Как известно, боль во время родов — явление совершенно естественное. Но бывают ситуации, когда врачам все же приходится прибегать к обезболивающим препаратам. Когда это происходит и какими способами борьбы с болью располагает современная медицина?

Ни для кого не секрет, что роды являются довольно серьезным испытанием для организма будущей мамы. Во-первых, этот процесс занимает довольно много времени. У женщины, впервые готовящейся стать матерью, роды длятся в среднем 12 часов. Для повторно рожающих это время несколько сокращается — обычно это 6-8 часов; однако очень многое зависит от промежутка между последними родами, а также от особенностей течения данного родового процесса, веса малыша, возраста и состояния здоровья будущей мамы.

Во-вторых, родовая деятельность связана со значительным расходом физических сил. Например, во втором периоде родов, которые являются произвольным (то есть управляемым) физическим усилием роженицы, по затрате физической энергии сравнимы с занятиями на силовых тренажерах или сельскохозяйственными работами в течение нескольких часов.

В-третьих, в процессе родов сократительная деятельность матки, или схватки, связана с болевыми ощущениями. Именно этот фактор заставляет большинство беременных женщин бояться предстоящих родов, сомневаться в собственных силах и терпении. Страх перед болью мешает полноценно готовиться к родам, не дает будущей маме настроиться на позитивный лад, задать себе правильную эмоциональную установку на роды.

А ведь от отношения к самому процессу рождения ребенка, от состояния психики роженицы, от уровня психоэмоционального комфорта зависит очень многое. Дело в том, что весь механизм родов, вся эта сложная последовательность физиологических процессов, способствующих рождению малыша, целиком и полностью управляются центральной нервной системой роженицы. Когда мы боимся или, еще хуже, паникуем, наша нервная система находится в перевозбужденном состоянии. Страх парализует волю, мешает сосредоточиться на процессе родов, адекватно следовать рекомендациям медицинского персонала роддома. Очень часто именно страх становится основной причиной недоверия к врачам. Наконец, страх вызывает понижение естественного порога болевой чувствительности. Иными словами, чем страшнее — тем больнее. Таким образом, у роженицы, испытывающей сильный страх перед болью, болевые ощущения во время схваток гораздо сильнее. Образуется своего рода порочный круг из боли и страха. К сожалению, такое изменение психического статуса очень часто является основной причиной развития различных нарушений родовой деятельности. С целью создания максимально комфортных условий в большинстве современных роддомов модернизируют родильные отделения. Роженицу стараются помещать в отдельную просторную палату — "родильный бокс". В этом помещении находится все необходимое для предстоящих родов, что дает возможность не перемещать пациентку из предродовой в родильный зал, как это было раньше. Немалое значение сегодня придают и оформлению интерьера родовой. Отдельная палата, в минимальной степени напоминающая о пребывании в стенах медицинского учреждения, позволяет лучше адаптироваться к условиям роддома.

С целью повышения психологического комфорта роженицы и доверия к медицинскому персоналу во многих роддомах практикуются так называемые "партнерские роды". Партнером по родам может стать будущий папа или кто-то другой из родственников или друзей роженицы. Иногда для партнерских родов приглашается профессионал — психолог или акушер. В присутствии близкого, родного человека многие женщины чувствуют себя уверенней и спокойней.

Немалое значение придается и дородовой психологической подготовке. Занимаются созданием оптимального психологического имиджа будущей мамы профессиональные психологи, практикующие при центрах планирования семьи, а также в некоторых государственных и коммерческих женских консультациях. Кроме того, в настоящее время функционирует большое количество курсов для будущих родителей, на которых обязательно проводят индивидуальные и коллективные занятия по подготовке к родам. На занятиях врачи рассказывают о механизме родов, изменении ощущений роженицы на различных этапах родовой деятельности, учат правилам поведения и методам самообезболивания во время схваток, объясняют смысл врачебных манипуляций в процессе родов. Однако существуют различные индивидуальные особенности состояния здоровья роженицы или течения родовой деятельности, усугубляющие болевые ощущения будущей мамы во время схваток. Иногда медикам приходится сталкиваться с так называемым патологически низким порогом болевой чувствительности роженицы. Таким термином обозначают высокую реактивность центральной нервной системы в ответ на минимальные болевые раздражители. Обладательницы низкого болевого порога гораздо раньше начинают испытывать болевые ощущения в родах, при этом степень дискомфорта у них намного интенсивнее, чем у женщин с обычной болевой чувствительностью. Заподозрить у себя низкий болевой порог вправе те женщины, которые крайне тяжело (до потери сознания) переносят даже незначительные болевые раздражители (например, необходимость инъекционного обезболивания в дни месячных). В некоторых случаях интенсивность боли во время схваток столь значительна, что роженица не может ее терпеть. В таких случаях одной психологической подготовки к родам и навыков самообезболивания может оказаться недостаточно. В тех ситуациях, когда применение физиологических мер обезболивания оказывается малоэффективным, акушеры предлагают медикаментозные методы .

Наркотические анальгетики

До недавнего времени эти препараты являлись самыми популярными средствами обезболивания в практике родовспоможения. К наркотическим анальгетикам, применяющимся для обезболивания родов в нашей стране, относится промедол. Этот препарат выбран из большого числа разнообразных наркотических средств благодаря ограниченному времени действия.

Важно, что препарат используется в родах в очень маленькой дозировке. Введение лекарства осуществляется внутримышечно (в ягодицу) или внутривенно. Действие препарата наступает, как говорят врачи, "на кончике иглы": практически в момент введения лекарства боль отступает. Одновременно с обезболиванием промедол обладает седативным действием: вскоре после введения препарата роженица чувствует сонливость и начинает дремать. Этот эффект наркотического анальгетика также считается благоприятным: благодаря ему роженица не только обезболена, но и имеет возможность отдохнуть, набраться сил перед началом потужного периода.

Седативный и обезболивающий эффекты промедола не одинаково выражены у всех пациенток: чувствительность к наркотикам значительно различается, и угадать на 100% эффект заранее практически невозможно. Кто-то после введения обезболивающего спит "сном праведника", вообще не ощущая схваток вплоть до наступления потуг. Некоторые женщины продолжают ощущать напряжение во время схваток, однако болевой фактор отсутствует или значительно снижен. В этом случае между схватками роженица обычно дремлет, а во время сокращения матки — просыпается.

промедол действует в течение 2,5-3 часов; исходя из этого, определены четкие границы для использования препарата в родах. Обычно промедол не назначают ранее 4см раскрытия шейки матки: в противном случае есть риск развития слабости родовых сил. Кроме того, на ранних этапах родовой деятельности схватки короткие, редкие и неболезненные — следовательно, вопрос обезболивания неактуален. Наркотические анальгетики никогда не назначают позднее 6 см раскрытия шейки матки. Такое ограничение вызвано тем, что промедол, попадая с кровотоком в организм малыша, действует на него так же, как на роженицу. Под действием промедола малыш спит наркотическим сном. Естественно, к моменту рождения действие наркотика должно закончиться: в противном случае младенец не сможет осуществить первый вдох. Будущая мама также должна проснуться к началу потуг: этот процесс предполагает активное участие роженицы.

При соблюдении указанных временных рамок для обезболивания промедолом никаких осложнений для матери и плода не наблюдается. Через 3-3,5 часа с момента обезболивания препарат полностью выводится из организма через почки и легкие матери. За время родов возможно однократное использование промедола. Во время действия препарата могут наблюдаться побочные эффекты:

• тошнота, рвота;
• учащение/урежение пульса;
• спутанное сознание;
• обострение восприятия звука, света, осязания, обоняния.

Помимо собственно обезболивания, промедол назначают также для лечения различных патологий родовой деятельности. Например, он используется в качестве премедикации (для смягчения эффекта) перед введением родостимулирующего вещества при коррекции слабой родовой деятельности. С этой же целью применяют промедол перед началом родовозбуждения — возбуждения родовой деятельности при ее отсутствии. Премедикация с использованием промедола смягчает момент введения родостимулирующего вещества, позволяя максимально приблизить его эффект к естественному развитию родовой деятельности.

Эпидуральная анестезия

Следующим и наиболее популярным на сегодняшний день методом является эпидуральная анестезия. Как и в случае с наркотическими анальгетиками, есть ряд ситуаций, в которых эпидуральная анестезия — единственно правильное решение. Так, этот вид обезболивания применяют для лечения дискоординации родовой деятельности — патологии, при которой сокращается болезненно и бессистемно, а динамика родовой деятельности — раскрытие шейки матки — отсутствует. Эпидуральную анестезию используют для искусственного поддержания нормального уровня артериального давления в родах у женщин, страдающих различными формами артериальной гипертензии (повышения артериального давления). Кроме того, "эпидуралка" совершенно незаменима в случаях, когда требуется минимализировать потужной период. То есть будущая мама может рожать сама, но полноценное участие в процессе потуг может навредить ее здоровью. Примером такой ситуации является порок сердца роженицы, некоторые изменения со стороны глаз, артериальная гипертензия. В этом случае, чтобы облегчить женщине потужной период, действие эпидуральной анестезии продлевается практически до этапа врезывания головки (появления головки в просвете промежности во время схватки). Затем производится эпизиотомия (разрез промежности), и малыш рождается при минимальных физических усилиях со стороны мамы. Роды с без показаний возможны в рамках контракта о добровольном медицинском страховании.

Для этого вида обезболивания используются препараты, похожие на те, что используются в стоматологической практике. Анестетик ( вещество) вводят в эпидуральное пространство, вокруг твердой мозговой оболочки спинного мозга. Техника проведения эпидуральной анестезии сложнее, чем обезболивание промедолом. Эпидуральную анестезию производит врач-анестезиолог. Перед принятием окончательного решения о методе обезболивания анестезиолог проводит предварительную консультацию. В ходе осмотра и беседы с роженицей доктор выявляет показания и противопоказания к эпидуральной анестезии у данной пациентки, прогнозирует риск развития тех или иных осложнений, определяет переносимость лекарственных средств, используемых для данного метода обезболивания.

Процедура обезболивания производится в условиях родильного бокса или малой операционной. Будущую маму просят занять положение, облегчающее врачу проведение манипуляции. Существует два варианта положения пациентки, в зависимости от ее состояния, этапа родовой деятельности и анатомических особенностей строения позвоночника. В первом случае роженицу сажают спиной к врачу и просят наклонить голову к коленям. Во втором варианте будущая мама принимает такую же "позу эмбриона" в положении лежа на боку спиной к доктору. После поверхностной анестезии кожи (укол в кожу) в области вмешательства доктор осуществляет прокол между позвонками с помощью специальной иглы. Затем в место прокола (на уровне 3-4-го поясничного позвонка) вводят мягкую гибкую трубочку — катетер, по которому лекарство вводится в спинномозговой канал. Наружная часть катетера крепится к коже липким пластырем; на место прокола накладывается асептическая повязка. В течение родов по необходимости доктор может добавлять дозу анестетика по катетеру.

В результате такого обезболивания "отрезаются" болевые сигналы от матки к головному мозгу. То есть "сигнал о бедствии", посылаемый болевыми рецепторами, не доходит до болевого центра головного мозга, так как в результате введения анестетика в спинномозговой канал блокируется передача нервного импульса.

Самочувствие будущей мамы, обезболенной таким образом, существенно отличается от эффекта промедола. В этом есть свои плюсы и свои минусы. К плюсам относится отсутствие отрицательного влияния на центральную нервную систему. Лекарства, используемые для анестезии, не обладают снотворным эффектом, никак не меняют сознание будущей мамы, не вызывают рвотного рефлекса. В период действия анестезии роженица по-прежнему ощущает схватки, но только как мышечное сокращение; болевая чувствительность при этом отсутствует. К минусам относится вынужденное положение роженицы — после введения лекарства в большинстве случаев ей нельзя вставать; пропадает чувствительность ниже места укола. Важно, чтобы к моменту потуг женщина могла действовать сама. Конечно, о свободном поведении в родах не может быть и речи. Психоэмоциональный контакт с малышом тоже теряется, и пока не известно, насколько остро ребенок это ощущает. Однако главная проблема этого метода состоит в том, что препараты, используемые при эпидуральной анестезии для облегчения состояния роженицы, не попадают к малышу и не вызывают выброс эндорфинов. Иными словами, это единственный метод обезболивания, действующий только на маму. Малыш в этом случае остается без обезболивания. А в том случае, когда мама не получает медикаментозной поддержки в родах, в ответ на болевые ощущения у нее происходит небольшая выработка эндорфинов, которые, попадая с кровотоком к плоду, обезболивают его во втором периоде родов.

Мысль о родовой боли пугает многих беременных женщин. В арсенале современной акушерско-гинекологической науки существуют две группы обезболивающих методов: немедикаментозные и лекарственные. К первым методам относятся психопрофилактическая подготовка беременных, использование в родах обезболивающего массажа, воды, особые способы дыхания, позы, уменьшающие болезненные ощущения в родах, методы рефлексотерапии, ароматерапии и т.д. Во вторую группу включены методы с использованием различных фармакологических препаратов, обладающих обезболивающим, успокаивающим, снотворным эффектом. Они и станут предметом нашего разговора.

Использование опиатов для обезболивания родов известно с давних времен. Оно началось более 3000 лет назад. Еще в Древней Греции и Египте врачи облегчали родовые страдания женщин, обычно из знатных семей, окуривая комнату, где проходили роды, опием. Кроме того, роженицу поили отваров маковых головок, содержащим опиаты. Однако при такой анестезии невозможно было точно определить дозу опиатов. Поэтому часто женщина просто засыпала, а процесс родов тормозился.

Можно ли обойтись без лекарств?

Лекарственные препараты, используемые для обезболивания родов, являются весьма эффективными. Однако фармакологическое обезболивание имеет существенный недостаток по сравнению с немедикаментозными способами: все лекарственные препараты в большей или меньшей степени проникают в кровь, проходят через маточно-плацентарный барьер и могут вызвать различные побочные эффекты и осложнения со стороны ребенка и роженицы. Поэтому применение этих препаратов в родах проводится по строгим медицинским показаниям.

Обычно медикаментозное обезболивание (анестезия) требуется при первых родах, при длительно протекающих или преждевременных родах, при крупном плоде. Часто проводят анестезию после излития околоплодных вод во избежание затяжного безводного периода, повышающего опасность инфицирования; при использовании окситоцина, который усиливает схватки и болевые ощущения при них.

При назначении лекарственных препаратов для обезболивания родов необходим индивидуальный подход. Естественно, различные оперативные вмешательства невозможны без использования современных методов обезболивания. Кроме того, резко выраженная боль сама по себе тормозит нормальное течение родов, тормозит родовую деятельность, приводит к спазму шейки матки и мешает ее раскрытию. Поэтому при наличии показаний и низкой эффективности немедикаментозных методов обезболивания прибегают к лекарственной анестезии.

В российских роддомах наиболее часто применяют вдыхание закиси азота, ингаляционный наркоз (введение анестетика через дыхательные пути), эпидуральную анестезию (введение анестетика в пространство над твердой оболочкой спинного мозга в поясничной области) и введение наркотических анальгетиков (в просторечье -«наркотиков»), о которых и пойдет речь.

Что такое наркотические анальгетики?

Обычно для обезболивания болезненных схваток используют тримепиридин (ПРОМЕДОЛ), пентазоцин (ФОРТРАЛ, ЛЕКСИР). К современным наркотическим анальгетикам относятся ПЕТИДИН, НАЛЬБУФИН и БУТОРФАНОЛ.

Лекарственная анестезия, в том числе наркотическими анальгетиками, должна проводиться по строгим показаниям. Проникновение лекарственных веществ через плацентарный барьер к ребенку зависит о: многих факторов: от площади поверхности и толщины плаценты, срока беременности; интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, от проницаемости плацентарного барьера, которая повышается при различных патологических процессах, осложнениях беременности. Важную роль играют состояние здоровья матери, плода. Если женщина имела в прошлом опыт применения наркотиков, то врачи откажутся от такого вида обезболивания, так как он будет неэффективным.

Морфин - родоначальник современных наркотиков

Родоначальником современных наркотиков является морфий (МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД). Это один из самых сильных компонентов опия (от греч. opos - сок) - застывшего млечного сока из головок снотворного мака. Поэтому морфий и все его производные называются опиатами или опиоидными анальгетиками (обезболивающими веществами).

Морфий, как и другие наркотические анальгетики, оказывает выраженное угнетающее действие на центральную нервную систему (ЦНС). Основным для морфина является болеутоляющий эффект. Кроме того, морфин оказывает успокаивающее действие, а психологическая составляющая боли чрезвычайно велика. Недаром страх и ожидание боли в родах многократно усиливает болезненные ощущения при схватках. К другим эффектам морфина и его синтетических аналогов относятся урежение дыхания и сердечных сокращений, снижение температуры тела, сужение зрачков. При введении высоких доз возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательного центра. Морфин приводит к затруднению мочеиспускания и запорам, нарушает выделение желчи, снижает секрецию пищеварительных соков, может вызвать тошноту и рвоту, понижает артериальное давление, расширяет сосуды, питающие сердце.

В связи с широким распространением наркомании отношение к наркотикам и их применению у рожениц весьма настороженное, так как многие наслышаны о тяжелых последствиях введения наркотиков, в том числе и развитии наркотической зависимости. На самом деле, использование наркотических анальгетиков в родах обычно проводится однократно - в первом периоде родов, при болезненных схватках. Психологическая и, тем более, физическая зависимость от наркотиков развивается лишь при достаточно частом введении наркотических веществ в течение короткого времени.

Ранее морфин широко применялся в роддомах для снижения болезненности схваток. Однако в связи с выраженными побочными эффектами этого наркотика, легким прохождением его через плацентарный барьер и значительным угнетением дыхания у ребенка, а также из-за ослабления маточных сокращений под действием морфина, сейчас предпочтение отдается современным, синтетическим и полусинтетическим наркотическим лекарственным препаратам, о которых будет сказано ниже.

Механизм действия наркотических анальгетиков

Наркотические анальгетики воздействуют на особые структуры - опиатные рецепторы, оказывая выраженное влияние на центральную нервную систему. В человеческом организме синтезируются подобные наркотикам вещества - эндорфины, энкефалины. Это так называемые «гормоны радости». Воздействие на опиатные рецепторы этих гормонов и подобных им веществ вызывает уменьшение боли, чувство радости, душевного комфорта и т.д. При введении наркотиков тормозится передача болевых импульсов, а также нарушается субъективное восприятие боли, ее оценка и реакция на нее. Таким образом, применение наркотических анальгетиков в родах снижает острыеболезненныеощущен при схватках, способствует расслабла успокоению. Женщина при этом засыпает или дремлет, болезненные ощущен время схваток ослабевают, но не совсем.

Наркотики, применяемые для обезболивания родов

Самым распространенным наркотическим анальгетиком, который используется в родах, а также при подготовке к различным оперативным вмешательствам (премедикации), является ПРОМЕДОЛ. Это синтетический аналог морфина.

Обычно ПРОМЕДОЛ вводят в бедро, плечо или ягодицу подкожно или внутримышечно, реже внутривенно. Наркотик быстро всасывается в кровь, достигая максимальной концентрации через 1-2 часа после инъекции. Связываясь с опиатными рецепторами, ПРОМЕДОЛ оказывает болеутоляющее, успокаивающее действие. Кроме того, препарат действует как спазмолитик - устраняет спазм шейки матки, вызывая ее расслабление и скорейшее раскрытие. В то же время ПРОМЕДОЛ несколько усиливает маточные сокращения, стимулируя течение родового процесса.

Болеутоляющий эффект ПРОМЕДОЛА проявляется уже через 10 минут после введения у большинства рожениц. Сознание полностью сохранено. ПРОМЕДОЛ считается достаточно безопасным препаратом для матери и ребенка во время родов. Однако у некоторых рожениц ПРОМЕДОЛ может вызвать побочные реакции: тошноту, реже - рвоту, чувство опьянения, пошатывание.

Легко проникает ПРОМЕДОЛ и через плаценту, оказывая воздействие на ребенка. Уже через 2 минуты после введения наркотического анальгетика его концентрация в крови пупочной артерии, идущей к плоду, равна содержанию ПРОМЕДОЛА в материнской крови. Максимальная концентрация в крови плода достигается через 2 - 3 часа после введения наркотического анальгетика матери. Большим недостатком ПРОМЕДОЛА при родах является замедленное выведение препарата из крови малыша - оно происходит в 7 раз медленнее, чем у роженицы.

Основным побочным эффектом, наблюдаемым у новорожденных после применения ПРОМЕДОЛА у матерей, является угнетение дыхания и сонливость. ПРОМЕДОЛ тормозит работу дыхательного центра - участка центральной нервной системы, который отвечает за работу дыхательной системы и осуществление дыхания. После родов дыхание у младенца восстанавливается, но обычно такие малыши

не сразу берут грудь. Изредка, при выраженном угнетении дыхания, может потребоваться срочная помощь врача-неонатолога, искусственное дыхание. Применение наркотических анальгетиков во время родов ни в коей мере не способствует формированию наркотической зависимости у ребенка в дальнейшем.

Следует учитывать, что для 35-40% женщин ПРОМЕДОЛ оказывается недостаточно эффективным обезболивающим препаратом.

Другим наркотическим анальгетиком, используемым в родах, является ПЕНТАЗОЦИН (ЛЕКСИР, ФОРТРАЛ). В отличие от МОРФИНА и ПРОМЕДОЛА, ПЕНТАЗОЦИН оказывает стимулирующее действие на кровообращение (повышает артериальное давление, учащает сердечные сокращения), не угнетает дыхание, а также обладает родостимулирующим эффектом. Кроме того, ПЕНТАЗОЦИН не вызывает лекарственной зависимости, не обладает снотворным эффектом, не вызывает эйфории. Однако обезболивающий эффект этого наркотического препарата слабее, чем у морфина.

ПЕТИЦИИ, НАЛЬБУФИН и БУТС

ФАНОЛ вводят внутримышечно или подкожно в первом периоде родов - раскрытии шейки матки - для уменьшения болезненных ощущений при схватках. При внутривенном введении эти препараты действуют быстрее, но менее продолжительно. Как и все наркотические анальгетики ПЕТИДИН, НАЛЬБУФИН и БУТОРФАИ проникают через плаценту, вызывают торможение работы ЦНС плода, угнетение дыхания у младенца.

В связи с тем, что наркотические анальгетики можно ввести лишь однократно, а также учитывая развитие перечисленных побочных эффектов и тот факт,что наркотические анальгетики, введенные при небольшом открытии шейки матки могут ослабить родовую деятельность, препараты вводят с таким расчетом, чтобы к потужному периоду родов их действие кончилось. Как правило, наркотические анальгетики вводят при раскрытии шейки матки 5 - 6 см. Обычно в условиях роддома с побочными эффектами наркотических анальгетиков удается справиться достаточно легко.

Комбинированное использование наркотических препаратов с другими лекарственными средствами позволяет уменьшить дозу наркотического вещества, предупредить развитие побочных эффектов.

При необходимости для устранения побочных эффектов наркотических анальгетиков вводят их антагонисты - вещее с противоположным действием, вытесняющие наркотик с опиатных рецепторов – НАЛОКСОН или НАЛОРФИН. Новорожденным НАЛОКСОН вводят в пупочную вену. Действие антагонистов наркотических анальгетиков проявляется быстро - приблизительно через 1 минуту после введения, и длится до 2-4 часов.

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

• промедол (наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)
• эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод. Однако, ребенок может поспать вместе с мамой.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Это зависит от многих обстоятельств, которые может оценить только врач.

Но нужно иметь в виду, что промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли, она по-другому воспринимается.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Эпидуральную анестезию делают только очень опытные врачи-анестезиологи, в совершенстве владеющие этой методикой, поэтому такое осложнение, как ранение спинного мозга, практически исключено. Редким, но встречающимся, осложнением является головная боль после родов, которая очень скоро проходит.

Минусы

Разумеется, у эпидуральной анестезии есть свои подводные камни. Прежде всего этот метод обезболивания подходит не всем. К противопоказаниям относятся: аллергические реакции на местные анестетики (препараты, использующиеся при лечении зубов: лидокаин — как местное обезболивающее он безупречен, новокаин и др.), плохая свертываемость крови, повышенная температура, неврологические заболевания, кровотечение, ожирение, гнойные раны в области поясницы. Разумеется, никто не делает анестезию до установления регулярной родовой деятельности и в том случае, если женщина отказывается от нее, предпочитая мужественно терпеть боль. До какого момента терпеть и когда обратиться к профессиональной помощи, каждая женщина решает сама. В принципе многим роженицам удается обойтись без обезболивающих препаратов. У кого-то оказывается высоким болевой порог и даже первые роды проходят легко и быстро. Если получается терпеть — лучше, конечно, перетерпеть, врачи-анестезиологи понимают это. Было бы ошибкой сравнивать эпидуральную анестезию с мятной конфеткой, которая подойдет всем без исключения и заведомо безопасна. У этого метода тоже есть побочные эффекты и осложнения. Самое распространенное осложнение — головная боль, которая может держаться до трех недель. Это последствие непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, когда игла входит в позвонок чуть дальше, чем следует. Такое случается даже у опытных специалистов в 1% случаев в мире. Эти боли хорошо поддаются лечению и проходят без последствий. Другая проблема — снижение артериального давления. Для профилактики этого осложнения перед анестезией в вену вводят около 500 мл жидкости в течение 5 минут. Редко, но случается, что высококонцентрированный раствор местного анестетика замедляет процесс родов. Среди других побочных эффектов лидируют боли в месте укола (могут держаться до семи дней) и аллергические реакции. Некоторых смущает то, что применение эпидуральной анестезии лишает роженицу возможности самостоятельно передвигаться. Однако многие из этих минусов все же перекрываются одним большим плюсом: женщины, рожавшие без дикой боли, часто покидают роддом с намерением рожать там же второго, а может быть, и третьего ребенка.

В конечном итоге рожать с анестезией или без нее - личное решение женщины. Главное, чтобы оно принима лось разумно и честно. Как бы ни проходили роды, со знание того, что тебе есть ку да отступать, что ни в коем случае тебя не оставят наеди не с невыносимой болью, - само по себе очень мощный успокаивающий фактор, ко торый многим позволяет обойтись и без помощи анес тезиолога.

1 таблетка включает 25 мг тримеперидина .

1 мл инъекционного раствора включает 10 мг или 20 мг тримеперидина .

Форма выпуска

Препарат Промедол выпускается в виде таблеток по 10 или 20 штук в упаковке, а также в виде 1% или 2% инъекционного раствора в ампулах по 5, 10, 100, 150, 200, 250 или 500 штук в упаковке.

Фармакологическое действие

Обезболивающее, противошоковое, спазмолитическое, утеротонизирующее, снотворное.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Препарат Промедол относится к фармакологической группе наркотических (опиоидных ) , с основным обезболивающим действием. Активное вещество Промедола по классификации МНН – тримеперидин , проявляет агонистическое воздействие на опиоидные рецепторы . Активизирует эндогенную обезболивающую (антиноцицептивную ) систему , тем самым нарушая, на разных уровнях ЦНС , транспортировку болевых импульсов между нейронами . Тримеперидин также оказывает влияние на высшие отделы головного мозга , модифицируя эмоциональную окраску болевого синдрома .

Фармакологические эффекты Промедола сходны с эффектами и выражаются повышением болевого порога при симптомах боли различного происхождения, торможением , а также слабовыраженным снотворным воздействием .Подавление дыхательного центра , при применении Промедола, проявляется в меньшей степени, по сравнению с Морфином . Препарат реже приводит к таким симптомам как тошнота и рвота , несколько усиливает сократительную функцию и тонус миометрия , обладает спазмолитической эффективностью умеренного характера по отношению к мочеточникам и бронхам, а так же спазмогенным действием, уступая действию Морфина , по отношению к кишечнику и желчевыводящим путям .

Развитие анальгезирующего действия Промедола, при его парентеральном введении, наблюдается уже через 10-20 минут, быстро нарастает и достигает максимального значения через 40 минут. Высокие обезболивающие эффекты продолжаются на протяжении 2-4-х часов, при проведении — больше 8 часов.

Пероральный прием обеспечивает анальгезирующее действие препарата, которое в 1,5-2 раза меньше, чем при введении парентерально.

При любом способе доставки тримеперидина в организм, его абсорбция протекает довольно быстро. TCmax при приеме перорально наблюдается через 60-120 минут. При введении внутривенно, содержание тримеперидина в плазме быстро снижается и через 2 часа обнаруживаются только его следовые концентрации.

С белками плазмы тримеперидин связывается на 40%. Основной метаболизм проходит в печени посредством процесса гидролиза с выделением нормеперидиновой и меперидиновой кислот и дальнейшей конъюгацией. T1/2 занимает от 2,4-х до 4-х часов, при несколько увеличивается.

Экскретируется почками в небольших количествах, в том числе в неизмененном виде на 5%.

Показания к применению

Купирование болевого синдрома средней и сильной интенсивности при:

• болях после проведенного оперативного вмешательства ;
• болях у пациентов;
• нестабильной стенокардии ;
• расслаивающейся аневризме аорты ;
• почечной артерии ;
• остром перикардите ;
• легочной артерии и артерий конечностей;
• воздушной ;
• остром плеврите ;
• инфаркте легкого ;
• спонтанном пневмотораксе ;
• перфорации пищевода;
• хроническом ;
• паранефрите ;
• острой дизурии ;
• почечной и печеночной колике ;
• остром приступе ;
• приапизме ;
• остром ;
• пояснично-крестцовом радикулите ;
• каузалгии ;
• остром везикулите ;
• таламическом синдроме;
• острых невритах ;
• травмах и ожогах;
• протрузии межпозвоночного диска;
• инородных телах в мочеиспускательном канале, прямой кишке, мочевом пузыре.

Промедол назначают в акушерской практике с целью обезболивания родов и в качестве легкого стимулятора родовой деятельности.

В хирургической практике препарат показан при премедикации и в составе , как анальгетический компонент (например, проведение нейролептанальгезии в комплексе с нейролептиками ).

Отек легких , острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок , также входят в число показаний к применению Промедола.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к приему Промедола являются:

• пациента к тримеперидину ;
• возраст до 2-х лет;
• болезненные состояния, при которых наблюдается угнетение дыхания ;
• параллельно проводимая терапия с применением ингибиторов МАО , а также время до 21 суток после их отмены.

Также существует целый ряд относительных противопоказаний, при которых применение Промедола возможно только с особой осторожностью, это:

• недостаточность дыхания ;
• и/или печени;
• хроническая сердечная недостаточность ;
• надпочечниковая недостаточность ;
• черепно-мозговая травма;
• угнетение ЦНС ;
• микседема ;
• стриктура уретры ;
• хирургические манипуляции на мочевыводящей системе или системе ЖКТ;
• судороги ;
• обструктивная болезнь легких , хронического течения;
• артериальная гипотония ;
• эмоциональная лабильность;
• кахексия ;
• пожилой возраст;
• ослабленные больные;
• воспалительного характера;
• (в том числе в анамнезе).

Побочные действия

• размытость зрительного восприятия;
• диплопия ;
• судороги ;
• непроизвольные сокращения мышц;
• слабость;
• спутанность сознания ;
• необычные или кошмарные сновидения;
• беспокойство;
• парадоксальное возбуждение;
• ригидность мышц (в особенности дыхательных);
• заторможенность психомоторных реакций ;
• звон в ушах.

Промедол при назначают для и стимулирования родовой деятельности . Инъекции осуществляют в/м или п/к в дозах 20-40 мг, при положительной оценке состоянии плода и раскрытии шейки матки на 3-4 см. Промедол способствует релаксации мускулатуры шейки матки , тем самым ускоряя процесс её раскрытия. Последняя инъекция должна быть произведена за 30-60 минут до предполагаемого родоразрешения , во избежание негативных последствий при родах, связанных с подавлением дыхания плода .

Максимальная доза парентерального введения для взрослых пациентов равняется 40 мг, а максимальная суточная 160 мг.

Детская, старше 2-х лет, доза Промедола составляет от 0,1 до 0,5 мг/кг, с п/к, в/м и редко в/в введением. Повторные инъекции, с целью купирования боли, можно проводить через 4-6 часов.

При проведении , в качестве ее компонента, Промедол вводят в/в по 0,5- 2,0 мг/кг/час. Максимальная доза, на протяжении всего времени проведения операции , должна быть не больше 2-х мг/кг/час.

Проводится в дозе 0,1- 0,15 мг/кг, предварительно разведенного Промедола в 2-4 мл натрия хлорида для инъекций. Начало эффекта процедуры наблюдается через 15-20 минут, пик действия наступает примерно через 40 минут, с постепенным снижением эффективности на протяжении 8-ми и более часов.

Передозировка

При передозировке Промедолом, главным отрицательным эффектом является угнетение сознания и подавление дыхания , вплоть до состояния . Также могут наблюдаться различные усиленные побочные проявления. Характерным признаком диагностирования передозировки может быть миоз (сужение зрачков).

Взаимодействие

Во время параллельного применения Промедола со снотворными и седативными лекарствами , анксиолитиками, нейролептиками , миорелаксантами , этанолом, средствами общего наркоза и другими наркотическими анальгетиками , усиливается подавление ЦНС и дыхания .

При систематическом приеме барбитуратов , в особенности Фенобарбитала , наблюдали понижение обезболивающего действия тримеперидина .

Промедол может увеличивать эффективность гипотензивных препаратов (диуретиков , ганглиоблокаторов и т.д.).

Противодиарейные и антихолинергические средства могут приводить к задержке мочи , тяжелым запорам , кишечной непроходимости .

Тримеперидин усиливает эффекты лекарственных средств с антикоагулянтной активностью, в связи чем, при их совместном применении необходим контроль протромбина плазмы .

Терапия с применением , наличествующая в данный момент или проводимая ранее, понижает действие Промедола.

Сочетаемое лечение с ингибиторами МАО может вызвать тяжелых последствия, связанные с торможением или перевозбуждением ЦНС и привести к развитию гипотензивных или гипертензивных кризов .

Эффекты понижаются при его совместном приеме с Промедолом.

Налоксон , являясь антидотом тримеперидина , устраняет его побочные эффекты: подавление дыхание , анальгезию, угнетение ЦНС . При наркотической зависимости ускоряет развитие симптоматики «синдрома отмены «.

Также влияет на ускорение симптоматики «синдрома отмены » при наркотическом привыкании . После введения лекарственного средства, стойкие и трудно устранимые симптомы проявляются довольно быстро, иногда уже через 5 минут, и наблюдаются на протяжении 2-х суток.

Условия продажи

Для приобретения данного препарата необходим правильно заполненный рецепт Промедола на латинском языке, на установленном правилами бланке, со всеми прилагающимися реквизитами и печатями.

Условия хранения

Как инъекционный раствор, так и таблетки Промедола относятся к списку А. Температура хранения препарата 8-15°C.

Срок годности

Для таблеток и раствора – 5 лет.

Особые указания

Во время терапии Промедолом лучше воздерживаться от тонких и опасных работ, а также от вождения автомобиля.

При систематическом применении Промедола может развиться зависимость подобная наркотической .

Детям

Назначается детям после 2-х лет, строго по показаниям, в точно рекомендованных дозах, с особой осторожностью и под наблюдением врача.

С алкоголем

Лечение Промедолом нельзя совмещать с приемом алкогольных напитков.

При беременности (и лактации)

В периоды (кроме случаев начала родовой деятельности, при которых препарат показан как обезболивающее и стимулирующее средство), а также во время Промедол назначают с особой осторожностью, с учетом всех возможных отрицательных эффектов терапии для матери, плода или новорожденного.

Роды неизменно проходят как и тысячу лет назад, изменился подход к родам, родильницам, детям. Роды процесс долгий так было раньше, сейчас роды у первородящих происходят от 6 до 9 часов, у повторнородящих от 3 до 5 часов. Продолжительность родов зависит от многих факторов, но огромное значение имеет ваш настрой. Есть хорошая поговорка ”Рожает хорошо тот, кто думает о родах мало”. Так что роды пройдут хорошо и безболезненно, если вы будете думать только о хорошем и о скорой встречи с вашем ребенком.

Начало родов.

Чаще всего роды начинаются со схваток. Схватки – это регулярные сокращения матки, сопровождающиеся тянущими болями внизу живота и (или) в пояснице.Вначале схватки слабые, длятся несколько секунд, а промежуток между ними составляет 10 – 12 минут. Иногда схватки сразу начинаются через каждые 5 – 6 минут, но не очень сильные. Постепенно схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными, болезненными.

Обычно у первородящих схватки длятся 8 часов, у повторнородящих 5 часов.

Иногда схватки бывают редкими – через 20 – 30 минут. Это не родовые схватки, а предвестники родов. Ехать в роддом лучше, когда схватки чаще, чем 1 раз в 10 минут.

Другой вариант начала родов – это излитие околоплодных вод или их подтекание небольшими порциями. В таком случае уже не нужно ждать начала схваток , а лучше сразу поехать в роддом.Срочно нужно ехать в роддом, если появляются кровяные выделения из половых путей.

Первый период родов

Итак, если у вас начались схватки или излились околоплодные воды, отправляйтесь в роддом. В приемном отделении вас встретит дежурная акушерка, которая оформит необходимые документы, измерит артериальное давление, температуру тела, размеры таза, послушает сердцебиение плода.

В подавляющем числе роддомов в обязательном порядке проводится санитарная обработка: сбривание волос на лобке и очистительная клизма.

Обычно в приемном отделении пациенток осматривает врач, проводит акушерское исследование и намечает план ведения родов. После этого вас переведут в родильное отделение.

В родильном отделении за вами будут наблюдать акушерка и врач.

Наблюдение это:

измерение артериального давления

выслушивание сердцебиения плода

контроль за силой схваток

В хорошо оснащенных роддомах для этого есть мониторы, которые одновременно следят и за вами и за плодом, громко сигналят, если появляются отклонения. За тем как открывается шейка матки, следит врач.

В начале родов схватки не очень болезненные, промежутки между ними достаточно длительные, поэтому не бойтесь схваток, они длятся несколько секунд, после чего у вас будет несколько минут, чтобы расслабиться.

Во время схватки дышите достаточно глубоко. Лучше делать вдох через нос, а выдох через рот. Свободное движение в родах, также облегчает родовую боль. Попробуйте так же во время схватки поглаживать низ живота или тереть крестец это тоже уменьшает болевые ощущения. Если вы рожаете с мужем, он может стать прекрасным помощником в этом.

Когда изливаются воды

Иногда это происходит до начала схваток, которые появляются лишь спустя несколько часов, а если они не появились, их приходится вызывать.

Лучше, если воды изливаются незадолго до рождения ребенка. Хотя врач, который ведет роды, может вскрыть плодный пузырь раньше, если имеются какие-либо отклонения в течение родов.

Амниотомия – это акушерская операция – искусственный разрыв плодного пузыря и проводится строго по показаниям. Показания к амниотомии могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.

Во время беременности амниотомия производится с целью вызвать родовую деятельность. Основной повод для амниотомии – перенашивание беременности. О перенашивании мы говорим, когда после 41 недели беременности, родовая деятельность самостоятельно не наступает. Другим важным показанием для амниотомии во время беременности является тяжелый гестоз, резус-сенсибилизация, или резус-конфликт. В родах наиболее частым поводом для вскрытия плодного пузыря является слабость родовой деятельности.При этом схватки с течением времени не усиливаются, а ослабевают. Раскрытие шейки матки замедляется, а роды затягиваются.

После проведения амниотомии в течение некоторого времени необходимо проводить кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, чтобы знать, как он отреагировал на излитие околоплодных вод. В подавляющем большинстве случаев состояние плода не изменяется. Когда вы уже хорошо вступите в роды (обычно через 4-6 часов после начала регулярных схваток), можно будет сделать обезболивание

Обезболивание родов

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Каждая женщина воспринимает эту боль по-разному, в зависимости от психологического настроя на роды и порога болевой чувствительности.

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

промедол(наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)

эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка?

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Второй период родов

После того, как шейка матки полностью открылась, многие женщины отмечают уменьшение болевых ощущений, но схватки остаются достаточно интенсивными, повторяются через 2-3 минуты, к ним присоединяются потуги.

Опускающаяся головка плода давит на задний проход, раздражаются рецепторы прямой кишки, и появляется ощущение, что хочется «по большому». Но по-настоящему можно будет тужиться лишь, когда плод хорошо опустится. Если вы начнете тужиться слишком рано, это приведет к лишним разрывам и может вызвать родовую травму у ребенка. Когда можно тужиться , скажет врач.

Как правильно тужиться

Тужиться надо во время схватки. При этом нужно набрать как можно больше воздуха в грудь (как будто вы собрались нырнуть под воду), задержать дыхание и потужиться (попытаться вытолкнуть ребенка), не выпуская воздух. После этого сделать плавный выдох, снова вдохнуть и потужиться.

За одну схватку вы должны успеть потужиться 3 раза. Делать это нужно, собрав все силы, чем сильнее вы будете тужиться, тем быстрее родится ребенок и тем меньше он пострадает в родах.

При этом необходимо слушать, что вам говорит врач или акушерка.

Третий период родов

После рождения ребеночка обычно кладут к маме на живот, а затем перерезают пуповину. На родах должен присутствовать детский врач, который осматривает ребенка сразу после рождения.

Через 5-15 минут после рождения ребенка отделяется детское место, при этом появляется желание потужиться. Для того, чтобы его родить достаточно один раз напрячь живот. Так заканчиваются роды.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки..

Кесарево сечение проводят в тех случаях, когда самопроизвольные роды невозможны или опасны для жизни матери или плода. Кесарево сечение в плановом порядке(до начала родовой деятельности) проводится, например, при миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, пороках развития матки и влагалища, неправильных положениях плода (поперечное, косое), предлежании плаценты, наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения и ЭКО.

Кесарево сечение в родах чаще всего производят при слабости родовых сил, которая не поддается медикаментозной коррекции, а также, если при мониторном наблюдении появляются признаки страдания (гипоксии) плода.

При проведении кесарева сечения обязательно необходимо согласие пациентки на операцию.

При благоприятном течении послеоперационного периода пациентки выписываются домой на 4-5 сутки.

Обезболивание при кесаревом сечении может быть:

общим (эндотрахеальный наркоз)

региональным (эпидуральная или спинальная анестезия).

Уровень современной хирургической техники позволяет пациенткам, у которых было кесарево сечение, рожать самопроизвольно при следующих родах, если нет показаний к плановому кесареву сечению.

Подводя итоги современные роды, это роды в любом роддоме города Самара, совместные роды с мужем или родственниками, выбор обезболивания, совместное пребывание матери и ребенка в палате, выписка на 3-4 сутки.