Говорят, что всё познаётся в сравнении и на контрастах. Особенно рельефно эта истина проявляет себя в самых сложных и трудных отделениях медучреждений, например в ожоговом отделении Иркутской городской клинической больницы № 3. Кожа – самый крупный по площади орган человеческого тела, и её травмы (ожоги, отморожения, поражения электрическим током) лечатся и длительно, и многоступенчато, и непросто. Человек может жить без одной почки, без части печени, без желудка, без селезёнки. Без кожи жить человек не может! В развитых странах ожоговых отделений практически нет – высокий уровень жизни не приводит к таким травмам, там практически не фиксируются ожоги у детей. У нас же ожоговое отделение по-прежнему остаётся очень востребованным – в связи с социальной спецификой данного вида травмы. И некоторые люди попадают сюда по несколько раз в своей жизни.

Работают самые стойкие

Боль – это то, чего боятся практически все люди. Боль при ожогах тела изматывает как никакая другая (разве что онкологическая превосходит её) – неутихающая, монотонная, но монотонность эта имеет такую силу и накал, что просто сводит с ума. Движения доставляют боль, и даже лежачее положение не всегда приносит долгожданное облегчение. Поэтому в ожоговом отделении большое значение имеет не только профессиональное мастерство врачей, но и их личные качества – способность сострадать, умение сосредоточиться, работать, несмотря на шокирующие картины. Ведь когда привозят больного с 80 процентами ожогов тела, не до сантиментов. Эмоциональная выносливость и стойкость при чётком понимании человечной миссии врача – это сочетание очень важно.

По науке, врачи, работающие в ожоговой медицине, именуются «комбустиологи». Эта отрасль медицины изучает тяжёлые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности, ожоговый шок. В науку включены и методы лечения этих состояний. Правда, в России сегодня данной специализации в реестре медицинских специальностей как таковой нет. Именно поэтому ожогами занимаются травматологи или хирурги.

Андрей Щедреев возглавляет ожоговое отделение с 1991 года. Во время отпуска его заменяет Елена Долбилкина. Она говорит, что в отделении нет случайных людей: кто-то увольняется после первого рабочего дня, кто-то выдерживает месяц-другой и тоже уходит, действует принцип естественного отбора, остаются лишь те, кто может оказывать такую помощь. Сегодня костяк отделения составляют пятеро врачей-травматологов и врач-анестезиолог. Обезболивание крайне важно в этом отделении, тем более что операции проводятся практически каждый день, по 11-12 в сутки. В 2008-2009 произошло полное переоборудование отделения в соответствии с современными нормами, выполнен капитальный ремонт. И сегодня в иркутском ожоговом есть всё необходимое.

Отделение рассчитано на 45 коек, есть ещё 10 коек дневного пребывания. Такой принцип очень удобен, это сделано для того, чтобы все нуждающиеся могли получить помощь – не хватает хирургов на местах, в поликлиниках. Есть особенности термической травмы, особенно у детей, при которых не все врачи-хирурги могут скорректировать лечение, необходим именно врач, специализирующийся на ожогах. При амбулаторной форме пациенты приходят на осмотр, перевязку и затем отправляются домой. Это удобно и пациентам, и врачам – разгружается отделение, бывают ситуации, при которых невозможно полный объём нуждающихся положить в больницу. Точно также не все нуждаются в операции. Палата реанимации – на 4 койки. Сюда попадают самые тяжёлые пациенты, те, что поступают в острые моменты первых часов травмы, пациенты с большими площадями ожогов, все, кому необходима реанимационная помощь до стабилизации состояния.

Если рубцы мешают двигаться и жить

Операции проводятся практически каждый день, по 11-12 в сутки

Особенность ожогового в том, что это не только сложное отделение, социальное, оно единственное в области смешанное. Здесь лежат и взрослые, и дети. С чем это связано? С суровой российской действительностью. Конечно, хотелось бы иметь отдельный детский блок или хотя бы этаж, но пока такой возможности нет. И на сегодня это единственное в области отделение с функциями областного ожогового центра. Многих пациентов сюда привозят санавиацией из районов Иркутской области.

– К нам поступает вся ожоговая травма, отморожения, электротравмы, люди с ранами от укусов собак, с пролежнями, словом, все ситуации, которые требуют замещения и восстановления кожного покрова, операций по пересадке кожи, – рассказывает Елена Долбилкина. – И мы выполняем все виды операций – от момента острой травмы до работы с её последствиями, реабилитации.

Особенность ожогов в том, что это травма с последствиями как для внешнего вида, так и для сохранения функций конечностей. Операции по устранению таких последствий входят в перечень выполняемых в ожоговом отделении.

– Есть операции при острой травме и реконструктивно-восстановительные. Есть ежедневный консультативный приём, к нам может обратиться любой человек с последствиями ожогов. Если ему необходимо оперативное вмешательство и есть возможность его провести, мы назначаем время. Если мы не можем выполнить необходимую операцию, значит, просто консультируем и направляем в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказан такой вид операций.

– Эти операции можно назвать косметическими?

– Дело не столько в косметике, сколько в устранении функциональных недостатков. После тяжёлых ожогов всегда образуются рубцы. Самые тяжёлые случаи для людей – когда рубцы образуются в области суставов, они страшно мешают жить. Люди с подобными рубцами без оперативного лечения становятся глубокими инвалидами, неспособными обслужить себя. Поэтому для нас самая главная цель – восстановить движение. Особенное значение такие операции приобретают у людей молодого возраста, когда человек вполне трудоспособен. Оттого наши задачи не косметические. Наша реабилитационная терапия направлена в первую очередь на восстановление функций после ожогов, ведь это самые серьёзные последствия. Человек с некрасивой кожей может жить, а с рубцами, которые препятствуют движению суставов – нет, они ежесекундно доставляют физический дискомфорт и не дают человеку того качества жизни, в котором он может существовать и работать. Есть ещё проблема детских рубцов. Так устроено природой, что ребёночек растёт, а рубцы – нет, они не поспевают за развитием малыша. Если ожог получен в маленьком возрасте, то со временем рубец, полноценно закрывавший площади и дававший движения суставам, у выросшего ребёнка не обеспечит эту функцию, он будет мешать. И чем больше времени пройдёт, тем выше риск деформации конечности, возможны искривления пальцев, дефекты походки. Это непосредственная наша задача; устранять рубцы, которые являются только косметическим дефектом, – уже не наша функция.

И при 80% ожогов тела можно выжить

«Это не героизм,
а просто работа», – говорит
Елена Долбилкина
о труде своих коллег

Врачи утверждают, что хирургия в последнее время стремительно развивается. И необходимо отметить, что всё, используемое в мире для лечения ожогов, в той или иной степени применяется в Иркутске. «Есть и знания, и навыки, и материалы. Но есть и некие юридические моменты, например, во всём мире развивается клеточная терапия (использование всевозможных новых клеточных материалов и биологических раневых покрытий, созданных таким образом), а в России она пока ограничена», – говорит наша собеседница.

– Общемировая тенденция – сокращение числа ожоговых отделений, – подчеркнула Долбилкина. – Прежде всего потому, что в высокоразвитых странах ожогов очень мало, это связано с высоким уровнем жизни, особенностями охраны труда (редко случаются производственные травмы), привычкой людей пользоваться качественными бытовыми приборами и в соответствии с инструкциями к этим приборам. И уж тем более не сделанными кустарными способами, в собственных гаражах из подручных средств или «усовершенствованными» из уже имеющихся. На ожоговой травме словно клеймо стоит – это социальная травма.

Ещё один показатель не в пользу России – в развитых странах практически нет детской ожоговой травмы. Это напрямую связано с особенностями законодательства, которое предусматривает очень серьёзные наказания для родителей вплоть до изъятия детей, лишения родительских прав пожизненно. В таких странах считается, что если ожог получил ребёнок до трёх лет – это стопроцентная вина родителей. Российское же законодательство очень слабое, капитальных наказаний для легкомысленных матерей нет. Конечно, бывают драматические случайности – добрался ребёнок до чайника или кнопочку на пароварке нажал, а оттуда – горячий пар. Врачи констатируют: самые частые ожоги у детей – это ожоги кипятком. Бывают и трагические закономерности – мама обожгла одного ребёнка и через несколько лет поступила в ожоговое уже со вторым. И за первого толком не была наказана, хотя такие случаи всегда передаются в инспекцию по делам несовершеннолетних. И детишек в последние годы стало больше – если раньше детских палат было одна-две, то сейчас порой не хватает и трёх.

Несмотря на то что у термической травмы есть определённый момент случайности, специалисты с уверенностью говорят, что основной провоцирующей причиной получения ожогов и отморожений в нашей стране было и есть пьянство. В любое время года. Особое социальное значение ожоговое отделение приобретает в зимний период. Сибирь – это суровые зимы, длительный отопительный период, большое количество ветхого жилья, использование в качестве обогрева различных печей, кустарных обогревателей. Длительные праздники – это и длительные алкогольные застолья. Отдельная проблема отделения – люди без определённого места жительства, получающие тяжёлые отморожения зимой. После того как их пролечили и если они могут ходить, такие пациенты снова возвращаются на улицу и часто получают повторное отморожение. Некоторые из них поступают в отделение каждую зиму. Если отморожение у таких пациентов привело к утрате конечностей и они не могут уйти, после выписки им дают место в Иркутском хосписе, где за ними ухаживают, восстанавливают документы. Всё лечение лиц без определённого места жительства оплачивает город.

Конечно, поступают и больные после пожаров, чаще всего из районов. Лечение такой травмы связано с большими материальными затратами (впрочем, отделение сегодня на 100 процентов обеспечено лекарствами и материалами), больные нуждаются в постоянном уходе, а на персонал ложится тяжёлая моральная нагрузка. А как иначе, если в отделении лежат сразу несколько человек с ожогами тела в 50–60–80 процентов? При этом врачи говорят, что не всегда выживаемость связана с площадью ожогов. Бывает и гибель пациентов с небольшим процентом ожогов, но с большой глубиной.

– Выздоровление, выживаемость связаны с многим факторами – в каком возрасте был получен ожог, от пламени или кипятка? – отмечает Елена Долбилкина. – В каком состоянии человек? Есть ли у него хронические заболевания? Насколько глубоко поражены слои кожи или остались какие-то участки, которые могут зажить самостоятельно? В последние годы в нашем отделении смертность на уровне общероссийской, иногда даже ниже. И ещё в последние три года у нас не умер ни один ребёнок. Мы этим гордимся, это тот факт, что даёт на силы работать дальше.

– При пересадках используется только кожа больного?

– Да, приживается либо собственная кожа, либо от идентичного близнеца (брата или сестры), этот метод называется аутопластика. Есть другая методика – аллопластика, пересадка кожи от человека к человеку. К сожалению, чужая кожа может продержаться на ожоговой поверхности лишь 15–17 дней, это период первичного приживления, затем она отторгается. Раньше этот метод широко применялся в мире, хотя бы для того, чтобы выиграть время, если, к примеру, у человека не было своих донорских ресурсов. Сейчас с этим сложнее – выросла проблема СПИДа, мы не можем гарантировать, что донор кожи не инфицирован, так как инкубационный период у болезни длительный. Есть проблема и гепатитов С. Поэтому проще и надёжнее использовать специально разработанные и современные раневые покрытия, которые временно выполняют функцию кожи. Они, конечно, не приживаются, но дают оптимальную среду – глубокая рана, которая не может зажить самостоятельно, быстро очищается и готовится к операции. А если ожог поверхностный – рана просто заживает под такими раневыми покрытиями. И есть ещё одна очень важная конструктивная особенность современных покрытий – это их атравматичность, они не прилипают к ране, такие повязки хорошо фиксируются, отлично впитывают отделяемое из ран и легко удаляются при перевязке, не причиняя болезненных ощущений пациентам.

Из Египта в больницу

Сейчас, когда пригрело солнце, пришла пора солнечных ожогов. После долгой зимы люди вырываются загорать, как в последний раз в жизни, и порой получают тяжёлые солнечные ожоги. И это тоже пациенты ожогового отделения. Случаются солнечные ожоги и до 90% поверхности тела. Из Египта, Турции некоторые туристы приезжают в ожоговом шоке и с тяжёлыми последствиями. Отпуск с «обугливанием» под солнцем доведёт не до шоколадного загара, а до боли, волдырей, а иногда и инфицирования с последующей пересадкой кожи. Не рассчитал жар египетского солнца иркутянин Алексей М. Сразу по приезде он был госпитализирован в ожоговое отделение:

– На майские праздники я на 5 дней летал в Египет, надо было себя как-то порадовать. Вообще-то я путешественник со стажем. Но погода была пасмурная, дул ветер, я не думал, что можно так загореть. За эти 5 дней хотелось всё сразу успеть. Не рассчитали время, загорали и после полудня (самое агрессивное солнце), и даже когда кожа начала сгорать, я купался, не сидел в номере. Сюда приехал и обратился врачам за консультацией. А меня сразу положили. Во всём нужно знать меру, теперь я это точно знаю.

Когда Алексей будет выписан, врачи ему скажут не «До свидания», а «Прощай», такова традиция. Сами пациенты выходят и стремятся поскорее забыть все подробности, все муки и всю пережитую боль. Хотя забыть такое трудно. Поэтому будьте аккуратны с огнём, с солнцем, следите за детьми. Ожоговое – это отделение, куда лучше не попадать.

25 октября 2010 днем в белорусском городе Пинске на заводе «Пинскдрев-ДСП» произошел взрыв и обрушение части крыши и стен рабочего цеха, в результате чего на месте погибли 2 человека и 19 были доставлены в стационар, из них 14 человек получили термические ожоги 3 и 4 степени на площади 60 % кожи. По сообщениям прессы, в стационаре все они находились без сознания и на искусственной вентиляции легких. На утро 31 октября в больницах из 14 скончалось 9 человек.

Примерная хроника :

• 25 октября, пн - 2 погибших на месте.
• 26 октября, вт - еще 1 скончался в больнице.
• 27 октября, ср - еще 1.
• 28 октября, чт - еще 1.
• 29 октября, пт - еще 2.
• 30 октября - умерло еще 2.
• на 31 октября - еще 2.

К чему привожу такую подробную статистику? Чтобы показать, как тяжело протекают ожоги и вызванная ими ожоговая болезнь . Не только термические. Ранее я писал 2 подробных материала об отравлении уксусной эссенцией , которая приводит к сильным химическим ожогам ротовой полости, глотки, пищевода и дыхательных путей. Но сегодня расскажу самое важное о термических ожогах, используя в качестве основы пособие «Общая хирургия » С. В. Петрова (1999).

Ожоги пламенем относятся к числу самых тяжелых, т. к. температура пламени достигает 2000 - 3000° С и дополнительно происходит отравление угарным газом и другими продуктами горения.

Локализация ожогов также очень важна, поскольку отличается толщина кожи и степень защиты одеждой. Например, ожоги лица и передней поверхности шеи бывают глубокими намного чаще, чем, например, ожоги стоп.

При прочих равных условиях ожоги лица и промежности более опасны для жизни:

• при ожогах лица повреждаются глаза, рот и дыхательные пути , что весьма утяжеляет состояние пациентов. Признаками ожога дыхательных путей могут служить копоть в носу и обгорание там волосков.
• очень неприятными являются ожоги промежности , так как возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что требует хирургического вмешательства.

По сообщениям прессы, на пострадавших в Пинске была синтетическая рабочая форма, которая сгорела чуть ли не полностью, что недопустимо с точки зрения пожарной безопасности. Одежда должна быть негорючей и защищать от ожогов , а не способствовать им.

Классификация ожогов по глубине поражения

В России распространена 4-степенная классификация ожогов по глубине (I степень, II, IIIа, IIIб, IV), а на Западе - 5-степенная (там российская IIIa стадия идентична III; IIIб - IV, а IV - V соответственно).

Глубина повреждения при разных степенях ожога .

Ожог I степени : поверхностное повреждение эпидермиса. Сразу после ожога видна краснота и отечность. Через несколько дней верхний слой высыхает и слущивается.

Ожог II степени : поражается эпидермис и частично дерма, проявляется покраснением кожи, ее отеком и образованием тонкостенных пузырей с серозной жидкостью. К 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация.

При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. Заживление происходит без нагноения.

При ожогах IIIa бывает одновременно омертвение и экссудация (выход плазмы из кровеносного русла) с образованием толстостенных пузырей по всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа (плотная мертвая ткань) светло-коричневого цвета или серого цвета. Ожоги IIIa степени заживают за счет:

• роста грануляций (молодая зернистая соединительная ткань, о ней чуть ниже),
• образования эпителия за счет сохранившихся луковиц волос, протоков потовых и сальных желез,
• краевой эпителизации (нарастания эпителия с краев раны).

Обратите внимание, что ожоги I, II, IIIa степени называются поверхностными , а IIIб и IV - глубокими . Дело в том, что поверхностные ожоги заживают с самостоятельным закрытием дефекта, а при глубоких ожогах все источники роста эпителия гибнут и самостоятельная эпителизация раны становится невозможной.

Для ожогов IIIa, IIIб и IV степени характерно омертвение тканей с образованием струпа . Потом развивается гнойное воспаление , за счет которого омертвевшая ткань отторгается и рана очищается. Далее образуются грануляции, происходит рубцевание и (только при ожогах IIIa) эпителизация.

Так выглядит ,
которая потом может превратиться в рубцовую.

При глубоких ожогах IIIб, вызванных пламенем, происходит формирование плотного сухого струпа коричневого цвета. Заживление возможно путем рубцового стяжения и краевой эпителизации (правда, за счет последней возможно образование полоски эпителия не более 2-3 см шириной).

Ожог IV степени возникает при длительном воздействии в областях без толстого подкожного жирового слоя. Образуется коричневый или черный ожоговый струп. Очень тяжело протекают циркулярные ожоги конечностей, которые сжимают конечность, как панцирь, вызывая дополнительный ишемический некроз тканей (от недостатка кислорода). Возможно обугливание отдельных частей тела.

О грануляционной ткани

Грануляционная ткань (лат. granulum - зернышко) - молодая соединительная ткань, образующаяся при заживлении ран, зон инфарктов, тромбов, экссудатов. Сосуды, достигая раневой поверхности, образуют петли и вновь уходят в глубь ткани; вершины этих петель имеют вид красноватых зерен , вследствие чего молодая соединительная ткань и получила название грануляционной, зернистой . В дальнейшем по мере выработки фибробластами коллагеновых волокон последние вытесняют все другие тканевые элементы, клеток становится все меньше, сосуды почти совсем исчезают и формируется рубцовая ткань , представляющая собой пучки грубых коллагеновых волокон с расположенными среди них немногочисленными клетками и сосудами.

Грануляционная ткань в свежей ране .

Весь цикл развития и созревания грануляционной ткани занимает в среднем 2-3 нед. В некоторых случаях (например, при нарушениях иннервации, кровообращения, авитаминозе и др.) наблюдаются вяло текущие грануляции или их чрезмерно быстрое созревание с формированием избыточных грубых рубцов, называемых келоидными .

Грубые келоидные рубцы (пояснение ниже).

Пример: девушка 27 лет в феврале 2007 г. получила термический ожог пламенем IIIа-IIIб степени 25% поверхности тела, в т. ч. лица, шеи и передней поверхности грудной клетки. Поскольку в лечении ожога использовались исключительно консервативные методы, у пострадавшей развилась тяжелая рубцовая контрактура шеи 4-й степени, сопровождавшаяся рубцовым выворотом нижней губы. Пример взят с сайта http://www.pirogov-center.ru/infoclinic/13/139/ (Национальный Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова).

Оценка глубины поражения

Несмотря на то, что методов много, абсолютно точно и на ранней стадии отличить поверхностные и глубокие ожоги зачастую не удается. Имеют значение данные анамнеза (информация о повреждающем агенте, площади и длительности его действия) и осмотра. Привожу только самые простые методы.

1) Определение нарушения кровообращения .

По нарушению кровообращения выделяют 3 зоны поражения:

• зона покраснения (гиперемии) характерна для поверхностных ожогов. Повреждения клеток обратимы. При надавливании кожа бледнеет.
• зона застоя (стаза) отчетливо развивается к концу первых суток, что связано с выраженным венозным застоем. При надавливании окраска не меняется.

  Можно выше участка ожога наложить манжетку тонометра и поднять давление до 60-80 мм рт. ст., при этом если цианоз не наступит, то в дальнейшем здесь будет некроз (струп). Повреждения клеток в зоне стаза частично обратимы (т.е. возможен некроз).

• зона полного отсутствия кровообращения . Изменения необратимы. Характерно для глубоких ожогов.

Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени .

По температуре : чтобы отличить ожоги IIIa от IIIб, измеряют температуру обожженной кожи обследуемого участка. На участках ожога IIIа температура на 1.5-2° С выше.

2) Определение болевой чувствительности .

При ожогах IIIa болевая чувствительность резко снижена . При ожогах IIIб и IV - отсутствует полностью . Однако нужно учитывать состояние больного, а также введение лекарств (наркотические анальгетики уменьшают боль).

Оценить болевую чувствительность можно не только с помощью уколов иглой , но и обрабатывая раневую поверхность 96%-ным спиртом . Или с помощью эпиляции волос : при глубоком ожоге волосы удаляются легко и без боли для пациента, при поверхностном - с трудом и болезненно.

Оценка площади ожогов

Поскольку тело человека имеет сложную форму, определить площадь ожога обычными способами затруднительно. Поэтому в комбустиологии (наука об ожогах) используются свои хитрые правила и методы. Естественно, они дают упрощенную картину, но легки в использовании.

1) «Правило девяток » (метод Уоллеса, 1951): согласно этому правилу, у взрослого все части тела равны по площади одной или двум девяткам . Итак,

• голова и шея - 9%,
• передняя поверхность туловища - 18%,
• задняя поверхность туловища - 18%,
• каждая рука - по 9%,
• каждая нога - по 18%,
• промежность - 1%.

Определение площади ожога по правилу девяток.

У детей пропорции иные.

2) «Правило ладони » (метод Глумова, 1953): площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% от всей поверхности тела.

Обычно правило девяток и правило ладони используют одновременно. Другие методы определения площади ожогов применяются редко, т.к. небольшая разница в точности результатов обычно не оправдывает затраченных усилий и времени.

Формула обозначения ожогов по Джанелидзе

Формула была впервые предложена в 1939 году и в дальнейшем несколько раз дополнялась и изменялась. Сейчас обозначение ожога выглядит как дробь , где в числителе написана общая площадь поражения в %, рядом в скобках - площадь глубоких ожогов, в знаменателе - степень ожога. Перед дробью указывается этиологический фактор (термический, химический, лучевой ожог), а после нее - зоны поражения (голова, туловище и др.).

Это означает термический ожог головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10%, из которых 5% - глубокий ожог.

Прогноз выживания про ожогах

Согласно пособию 1999 года, критическими на то время считались тотальный (всего тела) ожог I степени и ожоги II-IIIa степени > 30% поверхности тела (хотя уже тогда иногда удавалось спасти пострадавших с ожогами до 60%). Опасными для жизни считаются ожоги IIIб и IV степени более 10-15% тела, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.

Ориентировочными методами определения прогноза при ожогах являются «правило сотни» и индекс Франка.

1) Правило сотни (годится только для взрослых). Складывают возраст пациента и % ожогов тела.

Результат:

• 61-80 - прогноз относительно благоприятный,
• 81-100 - прогноз сомнительный,
• > 100 - прогноз неблагоприятный.

2) Индекс Франка . Складывают % поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких .

Результат:

• 31-60 - прогноз относительно благоприятный,
• 61-90 - прогноз сомнительный,
• > 91 - прогноз неблагоприятный.

Вывод: если вы разобрались, что здесь написано, то уже при чтении новостей должны понимать, что при 35-40% и выше глубоких ожогов помочь пострадавшим современная медицина бессильна.

При площади поверхностных ожогов > 20% или глубоких > 10% (у детей и стариков - от 5% глубоких) развивается ожоговая болезнь . Но о ней - в другой раз.

Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям - антибактериальной и инфузионной терапией.

Общие сведения

Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.

Классификация

По локализации:

• ожоги кожных покровов;
• ожоги глаз;
• ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.

По глубине поражения:

• I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа.
• II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.
• III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.
• IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка – ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.

Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.

Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.

• IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки.
• IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц).

Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.

По типу повреждения:

Термические ожоги:

• Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.
• Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.
• Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.
• Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.

Химические ожоги:

• Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.
• Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.
• Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.

Лучевые ожоги:

• Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже – II степень.
• Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз .
• Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни , при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.

Электрические ожоги:

Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).

Площадь поражения

Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:

• площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
• грудь – 9%;
• живот – 9%;
• задняя поверхность туловища – 18%;
• одна верхняя конечность – 9%;
• одно бедро – 9%;
• одна голень вместе со стопой – 9%;
• наружные половые органы и промежность – 1%.

Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).

Прогноз

Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).

Индекс тяжести поражения

Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.

Прогноз:

• благоприятный – менее 30 ед.;
• относительно благоприятный – от 30 до 60 ед.;
• сомнительный – от 61 до 90 ед.;
• неблагоприятный – 91 и более ед.

При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.

Правило сотни

Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.

Прогноз:

• благоприятный – менее 60;
• относительно благоприятный – 61-80;
• сомнительный – 81-100;
• неблагоприятный – более 100.

Местные симптомы

Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.

Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).

При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.

Заживление ожога происходит в несколько стадий:

• I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
• II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
• III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.

В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита , абсцессов и гангрены конечностей.

Общие симптомы

Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.

Ожоговая болезнь протекает поэтапно:

I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.

II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги , бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.

Со стороны сердечно-сосудистой системы - токсический миокардит , тромбозы , перикардит . Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость , токсический гепатит , панкреатит . Со стороны дыхательной системы - отек легких, экссудативный плеврит , пневмония , бронхит . Со стороны почек – пиелит , нефрит .

III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.

Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна . Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни . Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.

Первая помощь

Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.

При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.

Лечение

Местные лечебные мероприятия

Закрытое лечение ожогов

Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности . С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.

На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.

При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.

Открытое лечение ожогов

Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).

Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.

Общие лечебные мероприятия

У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.

Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.

В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.

Реабилитация

Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика , физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:

• раннее начало;
• четкий план;
• исключение периодов длительной неподвижности;
• постоянное наращивание двигательной активности.

По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.

Ингаляционные поражения

Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.

Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:

Отравление угарным газом.

Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции - смерть пострадавшего. Лечение – искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.

Ожоги верхних дыхательных путей

Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях – пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.

Поражение нижних отделов дыхательных путей

Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом . Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.

Лечение ожогов дыхательных путей

По большей части симптоматическое: интенсивная спирометрия , удаление секрета из дыхательных путей, вдыхание увлажненной воздухо-кислородной смеси. Профилактическое лечение антибиотиками неэффективно. Антибактериальная терапия назначается после бакпосева и определения чувствительности возбудителей из мокроты.

В состав кожи входят следующие слои:

• эпидермис (наружная часть кожи );
• дерма (соединительно-тканная часть кожи );
• гиподерма (подкожная ткань ).

Эпидермис

Данный слой является поверхностным, обеспечивая организму надежную защиту от патогенных факторов окружающей среды. Также эпидермис является многослойным, каждый слой которого отличается по своему строению. Данные слои обеспечивают непрерывное обновление кожи.

Эпидермис состоит из следующих слоев:

• базальный слой (обеспечивает процесс размножения клеток кожи );
• шиповатый слой (оказывает механическую защиту от повреждений );
• зернистый слой (защищает подлежащие слои от проникновения воды );
• блестящий слой (участвует в процессе ороговения клеток );
• роговой слой (защищает кожу от внедрения в нее патогенных микроорганизмов ).

Дерма

Данный слой состоит из соединительной ткани и находится между эпидермисом и гиподермой. Дерма, за счет содержания в ней волокон коллагена и эластина, придает коже упругость.

Дерма состоит из следующих слоев:

• сосочковый слой (включает в себя петли капилляров и нервные окончания );
• сетчатый слой (содержит сосуды, мышцы, потовые и сальные железы, а также фолликулы волос ).

Слои дермы участвуют в терморегуляции, а также обладают иммунологической защитой.

Гиподерма

Данный слой кожи состоит из подкожно-жировой клетчатки. Жировая ткань накапливает и сохраняет питательные вещества, благодаря которым выполняется энергетическая функция. Также гиподерма служит надежной защитой внутренних органов от механических повреждений.

При ожогах происходят следующие поражения слоев кожи:

• поверхностное или полное поражение эпидермиса (первая и вторая степени );
• поверхностное или полное поражение дермы (третья А и третья Б степени );
• поражение всех трех слоев кожи (четвертая степень ).

При поверхностных ожоговых поражениях эпидермиса происходит полное восстановление кожи без образования рубцов, в некоторых случаях может остаться едва заметный рубец. Однако в случае поражения дермы, так как данный слой не способен к восстановлению, в большинстве случаев на поверхности кожи после заживления остаются грубые рубцы. При поражении всех трех слоев происходит полная деформация кожи с последующим нарушением ее функции.

Также следует заметить, что при ожоговых поражениях защитная функция кожи значительно снижается, что может привести к проникновению микробов и развитию инфекционно-воспалительного процесса.

Кровеносная система кожи развита очень хорошо. Сосуды, проходя через подкожно-жировую клетчатку, доходят до дермы, образуя на границе глубокую кожно-сосудистую сеть. От данной сети кровеносные и лимфатические сосуды отходят вверх в дерму, питая нервные окончания, потовые и сальные железы, а также фолликулы волос. Между сосочковым и сетчатым слоями образуется вторая поверхностная кожно-сосудистая сеть.

Ожоги вызывают нарушение микроциркуляции, что может привести к обезвоживанию организма из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое. Также, вследствие повреждения тканей, из мелких сосудов начинает вытекать жидкость, которая впоследствии ведет к образованию отека . При обширных ожоговых ранах разрушение кровеносных сосудов может привести к развитию ожогового шока.

Причины ожогов

Ожоги могут развиться вследствие следующих причин:

• термическое воздействие;
• химическое воздействие;
• электрическое воздействие;
• лучевое воздействие.

Термическое воздействие

Ожоги образуются вследствие прямого контакта с огнем, кипятком или паром.

• Огонь. При воздействии огнем чаще всего поражаются лицо и верхние дыхательные пути. При ожогах других частей тела возникают трудности в удалении обгоревшей одежды, что может стать причиной развития инфекционного процесса.
• Кипяток. В данном случае площадь ожога может быть небольшой, но достаточно глубокой.
• Пар. При воздействии паром в большинстве случаев происходит неглубокое поражение тканей (часто поражаются верхние дыхательные пути ).
• Горячие предметы. При поражении кожи с помощью раскаленных предметов на месте воздействия остаются четкие границы предмета. Данные ожоги достаточно глубокие и характеризуются второй – четвертой степенями поражения.

Степень поражения кожи при термическом воздействии зависит от следующих факторов:

• температура влияния (чем выше температура, тем сильнее поражение );
• длительность воздействия на кожу (чем дольше время контакта, тем тяжелее степень ожога );
• теплопроводность (чем она выше, тем сильнее степень поражения );
• состояние кожи и здоровья пострадавшего.

Химическое воздействие

Химические ожоги возникают в результате попадания на кожу агрессивных химических веществ (например, кислоты, щелочи ). Степень повреждения зависит от его концентрации и длительности контакта.

Ожоги по причине химического воздействия могут возникать вследствие влияния на кожу следующих веществ:

• Кислоты. Влияние кислот на поверхность кожи вызывает неглубокие поражения. После воздействия на пораженном участке в короткий срок формируется ожоговая корочка, которая препятствует дальнейшему проникновению кислот вглубь кожи.
• Едкие щелочи. Вследствие влияния едкой щелочи на поверхность кожи происходит ее глубокое поражение.
• Соли некоторых тяжелых металлов (например, нитрат серебра, хлорид цинка ). Поражение кожи данными веществами в большинстве случаев вызывают поверхностные ожоги.

Электрическое воздействие

Электрические ожоги возникают при контакте с токопроводящим материалом. Электрический ток распространяется по тканям с высокой электропроводимостью через кровь, спинномозговую жидкость, мышцы, в меньшей степени - через кожу, кости или жировую ткань. Опасным для жизни человека является ток, когда его величина превышает 0,1 А (ампер ).

Электрические травмы делятся на:

• низковольтовые;
• высоковольтовые;
• сверхвольтовые.

При поражении электрическим током на теле пострадавшего всегда имеется метка тока (точка входа и выхода ). Ожоги данного типа характеризуются небольшой площадью поражения, однако они достаточно глубокие.

Лучевое воздействие

Ожоги по причине лучевого воздействия могут быть вызваны:

• Ультрафиолетовым излучением. Ультрафиолетовые поражения кожи преимущественно возникают в летний период. Ожоги в данном случае неглубокие, но характеризуются большой площадью поражения. При воздействии ультрафиолета часто возникают поверхностные ожоги первой или второй степени.
• Ионизирующим излучением. Данное воздействие приводит к поражению не только кожи, но и близлежащих органов и тканей. Ожоги в подобном случае характеризуются неглубокой формой поражения.
• Инфракрасным излучением. Может вызывать поражение глаз, преимущественно сетчатки и роговицы, а также кожи. Степень поражения в данном случае будет зависеть от интенсивности излучения, а также от длительности воздействия.

Степени ожогов

В 1960 году было принято решение классифицировать ожоги по четырем степеням:

• I степень;
• II степень;
• III-А и III-Б степень;
• IV степень.

Степень ожога	Механизм развития	Особенности внешних проявлений
I степень	происходит поверхностное поражение верхних слоев эпидермиса, заживление ожогов данной степени происходит без образования рубцов	гиперемия (покраснение ), отек, боль, нарушение функций пораженного участка
II степень	происходит полное поражение поверхностных слоев эпидермиса	боль, образование волдырей, содержащих внутри прозрачную жидкость
III-А степень	повреждаются все слои эпидермиса до дермы (дерма может поражаться частично )	образуется сухая или мягкая ожоговая корочка (струп ) светло-коричневого цвета
III-Б степень	поражаются все слои эпидермиса, дерма, а также частично гиподерма	образуется плотная сухая ожоговая корочка коричневого цвета
IV степень	поражаются все слои кожи, включая мышцы и сухожилия вплоть до кости	характеризуется образованием ожоговой корочки темно-коричневого или черного цвета

Также существует классификация степеней ожога по Крейбиху, который выделял пять степеней ожога. Данная классификация отличается от предыдущей тем, что III-В степень названа четвертой, а четвертая степень – пятой.

Глубина повреждений при ожогах зависит от следующих факторов:

• характер термического агента;
• температура действующего агента;
• длительность воздействия;
• степень прогревания глубоких слоев кожи.

По способности самостоятельного заживления ожоги делят на две группы:

• Поверхностные ожоги. К ним относятся ожоги первой, второй и третьей-А степени. Данные поражения характеризуются тем, что способны самостоятельно, без операции зажить полноценно, то есть без образования рубца.
• Глубокие ожоги. К ним относятся ожоги третьей-Б и четвертой степени, которые не способны к полноценному самостоятельному заживлению (остается грубый рубец ).

Симптомы ожогов

По локализации выделяют ожоги:

• лица (в большинстве случаев приводит к поражению глаз );
• волосистой части головы;
• верхних дыхательных путей (могут наблюдаться боль, потеря голоса, одышка , а также кашель с небольшим количеством мокроты или с прожилками копоти );
• верхних и нижних конечностей (при ожогах в области суставов имеется риск расстройства функций конечности );
• туловища;
• промежности (может привести к расстройству работы выделительных органов ).

Степень ожога	Симптомы	Фото
I степень	При данной степени ожога наблюдается покраснение, отек и боль. Кожа на месте поражения ярко-розового цвета, чувствительна при прикасании и слегка выступает над здоровым участком кожи. За счет того, что при данной степени ожога происходит лишь поверхностное поражение эпителия, кожа через несколько дней, высыхая и сморщиваясь, образует лишь небольшую пигментацию, которая самостоятельно проходит через некоторое время (в среднем за три – четыре дня ).
II степень	При второй степени ожога, так же как и при первой, на месте поражения отмечается гиперемия, отечность, а также боль жгучего характера. Однако в данном случае из-за отслойки эпидермиса на поверхности кожи появляются небольшие и ненапряженные волдыри, наполненные светло-желтой, прозрачной жидкостью. В случае, если волдыри вскрываются, на их месте наблюдается эрозия красноватого цвета. Заживление подобного рода ожогов происходит самостоятельно на десятый – двенадцатый день без образования рубцов.
III-А степень	При ожогах данной степени происходит поражение эпидермиса и частично дермы (волосяные луковицы, сальные и потовые железы сохраняются ). Отмечается некроз тканей, а также, за счет выраженных сосудистых изменений, наблюдается распространение отека на всю толщину кожи. При третьей-A степени образуется сухая светло-коричневая или мягкая бело-серая ожоговая корочка. Тактильно-болевая чувствительность кожи сохранена либо снижена. На пораженной поверхности кожи образуются пузыри, размеры которых варьируют от двух сантиметров и выше, с плотной стенкой, заполненные густой желеобразной жидкостью желтого цвета. Эпителизация кожи в среднем длиться четыре – шесть недель, однако при появлении воспалительного процесса заживление может длиться в течение трех месяцев.
III-Б степень	При ожогах третьей-Б степени некроз поражает всю толщу эпидермиса и дермы с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки. При данной степени наблюдается образование пузырей, наполненных геморрагической жидкостью (с прожилками крови ). Образовавшаяся ожоговая корочка сухая или влажная, желтого, серого или темно-коричневого цвета. Отмечается резкое снижение или отсутствие болевых ощущений. Самостоятельное заживление ран при данной степени не происходит.
IV степень	При ожогах четвертой степени поражаются не только все слои кожи, но и мышцы, фасции и сухожилия вплоть до костей. На пораженной поверхности образуется ожоговая корочка темно-коричневого или черного цвета, сквозь которую просматривается венозная сеть. Из-за разрушения нервных окончаний, боль при данной стадии отсутствует. При данной стадии отмечается выраженная интоксикация, также имеется высокий риск развития гнойных осложнений.

Примечание: В большинстве случаев, при ожогах степени поражения часто сочетаются. Однако тяжесть состояния больного зависит не только от степени ожога, но и от площади поражения.

Ожоги делятся на обширные (поражение 10 – 15% кожи и более ) и необширные. При обширных и глубоких ожогах при поверхностных поражениях кожи более 15 – 25% и более 10% при глубоких поражениях может возникнуть ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь – это группа клинических симптомов при термических поражениях кожи, а также близлежащих тканей. Возникает при массивном разрушении тканей с выделением большого количества биологически активных веществ.

Тяжесть и течение ожоговой болезни зависит от следующих факторов:

• возраст пострадавшего;
• местоположение ожога;
• степень ожога;
• площадь поражения.

Существуют четыре периода ожоговой болезни:

• ожоговый шок;
• ожоговая токсемия;
• ожоговая септикотоксемия (ожоговая инфекция );
• реконвалесценция (восстановление ).

Ожоговый шок

Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока составляет от нескольких часов до двух – трех суток.

Степени ожогового шока

Первая степень	Вторая степень	Третья степень
Характерна для ожогов с поражением кожи не более 15 – 20%. При данной степени на пораженных участках наблюдается боль жгучего характера. Частота сердечных сокращений до 90 ударов в минуту, а артериальное давление в пределах нормы.	Наблюдается при ожогах с поражением 21 – 60% тела. Частота сердечных сокращений в данном случае 100 – 120 ударов в минуту, артериальное давление и температура тела снижены. Для второй степени также характерны чувство озноба , тошноты и жажды.	Для третьей степени ожогового шока характерно поражение более 60% поверхности тела. Состояние пострадавшего в данном случае крайне тяжелое, пульс практически не прощупывается (нитевидный ), артериальное давление 80 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба ).

Ожоговая токсемия

Острая ожоговая токсемия обусловлена воздействием на организм токсичных веществ (бактериальных токсинов, продуктов распада белка ). Данный период начинается с третьего – четвертого дня и продолжается в течение одной - двух недель. Характеризуется тем, что у пострадавшего наблюдается интоксикационный синдром.

Для интоксикационного синдрома характерны следующие признаки:

• повышение температуры тела (до 38 – 41 градусов при глубоких поражениях );
• тошнота;
• жажда.

Ожоговая септикотоксемия

Данный период условно начинается с десятых суток и продолжается до конца третьей – пятой недели после травмы. Характеризуется присоединением к пораженному участку инфекции, что ведет к потере белков и электролитов. При отрицательной динамике может привести к истощению организма и гибели пострадавшего. В большинстве случаев данный период наблюдается при ожогах третьей степени, а также при глубоких поражениях.

Для ожоговой септикотоксемии характерны следующие симптомы:

• слабость;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• раздражительность;
• желтушность кожных покровов и склер (при поражении печени );
• увеличение пульса (тахикардия ).

Реконвалесценция

В случае успешного оперативного или консервативного лечения наступает заживление ожоговых ран, восстановление работы внутренних органов и выздоровление больного.

Определение площади ожогов

В оценке тяжести термического поражения кроме глубины ожога важное значение имеет его площадь. В современной медицине используется несколько способов измерения площади ожогов.

Выделяют следующие методы определения площади ожога:

• правило девяток;
• правило ладони;
• метод Постникова.

Правило девяток

Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога считается «правило девяток». Согласно этому правилу практически все части тела условно разделены на равные участки по 9% от общей поверхности всего тела.

Правило девяток	Фото
голова и шея 9%
верхние конечности (каждая рука ) по 9%
передняя поверхность туловища18% (грудь и живот по 9% )
задняя поверхность туловища18% (верхняя часть спины и поясница по 9% )
нижние конечности (каждая нога ) по 18% (бедро 9%, голень и стопа 9% )
Промежность 1%

Правило ладони

Еще одним методом определения площади ожога является «правило ладони». Суть метода заключается в том, что площадь ладони обожженного принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Данное правило используется при небольших по площади ожогах.

Метод Постникова

Также в современной медицине используется метод определения площади ожога по Постникову. Для измерения ожогов используется стерильный целлофан или марля, которую прикладывают к пораженному месту. На материале обозначают контуры обожженных мест, которые впоследствии вырезают и накладывают на специальную миллиметровую бумагу для определения площади ожога.

Первая помощь при ожоге

Первая помощь при ожогах заключается в следующих действиях:

• устранение источника действующего фактора;
• охлаждение обожженных участков;
• наложение асептической повязки;
• обезболивание;
• вызов Скорой помощи.

Устранение источника действующего фактора

Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее будет оказана данная помощь, тем меньше будет глубина ожога.

Охлаждение обожженных участков

Необходимо как можно быстрее обработать место ожога проточной водой на протяжении 10 – 15 минут. Вода должна быть оптимальной температуры - от 12 до 18 градусов по Цельсию. Это делается для того, чтобы предотвратить процесс повреждения здоровых тканей, находящихся рядом с ожогом. Более того, холодная проточная вода приводит к спазму сосудов и к уменьшению чувствительности нервных окончаний, а стало быть, обладает обезболивающим эффектом.

Примечание: при ожогах третьей и четвертой степени данное мероприятие первой помощи не производится.

Наложение асептической повязки

Перед наложением асептической повязки необходимо аккуратно срезать одежду с обожженных участков. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д. ), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцовки или зеленки.

В качестве асептической повязки могут быть использованы сухие и чистые платки, полотенца, простыни. Асептическую повязку необходимо наложить на ожоговую рану без предварительной обработки. В случае если были поражены пальцы рук или ног необходимо между ними проложить дополнительную ткань во избежание склеивания частей кожи между собой. Для этого можно использовать бинт или чистый носовой платок, который пред наложением необходимо намочить прохладной водой, а затем выжать.

Обезболивание

При сильных болях во время ожога следует принять обезболивающее препараты , например, ибупрофен или парацетамол . Для достижения быстрого терапевтического эффекта необходимо принять две таблетки ибупрофена по 200 мг или две таблетки парацетамола по 500 мг.

Вызов Скорой помощи

Существуют следующие показания, при которых необходимо вызвать Скорую помощь:

• при ожогах третьей и четвертой степени;
• в том случае, если ожог второй степени по площади превышает размер ладони пострадавшего;
• при ожогах первой степени, когда пораженный участок больше десяти процентов поверхности тела (например, вся область живота или вся верхняя конечность );
• при поражении таких частей тела как лицо, шея, области суставов, кисти, стопы, или промежность;
• в том случае, если после ожога появляется тошнота или рвота;
• когда после ожога наблюдается длительное (более 12 часов ) повышение температуры тела;
• при ухудшении состояния на вторые сутки после ожога (усиление болей или более выраженное покраснение );
• при онемении пораженного места.

Лечение ожогов

Лечение ожога может быть двух видов:

• консервативное;
• оперативное.

Способ лечения ожога зависит от следующих факторов:

• площадь поражения;
• глубина поражения;
• локализация поражения;
• причина, вызвавшая ожог;
• развитие ожоговой болезни у пострадавшего;
• возраст пострадавшего.

Консервативное лечение

Применяется в случае лечения поверхностных ожогов, а также данная терапия используется до и после оперативного вмешательства в случае глубоких поражений.

Консервативное лечение ожога включает в себя:

• закрытый способ;
• открытый способ.

Закрытый способ
Данный способ лечения характеризуется наложением на пораженные участки кожи повязок с лекарственным веществом.

Степень ожога	Лечение
I степень	В данном случае необходимо наложить стерильную повязку с противоожоговой мазью. Обычно замена повязки новой не требуется, так как при первой степени ожога, пораженные участки кожи заживают в течение короткого времени (до семи дней ).
II степень	При второй степени на ожоговую поверхность накладываются повязки с бактерицидными мазями (например, левомеколь, сильвацин, диоксизоль ), которые действуют угнетающе на жизнедеятельность микробов. Данные повязки необходимо менять через каждые два дня.
III-А степень	При поражениях данной степени на поверхности кожи образуется ожоговая корочка (струп ). Кожу вокруг образовавшегося струпа необходимо обработать перекисью водорода (3% ), фурацилином (0,02% водный или 0,066% спиртовой раствор ), хлоргексидином (0,05% ) или другим антисептическим раствором, после чего следует наложить стерильную повязку. Спустя две – три недели ожоговая корочка отпадает и на пораженную поверхность рекомендуется накладывать повязки с бактерицидными мазями. Полное заживление ожоговой раны в данном случае наступает примерно спустя месяц.
III-В и IV степень	При данных ожогах местное лечение применяется с лишь целью ускорения процесса отторжения ожоговой корочки. На пораженную поверхность кожи ежедневно следует накладывать повязки с мазями и антисептическими растворами. Заживление ожога в данном случае происходит лишь после оперативного вмешательства.

Существуют следующие преимущества закрытого способа лечения:

• наложенные повязки предотвращают инфицирование ожоговой раны;
• повязка оберегает поврежденную поверхность от повреждений;
• используемые лекарственные средства убивают микробы, а также способствуют быстрому заживлению ожоговой раны.

Существуют следующие недостатки закрытого способа лечения:

• смена повязки провоцирует болезненные ощущения;
• растворение некротических тканей под повязкой приводит к увеличению интоксикации.

Открытый способ
Для данного метода лечения характерно применение специальной техники (например, ультрафиолетовое облучение, воздухоочиститель, бактериальные фильтры ), которая имеется лишь в специализированных отделениях ожоговых больниц.

Открытый способ лечения направлен на ускоренное образование сухой ожоговой корочки, так как мягкий и влажный струп является благоприятной средой для размножения микробов. В данном случае два – три раза в день на поврежденную поверхность кожи наносят различные антисептические растворы (например, бриллиантовый зеленый (зеленка ) 1%, перманганат калия (марганцовка ) 5% ), после чего ожоговая рана остается открытой. В палате, где находится пострадавший, воздух непрерывно очищается от бактерий. Данные действия способствуют образованию сухого струпа в течение одних – двух суток.

Данным способом в большинстве случаев лечат ожоги лица, шеи и промежности.

Существуют следующие преимущества открытого способа лечения:

• способствует быстрому образованию сухого струпа;
• позволяет наблюдать динамику заживления тканей.

Существуют следующие недостатки открытого способа лечения:

• потеря влаги и плазмы из ожоговой раны;
• высокая стоимость используемого метода лечения.

Оперативное лечение

При ожогах могут применяться следующие виды оперативных вмешательств:

• некротомия;
• некрэктомия;
• этапная некрэктомия;
• ампутация конечности;
• трансплантация кожи.

Некротомия
Данное оперативное вмешательство заключается в рассечении образовавшегося струпа при глубоких ожоговых поражениях. Некротомия производится неотложно с целью обеспечения кровоснабжения тканей. В случае если данное вмешательство не производится своевременно, может развиться некроз пораженного участка.

Некрэктомия
Некрэктомия производится при ожогах третьей степени с целью удаления нежизнеспособных тканей при глубоких и ограниченных поражениях. Данный вид операции позволяет тщательно очистить ожоговую рану и предотвратить нагноительные процессы, что способствует впоследствии быстрому заживлению тканей.

Этапная некрэктомия
Данное оперативное вмешательство производится при глубоких и обширных поражениях кожи. Однако этапная некрэктомия является более щадящим методом вмешательства, так как удаление нежизнеспособных тканей производится в несколько этапов.

Ампутация конечности
Ампутация конечности производится при тяжелых ожогах, когда лечение другими методами не принесло положительных результатов или произошло развитие некроза, необратимых изменений тканей с необходимостью последующей ампутации.

Данные методы оперативного вмешательства позволяют:

• очистить ожоговую рану;
• уменьшить интоксикацию;
• снизить риск осложнений;
• сократить длительность лечения;
• улучшить процесс заживления поврежденных тканей.

Представленные методы являются первостепенным этапом оперативного вмешательства, после чего переходят к дальнейшему лечению ожоговой раны с помощью трансплантации кожи.

Трансплантация кожи
Трансплантация кожи производится с целью закрытия ожоговых ран больших размеров. В большинстве случаев производится аутопластика, то есть пересаживается собственная кожа больного с других участков тела.

В настоящее время наиболее широко применяются следующие способы закрытия ожоговых ран:

• Пластика местными тканями. Данный способ применяется при глубоких ожоговых поражениях небольших размеров. В данном случае происходит заимствование на пораженный участок соседних здоровых тканей.
• Свободная кожная пластика. Является одним из самых распространенных методов кожной трансплантации. Данный способ заключается в том, что с помощью специального инструмента (дерматома ) у пострадавшего со здорового участка тела (например, бедро, ягодица, живот ) иссекается необходимый лоскут кожи, который впоследствии накладывается на пораженный участок.

Физиопроцедуры

Физиопроцедуры применяются в комплексном лечении ожоговых ран и направлены на:

• угнетение жизнедеятельности микробов;
• стимулирование кровотока в участке воздействия;
• ускорение процесса регенерации (восстановления ) поврежденного участка кожи;
• профилактику образования послеожоговых рубцов;
• стимулирование защитных сил организма (иммунитета ).

Курс лечения назначается индивидуально в зависимости от степени и площади ожогового поражения. В среднем он может включать проведение десяти – двенадцати процедур. Длительность проведения физиопроцедуры обычно варьирует от десяти до тридцати минут.

Вид физиопроцедуры	Механизм лечебного действия	Применение
Ультразвуковая терапия	Ультразвук, проходя через клетки, запускает химико-физические процессы. Также, воздействуя местно, он способствует повышению сопротивляемости организма.	Данный метод применяется с целью рассасывания образовавшихся рубцов и повышения иммунитета.
Ультрафиолетовое облучение	Ультрафиолетовое излучение способствует усвоению кислорода тканями, повышает местный иммунитет, улучшает кровообращение.	Данный метод применяется для того, чтобы ускорить процессы регенерации пораженного участка кожи.
Инфракрасное облучение	За счет создания теплового эффекта данное облучение способствует улучшению кровообращения, а также стимуляции обменных процессов.	Данное лечение направлено на улучшение процесса заживления тканей, а также производит противовоспалительный эффект.

Профилактика ожогов

Солнечный ожог является распространенным термическим поражением кожи особенно в летний период времени.

Профилактика солнечных ожогов

Во избежание возникновения солнечных ожогов необходимо выполнять следующие правила:

• Необходимо избегать прямого контакта с солнцем в период с десяти до шестнадцати часов.
• В особо жаркие дни предпочтительней носить темную одежду, так как она лучше белых вещей защищает кожу от солнца.
• Перед выходом на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства.
• Во время приема солнечных ванн использование солнцезащитного средства является обязательной процедурой, которую необходимо повторять после каждого купания.
• Поскольку солнцезащитные средства обладают разными факторами защиты, их необходимо подбирать к определенному фототипу кожи.

Существуют следующие фототипы кожи:

• скандинавский (первый фототип );
• светлокожий европейский (второй фототип );
• темнокожий среднеевропейский (третий фототип );
• средиземноморский (четвертый фототип );
• индонезийский или средневосточный (пятый фототип );
• афроамериканский (шестой фототип ).

При первом и втором фототипах рекомендуется использовать средства с максимальными факторами защиты - от 30 до 50 единиц. Третьему и четвертому фототипу подходят средства с уровнем защиты от 10 до 25 единиц. Что касается людей пятого и шестого фототипа, то для защиты кожи они могут использовать средства защиты с минимальными показателями - от 2 до 5 единиц.

Профилактика бытовых ожогов

По статистике подавляющая часть ожогов возникает в бытовых условиях. Довольно часто обожженными являются дети, которые страдают из-за невнимательности родителей. Также причиной возникновения ожогов в бытовых условиях является несоблюдение правил безопасности.

Во избежание возникновения ожогов в бытовых условиях необходимо выполнять следующие рекомендации:

• Не следует пользоваться электроприборами с поврежденной изоляцией.
• Выключая электроприбор из розетки, не следует тянуть шнур, необходимо удерживать непосредственно основания вилки.
• Если вы не профессиональный электрик, не стоит самостоятельно ремонтировать электроприборы и проводку.
• Не следует пользоваться электроприборами в сыром помещении.
• Не следует оставлять детей без внимания.
• Необходимо следить за тем, чтобы в зоне доступа детей не было горячих предметов (например, горячей еды или жидкости, розетки, включенного утюга и т.д. ).
• Те предметы, которые могут привести к возникновению ожогов (например, спички, раскаленные предметы, химикаты и другие ), следует держать подальше от детей.
• Необходимо проводить с детьми старшего возраста разъяснительные мероприятия в отношении их безопасности.
• Следует отказаться от курения в постели, поскольку это является одной из частых причин пожаров.
• Рекомендуется установить противопожарную сигнализацию во всем доме или хотя бы в тех местах, где вероятность возникновения воспламенения выше (например, в кухне, комнате с камином ).
• Рекомендуется иметь в доме огнетушитель.

8-летний Володя Бубела, получивший ожоги 75 процентов поверхности тела, нуждается в ежедневном переливании крови

На днях мальчика, пострадавшего в результате пожара, перевезли из львовской больницы в Киев. Родные постоянно ищут доноров крови

В тот день, 21 мая, я была дома, - рассказывает 20-летняя тетя мальчика Кристина. - Внезапно прибежала соседка с криком: «Горит крыша вашего сарая». Я выскочила во двор, а мне навстречу - обгоревший племянник. Целыми на нем остались только часть футболки и кусочек трусиков. Сзади одежды не было. Я сразу увидела, что больше всего пострадала правая сторона тела и лица, особенно ушко. Правда, левая ручка тоже была обожженной… Сообразила, что раны нужно обработать пантенолом. Вызвала «скорую». Вова не плакал, не кричал. Он очень хотел пить и спать. Сразу выпил литр воды. Я застелила кресло чистой тканью и посадила Вову. Положить его было страшно - все тело было одной сплошной раной. И просила не засыпать, не закрывать глазки. Врач «скорой» по телефону меня предупредил: «Если заснет, мы его потом не разбудим». Вот я и тормошила Вову вопросами и просьбами.

Приехавшие врачи оказали ребенку первую помощь, ввели обезболивающие препараты. И отвезли во львовскую больницу, где его сразу забрали в операционную. Уже туда примчались мама мальчика и ее второй муж.

Мы так и не знаем, как все случилось, - говорит мама Володи Мария. - Соседка рассказала, что она была на огороде и увидела, как из-под крыши повалил дым. В проеме был Вова. Как он туда забрался - никто не понимает. Ведь лестницы, которую приставляем, чтобы залезть наверх, не было. Мы храним под крышей кукурузу, доски, сено… Все сухое. Горело быстро и сильно. Вову стащил вниз сосед. При этом он сам серьезно обжег руки, грудь, живот.

Соседу тоже вызывали врачей, - добавляет Кристина. - Раны обработали и отпустили домой. Но перевязки ему еще долго придется делать. Если бы не он, даже не знаю, как Вова спустился бы сверху.

Самого мальчика невозможно расспросить о том, что произошло. Чтобы он не чувствовал боли, его ввели в медикаментозный сон - ребенок постоянно находится под действием обезболивающих препаратов.

Конечно, я допускаю, что Вова решил что-то поджечь на крыше, - говорит Мария. - Правда, спички его не интересовали, я никогда не замечала у него тяги к кострам, огню. Но ему могла прийти в голову какая-то идея. Ребенок же…

*«Что произошло в сарае, почему начался пожар - никто не знает», - говорит Мария

Вова серьезно пострадал, - говорит ведущий хирург Киевского городского центра термических травм и пластической хирургии, доцент Национального медицинского университета имени Богомольца, доктор медицинских наук, заслуженный врач Украины Ольга Коваленко. - У него обожжено более 75 процентов поверхности кожи. Неповрежденными остались небольшие участки груди и живота. У меня такое впечатление, что мальчик пытался свернуться клубочком, когда вокруг пылал огонь. Состояние ребенка остается тяжелым. Из-за огромной раневой поверхности страдают все органы и системы, включая дыхательную и сердечную. Поэтому мы не только закрываем ожоговые раны, но и поддерживаем работу всего организма. Ребенок все еще не может самостоятельно дышать. Вове уже сделали четыре операции. Чтобы закрыть самые глубокие раны, использовали свиную кожу. Взяли лоскуты и у мамы. Каждый день переливаем кровь и плазму. Такое комплексное лечение обходится дорого. К сожалению, клиника может обеспечить пациентов не всеми препаратами, поэтому часть расходов ложится на плечи родителей. Сколько мальчик будет находиться в реанимации, сложно сказать. По опыту знаем, что при таких обширных ожогах это занимает не менее трех месяцев…

*Так выглядит Вова сейчас. Вот уже три недели его состояние остается крайне тяжелым

Врачи ожогового центра каждый раз напоминают нашим читателям, что все их пациенты нуждаются в поддержке, в том числе материальной. И просят всех, кто может, приходить сдавать кровь по адресу: Киев, улица Краковская, 13. Перечислить средства для пациентов ожогового центра клинической больницы № 2 можно на счет ГУ ДКСУ в городе Киеве, код банка 820 019, код ЄДПРОУ 25 637 595, расчетный счет 3542 2301 049 859.

Девять лет назад, когда вся страна помогала Насте Овчар, которая получила тяжелые ожоги, спасая из огня свою младшую сестричку, много говорилось о необходимости создания современной ожоговой клиники. К сожалению, все так и осталось на уровне обсуждений. Для лечения обожженных людей по-прежнему не созданы условия, нет современной аппаратуры. Все держится на энтузиазме врачей.

Львовские врачи объяснили свое решение перевезти Вову в Киев: в столице опыта у специалистов больше, - говорит Мария. - Тут мы сразу начали расспрашивать, выживают ли дети с такими ожогами. Нам ответили, что не раз вытаскивали пациентов, обгоревших практически полностью - с ожогами 95 процентов поверхности тела. Но все зависит от возможностей организма ребенка…

В Киеве у этой семьи нет знакомых. Они сняли квартиру неподалеку от больницы, где находится Вова.

К Вове не позволяют заходить, - добавляет мама. - Я вижу сына, когда врачи везут его в операционную. Он весь в бинтах. Кожа на лице потрескавшаяся… Господи, главное, чтобы Вова выжил. Ведь еще дня не было, чтобы врачи сказали: мальчику стало лучше. Говорят одно и то же: состояние вашего ребенка стабильно тяжелое.

Мария очень растеряна и напугана. Без моральной поддержки ей не обойтись. Тем более что ей самой провели уже две операции: взяли с ног кожу для Вовы. Поэтому ее не оставляют муж и сестра. Хотя Кристина обеспокоена не только состоянием племянника. Ее муж сейчас воюет в Донецкой области. Его призвали полтора месяца назад и после подготовки отправили на границу с Россией.

Неизвестно, когда муж вернется, - вздыхает Кристина. - Главное, чтобы не пострадал, не погиб.

P. S. Все, кто готов помочь этой семье, кто может сдать кровь для Вовы, могут связаться с Кристиной по телефону (067) 832−93−26. Номер банковской карточки «Приватбанка» 5168 7423 1166 3508.

Фото из семейного альбома

Читайте нас в Telegram-канале, Facebook и Twitter

fakty.ua

2. Смерть от ожогов. Механизм смерти. Причины смерти. Ожоговая болезнь. Секционная диагностика в зависимости от причины смерти.

Влияние на организм высокой температуры может быть общим и местным, когда возникают ожоги, что в судебно-медицинской практике встречается значительно чаще. Примерно 75% - это ожоги от действия пламени, в 10- 15% от горячей жидкости, реже могут наносить повреждения горячие газы или пар, а также накаленные предметы или вещества при их контактном действии.

Ожоги более 40-50%, а у детей и при значительно меньшей поверхности, не совместимы с жизнью. Для определения площади поражения пользуются правилом «девятки». В соответствии с ним, голова и шея составляют 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18% (две девятки), площадь верхней конечности, бедра, голени со стопой - по 9%. Если же не вся поверхность указанных областей повреждена, то примерный подсчет можно сделать с помощью ладони с раскрытыми пальцами, что составляет 1,1% тела взрослого человека. При описании мелких ожогов их измеряют в обычном порядке с помощью линейки.

Ожоги, выявленные на теле человека или трупе, требуют установления не только площади, но и глубины поражения, которое делится на 4 степени и имеет значение для определения прогноза.

Первая степень характеризуется покраснением и припуханием кожи. На трупе цвет изменяется, становится незаметным, кожа слегка шелушится. Нередко такие ожоги на трупе не устанавливаются.

Вторая степень сопровождается острым воспалением кожи с образованием пузырей, наполненных жидкостью. Пузыри лопаются, оставляя овальные или круглые пятна, напоминающие ссадины. После заживления какие-либо следы обнаружить не удается.

Третья степень поражения приводит к омертвению (некрозу) эпидермиса и самой кожи по ее поверхности (III степень), либо к омертвению всех слоев кожи (111-6 степень). После отторжения тканей в течение 2-3 недель такие ожоги оставляют рубцы.

Четвертая степень характеризуется омертвением всех тканей: кожи, мышц, сухожилий, костей. На поверхности обычно образуется обугливание ткаьей. При заживлении - гнойные раны с дефектами, а на их месте рубцы, стягивающие мягкие ткани и ограничивающие подвижность конечностей, обезображивающие, что требует оперативного вмешательства.

Обнаруженные повреждения заносятся на схемы тела человека, затем заштриховываются условными обозначениями в соответствии со степенью ожога.

Если потерпевший со II-IV степенью ожога не умер сразу, то развивается ожоговая болезнь, нередко осложняемая ожоговым шоком, септикопиемией (заражением и сгущением крови) с интоксикацией всего организма, воспалением легких, гнойными абсцессами и флегмонами, ожоговым, истощением.

Зависимость между площадью ожога и его степенью определяет и причиненный вред здоровью. В частности, к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни относятся термические ожоги III-IV степени с площадью поражения свыше 15%, ожоги III степени - более 20% поверхности тела, ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела.

В ранние сроки смерть при действии высокой температуры наступает от действия ожогового шока. В поздние сроки - от ожоговой болезни, острой почечной недостаточности, острых язв желудочно-кишечного тракта и различных инфекций (пневмонии, септикопиемии и др.). При тяжелых ожогах через значительное время может наступить смертельное истощение организма.

Перед судебно-медицинским экспертом часто ставят вопрос о происхождении, источнике ожогов. Для обваривания характерны образование ожогов в виде потеков от отекания горячей жидко­сти, а также отсутствие изменений волос на обожженном участке. На одежде соответственно ожогу и вокруг него можно обнаружить остатки или составные части вещества, каким произведено обваривание (молоко, суп и т.д.). При захватывании горячих предметов ожоги локализуются в области кистей рук. При непосредственном контакте с раскаленными предметами нередко на частях тела образуются ожоги, повторяющие форму этих предметов. Труднее отличить ожоги пламенем от повреждения кислотами. Химические ожоги не сопровождаются образованием пузырей, а струпы имеют различную окраску в зависимости от особенностей кислоты. Для установления химического вещества, вызвавшего ожог, необходимо подвергнуть судебно-химическому исследованию пораженные ткани трупа и одежду.

Признаками прижизненного происхождения ожогов являются артериальные тромбы в поврежденных областях, краевое расположение и миграция лейкоцитов. Другой показатель прижизненности ожогов - жировая эмболия сосудов легких, обнаружение части угля в кровеносных сосудах внутренних органов. Показателем прижизненного пребывания в пожаре может быть обнаружение карбоксигемоглобина в крови.

При обгорании трупа происходят испарение влаги, свертывание белка, уплотнение и укорочение мышц, что придает трупу своеобразную «позу боксера». Эта поза посмертного происхождения.

studfiles.net

50 ожога тела прогноз - Медицина с нами

В разделе Болезни, Лекарства на вопрос Термический ожег. Какой процент поражения кожи считается смертельным? Пострадавшему 30 лет. заданный автором Ёехмет лучший ответ это Важен процент ожОга и его степень, состояние организма перед травмой, своевременность и правильность оказания помощи, наличие или отсутствие осложнений. С 50% можно иметь надежду и ждать. Первоисточник хирург

Ответ от Дервиш из Тебриза[гуру]более 75%, 1% примерно с ладонь. Ответ от Евгений Маслов[эксперт]Можно ипри 15% скопытится можно и при 90% выжить, ты-же степень ожога не сказал Ответ от Люблю кошек[гуру]Всё зависит от тяжести состояния, септического осложнения. Особо бывают опасны ожоги дыхательных путей, они чаще всего сопровождаются тяжкими осложнениями, спустя несколько дней Ответ от Арина Куракова[гуру]Шок наступает при ожогах I степени более 30% поверхности тела и при ожоге II-IV степеней - более 10%. Ответ от Igrok[гуру]Естественно,

всё строго индивидуально.. . Когда некто БОМЖ, Керимов, у Нице, любимую даму Кандилаки из машины вытаскивал, то обгорел так, что на 3 трупа хватило бы.. . Ничего, маленькая бесплатненькая клиника там же недалеко в Швейцарии.. . И до сир бегает, как новенький.. . Да, Кандилаки и машину кажется сменил...Ответ от БрЮнетка[гуру]зависит от степени ожога, но ожог любой ожог более 25% тела считают опасным, 50% - 75% от площади тела может быть смертельным.Ответ от ЂПП РМЭ Марий Эл[новичек]мне 36. 2 недели назад выписали из ожоговой. 30% поверхности было поражено, но я через 1,5 месяца начала ходить (ноги были сильно повреждены). все индивидуально. санитарка рассказала что парень при 85 % выжил а еще другой при 62% умерОтвет от 2 ответа[гуру]Привет! Вот еще темы с нужными ответами:

Стержневая мозоль: лечение, прогноз, симптомы, диагностика, причины

Перелом лодыжки со смещением и без: симптомы, лечение, прогнозы

Субарахноидальное кровоизлияние: причины, симптомы, как лечить, прогноз

Перелом 5 плюсневой кости стопы: диагностика, реабилитация, прогнозы

doctor-medic.ru

86. Определение тяжести (и прогноза) ожога по индексу Франка:

При подсчете индекса Франка учитывается:

а)Площадь ожоговой поверхности (Ожог 1, 2 и 3а степени), выраженная в процентах

б) Площадь ожоговой поверхности (Ожог 3б и 4 степени) , выраженная в процентах и умноженная на коэфициент 3

в) Ожог дыхательных путей, составляющий 30% индекса и типа А+Б+В (Например у пострадавшего ожог поверхности 3б степени, составляющий 40%, причем ожог глубокой степени 3б, составляет 12% , также имеется ожог дыхательных путей, значит 30. Индекс Франка = (40 – 15 отнимается глубокий ожог) + (15 * 3) + 30 = 100 единиц.

Прогноз благоприятный, если ИТП меньше 30 единиц

Прогноз относительно блапоприятный, если ИТП = 31- 60 единиц

Прогноз сомнительный, если ИТП 61 – 90 единиц

Прогноз неблагоприятный, если ИТП более 90 единиц

87. Периоды ожоговой болезни. Их характеристика.

Ожоговая болезнь (ОБ) – комплекс симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

ОБ развивается при поверх.ожогах 2 и 3А степени более 15% тела и глубоких – более 10%

Периоды ОБ:

1 – ожоговый шок (до 72 ч) – плазмопотеря, обезвоживание, сгущение крови. АД в норме, увелич ЧСС, возбуждение НС

2 – острая ожоговая токсемия (до 8 суток) – ЦНС наиболее уязвима – увелич t, недомогание, жажда, нет аппетита

3 – септикотоксиемия (несколько месяцев) – присоединение инфекции

4 – реконвалесценция (несколько лет) – полное закрытие обожженой поверхности, нет эррозии ран

88. Первая помощь при термических ожогах

ПМП: 1, 2 степень: Убрать поражающий фактор, охладить место ожога (10 – 15 минут), чистой сухой стерильной салфеткой, сверху холод (или под холодной проточной водой)

Глубокие ожоги – асептическая сухая повязка, сверху холод, обесболивание, даем обильное питье, желательно щелочной без газа.

Признаки и симптомы:-

1 степень – боль, покраснение

2 степень – появление волдырей

3- рана, лопанье волдырей

4 степень – обугливание и отсутствие чувствительности

Чего НЕ делать – смазывать маслом, кремом, белком, мазями, наносить пену на ТОЛЬКО ЧТО обожженные участки, отрывать прилипшую одежду, прокалывать пузыри и мочиться на ожог

Площадь ожога более 5 ладоней пострадавшего, ожог у ребенка или у пожилого человека, ожог третьей степени, обожжена паховая облать, рот, нос, голова, дыхательные пути, обожжены 2 конечности.

Дополнительно: ладонь пострадавшего = 1% тела

Ожог дыхательных путей принимается за 30% ожога первой степени.

89.Сущность закрытого метода лечения ожогов.

Метод основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

Закрытый метод лечения ожогов более распространен и имеет целый ряд преимуществ. С его помощью можно легко изолировать рану и создать оптимальные условия для ее медикаментозного лечения. К основным недостаткам этого метода относится трудоемкость, большой расход материалов и сильная боль, которую вынуждены испытывать пострадавшие во время перевязок.

При ожогах I степени на повреждённую поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней. Смена повязки показана через 1-2 дня.

При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием. Повязку меняют через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспаление, выполняют дополнительный туалет раны - удаляют пузыри и накладывают влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков.

При ожогах IIIа степени осуществляют туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывают повязку. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа. Если поражённый участок представлен сухим струпом светлокоричневого цвета, накладывают сухую повязку. Если струп мягкий, бело-серого цвета, используют влажно-высыхающую повязку с антисептиком для подсушивания поверхности ожога. На 2-3-й неделе струп отторгается.

При ожогах IIIб и IV степеней местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки меняют через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

studfiles.net

Термические ожоги классификация | Местное действие высоких температур

На XXVII Всесоюзном съезде хирургов была принята следующая классификация ожогов: I степень - эритема кожи, II - образование пузырей, IIIа - некроз кожи с частичным повреждением росткового слоя, III6 - повреждение всей толщи кожи, IV степень - некроз кожи и подлежащих тканей.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при действии жидкости, характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать на участки тела, прикрытые неповрежденными частями одежды или обуви (голенища сапог, носки и др.). Волосы при действии горячих жидкостей не повреждаются, а на обожженных участках тела могут быть обнаружены составные части жидкостей.

При действии пламени на ожоговых поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опадение волос. Если при обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени. Локализация ожогов нередко помогает решить вопрос о положении пострадавшего в момент происшествия. Если в период действия пламени пострадавший находился в горизонтальном положении, то полосы ожогов могут иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего человека нередко обнаруживаются продольно восходящие полосы ожогов и копоти.

В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, важное значение имеет определение его площади, обычно выражающейся в процентах к общей поверхности тела.

Для определения площади ожоговой поверхности при исследовании трупа наиболее целесообразно пользоваться так называемым правилом девяток. Метод основан на том, что отдельные области тела составляют определенный процент от общей поверхности тела: так, площадь одной верхней конечности - 9%, бедра - 9%, голени со стопой - 9 %, передней поверхности туловища - 18 %, задней - 18 %, шеи - 1 %, промежности - 1 % (рис. 85).

Рис. 85. Определение площади ожогов.

Ожоги, захватывающие 40-50 % поверхности тела, не совместимы с жизнью, хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70-80 % поверхности тела. Если поражено около трети площади тела, состояние пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела (шея, грудь, лицо, конечность).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местными поражениями тканей; обширный и глубокий ожог обусловливает разносторонние, длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем организма - ожоговую болезнь. Этим названием подчеркивается, что ожог следует рассматривать как болезнь организма в целом, а не только как локальное термическое поражение кожных покровов. В течении ожоговой болезни выделяют следующие периоды: ожоговый шок, токсемия, инфекция, истощение и выздоровление.

Ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови, гемоконцентрацией, олигурией и разрушением форменных элементов крови. Развивающиеся при этом микроциркуляторные нарушения ведут к нарастанию гипоксии ряда органов, в том числе и сердца. Ожог вызывает резкое ухудшение сократительной способности миокарда. Сравнительно редким, но грозным осложнением является инфаркт миокарда. Фактором, предрасполагающим к его развитию, является характерное для ожоговой болезни повышение свертываемости крови со склонностью к тромбообразованию.

Довольно частым осложнением ожоговой болезни являются острые язвы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто они располагаются на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки, реже - желудка. По своему генезу эти язвы являются пептическими. При тяжелом ожоге всегда развивается острая почечная недостаточность.

Установлено, что тяжесть ожогового шока и последующая аутоинтоксикация определяются не общей площадью поражения, а площадью обожженной поверхности, на которой кожа некротизирована на всю ее толщу. Глубокое поражение кожи является первичным и наиболее важным фактором в патогенезе ожоговой болезни в целом. Именно площадью глубоких ожогов в значительной степени определяется исход поражения. Такие основные симптомы ожогового шока, как сгущение крови, олигурия, поражение печени, могут отсутствовать при поверхностных, хотя и обширных ожогах.

www.medical-enc.ru

"Мне повезло больше, чем Оксане Макар…" | Днепр вечерний

Многодетная мать, получившая 75 % ожогов тела, пошла на поправку

Татьяна Андронова считает, что чудо стало возможным благодаря помощи замечательных людей

Татьяна Андронова, 30-летняя мать шестерых детей из села Евдокиевка Магдалиновского района, получившая 75 процентов ожогов тела, переведена в обычную палату. Специалисты областной больницы имени И.Мечникова, где она находится с декабря прошлого года, считают, что сейчас пациентке уже ничего не угрожает - все обожженные участки тела покрыты кожей, которая, к счастью, прижилась. «Вечерка», постоянно наблюдавшая за состоянием здоровья этой женщины, побывала у нее в палате.

В мире не существует мелочей. Каждый случай, происшедший с нами, будь то болезнь, ДТП или же производственная травма, не просто происшествие, а урок, преподанный жизнью. Я шла к Татьяне с одним-единственным вопросом: чему научила ее эта трагедия, какие уроки она извлекла из случившегося.То, что эта женщина осталась жива, бесспорно, чудо. То, что ей были выделены в достаточном количестве средства на лечение, – чудо вдвойне. То, что попала к специалистам высокого класса, вне всяких сомнений – чудо....В палате рядом с моей героиней вижу Айнур – старшую дочь Татьяны. Зная, что до настоящего времени к ней никого, кроме мужа, мамы и сестры не пускали, удивляюсь.- Мы очень соскучились, - поясняет Татьяна, прижимая к себе дочь. - А не приглашала ее к себе, очень переживала, что испугается моего внешнего вида.Руки Татьяны, лежащие поверх пододеяльника, покрыты ожоговыми шрамами, шея, грудь – тоже. - Вы не смотрите, что я вся в шрамах, - говорит собеседница, - главное, что жива. Я очень хочу жить ради своих детей. Я сделала такую огромную глупость, решив покончить с собой. Хотела расстаться с жизнью и до сих пор понять не могу, ради чего я это сделала. Муж мой не стоит того, чтобы из-за него лишать себя жизни. Я это хорошо осознаю сейчас. А в тот злополучный день плохо соображала, что со мной происходит. Такое впечатление, что это была как будто и не я совсем. Потеряла рассудок. В тот миг, когда облила себя бензином, – никого не видела и не слышала. Если сейчас вернуть то время – никогда бы этого не сделала. По словам Татьяны, она всегда очень боялась боли. Небольшой порез или укол для нее были трагедией, а тут такое сотворила.- Сейчас я очень хорошо понимаю, что на свете нет ничего важнее моих детей, - старается выговориться собеседница. - Их надо поднимать, им надо учиться, они у меня неглупые, очень старательные в учебе.Татьяна полна оптимизма, рассказывает, что совсем скоро ее выпишут и переведут поближе к дому – в Магдалиновскую районную больницу.Она просит через газету поблагодарить всех, кто вернул ее к жизни. Особенно губернатора Александра Вилкула за финансовую помощь. - Без Александра Юрьевича я бы не выкарабкалась с того света, - утверждает женщина. - Сколько буду жить, столько и благодарить заведующего отделением интенсивной терапии гнойно-септического профиля Николая Федоровича Мосенцева. В первые, самые тяжелые дни он ни на шаг не отходил от меня. Был вместо ангела-хранителя. Дай Бог им всем здоровья, долгих лет счастливой жизни. А еще я бы не выжила без золотых рук пластического хирурга, доцента кафедры общей хирургии Бориса Викторовича Гузенко.- Знаете, даже не предполагала, сколько на свете хороших людей, - восхищенно говорит Татьяна.- А я боялась разойтись со своим благоверным, боялась остаться один на один со своими семейными проблемами. Теперь-то точно знаю, что мир не без добрых людей. И я справлюсь.С больничной койки Татьяна не поднимается. Утверждает, что это временное явление. Недавно ей последний раз провели операцию по пересадке кожи (которую постоянно брали с ног), требуется время, чтобы все зажило. - До этого я уже самостоятельно передвигалась и обслуживала себя, - утверждает женщина. - Удивительно, но, оказывается, за каких-то три месяца можно полностью забыть все навыки самообслуживания. - Что помогло тебе вернуться к жизни? - интересуюсь у собеседницы.- Когда пришла в сознание после содеянного, так сильно захотелось жить, - не спеша, как бы размышляя, говорит она. - Я ведь знаю историю Оксаны Макар, у которой обгорело 55 процентов кожи, а она не выжила...Тема нашей беседы плавно переключается на детей. О них мы, женщины, можем говорить сутками. Таня показывает фото всех своих детишек, запечатленных на мобильном телефоне. -У Назара очень хорошая память, - с гордостью сообщает она, показывая вихрастого мальчишку. - Как-то еще до школы он выучил слова Гимна Украины и часто дома пел. А тут 1 сентября на торжественной линейке включают гимн, и мой первоклассник начинает петь, перекрикивая колонки. Все учителя были удивлены таким необычным учеником. Наш маленький Миша очень любит животных. А Айнур, пока меня рядом не было, начала сочинять стихи. Она мне прочитала несколько своих стихотворений по телефону - я плакала. ...Находясь в больнице, я немало размышляла о своей жизни. Господи, я так глупо поступала, терпела унижения, боялась остаться одна. Теперь знаю, что дороже детей нет ничего на свете.Комментарий специалиста:- При поступлении у Татьяны Андроновой наблюдался сложный обширный ожог, практически не совместимый с жизнью, - считает пластический хирург, доцент кафедры общей хирургии Днепропетровской медицинской академии МОЗ Украины Борис Гузенко. - 52 процента тела пациентки имели глубокий ожог, 70 процентов – общий ожог. Она пережила 11 операций по пересадке кожи и множество сложных перевязок. Сложность ее лечения состояла в нехватке донорской кожи. Здоровыми у нее оставались только нижние конечности, оттуда мы и брали кожу для пересадки. За это время случилось несколько эпизодов сепсиса, когда мы могли потерять ее. Но благодаря хорошему материальному обеспечению и уходу Татьяна выжила.Лечение таких пациентов с выпиской из больницы не заканчивается. Татьяне Андроновой предстоит еще длительный курс реабилитации: ей необходимо набрать массу тела, пройти восстановительный курс прежде всего внутренних органов и кожи в специальном санатории.Анна ДОЛГАЕВА

dv-gazeta.info

Травмы с особенностями - ВСП.RU

Говорят, что всё познаётся в сравнении и на контрастах. Особенно рельефно эта истина проявляет себя в самых сложных и трудных отделениях медучреждений, например в ожоговом отделении Иркутской городской клинической больницы № 3. Кожа – самый крупный по площади орган человеческого тела, и её травмы (ожоги, отморожения, поражения электрическим током) лечатся и длительно, и многоступенчато, и непросто. Человек может жить без одной почки, без части печени, без желудка, без селезёнки. Без кожи жить человек не может! В развитых странах ожоговых отделений практически нет – высокий уровень жизни не приводит к таким травмам, там практически не фиксируются ожоги у детей. У нас же ожоговое отделение по-прежнему остаётся очень востребованным – в связи с социальной спецификой данного вида травмы. И некоторые люди попадают сюда по несколько раз в своей жизни.

Работают самые стойкие

Боль – это то, чего боятся практически все люди. Боль при ожогах тела изматывает как никакая другая (разве что онкологическая превосходит её) – неутихающая, монотонная, но монотонность эта имеет такую силу и накал, что просто сводит с ума. Движения доставляют боль, и даже лежачее положение не всегда приносит долгожданное облегчение. Поэтому в ожоговом отделении большое значение имеет не только профессиональное мастерство врачей, но и их личные качества – способность сострадать, умение сосредоточиться, работать, несмотря на шокирующие картины. Ведь когда привозят больного с 80 процентами ожогов тела, не до сантиментов. Эмоциональная выносливость и стойкость при чётком понимании человечной миссии врача – это сочетание очень важно.

По науке, врачи, работающие в ожоговой медицине, именуются «комбустиологи». Эта отрасль медицины изучает тяжёлые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности, ожоговый шок. В науку включены и методы лечения этих состояний. Правда, в России сегодня данной специализации в реестре медицинских специальностей как таковой нет. Именно поэтому ожогами занимаются травматологи или хирурги.

Андрей Щедреев возглавляет ожоговое отделение с 1991 года. Во время отпуска его заменяет Елена Долбилкина. Она говорит, что в отделении нет случайных людей: кто-то увольняется после первого рабочего дня, кто-то выдерживает месяц-другой и тоже уходит, действует принцип естественного отбора, остаются лишь те, кто может оказывать такую помощь. Сегодня костяк отделения составляют пятеро врачей-травматологов и врач-анестезиолог. Обезболивание крайне важно в этом отделении, тем более что операции проводятся практически каждый день, по 11-12 в сутки. В 2008-2009 произошло полное переоборудование отделения в соответствии с современными нормами, выполнен капитальный ремонт. И сегодня в иркутском ожоговом есть всё необходимое.

Отделение рассчитано на 45 коек, есть ещё 10 коек дневного пребывания. Такой принцип очень удобен, это сделано для того, чтобы все нуждающиеся могли получить помощь – не хватает хирургов на местах, в поликлиниках. Есть особенности термической травмы, особенно у детей, при которых не все врачи-хирурги могут скорректировать лечение, необходим именно врач, специализирующийся на ожогах. При амбулаторной форме пациенты приходят на осмотр, перевязку и затем отправляются домой. Это удобно и пациентам, и врачам – разгружается отделение, бывают ситуации, при которых невозможно полный объём нуждающихся положить в больницу. Точно также не все нуждаются в операции. Палата реанимации – на 4 койки. Сюда попадают самые тяжёлые пациенты, те, что поступают в острые моменты первых часов травмы, пациенты с большими площадями ожогов, все, кому необходима реанимационная помощь до стабилизации состояния.

Если рубцы мешают двигаться и жить

Операции проводятся практически каждый день, по 11-12 в сутки

Особенность ожогового в том, что это не только сложное отделение, социальное, оно единственное в области смешанное. Здесь лежат и взрослые, и дети. С чем это связано? С суровой российской действительностью. Конечно, хотелось бы иметь отдельный детский блок или хотя бы этаж, но пока такой возможности нет. И на сегодня это единственное в области отделение с функциями областного ожогового центра. Многих пациентов сюда привозят санавиацией из районов Иркутской области.

– К нам поступает вся ожоговая травма, отморожения, электротравмы, люди с ранами от укусов собак, с пролежнями, словом, все ситуации, которые требуют замещения и восстановления кожного покрова, операций по пересадке кожи, – рассказывает Елена Долбилкина. – И мы выполняем все виды операций – от момента острой травмы до работы с её последствиями, реабилитации.

Особенность ожогов в том, что это травма с последствиями как для внешнего вида, так и для сохранения функций конечностей. Операции по устранению таких последствий входят в перечень выполняемых в ожоговом отделении.

– Есть операции при острой травме и реконструктивно-восстановительные. Есть ежедневный консультативный приём, к нам может обратиться любой человек с последствиями ожогов. Если ему необходимо оперативное вмешательство и есть возможность его провести, мы назначаем время. Если мы не можем выполнить необходимую операцию, значит, просто консультируем и направляем в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказан такой вид операций.

– Эти операции можно назвать косметическими?

– Дело не столько в косметике, сколько в устранении функциональных недостатков. После тяжёлых ожогов всегда образуются рубцы. Самые тяжёлые случаи для людей – когда рубцы образуются в области суставов, они страшно мешают жить. Люди с подобными рубцами без оперативного лечения становятся глубокими инвалидами, неспособными обслужить себя. Поэтому для нас самая главная цель – восстановить движение. Особенное значение такие операции приобретают у людей молодого возраста, когда человек вполне трудоспособен. Оттого наши задачи не косметические. Наша реабилитационная терапия направлена в первую очередь на восстановление функций после ожогов, ведь это самые серьёзные последствия. Человек с некрасивой кожей может жить, а с рубцами, которые препятствуют движению суставов – нет, они ежесекундно доставляют физический дискомфорт и не дают человеку того качества жизни, в котором он может существовать и работать. Есть ещё проблема детских рубцов. Так устроено природой, что ребёночек растёт, а рубцы – нет, они не поспевают за развитием малыша. Если ожог получен в маленьком возрасте, то со временем рубец, полноценно закрывавший площади и дававший движения суставам, у выросшего ребёнка не обеспечит эту функцию, он будет мешать. И чем больше времени пройдёт, тем выше риск деформации конечности, возможны искривления пальцев, дефекты походки. Это непосредственная наша задача; устранять рубцы, которые являются только косметическим дефектом, – уже не наша функция.

И при 80% ожогов тела можно выжить

«Это не героизм,а просто работа», – говоритЕлена Долбилкинао труде своих коллег

Врачи утверждают, что хирургия в последнее время стремительно развивается. И необходимо отметить, что всё, используемое в мире для лечения ожогов, в той или иной степени применяется в Иркутске. «Есть и знания, и навыки, и материалы. Но есть и некие юридические моменты, например, во всём мире развивается клеточная терапия (использование всевозможных новых клеточных материалов и биологических раневых покрытий, созданных таким образом), а в России она пока ограничена», – говорит наша собеседница.

– Общемировая тенденция – сокращение числа ожоговых отделений, – подчеркнула Долбилкина. – Прежде всего потому, что в высокоразвитых странах ожогов очень мало, это связано с высоким уровнем жизни, особенностями охраны труда (редко случаются производственные травмы), привычкой людей пользоваться качественными бытовыми приборами и в соответствии с инструкциями к этим приборам. И уж тем более не сделанными кустарными способами, в собственных гаражах из подручных средств или «усовершенствованными» из уже имеющихся. На ожоговой травме словно клеймо стоит – это социальная травма.

Ещё один показатель не в пользу России – в развитых странах практически нет детской ожоговой травмы. Это напрямую связано с особенностями законодательства, которое предусматривает очень серьёзные наказания для родителей вплоть до изъятия детей, лишения родительских прав пожизненно. В таких странах считается, что если ожог получил ребёнок до трёх лет – это стопроцентная вина родителей. Российское же законодательство очень слабое, капитальных наказаний для легкомысленных матерей нет. Конечно, бывают драматические случайности – добрался ребёнок до чайника или кнопочку на пароварке нажал, а оттуда – горячий пар. Врачи констатируют: самые частые ожоги у детей – это ожоги кипятком. Бывают и трагические закономерности – мама обожгла одного ребёнка и через несколько лет поступила в ожоговое уже со вторым. И за первого толком не была наказана, хотя такие случаи всегда передаются в инспекцию по делам несовершеннолетних. И детишек в последние годы стало больше – если раньше детских палат было одна-две, то сейчас порой не хватает и трёх.

Несмотря на то что у термической травмы есть определённый момент случайности, специалисты с уверенностью говорят, что основной провоцирующей причиной получения ожогов и отморожений в нашей стране было и есть пьянство. В любое время года. Особое социальное значение ожоговое отделение приобретает в зимний период. Сибирь – это суровые зимы, длительный отопительный период, большое количество ветхого жилья, использование в качестве обогрева различных печей, кустарных обогревателей. Длительные праздники – это и длительные алкогольные застолья. Отдельная проблема отделения – люди без определённого места жительства, получающие тяжёлые отморожения зимой. После того как их пролечили и если они могут ходить, такие пациенты снова возвращаются на улицу и часто получают повторное отморожение. Некоторые из них поступают в отделение каждую зиму. Если отморожение у таких пациентов привело к утрате конечностей и они не могут уйти, после выписки им дают место в Иркутском хосписе, где за ними ухаживают, восстанавливают документы. Всё лечение лиц без определённого места жительства оплачивает город.

Конечно, поступают и больные после пожаров, чаще всего из районов. Лечение такой травмы связано с большими материальными затратами (впрочем, отделение сегодня на 100 процентов обеспечено лекарствами и материалами), больные нуждаются в постоянном уходе, а на персонал ложится тяжёлая моральная нагрузка. А как иначе, если в отделении лежат сразу несколько человек с ожогами тела в 50–60–80 процентов? При этом врачи говорят, что не всегда выживаемость связана с площадью ожогов. Бывает и гибель пациентов с небольшим процентом ожогов, но с большой глубиной.

– Выздоровление, выживаемость связаны с многим факторами – в каком возрасте был получен ожог, от пламени или кипятка? – отмечает Елена Долбилкина. – В каком состоянии человек? Есть ли у него хронические заболевания? Насколько глубоко поражены слои кожи или остались какие-то участки, которые могут зажить самостоятельно? В последние годы в нашем отделении смертность на уровне общероссийской, иногда даже ниже. И ещё в последние три года у нас не умер ни один ребёнок. Мы этим гордимся, это тот факт, что даёт на силы работать дальше.

– При пересадках используется только кожа больного?

– Да, приживается либо собственная кожа, либо от идентичного близнеца (брата или сестры), этот метод называется аутопластика. Есть другая методика – аллопластика, пересадка кожи от человека к человеку. К сожалению, чужая кожа может продержаться на ожоговой поверхности лишь 15–17 дней, это период первичного приживления, затем она отторгается. Раньше этот метод широко применялся в мире, хотя бы для того, чтобы выиграть время, если, к примеру, у человека не было своих донорских ресурсов. Сейчас с этим сложнее – выросла проблема СПИДа, мы не можем гарантировать, что донор кожи не инфицирован, так как инкубационный период у болезни длительный. Есть проблема и гепатитов С. Поэтому проще и надёжнее использовать специально разработанные и современные раневые покрытия, которые временно выполняют функцию кожи. Они, конечно, не приживаются, но дают оптимальную среду – глубокая рана, которая не может зажить самостоятельно, быстро очищается и готовится к операции. А если ожог поверхностный – рана просто заживает под такими раневыми покрытиями. И есть ещё одна очень важная конструктивная особенность современных покрытий – это их атравматичность, они не прилипают к ране, такие повязки хорошо фиксируются, отлично впитывают отделяемое из ран и легко удаляются при перевязке, не причиняя болезненных ощущений пациентам.

Из Египта в больницу

Сейчас, когда пригрело солнце, пришла пора солнечных ожогов. После долгой зимы люди вырываются загорать, как в последний раз в жизни, и порой получают тяжёлые солнечные ожоги. И это тоже пациенты ожогового отделения. Случаются солнечные ожоги и до 90% поверхности тела. Из Египта, Турции некоторые туристы приезжают в ожоговом шоке и с тяжёлыми последствиями. Отпуск с «обугливанием» под солнцем доведёт не до шоколадного загара, а до боли, волдырей, а иногда и инфицирования с последующей пересадкой кожи. Не рассчитал жар египетского солнца иркутянин Алексей М. Сразу по приезде он был госпитализирован в ожоговое отделение:

– На майские праздники я на 5 дней летал в Египет, надо было себя как-то порадовать. Вообще-то я путешественник со стажем. Но погода была пасмурная, дул ветер, я не думал, что можно так загореть. За эти 5 дней хотелось всё сразу успеть. Не рассчитали время, загорали и после полудня (самое агрессивное солнце), и даже когда кожа начала сгорать, я купался, не сидел в номере. Сюда приехал и обратился врачам за консультацией. А меня сразу положили. Во всём нужно знать меру, теперь я это точно знаю.

Когда Алексей будет выписан, врачи ему скажут не «До свидания», а «Прощай», такова традиция. Сами пациенты выходят и стремятся поскорее забыть все подробности, все муки и всю пережитую боль. Хотя забыть такое трудно. Поэтому будьте аккуратны с огнём, с солнцем, следите за детьми. Ожоговое – это отделение, куда лучше не попадать.

www.vsp.ru