книзу и кверху(!) - до места плотного прикре
пления брюшины к матке.
3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а
Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.
4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.
Примечание. При выполнении операции Е. Н. Морозов особенно настаивал на необходимости акушеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обеспечение) .
Зашивание раны на матке производят наклады
ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя
ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва
нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
шва. Проверяют целостность брюшины.
Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка
тетером.
^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО
СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)
Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.
^ Техника проведения операции
После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
вывают мочевой пузырь после его предварительного на
полнения физиологическим раствором в количестве
100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол
ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
полнее обнажить нижний сегмент матки.
После достаточного обнажения места предпола
гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
кроме того, не травмируется брюшина переходной
складки и не создаются условия для попадания содер
жимого матки в брюшную полость.
Зашивание разреза на матке: первый шов на
кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи
стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
края разреза. Противоположный угол разреза дополни
тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто
рой ряд швов (мышечно-мышечный шов) накладывают,
также непрерывным скорняжным швом или используют
отдельные кетгутовые швы.
4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.
^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ
тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;
ряда наследственных заболеваний плода и приоб
ретенной патологии;
тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
гестоза;
злокачественных новообразований половых орга
нов;
ряда социальных показаний, в том числе у несо
вершеннолетних.
Малое кесарево сечение выполняют в двух вариантах:
В виде брюшностеночного
С влагалищным доступом.
Брюшностеночное малое кесарево сечение применимо к прерыванию беременности в случаях, когда показана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верхней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).
^ Техника проведения операции
Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
большом спаечном процессе и других состояниях, де
лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
может быть использована нижнесрединная лапарото-
мия.
После вскрытия брюшной полости ограничивают
салфетками переднюю стенку матки от остальных отде
лов брюшной полости.
В зависимости от срока беременности и других
сопутствующих анатомических условий (функциональ
ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
малого таза) определяют направление разреза матки и
его длину.
Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на
правлении с обязательным последующим отслаиванием
мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
раметрального отдела.
5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.
Примечания:
При наличии фиброматозных узлов в пере
шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за
болевании мочевого пузыря не исключен продоль
ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
маточной складке и перешейку.
^ Максимальная длина разреза для извлечения
плода определяется сроком беременности и мо
жет быть до 7 см.
В целях предупреждения или уменьшения за
текания околоплодных вод и крови в брюшную
полость перед разрезом матки ее выводят в опе
рационную рану.
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от
Стенок путем создания равномерного давления на матку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.
Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскрытия плодного пузыря его удаляют мануально, после введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.
7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.
Примечание. Ревизия стенок матки в области ее углов должна проводиться более тщательно и с большой осторожностью.
8. Зашивание матки производят после первоначаль
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.
Примечание. При отсутствии инфицирования мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).
9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.
10. Зашивание передней брюшной стенки произво
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.
^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА
Данный способ дает лучшие результаты по сравнению с трансперитонеальным доступом, так как предоставляет наилучшие возможности для доступа к перито-
Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полости и спаечных процессов.
^ Техника проведения операции
После соответствующей дезинфекции portio vagi-
nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы
ми щипцами.
На слизистой передней стенки влагалища, на
расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
продольный разрез или поперечный дугообразный на
уровне пузырной складки.
Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы
ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
для удерживания ассистенту.
Посередине обнаженной поверхности нижнего
сегмента матки и части шейки производят продольный
разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
2,5 см.
Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по
лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе
ременности, но во всех случаях не должна быть менее
длины поперечника двух пальцев.
Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
хирург введенными через разрез в полость матки двумя
пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
головки.
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.
Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.
Спавшую головку извлекают.
Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.
10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.
11. Края раны матки захватывают пулевыми щипцами ближе к верхнему углу разреза и при оттягивании их книзу хорошо обнажается вершина разреза.
Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
завязывается тот час по мере наложения и коротко
срезается.
Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
слизистую влагалища, причем у вершины разреза за
хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты
вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
нижнего сегмента матки.
1. Если разрез слизистой влагалища дугооб
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.
2. Для лучшего заживления раны нижнего сег
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.
3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз
резе) и для лучшего заживления краев раны сле
дует по бокам дренировать предпузырную клет
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.
^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ
Если на начальных этапах развития операции кесарева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направлении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчасти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и использованию нового типа рассасывающихся нитей, используемых для зашивания.
В 90-е г. на практике было доказано, что багаж современных фармакологических препаратов антибактериального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с септическими осложнениями путем их превентивной профилактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует профилактике послеоперационных осложнений, в том числе и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.
В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.
Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.
До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захватывания слизистой
^ 1. Зашивание стенки матки наложением отдельного мышечно-мышечного кетгутового шва
в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют положение иглы и другим свободным концом нити производят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.
2. Зашивание стенки матки с помощью нало
жения двухэтажных кетгутовых швов без за
хватывания слизистой матки.
Двухэтажное заши
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.
Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После накладывания первого ряда аналогично накладывают второй ряд непосредственно над первым с вколом с внутренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки наружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает правильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.
3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).
Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ряда, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.
Примечания:
Накладывание одноэтажного и двухэтажно
го рассасывающих швов способствует доста
точной кооптации краев раны, в значительно
меньшей степени приводит к ишемизации тканей.
Наложение узловатых швов на матку может
быть недостаточным при нарушениях состояния
свертывающей и антисвертывающей систем крови,
когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
разреза.
4. Способ зашивания стенки матки с прока
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):
Для оптимального формирования рубца вначале
накладывают два П-образных шва на углы разреза.
При формировании первого этажа швов прока
лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.
Примечания:
При операции трансперитонеального кеса
рева сечения с изоляцией брюшной полости так
же используется шов с захватыванием эндомет
рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
(1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).
Нужно помнить, что шов накладывают че
рез все слои матки!
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).
Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо
ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
оказываются расположенными со стороны полости мат
ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи
вать в средней части раны, расстояние между швами
должно быть более 1 см.
Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
таким образом, чтобы они располагались между швами
предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
матки.
3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.
6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.
Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.
Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон
цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
матки.
Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
ные.
Перитонизируют рану непрерывным швом с ис
пользованием рассасывающихся нитей.
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.
Для наложения шва используют длинную нить.
Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за
хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по
лости матки.
Одной ниткой прошивают один край раны от
средины миометрия в сторону его полости, другой нит
кой точно так же прошивают противоположный край
раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
нити, продолжают последовательно накладывать швы до
формирования первого ряда.
Нити не срезают, а ими же формируют второй
ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто
роны миометрия, а выкол - последовательно на перед
ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
каждый раз узел.
Рану перитонизируют пузырно-маточной склад
кой непрерывным швом.
Примечания:
1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш
цы между обоими рядами швов благодаря исполь
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.
2. Вторая особенность - отсутствие стягива
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.
8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.
1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.
Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
разреза.
Противоположный угол разреза прошивают до
полнительно через все слои и фиксируют.
Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
швов.
Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
иной рассасывающийся шов).
Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры), который издал указ что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.
Кесарево сечение: история возникновения операции
В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но, так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро, если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции — интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.
Снизилась летальность, и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 — 4% случаев в мире. В 70-80 году — 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее, кесарево сечение, являясь операцией (а каждая операция имеет свой операционный риск), не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.
Показания к операции кесарева сечения
Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.
Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.
Относительные показания к кесареву
Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.
Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты — 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.
Патология таза: анатомически и клинический узкий таз — 20.4%.
Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке — 20%.
Сочетанные показания к кесареву — 10.9%
Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания — это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе). Итак, вот эти показания:
Поперечное и косое положение плода 6.1%.
Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. — 4%.
Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности — 3.6%.
Экстрагенитальная патология — 3.6%.
Выпадение пуповины — 2.4%.
Поздний токсикоз — 1.4%.
Тазовое предлежание 1.2%.
Угрожающая внутриутробная гипоксия плода — 0.5%.
Абсолютные показания к кесареву сечению
Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.).
Виды кесарева сечения
Кесарево сечение — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.
Различают виды кесарева сечения:
1. Абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. Абдоминальное кесарево сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.
2. Влагалищное — разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.
3. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости.
4. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное — “в теле”). Единственное показание к этому виду операции — поперечное положение плода.
Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:
Большой разрез на матке.
Часто формируется несостоятельность швов на матке — при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.
Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.
Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.
Частое формирование послеоперационных грыж.
В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте .
Кесарево сечение в нижнем сегменте: этапы операции
Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю — поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше, так как надо очень тщательно выполнять гемостаз и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.
После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек, то берут кюретку и выскабливают полость матки.
Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых швов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову: первый ряд — слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.
Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.
Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы, накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину, не совпадают, так как формируется дупликатура брюшины, следовательно — формирование спаек сводится к минимуму).
Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо, то дренируют брюшную полость.
Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте
Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.
Небольшая кровопотеря.
Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.
Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.
Противопоказания к кесареву сечению в нижнем сегменте
Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).
Длительный безводный период.
Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).
Плод в состоянии асфиксии, и нет уверенности в рождении живого ребенка.
Условия для проведения операции кесарева сечения
Хирургические условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.
Акушерские условия:
Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.
Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов, то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).
Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).
Живой плод.
Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении
Премедикация. Цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средств, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.
1. Внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза, то назначают гипотензивные средства. Также, назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назначаются перед операцией.
2. Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.
3. Средства для профилактики синдрома Мендельсона — сода, магнезия, альмагель, циметидин.
Для плода:
Глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.
Предоперационный токолиз.
Ингаляция кислорода.
Методы анестезиологического пособия при кесаревом
Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).
Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.
Общая анестезия и ИВЛ.
Осложнения во время операции кесарева сечения
1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергической пневмонии, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС-синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.
2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.
3.Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе — инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.
Осложнения после кесарева в раннем послеоперационном периоде
Кровотечение. Причиной его, как правило, является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны, то надо делать экстирпацию матки.
Парез кишечника — самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.
Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).
Тромбоэмболические осложнения. Тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варикозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.
Инфекционные осложнения : перитонит, сепсис
Ведение послеоперационного периода
Первый день после операции
Питание: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью (профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.
Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.), коллоидные растворы — реополиглюкин, гемодез — 2 флакона по 400 мл).
Обезболивание:
однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.
Витамины парентерально.
Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.
Анализ крови и анализ мочи
Второй день после операции
Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения.
Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.
Обезболивание:
анальгин, димедрол
Третий день после операции
Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.
Антибиотики
Витамины
Сокращающие средства
Очистительные клизмы
На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.
– брюшностеночная полостная операция, производимая с целью досрочного прерывания беременности во 2 триместре и заключающаяся в механическом опорожнении полости матки после рассечения ее передней стенки. В качестве показаний к абдоминальной гистеротомии рассматривают осложнения беременности (кровотечение, тяжелые формы гестоза) и неотложные состояния (отек легких, декомпенсированная сердечная недостаточность), которые обуславливают необходимость быстрого родоразрешения в интересах жизни пациентки. Малое кесарево сечение показано при неэффективности консервативных методик прерывания беременности либо при установлении противопоказаний к их применению. Операция производится трансабдоминальным доступом. После вскрытия брюшной полости и полости матки извлекают плод и послед, рану ушивают послойно.
В подавляющем большинстве случаев искусственное прекращение беременности при диагностировании медицинских показаний осуществляется в первом триместре до развития жизнеспособного плода. Поводом для прерывания беременности на поздних сроках гестации чаще служит запоздалое или неожиданное обнаружение тяжелой патологии у плода, например, установление несбалансированных хромосомных аберраций.
Наиболее оптимальными и безопасными способами искусственного прерывания беременности во 2 триместре являются методы, при которых процесс эвакуации содержимого из полости матки подобен акту родов. Широкое распространение в акушерско-гинекологической практике получили нехирургические малоинвазивные технологии прерывания с помощью фармакологических средств.
Предпочтительным является неинвазивный управляемый поздний аборт, основные этапы которого включают подготовку шейки матки (созревание и раскрытие) и индукцию родовой деятельности с последующим инструментальным выскабливанием маточной полости после состоявшегося выкидыша. Индукция сократительной активности матки может быть достигнута путем интраамнионального введения гипертонических солевых растворов либо экстраамниотической инстилляции простагландинов. Малое кесарево сечение рассматривается в качестве вынужденной операции, которую выполняют при отсутствии условий для проведения других, более безопасных методик позднего аборта.
Показания и противопоказания
Перечень медицинских показаний определен приказом МЗ РФ, включает тяжелые заболевания и патологические состояния у матери или плода, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно, представляет опасность для жизни женщины и будущего ребенка. В случае установления в ходе пренатального обследования (УЗИ, кариотипирование , молекулярно-генетический анализ) множественных пороков развития плода, не поддающихся коррекции или несовместимых с жизнью, хромосомных аберраций и наследственных моногенных заболеваний заключение о необходимости досрочного прекращения беременности выдает перинатальный консилиум врачей.
К показаниям со стороны матери относятся:
- тяжелые пороки сердца
- активный туберкулез
- декомпенсированный осложненный сахарный диабет
- тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность
- выраженные психические расстройства
- злокачественные опухоли любой локализации
- острые вирусные инфекции (краснуха) и др.
Единственным социальным показанием на данный момент является беременность, наступившая в результате совершения насильственного преступления (изнасилования).
Малое кесарево сечение показано в тех случаях, когда требуется срочное и неотложное родоразрешение. Экстренными показаниями к операции служат:
- маточное кровотечение по причине начавшейся отслойки плаценты
- длительный безводный промежуток и антенатальная гибель плода
- тяжелые некорригируемые формы гестоза
- декомпенсация сердечной деятельности и отек легких .
Гистеротомию осуществляют при установлении медицинских показаний и наличии препятствий для родоразрешения через естественные родовые пути (центральное предлежание плаценты , рубцовая деформация влагалища, патологические состояния шейки матки, в том числе злокачественные новообразования). Досрочное оперативное родоразрешение применяют при выявлении противопоказаний к другим методикам прерывания беременности на поздних сроках (артериальная гипертензия , рубец на матке, выраженное маловодие), а также при их неэффективности.
Подготовка
Медицинские показания к прерыванию беременности определяет врачебная комиссия в составе руководителя медицинской организации, лечащего акушера-гинеколога , профильного врача (онколога, кардиолога, психиатра и др.). Перед направлением на плановое малое кесарево сечение пациентке назначают предварительное обследование в условиях поликлиники, включающее:
- исследование флоры влагалища
- развернутый ОАК, ОАМ
- коагулограмму
- биохимию крови
- определение групповой и резус принадлежности
- исследование крови на сифилис , ВИЧ и вирусные гепатиты
- осмотр терапевта .
Накануне планового малого кесарева сечения выполняется санитарная обработка в виде гигиенического душа, сбривания волос с лобка, очищения кишечника. Вечером перед операцией и в день вмешательства запрещают прием пищи. Подготовка к экстренному вмешательству осуществляется сразу при поступлении в стационар. При подготовке к экстренной операции, если позволяют обстоятельства, производят опорожнение кишечника. Перед подачей в операционную катетеризируют мочевой пузырь .
Техника операции
Метод обезболивания определяет анестезиолог с учетом общесоматического статуса пациентки. Плановое малое кесарево сечение чаще выполняют под регионарной анестезией (перидуральной или спинальной), в экстренных случаях операция проводится с использованием эндотрахеального многокомпонентного наркоза .
В качестве операционного доступа используют надлобковую поперечную лапаротомию по Пфанненштилю. Кожу рассекают по кожной складке выше края симфиза на 3 см, протяженность разреза составляет около 12 см. Апоневроз отслаивают от подлежащей мышцы, ножницами разрезают в поперечном направлении. Прямые мышцы тупо оттесняют в стороны, вскрывают брюшину. Нижний маточный сегмент обнажают при помощи широкого зеркала, производят умеренную мобилизацию мочевого пузыря путем отслаивания и смещения книзу пузырно-маточной брюшины.
Стенку матки рассекают скальпелем на небольшом отрезке в перешеечном отделе, что при отсутствии развернутого нижнего маточного сегмента позволяет избежать массивной травматизации миометрия. Расширяют рану указательными пальцами обеих рук до пределов, необходимых для извлечения предлежащей части плода. После удаления плода пережимают пуповину в двух местах и пересекают, извлекают послед. На углы маточного разреза с обеих сторон накладывают гемостатические зажимы, вводят утеротонические вещества. Чтобы удостовериться в полном отхождении оболочек и плаценты, производят обследование маточной полости рукой. При сомнении в целостности последа выполняют контрольный кюретаж матки тупой кюреткой.
С целью уменьшения кровопотери после отделения последа матку выводят в рану. Хирург пальцем определяет степень раскрытия шейки матки и, если канал закрыт, для улучшения эвакуации лохий производит его дилатацию бужами Хегара со стороны маточной полости. Маточный разрез ушивают непрерывным однорядным швом через все слои рассасывающейся нитью. Перитонизацию осуществляют путем ушивания брюшины над мочевым пузырем.
После контрольного гемостаза осматривают прилегающие органы, всю излившуюся кровь и амниотическую жидкость удаляют из брюшной полости отсосом или тампонами. Затем послойно ушивают рану брюшной стенки. Материал абортуса отправляют на патоморфологическое исследование. Длительность операции малое кесарево сечение составляет 30-40 мин.
Послеоперационный период
Швы снимают на 5-7 сутки, срок госпитализации определяют в индивидуальном порядке. В течение первых суток пациентку наблюдают в отделении реанимации, где осуществляют мониторинг жизненных функций, контроль над выделениями из влагалища, состоянием операционной раны и матки. В первые сутки проводят инфузионную терапию, вводят утеротонические средства, назначают антибактериальные препараты.
Мочевой катетер обычно удаляют на следующее утро. Вечером после малого кесарева сечения разрешают прием жидкости, позже возобновляют обычную диету. С целью подавления лактации назначают препараты ингибиторов продукции пролактина. Пациентку информируют о необходимости контрацепции в течение года, планировать следующую беременность следует не ранее данного периода.
Осложнения
Наиболее распространенными осложнениям малого кесарева сечения являются инфекция, кровотечение и ранение мочевых органов. Основным источником кровотечения служит маточный разрез и место прикрепления плаценты. При развитии атонического кровотечения показана гистерэктомия . Среди инфекционных осложнений наблюдаются эндомиометрит, септический тазовый тромбофлебит. Повреждения мочевых органов встречаются при попытке отделения мочевого пузыря при наличии спаечного процесса. При повторной беременности возможен разрыв матки и расхождение маточного рубца в случае его несостоятельности.
Стоимость в Москве
Цена малого кесарева сечение в Москве может варьироваться в зависимости от ряда факторов, основными из которых являются форма собственности и репутация клиники, уровень квалификации хирурга, порядок проведения хирургического вмешательства, а также объем подготовки к операции. В государственных учреждениях стоимость малого кесарева сечения в Москве обычно ниже, чем в частных медицинских центрах. При проведении операции специалистом высокой квалификации ее стоимость возрастает. В частной клинике экстренное вмешательство может обойтись дороже планового, при этом в государственных больницах при наличии жизненных показаний (например, маточного кровотечения) операция будет выполнена бесплатно. При расширенном предоперационном обследовании, обусловленном наличием соматической патологии и другими обстоятельствами, общая стоимость малого кесарева сечения возрастает.
К сожалению не все беременности желанны и допустимы. Некоторые дамы просто не готовы, не могут или не желают выносить и родить малыша. Поэтому они прибегают к различным методам избавления от нежелательной беременности, начиная пользоваться различными методами народной и традиционной медицины.
Среди них особое место занимает полноценная операция, носящая название малое кесарево сечение. Иногда к нему приводят и плачевные результаты первого и второго скрининга, которые проходят все беременные женщины, вставшие вовремя на учет в женскую консультацию.
Причины малого кесарева сечения
Для того, чтобы разобраться в причинах первого и второго малого кесарева сечения, необходимо определиться с разновидностями методов прерывания беременности или попросту хирургического аборта.
Если по медицинским показаниям женщине не подходит трансцервикальный амниоцентез т.е. стимуляция родовой деятельности которая идет естественным процессом через родовые пути (искусственные роды), то ей придется прибегнуть к оперативному родоразрешению. Как правило, стимуляция искусственных родов осуществляется при помощи лекарственных препаратов: таблеток, капельниц, уколов. При наличии медицинских показаний к оперативному родоразрешению проводится операция - малое кесарево сечение.
Как делают малое кесарево сечение?
Оперативный аборт проводится на сроке 13- 22 недели беременности. Как делают малое кесарево сечение? Примерно, так же как и саму операцию - через разрез брюшной полости с анестезией (общая или эпидуральная) и большой кровопотерей.
Показания
Если говорить о показаниях к проведению хирургического аборта, можно выделить две группы. Это показания со стороны матери и патологии плода или зародыша.
Со стороны женщины показания к проведению малого кесарева сечения - это различные заболевания со стороны ЦНС, нарушения в работе сердечной и сосудистой систем, заболевания крови, почечная недостаточность и сахарный диабет.
Со стороны плода - это генетические аномалии и пороки развития, которые были выявлены на первом или втором скринингах. Кроме того, прямым показанием к срочному прерыванию беременности путем операции малое кесарево сечение является смерть эмбриона в животе матери, наступившая вследствие развития инфекционного заболевания или плацентарной недостаточности.
Среди дополнительных показаний к хирургическому аборту сегодня не последнее место занимает стерилизация женщины, которая проходит по ее желанию вместе с ликвидацией эмбриона.
Техника
Итак, как делают малое кесарево сечение? Врач, после введения анестезии и завершения всех предшествующих процедур, проводит разрез шейки матки и ее нижнего сегмента. Это необходимо для получения доступа в полость матки. Через получившееся отверстие происходит ликвидация эмбриона и плаценты. После проведения чистки полости матки, производится восстановление ее целостности.
Экстренный случай
Стоит помнить, что малое кесарево сечение - это операция, которая проводится в экстренных ситуациях, когда необходимо срочно удалить эмбрион из полости матки при наличии показаний, либо при их отсутствии, но с учетом неподготовленности родовых путей к искусственным родам.
Осложнения
После проведения хирургического аборта процесс восстановления женщины занимает много времени. Кроме того, могут возникнуть различного рода осложнения, например, матка и ее придатки могут быть травмированы во время хирургического вмешательства; могут быть инфицированы органы малого таза женщины. Не исключено неполное удаление зародыша и как следствие необходимость в повторной операции.
Беременность и роды
Когда можно беременеть после операции малое кесарево сечение? Специалисты рекомендуют приступить к этому процессу по истечению двух лет после операции. При этом, исход новой беременности, как и метод ведения родов, зависит от двух факторов: состояние рубца на матке и от акушерской ситуации (состояние здоровья женщины и плода).
Современные методы подготовки беременных к родам должны обеспечить рождение здорового младенца. Материнский организм готов к родовой деятельности,...
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.
Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.
В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.
Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.
Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.
· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.
В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.
· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.
Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).
· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.
При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).
Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).
Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.
По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).
При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.
При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).
При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.
· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.
· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.
· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.
Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.
Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).
При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.
Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).
Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).
Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.
· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.
Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.
Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.
В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.
Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.
· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.
Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.
При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.
Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.
При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).
Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.
Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).
Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.
После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.
Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.
Истмикокорпоральное кесарево сечение
При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря
При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.
Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.
Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.
Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).
Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.
Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).
Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.
При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].
Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.
Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.
Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.
Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря
В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.
Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).
Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)
| Этап операции | Действия участников операции | |
| Хирург | Ассистенты | |
| Лапаротомия поДжоэл–Кохену | Поперечный разрез на коже длиной 15 см | |
| Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см) | ||
| Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницамиапоневроза | ||
| Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечномнаправлении | ||
| Введение широкогозеркала | ||
| Вскрытие матки | Устранение возможной ротации тела матки | |
| Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнегосегмента и расширение раны по Гусакову | Удержание матки посредней линии | |
| Рождение плода | Введение ладони в полость матки и размещение её в областиоснования затылочной кости головки плода | |
| Удаление зеркала | ||
| Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке примаксимальном сгибании головки | ||
| Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении,совпадающем с осью плода | ||
| Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони надно матки | ||
| Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины,извлекает туловище плода | Наложение зажимов ипересечение пуповины | |
| Передача новорождённого акушерке | ||
| Рождение последа | Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождениюпоследа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты ивыделение последа | Потягивание за пуповину |
Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)
| Этап операции | Действия участников операции | ||
| Хирург | I ассистент | II ассистент | |
| Зашиваниеразреза наматке | Введение зеркала | ||
| Для наложении шва на разрез матки еёможно вывести из брюшной полостиили оставить в ней | Разводит края раны наматке для осмотрахирургом угла раны | Сушит угол раны на матке передвколом иглы | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны с захватом эндометрия и всейтолщи миометрия | |||
| Завязывает нить на 4узла | |||
| Отсекает короткий конец нити | |||
| Продолжает зашивание непрерывнымшвом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит края разреза перед вколами | |
| Последний вкол и выкол в областиипсилатерального угла раны на матке | |||
| Завязывает нить на 4узла | Отсекает концы нити | ||
| Ревизия итуалет | Удаляет зеркало | ||
| Вправляет тело матки в брюшнуюполость | |||
| Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшнойполости при помощи тупферов на корнцангах | |||
| Получает от операционной сестрыиглодержатель с заряженной иглой ипинцет | Сушит противоположныйот хирурга угол раны наапоневрозе | Расширителями Фарабефараскрывает противоположный отхирурга угол раны на апоневрозе | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны апоневроза | Завязывает нить на 4узла | Отсекает короткий конец нити | |
| Продолжает зашивание апоневрозанепрерывным швом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит край разреза передвколами, раскрывает рану,показывает края апоневроза вместе следующего вкола иглы | |
| Зашиваниепереднейбрюшнойстенки | Последние вкол и выкол в областиипсилатерального угла раныапоневроза | Раскрывает угол раны со стороныхирурга | |
| Завязывает нить на 4узла | |||
| На подкожную клетчатку накладываетнесколько отдельных тонких швов | Отсекает концы нити | ||
| Кожу ушивают по одному из следующихвариантов | |||
| Непрерывный подкожныйкосметический шов | Ведёт нить | ||
| Металлические скобки | |||
| Наложение 4 нерассасывающихсяотдельных швов на кожу и клетчатку поДонати | Завязывает узлы | ||
| Конец операции | Накладывает асептическую наклейку назашитую рану кожи | ||
| Проводит влагалищное исследование итуалет влагалища тупферами | Разводит согнутые ноги пациентки в стороны | ||
При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.
· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.
В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).
Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.
Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.
Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.
Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.
Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Осложнения возможны на всех этапах операции.
· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.
· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.
· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.
При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.
Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.
Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.