Нормальное функционирование костного мозга – это постоянная работа по созданию новых клеток крови, которые поступают в кровеносное русло, чтобы заменить состарившиеся и погибшие при выполнении своих основных задач по обеспечению жизнедеятельности и защите организма. Костный мозг тесно связан с иммунной системой, ведь он, наряду с другими органами системы иммунитета, принимает самое активное участие в иммунопоэзе.

Пересадка костного мозга (КМ) нередко представляется последней надеждой на излечение многих больных, страдающих заболеваниями кроветворной системы, которые уже не поддаются другим методам воздействия. Кроме этого, трансплантация костного мозга может помочь при врожденных и приобретенных аномалиях иммунной системы, а также при поражениях, вызванных губительными для организма дозами химических и радиоактивных веществ.


Интересно, что попытки пересадить стволовую клетку предпринимались еще в 19 веке, однако они не могли увенчаться успехом, поскольку не была открыта лейкоцитарная система HLA , отличающаяся особым многообразием внутри себя (полиморфизм) и обеспечивающая иммунологическую совместимость донора и реципиента (первый антиген этой системы был открыт только в 1954 году прошлого века).

Ведущая роль в трансплантологии принадлежит расположенному на маленьком участке шестой хромосомы главному комплексу гистосовместимости, включающему локусы вышеупомянутой системы (HLA) и множество локусов других систем. Основной задачей генов главного комплекса гистосовместимости является контроль над синтезом тканевых антигенов .

Дает шансы на жизнь

Глубокое клиническое изучение главного комплекса гистосовместимости, в целом, и системы HLA, в частности, объединило усилия многих специалистов в области гематологии, иммунологии, биохимии и дало возможность рассматривать пересадку костного мозга, как один из важнейших методов лечения многих злокачественных болезней крови, которые до того считались неизлечимыми. При этом, правильное определение показаний признано главным условием успешной трансплантации тканей деятельного (красного) костного мозга (гемопоэтическая ткань), способного восстановить нормальное кроветворение в организме больного (реципиента).

Однако наибольший эффект от трансплантации костного мозга можно ожидать, если имеет место угнетение кроветворения по причине неполноценности стволовой клетки, нежели от микроокружения КМ. Костный мозг способен спасти жизнь больного в случаях врожденных и приобретенных патологических состояний кроветворной и лимфоидной системы, к которым можно отнести:

  • Апластическую анемию;
  • (острый и хронический);
  • Серьезные иммунодефицитные болезни, полученные по наследству, где первичный смешанный тяжелый иммунодефицит является безусловным показанием к операции;
  • Болезни накопления;
  • Анемию Фанкони;
  • Большую талассемию;
  • Злокачественный детский остеопороз;
  • Злокачественную ;
  • Солидные неопластические процессы, локализованные вне костного мозга.


Первое место среди патологических состояний, нуждающихся в коррекции кроветворения донорским костным мозгом, разделяют лейкозы и апластическая анемия . Причем, при лейкозе донорский костный мозг не только заменит больной орган и станет работать вместо него, но и возьмет на себя роль иммуностимулятора, способного давать адекватный иммунный ответ на опухолевые антигены лейкозной клетки.

При апластической анемии основная цель трансплантации кроветворной ткани направлена на восстановление функциональных способностей собственного КМ. Эта категория больных имеет все шансы на выздоровление при условии совместимой пересадки по антигенным детерминантам главного комплекса.

В случае иммунодефицитных синдромов очень важным фактором выступает выявление первопричины болезни: это может быть расстройство функциональных способностей лимфоидной системы или неполноценность дающей жизнь всем элементам крови стволовой клетки.

Следует подчеркнуть, что более 50% больных, нуждающихся в пересадке донорской кроветворной ткани, пребывают в детском возрасте, ведь, как известно, болезнь, которую в просторечии называют «раком крови» – молодая. Особенности трансплантации у детей заключается в дозах препаратов, (нередко) их наименованиях и, в иных случаях, в применении другого оборудования (детям не все подходит, поэтому стоимость лечения может возрасти). Все этапы пересадки КМ, включая подготовку, у детей проходят в такой же последовательности, как и у взрослых, поэтому нет особого смысла останавливаться на этих вопросах отдельно.

Новое лечение – новые трудности

Однако не все так просто. Как оказалось, окончательный успех зависит от многих факторов, то есть, новый, самый прогрессивный и действенный метод лечения гематологической патологии, принес новые проблемы, среди которых выделить:

  1. Вторичную болезнь, которая развивается при пересадке КМ, совместимого по системе HLA, но несовместимого по другим локусам главного комплекса (воздействие «минорных» трансплантационных антигенов);
  2. Инфекционные осложнения, развивающиеся в процессе применения иммуносупрессивной терапии, которую в обязательном порядке необходимо проводить до и после операции;
  3. Возможность отторжения трансплантата в результате нежелательных реакций (организм нового хозяина не хочет принимать чужие клетки или чужой костный мозг по каким-либо причинам не приживается на новом месте).

Кроме этого, невзирая на постоянный рост пересадок КМ, врачи, пациенты и их родственники постоянно сталкиваются и с другими проблемами:

  • Подобрать подходящего донора чрезвычайно сложно, ведь заведомо идентичными бывают только однояйцевые близнецы;
  • Подготовка к трансплантации требует специального оснащения и немалых финансовых затрат;
  • Данная операция и последующее наблюдение может быть просто не по карману семье пациента, если среди родственников не найдется человек, совпадающий по HLA-фенотипу (типирование по первому и второму классу).

Следует отметить, что пересадка ткани, способной дать жизнь новым полноценным клеткам, подразумевает не только трансплантацию костного мозга. Кроме него, пересаживают стволовые клетки периферической крови (СКПК) и переливают пуповинную кровь, которая сама по себе уже является кладезем стволовых клеток.

В зависимости от места получения материала говорят о пересадке аутологичной (больному трансплантируются заготовленные заранее собственные гемопопоэтические ткани) и аллогенной , имея в виду донорский костный мозг.

аутологичная пересадка костной ткани

К примеру, лимфома, взявшая начало в лимфатических узлах, в ходе своего прогрессирования может распространиться и на костный мозг. Чтобы этого не произошло, у пациента забирают здоровую ткань и отправляют на хранение, а затем пересаживают самому больному. Такая трансплантация позволяет расширить спектр химиотерапевтических мероприятий в дальнейшем, поскольку сводит к нулю иммунологические реакции между хозяином и трансплантатом (ткань-то собственная).

В пересадке аллогенного трансплантата нуждаются пациенты, чей кроветворный орган практически перестал нормально функционировать и уже не способен возобновить свою работу. У таких людей последняя надежда на родственников или на тех, кто по доброй воле жертвует своей кроветворной тканью, чтобы спасти другого человека.

Благородная миссия

Некоторых потенциальных доноров в шок повергает уже само название будущей операции. Они считают, что, отдав такой драгоценный материал, непременно пострадают сами. Это происходит потому, что многие люди не знают принципов забора КМ, а последствия процедуры «рисуют» в своем воображении. Однако страшного для организма отдающего КМ ничего нет, экскузия не влечет за собой каких-либо серьезных последствий, если не считать сложность проведения процедуры и болезненность при заборе материала.

Добровольно предложить свои услуги и быть занесенным в регистр потенциальных доноров костного мозга может каждый здоровый человек от 18 до 55 лет, в чью кровь никогда не попадали вирусы гепатитов В и С, ВИЧ-инфекция и возбудитель туберкулеза, кто не страдает психическими расстройствами и не имеет злокачественной онкологической патологии. Вместе с тем, человек, дающий свой костный мозг, должен понимать, чем грозит для реципиента сокрытие перечисленных заболеваний, поэтому чаще всего исследованию антигенных характеристик клеток крови подвергаются кадровые доноры, которые регулярно проходят медицинские осмотры.

Видео: информация для доноров костного мозга

Как и где ищут донора?

Первыми в очереди на типирование для возможной экскузии костного мозга с целью пересадки оказываются близкие родственники больного . Ввиду того, что человек получает (это происходит при его зачатии) половинный набор генов, контролирующих синтез тканевых антигенов (гаплотип) от каждого из родителей, вероятность совпадения с ними по HLA-фенотипу не столь высока.

Идеальным вариантом считаются монозиготные (однояйцевые) близнецы, а неплохим – родные братья и сестры, которые по законам генетики в 1 из 4 случаев совместимы по антигенному набору с фенотипом реципиента-родственника. В противном случае начинается поиск среди соотечественников той же национальности, коих совсем немного, поэтому и шансы найти подходящего донора невысоки, или оформляется обращение в международный регистр, если на предстоящую операцию имеются необходимые средства.

Провести успешную трансплантацию костного мозга можно при условии высокой степени антигенной совместимости донора и реципиента, и здесь приходится придавать особую значимость отдельным факторам.

Лейкоцитарная система HLA

локализация генов HLA в 6 хромосоме

Особая роль в деле трансплантации принадлежит лейкоцитарной системе (HLA), где тканевые антигены представлены во всем своем многообразии на клетках крови – лейкоцитах (Т- и В-лимфоциты). Именно HLA-система определяет, как новый хозяин примет чужие клетки, какой будет длительность приживления и как пересаженная ткань отреагирует на новое «место жительства» (если оно ей не понравится, то последует реакция «трансплантат против хозяина»).

Учитывая полиморфизм HLA-системы, нельзя особо надеяться, что идентичный по фенотипу конкретному больному донор найдется быстро, его можно обнаружить среди 30-40 тысяч человек. Однако если не брать во внимание «сильные» антигены и кросс-реагирующие, то донора можно найти в числе 3 тысяч типированных лиц, а если еще ставить вопрос о выборе не идентичного, а совместимого донора, то его можно обнаружить среди 130 обследованных человек. Правда, при пересадке относительно совместимого КМ основную ставку придется делать на иммуносупрессивную терапию после операции, которая помогает подавлять нежелательные реакции. В связи с вышесказанным, искать донора лучше среди соплеменников, ибо азиатские, африканские, американские фенотипы по антигенному набору могут существенно отличаться от европейских.

Другие «влиятельные» моменты

На выживаемость после трансплантации некоторое влияние оказывают другие антигенные системы, в частности – АВ0 и Резус, поэтому в случае положительного решения вопроса о возможной пересадке КМ от определенного донора конкретному реципиенту проводятся индивидуальные пробы на полную совместимость . Несовместимость по данным антигенам при наличии антител против А(II) или B(III) у больного («большая несовместимость») или донора («малая несовместимость») может обернуться гемолизом или реакцией «трансплантат против хозяина».

В условиях грядущей пересадки костного мозга нельзя игнорировать женский пол и пациентов, получающих в процессе лечения частые переливания крови. Женщины могут быть сенсибилизированы предшествующими беременностями, родами и гемотрансфузиями, а мужчинам хватает и гемотрансфузий, поэтому к этой группе больных подходят особенно внимательно и, обнаружив антитела (а фактически противопоказания), не спешат пересаживать КМ, в противном случае происходит развитие феномена вторичной подсадки и трансплантат отторгается «со страшной силой» (сверхостро).

Следует подчеркнуть, что иммунные реакции , которые являются основной проблемой в трансплантологии, в наиболее тяжелой форме характерны именно для пересадки костного мозга , ведь здесь нужно иметь в виду не только степень чувствительности реципиента к специфическим белкам полученной чужой ткани, но и реакцию самой ткани на антигенный набор нового хозяина.

Донор найден!

И вот после длительных трудов и мытарств (обычно так и происходит при поиске донора) человек, подходящий по HLA-антигенам найден. Он дает свое согласие на экскузию костного мозга и уже не может изменить свое решение , поскольку пациента начинают активно готовить к предстоящей пересадке («убивают» костный мозг и иммунитет больного, помещают в стерильную палату на время ожидания). Теперь жизнь больного целиком зависит от донора и в случае отказа последнего от экскузии КМ пациента ждет верная гибель.

Донора, согласившегося отдать часть своей кроветворной ткани, на один день кладут в больницу, где под общим наркозом в количестве ≈ 1 литра получают драгоценный материал (путем многочисленных проколов подвздошных костей). Если костномозговая ткань забирается у самого больного, то есть, планируется аутологичная трансплантация – материал замораживается.

После процедуры донору ничего плохого не грозит , однако в местах проколов костей он может чувствовать боль, с которой, впрочем, легко справиться с помощью обезболивающих средств. Не стоит особо горевать и о потерянном объеме КМ: у здорового человека он восстанавливается в течение двух недель .

Подготовка к пересадке стволовой клетки периферической крови несколько отличается в плане ее изъятия. До процедуры человек, собирающийся отдать СКПК, помогает ей переместиться в кровеносные сосуды и с этой целью принимает специальные средства, называемые ростовыми факторами (сарграмостим, филграстим и др.). СКПК забирается в течение 5 часов методом афереза .

Аферезная система (специальное оборудование) разделяет кровь на части, забирает стволовые клетки, а остальные элементы крови возвращает обратно в кровеносное русло донора. Производительность аппарата составляет ≈ 40 мл в час и таким образом за 5 часов донор отдает около 200 мл клеток, способных спасти жизнь.

Аферез можно назвать абсолютно безопасной процедурой, даже если она проводится у детей до года жизни. Да-да, не нужно удивляться – донором может стать ребенок, которому исполнилось полгода, он здоров и подходит по своему фенотипу (1 и 2 класс системы HLA) больному братику или сестричке. Обычно костный мозг или стволовые клетки забирают у малыша, когда ему исполнится 9 месяцев, если до того не возникнет чрезвычайная ситуация и материал не понадобится раньше. К сожалению, статистика указывает на то, что родные братья и сестры в половине случаев (50%) являются полуидентичными, совпадает по антигенам главного локуса 25%, а остальные 25% по HLA-фенотипу выглядят как чужие люди.

процесс трансплантации стволовых клеток

Кстати, пересадить костный мозг можно и от человека, которому перевалило за 55 (до 60 лет), но при условии, что кроветворная ткань не растеряла своих функциональных способностей.

Перед пересадкой костного мозга – углубленное обследование больного с целью изучения функциональных способностей его органов и систем (чем лучше они работают, тем выше вероятность успешной пересадки).

Период подготовки идет под постоянным наблюдением врачей высокого класса. Одновременно в этот период производится иммунологическая подготовка трансплантата, которая направлена на достижение следующих целей:

  • Максимально снизить антигенную активность тканевых структур пересаживаемой ткани;
  • Подавить функциональную активность иммунокомпетентных клеток трансплантата, способных развить реакцию против тканей нового хозяина.

Трудности иммунологической подготовки КМ заключаются в том, что она не должна нарушать кроветворных и других функциональных способностей пересаживаемой ткани.

подготовка пациента к пересадке костного мозга

Чтобы трансплантат быстро адаптировался и прижился, он должен попасть в комфортные для себя условия, которые обязан обеспечить организм реципиента. С этой целью больной подвергается такой процедуре, как кондиционирование , которое предусматривает применение агрессивных химиотерапевтических препаратов, уничтожающих костный мозг больного и ослабляющих его иммунную активность. Данная процедура повышает степень приживления чужой ткани, ведь в дальнейшем именно она (ткань) возьмет на себя задачи жизнеобеспечения организма пациента, с которыми собственный костный мозг перестал справляться.

Этап подготовки к трансплантации протекает для больного с ограничением любых контактов, в условиях, максимально приближенных к стерильным (палата, еда, белье и т. д.). В таком состоянии пациент полностью беззащитный (собственная система кроветворения не работает, иммунитет практически отсутствует), поэтому надолго оставить его без пересадки уже невозможно.

Трансплантацию костного мозга, СКПК или эмбриональной гемопоэтической ткани производят в этом же стерильном боксе. Операция происходит как обычная гемотрансфузия (введение жидкой среды в вену больного) и никаким образом не напоминает другие оперативные вмешательства.

После получения донорской ткани начинается новый, не менее тяжелый этап. Успех будет зависеть от того, как поведет себя и трансплантат, и организм реципиента.

Жизнь после пересадки костного мозга

Приживление генетически чужеродной ткани в новом организме – процесс долгий (до 2 месяцев) и непредсказуемый. Жизнь после пересадки костного мозга в течение первых недель – еще одно испытание для больного, которое проходит на фоне постоянного волнения и физической слабости. Тошнота, диарея, быстрая утомляемость оптимизма не прибавляют. Психоэмоциональное напряжение усиливается еще и от того, что подбодрить пациента может только медперсонал, который по долгу службы посещает стерильный бокс, остальные контакты – запрещены.

На этом этапе больному назначаются специальные препараты, направленные на предупреждение нежелательных осложнений. С подавлением иммунологических реакций у человека резко снижается противоинфекционный иммунитет, вернее, он вовсе отсутствует. Ослабленная иммунная активность, несомненно, помогает адаптироваться чужим клеткам, но оставляет полностью без защиты организм больного.

Первые 1 – 2 месяца жизнь после пересадки костного мозга протекает в больнице. И, даже покинув лечебное учреждение при выписке, больной не может удаляться на значительное расстояние (например, уехать в другой город). Он должен иметь возможность в любой момент обратиться в клинику для оказания экстренной помощи при малейшем подозрении на развитие осложнений.

После пересадки КМ работающий пациент даже мечтать не может в ближайшие 6 месяцев посетить любимый коллектив, ровно, как и погулять в общественных местах или совершить шоппинг, ведь на каждом шагу его будет подстерегать опасность встречи с инфекцией.

Около года пациент должен находиться под неусыпным оком докторов, сдавать анализы и проходить обследования. Разрешение ощутить всю полноту жизни пациент получит лишь тогда, когда врачи посчитают, что чужеродная ткань благополучно «срослась» с организмом пациента и начала выполнять все функции потерянного костного мозга.

Выживаемость больных, которым повезло в поиске и подборе чужой кроветворной ткани, зависит еще и от других обстоятельств:

  • Возраста (выигрывают дети и молодые люди до 30 лет, а у детей и вовсе можно рассчитывать на полное выздоровление);
  • Характер течения и продолжительность болезни до процедуры (желательно успеть до 2 лет давности);
  • Пол (у женщин реакция «трансплантат против хозяина» развивается реже).

В целом, выживаемость более 6-8 лет колеблется от 40 до 80%. При отсутствии реакций со стороны трансплантата и реципиента, то есть, при хорошем приживлении пересаженной ткани вчерашний пациент может начать новую жизнь, не ограниченную каким-либо определенным возрастом .

Большинство пациентов, по собственным отзывам, остается довольным пересадкой и не может поверить, что все уже позади. Между тем, эмоциональная напряженность может не уходить еще долгое время, человек постоянно думает, что страшный недуг вернется и тогда ему уже ничего не поможет… В подобных случаях следует обратиться к психотерапевту, который точно сможет вселить веру в светлое будущее без болезни.

Вопросы организации и стоимости

На сегодняшний день всемирный банк данных состоит из 25 млн. типированных по системе HLA доноров. Среди западноевропейских стран первенство уверенно удерживает Германия, их регистр насчитывает около 7 млн. человек. На постсоветском пространстве лидирует Белоруссия, как наиболее пострадавшая от аварии на ЧАЭС республика. Там уже через 3 года после чернобыльских событий были открыты и активно работали лаборатории тканевого типирования в Гомеле и Могилеве. В настоящее время подобные лаборатории функционируют во всех областных центрах, а общая численность потенциальных доноров костного мозга приближается к 30 тысячам человек. Большая по территории и численности населения Россия заметно отстает от нашей маленькой соседки – российский регистр составляет порядка 10 тысяч человек.

Зато клиники РФ по своей оснащенности ничуть не уступают зарубежным учреждениям подобного типа. Врачи, занимающиеся трансплантологией в России, по праву гордятся своими клиниками:

  • Институтом детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой (Санкт-Петербург);
  • Российской детской клинической больницей (Москва);
  • Гематологическим центром Министерства здравоохранения РФ (Москва).

Однако основные трудности трансплантологии КМ в России – не столько отсутствие нужного количества специализированных лечебных учреждений, сколь небольшая численность регистра. Расходы на содержание лабораторий довольно внушительны, государственные учреждения в большинстве решить проблему не в состоянии, созданием банка данных и поиском типированных доноров за пределами России не занимаются.

Следует отметить, что стоимость операции довольно высока, в Москве, например, самая меньшая сумма, на которую можно рассчитывать, составляет 1 миллион рублей, а в северной столице и того больше – около 2 млн. рублей. Пересадка за рубежом влетит в копеечку: в той же Германии и донора подберут, и костный мозг трансплантируют, и послеоперационным лечением займутся, но это обойдется ≈ в 100 тысяч евро. В Белоруссии стоимость пересадки КМ для взрослых, в принципе, мало отличается от таковой в Западной Европе. На бесплатную операцию могут рассчитывать единицы (бюджет ограничен, собственный регистр небольшой).

Видео: мини-лекция о трансплантации костного мозга

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГК) — это сложная медицинская процедура, часто применяемая с целью терапии патологий красного костного мозга, некоторых заболеваний крови при прогрессирующих течениях онкологического спектра. Суть метода заключается в пересадке стволовых клеток крови, способных к кроветворению, от донора к реципиенту, нуждающемуся в трансплантации.


Краткая физиология кроветворения

Система крови человека , как и других теплокровных млекопитающих, представляет собой сложную морфологическую, взаимозависимую структуру, определяющую не только функциональные задачи питания и иммунной защиты всего организма. Она играет и жизнеопределяющую роль в целом .

Кровь является основной биологической жидкостью организма, состоящей из жидкой ее части, плазмы, и клеток крови, разделенных по своим морфологическим и функциональным характеристикам. Несмотря на ее физически жидкое состояние, кровь относят к разновидности тканей , которая, в отличие от «твердых» аналогов, содержит свои клетки в динамическом состоянии. человеческого организма определяет определенный клеточный состав форменных элементов.

Эритроциты или красные кровяные тельца — самая многочисленная структура среди всех форменных элементов крови. Они представляют собой округлые клетки двояковыпуклой формы и в своем составе (в преобладающих количествах) содержат железофильный белок гемоглобин, который и определяет красный цвет крови. Основная роль эритроцитов в транспортировке газообразных химических веществ, т. е. кислорода к клеткам организма и углекислого газа - от них, тем самым обеспечивая дыхательные функции живых клеток.

Кроме обеспечения кислородной трофики тканей, эритроциты участвуют в передаче других энергетических компонентов, белков, жиров и углеводов в клетки тканей и органов, а также выводят из них продукты метаболизма.

Лейкоциты — это большая группа белых клеток крови, обеспечивающих иммунные (защитные) свойства организма против чужеродных агентов, т. е. инфекционных телец, аллергических компонентов и других. Это единственные представители форменных элементов крови, способные покидать русло кровеносных сосудов и организовывать иммунную защиту в межклеточном пространстве.

В зависимости от морфологических особенностей и выполняемых задач, лейкоциты разделяют на:

  • гранулоциты — нейтрофилы, эозинофилы и базофилы;
  • агранулоциты — лимфоциты и моноциты, которые характеризуются крупными размерами своих представителей.

Каждый вид лейкоцита выполняет задачи, возложенные на него природой.

  • Блокирование продуктов жизнедеятельности патогенного агента.
  • Выработка веществ, способных вызвать его деструкцию.
  • Физический захват и поглощение, данный процесс называется фагоцитозом.

Количество лейкоцитов в общем кровяном русле всегда неоднозначно . У физиологически здорового организма с нормально развитым состоянием иммунитета концентрация белых клеток крови увеличивается в период болезни и под воздействием аллергенов различной природы. Однако стоит учесть, что во время отсутствия сложных патологических состояний общее количество лейкоцитов должно оставаться в нормологических пределах. Для исследования концентрации и видового наполнения белых клеток крови, проводится лабораторное исследование крови — лейкоцитарная формула.

Тромбоциты или кровяные пластинки , чаще плоской формы клетки, способные к обеспечению свертываемости крови в местах повреждений наружных кожных покровов или других поражениях кровеносных сосудов, различной сложности. Благодаря тромбоцитам, происходит кровоостанавливающий эффект,путем образования тромба в местах повреждений сосудов, что обуславливает защиту от потери крови.

При поступлении сигнала о том, что в определенном месте произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, к нему устремляется огромное количество тромбоцитов, которые совместно с белками плазмы крови организуют процесс ее свертывания.

Каждому виду клеток крови присущи свои сроки жизни.

  • «Долгожителями» считаются эритроциты — каждая клетка этого ряда проживает срок около 120 дней, после чего гибнет, а на ее место приходит другая.
  • Тромбоциты не теряют своей полезной функциональности в течение 10 дней.
  • Лейкоциты — около 3-4 дней.

Их этого следует, что система крови должна поддерживать свой баланс соотношения и количественных характеристик всех видов крови. Таким образом, на протяжении всей жизни человека происходит регулярное и последовательное замещение отслуживших клеток крови на новые, готовые в полной мере выполнять свои задачи. Процесс обновления клеток крови называется гемопоэзом или кроветворением.

В гемопоэзе участвуют отдельные органы и ткани, способные к зарождению и последующему формированию различных клеток крови. Такими органами являются красный костный мозг, селезенка и печень. Стоит отметить, что кроветворные функции печени имеют место лишь от рождения и в период раннего детского возраста. С каждым годом взросления эти функции печени идут на спад и полностью исчезают.

Также не постоянны кроветворные функции красного костного мозга, анатомически заключенного в просвете крупных трубчатых костей нижних конечностей и тазового пояса — основных скелетных формирований, содержащих продуктивный красный костный мозг. По достижению 20-летнего возраста постепенно снижаются гемопоэтические функции красного костного мозга, это случается по причине его перерождения в жировую ткань — желтый костный мозг.

Селезенка — единственный орган кроветворения, который практически не теряет своих продуктивных качеств в отношении производства кровяных телец. Анатомически орган представлен двумя областями — красной пульпой, где образуются эритроциты, и белой, где зарождаются другие форменные элементы крови.

Уникальной особенностью кроветворения является тот факт, что любой вид клеток крови , независимо от их анатомических характеристик и физиологической функциональности, преобразуется из одного единственного вида — стволовой кроветворной (гемопоэтической) клетки. В результате множественного деления и морфологических трансформаций, из стволовой клетки образуются два вида клеток второго ряда — лимфоидные клетки-предшественницы лимфоцитов и миелоидные клетки, из которых в дальнейшем образуются остальные форменные элементы крови.

Процесс кроветворения является очень сложной, генетически обусловленной и зависимой от большого числа внешних и внутренних факторов, системой. Такие обстоятельства зачастую создают условия, нарушающие нормальное кроветворение. Однако при достаточном уровне физиологически здоровой обеспеченности компенсаторные системы организма, особенно в молодом возрасте, способны быстро изменять ситуацию в положительном направлении. По достижении среднего и зрелого возраста, в силу снижения продуктивности органов кроветворения и общего старения органов и тканей, качество и скорость гемопоэза значительно снижаются, тем самым, обуславливая риск кроветворных осложнений.

Клетки крови, достигшие предела своей функциональности, обезвреживаются и уничтожаются в печени.


Что такое костный мозг и показания для его трансплантации

Как уже отмечалось, одним из основных органов кроветворения является костный мозг, а именно красная его часть. Учитывая, что красный костный мозг является местом зарождения всех видов форменных элементов крови, принято говорить не только о его функции гемопоэза, но и иммунопоэтических характеристиках.

Характерным отличием костного мозга от других органов кроветворения является уникальность в производстве первичных стволовых гемопоэтических клеток. В остальные кроветворные органы эти клетки поступают в нативном виде с током крови, и только после в них образуются лимфоидные и миелоидные клетки второго ряда.

Большая часть кроветворно способной ткани красного костного мозга находится:

  • внутри полостей тазового отдела костной основы скелета;
  • несколько меньше его в эпифизах длинных трубчатых костей;
  • еще меньше его внутри позвонков.

Биологически красный костный мозг защищен от воздействия собственных иммунных клеток так называемым барьером иммунологической толерантности, который препятствует проникновению в паренхиму мозга собственных белых клеток крови.

Первичные стволовые кроветворные клетки способны к неограниченному делению, тем самым обуславливая множественное образование разных форменных элементов из одной первичной стволовой клетки. Такая уникальная особенность создает некоторые условия слабой устойчивости стволовых клеток к воздействию агрессивных воздействий, в частности, химического и лучевого. Поэтому во время лечения онкологических патологий в первую очередь нарушаются процессы в системе кроветворения и иммунной защите.

Пересадка или трансплантация костного мозга -это относительно молодой способ терапии патологических состояний, вызванных недостаточностью кроветворения, которые в ранней хирургии считались неизлечимыми. Годом рождения ТКМ считается 1968-ой, когда впервые было проведена пересадка костного мозга у человека.

На сегодняшний день ТКМ проводится при большинстве онкологических и гемопоэтических патологий, а также при нарушениях иммунного ответа организма.

Показаниями для трансплантации костного мозга могут явиться разные заболевания

  • Лейкоз, или рак крови.
  • Апластическая анемия.
  • Лимфомы различного генеза.
  • Множественные миеломы.
  • Осложненные состояния иммунитета.

Все патологии, требующие ТКМ, как правило, объединены одной характеристикой. Во время разрушения или нарушения функциональности костного мозга происходит активная выработка им большого количества незрелых и дефективных форменных элементов крови, как правило, белого ряда. Данные нефункциональные клетки заполняют собой кровеносное русло, все больше вытесняя концентрации здоровых аналогов. Чаще всего дефицит затрагивает именно белые кровяные тельца, которые, как известно, отвечают за иммунные защитные характеристики. Таким образом, общее качество иммунитета понижается, что способствует развитию вторичных патологий, как правило, инфекционного ряда. Без применения ТКМ такие процессы носят прогрессирующий характер и быстро приводят к скоропостижному летальному исходу.

Индивидуальные показания для ТКМ определяются только группой лечащих специалистов.

Необходимо отметить, что пересадка непосредственно костномозговой ткани использовалась на ранних этапах применения этой медицинской процедуры. В арсенале современной хирургии существует несколько разновидностей ТКМ, когда вмешательство в анатомическую и физиологическую целостность красного костного мозга не производится . Однако, в силу исторического обоснования, все процессы по перемещению из организма в организм стволовых гемопоэтических клеток носят общее называние — «трансплантация красного костного мозга».


Виды пересадки костного мозга

Как уже упоминалось, трансплантация костного мозга может быть представлена несколькими возможными хирургическими методами.

  • Трансплантация непосредственно костного мозга, когда у донора забирают не более 5% костного мозга из костей тазовой области.
  • Трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТПСК) — забор стволовых клеток представляет классическое взятие крови из вены.
  • Трансплантация пуповинной крови (ТПК) — в момент рождения ребенка собирают кровь из перерезанной пуповины. Такая кровь наиболее богата стволовыми клетками первого и второго ряда.

Красный костный мозг, используемый для последующей трансплантации, может быть получен у самого пациента или других людей .

Существует несколько видов трансплантации костного мозга.

  • Аллогенная трансплантация , когда донорский материал получен не от родственника пациента.
  • Сингенная трансплантация — красный костный мозг взят у близкого родственника пациента, как правило, кровных сестер или братьев.
  • Аутологическая трансплантация — донорский материал, полученный у самого пациента, очищен от патологических агентов, дефективных клеток и заново введен внутривенно. Возможностей для использования аутологической трансплантации, как правило, мало. Это возможно только на стадиях ремиссии заболеваний или при патологиях, не затрагивающих красный костный мозг, например, при новообразованиях других органов.

Учитывая ее первичную неоднородность и способность к множественной трансформации, пересадка гемопоэтических клеток представляет собой достаточно сложный процесс. Ведь донорский материал должен подходить не только на уровне группы крови и резус-фактора, но и максимально соответствовать генетическому сходству с клетками реципиента. Поэтому этап подбора донора является самым сложным и долговременным во всем процессе лечения.

Особенно ситуация ухудшается с отсутствием у пациента близких, кровных родственников, в этом случае приходится прибегать к аллогенному типу трансплантации. С этой целью многие страны мира предоставляют свои базы доноров, где указаны необходимые данные для пересадки. Самой большой базой владеет США, на втором месте — Германия. К сожалению, в нашей стране подобная донорская база носит рассеянный, очаговый характер и включает в себя достаточно малое количество доноров.


Этапы подготовки пациента и донора костного мозга

Процедура трансплантации костного мозга требует длительной и усиленной подготовки. Как уже говорилось выше, необходимо соответствие не только морфологических характеристик крови между донором и пациентом (группа крови), но и их генетическая структура должна быть максимально сходной.

По данным Международной ассоциации доноров костного мозга (МАДКМ) за 2007 год, от 1430 потенциальных доноров благополучная пересадка возможна лишь одному реципиенту. Речь идет об аллогенной трансплантации.

Донором костного мозга может стать абсолютно любой человек.

  • В возрасте от 18 до 55 лет
  • В анамнезе потенциального донора не должно быть гепатитов В и С, туберкулеза, малярии, онкологических заболеваний, психопатологических состояний и расстройств.
  • Донор не может быть носителем ВИЧ-инфекции и других серьезных диагнозов, заранее оговоренных в договоре о сдаче донорского материала.

После исследования физиологического здоровья потенциального донора проводится исследование на систему генов тканевой совместимости или человеческого лейкоцитарного антигена (англ. HLA, Human Leucocyte Antigens) — HLA-типирование. Суть метода заключается в определении генетических характеристик, которые позволят в последующем сравнить их с аналогичными данными у реципиента. Для типирования требуется не более 10 мл крови, взятой из вены.

Перед непосредственной трансплантацией пациента подвергают так называемому кондиционированию, тяжелой медицинской процедуре, направленной на:

  • практически полное уничтожение красного костного мозга, не способного в полной мере реализовывать свои гемопоэтические функции;
  • подавление иммунных сил организма путем уничтожения остаточных белых кровяных телец в периферической крови, печени и селезенке. Проводятся эти манипуляции с целью предупреждения атаки родных иммунных клеток на чужие донорские материалы.

Стоить отметить, что процесс кондиционирования является необратимым и, в случае неудачной трансплантации, пациента ждет летальный исход в любом случае.

Этап кондиционирования проводится в асептических условиях интенсивной терапии с помощью активного воздействия на организм методов химиотерапии или облучения. Зачастую используются оба этих способа с целью максимально быстрого подавления иммунитета и деструкции костного мозга. В процессе кондиционирования пациенту вводятся артериальные и венозные катетеры, предназначенные для регулярного забора крови на предмет мониторинга состояния клеточного состава и введения химических веществ. Стоит отметить, что дозировки химиотерапевтических препаратов существенно превышают таковые в онкологической практике. Поэтому пациенты, как правило, находятся в стабильно тяжелом состоянии, осложненном нарушениями нервной, пищеварительной и мочеполовой системы.

Общая продолжительность этапа кондиционирования длится от 2 до 5 дней, в зависимости от общего состояния пациента и изменения его видового состава крови.


Техника проведения операции по трансплантации костного мозга

Для донора механизм проведения операции по трансплантации костного мозга не представляет сложности и не особенно болезненный. Современная трансплантология крайне редко прибегает к забору материалов непосредственно из мест расположения костного мозга, благодаря наличию медикаментозных средств, стимулирующих массовый выход стволовых гемопоэтических клеток в периферическую кровь.

Сама процедура получения материала напоминает процесс переливания крови. К кровеносной системе донора подключают специальную аппаратуру забора, которая постепенно получает необходимые порции крови, параллельно проводя отделение стволовых клеток от общего количества иных форменных элементов крови — аферез . После чего обработанная кровь вновь возвращается в организм.

Если при определенных показаниях требуется непосредственный забор донорского материала из просветов трубчатых костей , донора необходимо госпитализировать на день. Процесс получения стволовых клеток крови проводится вместе с остальными клетками красного костного мозга под общей анестезией, ведь он довольно болезненный.

Забор производят из нескольких мест в районе тазовых костей специально предназначенными для этого шприцами, оборудованными длинными иглами с широким просветом. Время процедуры занимает не более двух часов. Общее количество полученной массы костного мозга составляет не более 2 л. Несмотря на довольно значительные объемы, после фильтрования остается не более 1 % полезного объема суспензии, содержащей гемопоэтические стволовые клетки. Как правило, физиологические объемы костного мозга восстанавливаются в течение 1-2 месяцев.

Процесс пересадки для реципиента отличается своей простотой и безболезненностью. Донорская суспензия стволовых клеток вводится классическим внутривенным способом в условиях палаты интенсивной терапии.

В качестве материала может быть использована суспензия, только что полученная от донора, либо взятая некоторое время назад и замороженная с целью длительного хранения. В замороженном виде чаще хранят трансплантаты, взятые в местах географического удаления, либо при использовании пуповинной крови.


Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

Безусловно, риску осложнений в процессе трансплантации доноры подвержены в гораздо меньшей степени. Характерными последствиями забора костного мозга, независимо от его методов, являются:

  • боли в костях;
  • общая слабость;
  • возможны проявления аллергических реакций.

Такая симптоматика связана, прежде всего, с применением препаратов, способствующих активной выгонке стволовых клеток в периферическую кровь. Статистические исследования указывают на 0,6 % от общего числа доноров, которым потребовалась длительная госпитализация, связанная с нарушением восстановления системы крови. Летальных исходов, как и повышения онкологического риска, среди этого количества не отмечено.

Что касается пациента, то риск осложнений достаточно велик в силу генной разнородности донорского материала и собственного организма. Широко известен феномен так называемой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), возникающий у 97 % пациентов из общего числа реципиентов стволовых клеток крови. Такое осложнение связано с восприятием пересаженными белыми клетками крови окружающих тканей как чужеродных патологических агентов, против которых они начинают вести усиленную борьбу.

РТПХ проявляется разной степенью тяжести, что зависит от величины разности генетического несоответствия. Но, в любом случае, такое явление имеет место быть. Подобрать 100 % генного соответствия невозможно. Клинически симптоматика РТПХ проявляется в виде поражения:

  • кожных покровов;
  • слизистых оболочек;
  • пищеварительной системы.

В этот период практически полностью отсутствуют защитные силы организма, что способствует быстрому заражению пациента любой инфекцией, в том числе и латентно скрытой до того момента, когда возникла необходимость в трансплантации.

Поддержка организма в период РТПХ проводится с помощью препаратов, подавляющих иммунитет, деятельность белых кровяных телец.

Кроме тяжелого физического состояния, пациент испытывает серьезный эмоциональный дискомфорт, вызванный осознанием возможной смерти вследствие возможно неизлечимой болезни. Ситуацию усугубляют перемежающиеся ощущения общего состояния, ведь для восстановительного периода характерны частые перепады улучшений и ухудшений. На восьмой день после операции пациент может себя физически хуже чувствовать, нежели чем на последующий после трансплантации день.

После выписки, которая, как правило, происходит на 2-4 месяц после трансплантации, пациент должен регулярно посещать лечебное учреждение около полугода с целью продолжения амбулаторной терапии и переливаний крови, если того потребует его состояние реабилитации. За это время белый состав его крови еще не достигает необходимой концентрации, что обуславливает достаточно низкий уровень его иммунитета. По причине высокой восприимчивости к инфекционному заражению больным запрещено посещать места массового скопления людей и совершать иные действия, которые могут вызывать общее переохлаждение организма.

Полное восстановление системы крови происходит, как правило, через 2-3 года после выписки.


Прогноз после операции ТКМ

Уровень летальности с момента установления диагноза, требующего пересадки костного мозга, до завершения периода РТПХ равнозначен и составляет около 50 % при условии удачной трансплантации. Если операция по пересадке стволовых клеток крови не была проведена, пациенту отводится достаточно малый срок жизни. Поэтому при появлении такой возможности ТКМ нужно проводить в любом случае.

Прогноз успешности ТКМ зависит от многих факторов.

  • Степень генной однородности по системе HLA-типирования — чем выше ДНК-сходство донора и реципиента, тем лучше.
  • Стабильность пациента до пересадки — если его первичное заболевание находилось в статичном состоянии или стадии ремиссии, то прогноз будет более благоприятным.
  • Возраст пациента напрямую характеризует качество приживаемости донорских стволовых клеток — в молодые годы этот показатель заметно выше .
  • Во время или после трансплантации у пациента не должно появиться сложных вирусных инфекций, особенно вызванных родом цитомегаловирусов.
  • Повышенная концентрация нативных стволовых клеток в донорском материале повышает шансы на благоприятный исход, однако способствует высокому риску осложнений при РТПХ.

Костный мозг является наиболее важным органом кроветворения. Он представляет собой полужидкое жирное вещество и находится в мягкой губчатой ткани внутри костномозговых полостей. Костный мозг вырабатывает так называемые стволовые клетки, из которых впоследствии формируется три типа клеток крови: лейкоциты, тромбоциты и эритроциты. При лечении различных доброкачественных и злокачественных заболеваний крови иногда необходима пересадка костного мозга .

Пересадка костного мозга: виды и их особенности

Пересадкой или трансплантацией костного мозга называют сложную хирургическую процедуру, в процессе которой пациентам с различными заболеваниями трансплантируется здоровый костный мозг с нормальными стволовыми клетками. Чаще всего эта процедура проводится детям с различными видами лейкоза. При процедуре пересадки костного мозга у детей клетки старого мозга разрушаются, а пересаженные здоровые клетки начинают мигрировать. В случае благополучного исхода они приживаются, а затем начинают продуцировать жизнеспособные клетки крови.

В зависимости оттого, какой материал используется при пересадке костного мозга выделяют три ее вида:

  • аллогенная;
  • изогенная;
  • аутологичная.

В первом случае используется биологический материал от донора. При этом донорский костный мозг должен максимально соответствовать костному мозгу пациента. Для того чтобы определить, насколько совместимы реципиент и донор, в Центре трансплантации костного мозга проводят специальные исследования крови. Когда костный мозг донора не вполне соответствует костному мозгу реципиента, то организм последнего может определить пересаженный биоматериал, как чужеродный, и начнется реакция отторжения, тогда иммунная система больного начнет разрушать поступившие извне клетки. Возможна и реакция, получившая название «трансплант против хозяина». В этом случае иммунитет начинает бороться с собственными клетками, считая их чужими и нанося тем самым серьезный вред здоровью пациента и даже угрожая его жизни.

Идеальными донорами для пересадки костного мозга у детей считаются родные братья и сестры реципиента. Иногда хорошей совместимостью обладают дети и их родители, а также другие кровные родственники. Если найти донора из числа родных не удается, то можно воспользоваться специальным реестром - базой данных (WMDA), куда входят сведения о потенциальных донорах костного мозга со всего мира.

Если проводится пересадка костного мозга у детей, то идеальным вариантом донора является однояйцевый близнец реципиента, который генетически абсолютно ему идентичен. Такой вид пересадки костного мозга называется изогенным.

Иногда быть донором костного мозга пациент может для себя сам. Это третий вид трансплантации - аутологический. В данном случае костный мозг изымается у пациента до лучевой терапии или химиотерапии, помещается в морозильную камеру и подвергается криоконсервации. После проведения химической или лучевой терапии изъятый биоматериал пересаживается пациенту обратно с целью последующей регенерации нормальных кровяных клеток.

В каких случаях показана пересадка костного мозга?

При некоторых заболеваниях стволовые клетки функционируют неправильно. К примеру, у больных лейкозом образуется чрезмерное количество незрелых или дефектных клеток крови, а в случае апластической анемии выработка нормальных, жизнеспособных клеток резко снижается. Незрелые или бракованные клетки постепенно вытесняют из кровотока здоровые кровяные клетки и довольно быстро распространяются в организме человека. В этом случае больному показана пересадка костного мозга. Цена такой процедуры достаточно высока, и хотя она не дает стопроцентной гарантии успешного исхода болезни, тем не менее подобная операция многократно увеличивает шанс пациента на выздоровление.

Трансплантация костного мозга показана при заболеваниях, сопровождающихся нарушением функций иммунной системы или костного мозга. Чаще всего подобные операции проводятся при следующих злокачественных патологиях крови:

  • острые и хронические формы лейкоза;
  • миелодиспластические синдромы;
  • ювенильная миеломоноцитарная лейкемия;
  • заболевания плазматических клеток;
  • различные виды лимфом.

Применяют пересадку костного мозга и при незлокачественных заболеваниях:

  • врожденных расстройствах обмена веществ;
  • врожденных и приобретенных патологиях иммунной системы;
  • врожденных заболеваниях эритроцитов;
  • различных аутоиммунных недугах.

Как проходит трансплантация костного мозга?

Успех столь серьезной процедуры, как пересадка костного мозга, во многом зависит от общего самочувствия больного. Имеет значение и возраст пациента, и его физическое состояние, и поставленный диагноз, и стадия заболевания. До операции пациент тщательно проверяется на предмет его готовности к данной хирургической манипуляции.

Трансплантация костного мозга предполагает несколько этапов:

  1. Пациента за несколько дней до операции госпитализируют для проведения подготовительного курса интенсивной химической или лучевой терапии, цель которой – разрушение собственных стволовых клеток. Осуществлять трансплантацию можно лишь после массированного разрушения костного мозга пациента.
  2. На втором этапе в Центре трансплантации костного мозга производится непосредственное внедрение здоровых стволовых клеток через введенный в крупную вену катетер. Эта манипуляция напоминает простое переливание крови и длится примерно около часа. Введенные в кровь стволовые клетки попадают затем в костный мозг, оседают там и постепенно приживаются. Для снижения риска аллергической реакции или анафилактического шока в процессе пересадки, пациенту незадолго до операции назначают прием антигистаминных и противовоспалительных препаратов.
  3. Стволовые клетки после пересадки начинают функционировать не сразу. Некоторое время им потребуется на привыкание к новым условиям. В этот период, когда костный мозг пациента полностью разрушен, а пересаженные стволовые клетки еще не адаптировались, иммунная система очень сильно ослаблена, так как в крови недостаточно лейкоцитов для борьбы с инфекциями. Именно поэтому на данном этапе требуется полная изоляция больного в целях предотвращения возможного инфицирования, а также необходим профилактический курс лечения антибиотиками.
  4. Успешное приживление пересаженного костного мозга становится заметно по самочувствию пациента. Оно заметно улучшается, повышенная температура тела снижается до нормальной, исчезают другие тревожные симптомы. На этом этапе важны профилактические меры, направленные на недопущение осложнений.
  5. Последующее приживление костного мозга может продолжаться довольно долго. Иногда на это уходят годы. В этот период продолжает улучшаться общее состояние пациента, восстанавливается иммунная система. На этом этапе больной должен находиться под наблюдением врачей.

Цена пересадки костного мозга зависит от многих факторов, варьирующихся от пациента к пациенту на разных этапах процедуры. Например, протокол химиотерапии и стоимость препаратов, количество дней госпитализации, непредвиденные диагностические процедуры и так далее.

Прогноз после трансплантации

Реабилитационный период после пересадки костного мозга длится, как правило, около одного года и зависит во многом от:

  • типа трансплантации;
  • степени совместимости реципиента и донора;
  • особенностей заболевания и типа рака;
  • возраста пациента и его общего состояния здоровья;
  • интенсивности лучевой или химической терапии до пересадки.

Технология трансплантации или пересадки костного мозга от донора как метод лечения используется со второй половины 20 века и развивается до сих пор. В некоторых случаях она остается единственным способом излечения больного и может спасти ему жизнь.

Показания к операции и специфика пересадки костного мозга

Организм здорового человека каждый день вырабатывает около 500 миллиардов клеток крови, и этот процесс должен быть непрерывным. Именно за это отвечает костный мозг – губчатое вещество, содержащееся в полости некоторых костей (у взрослых - это позвонки, ребра, грудина, кости черепа, плечевого пояса).

Если консервативная, химио-, лучевая терапия некоторых болезней не помогает и они прогрессируют, разрушая кроветворную систему, восстановить ее работу сможет только трансплантация костного мозга. Ее назначают при следующих заболеваниях:

  • онкологические недуги (лейкоз, множественная миелома, лимфомы, саркомы, опухоли молочной железы, яичек и др.);
  • апластическая анемия (заболевание, при котором происходит снижение выработки клеток крови);
  • наследственные заболевания крови тяжелой формы (например, талассемия, серповидноклеточная анемия, которые вызывают снижение количества гемоглобина – белка крови, переносящего кислород);
  • генетические заболевания (их часто называют «болезнями накопления», потому что вредные вещества не разрушаются нужным ферментом, а остаются в организме): мукополисахаридоз типа I, синдром Гурлер и др;
  • врожденные иммунодефицитные состояния, при которых костный мозг не может продуцировать достаточное количество лимфоцитов или белых кровяных телец, обеспечивающих работу иммунной системы (алимфоцитоз, синдром тяжелого комбинированного иммунодефицита, синдром Вискотта–Олдрича и др.).

Клетки костного мозга используют и для при артрозе, остеоартрозе и других болезнях. В некоторых случаях помочь может только хирургическое вмешательство – спондилодез. Оно позволяет срастить позвонки с помощью трансплантата (костной ткани). проводится через маленький разрез и естественные отверстия между позвонками специальными инструментами.

Термин «пересадка костного мозга» предусматривает взятие у донора и пересадку гемопоэтических (кроветворных) клеток, именно из них будут развиваться клетки крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Альтернативные методы получения такого материала: пуповинная и в некоторых случаях обычная кровь. Вмешательство требует обязательной реабилитации, которая повышает шансы на выживаемость.

Виды пересадок костного мозга и поиск донора

Существует несколько видов пересадки, выбор которых зависит от эффективности стандартной терапии, возраста пациента, наличия сопутствующих болезней, срочности вмешательства, вероятности ответа на химиотерапию перед операцией.

Аутологичная трансплантация

Этот способ предусматривает использование стволовых клеток пациента, если костный мозг не поражен болезнью. Врачи делают забор его гемопоэтических клеток и через некоторое время вводят их. Такой метод эффективен, например, при нейробластоме. После донора происходит глубокая заморозка клеток и проводится лечение онкологической болезни сверхвысокими дозами лекарств, химиотерапией. Чтобы восстановить костный мозг вследствие такой мощной терапии, биоматериал размораживают и вводят больному. Важно следить за тем, чтобы количество стволовых клеток было достаточным для нормального приживления, а число опухолевых клеток в трансплантате не могло вызвать рецидив.

Сингенная трансплантация

В таком случае производится забор клеток от человека с таким же набором генов – однояйцевого близнеца. Такая пересадка (как и аутотрансплантация) не провоцирует иммунологических конфликтов после ведения клеток донора.

Аллогенная трансплантация

Для пересадки гемопоэтических клеток используются биоматериал донора. После операции могут произойти разные иммунологические реакции (отторжение – реакция «хозяин против трансплантата», атака донорских клеток – «трансплантат против хозяина» или РТПХ, ведь он воспринимается организмом как чужеродный). Чтобы уменьшить, подавить их, применяют подготовительную терапию.

Также выделяют немиелоаблативную трансплантацию, когда используют легкую подготовительную терапию. В таком случае не происходит полное разрушение костного мозга (миелоаблация) и опасный период, когда снижается число всех клеток крови, становится менее продолжительными. Клетки пациента замещаются донорскими постепенно в течение нескольких месяцев. Этот вид пересадки более щадящий, чем обычные, и применяется для больных пожилого возраста, с серьезными сопутствующими заболеваниями, при наличии инфекций, которые могут сильно навредить организму, если долго подавлять костный мозг. Он не требует дополнительной реабилитации.

Ввод правильных донорских клеток позволяет избежать многих проблем. Поэтому выбор донора должен базироваться на принципе совместимости. То есть у донора и пациента должен быть одинаковый тканевый тип особых HLA-белков, которые являются основой иммунологических реакций в организме. Чтобы определить его, используют процедуру типирования, во время которой сравнивают HLA типы возможных доноров и больного. Полная совместимость может быть у родных братьев, сестер, но успешная пересадка возможна и от частично совместимого донора. Но в таком случае его HLA тип должен быть идентичным минимум на 50% (и то при определенных условиях), тогда он считается гаплоидентичным. Пересадку обозначают этим же термином или называют гапло-ТКМ.

Совет: чтобы поиск неродственного донора с практически таким же набором генов для аллогенной трансплантации был успешным, нужно искать кандидатов среди сотен тысяч людей. В этом помогут специальные программы донорства. В России, к сожалению, их нет, поэтому пациенты вынуждены пользоваться зарубежными регистрами (например, Стефана Морша).

Подготовительный этап и проведение операции

Гемопоэтические стволовые клетки получают из разных источников: костный мозг, циркулирующая по организму или пуповинная кровь. Но в большинстве случаев используют именно первый вариант. Перед введением биоматериала в течение нескольких дней обязательно проводится кондиционирование – предварительная лекарственная терапия (противоопухолевыми препаратами цитостатиками). Кроме этого, пациент проходит ЭКГ, УЗИ внутренних органов, лабораторные исследования. Схемы стимуляции зависят от болезни, ее стадии и характера, вида трансплантации. Подготовка может включать в себя облучение.

Процедура пересадки гемопоэтических клеток начинается с введения в вену суспензии с их содержанием. Они током крови разносятся по организму и постепенно заполняют костный мозг. День проведения трансплантации обозначают как «день 0». Произвести забор клеток и перенести их реципиенту нужно в течение 1-2 суток. Сам процесс занимает несколько часов и может сопровождаться неприятными симптомами из-за содержания в суспензии криоконсерванта: одышка, аллергические реакции, повышение температуры, скачки давления. Реабилитационный период после операции направлен на восстановление организма пациента.

Совет: облучение перед трансплантацией снижает функцию щитовидной железы, поэтому пациент обязательно должен принимать тиреоидные гормоны.

Период приживления донорских клеток длиться около 20 дней, но спустя даже длительное время могут проявиться осложнения. Поэтому качественная реабилитация, соблюдение рекомендаций врача и регулярные обследования обязательны.

Поддерживающая терапия после вмешательства

Большинство пересадок происходит с целью лечения именно онкологических заболеваний, когда высока опасность рецидива. Они не всегда могут быть успешными, но снижают риск возвращения болезни и могут полностью излечить человека.

Прогноз при рецидиве всегда ухудшается, так как опухолевые клетки с каждым разом становятся все более устойчивыми к химиотерапии. Поэтому главным риском проведения трансплантации костного мозга остается именно этот аспект. Второй аспект – РТПХ, когда введенные клетки атакуют организм пациента и представляют опасность для жизни. Следующая важная проблема это инфекционные осложнения и поражение органов.

Одной из самых важных опасностей после операции считают отторжение трансплантата. Для предупреждения этого проводят иммуносупрессию специальными препаратами, что подавляет иммунитет, или дают факторы роста, вводят дополнительную порцию гемопоэтических клеток. Квалифицированная реабилитация для таких пациентов просто незаменима.

Прогнозы выживаемости

Наиболее высоки шансы на успешное проведение операции в случае наследственных заболеваний, если состояние больного было хорошим. При онкологических недугах прогнозы неоднозначны и результат зависит от наличия или отсутствия рецидива. Если в течение 5 лет он не проявился, то вероятность опасности считают низкой. Такой показатель выживаемости наблюдается у 50% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Совет: если пациент проходит после пересадки гормональную терапию, ему нужно следить за состоянием костной системы, так как повышается вероятность развития патологий этой системы.

Клетки костного мозга могут устранить многие болезни и в некоторых случаях остаются единственным шансом на спасение. Качество жизни пациента после пересадки зависит от степени тяжести реакции «трансплантат против хозяина» и соблюдений рекомендаций врача после операции.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Костный мозг - это мягкая, губкообразная ткань, расположенная внутри костей. Костный мозг содержит гемопоэтические или кроветворные стволовые клетки.

Гемопоэтические стволовые клетки могут делиться для создания большего количества кроветворных стволовых клеток или развиваться для создания красных телец крови - эритроцитов, белых кровяных телец - лейкоцитов и тромбоцитов, которые отвечают за свертываемость крови. Большая часть гемопоэтических стволовых клеток находится в костном мозге, хотя небольшое количество таких клеток содержится в пуповине и крови.

Клетки, полученные из любой из вышеперечисленных локализаций, могут быть использованы для трансплантации.

Что такое трансплантация костного мозга?

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток периферической крови применяется для лечения поврежденных стволовых клеток с использованием высоких доз химиотерапии и/или лучевой терапии.

Существует три типа трансплантации:

Аутологическая трансплантация - трансплантация собственных стволовых клеток пациента;

Сингенная трансплантация - трансплантат передается от одного монозиготного близнеца другому;

Аллогенная трансплантация - трансплантат берется у родного брата / родной сестры или родителей пациента. В качестве донора может также выступать человек, который не является родственником, но подходит для трансплантации по определенным параметрам.

Как проводится трансплантация костного мозга?

При проведении трансплантации из собственного организма пациента, несомненно, требуется основательное лечение. По этой причине, сначала в соответствии с утвержденным врачами планом, будет проведено лечение. На следующем этапе, будет проведен забор стволовых клеток с последующей заморозкой и обработкой специальными медикаментами. Доза медикаментов у таких пациентов выше. Обычно на протяжении недели после забора здоровых стволовых клеток пациент получает высокодозную медикаментозную терапию. По завершении лечения пациент получает обратно здоровые скрытые стволовые клетки. Благодаря данному подходу, стволовые клетки, клетки, которые были повреждены во время лечения, начинают самовосстанавливаться.

Каковы риски аутологической трансплантации?

Взятие стволовых клеток у пациента несет в себе риск забора зараженных клеток. Другими словами, введение замороженных стволовых клеток пациенту может повлечь за собой возврат болезни из-за введения больных клеток.

Каковы риски аллогенной трансплантации?

При проведении аллогенной трансплантации происходит обмен между иммунными системами донора и пациента, что является преимуществом. Однако при проведении такой трансплантации существует риск несовпадения иммунных систем. Иммунная система донора может оказать негативное влияние на организм реципиента. Существует риск поражения печени, кожи, костного мозга и кишечника. Данный процесс получил название реакции «трансплантат против хозяина». При возникновении такой реакции пациентам требуется лечение, поскольку поражения могут стать причиной нарушений или отказа работы органов. При проведении аутологической трансплантации данные риски отсутствуют.

Как определяется, что стволовые клетки донора совместимы со стволовыми клетками реципиента при аллогенной и сингенной трансплантации?

При трансплантации врачи используют донорские стволовые клетки, которые максимально совпадают со стволовыми клетками пациента. Это делается для снижения побочных эффектов. У разных людей разные типы белковых нитей на поверхности клеток. Такие белковые нити называются человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA). Благодаря проведению анализа крови - HLA-типирования - данные белковые нити расшифровываются.

В большинстве случаев успех аллогенной трансплантации зависит от степени совместимости HLA-антигенов стволовых клеток донора и реципиента. Вероятность принятия стволовых клеток донора организмом реципиента возрастает при увеличении числа совместимых HLA-антигенов. Говоря в общих чертах, при условии высокой степени совместимости стволовых клеток донора и реципиента, снижается риск развития осложнения, которое носит название реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

Вероятность HLA-совместимости близких родственников и особенно родных братьев и сестер выше по сравнению с HLA-совместимостью людей, которые родственниками не являются. Однако лишь у 20-25% пациентов есть HLA-совместимый родной брат или родная сестра. Вероятность наличия HLA-совместимых стволовых клеток у неродственного донора немного выше и составляет около 50%. HLA-совместимость среди неродственных доноров значительно возрастает, если донор и реципиент происходят из одной этнической группы и принадлежат к одной расе. Не смотря на то, что количество доноров в целом растет, представителям некоторых этнических групп и рас труднее других найти подходящего донора. Всеобщий учет доноров-добровольцев может помочь в поиске неродственного донора.

Монозиготные близнецы обладают одинаковыми генами, а, следовательно, и одинаковыми нитями HLA-антигенов. В результате организм пациента примет трансплантат его/её монозиготного близнеца. Однако число монозиготных близнецов не очень высоко, поэтому сингенные трансплантации проводятся достаточно редко.

Как получают костный мозг для трансплантации?

Стволовые клетки, используемые при трансплантации костного мозга, получают из жидкости, которая находится внутри костей - костного мозга. Процедура получения костного мозга называется «забором» костного мозга и является одинаковой для всех трех типов трансплантаций (аутологичекой, аллогенной и сингенной). Пациенту под общим или местным (выражается в онемении нижней части тела) наркозом в тазовую кость вводится игла для забора костного мозга. Процесс забора костного мозга занимает около часа.

Полученный костный мозг обрабатывается для удаления остатков кости и крови. К костному мозгу иногда добавляются антисептики, после чего его замораживают, до тех пор, пока не понадобятся стволовые клетки. Данный метод называется криоконсервацией. Благодаря этому методы стволовые клетки могут храниться долгие годы.

Как получают стволовые клетки периферической крови?

Стволовые клетки периферической крови получают из кровотока. Стволовые клетки периферической крови для трансплантации получают с помощью процедуры, которая называется аферез или лейкаферез. За 4-5 дней до афереза донор получает специальный препарат, благодаря которому возрастает количество стволовых клеток в кровотоке. Кровь для афереза забирается из большой вены из руки или с помощью центрального венозного катетера (мягкая трубка устанавливается в широкую вену в шее, грудной клетке или области малого таза). Кровь забирается под давлением с помощью специального аппарата, который собирает стволовые клетки. Затем кровь вводится донору обратно, а собранные клетки забираются на хранение. Аферез обычно занимает от 4 до 6 часов. Стволовые клетки затем замораживаются.

Существуют ли какие-нибудь риски для доноров костного мозга?

Обычно у доноров не возникает проблем со здоровьем, поскольку забирается очень небольшое количество костного мозга. Основной риск для донора заключается в возможности появления осложнений после анестезии.

На протяжении нескольких дней может наблюдаться припухлость и уплотнения в местах забора. В этот период донор может ощущать чувство усталости. В течение нескольких недель организм донора будет восстанавливать утраченный костный мозг, однако, период восстановления у каждого человека разный. В то время как некоторым людям требуется 2-3 дня для возвращения к повседневной жизни, другим может потребоваться 3-4 недели на восстановление сил.

Существуют ли какие-нибудь риски для доноров стволовых клеток периферической крови?

Аферез обычно доставляет минимальный дискомфорт. Донор может ощущать слабость, дрожь, онемение губ и судороги в руках. В отличие от забора костного мозга, при проведении забора стволовых клеток периферической крови наркоза не требуется. Препарат, используемый для выделения стволовых клеток из костей в кровоток, может вызвать боль в костях и мышцах, головные боли, усталость, тошноту, рвоту и/или проблемы со сном. Побочные эффекты отступают через 2-3 дня после приёма последней дозы препарата.

Что происходит после пересадки стволовых клеток пациенту?

После внедрения в кровоток, стволовые клетки осядут в костном мозге, где они начнут производить красные и белые кровяные тельца и тромбоциты. Данные клетки обычно начинают производить кровь в течение 2-4 недель после трансплантации. Врачи будут контролировать данный процесс с помощью частых анализов крови. Полное выздоровление иммунной системы, однако, займет намного больше времени. Данный период обычно занимает несколько месяцев при проведении аутологической трансплантации и до 1-2 лет при проведении аллогенной и сингенной трансплантаций.

Каковы возможные побочные эффекты трансплантации костного мозга?

Основным риском лечения является повышенная чувствительность к инфекциям и возникновение кровотечения, связанного с высокодозным лечением рака. Врачи могут прописать пациентам приём антибиотиков для предотвращения или лечения инфекций. Переливание тромбоцитарной массы может быть необходимо для предотвращения кровотечения, а переливание красных кровяных телец - для лечения анемии. Пациенты, проходящие трансплантацию костного мозга или стволовых клеток периферической крови, могут испытывать такие краткосрочные побочные эффекты, как тошнота, рвота, повышенная утомляемость, потеря аппетита, язвы в полости рта, потеря волос и кожные реакции.

К возможным долгосрочным побочным эффектам обычно относятся реакции, связанные с предтрансплантационнной химио- и лучевой терапией. К ним относится бесплодие (биологичекая неспособность организма к зачатию), катаракта (помутнение кристаллика глаза), вторичный рак и поражения печени, почек, легких и/или сердца. Риск возникновения осложнений и их сила зависят от лечения пациента и должны обсуждаться с врачом.

Что такое «мини-трансплантация»?

Мини-трансплантация - это тип аллогенной трансплантации (трансплантации со сниженной интенсивностью или немиелобластные). На сегодняшний день данный подход исследуется клинически и имеет своей целью лечение различных форм рака, включая лейкемию, множественную миелому и другие формы рака крови.

При мини-трансплантации для подготовки пациента к аллогенной трансплантации проводится менее интенсивная, низкодозная химиотерапия и/или лучевая терапия. Применение небольших доз противораковых медикаментов и радиации лишь частично уничтожает костный мозг, а не повреждает его полностью, а также снижает чисто раковых клеток и подавляет иммунную систему для того, чтобы предотвратить отвержение трансплантата.

В отличие от традиционной трансплантации костного мозга или стволовых клеток периферической крови, после мини-трансплантации как клетки донора, так и клетки реципиента продолжают существовать на протяжении некоторого времени. Когда костный мозг начинает производить кровь, клетки донора вступают в реакцию «трансплантат против опухоли» и начинают уничтожать раковые клетки, оставшиеся после применения противораковых препаратов и/или лучевой терапии. Для повышения эффекта трансплантат против опухоли», пациенту могут быть введены белые кровяные тельца донора. Данная процедура называется «инфузией донорских лимфоцитов».