Другой спонтанный пневмоторакс (J93.1)

Торакальная хирургия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Определение:

Спонтанный пневмоторакс (СП) - синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

Код по МКБ 10: J93.1

Профилактика:
Индукция плевродеза, то есть образование спаечного процесса в плевральной полости - уменьшает риск рецидива пневмоторакса [А].
Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [ C].

Скрининг:
Для первичного пневмоторакса скрининг не применим.
Для вторичного - направлен на выявление заболеваний, провоцирующих развитие спонтанного пневмоторакса.

Классификация

Классификации

Таблица 1. Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологии:
1. Первичный - это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов.	Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких
	Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких
	Вызванный отрывом плевральной спайки
2. Вторичный - пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии.	Вызванный болезнью дыхательных путей (см. табл. 2)
	Вызванный интерстициальной болезнью легких (см. табл. 2)
	Вызванный системным заболеванием (см. табл. 2)
	Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа)
	При РДСВ у больных на ИВЛ
По кратности образования:	Первый эпизод
	Рецидив
По механизму:	Закрытый
	Клапанный
По степени коллапса легкого:	Верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы)
	Малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально)
	Средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально)
	Большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально)
	Тотальный (легкое полностью коллабировано)
	Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости)
По стороне:	Односторонний (правосторонний, левосторонний)
	Двусторонний
	Пневмоторакс единственного легкого
По осложнениям:	Неосложненный
	Напряженный
	Дыхательная недостаточность
	Эмфизема мягких тканей
	Пневмомедиастинум
	Гемопневмоторакс
	Гидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Ригидный

Таблица 2. Наиболее частые причины вторичного пневмоторакса

Примечание: Скопление воздуха в плевральной полости, возникшее в результате разрыва полостей деструкции легочной ткани (при туберкулезе, абсцедирующей пневмонии и полостной форме рака легкого) не следует относить к вторичному пневмотораксу, так как в этих случаях развивается острая эмпиема плевры.

Диагностика

Диагностика:

Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.

В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.

Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки.

При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП [D] .

При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.

При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены [D] .

Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А] . В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.

Основными рентгенологическими симптомами СП являются:

• отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
• визуализация очерченного края коллабированного легкого;

При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:

• тень коллабированного легкого;
• симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
• смещение средостения;
• изменение положения диафрагмы.

При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.

При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.

Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования [D] .

Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение:
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические.

Цели лечения спонтанного пневмоторакса:

• расправление легкого;
• прекращение поступления воздуха в плевральную полость;
• предотвращение рецидивов заболевания;

Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего -СКТ, уточнить характер изменений легочной паренхимы.
Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.
Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца.

Методы лечения спонтанного пневмоторакса:

• консервативный - динамическое наблюдение;
• плевральная пункция;
• дренирование плевральной полости;
• химический плевродез через плевральный дренаж;
• оперативное вмешательство.

1. Динамическое наблюдение
Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией.
Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности [ B] .
При малых апикальных или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность [ D] . Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза.

2. Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 - 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III - IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B] .
Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости [A] .

3. Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет [B] .
Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии.
Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной.
Дренаж вводят на глубину 2 - 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления [D] .

Диагностическая торакоскопия (ДТ), выполняемая в процессе дренирования.
При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики целесообразно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения.
Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии.
Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, целесообразно оценивать по классификации Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I тип - отсутствие визуальной патологии.
II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений паренхимы легкого.
III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см.
IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре.

Операцию заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость ведут на активной аспирации до прекращения сброса воздуха. Оптимальной считается активная аспирация с разряжением 10-20 см водного столба [ B] . Однако, наиболее выгодна аспирация с тем минимальным разрежением, при котором легкое полностью расправляется. Методика выбора оптимального разрежения следующая: под контролем рентгеноскопии уменьшаем разрежение до того уровня, когда легкое начинает коллабироваться, после чего увеличиваем разрежение на 3 - 5 см вод. ст. По достижении полного расправления лёгкого, отсутствии отхождения воздуха в течение 24 часов и поступлении жидкости менее 100-150 мл дренаж удаляют. Не существует точных сроков удаления дренажа, аспирацию следует проводить до полного расправления лёгкого. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполняют ежедневно. При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. На следующий день после удаления дренажа необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки, подтверждающую факт ликвидации пневмоторакса.
Если на фоне дренирования легкое не расправляется, и поступление воздуха по дренажу продолжается более 3 суток, показано хирургическое лечение в срочном порядке.

4. Химический плевродез
Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.
Химический плевродез используют при невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию [B] .
Наиболее сильным склерозирующим агентом является тальк, его введение в плевральную полость достаточно редко сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома и эмпиемы плевры [ A ] . Исследования 35-ти летних результатов применения свободного от асбеста химически чистого талька доказали отсутствие его канцерогенности [ A ]. Методика плевродеза тальком достаточно трудоемка и требует распыления 3 -5 граммов талька с помощью специального пульверизатора, вводимого через троакар перед дренированием плевральной полости.
Важно помнить, что тальк вызывает не спаечный процесс, а гранулематозное воспаление, в результате которого происходит срастание паренхимы плащевой зоны легкого с глубокими слоями грудной стенки, что вызывает чрезвычайные трудности для хирургического вмешательства в последующем. Поэтому показания к плевродезу тальком должны быть строго ограничены только теми случаями (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания), когда вероятность того, что в последующем потребуется операция в облитерированной плевральной полости, минимальна.
Следующими по эффективности препаратами для плевродеза являются антибиотики группы тетрациклина (доксициклин) и блеомицина. Доксициклин следует вводить в дозе 20 - 40 мг/кг, при необходимости процедуру можно повторить на следующий день. Блеомицин вводят в дозе 100 мг в первый день и, если необходимо, повторяют плевродез по 200 мг блеомицина в последующие дни. В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками [С] . После дренирования препарат вводят через дренаж, который пережимают на 1 - 2 часа, или, при постоянном сбросе воздуха, проводят пассивную аспирацию по Бюлау. За это время пациент должен постоянно менять положение тела, для равномерного распределения раствора по всей поверхности плевры.
При нерасправленном легком химический плевродез через плевральный дренаж неэффективен, так как листки плевры не соприкасаются и спайки не образуются. Кроме того, в данной ситуации повышается риск развития эмпиемы плевры.
Несмотря на то, что в клинической практике используются другие вещества: раствор бикарбоната натрия, повидон-иод, этиловый спирт, 40% раствор глюкозы и т.д., следует помнить, что доказательных данных об эффективности этих препаратов нет.

5. Применение эндобронхиальных клапанов и обтураторов
При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. Установку клапана производят на 10-14 дней как ригидным бронхоскопом под наркозом, так и фибробронхоскопом под местной анестезией.
Клапан или обтуратор в большинстве случаев позволяет добиться герметизации дефекта и приводит к расправлению легкого.

6. Хирургическое лечение

Показания и противопоказания
Показания к экстренной и срочной операции:
1. гемопневмоторакс;
2. напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования.
3. продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое
4. продолжающийся сброс воздуха более 72 часов при расправленном легком

Показания к плановому хирургическому лечению:
1. рецидивирующий, в том числе контрлатеральный пневмоторакс;
2. двусторонний пневмоторакс;
3. первый эпизод пневмоторакса при выявлении булл или спаек (II-IV тип изменений по Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. эндометриоз-зависимый пневмоторакс;
5. подозрение на вторичный пневмоторакс. Операция носит лечебно-диагностический характер;
6. профессиональные и социальные показания - пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах).
7. ригидный пневмоторакс

Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса
Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе заключается в следующем. После физикального и полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень коллапса легкого, наличия сращений, жидкости, смещения средостения, необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости.
При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения - пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция.

При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции.
Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа:
ревизия,
операция на измененном участке легкого,
облитерация плевральной полости.

Методика ревизии при спонтанном пневмотораксе
Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза. Для оценки выраженности эмфизематозных изменений паренхимы наиболее целесообразно использовать классификацию R.Vanderschuren . Тщательная оценка выраженности эмфизематозных изменений дает возможность прогнозировать риск рецидива пневмоторакса и принять обоснованное решение о виде операции, направленной на облитерацию плевральной полости.
Успех операции в наибольшей степени зависит от того, удалось ли найти и ликвидировать источник поступления воздуха. Часто встречающееся мнение о том, что при торакотомии легче обнаружить источник поступления воздуха, верно лишь отчасти. По данным ряда исследований, источник поступления воздуха не удается обнаружить в 6 - 8 % случаев спонтанного пневмоторакса.
Как правило, эти случаи связаны с поступлением воздуха через микропоры неразорванной буллы или возникают при отрыве тонкой плевральной спайки.
Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 - 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость. Анестезиолог соединяет открытый бронхиальный канал интубационной трубки с мешком Амбу и по команде хирурга делает небольшой вдох. Как правило, при тщательной последовательной ревизии легкого удается обнаружить источник поступления воздуха. Как только удастся увидеть цепочку пузырьков, поднимающуюся от поверхности легкого, следует, осторожно манипулируя ретрактором, развернуть легкое так, чтобы источник поступления воздуха оказался как можно ближе к поверхности стерильного раствора. Не извлекая легкое из-под жидкости, необходимо захватить его дефект атравматическим зажимом и убедиться в том, что поступление воздуха прекратилось. После этого плевральную полость осушают и приступают к ушиванию дефекта или к резекции легкого. Если, несмотря на тщательную ревизию, источник поступления воздуха обнаружить не удалось, необходимо не только устранить имеющиеся неповрежденные буллы и блебы, но и, в обязательном порядке, создать условия для облитерации плевральной полости - выполнить плевродез или эндоскопическую париетальную плеврэктомию.

Легочный этап операции
Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.
В ряде случаев возможно выполнение следующих вмешательств:
1. Электрокоагуляция блебов
2. Вскрытие и ушивание булл
3. Пликация булл без вскрытия
4. Анатомическая резекция легкого

При блебах можно выполнить электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба - наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции. Лигирование при помощи петли Редера, пропагандируемое многими авторами, следует считать рискованным, так как возможно соскальзывание лигатуры при реэкспансии легкого. Значительно надежнее ушивание аппаратом EndoStitch или ручным эндоскопическим швом. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь.
При буллах следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера. Коагуляцию булл применять нельзя. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже - клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей.
Показания к эндоскопической лобэктомии при СП крайне ограничены, ее следует выполнять при кистозной гипоплазии доли легкого. Эта операция значительно труднее технически и может быть рекомендована только хирургам, обладающим большим опытом в торакоскопической хирургии. Для более простого выполнения эндоскопической лобэктомии можно, прежде чем перейти к обработке элементов корня доли, вскрыть кисты с помощью эндоскопических ножниц с коагуляцией. После вскрытия кист доля спадается, обеспечивая оптимальные условия манипуляций на корне легкого. Эндоскопическое выделение долевой артерии и вены, как и в традиционной хирургии, необходимо выполнять в соответствии с «золотым правилом Оверхольда», обрабатывая вначале видимую переднюю, затем боковые и, лишь затем, заднюю стенку сосуда. Прошивать выделенные долевые сосуды проще аппаратом EndoGIA II Universal или Echelon Flex с белой кассетой. При этом технически легче подводить его под сосуд «в перевернутом виде», т.е. не кассетой, а более тонкой ответной частью аппарата книзу. Прошивать и пересекать бронх следует сшивающим аппаратом с синей или зеленой кассетой. Извлечение из плевральной полости доли легкого при кистозной гипоплазии, как правило, не вызывает затруднений и может быть выполнено через расширенный троакарный вкол.
Эндоскопическая анатомическая резекция легкого технически сложна и требует большого количества дорогостоящих расходных материалов. Видеоассистированная лобэктомия из мини-доступа лишена этих недостатков, а течение послеоперационного периода не отличается от такового при эндоскопической лобэктомии.
Техника выполнения видеоассистированной лобэктомии была детально разработана и внедрена в клиническую практику T.J.Kirby . Методика заключается в следующем. Оптическую систему вводят в 7-8 межреберье по передней подмышечной линии и производят тщательную визуальную ревизию легкого. Следующий торакопорт устанавливают в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Производят выделение доли из спаек и разрушают легочную связку. Затем определяют межреберье, наиболее удобное для манипуляций на корне доли, и по нему выполняют мини-торакотомию длиной 4-5 см, через которую проводят стандартные хирургические инструменты - ножницы, легочный зажим и диссекторы. Пересечение сосудов осуществляют с помощью аппарата УДО-38, с обязательной дополнительной перевязкой центральной культи сосуда. Бронх тщательно выделяют из окружающей клетчатки и лимфоузлов, затем прошивают аппаратом УДО-38 и пересекают.
Особые технические сложности представляет собой пневмоторакс, вызванный диффузной эмфиземой легкого. Попытки простого ушивания разрыва эмфизематозной легочной ткани, как правило, бесперспективны, так как каждый шов становится новым и весьма сильным источником поступления воздуха. В связи с этим следует отдавать предпочтение современным сшивающим аппаратам, использующим кассеты с прокладками - либо накладывать швы на прокладках.
В качестве прокладки могут быть использованы как синтетические материалы, например, Gore-Tex, так и свободные лоскуты биологических тканей, например, лоскут плевры. Хорошие результаты дает укрепление шва аппликацией пластины Tahocomb или клеем BioGlue.

Облитерация плевральной полости
В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. [ A ] обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.

Методы облитерации плевральной полости
Химический плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента - талька, раствора тетрациклина или блеомицина - на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является возможность обработать склерозирующим агентом всю поверхность плевры и безболезненность процедуры.
Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте - кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды. Механический плевродез, выполняемый протиранием плевры тупферами неэффективен из-за быстрого их смачивания, и не может быть рекомендован к применению.
Физические методы плевродеза также дают хорошие результаты, они просты и весьма надежны. Среди них следует отметить обработку париетальной плевры электрокоагуляцией - при этом более целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока. Наиболее удобными и эффективными способами физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора.
Радикальной операцией для облитерации плевральной полости является эндоскопическая плеврэктомия. Эту операцию следует выполнять по следующей методике. С помощью длинной иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной.

Особенности хирургической тактики при пневмотораксе, у пациенток с экстрагенитальным эндометриозом
У женщин СП причиной заболевания может быть экстрагенитальный эндометриоз, который включает в себя имплантаты эндометрия на диафрагме, париетальной и висцеральной плевре, а также в легочной ткани. Во время операции при выявлении поражения диафрагмы (фенестрация и/или имплантация эндометрия) рекомендуется использовать резекцию ее сухожильной части или ушивание дефектов, пликацию диафрагмы или пластику синтетической полипропиленовой сеткой, дополняемые костальной плеврэктомией. Большинство авторов [ B] считают необходимым проведение гормональной терапии (даназол или гонадотропин-рилизинг гормон), целью которой является подавление менструальной функции и, предотвращение рецидивов пневмоторакса после перенесенного оперативного вмешательства.

Послеоперационное лечение при неосложненном течении
1. Плевральную полость дренируют двумя дренажами диаметром 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
2. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.
3. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха и экссудата по дренажу в течение 24 часов.
4. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.

Тактика обследования и лечения пациентов со СП в зависимости от категории лечебного учреждения.

1. Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:
1. Любая боль в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса с помощью рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, при невозможности выполнения этого исследования - немедленного направления больного в хирургический стационар.
2. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

2. Диагностическая и лечебная тактика в неспециализированном хирургическом стационаре.
Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

1. Лабораторные исследования:
общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса);
- ЭКГ.
3. Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования.
4. Целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного доступа. После ликвидации осложнений обязательна облитерация плевральной полости.

7. Невозможность выполнения СКТ или диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление вторичных изменений легочной ткани, продолжающийся сброс воздуха и/или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга, направления или перевода больного в специализированный стационар.
8. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

3. Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре.

1. Лабораторные исследования.
- общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение СКТ, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;
- ЭКГ.
3. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При неадекватной работе плеврального дренажа целесообразно выполнение диагностической торакоскопии, редренирование плевральной полости. При адекватном функционировании дренажа редренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании и данных обследования.
4. Плевральную полость дренируют, при этом целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.
6. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу.

Ошибки и трудности в лечении СП:

Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
3. На фоне активной аспирации сохраняется массивный сброс воздуха и нарастает дыхательная недостаточность. Показано оперативное вмешательство.

Ведение отдаленного послеоперационного периода:
После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 4 недель.
В течение 1-го месяца пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг, воздушные перелёты).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.
Показано наблюдение пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания через 3 месяца.

Прогноз:
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах. У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность при развитии пневмоторакса составляет 25%. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе — 4%, при двустороннем пневмотораксе — 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет 5%.

Заключение:
Таким образом, хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса представляет собой сложную и многогранную проблему. Часто опытные хирурги называют спонтанный пневмоторакс «торакальным аппендицитом», подразумевая, что это самая простая операция из всех, выполняемых при заболеваниях легких. Это определение вдвойне верно - так же как аппендэктомия может быть и самой простой и одной из самых сложных операций в абдоминальной хирургии, также и банальный пневмоторакс может создать трудно преодолимые проблемы в ходе выполнения, казалось бы, простейшей операции.
Описанная хирургическая тактика, основанная на анализе результатов работы ряда ведущих клиник торакальной хирургии и большом коллективном опыте выполнения операций, как при очень простых, так и при очень сложных случаях пневмоторакса, дает возможность сделать торакоскопическую операцию простой и надежной, существенно уменьшить количество осложнений и рецидивов.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
   1. 1. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – 927 c. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Новый способ неоперативного плевродеза у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестн.хир. - 1990. - №5. - C.151-153. 3. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. - 1996. - №5. - C. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Петрунькин А.М. и соавт. Спонтанный пневмоторакс – анализ 1489 случаев // Ветн. Хирургии им. И.И.Грекова. – 2013. – Том 172. – С. 82-88. 5. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии.-1997.-№3.-С.9-16. 6. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. «Дом книги», Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова А.С., Гринберг Л.М. Спонтанный пневмоторакс - этиопатогенез, патоморфология (обзор литературы) // Урал. мед. журн. - 2008. - № 13. - С. 82-88. 8. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. 2013. 800с. 9. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век – 2005. - №1. – С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. - 2001. - Vol. 119. - №2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Aug.- suppl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparison between two methods for estimating pneumothorax size from chest x-rays // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy for unilateral spontaneous pneumothorax, with spetial referens to the operative indication considered from its contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- № 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff А., Arnold А., Harvey J. et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Experimental pulmonary edema following reexpansion of pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - №9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - №22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Thoracic Surgery. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - № 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - №12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. General Thoracic Surgery. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Информация

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2», Санкт-Петербург).

Состав комитета экспертов: Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Впервые термин «спонтанный пневмоторакс» (СП) (в противопоставление термину «травматический пневмоторакс») был предложен A. Hard в 1803 г. СП диагностируется у 5-7 человек на 100 тыс. населения в год. Больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости . Нетравматический СП может возникнуть при различных заболеваниях, а также при врачебных манипуляциях (ятрогенный пневмоторакс (ЯП)) (табл. 1, 2). Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3 до 10,4% .

Цели лечения СП - разрешение пневмоторакса (расправление легкого) и предотвращение повторных пневмотораксов (профилактика рецидивов). Естественно, тактика достижения указанных целей зависит от причины пневмоторакса, его объема и общего состояния пациента. К возможным методикам лечения пневмоторакса (за счет собственно эвакуации воздуха из плевральной полости) относятся:
- пункция плевральной полости с аспирацией воздуха;
- дренирование плевральной полости по Бюлау;
- дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Дополнительное введение препаратов для лекарственного плевродеза направлено на профилактику рецидива.
Открытые операции, видеоассистированные вмешательства используются для ушивания крупных дефектов легочной ткани, резекции буллезно-измененных участков легкого, единичных крупных булл и т. д. При этом возможно дополнительное проведение механического, термического, химического плевродеза. Эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность плевродеза, проведенного во время дренирования плевральной полости .

Частота осложнений после традиционной торакотомии по поводу СП может достигать 10,4-20%, а летальность - 2,3-4,3%, что связано с развитием осложнений в послеоперационном периоде, таких как эмпиема плевры, послеоперационная пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии .

В последние годы в специализированных стационарах по поводу СП выполняются преимущественно видеоассистированные операции, а среди всех торакоскопических операций видеоторакоскопия (ВТС) по поводу СП составляет около 45% . Во многих центрах видеоассоциированная торакоскопия является основным хирургическим методом лечения пневмоторакса. Очевидны преимущества метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, уменьшение числа постоперационных осложнений, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшение общего числа койко-дней. По данным мультицентрового исследования, число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4% . Другие авторы отмечают еще более низкий уровень рецидива СП после ВТС лечения - 1,3% , а осложнений, присущих стандартной торакотомии, не наблюдается . Частота развития ЯП: при трансторакальной тонкоигольной пункционной биопсии - 15-37%, в среднем - 10% ; при катетеризации центральных вен - 1-10% ; при торакоцентезе - 5-20% ; при биопсии плевры - 10% ; при трансбронхиальной биопсии легких - 1-2% ; во время искусственной вентиляции легких - 5-15% .

Материалы и методы
С 1970 по 2013 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 61 по поводу пневмоторакса находилось на лечении 882 больных (в 1970-1986 гг. - 144 человека, в 1987-1995 гг. - 174, в 1996-2013 гг. - 564). До 1987 г. единственным методом лечения пневмоторакса, принятым в клинике, было дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для активной аспирации использовались различные аппараты: от «ОП-1» до более современных «Элема-Н ПРО 1» и «Medela».

С 1987 г. в дополнение к дренированию плевральной полости начал применяться лекарственный плевродез. Для его проведения использовали тетрациклин (20 мг на 1 кг массы тела больного), морфоциклин 0,3 г (суточная доза), в последнее время - доксициклин (20 мг на 1 кг массы тела больного). Лекарственный плевродез проводили как при оперативном, так и при консервативном лечении пневмоторакса. При оперативном лечении в плевральную полость вводили 0,8 г (максимальная суточная доза) раствора доксициклина в 50 мл 0,9% NaCl. Всего с 1987 по 2013 г. выполнено 250 лекарственных плевродезов в процессе консервативного лечения пневмоторакса. За период с 1987 по 1995 г. выполнено всего 2 операции - атипичные резекции легкого с применением сшивающих аппаратов УДО, УО, УС. Доступ, использовавшийся при операциях, - боковая торакотомия. С внедрением видеоэндоскопических технологий (с 1996 г.) оперативная активность при лечении пневмоторакса составила 28,5%, за последние 3 года эта цифра выросла до 61,7% при развитии пневмоторакса у пациентов с буллезной болезнью легких. С 1996 по 2013 г. выполнено суммарно 170 операций по поводу пневмоторакса.

Для ВТС атипичной резекции буллезно измененных участков легочной ткани применяются эндостеплеры. При видеоассистированных операциях из мини-доступа наиболее часто используются сшивающие аппараты УДО-20 и УДО-30. Для коагуляции буллезно-фиброзно измененных участков легких и, в большей степени, для коагуляции субплевральных пузырьков и термического плевродеза применялись термические хирургические инструменты.
Операция выбора - ВТС с атипичной резекцией легкого, коагуляцией булл термическими хирургическими инструментами, термической плевродеструкцией париетальной плевры этими же инструментами и лекарственным плевродезом раствором доксициклина.

Результаты и обсуждение
Выполнено 140 ВТС операций: 114 ВТС + атипичная резекция легкого (81,4%), 26 ВТС + коагуляция булл и/или деплевризированных участков легкого (18,5%). Наиболее эффективной стала коагуляция булл и блебсов плазменным потоком. 36 больным проведена атипичная резекция легкого из мини-торакотомического доступа с видеоассистенцией и использованием сшивающих аппаратов УДО. 8 раз для выполнения атипичной резекции легкого применялась традиционная торакотомия.

За последние годы (2003-2013) в торакальном отделении ГКБ № 61 наблюдались 165 больных ЯП, 94 пациента были переведены из стационаров г. Москвы и 71 - из других отделений больницы. Главными причинами ЯП были: катетеризация центральной (в основном подключичной) вены и плевральная пункция по поводу гидроторакса различного происхождения, реже - баротравма при искусственной вентиляции легких, еще реже - при трансторакальной или трансбронхиальной пункционной биопсии легкого. Основным поводом для перевода в отделение из других стационаров был рецидив пневмоторакса после кратковременного дренирования плевральной полости: дренаж удалялся в первые сутки (или сразу) после расправления легкого, что требовало повторного (часто многократного) дренирования плевральной полости. Раннее удаление дренажа объяснялось опасением инфицирования плевральной полости и развитием связанных с этим осложнений - эмпиемы плевры.

Рецидивы при лечении СП методом дренирования и пункции плевральной полости наблюдались в 21,5% случаев; при дренировании с последующим лекарственным плевродезом - в 5,5%. Ранних рецидивов не было (после дренирования без плевродеза в ближайшие 10 дней после выписки рецидивный пневмоторакс развивался в 4,9% случаев). Единственное осложнение дренирования плевральной полости - подкожная эмфизема. Осложнений, связанных с выполнением лекарственного плевродеза, не наблюдалось.

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению СП, выжидательная тактика допустима при объеме спонтанного ограниченного верхушечного пневмоторакса менее 15% у пациентов с отсутствием диспноэ. При наличии у таких пациентов буллезной болезни и отсутствии противопоказаний профилактикой рецидива будет проведение оперативного лечения в объеме резекции буллезно-измененных участков легочной ткани. При объеме пневмоторакса до 30% у больных без выраженного диспноэ можно однократно осуществить плевральную пункцию с аспирацией воздуха. Профилактика рецидива достигается так же, как и в предыдущем случае.
Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, рецидиве пневмоторакса, неэффективности пункции, у больных с диспноэ и пациентов старше 50 лет. Ключевые моменты правильной постановки дренажа: обязательное полипозиционное рентгеновское исследование до дренирования и контроль положения дренажа с коррекцией его по мере необходимости после манипуляции.
Однако результаты лечения СП исключительно пункциями и дренированием плевральной полости у пациентов с буллезной болезнью нельзя считать удовлетворительными: рецидив пневмоторакса наблюдается в 20-45% случаев при лечении плевральными пункциями, в 12-18% - после закрытого дренирования плевральной полости . В связи с этим в настоящее время при отсутствии противопоказаний ВТС операции с краевой резекцией и термодеструкцией буллезно-измененных участков легкого выполняются у всех пациентов с буллезной болезнью легких.
Операцию заканчивают лекарственным плевродезом с растворами антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы (рис. 1-4) .

ЯП в отличие от СП развивается на фоне здоровой легочной ткани или изменений легочной паренхимы, недостаточных для спонтанного разрыва легкого, поэтому ЯП является показанием только к консервативному лечению. При этом важно, чтобы активная аспирация продолжалась до тех пор, пока легкое полностью не расправится, и не менее 5-7 сут после расправления, до развития спаечного процесса в плевральной полости. При расправленном легком не существует опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры, т. к. собственно полость в плевре отсутствует.

Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса и гидроторакса: Дис. … канд. мед. наук. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complications associated with thoracocentesis. A prospective, randomized study comparing three different methods // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients // Chest. 1991. Vol. 99. Р. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. Vol. 264. Р. 2224-2230.

Пневмотораксом называют проникновение воздуха в полость плевры, из-за чего возникает частичный (неполный) или абсолютный коллапс легкого, герметичность которого нарушилась. Патология бывает одно- или двухсторонней, травматичной этиологии или спонтанно возникающая. Причины болезни разные.При чистом пневмотораксе происходит скопление только воздуха. Если имеет место кровяной экссудат, то развивается особая форма патологического состояния, именуемая гемопневмотораксом. При наличии гноя возникает состояние пиопневмоторакса. Для диагностики наиболее информативным методом является рентгенограмма, на которой будут четко видны изменения. Лечение требуется немедленное. Своевременное оказание первичной помощи снижает риск гибели.

Причинные факторы болезни

В зависимости от причин возникновения пневмотораксов, типа повреждений и течения заболевания принято подразделять болезнь на несколько разновидностей.

Наиболее распространенная классификация:

• Закрытый пневмоторакс – плевральная полость не сообщается с внешней средой, количество проникшего внутрь воздуха стабильное, не зависит от респираторных актов
• Открытый пневмоторакс – имеется связь полости с окружающим пространством, в результате чего воздух «гуляет» (входит/выходит)
• Клапанный пневмоторакс – присутствует прогрессирующее нарастание объема газов, поскольку в момент выдоха связь висцеральной полости с внешней средой уменьшается из-за смещения близлежащих тканей, образуется своеобразный клапан, закрывающий дефект и препятствующий эвакуации воздуха наружу
• Спонтанный (внезапный, самопроизвольный) пневмоторакс является следствием неожиданного, не сопряженного с травмой или врачебной манипуляцией, скопления газов в висцеральной плевре
• Напряженный пневмоторакс напоминает закрытый, от которого отличается более высоким показателем давления газов в плевральной сумке, выраженном в смещении анатомических структур средостенья.

Различают клапанный пневмоторакс двух основных типов в зависимости от локализации клапана. Классификация имеет в виду пневмоторакс внутренний (клапан размещается в самом легком, плевра сообщается с наружной средой посредством бронхиальных веток) и клапанный пневмоторакс наружный (клапан находится в ранении).

Самопроизвольно эти типы патологии прекращают работать, когда на пике вдоха в плевральной полости давление достигает показателей давления среды. При этом внутри плевры такое давление может на выходе превышать атмосферное – возникает напряженный пневмоторакс, который считается следствием клапанного.

Способствуют развитию спонтанного (неожиданного) пневмоторакса следующие патологии – причины:

• Буллезное поражение легочной ткани
• Обструкция легкого, муковисцидоз, астма
• Туберкулез, пневмоцистное воспаление дыхательного органа (пневмония)
• Склероз туберозный
• Легочной фиброз
• Гранулематоз Вегенера, саркоидоз
• Ревматоидный артрит, спондилит
• Онкология грудной клетки
• Эндометриоз грудной
• Системный склероз.

Спонтанный (внезапный) пневмоторакс возникает чаще на фоне чрезмерного натуживания, непосильной физической активности. Наблюдается резкий скачок внутрилегочного давления, что создает благоприятные условия для развития болезни. Спонтанный первичный пневмоторакс бывает у категории пациентов, у которых ранее не фиксировались легочные патологии. Более подвержены заболеванию высокие худощавые люди молодого возраста. Патологический процесс легкого оказывается следствием активного табакокурения, наследственной предрасположенности. Развивается патология или в состоянии спокойствия, или при физической перегрузке. Вероятные причины данной проблемы – перелеты на высоте, водные прыжки.

Спонтанный вторичный пневмоторакс замечается у пациентов, страдающих легочными патологиями. Возникает при заражении Pneumocystis jiroveci, дефектах легочной паренхимы. Диагностируется чаще у пожилых людей.

Травматический пневмоторакс – еще одна разновидность патологии. Ему предшествуют закрытые травмы грудной полости (разрыв легких из-за травмы, разрушение тканей легкого костными отломками ребер), проникающие раны. Такое ранение может быть огнестрельным, колотым или резаным.

Причины ятрогенного пневмоторакса, который является результатом различных диагностическо-лечебных процедур на легких, таковы:

• Пунктирование полости плевры
• Установка венозных катетеров
• Эндоскопия, биопсии плевральной ткани, проводимая через бронхи
• Травма, полученная при легочном вентилировании.

Ранее применялся специфический метод терапии кавернозного легочного туберкулеза – «лечебный» пневмоторакс. Под плевру при этом преднамеренно вводился воздух, чтобы произошло спадание легкого.

Симптоматическая картина

Глубина выраженности признаков напрямую зависит от степени легочного коллапса, сдавления анатомических структур средостенья, тяжести коллабирования легкого, компенсаторной способностью организма. Пострадавшего может беспокоить незначительная одышка во время бега или быстрой ходьбы.

Если объем газов, накопленных в легочном пространстве, большой, то проявляется заболевание сильной грудной болью, серьезной респираторной недостаточностью, нарушениями работы сердца.

В стандартном виде недуг относят к неотложным критическим состояниям, требующим немедленной медицинской коррекции.
Классические признаки пневмоторакса:

Если открытая форма недуга развилась, наблюдается прохождение воздуха и выделение пенистой субстанции сквозь раневую поверхность, находящуюся на грудной клетке. При незначительном объеме свободных газообразных веществ может наблюдаться латентные, вялотекущие симптомы, болевой синдром при этом неинтенсивный. Травматическому пневмотораксу свойственно проявляться распространением в пространство между мышц и под кожу воздуха, потому возникают симптомы эмфиземы подкожной – «хруст», определяемый при пальпации, увеличение размеров мягких тканей. Напряженный пневмоторакс характеризуется вздутостью грудной клетки.

Диагностирование болезни

Для подтверждения/исключения патологии наиболее информативным способом является рентгенография ОГК. Снимок помогает обнаружить отсутствие легочной ткани в пространстве между коллабированным целым органом, его долей и плеврой париетальной. Делается процедура в момент вдоха, желательно при вертикальном расположении тела пациента.

Объемный пневмоторакс характеризуется таким изменением на рентгене, как смещение органов, расположенных в средостенной области, трахеи. Размеры пневмоторакса измеряются процентами объема части грудной клетки, которую заполонил воздух. Этот показатель также помогает оценить рентген.

Данные, которые предоставляет рентгенограмма, подтверждаются торакоскопией.

С целью обнаружения синдрома легочной компрессии, осуществляют пунктирование плевральной полости. При пневмотораксе газы поступают под давлением. В ситуациях, когда фистула в легком подверглась герметизации, воздух эвакуируется с затруднением, легкое может расправляться. Гемопневмоторакс и гемоторакс демонстрируют такие симптомы, какие бывают при негнойном воспалении плевры.

Рентгенограмма помогает при дифференциации повреждений. Плевральная пункция предполагает дальнейшее изучение полученных образцов жидкости в лаборатории.

Принимаются во внимание при постановке первичного диагноза жалобы пациента, а также факты:

• Осмотра (явные симптомы – определяется цианоз, побледнение дермы и слизистых и др.)
• Перкуссии или «простукивания» (слышен коробочный звук, низкий, громкий)
• Аускультации или «прослушивания» (слабость дыхания на стороне повреждения, в тяжелых ситуациях наблюдают эффект «немого» легкого).

Лабораторное исследование не имеет при пневмотораксах информативного, автономного значения. Его проводят для оценки последующих осложнений, общего состояния организма.

Лечебные мероприятия

Герметичная повязка

Требуется при самопроизвольном пневмотораксе неотложное доврачебное лечение, поскольку любое промедление чревато опасными последствиями, вплоть до летального исхода. Первая помощь при пневмотораксе может быть оказана даже человеком без медицинского образования. Необходимо:

• Попытаться успокоить пострадавшего
• Обеспечить в помещение поступление кислорода
• Немедленно вызвать карету скорой
• Наложить герметичную повязку (используют чистый полиэтилен, целлофан, вату, марлю) – если есть место открытому пневмотораксу.

Быстрое оказание помощи сохраняет жизнь больному.

Квалифицированным лечением пневмотораксов занимаются торакальные хирурги, показана неотложная госпитализация.

До того как будет проведена рентгенограмма, необходимо делать оксигенацию. Это поможет ускорить плевральную реабсорбцию воздуха, ослабить симптомы.

Лечение зависит от типа болезни (ее помогает определить рентген). Выжидательное консервативное лечение допускается при минимальных, строго ограниченных пневмотораксах: пострадавшему обеспечивают абсолютный покой, обезболивают.

На рентгене видно накопление прозрачного газа. Дренируют с непринужденной аспирацией полость плевры при значительных воздушных накоплениях. Процедура предполагает такой алгоритм проведения:

• Оказание анестезии
• Придание пациенту сидячего положения
• Выбор места для дренирования (как правило, это 2-е межреберье спереди или та зона, под которой предполагается наличие наибольших газовых скоплений)
• Введение специальной мелкокалиберной иглы в выбранную точку с послойной пропиткой тканей новокаиновым р-м 0,5 в количестве 20 мл
• Надсечение кожи
• Внедрение троакара, состоящего из заостренного стержня и тубуса, в полость плевры
• Установка дренажной системы и подключение ап-та Боброва.

Изначально допускается непринужденная аспирация, в случае ее неэффективности нужно делать активную. С этой целью присоединяется установленный механизм к вакуумному аспиратору.

Травматический пневмоторакс и его симптомы устраняются путем немедленного оперативного вмешательства под общей анестезией. Лечение предполагает такой алгоритм мер:

• Ушивание имеющегося дефекта тканей
• Неотложная остановка легочной геморрагии
• Поэтапное ушивание ранения
• Дренирование полости плевры.

При внезапном рецидивирующем пневмотораксе следует делать торакоскопию – с целью выявления причинного фактора патологии. В грудной клетке делают прокол, сквозь который осматривают полость. Наличие булл является показанием к эндоскопической операции. Хирургическое внедрение показано в случаях отсутствия желаемого результата после того, как проводилось консервативное лечение.

Это важно

В случаях возникновения болезни важную роль играет своевременное оказание качественной помощи – как на доврачебном этапе, так и в стационаре. От этого будет зависеть исход заболевания, дальнейшее лечение и вероятность развития осложнений, которые может давать закрытый пневмоторакс или другие его разновидности:

• Экссудативный плеврит
• Эмпиема
• Ригидность легкого
• Анемия и др.

Людям, у которых имеется в анамнезе клапанный пневмоторакс, другие его разновидности и оперативное вмешательство по этому поводу, нужно избегать прыжков с парашютом, дайвинга, воздушных перелетов на протяжении не менее двух недель – с целью профилактики возникновения рецидива.

Хотя специфических методов профилактики при пневмотораксе нет, значительно снижает вероятность его развития своевременно проводимое лечение разнообразных легочных патологий, отказ от табакокурения. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе, выполнять респираторную гимнастику.

■ При ВСП p a O 2 < 55 мм рт.ст. и pa CO 2 > 50 мм рт.ст. наблюдаются у 15% больныхС .

■ Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1 –V3 .

Рентгенография органов грудной клетки

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция - переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографический признак пневмоторакса - визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки (рис. 1).

Пневмоторакс

Ðèñ. 1. Вторичный спонтанный пневмоторакс справа у больного с пневмоцистной пневмонией.

■ Частая находка при пневмотораксе - смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контрлатеральный сдвиг средостения не является ни признаком тяжести пневмоторакса, ни признаком напряжённого пневмоторакса.

■ Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причём при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

■ При отсутствии признаков пневмоторакса по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis ), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаевС .

■ Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали недавние исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряжённом и при двухстороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмотораксаС .

Рентгенологический признак пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при ИВЛ) - признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) - углубление рёберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной (рис. 2).

■ Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ - более надёжный метод по сравнению с рентгенографией. Чувствительность КТ в обнаружении пневмоторакса после трансторакальной биопсии лёгких выше в 1,6 раза.

■ Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительный метод - КТ С .

■ КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, ИЗЛ и др.) D .

Определение размера пневмоторакса

Размер пневмоторакса - один из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики. Наиболее широкое при-

Пневмоторакс

Ðèñ. 2. Пневмоторакс у больного во время ИВЛ: признак глубокой борозды (deep sulcus sigh ), белые стрелки.

Пневмоторакс

знание получила формула Light, основанная на положении, что объём лёгкого и объём гемиторакса пропорциональны величине их диаметров, возведённых в третью степень. Размер пневмоторакса по формуле Light рассчитывают следующим образом:

Объём пневмоторакса (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

где DL - диаметр лёгкого, DH - диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки (рис. 3).

У больных с ПСП корреляция между расчётными данными и объёмом воздуха, полученного при простой аспирации, составляет r = 0,84 (p < 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Ðèñ. 3. Определение раз-	Ðèñ. 4. Пример расч¸та объ¸ма пневмоторакса
мера пневмоторакса.	по формуле Light.
В некоторых согласительных документах предлагается ещё более
простой подход к определению объёма пневмоторакса; например, в
руководстве British Thoracic Society пневмотораксы подразделяют-
ся на малые и большие при расстоянии между лёгким и грудной
стенкой < 2 см и > 2 см соответственно.
Рецидивы пневмоторакса
■ Рецидивы, т.е. развитие повторных пневмотораксов после пе-
ренесённого первичного пневмоторакса, являются одним из важ-
ных аспектов ведения больных. Рецидивы, как правило, не ос-
ложняют течение травматических и ятрогенных пневмотораксов.
По данным анализа литературных данных, частота рецидивов
через 1–10 лет после перенесённого ПСП колеблется от 16 до
	Пневмоторакс

52%, составляя в среднем 30%. Основное число рецидивов происходит в первые 0,5–2 года после 1-го эпизода пневмоторакса.

■ После рецидива пневмоторакса вероятность последующих рецидивов прогрессивно увеличивается: 62% после 2-го эпизода и 83% - после 3-го пневмоторакса.

■ В одном из наиболее крупных исследований, включавшем 229 больных с ВСП, частота рецидивов составила 43%.

■ Основными факторами риска развития рецидивов у больных со спонтанными пневмотораксами (как с ПСП, так и с ВСП) являются наличие лёгочного фиброза, возраст более 60 лет, высокий рост и низкий питательный статус больных. Наличие субплевральных булл не является фактором риска рецидива.

Дифференциальный диагноз

■ Пневмония ■ Тромбоэмболия лёгочных артерий

■ Вирусный плеврит ■ Острый перикардит

■ Острый коронарный синдром ■ Перелом рёбер

■ Цели лечения : разрешение пневмоторакса предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

■ Показания к госпитализации . Госпитализация показана всем больным с пневмотораксом.

■ Тактика лечения . В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами - руководство British Thoracic Society (2003) и руководство American College of Chest Physicians (2001). Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных: наблюдение и кислородотерапия простая аспирация установка дренажной трубки химический плев-

	родез хирургическое лечение.
	Наблюдение и кислородотерапия
	■ Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения проце-
Пневмоторакс	ПСП небольшого объёма (менее 15% или при расстоянии меж-
	миторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного
	ду лёгким и грудной стенкой менее 2 см, у больных без выра-
	женного диспноэ), при ВСП (при расстоянии между лёгким и
	грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушеч-
	ном пневмотораксе, у больных без выраженного диспноэ)С . Ско-
	рость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объёма ге-

разрешения пневмоторакса объёмом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

■ Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через канюли), так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 разС . Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряжённом пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии лёгких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями лёгких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

■ При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики , в том числе и наркотические; при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной или межрёберной блокадыD .

Простая аспирация

■ Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспи-
рации) показаны больным с ПСП с объёмом более 15%; боль-
ным с ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой
менее 2 см, без выраженного диспноэ, моложе 50 лет)В .
■ Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпоч-
тительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по сред-
неключичной линии; аспирацию проводят при помощи большо-
го шприца (50 мл); после завершения эвакуации воздуха иглу
окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч.
■ При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы
больного) и эвакуации менее 2,5 л повторные попытки аспира-
ции могут быть успешными в трети случаевB .
■ Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения
сопротивления в системе, то предположительно имеется персис-
тенция патологического сообщения, такому больному показана
установка дренажной трубкиС .	Пневмоторакс
через 7 дней - 93 и 85%, а число рецидивов в течение года -
■ Простая аспирация приводит к расправлению лёгкого в 59–83%
при ПСП и в 33–67% - при ВСП. По данным одного из недав-
них рандомизированных исследований, включавшего больных с
впервые возникшим ПСП, немедленный успех простой аспира-
ции и дренирования плевральной полости составляли 59 и 64%,

26 и 27%. Однако, несмотря на сходную эффективность двух методов, простая аспирация имела важные преимущества: процедура менее болезненна и может выполняться в неспециализированных отделениях (приёмное, отделение терапии и т.д.).

Дренирование плевральной полости

	■ Дренирование плевральной полости при помощи дренажной труб-
	ки показано: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;
	при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между лёгким и
	грудной стенкой более 2 см, у больных с диспноэ и старше
	50 лет)B .
	■ Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень важ-
	ное значение (диаметр трубки и в меньшей степени её длина
	определяют скорость потока через трубку). Больным с ПСП ре-
	комендована постановка трубок малого диаметра 10–14 FС
	(1 French - F = 1/3 мм). Стабильным больным с ВСП, которым
	трубок диаметром 16–22 F. Больным с пневмотораксом, развив-
	шимся во время ИВЛ, у которых очень высок риск формирова-
	ния бронхоплевральной фистулы или образования напряженно-
	(28–36 F). Больным с травматическим пневмотораксом (из-за
	трубок большого диаметра (28–36 F).
	■ Установка дренажной трубки - более болезненная процедура по
	сравнению с плевральными пункциямиС и сопряжена (очень ред-
	ко!) с такими осложнениями, как пенетрация в лёгкие, сердце,
	желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости.
	Во время установки дренажной трубки необходимо проводить
	интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин
	20–25 мл)B .
	■ Дренаж плевральной полости приводит к расправлению лёгкого
	■ Использование отсоса (источника отрицательного давления) не
	обязательно при проведении дренирования плевральной полос-
Пневмоторакс	ти. В настоящее время наиболее принятая методика - присое-
	до – 20 см вод.ст.B .
	динение дренажной трубки к «водяному замку» (данных о пре-
	имуществе клапана Heimlich перед «водяным замком» нетС ).
	поток «утечки» персистирует более 48 ч после установки дренаж-
	ной трубкиB . Оптимальным считается уровень давления от –10

■ Раннее использование отсоса после установки дренажной трубки (особенно у больных с ПСП, который произошел несколько дней назад) может привести к развитию реэкспансионного (ex vacuo ) отёка лёгких. Клинически реэкспансионный отёк лёгких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетке после введения дренажной трубки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отёка могут быть видны не только в поражённом лёгком, но и на противоположной стороне. Распространённость реэкспансионного отёка лёгких при использовании отсоса может достигать 14%, и его риск значительно выше при развитии пневмоторакса более 3 дней, полном коллапсе лёгких, молодом возрасте больных (менее 30 лет).

■ При отхождении пузырьков воздуха недопустимо клампирование (пережатие) дренажной трубки, так как такое действие может привести к развитию напряжённого пневмоторакса С . Нет консенсуса о необходимости клампирования трубки при прекращении отхождения воздуха. Противники метода опасаются развития повторного лёгочного коллапса, а сторонники говорят о возможности обнаружения малой «утечки» воздуха, которую не позволяет выявить «воздушный замок».

■ Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если (по данным рентгенограммы грудной клетки) достигнуто расправление лёгкого.

Химический плевродез

■ Одна из ведущих задач при лечении пневмоторакса - предот-
вращение повторных пневмотораксов (рецидивов), но ни про-
стая аспирация, ни дренирование плевральной полости не по-
зволяют уменьшить число рецидивов.
■ Химическим плевродезом называется процедура, при которой в
плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептичес-
кому воспалению и адгезии висцерального и париетального лист-
ков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.
■ Химический плевродез показан: больным с первым и последующи-
ми ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как по-	Пневмоторакс
ной внутриплевральной анестезии - не менее 25 мл 1% раство-
зволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксаВ .
■ Химический плевродез обычно проводят путём введения через
дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологичес-
кого раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического
раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекват-

ра лидокаинаС . После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Число рецидивов после введения тетрациклина составляет 9–25%, а после введения талька - 8%. Определённую тревогу вызывают осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость - острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема, острая дыхательная недостаточность. Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвергаются абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции); характерно, что случаи ОРДС после введения талька зарегистрированы преимущественно в США, где размер частиц природного талька значительно меньше, чем в Европе.

Хирургическое лечение пневмоторакса

	Задачи хирургического лечения пневмоторакса: резекция булл
	и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов лёгоч-
	ной ткани выполнение плевродеза.
	Показания к проведению хирургического вмешательства:
	отсутствие расправления лёгкого после проведения дрениро-
	вания в течение 5–7 дней;
	двусторонний спонтанный пневмоторакс;
	контрлатеральный пневмоторакс;
	спонтанный гемопневмоторакс;
	рецидив пневмоторакса после проведения химического плев-
	пневмоторакс у людей определённых профессий (связанным с
	полетами, дайвингом).
	Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два
	вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая то-
	ракотомия. Во многих центрах ВАТ - основной хирургический
	метод терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами
	метода (по сравнению с открытой торакотомией): сокращение вре-
	мени операции и времени дренированияВ , снижение числа после-
	операционных осложненийВ и потребности в анальгетикахВ , умень-
Пневмоторакс	шение времени госпитализации больныхВ , менее выраженные
	время дренирования плевральной полости (табл. 2).
	нарушения газообменаВ . Число рецидивов пневмотораксов после
	ВАТ составляет 4%, что сравнимо с числом рецидивов после обыч-
	ной торакотомии - 1,5%. В целом, эффективность плевродеза,
	выполненного во время хирургических вмешательств, превосхо-
	дит эффективность химического плевродеза, выполненного во

Таблица 2. Противорецидивная эффективность терапии

Ургентные мероприятия

При напряжённом пневмотораксе показан немедленный тракоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографииС .

Обучение пациента

■ После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 нед и воздушных перелётов в течение 2–4 нед.

■ Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг).

■ Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Показания к консультации специалистов

■ При сложностях интерпретации данных рентгенографии грудной клетки показана консультация специалиста по рентгенологическим методам исследования.

■ Консультация пульмонолога (или специалиста интенсивной терапии) и торакального хирурга необходимы: при выполнении инвазивных процедур (установка дренажной трубки), определении показаний к плевродезу, дополнительных мероприятий (торакоскопия и др.).

Дальнейшее ведение

■ После разрешения пневмоторакса рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки.

■ Консультация пульмонолога через 7–10 дней после выписки из стационара.