Пoбoчныe эффекты системой rлюкoкoртикoстeрoиднoй терапии

Е.О. Борисова

Глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают сложное и многогранное действие на функции организма. Они вмешиваются в углеводный, белковый, жировой, водно-электролитный обмен, играют важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, скелетных мышц, нервной системы и других органов и тканей. Поэтому неудивительно, что системная терапия ГКС в фармакологических дозах вызывает разнообразные нежелательные побочные эффекты (ПЭ) со стороны многих органов и систем, которые в среднем развиваются у 50% больных .

Многие побочные эффекты, так же, как и терапевтические, являются дозозависимыми и развиваются в диапазоне низких и средних доз. ПЭ ГКС-терапии можно разделить на 2 группы: развивающиеся в процессе лечения (проявления экзогенного гиперкорти-цизма) и являющиеся результатом быстрой отмены препаратов после продолжительной терапии (синдром отмены).

К первой группе относятся такие проявления экзогенного гиперкорти-цизма, как задержка жидкости и электролитные нарушения, артериальная гипертензия, гипергликемия и глюко-зурия, повышенная восприимчивость к инфекциям (включая туберкулез). пептические язвы, остеопороз, мио-патия, психические нарушения, задняя субкапсулярная катаракта, глаукома, задержка роста у детей, кушингоидный хабитус (ожирение с характерным перераспределением жировой

Елена Олеговна Борисова - канд.

мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии РГМУ.

ткани, стрии, экхимозы, акне и гирсу-тизм).

Симптомы экзогенного гиперкор-тицизма по своему спектру мало отличаются от эндогенного синдрома Кушинга - болезни Кушинга (аденома гипофиза, продуцирующая адрено-кортикотропный гормон - АКТГ). Однако при эндогенном синдроме Кушинга практически не встречаются доброкачественное повышение внутричерепного давления, глаукома, задняя субкапсулярная катаракта, панкреатит и асептический некроз костей, которые характерны для длительного приема больших доз ГКС. В то же время при болезни Кушинга чаще наблюдаются артериальная гипертен-

массы тела, психические нарушения, отеки и ухудшение заживления ран в одинаковой степени характерны для обеих форм синдрома. Эти различия связывают с тем, что при болезни Кушинга происходит увеличение синтеза АКТГ, а при ятрогенном гиперкорти-цизме наблюдается подавление синтеза этого гормона (секреция андрогенов и минералокортикоидов при этом не увеличивается) .

В начале лечения ГКС часто развиваются такие ПЭ, как нарушения сна, эмоциональная лабильность, повышение аппетита и массы тела. При длительном приеме больших доз у многих больных развиваются кожно-трофические изменения: сухость и истончение кожи, стрии, угри, усиление капиллярного рисунка на ладонях. Частой реак-

Характерные для начальных этапов лечения; по существу, неизбежные:

Бессонница;

Эмоциональная лабильность;

Повышенный аппетит и/или прибавка в весе.

Типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:

Артериальная гипертензия;

Гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);

Язвообразование в желудке

и двенадцатиперстной кишке;

Ожидаемые при применении высоких доз в течение длительного времени:

“кушингоидный” внешний вид;

Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;

Склонность к инфекционным заболеваниям;

Остеонекроз;

Миопатия;

Плохое заживление ран.

Поздние и развивающиеся постепенно (вероятно, обусловлены кумуляцией дозы):

Остеопороз;

Катаракта;

Атеросклероз;

Задержка роста у детей;

Жировой гепатоз.

Редкие и непредсказуемые:

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri);

Глаукома;

Эпидуральный липоматоз;

Панкреатит.

Время и условия развития ПЭ при лечении ГКС .

зия, образование угрей, нарушение менструального цикла, гирсутизм и

Побочные эффекты системной терапии ГКС развиваются у половины больных.

вирилизация у женщин, импотенция у мужчин, стрии и пурпура. Увеличение

цией на лечение ГКС является лейкоцитоз. Может наблюдаться гипокалие-мия . Указанные изменения не несут в себе угрозы для здоровья, но их, как правило, трудно избежать.

Вероятность ПЭ гормональной терапии связана со многими факторами. Их чаще вызывают ГКС длительного действия (триамцинолон, бетаме-тазон и дексаметазон), чем препараты с меньшим периодом полувыведения (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон). Большая часть ПЭ дозозависима, поэтому назначение даже короткодействующих препаратов в больших дозах значительно повышает частоту их развития. Продолжительность терапии наряду с дозой имеет определяющее значение в развитии ПЭ. Длительная терапия ГКС даже в небольших дозах способна привести к развитию ПЭ. Риск ПЭ, связанный с длительным назначением или применением больших доз ГКС, можно уменьшить путем рационального использования доз, щадящих режимов назначения и тщательного монитори-рования ожидаемых ПЭ. Многие ПЭ зависят не только от дозы и продолжительности лечения, но и от индивидуальных особенностей больного, его генетической и конституциональной предрасположенности. Эти ПЭ чаще развиваются у больных, уже имеющих соответствующие заболевания или склонных к их развитию. Некоторые ПЭ встречаются достаточно редко, но их развитие бывает трудно предсказать (рисунок).

Метаболические нарушения

Гипергликемия связана со снижением чувствительности тканей к инсулину и контринсулярным действием ГКС. Хотя лечение ГКС может осложнить контроль гликемии у больных с имеющимся сахарным диабетом и спровоцировать гипергликемию у предрасположенных к этому больных, появление глюкозурии не препятствует продолжению приема ГКС, равно как и наличие сахарного диабета не является противопоказанием для начала ГКС-терапии . При появлении

глюкозурии обычно ограничиваются соблюдением диеты, и лишь при необходимости назначаются пероральные противодиабетические препараты или инсулин. Наиболее часто стероидный диабет развивается при использовании дексаметазона и бетаметазона.

Влияние ГКС на жировой обмен проявляется резким перераспределением жира с конечностей на туловище и лицо. Считается, что адипоциты конечностей и туловища различаются по своей чувствительности к инсулину и липолитическим стимулам других эндогенных веществ. Адипоциты туловища преимущественно реагируют на повышение уровня инсулина в ответ на гипергликемию, вызванную ГКС. Адипоциты конечностей менее чувствительны к инсулину и в присутствии ГКС отвечают в основном на липоли-тические стимулы других гормонов. В результате отложения жира на задней поверхности шеи, надключичных областях и лице и потери жировой ткани на конечностях развивается характерный кушингоидный хабитус.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются гипокалие-мией, гипокальциемией, задержкой натрия и воды. Задержка жидкости и гипохлоремический алкалоз редко выявляется у больных, получающих синтетические ГКС, и еще реже - при приеме ГКС с низкой минералокорти-коидной активностью . Риск гипо-калиемии возрастает при приеме диуретиков.

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления может наблюдаться у пациентов, принимающих ГКС длительное время или в больших дозах. Механизм гипер-тензивного действия ГКС изучен недостаточно. Вероятно, оно обусловлено способностью ГКС повышать экспрессию адренергических рецепторов сосудистой стенки . Угрожающая ги-

пертензия возможна при проведении пульс-терапии. Для ее лечения можно использовать антагонисты кальция, калийсберегающие диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина II .

Ульцерогенный эффект

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки является нечастым, но серьезным ПЭ. Считается (хотя однозначных данных в литературе нет), что терапия ГКС повышает риск развития язв почти в 2 раза, чаще они вызываются преднизолоном. Однако в большинстве случаев это происходит при сочетанном применении нестероидных противовоспалительных препаратов . Образование язв может проявляться болями в эпигастральной области и диспепсией, но нередко протекает мало- или бессимптомно, манифестируя кровотечением или перфорацией. Механизм ульцероген-ного действия ГКС заключается в повышении секреции соляной кислоты, снижении синтеза слизи и торможении регенерации эпителия.

Больные, получающие системные ГКС, должны обязательно обследоваться на предмет исключения стероидных язв (фи-брогастроскопия, рентгеноскопия желудка). Профилактика язвооб-разования у больных с язвенным анамнезом или предрасположенных к этому заболеванию заключается в назначении антисекреторных средств.

Миопатия

Изредка у больных, принимающих высокие дозы ГКС, диагностируется миопатия, характеризующаяся слабостью и атрофией скелетных мышц плечевого пояса, ног и тазовых мышц. Механизм ее развития связывают с отрицательным действием ГКС на белковый и минеральный обмен. Мио-патия не относится к специфичным ПЭ синтетических ГКС, так как она может наблюдаться и при эндогенном синдроме Кушинга. Наиболее часто это осложнение вызывают фторированные ГКС - триамцинолон (чаще, чем другие), дексаметазон и бетаме-тазон.

Побочные эффекты чаще вызывают ГКС длительного действия: триамцинолон, бетаметазон и дексаметазон.

Миопатия развивается вскоре после начала терапии и может быть достаточно тяжелой, ограничивая передвижение больных. Процесс может распространяться и на дыхательную мускулатуру (межреберные мышцы, диафрагму), способствуя развитию дыхательной недостаточности. Развитие миопатии считается показанием к прекращению ГКС-терапии. Восстановление происходит медленно и может быть неполным. Для лечения используют препараты калия и анаболические стероиды.

Нарушения психики

Легкие нарушения психики (нервозность, беспокойство, легкая эйфория, другие изменения настроения, нарушения сна) часто наблюдаются уже в начале лечения ГКС. Их частота может составлять от 4 до 36% . Тяжелые стероидные психозы маниакально-депрессивного или шизофренического типа встречаются редко. При этом возможны суицидальные тенденции. Показано, что предрасположенность к психическим нарушениям не повышает риск развития данных ПЭ, и, наоборот, отсутствие психических нарушений в анамнезе не гарантирует от возникновения психозов во время ГКС-терапии .

Заболевания глаз

При длительном лечении ГКС возможно развитие задней субкапсуляр-ной катаракты и вторичной открытоугольной глаукомы.

Катаракта относится к числу поздних, однако хорошо известных осложнений ГКС-терапии и способна приводить к снижению остроты зрения. Ее развитию, возможно, способствует определенная предрасположенность больных. Помутнение хрусталика обусловлено как применением высоких доз ГКС, так и длительностью лечения. Этому осложнению особенно подвержены дети, у которых офтальмологические нарушения встречаются в 28-44% случаев . Прекращение терапии не всегда ведет к восстановлению прозрачности хрусталика, более того, возможно прогрессирование

катаракты. Больные, длительно получающие преднизолон в дозе 10 мг в день и выше, должны проходить периодическое обследование у окулиста.

Глаукома является редким и непредсказуемым осложнением длительной терапии ГКС. Риск этого ПЭ наиболее высок при наличии открытоугольной глаукомы в семейном анамнезе больного. У больных с отягощенной наследственностью почти в 90% случаев возникает повышение внутриглазного давления, а при отсутствии такого анамнеза - не более чем в 5% случаев . Патофизиологические механизмы “стероидной” глаукомы до конца не выяснены. Хотя заболевание может протекать по-разному, в типичных случаях внутриглазное давление нормализуется после прекращения ГКС-терапии.

Поражения скелета

Остеопороз и компрессионный перелом позвоночника являются частыми тяжелыми осложнениями ГКС-терапии у больных всех возрастов. По имеющимся оценкам, у 30-50% всех больных, требующих длительного лечения, в конечном счете развивается остеопороз . (Эта проблема подробно рассматривается в статье И.А. Барановой в данном номере журнала. - Прим. ред.)

Асептические некрозы кости могут осложнять длительную терапию ГКС, но при назначении высоких доз могут развиваться и за короткое время. Механизм развития этого осложнения неизвестен. Чаще других костей поражается головка бедренной кости. Первыми симптомами могут быть боль в суставе и скованность. Это осложнение необратимо, часто процесс прогрессирует и может потребовать трансплантации сустава. Необходимо предупреждать больных о возможности такого осложнения. При появлении любых новых болей в суставах (особенно в тазобедренном, плечевом или коленном) следует исключать асептический некроз кости.

Задержка роста

Назначение даже относительно небольших доз ГКС может приводить к

задержке линейного роста у детей. Этот ПЭ наиболее выражен у мальчиков. Хотя его точный механизм неизвестен, считается, что он может быть обусловлен уменьшением продукции половых гормонов и образования костной ткани. В литературе имеются сообщения о том, что синтез коллагена и линейный рост могут быть восстановлены назначением гормона роста , но для уточнения этих результатов требуются дополнительные исследования. Задержка роста может сохраняться и после отмены ГКС.

Снижение синтеза половых гормонов

Лечение ГКС сопровождается снижением концентрации эстрадиола, тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что связано с подавлением синтеза АКТГ и гонадотропного гормона. Возможные ПЭ включают нарушения менструального цикла у женщин и импотенцию у мужчин. Помимо этого, дефицит половых гормонов, обладающих анаболической активностью, создает предпосылки для развития ос-теопороза .

Инфекционные осложнения

Иммуносупрессивное действие ГКС (подавление активности нейтро-филов и моноцитов, клеточных иммунологических реакций, лимфопения) приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям и риску реактивизации латентно протекающих заболеваний, таких как ветряная оспа, опоясывающий лишай, микозы, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулез. Инфекционным осложнениям особенно подвержены больные с исходными нарушениями иммунитета. Как правило, в связи с противовоспалительным действием ГКС инфекции протекают малосимп-томно и имеют склонность к генерализации и развитию осложнений.

Наиболее часто у больных развиваются бактериальные инфекции. Они проявляются, как правило, в форме пневмонии или септицемии. Основными возбудителями являются стафило-

кокки и грамотрицательные бактерии кишечной группы .

Больные с положительными туберкулиновыми реакциями подвержены риску развития тяжелой формы туберкулеза, поэтому при длительной терапии ГКС они должны с профилактической целью получать изониазид.

Применение ГКС повышает риск диссеминации вирусных инфекций, в том числе описано тяжелое течение ветряной оспы. Для профилактики вирусных инфекций применяются специфические иммуноглобулины, которые назначаются в первые 48 ч после контакта с контагиозным больным.

При наличии инфекционного процесса ГКС-терапия может проводиться только в случае абсолютной необходимости под прикрытием адекватных антибактериальных или противогрибковых препаратов. Благодаря такой профилактике в настоящее время инфекционные осложнения гормональной терапии встречаются нечасто .

Изменения со стороны крови

Тромбоэмболические осложнения обусловлены способностью ГКС подавлять образование тучными клетками гепарина и, как следствие, повышать свертываемость крови. Образование тромбов в глубоких венах возможно при назначении высоких доз ГКС больным с гиповолемией и гиперкоагуляцией. Поэтому у тяжелых больных, прежде всего с нефротическим синдромом, для профилактики тромбоэмболии легочной артерии необходим постоянный контроль за объемом циркулирующей крови, коррекция ги-поволемии, назначение антикоагулянтов и антитромботических средств.

Возможен нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Считается, что он обусловлен стимулирующим влиянием ГКС на гранулопоэз.

Стероидные васкулиты чаще вызываются фторированными ГКС (дек-саметазоном и триамцинолоном). Наблюдается повышенная проницаемость сосудов, геморрагии на предплечьях, слизистых оболочках полос-

ти рта, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы глаз.

Угнетение функции коры надпочечников

Особым и труднопреодолимым ПЭ терапии ГКС является угнетение функции коры надпочечников, которое вызывается подавлением секреции АКТГ гипофизом в ответ на циркуляцию экзогенных ГКС в дозах, превышающих физиологические. При всяком длительном лечении высокими дозами ГКС приходится считаться с возможностью снижения реактивности гипо-

таламо-гипофизарно-надпочечнико-вой (ГГН) системы, хотя выраженность супрессии подвержена большим индивидуальным колебаниям, что затрудняет определение риска у конкретного пациента. Вначале нарушения носят функциональный характер, позднее могут наступить морфологические изменения коры надпочечников вплоть до ее атрофии. К общим факторам риска угнетения ГГН-системы относят высокие дозы ГКС, длительное лечение, неправильный режим назначения препаратов и применение длительнодействующих ГКС .

При приеме ГКС в физиологических дозах (2,5-5 мг/сут преднизолона для взрослых) угнетения продукции кортизола не происходит. Однако более высокие дозы (5-7,5 мг и более), применяемые в течение 1-2 нед, уже в состоянии вызвать функциональное угнетение коры надпочечников. При более длительной (например, 4-5-месячной) терапии развитие атрофии коры надпочечников следует ожидать у 40% больных .

Очевидно, что чем продолжительнее лечение, тем выше вероятность подавления функции надпочечников. Лечение даже очень высокими дозами ГКС в течение короткого срока (1-3 дня) может не иметь серьезных последствий, что допускает резкое прекращение лечения без нежелательных последствий при проведении

пульс-терапии. Восстановление функции надпочечников, подавление которой наблюдается при этом, происходит в течение примерно 4 нед. Назначение умеренных доз на протяжении 7-14 дней считается также достаточно безопасным. Поэтому коротким курсом лечения с одномоментной отменой ГКС часто пользуются, например, при обострении бронхиальной астмы . Если терапию необходимо продолжить дольше 2 нед, то отмену ГКС следует проводить уже постепенно под контролем состояния больного. Чем выше были дозы и длиннее курс лечения, тем медленнее должна проводиться отмена препарата. У многих больных восстановление функции коры надпочечников происходит уже через несколько месяцев, у других для этого требуется год и даже больше.

В наибольшей степени угнетение ГГН-системы отмечается при приеме фторированных (длительнодействующих) ГКС - триамцинолона, дексаме-тазона и бетаметазона. Длительный подавляющий эффект вызывают и депо-препараты (кеналог, дипроспан).

Синдром отмены

При быстрой отмене высоких доз ГКС возможно развитие синдрома отмены, который чаще всего проявляется обострением основного заболевания. Тяжесть синдрома отмены зависит от того, насколько сохранена функция коры надпочечников.

В легких случаях возможны слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, мышечные и головные боли, бессонница, повышение температуры тела.

В тяжелых случаях, при значительном подавлении функции надпочечников, может развиться клиника острой надпочечниковой недостаточности, сопровождающейся рвотой, коллапсом, судорогами. Такое состояние угрожает жизни больного, особенно при стрессовых нагрузках.

В редких случаях при отмене ГКС может наблюдаться повышение внутричерепного давления с отеком диска

При длительности терапии более 2 нед ГКС отменяют постепенно.

зрительного нерва, являющееся симптомом доброкачественной псевдоопухоли мозга.

Режим приема ГКС

Наибольший риск ПЭ при системном применении ГКС возникает, когда ГКС принимают равными дозами в течение всего дня. Однократный прием всей суточной дозы ГКС утром снижает число ПЭ . Это объясняется тем, что в утренние часы и первую половину дня чувствительность ГГН-системы к

угнетающим влияниям экзогенных ГКС наименьшая, а в вечерние часы - наибольшая. Прием 5 мг преднизолона вечером оказывает больший угнетающий эффект на ГГН-систему, чем 20 мг утром. В большинстве случаев всю суточную дозу ГКС назначают утром (прежде всего препараты длительного действия) либо 2/3-3/4 суточной дозы - утром, а оставшуюся часть -около полудня. Равномерное распределение суточной дозы имеет смысл на ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний, а затем нужно стремиться перевести больного в течение 1-2 нед на однократный утренний прием всей суточной дозы .

Снижению угнетающего действия фармакологических ГКС на функцию коры надпочечников способствует альтернирующий режим приема препаратов. Он заключается в приеме двойной суточной дозы ГКС каждый второй день утром за один раз, основываясь на предположении, что противовоспа-

лительное действие ГКС длится дольше, чем подавляющее действие на синтез АКТГ Режим с 48-часовым интервалом между приемами ГКС позволяет сохранить их противовоспалительный эффект и уменьшить супрессивное действие на ГГН-систему .

Наиболее эффективными и безопасными при альтернирующем режиме оказались препараты со средним периодом полувыведения (преднизолон и метилпреднизолон). Фторированные ГКС (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон) циркулируют в системном кровотоке более длительное время и в большей степени угнетают секрецию АКТГ, поэтому они не используются для альтернирующей терапии.

Хотя альтернирующий прием ГКС в определенной степени снижает риск подавления функции надпочечников, во многих случаях, например при заболеваниях крови, неспецифическом язвенном колите, злокачественных опухолях, такой режим оказывается недостаточно эффективным. Его также не следует применять в начальной стадии лечения, когда не достигнута стабилизация состояния больного, или в период обострения заболевания. К сожалению, у многих больных проведение альтернирующей терапии затруднено из-за ухудшения самочувствия в промежуточный между приемами день.

Заключение

Хотя развитие недостаточности ГГН-системы чаще связывают с назначением высоких доз и проведени-

ем длительной терапии ГКС, достоверно предсказать ее возникновение невозможно ни по принимаемой дозе гормонов, ни по длительности лечения, ни по уровню эндогенного кортизола плазмы . К сожалению, на сегодняшний день приходится констатировать, что полностью избежать развития нежелательных явлений при проведении системной терапии ГКС нельзя. Поэтому врач должен предупредить больного о возможных последствиях длительной системной терапии ГКС. Следует особо предостеречь о недопустимости самостоятельного прекращения лечения или быстрого снижения дозы без соответствующих врачебных рекомендаций.

Список литературы

1. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. СПб., 2001. С. 281.

2. Насонов Е.Л. // Рус. мед. журн. 1999. Т. 8. С. 377.

3. Коровина Н.А. и др. Глюкокортикостероидные препараты при внутренних болезнях детского возраста. М., 2002. С. 17.

4. Boumpas D.T. et al. // Ann. Int. Med. 1993. V. 119. P. 1198.

5. The Pharmacological Basis of Therapeutics / Ed. by Hardman J.G. et al. New York,

6. Piper J.M. et al. // Ann. Intern. Med. 1991. V. 114. P. 735.

7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глюко-кортикоидные препараты. Смоленск,

8. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. // Рус. мед. журн. 1999. Т. 8. С. 371.

9. Boulet L. et al. // Canadian Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11. S. 1.

10. Березняков И.Г. // http://provisor. kharkov.ua/archive/1998/N10/glukokor/ htm

Однократный прием всей суточной дозы ГКС утром снижает риск побочных эффектов.

0 АТМОСФЕРА

os^^h-ere Посетите наш сайт!

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов “Астма и Аллергия”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких).

В лечении ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно, воспалительного характера, нашли достаточно широкое применение такие лекарства, как глюкокортикостероиды. Прежде чем разобраться с основными терапевтическими эффектами, показаниями и противопоказаниями, необходимо знать, что же это такое глюкокортикостероиды (ГКС).

Глюкокортикостероиды – лекарственные препараты, относящиеся к группе стероидных гормонов, и обладающие противовоспалительными, антиаллергическими, противошоковыми, иммуноподавляющими и другими свойствами.

Классификация

На сегодняшний день существует несколько классификаций глюкокортикостероидов по различным параметрам. Наиболее клинически значимой считается классификация, которая разделяет лекарства по продолжительности их действию. Согласно ей, выделяют такие лекарственные группы:

• Препараты с коротким действием (Гидрокортизон, Кортеф).
• Препараты со средней продолжительностью действия (Преднизолон, Медопред).
• Препараты продолжительного действия (Дексаметазон, Триамцинолон, ).

ГКС – это сокращённое название препаратов глюкокортикостероидов, которое довольно-таки часто используется в медицине.

Когда применяют?

При лечении заболеваний суставов и позвоночника главным показанием для применения глюкокортикостероидов считается тяжёлый воспалительный процесс, который отличается особой интенсивностью и не поддаётся терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. При каких суставных патологиях возможно применение:

1. Артриты (ревматоидный, посттравматический, подагрический, псориатический, и др.).
2. Полиартриты.
3. Остеоартроз (при наличии признаков воспалительного процесса).
4. Болезнь Бехтерева.
5. Периартрит.
6. Воспаление синовиальной или суставной сумки.

При назначении ГКС врач старается добиться максимального терапевтического эффекта, используя минимальную дозировку лекарственного препарата. Режим глюкокортикостероидного лечения зависит по большей части от тяжести заболевания, состояния пациента и его реакции на терапию, чем от возраста и веса.

Клиническая эффективность

Несколько последних научных исследований показали высокую эффективность применения глюкокортикостероидов при лечении тяжёлых форм воспаления суставов. Быстрого клинического эффекта также возможно добиться при одновременном использовании ГКС в низких дозах и нестероидных противовоспалительных средств. Установлено, что большинству пациентов, имеющих инвалидность из-за полиартрита, становится намного легче в функциональном плане уже после нескольких дней терапии ГКС. На что рассчитывает врач, назначая глюкокортикостероиды:

• Значительно уменьшить выраженность болевых ощущений в поражённых суставах.
• Улучшить функциональное состояние суставов.
• Замедлить разрушительные процессы.
• Справиться с воспалением.
• Существенно снизить потребность в нестероидных противовоспалительных средствах.
• Повысить эффективность применения базисных противовоспалительных препаратов.

Клинический опыт показал, что многие больные, страдающие ревматоидным артритом, часто становятся функционально зависимыми от глюкокортикостероидной терапии и вынуждены переходить на длительные курсы их приёма, что, несомненно, ведёт к развитию побочных эффектов.

Как применяют?

Возможно несколько путей введения препаратов ГКС. Как правило, при лечении воспалительной патологии опорно-двигательной системы глюкокортикостероиды вводят внутрь сустава. Непосредственно воздействуя на очаг воспаления, достигается максимальный терапевтический эффект.

Следует отметить, что достаточно нередко в полости крупных суставов может скапливаться жидкость (экссудат). В таких случаях сначала необходимо удалить эту жидкость, и только затем осуществлять внутрисуставное введение лекарственного препарата. Иногда чтобы добиться более лучшего эффекта, сочетают введение ГКС внутрь сустава с глюкокортикостероидной терапией в таблетках. Подобный вид лечения применяют при тяжёлых формах воспалительного процесса с выраженной тенденцией к прогрессированию.

Внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов выполняются только врачом-специалистом в условиях стерильности (кабинет чистой перевязочной).

Препараты ГКС также довольно-таки часто назначают внутрь в виде таблеток или вводят парентерально (в вену или мышцу).

одолжительность курса и дозировка лекарства зависят от тяжести и характера заболевания. Для некоторых пациентов терапевтический курс составляет несколько месяцев или даже лет. При высокой активности патологического процесса в суставах применяют так называемую пульс-терапию. При этом препарат вводят внутривенно (через капельницу) в течение 3 дней подряд. В большинстве случаев пульс-терапия глюкокортикостероидами позволяет быстро подавить активность воспалительного процесса.

Противопоказания

Препараты ГКС, как и многие другие лекарственные средства, могут быть назначены не всем пациентам. В зависимости от пути введения лекарства необходимо учитывать определённые противопоказания. Например, внутривенно, внутримышечно или внутрь глюкокортикостероиды нельзя применять при следующих заболеваниях или патологических состояниях:

• Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция.
• Иммунодефицитные состояния.
• За 8 недель до вакцинации.
• До 2 недель после вакцинации.
• Эрозивно-язвенное поражение органов желудочно-кишечного тракта.
• Тяжёлая патология сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и др.).
• Серьёзная патология эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.).
• Выраженные нарушения работы почек и печени.
• Прогрессирующий остеопороз.
• Тяжёлые формы ожирения.

Кроме того, внутрь поражённого сустава не вводят ГКС при , повышенной кровоточивости, выраженном остеопорозе, неэффективности от предыдущих уколов. Также этот путь введения для глюкокортикостероидов противопоказан при внутрисуставных переломах, периартритах инфекционной природы и перед операцией на суставах (артропластика).

Препараты ГКС никогда не используются с профилактической целью и для лечения воспаления суставов, причина которого не установлена.

Побочные реакции

Согласно клиническому наблюдению, несмотря на то что большинство побочных эффектов от длительного применения ГКС при воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника считаются достаточно тяжёлыми, некоторые из них появляются на порядок реже, чем при терапии другими противовоспалительными средствами. Многие специалисты условно разделяют побочные эффекты при продолжительном системном использовании глюкокортикостероидов на две группы:

• Потенциально контролируемые (сахарный диабет, устойчивое повышение кровяного давления, нарушение сна, глаукома, сердечная недостаточность, язвенное поражение ЖКТ, остеопороз).
• Неконтролируемые (повышение массы тела, катаракта, психические расстройства, высыпания на коже, различные инфекции, остеонекроз, атеросклероз).

В то же время установлено, что приём нестероидных противовоспалительных средств чаще провоцирует развитие тяжёлой эрозивно-язвенной патологии желудочно-кишечного тракта, чем применение лекарственных препаратов из группы ГКС. Лечение глюкокортикоидами вполне оправдано ассоциируют с повышением риска инфекционных осложнений, однако это характерно главным образом для больных, которые получают высокие дозы препаратов. Следует упомянуть критерии неадекватной глюкокортикостероидной терапии:

• Слишком высокая доза или, наоборот, очень низкая.
• Неоправданно длительный курс лечения.
• Отсутствие базисных противовоспалительных препаратов.

При внутрисуставном введении ГКС одним из наиболее опасных, но достаточно редко встречаемых осложнений является попадание инфекции в суставную полость в процессе инъекции. Кроме того, иммуноподавляющее свойство глюкокортикоидов способствует развитию гнойного воспалительного процесса. В редких случаях может наблюдаться «постинъекционный синовит», когда после укола отмечается усиление воспалительного процесса в синовиальной оболочке сустава, которое может продолжаться от нескольких часов до 2–3 суток.

Крайне нежелательно введение препарата в мышечную ткань, поскольку возможно развитие атрофических или некротических процессов.

Глюкокортикостероидный остеопороз

Одним из самых неблагоприятных осложнений продолжительной глюкокортикостероидного лечения является . Тем не менее, по мнению некоторых специалистов, высокая воспалительная активность ревматоидного артрита и снижение физической активности считаются не менее важными факторами появления остеопороза, чем длительное лечение ГКС.

Для снижения риска развития этого осложнения многие врачи рекомендуют существенно откорректировать свой образ жизни, особенно, это касается тех пациентов, которые длительно получают глюкокортикостероиды. Что именно надо сделать:

1. Отказаться от курения и спиртных напитков.
2. Регулярно заниматься спортом.
3. Употреблять еду богатую кальцием и витамином D.
4. Чаще бывать на солнце.
5. При необходимости принимать лекарственные препараты, назначенные врачом ( , кальцитонин и др.).

Беременность и период лактации

Целенаправленные клинические исследования по поводу безопасности использования глюкокортикостероидов в период беременности не проводились. Тем не менее врачи могут назначить этот препарат беременной женщине, но только в том случае, если ожидаемый эффект от лечения значительно превосходит предполагаемый риск для ребёнка. Кроме того, кормящим матерям настоятельно рекомендуется на время глюкокортикостероидной терапии приостановить грудное вскармливание.

Передозировка

При возникновении передозировки лекарственными препаратами ГКС могут наблюдаться существенное повышение кровяного давления, возникновения отёков нижних конечностей, усиление побочных эффектов самого лекарства. Если зафиксирована острая передозировка, то необходимо как можно быстрее провести промывание желудка или спровоцировать рвоту. При ухудшении состоянии следует немедленно обратиться в специализированное медицинское учреждение. Специфического противоядия ещё не разработано.

Взаимодействие

Многократные научные исследования доказали, что глюкокортикостероиды взаимодействуют со многими лекарственными препаратами, провоцируя развитие различных побочных реакций. Во избежание появления нежелательных эффектов рекомендуется проконсультироваться со своим лечащим врачом, перед тем как комбинировать применение ГКС с каким-либо другим лекарством.

Цена

Чтобы приобрести любой лекарственный препарат из группы глюкокортикостероиды, необходимо иметь рецепт. Не будет лишним ещё раз напомнить, что все ГКС имеют весьма специфические особенности применения и очень широкий спектр побочных реакций, поэтому заниматься самолечением категорически не рекомендуется. Исключительно для ознакомления приводим цены на некоторые лекарства:

• Упаковка таблеток Преднизолона стоит примерно 100–110 рублей. Одна ампула, содержащая 30 мг препарата, обойдётся за 25 рублей.
• Цена на Гидрокортизон в суспензии для инъекции составляет около 180 рублей.
• Стоимость одной ампулы Дипроспана колеблется в пределах 175–210 рублей.
• Упаковка таблеток доступна за 40 рублей. В ампулах этот препарат будет стоить 210 рублей.

Если во время или после глюкокортикостероидной терапии у вас ухудшилось состояние здоровья или появились какие-нибудь симптомы, безотлагательно обратитесь к своему лечащему врачу.

Глюкокортикоидные средства (ГКС) занимают особое место не только в аллергологии и пульмонологии, но и в целом в медицине. Нерациональное назначение ГКС может привести к появлению большого количества побочных эффектов и резко изменить качество и образ жизни больного. В таких случаях риск осложнений от назначения ГКС значительно превышает тяжесть самого заболевания. С другой стороны, страх перед гормональными препаратами, возникающий не только у больных, но и у малокомпетентных медицинских работников, является второй крайностью данной проблемы, требующей повышения квалификации врачей и проведения специальной работы среди контингента больных, нуждающихся в назначении глюкокортикоидной терапии. Таким образом, основной принцип терапии ГКС состоит в достижении максимального эффекта при использовании минимальных доз; при этом необходимо помнить, что применение недостаточных доз увеличивает сроки лечения и соответственно повышает вероятность развития побочных эффектов.

Классификация. ГКС классифицируются на препараты короткого, промежуточного и длительного действия в зависимости от продолжительности угнетения АКТГ после приема разовой дозы (табл. 2).

Таблица 2. Классификация ГКС по продолжительности действия

Препарат		Эквивалент ная доза	ность ГКС	Минерало кортикоидная активность
Короткого действия:
Кортизол (гидрокортизон)
Кортизон
Преднизон
Средней продолжительности действия
Преднизолон
Метилпреднизолон
Триамцинолон
Длительного действия
Бекламетазон
Дексаметазон

Более 40 лет на рынке широко используются глюкокортикоидные препараты с высокой активностью при их местном использовании. Созданный новый класс ГКС для ингаляционной терапии должен отвечать следующим требованиям: с одной стороны, иметь высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и, с другой стороны, крайне низкую биодоступность, снижение которой может быть достигнуто уменьшением липофильности ГКС и соответственно степени всасывания. Ниже приводится классификация ГКС по способу применения с указанием форм выпуска, торговых названий и дозовых режимов (табл. 3).

Таблица 3 . Классификация ГКС по способу введения

Препарат	Торговые названия		Формы выпуска
ГКС для перорального использования
Бетаметазон	Целестон		Таб.0,005 № 30
Дексаметазон	Дексазон Дексамед Фортекортин Дексаметазон		Таб.0,005 № 20 Таб.0,005 № 10 и № 100 Таб.0,005 № 20 и № 100, таб. 0, 0015 № 20 и № 100, эликсир 100 мл во флаконе (5 мл = 500 мкг) Таб. 0,005 № 100 Таб.0,005 № 20, 0,0015 №50 и 0,004 №50 и 100 Таб.0,005 № 20 и № 1000
Метил-преднизолон	Метипред		Таб.0,004 №30 и №100, таб. 0,016 № 50, таб. 0,032 №20 и таб.0,100 №20 Таб.0,004 №30 и 100, таб.0,016 № 30
Преднизолон	Преднизолон Декортин Н Медопред Преднизол		Таб.0,005 № 20, №30, № 100, № 1000 Таб.0,005 №50 и № 100, таб.0,020 №10, №50, №100, таб.0,05 №10 и №50 Таб.0,005 №20 и №100 Таб.0,005 №100
Преднизон	Апо-преднизон		Таб.0,005 и 0,05 № 100 и №1000
Триамцинолон	Полькортолон Триамцинолон Берликорт Кенакорт		Т аб.0,004 №20 Таб.0,002 и 0,004 №50, 100, 500 и 1000 Таб.0,004 № 25 Таб.0,004 № 100 Таб.0,004 № 50 Таб.0,004 № 100
ГКС для инъекций
Бетаметазон	Целестон		В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 мл
Дексаметазон	Дексавен Дексабене Дексазон Дексамед Дексаметазон Фортекортин моно		В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 и 2 мл В 1 мл 0,004 , во флаконе 1 мл В 1 мл 0,004, №3 ампулы по1мл и 2 мл В 1 мл 0,004, № 25 ампул по 1 мл В 2 мл 0,008, № 10 ампул по 2 мл В 1 мл 0,004, № 5 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, № 100 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, №3 ампулы по 1мл и 2 мл, в 1 мл 0,008, №1 ампула по 5 мл
Гидрокортизон	Гидрокортизон Солу-кортеф Сополькорт Н		Суспензия во флаконах, в 1 флаконе 5 мл (125 мг)* Лиофилизированный порошок во флаконах, в 1 флаконе 2 мл (100 мг) Раствор для инъекций, по 1 мл в ампуле (25 мг) и по 2 мл (50 мг)
Преднизолон	Метипред Солу-медрол		Суспензия для инъекций, по 1 мл в ампуле (40 мг) Лиофилизированный порошок во флаконах, в 1 флаконе 40, 125, 250, 500 или 1000 мг Сухое вещесто с растворителем в ампулах № 1 или № 3 по 250 мг, № 1 по 1000 мг
Преднизолон	Медопред Преднизол Преднизолон хафслунд никомед Преднизолон Преднизолон ацетат Преднизолон гемисукцинат Солю-декортин Н		В 1 мл 0,020, № 10 ампул по 2 мл В 1 мл 0,030, № 3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,025, №3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,030, №3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,025, №10 или №100 ампул по 1 мл В 5 мл 0,025, № 10 лиофилизиро-ванный порошок в ампулах по 5 мл В 1 ампуле 0,010, 0,025, 0,050 или 0,250, № 1 или №3 ампулы
Триамцинолон	Триам-денк 40 для инъекций Триамцинолон		В 1 мл 0,010 или 0,040 во флаконах В 1 мл 0,040, № 100 суспензия в ампулах В 1 мл 0,010 или 0,040, суспензия в ампулах
Депо – форма: Триамцинолон	Триамцинолон ацетонид		В 1 мл 0,040, №5 в ампулах по 1 мл В 1 мл 0,010, 0,040 или 0,080, суспензия в ампулах
Депо-форма: Метилпреднизолона ацетат	Депо-медрол Метилпредни-золона ацетат		В 1 мл 0,040, флаконы по 1, 2 или 5 мл В 1 мл 0,040, № 10 ампул, по 1 мл суспензии в ампуле
Сочетание депо-формы и быстродействующей формы
Бетаметазон	Дипроспан Флостерон		В 1 мл 0,002 динитрата фосфата и 0,005 дипропионата, № 1 или 5 ампул по 1 мл Состав аналогичен дипроспану
ГКС для ингаляций
Бекламетазон	Альдецин Беклазон Бекломет-Изихейлер Бекодиск Беклокорт Беклофорт Плибекорт		В 1 дозе 50, 100 или 250 мкг, в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 200 мкг, в Изихейлере 200 доз В 1 дозе 100 мкг или 200 мкг, в дискхалере 120 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 50 мкг (мите), в аэрозоле 200 доз и 250 мкг (форте), в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 250 мкг, в аэрозоле 80 или 200 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз
Будесонид	Бенакорт Пульмикорт Будесонид		В 1 дозе 200 мкг, в ингаляторе «Циклохалер» 100 или 200 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз и в 1 дозе 200 мкг, в аэрозоле 100 доз Аналогичны пульмикорту
Флутиказон	Фликсотид		В 1 дозе 125 или 250 мкг, в аэрозоле 60 или 120 мкг; порошок для ингаляций в ротадисках: блистерах 4 х 15, в 1 дозе 50, 100, 250 или 500 мкг
Триацинолон	Азмакорт		В 1 дозе 100 мкг, в аэрозоле 240 доз
ГКС для интраназального применения
Беклометазон	Альдецин Беконазе	Тот же (см. выше) аэрозоль с носовым мундштуком В 1 дозе 50 мкг, водный аэрозоль на 200 доз для интраназального применения В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 50 доз
Флунизолид	Синтарис	В 1 дозе 25 мкг, в аэрозоле 200 доз
Флутиказон	Фликсоназе	В 1 дозе 50 мкг, в водном спрее для интраназального применения 120 доз
Мометазон	Назонекс	В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 120 доз
ГКС для местного применения в офтальмологии
	Пренацид	Капли глазные 10 мл во флаконе (1 мл = 2,5 мг), мазь глазная 10,0 (1,0 = 2,5 мг)
Дексаметазон	Дексаметазон	Капли глазные 10 и 15 мл во флаконе (1 мл = 1 мг), взвесь глазная 10 мл во флаконе (1 мл = 1 мг)
Гидрокортизон	Гидрокортизон	Мазь глазная в тюбике 3,0 (1,0 = 0,005)
Преднизолон	Преднизолон	Взвесь глазная во флаконе 10 мл (1 мл = 0,005)
Комбинирован. препараты: С дексаметазоном, фрамицетином и грамицидином С дексаметазоном и неомицином	Софрадекс Дексона
ГКС для местного применения в стоматологии
Триамцинолон	Кеналог орабейз	Паста для местного применения в стоматологии (1,0 = 0,001)
ГКС для местного применения в гинекологии
Комбинирован. препараты: С преднизолоном	Тержинан	Таблетки вагинальные по 6 и 10 штук, в составе которых преднизолона 0,005, тернидазола 0,2, неомицина 0,1, нистатина 100 000 Ед
ГКС для использования в проктологии
Комбинирован. препараты: С преднизолоном С гидрокор-тизоном	Ауробин Постеризан форте Проктоседил	Мазь по 20, в тюбиках (1,0 = преднизолона 0,002, лидокаина 0,02, d-пантетола 0,02, триклозана 0,001) Свечи ректальные № 10 , (1,0 = 0,005) Мазь 10,0 и 15,0 в тюбике (1,0 = 5,58 мг), капсулы ректальные № 20, в 1 капсуле 2,79 мг
ГКС для наружного применения
Бетаметазон	Бетновейт Дипролен Целестодерм -В	Крем и мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,001) Крем и мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005) Крем и мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,001)
Бетаметазон + Гентамицин	Дипрогент	Мазь и крем по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005)
Бетаметазон + Клотримазол	Лотридерм	Мазь и крем по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005, клотримазола 0,01)
Бетаметазон + Ацетилсалициловая кислота	Дипросалик	Мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005, салициловой кислоты 0,03); Лосьон 30 мл во флаконе (1 мл = 0,0005, салициловой кислоты 0,02)
Будезонид		Мазь и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,00025)
Клобетазол	Дермовейт	Крем и мазь по 25,0 в тубах (1,0 = 0,0005)
Флутиказон	Кутивейт	Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,0005) и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,005)
Гидрокортизон	Латикорт	Мазь 14,0 в тубах (1,0 = 0,01) Мазь, крем или лосьон по 15 мл (1,0 = 0,001) Мазь, крем или липокрем 0,1% по 30,0 в тубах (1,0 = 0,001), лосьон 0,1% по30 мл (1мл = 0,001)
Гидрокортизон + натамицин + Неомицин	Пимафукорт	Мазь и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,010), лосьон по 20 мл во флаконе (1,0 = 0,010)
Мазипредон	Деперзолон	Мазь эмульсионная по 10,0 в тубах (1,0 = 0,0025)
Мазипредон + Миконазол	Микозолон	Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,0025, миконазола 0,02)
Метил-преднизолон	Адвантан
Мометазон		Мазь, крем по 15,0 в тубах и лосьон по 20 мл (1,0 = 0,001)
Предникарбат	Дерматол	Мазь и крем по 10,0 в тубах (1,0 = 0,0025)
Преднизолон + Клиохинол	Дермозолон	Мазь по 5,0 в тубах (1,0 = 0,005 и клиохинола 0,03)
Триамцинолон	Триакорт Фторокорт	Мазь по 10,0 в тубах (1,0 = 0,00025 и 1,0 = 0,001) Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,001)

Механизм действия ГКС: Расшифровка реализации противовоспалительного эффекта ГКС чрезвычайно сложна. В настоящее время считается, что ведущим звеном в действии ГКС на клетку является их влияние на активность генетического аппарата. Различные классы ГКС в той или иной степени связываются со специфическими рецепторами, расположенными на цитоплазматической или цитозольной мембране. Например, кортизол (эндогенный ГКС, с выраженной минералокортикоидной активностью) имеет преимущественное связывание с рецепторами цитоплазматической мембраны, а дексаметазон (синтетический ГКС, характеризующийся минимальной минералокортикоидной активностью) в большей степени связывается с цитозольными рецепторами. После активного (в случае с кортизоном) или пассивного (в примере с дексаметазоном) проникновения ГКС в клетку, в комплексе, образованном ГКС, рецептором и белком-переносчиком, происходит структурная перестройка, позволяющая ему взаимодействовать с определенными участками ядерной ДНК. Последнее обусловливает увеличение синтеза РНК, что и является основным этапом в реализации биологических эффектов ГКС в клетках органов-мишеней. Определяющим в механизме противовоспалительного эффекта ГКС является их способность стимулировать синтез одних (липомодулин) и тормозить синтез других (коллаген) белков в клетках. Липомодулин блокирует фосфолипазу А2 клеточных мембран, ответственную за высвобождение фософолипидсвязанной арахидоновой кислоты. Соответственно стимулируется и образование из арахидоновой кислоты активных противовоспалительных липидов-простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Угнетение лейкотриена В4 снижает хемотаксис лейкоцитов, а лейкотриенов С4 и D4 уменьшает контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в дыхательных путях. Кроме того, ГКС подавляют образование некоторых цитокинов, участвующих в воспалительных реакциях при бронхиальной астме. Также одной из составляющих противовоспалительное действие ГКС является стабилизация лизосомальных мембран, обеспечивающая снижение проницаемости капиллярного эндотелия, улучшение микроциркуляции и уменьшение экссудации лейкоцитов и тучных клеток.

Противоаллергическое действие ГКС многофакторно и включает в себя: 1) способность снижать количество циркулирующих базофилов, что приводит к уменьшению выделения медиаторов аллергических реакций немедленного типа; 2) прямое ингибирование синтеза и секреции медиаторов аллергических реакций немедленного типа вследствие повышения внутриклеточного цАМФ и уменьшения цГМФ; 3) уменьшение взаимодействия медиаторов аллергии с эффекторными клетками.

В настоящее время механизмы противошокового эффекта глюкокортикоидов полностью не расшифрованы. Однако доказано резкое повышение концентрации эндогенных глюкокортикоидов в плазме при шоках различной этиологии, значительное снижение резистентности организма к шокогенным факторам при угнетении гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Очевидным является и практикой подтвержденная высокая эффективность ГКС при шоках. Считается, что ГКС восстанавливают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, что, с одной стороны, опосредует бронхолитическое действие ГКС и поддержание системной гемодинамики, а с другой стороны, развитие побочных эффектов: тахикардии, артериальной гипертензии, возбуждения Ц.Н.С.

Влияние ГКС на обмен веществ. Метаболизм углеводов . Усиливается глюконеогенез и снижается утилизация глюкозы в тканях вследствие антагонизма с инсулином, в результате чего может развиваться гипергликемия и глюкозурия. Метаболизм белков . Стимулируются анаболические процессы в печени и катаболические в других тканях, в плазме крови снижается содержание глобулинов. Метаболизм липидов . Стимулируется липолиз, усиливается синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяется жир с преимущественным отложением в области плечевого пояса, лица, живота, регистрируется гиперхолестеринемия. Водно-электролитный обмен. Вследствие минералокортикоидной активности происходит задержка ионов натрия и воды в организме, увеличивается выведение калия. Антагонизм ГКС по отношению к витамину D обусловливает вымывание Ca 2+ из костей и повышение его почечной экскреции.

Другие эффекты ГКС. ГКС тормозят рост фибробластов и синтез коллагена, вызывают снижение ретикулоэндотелиального клиренса клеток с антителами, уменьшают уровень иммуноглобулинов без влияния на выработку специфических антител. В высоких концентрациях ГКС стабилизируют мембраны лизосом, повышают гемоглобин и количество эритроцитов периферической крови.

Фармакокинетика. ГКС для системного применения плохо растворимы в воде, хорошо – в жирах. Незначительные изменения в химической структуре могут привести к существенному изменению степени абсорбции и продолжительности действия. В плазме 90% кортизола обратимо связывается с белками 2-х типов – глобулином (гликопротеином) и альбуминами. Глобулины имеют высокий аффинитет, но низкую связывающую способность, в то время как альбумины, наоборот, имеют низкий аффинитет, но высокую связывающую способность. Метаболизм ГКС осуществляется несколькими путями: основной – в печени, другой – во внепеченочных тканях и даже в почках. Микросомальные ферменты печени метаболизируют ГКС до неактивных соединений, которые затем экскретируются почками. Метаболизм в печени усиливается при гипертиреозе и индуцируется фенобарбиталом и эфедрином. Гипотиреоз, цирроз сопутствующее лечение эритромицином или олеандомицином ведет к снижению печеночного клиренса ГКС. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью и низким альбумином сыворотке в плазме циркулирует значительно больше несвязанной формы преднизолона. Не существует корреляции между Т 1/2 и продолжительностью физиологического действия конкретного препарата ГКС. Различная активность ГКС определяется разной степенью связывания с белками плазмы. Так, большая часть кортизола находится в связанном состоянии, тогда как 3% метилпреднизолона и менее 0,1% дексаметазона. Самой большой активностью обладают фторированные соединения (метазоны). Беклометазон содержит в качестве галогена хлор и особенно показан для локального эндобронхиального применения. Именно этерификация позволила получить препараты с пониженной всасываемостью для локального применения в дерматологии (флюоцинолона пивалат). Сукцинаты, или ацетониды, водорастворимы и применяются в виде препаратов для инъекций (преднизолона сукцинат, триамцинолона ацетонид).

Критерии эффективности при пероральном использовании преднизолона такие же, как и у кромогликата.

Критерии безопасности при системном использовании глюкокортикостероидов следующие:

1) Отсутствие 1 инфекционного заболевания, в том числе туберкулеза, из-за подавления иммунного ответа;

2) Отсутствие остеопороза, в том числе у женщин в постменопаузе, из-за опасности переломов;

3) Соблюдение в достаточной степени активного образа жизни и отсутствие остеомиелита из-за угрозы асептических некрозов костей;

4) Контроль гликемического профиля и исключение сахарного диабетаиз-за возможности осложнений в виде кетоацидоза, гиперосмолярной комы;

5) Учет психического статуса из-за возможности развития «стероидного» психоза;

6) Контроль уровня артериального давления и водно-электролитного баланса ввиду задержки натрия и воды;

7) Отсутствие в анамнезе пептической язвы, а также угрозы желудочно-кишечного кровотечения из-за нарушения темпов репарации слизистой ЖКТ;

8) Отсутствие глаукомы из-за возможности провокации глаукоматозных кризов;

9) Отсутствие поверхностных ран, свежих послеоперационных рубцов, ожоговых повреждений из-за подавления фиброплазии;

10) Отсутствие пубертатного периода из-за прекращения роста и исключение беременности из-за вероятного тератогенного воздействия.

Особенности перорального применения ГКС .

Предпочтение при выборе отдают быстродействующим препаратам со средней продолжительностью действия, имеющим 100% биодоступность при пероральном использовании и в меньшей степени угнетающим гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систему. Короткий курс (3-10 дней) может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния больного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия ГКСпо одной из следующих схем:

 Непрерывная схема (используется наиболее часто), при этом 2/3 суточной дозы назначают утром, а 1/3 – днем. Из-за опасности повышения агрессии кислотно-петического фактора в условиях снижения темпов репарации слизистой ЖКТ рекомендуется назначать ГКС после приема пищи, в некоторых случаях под прикрытием антисекреторных препаратов и средств, улучшающих репаративные процессы в слизистой ЖКТ. Однако сочетание приема с антацидными средствами нецелесообразно, так как последние снижают абсорбцию ГКС на 46-60%.

 Альтернирующая схема предполагает прием удвоенной поддерживающей дозы препарата однократно утром через день. Такой способ позволяет значительно уменьшить риск развития побочных эффектов при сохранении эффективности выбранной дозы.

 Интермитирующая схема подразумевает использование ГКС короткими курсами по 3-4 дня с 4-дневными интервалами между ними.

При наличии показаний назначают пробный двухнедельный курс ГКС в расчете на преднизолон от 20 до 100 мг (чаще 40 мг). Дальнейшее лечение этими препаратами проводят только в том случае, если при повторном исследовании через 3 недели выявлено значительное улучшение функции внешнего дыхания: увеличение ОФВ 1 не менее чем на 15% и увеличение ФЖЕЛ на 20%. В последующем дозу снижают до минимальной эффективной, предпочтение отдают альтернирующей схеме приема. Минимально эффективную дозу подбирают путем последовательного снижения начальной дозы на 1 мг каждые 4-6 дней при внимательном наблюдении за больным. Поддерживающая доза преднизолона обычно составляет 5-10 мг, доза ниже 5 мг в большинстве случаев неэффективна. Системная терапия ГКС в 16% случаев приводит к развитию побочных эффектов и осложнений. После прекращения приема ГКС функция коры надпочечников восстанавливается постепенно, в течение 16-20 недель. Системные ГКС при возможности заменяют ингаляционными формами .

Критерии эффективности использования ингаляционных ГКС такие же, как и у прочих средств базисной терапии больных бронхиальной астмой.

Критерии безопасности при применении ингаляционных ГКС следующие:

1) Введение препарата в минимально эффективной дозе, посредством спейсеров или турбохайлеров, при постоянном контроле за состоянием слизистой полости рта ввиду возможности развития орофарингеального кандидоза; в редких случаях – профилактический прием антифунгальных средств;

2) Отсутствие профессиональных ограничений, связанных с угрозой появления охриплости голоса (возможно из-за локальной стероидной миопатии мышц гортани, проходящей после отмены препарата); подобный побочный эффект реже регистрируется на порошкообразные ингаляционные формы;

3) Отсутствие кашля и раздражения слизистой (в основном из-за добавок, входящих в состав аэрозоля).

Условия применения ингаляционных ГКС и особенности отдельных препаратов.

Ингаляционная доза беклометазона (бекотида) 400 мкг эквивалентна примерно 5 мг преднизолона, принятого внутрь. При эффективной поддерживающей дозе преднизолона 15 мг пациентов можно полностью перевести на лечение ингаляционными ГКС. При этом дозу преднизолона начинают снижать не ранее чем через неделю после присоединения ингаляционных препаратов. Угнетение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы происходит при ингаляции беклометазона в дозе, превышающей 1500 мкг/сут. Если состояние пациента ухудшается на фоне поддерживающей дозы ингаляционного ГКС, требуется увеличивать дозу. Максимально возможная доза 1500 мкг/кг,.если и в этом случае нет терапевтического эффекта, необходимо присоединить пероральный ГКС.

Беклофорт – препарат бекламетазона повышенной дозировки (200 мкг в одной дозе).

Флунисолид (ингакорт) в отличие от беклометазона уже с момента введения находится в биологически активной форме и поэтому сразу проявляет свое действие в органе-мишени. В сравнительных исследованиях по эффективности и переносимости беклометазона в дозе по 100 мкг 4 раза в сутки и флунисолида в дозе 500 мкг два раза в день последний оказался значительно более эффективным. Флунисолид оснащен специальным спейсером, который обеспечивает более «глубокое» проникновение препарата в бронхи за счет вдоха большей части мелких частиц. При этом наблюдается снижение частоты орофарингеальных осложнений, уменьшение горечи во рту и кашля, раздражения слизистой и охриплости голоса. Кроме того, наличие спейсера делает возможным использование дозированных аэрозолей у детей, пожилых лиц и у пациентов с затрудненным координированием процесса вдоха и ингаляции препарата.

Триамцинолон ацетонид (азмакорт) наиболее часто используется в США. Достаточно широкий диапазон используемых доз (от 600 мкг до 1600 мкг в 3-4 приема) позволяет использовать этот препарат у больных с наиболее тяжелым течением астмы.

Будесонид относится к препаратам пролонгированного действия и по сравнению с беклометазоном активнее по противовоспалительной активности в 1,6-3 раза. Представляет интерес то, что препарат выпускается в 2-х лекарственных формах для ингаляционного использования. Первая – традиционный дозированный ингалятор, содержащий 50 и 200 мкг будесонида в одном вдохе. Вторая форма – турбохалер, специальное ингаляционное приспособление, обеспечивающее введение препарата в порошкообразном виде. Создаваемый благодаря оригинальной конструкции турбохалера поток воздуха захватывает мельчайшие частицы порошка препарата, что приводит к значительному улучшению проникновения будесонида в бронхи мелкого калибра.

Флютиказона пропионат (фликсотид) ингаляционный ГКС с большей противовоспалительной активностью, выраженным аффинитетом к глюкокортикоидным рецепторам, меньшим проявлением системных побочных эффектов. Особенности фармакокинетики препарата находят отражение в высокой пороговой дозе – 1800-2000 мкг, только при превышении которой, могут развиваться системные побочные реакции.

Таким образом, ингаляционные ГКС являются одними из самых эффективных средств терапии больных с бронхиальной астмой. Их использование ведет к уменьшению симптомов и обострений бронхиальной астмы, улучшению функциональных легочных показателей, уменьшению бронхиальной гиперреактивности, снижению потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой.

Таблица 4. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных

Наверняка вы хоть раз слышали о стероидных гормонах. Наш организм беспрерывно вырабатывает их для регулирования процессов жизнедеятельности. В этой статье мы рассмотрим глюкокортикоиды - стероидные гормоны, которые образуются в коре надпочечников. Хотя больше всего нас интересуют их синтетические аналоги - ГКС. Что это в медицине? Для чего их используют и какой вред они наносят? Давайте посмотрим.

Общие сведения о ГКС. Что это в медицине?

Наш организм синтезирует такие стероидные гормоны, как глюкокортикоиды. Они продуцируются корой надпочечников, и их применение в основном связано с лечением надпочечниковой недостаточности. В наше время используют не только природные глюкокортикоиды, но и их синтетические аналоги - ГКС. Что это в медицине? Для человечества эти аналоги очень многое значат, так как оказывают на организм противовоспалительное, иммунодепрессивное, противошоковое, противоаллергическое действие.

Глюкокортикоиды стали применять в качестве лекарственных средств (далее в статье - ЛС) еще в 40-е годы ХХ века. К концу 30-х годов ХХ века ученые обнаружили стероидные гормональные соединения в коре надпочечников человека, и уже в 1937 году был выделен минералокортикоид дезоксикортикостерон. В начале 40-х годов также были выведены глюкокортикоиды гидрокортизон и кортизон. Фармакологические эффекты кортизона и гидрокортизона были настолько разнообразны, что было принято решение использовать их в качестве ЛС. Через некоторое время ученые осуществили их синтез.

Наиболее активный глюкокортикоид в огранизме человека - кортизол (аналог - гидрокортизон, цена которого - 100-150 рублей), его и считают основным. Также можно выделить менее активные: кортикостерон, кортизон, 11-дезоксикортизол, 11-дегидрокортикостерон.

Из всех естественных глюкокортикоидов качестве ЛС применение нашли только гидрокортизон и кортизон. Однако последний вызывает побочные явления чаще, чем какой-либо другой гормон, из-за чего в настоящее время его применение в медицине ограничено. На сегодняшний день из глюкокортикоидов используется только гидрокортизон или же его эфиры (гидрокортизона гемисукцинат и гидрокортизона ацетат).

Что касается глюкокортикостероидов (синтетических глюкокортикоидов), в наше время синтезирован целый ряд таких средств, среди которых можно выделить фторированные (флуметазон, триамцинолон, бетаметазон, дексаметазон и проч.) и нефторированные (метилпреднизолон, преднизолон, преднизон) глюкокортикоиды.

Такие средства активнее, чем их природные аналоги, и для лечения требуются меньшие дозы.

Механизм действия ГКС

Действие глюкокортикостероидов на молекулярном уровне не выяснено до конца. Ученые считают, что эти препараты действуют на клетки на уровне регуляции транскрипции генов.

Когда глюкокортикостероиды проникают внутрь клетки (через мембрану), они связываются с рецепторами и активируют комплекс «глюкокортикоид + рецептор», после чего он проникает в ядро клетки и взаимодействует с участками ДНК, которые расположены в промоторном фрагменте стероид-отвечающего гена (они еще называются глюкокортикоид-отвечающими элементами). Комплекс «глюкокортикоид + рецептор» способен регулировать (подавлять или, наоборот, активировать) процесс транскрипции некоторых генов. Именно это и приводит к супрессии или стимуляции образования м-РНК, а также изменению синтеза разных регуляторных ферментов и белков, опосредующих клеточные эффекты.

Различные исследования показывают, что комплекс «глюкокортикоид + рецептор» взаимодействует с разными факторами транскрипции, например, такими как ядерный фактор каппа В (NF-kB) или активаторный белок транскрипции (AP-1), которые регулируют гены, принимающие участие в иммунном ответе и воспалении (молекулы адгезии, гены цитокинов, протеиназ и проч.).

Основные эффекты ГКС

Эффекты глюкокортикостероидов на организм человека многочисленны. Эти гормоны оказывают антитоксическое, противошоковое, имуннодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противовоспалительное действия. Давайте подробнее рассмотрим, как действуют ГКС.

• Противовоспалительное действие ГКС. Обусловлено подавлением активности фосфолипазы А 2. При угнетении этого фермента в организме человека происходит подавление либерации (освобождения) арахидоновой кислоты и торможение образования некоторых медиаторов воспаления (таких как простагландины, лейкотриены, тробоксан и т. д.). Более того, прием глюкокортикостероидов приводит к уменьшению экссудации жидкости, вазоконстрикции (сужению) капилляров, улучшению микроциркуляции в очаге воспаления.
• Противоаллергическое действие ГКС. Происходит в результате снижения секреции и синтеза медиаторов аллергии, уменьшения циркулирующих базофилов, торможения высвобождения гистамина из базофилов и сенсибилизированных тучных клеток, уменьшения количества В- и Т-лимфоцитов, снижения чувствительности клеток к медиаторам аллергии, изменения иммунного ответа организма, а также угнетения антителообразования.
• Иммунодепрессивная активность ГКС. Что это в медицине? Это значит, что препараты тормозят иммуногенез, подавляют продукцию антител. Глюкокортикостероиды тормозят миграцию стволовых клеток костного мозга, подавляют активность В- и Т-лимфоцитов, угнетают высвобождение цитокинов из макрофагов и лейкоцитов.
• Антитоксическое и противошоковое действие ГКС. Этот эффект от гормонов обусловлен повышением артериального давления у человека, а также активацией ферментов печени, которые участвуют в метаболизме ксено- и эндобиотиков.
• Минералокортикоидная активность. Глюкокортикостероиды обладают способностью задерживать натрий и воду в организме человека, стимулировать выведение калия. В этом синтетические заменители не так хороши, как природные гормоны, но все же такое действие на организм они оказывают.

Фармакокинетика

Если во время применения ГКС пациент переносит инфекционное заболевание (ветряную оспу, корь и т. д.), оно может протекать очень тяжело.

При лечении ГКС больных с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, болезни кишечника, системная красная волчанка и т. д.) могут наблюдаться случаи появления стероидной резистентности.

Пациентам, получающим пероральные глюкокортикостероиды длительное время, стоит периодически сдавать анализ кала на скрытую кровь и проходить фиброэзофагогастродуоденоскопию, так как стероидные язвы во время лечения ГКС могут и не беспокоить.

У 30-50% пациентов, проходящих лечение глюкокортикостероидами длительное время, развивается остеопороз. Как правило, поражает он стопы, кисти, кости таза, ребра, позвоночник.

Взаимодействие с другими препаратами

Все глюкокортикостероиды (классификация здесь не имеет значения) при контакте с другими ЛС дают определенный эффект, и не всегда этот эффект положителен для нашего организма. Вот что нужно знать перед применением глюкокортикостероидов совместно с другими препаратами:

1. ГКС и антациды - всасывание глюкокортикостероидов уменьшается.
2. ГКС и барбитураты, дифенин, гексамидин, димедрол, карбамазепин, рифампицин - биотрансформация глюкокортикостероидов в печени увеличивается.
3. ГКС и изониазид, эритромицин - биотрансформация глюкокортикостероидов в печени уменьшается.
4. ГКС и салицилаты, бутадион, барбитураты, дигитоксин, пенициллин, хлорамфеникол - у всех указанных препаратов усиливается элиминация.
5. ГКС и изониазид - нарушения психики человека.
6. ГКС и резерпин - появление депрессивного состояния.
7. ГКС и трициклические антидепрессанты - повышается внутриглазное давление.
8. ГКС и адреномиметики - действие этих препаратов усиливается.
9. ГКС и теофиллин - противовоспалительное действие глюкокортикостероидов усиливается, развиваются кардиотоксические эффекты.
10. ГКС и диуретики, амфотерицин, минералокортикоиды - повышается риск появления гипокалиемии.
11. ГКС и фибринолитики, бутадин, ибупрофен, - могут последовать геморрагические осложнения.
12. ГКС и индометацин, салицилаты - такое сочетание может привести к язвенному поражению пищеварительного тракта.
13. ГКС и парацетамол - токсичность этого препарата повышается.
14. ГКС и азатиоприн - повышается риск появления катаракты, миопатий.
15. ГКС и меркаптопурин - сочетание может привести к повышению концентрации мочевой кислоты в крови.
16. ГКС и хингамин - усиливаются нежелательные эффекты данного препарата (помутнение роговицы, миопатия, дерматит).
17. ГКС и метандростенолон - усиливаются нежелательные эффекты глюкокортикостероидов.
18. ГКС и препараты железа, андрогены - повышение синтеза эритропоэтина, а на этом фоне и усиление эритропоэза.
19. ГКС и сахаропонижающие препараты - практически полное снижение их эффективности.

Заключение

Глюкокортикостероиды - препараты, без которых современная медицина вряд ли обойдется. Они применяются как для лечения очень тяжелых стадий болезней, так и просто для усиления действия какого-либо препарата. Однако, как и все лекарственные средства, глюкокортикостероиды побочные эффекты и противопоказания тоже имеют. Не стоит забывать об этом. Выше мы перечислили все случаи, когда не стоит применять глюкокортикостероиды, а также предоставили список взаимодействия ГКС с другими ЛС. Также здесь был подробно описан механизм действия ГКС и все их эффекты. Теперь все, что вам нужно знать о ГКС, находится в одном месте - этой статье. Однако ни в коем случае не начинайте лечение только после прочтения общей информации о ГКС. Эти препараты, конечно, можно приобрести и без рецепта врача, но зачем вам это? Перед применением любых лекарственных средств нужно сначала обратиться к специалисту. Будьте здоровы и не занимайтесь самолечением!

Инструкция по применению:

Глюкокортикостероид – вещество природного или синтетического происхождения из подкласса гормонов коры надпочечников.

Влияние глюкокортикостероидов на организм

По своей химической природе данные вещества являются стероидами. В организме человека и животных главным местом их образования является кора надпочечников. Глюкокортикостероиды в целом повышают устойчивость организма к стрессовым воздействиям, именно в этом заключается биологическое значение этих гормональных веществ.

Глюкокортикостероиды оказывают влияние на обмен веществ в организме, главным образом на углеводный, минеральный, белковый и водный.

Искусственно созданные лекарственные препараты глюкокортикостероидов действуют как противовоспалительные, десенсибилизирующие, иммунодепрессивные, антитоксические и противошоковые средства.

Основные эффекты глюкокортикостероидов

Свое влияние глюкокортикостероиды реализуют, проникая диффузно через мембраны клеток в цитоплазму. Там они связываются со специальными внутриклеточными рецепторами, через которые влияют на синтез белка. Также известно об угнетающем влиянии этих гормонов на фосфолипазу А2 и гиалуронидазу, которые являются ферментами воспаления.

Вещества данной группы стабилизируют мембраны клеток, благодаря чему тормозят высвобождение биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены, тромбоксан) из тучных клеток. Они замедляют образование из арахидоновой кислоты провоспалительных цитокинов.

Иммунодепрессивное влияние глюкокортикостероидных гормонов используют в медицине для подавления избыточной агрессии иммунной системы, направленной на собственный организм. Это требуется при пересадке органов (например, почек, костного мозга), при злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях. Положительный эффект от лечения глюкокортикостероидами достигается за счет подавления миграции стволовых клеток и лимфоцитов, а также взаимодействия разных групп лимфоцитов между собой.

Способность глюкокортикостероидов повышать артериальное давление реализуется за счет увеличения выброса адреналина и восстановления чувствительности к нему адреналиновых рецепторов, сужения просвета сосудов и снижения их проницаемости. Это их свойство позволяет бороться с шоковыми состояниями в критических ситуациях.

Глюкокортикостероиды усиливают образование в печени глюкозы и распад белков, за счет чего повышается содержание свободных аминокислот и глюкозы в крови. При этом организм получает достаточное количество высокоэнергетических веществ.

Лечение глюкокортикостероидами

В медицине препараты глюкокортикостероидов по продолжительности действия делят на 3 группы: короткого, средней продолжительности и длительного действия.

К глюкокортикостероидам короткого действия относится гидрокортизон. Это аналог собственного гидрокортизона организма, по сравнению с другими препаратами, он оказывает минимальное влияние на водно-солевой обмен.

Препараты глюкокортикостероидов средней продолжительности действия - метилпреднизолон и преднизолон.

К глюкокортикостероидам длительного действия можно отнести бетаметазон и дексаметазон.

При лечении глюкокортикостероидами используют формы препаратов для приема внутрь, ингаляционные, интраназальные и парентеральные.

Препараты для приема внутрь хорошо всасываются из пищеварительного тракта, в крови они связываются с белками плазмы. Их используют для лечения врожденной дисфункции коры надпочечников, первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, при подостром тиреоидите, болезни Крона, интерстициальных заболеваниях легких и ХОБЛ в стадии обострения.

Из ингаляционных глюкокортикостероидов чаще всего применяются будесонид, триамцинолона ацетонид, беклометазона дипропионат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат. Они хорошо подходят для базисного лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ, аллергического ринита.

Интраназальные глюкокортикостероиды назначают при полипозе носа, аллергическом и идиопатическом рините. Особенность их введения предполагает, что часть препарата попадет на слизистую носа и в дыхательные пути, а часть будет проглочена и попадет в пищеварительный тракт.

Противопоказания к глюкокортикостероидам

С осторожностью их применяют при болезни Иценко-Кушинга, сахарном диабете, тромбоэмболии, язвенной болезни, повышенном артериальном давлении, тяжелой почечной недостаточности, герпесе и системных микозах.

Также противопоказаниями к глюкокортикостероидам будут активные формы сифилиса и туберкулеза, гнойничковые процессы на коже, вирусные поражения глаз, поражения роговицы с дефектами эпителия, глаукома, период грудного вскармливания.

Интраназально глюкокортикостероиды нельзя вводить при повторяющихся носовых кровотечениях, геморрагическом диатезе, индивидуальной непереносимости.

Во время лечения глюкокортикостероидами тяжелее протекают корь и ветряная оспа.