– группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

Общие сведения

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения.

Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации , потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии .

Анатомия средостения

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины.

В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Классификация

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

  • неврогенные новообразования (невриномы , неврофибромы, ганглионевромы , злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
  • мезенхимальные новообразования (липомы , фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы , липосаркомы , фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
  • лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз , ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
  • дисэмбриогенетические новообразования (тератомы , внутригрудной зоб, семиномы , хорионэпителиомы)
  • опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека , аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты пе­рикарда , энтерогенные и бронхогенные кисты , эхинокок­ковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, те­ратомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии .

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии , бради - и тахикардию , похудание, артралгии , плеврит . Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

Болевой синдром

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию . При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера , включающий миоз, птоз верхнего века , энофтальм , ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов .

Компрессионный синдром

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью , болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель , одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония ; пищевода – дисфагия .

Специфические проявления

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии . Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза . У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения .

Диагностика

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

  • Рентгеновская диагностика. Комплексное рентгенологическое обследование в большинстве случаев позволяет четко определить локализацию, форму и размеры опухоли средостения и распространенность процесса. Обязательными исследованиями при подозрении на опухоль средостения являются рентгеноскопия грудной клетки , полипозиционная рентгенография , рентгенография пищевода . Данные рентгенологического исследования уточняются с помощью костномозговая пункция с исследованием миелограммы.
  • Хирургическая биопсия. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения. При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию .

Лечение опухолей средостения

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.

Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.

Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":









Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Переднее средостение , простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.

На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки , ligamenta sternopericardiaca.

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные новообразования переднего средостения

Что такое Злокачественные новообразования переднего средостения

Злокачественные новообразования переднего средостения в структуре всех онкологических заболеваний составляют 3-7%. Чаще всего злокачественные новообразования переднего средостения выявляются у лиц 20-40 лет, т. е. у наиболее активной в социальном плане части населения.

Средостением называется часть грудной полости, ограниченная спереди - грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади - передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков - листками средостенной плевры. Снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху - условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины.

Наиболее удобна схема деления средостения, предложенная в 1938 году Твайнингом - двумя горизонтальными (выше и ниже корней легких) и двумя вертикальными плоскостями (спереди и сзади корней легких). В средостении, таким образом, можно выделить три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний и нижний).

В переднем отделе верхнего средостения находятся: вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

В заднем отделе верхнего средостения расположены: пищевод, грудной лимфатический проток, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости, фасции и клетчаточные пространства.

В переднем средостении располагаются: клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.

В среднем отделе средостения находятся: перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмальноперикардиальными сосудами, фасциальноклетчаточные образования, лимфатические узлы.

В заднем отделе средостения расположены: нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.

Соответственно отделам и этажам средостения можно отметить определенные преимущественные локализации большей части его новообразований. Так, замечено, например, что внутригрудной зоб чаще располагается в верхнем этаже средостения, особенно в переднем его отделе. Тимомы обнаруживаются, как правило, в среднем переднем средостении, перикардиальные кисты и липомы - в нижнем переднем. Верхний этаж среднего отдела средостения является наиболее частой локализацией тератодермоидов. В среднем этаже среднего отдела средостения чаще всего обнаруживаются бронхогенные кисты, в то время как гастроэнтерогенные кисты выявляются в нижнем этаже среднего и заднего отделов. Наиболее частыми новообразованиями заднего отдела средостения на всем его протяжении являются нейрогенные опухоли.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных новообразований переднего средостения

Злокачественные новообразования средостения происходят из разнородных тканей и объединяются лишь одними анатомическими границами. К ним относятся не только истинные опухоли, но и различные по локализации, происхождению и течению кисты и опухолевидные образования. Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить на следующие группы:
1. Первичные злокачественные новообразования средостения.
2. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы злокачественных опухолей органов, расположенных вне средостения, в лимфатические узлы средостения).
3. Злокачественные опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток).
4. Злокачественные опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы).

Симптомы Злокачественных новообразований переднего средостения

Злокачественные новообразования средостения обнаруживаются преимущественно в молодом и среднем возрасте (20 - 40 лет), одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. В течении болезни при злокачественных новообразованиях средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров злокачественного новообразования, скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения. Очень часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Клинические признаки злокачественных новообразований средостения состоят из:
- симптомов сдавления или прорастания опухоли в соседние органы и ткани;
- общих проявлений заболевания;
- специфических симптомов, характерных для различных новообразований;

Наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения, что возможно как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях средостения. Боли, как правило, неинтенсивные, локализующиеся на стороне поражения, и нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область. Боли с левосторонней локализацией часто похожи на боли при стенокардии. При возникновении болей в костях следует предполагать наличие метастазов. Сдавление или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола обуславливает возникновение синдрома, характеризующегося опущением верхнего века, расширением зрачка и западением глазного яблока на стороне поражения, нарушение потоотделения, изменение местной температуры и дермографизма. Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва - высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавление спинного мозга ведет к расстройствам функции спинного мозга.

Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных венозных стволов и, в первую очередь, верхней полой вены (синдром верхней полой вены). Он проявляется нарушением оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: у больных появляются шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. Центральное венозное давление повышается до 300-400 мм вод. ст. При сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка. Сдавление пищевода может вызвать дисфагию - нарушение прохождения пищи.

На поздних стадиях развития новообразований возникают: общая слабость, повышение температуры тела, потливость, похудание, которые характерны для злокачественных опухолей. У некоторых больных наблюдаются проявления нарушений, связанных с интоксикацией организма продуктами, выделяемыми растущими опухолями. К ним относится артралгический синдром, напоминающий ревматоидный полиартрит; боли и припухлость суставов, отеки мягких тканей конечностей, нарастание частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма.

Некоторым опухолям средостения присущи специфические симптомы. Так, кожный зуд, ночная потливость характерны для злокачественных лимфом (лимфогранулематоз, лимфоретикулосаркома). Спонтанное снижение уровня сахара в крови развивается при фибросаркомах средостения. Симптомы тиреотоксикоза характерны, для внутригрудного тиреотоксического зоба.

Таким образом, клинические признаки новообразований, средостения весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографоанатомический диагноз. Важным для диагностики являются данные рентгенологических и инструментальных методов, особенно для распознавания ранних стадий заболевания.

Неврогенные опухоли переднего средостения являются наиболее частыми и составляют около 30% от всех первичных новообразований средостения. Они возникают из оболочек нервов (невриномы, неврофибромы, неврогенные саркомы), нервных клеток (симпатогониомы, ганглионевромы, параганглиомы, хемодектомы). Наиболее часто неврогенные опухоли развиваются из элементов пограничного ствола и межреберных нервов, редко из блуждающего и диафрагмального нервов. Обычной локализацией этих опухолей является заднее средостение. Значительно реже неврогенные опухоли располагаются в переднем и среднем средостении.

Ретикулосаркому, диффузную и нодулярную лимфосаркому (гигантофолликулярную лимфому) называют также "злокачественными лимфомами". Эти новообразования представляют собой злокачественные опухоли из лимфоретикулярной ткани , поражают чаще лиц молодого и среднего возраста. Первоначально опухоль развивается в одном или нескольких лимфатических узлах с последующим распространением на соседние узлы. Генерализация наступает рано. В метастатический опухолевый процесс, помимо лимфатических узлов, вовлекаются печень, костный мозг, селезенка, кожа, легкие и другие органы. Более медленно протекает заболевание при медуллярной форме лимфосаркомы (гигантофолликулярной лимфоме).

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) обычно имеет более доброкачественное течение, чем злокачественные лимфомы. В 15-30% случаев в I стадии развития заболевания может наблюдаться первичное локальное поражение лимфатических узлов средостения. Заболевание чаще встречается в возрасте 20-45 лет. Клиническая картина характеризуется неправильным волнообразным течением. Появляется слабость, потливость, периодические подъемы температуры тела, боли в грудной клетке. Но характерные для лимфогранулематоза кожный зуд, увеличение печени и селезенки, изменения в крови и костном мозге на этой стадии часто отсутствуют. Первичный лимфогранулематоз средостения может длительно протекать бессимптомно, при этом увеличение медиастинальных лимфатических узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса.

При медиастинальных лимфомах наиболее часто поражаются лимфатические узлы переднего и переднего верхнего отделов средостения, корней легких.

Дифференциальная диагностика проводится с первичным туберкулезом, саркоидозом и вторичными злокачественными опухолями средостения. Подспорьем в диагностике может быть проведение пробного облучения, так как злокачественные лимфомы в большинстве случаев чувствительны к лучевой терапии (симптом "тающего снега"). Окончательный диагноз устанавливается при морфологическом исследовании материала, полученного при биопсии новообразования.

Диагностика Злокачественных новообразований переднего средостения

Основным методом диагностики злокачественных новообразований средостения является рентгенологический. Применение комплексного рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев определить локализацию патологического образования - средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка) и распространенность процесса.

К обязательным рентгенологическим методам обследования больного с новообразованием средостения относятся: - рентгеноскопия, рентгенография и томография грудной клетки, контрастное исследование пищевода.

Рентгеноскопия дает возможность выявить "патологическую тень", составить представление о ее локализации, форме, размерах, подвижности, интенсивности, контурах, установить отсутствие или наличие пульсации ее стенок. В ряде случаев можно судить о связи выявленной тени с расположенными рядом органами (сердцем, аортой, диафрагмой). Уточнение локализации новообразования в значительной степени позволяет предопределить его характер.

Для уточнения полученных при рентгеноскопии данных производят рентгенографию. При этом уточняют структуру затемнения, его контуры, отношение новообразования к соседним органам и тканям. Контрастирование пищевода помогает оценить его состояние, определить степень смещения или прорастания новообразованием средостения.

В диагностике новообразований средостения широко применяются эндоскопические методы исследования. Бронхоскопия применяется для исключения бронхогенной локализации опухоли или кисты, а также для определения прорастания злокачественной опухолью средостения трахеи и крупных бронхов. Во время этого исследования возможно проведение трансбронхиальной или транстрахеальной пункционной биопсии образований средостения, локализующихся в области бифуркации трахеи. Весьма информативным в ряде случаев оказывается проведение медиастиноскопии и видеоторакоскопии, при которых биопсия осуществляется под контролем зрения. Взятие материала для гистологического или цитологического исследования возможно и при трансторакальной пункционной или аспирационной биопсии, проводимой под рентгенологическим контролем.

При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить их метастатическое поражение или установить системное заболевание (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.). При подозрении на медиастинальный зоб используют сканирование области шеи и грудной клетки после введения радиоактивного йода. При наличии компрессионного синдрома производят измерение центрального венозного давления.

Больным с новообразованиями средостения выполняют общий и биохимический анализ крови, реакцию Вассермана (для исключения сифилитической природы образования), реакцию с туберкулиновым антигеном. При подозрении на эхинококкоз показано определение реакции латексагглютинации с эхинококковым антигеном. Изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются главным образом при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ), воспалительных и системных заболеваниях. При подозрении на системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз и др.), а также на незрелые неврогенные опухоли выполняют костномозговую пункцию с изучением миелограммы.

Лечение Злокачественных новообразований переднего средостения

Лечение злокачественных новообразований средостения - оперативное. Удаление опухолей и кист средостения необходимо производить как можно раньше, так как это является профилактикой их малигнизации или развития компрессионного синдрома. Исключением могут быть лишь небольшие липомы и целомические кисты перикарда при отсутствии клинических проявлений и тенденции к их увеличению. Лечение злокачественных опухолей средостения в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода. Обычно в основе его лежит оперативное вмешательство.

Применение лучевой и химиотерапии показано при большинстве злокачественных опухолей средостения, но в каждом конкретном случае их характер и содержание определяются биологической и морфологической особенностями опухолевого процесса, его распространенностью. Лучевая и химиотерапия применяются как в комбинации с оперативным лечением, так и самостоятельно. Как правило, консервативные методы составляют основу терапии при далеко зашедших стадиях опухолевого процесса, когда выполнение радикальной операции невозможно, а также при лимфомах средостения. Хирургическое лечение при этих опухолях может быть оправдано лишь на ранних стадиях заболевания, когда процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов, что в практике встречается не так уж часто. В последние годы предложена и успешно используется методика видеоторакоскопии. Этот метод позволяет не только визуализировать и документировать новообразования средостения, но и удалить их с помощью торакоскопических инструментов, нанося минимальную операционную травму пациентам. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности этого метода лечения и возможности проведения вмешательства даже у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными резервами.

Средостение представляет собой анатомическое пространство, срединную область грудной клетки. Спереди средостение ограничено грудиной, а сзади – позвоночником. По бокам от данного органа находятся плевральные полости.

Для различных целей (хирургического вмешательства, планирования лучевой терапии, описания локализации патологии) средостение, в соответствии со схемой, предложенной Твайнингом в 1938 году, разделяется на верхнее и нижнее, а также передний, задний и средний отделы.

Переднее, среднее, заднее средостение

Переднее средостение спереди ограничено грудиной, сзади – плечеголовными венами, перикардом и плечеголовным стволом. В данном пространстве находятся внутренние грудные вены, грудная артерия, лимфоузлы средостения и тимус – вилочковая железа.

Строение среднего средостения: сердце, полые вены, плечеголовные вены и плечеголовной ствол, дуга аорты, восходящая аорта, диафрагмальные вены, главные бронхи, трахея, легочные вены и артерии.

Заднее средостение ограничено трахеей и перикардом в передней части, в задней – позвоночником. В этой части органа располагаются пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, полунепарная и непарная вены, а также задние лимфоузлы средостения.

Верхнее и нижнее средостение

Верхнему средостению принадлежат все анатомические структуры, которые лежат выше верхнего края перикарда: его границами являются верхняя апертура грудины и линия, проведенная между углом грудной клетки и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничивается верхними краями диафрагмы и перикарда и, в свою очередь, также делится на переднюю, среднюю и заднюю части.

Классификация новообразований средостения

Новообразованиями органа считаются не только истинные опухоли средостения, но и отличные по этиологии, локализации и протеканию болезни опухолевидные заболевания и кисты. Каждое из новообразований средостения происходит из тканей различного происхождения, объединяясь только анатомическими границами. Они подразделяются на:

Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:

  • Неинтенсивные боли, локализующиеся в месте новообразований и отдающие в шею, плечо, межлопаточную область;
  • Расширение зрачка, опущение века, западение глазного яблока – могут возникать в случае произрастания опухоли в пограничный симпатический ствол;
  • Осиплость голоса – берет свое начало вследствие поражения возвратного гортанного нерва;
  • Тяжесть, шум в голове, одышка, боли в груди, синюшность и отечность лица, набухание вен грудной клетки и шеи;
  • Нарушение прохождения пищи по пищеводу.

На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.

Лимфаденопатия средостения

Лимфаденопатия или увеличение лимфатических узлов данного органа наблюдаются при метастазах карциномы, лимфомах, а также некоторых неопухолевых заболеваниях (саркоидозе, туберкулезе и т.д.).

Основным симптомом заболевания является генерализованное или локализованное увеличение лимфатических узлов, однако, лимфаденопатия средостения может иметь такие дополнительные проявления как:

  • Повышение температуры тела, потливость;
  • Потеря массы тела;
  • Частое инфицирование верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, ангины);
  • Гепатомегалия и спленомегалия.

Поражение лимфатических узлов, характерное для лимфом может быть изолированным, так и сочетать собой прорастание опухолей в другие анатомические структуры (трахею, сосуды, бронхи, плевру, пищевод, легкие).

Все опухоли средостения являются актуальной проблемой для современной торакальной хирургии и пульмонологии, т. к. такие новообразования разнообразны по своему морфологическому строению, могут быть изначально злокачественными или склонны к малигнизации. Кроме этого, они всегда несут потенциальный риск по возможной компрессии или прорастанию в жизненно важные органы (дыхательные пути, сосуды, нервные стволы или пищевод) и удалить их хирургически технически сложно. В этой статье мы ознакомим вас с разновидностями, симптомами, способами диагностики и лечения опухолей средостения.

К опухолям средостения относят группу расположенных в медиастинальном пространстве различных по морфологическому строению новообразований. Обычно они образуются из:

  • тканей органов, находящихся в пределах средостения;
  • тканей, расположенных между органами средостения;
  • тканей, появляющихся при нарушениях внутриутробного развития плода.

По данным статистики новообразования медиастинального пространства выявляются в 3-7 % случаев всех опухолей. При этом около 60-80 % из них оказываются доброкачественными, а 20-40 % – раковыми. Такие новообразования с одинаковой долей вероятности могут развиваться как у мужчин, так и у женщин. Обычно они выявляются у людей 20-40 лет.

Немного анатомии

Трахея, главные бронхи, легкие, диафрагма. Пространство, ограниченное ними, и есть средостение.

Средостение находится в средней части грудной клетки и ограничено:

  • грудиной, реберными хрящами и позадигрудинной фасцией – спереди;
  • предпозвоночной фасцией, грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер – сзади;
  • верхним краем рукоятки грудины – сверху;
  • листками медиальной плевры – по бокам;
  • диафрагмой – снизу.

В области средостения находятся:

  • вилочковая железа;
  • пищевод;
  • дуга и ветви аорты;
  • верхние отделы верхней полой вены;
  • подключичные и сонные артерии;
  • лимфатические узлы;
  • плечеголовной ствол;
  • ветви блуждающего нерва;
  • симпатические нервы;
  • грудной лимфатический проток;
  • бифуркация трахеи;
  • легочные артерии и вены;
  • клетчаточные и фасциальные образования;
  • перикард и др.

В средостении для обозначения локализации новообразования специалисты выделяют:

  • этажи – нижний, средний и верхний;
  • отделы – передний, средний и задний.

Классификация

Все опухоли средостения разделяют на первичные, т. е. образующиеся в нем изначально, и вторичные – возникающее вследствие метастазирования раковых клеток из других органов, находящихся вне медиастинального пространства.

Первичные новообразования могут формироваться из различных тканей. В зависимости от этого факта выделяют такие типы опухолей:

  • лимфоидные – лимфо- и ретикулосаркомы, лимфогранулемы;
  • тимомы – злокачественные или доброкачественные;
  • неврогенные – неврофибромы, параганглиомы, невриномы, ганглионевромы, злокачественные невриномы и др.;
  • мезенхимальные – лейомиомы, лимфангиомы, фибро-, ангио-, липо- и лейомиосаркомы, липомы, фибромы;
  • дисэмбриогенетические – семиномы, тератомы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб.

В некоторых случаях в медиастинальном пространстве могут образовываться псевдоопухоли:

  • на крупных кровеносных сосудах;
  • увеличенные конгломераты лимфатических узлов (при саркоидозе Бека или );
  • истинные кисты (эхинококковые, бронхогенные, энтерогенные кисты или целомические кисты перикарда).

Как правило, в верхнем отделе средостения обычно выявляются , загрудинный зоб или тимомы, в среднем – перикардиальные или бронхогенные кисты, в переднем – тератомы, лимфомы, тимомы мезенхимальные новообразования, в заднем – неврогенные опухоли или энтерогенные кисты.

Симптомы


Основной симптом опухоли средостения - умеренной интенсивности боль в грудной клетке, возникающая из-за прорастания опухоли в стволы нервов.

Как правило, новообразования средостения выявляются у людей 20-40 лет. В течении заболевания выделяют:

  • бессимптомный период – опухоль может обнаруживаться случайно во время проведения обследования по поводу другого заболевания или на снимках флюорографии, выполняющихся во время профосмотров;
  • период выраженных симптомов – из-за роста новообразования наблюдается нарушение в функционировании органов медиастинального пространства.

Продолжительность отсутствия симптомов во многом зависит от размеров и места локализации опухолевого процесса, разновидности новообразования, характера (доброкачественного или злокачественного), скорости роста и отношения к находящимся в средостении органам. Период выраженных симптомов при опухолях сопровождается:

  • признаками сдавления или инвазии органов медиастинального пространства;
  • специфическими симптомами, характерными для того или иного новообразования;
  • общими симптомами.

Как правило, при любых новообразованиях первым признаком заболевания становится боль, возникающая в области грудной клетки. Она провоцируется прорастанием или компрессией нервов или нервных стволов, является умеренно-интенсивной и может отдавать в шею, область между лопатками или надплечье.

Если опухоль располагается слева, то она вызывает , а при компрессии или прорастании пограничного симпатического ствола нередко проявляется синдромом Горнера, сопровождающимся покраснением и ангидрозом половины лица (со стороны поражения), опущением верхнего века, миозом и энофтальмом (западением глазного яблока в орбите). В некоторых случаях при метастазирующих новообразованиях появляются боли в костях.

Иногда опухоль медиастинального пространства может сдавливать стволы вен и приводить к развитию синдрома верхней полой вены, сопровождающемуся нарушением оттока крови от верхней части туловища и головы. При таком варианте появляются следующие симптомы:

  • ощущения шума и тяжести в голове;
  • боли в груди;
  • одышка;
  • вздутие вен в области шеи;
  • повышение центрального венозного давления;
  • отечность и синюшность в области лица и грудной клетки.

При компрессии бронхов появляются такие признаки:

  • кашель;
  • затрудненность дыхания;
  • стридорозное дыхание (шумное и свистящее).

При сдавлении пищевода появляется дисфагия, а при компрессии гортанного нерва – дисфония.

Специфические симптомы

При некоторых новообразованиях у больного наблюдаются специфические симптомы:

  • при злокачественных лимфомах ощущается кожный зуд и появляется потливость в ночное время;
  • при нейробластомах и ганглионевромах увеличивается выработка адреналина и норадреналина, приводящая к повышению артериального давления, иногда опухоли продуцируют вазоинтестинальный полипептид, провоцирующий диарею;
  • при фибросаркомах может наблюдаться спонтанная гипогликемия (понижение уровня сахара в крови);
  • при внутригрудном зобе развивается тиреотоксикоз;
  • при тимоме появляются признаки (у половины пациентов).

Общие симптомы

Такие проявления заболевания в большей мере свойственны для злокачественных новообразований. Они выражаются в следующих симптомах:

  • частая слабость;
  • лихорадочное состояние;
  • боли в суставах;
  • нарушения пульса (бради- или тахикардия);
  • признаки .

Диагностика

Заподозрить развитие опухоли средостения пульмонологи или торакальные хирурги могут по наличию вышеописанных симптомов, но с точностью поставить такой диагноз врач может только на основании результатов инструментальных методов обследования. Для уточнения места локализации, форм и размеров новообразования могут назначаться следующие исследования:

  • рентгенография;
  • рентгеноскопия грудной клетки;
  • рентгенография пищевода;
  • полипозиционная рентгенография.

Более точную картину заболевания и степень распространенности опухолевого процесса позволяют получить:

  • ПЭТ или ПЭТ-КТ;
  • МСКТ легких.

При необходимости для выявления опухолей медиастинального пространства могут применяться некоторые эндоскопические методики обследования:

  • бронхоскопия;
  • видеоторакоскопия;
  • медиастиноскопия.

При бронхоскопии специалисты могут исключить наличие опухоли в бронхах и прорастание новообразования в трахею и бронхи. Во время такого исследования может выполняться трансбронхиальная или транстрахеальная биопсия тканей для последующего гистологического анализа.

При другом месте локализации опухоли для забора тканей на анализ может выполняться аспирационная пункционная или трансторакальная биопсия, проводящаяся под контролем рентгена или УЗИ. Наиболее предпочтительным способом взятия тканей биоптата является диагностическая торакоскопия или медиастиноскопия. Такие исследования позволяют осуществлять забор материала для исследования под контролем зрения. Иногда для взятия биоптата выполняется медиастинотомия. При таком исследовании врач может сделать не только забор тканей на анализ, но и провести ревизию средостения.

Если при обследовании пациента выявляется увеличение надключичных лимфоузлов, то ему назначается прескаленная биопсия. Эта процедура заключается в выполнении иссечения прощупываемых лимфоузлов или участка жировой клетчатки в зоне угла яремной и подключичной вен.

При вероятности развития лимфоидной опухоли пациенту проводится костномозговая пункция с последующей миелограммой. А при наличии синдрома верхней полой вены выполняется измерение ЦВД.

Лечение


Основной метод лечения опухоли средостения - удаление ее хирургическим путем.

Как злокачественные, так и доброкачественные опухоли средостения должны удаляться хирургическим путем в самые ранние сроки. Такой подход к их лечению объясняется тем фактом, что все они несут высокий риск развития компрессии окружающих органов и тканей и малигнизации. Хирургическая операция не назначается только пациентам со злокачественными новообразованиями на запущенных стадиях.

Хирургическое лечение

Выбор способа хирургического удаления опухоли зависит от ее размеров, типа, места расположения, наличия других новообразований и состояния больного. В некоторых случаях и при достаточном оснащении клиники злокачественная или доброкачественная опухоль может удаляться при помощи малоинвазивных лапароскопических или эндоскопических методик. При невозможности их применения больному проводится классическая хирургическая операция. В таких случаях для доступа к опухоли при ее односторонней локализации выполняется боковая или передне-боковая торакотомия, а при загрудинном или двухстороннем расположении – продольная стернотомия.

Больным с тяжелыми соматическими заболеваниями для удаления новообразований может рекомендоваться проведение трансторакальной ультразвуковой аспирации опухоли. А при злокачественном процессе выполняется расширенное удаление новообразования. При запущенных стадиях рака проводится паллиативное иссечение тканей опухоли для устранения сдавлений органов медиастинального пространства и облегчения состояния пациента.


Лучевая терапия

Необходимость проведения лучевой терапии определяется типом новообразования. Облучение при лечении опухолей средостения может назначаться как до операции (для уменьшения размеров новообразования), так и после нее (для уничтожения всех оставшихся после вмешательства раковых клеток и профилактики рецидивов).