Гиперпаратиреоз относится к группе эндокринных расстройств и развивается вследствие нарушения деятельности паращитовидных желез. Согласно статистическим данным, вторичный гиперпаратиреоз чаще всего поражает женщин – среди них заболевание встречается в 3 раза чаще, чем среди мужчин. Чем старше становится человек, тем выше риск появления расстройства. Среди людей, старше 50 лет уже 1% страдает теми или иными нарушениями работы паращитовидных желез.

Вторичный гиперпаратиреоз: причины, симптомы и способы лечения

Гиперпаратиреоз представляет собой избыточную выработку паратгормона, продуцируемого паращитовидными железами. Данный гормон отвечает за баланс кальция и фосфора в организме. Выделяют первичную, вторичную, третичную и алиментарную формы. Если первичная форма является следствием опухолевых процессов желез, то вторичная может развиваться, как следствие заболеваний других органов и систем или погрешностей питания. Надо отметить, что вторичный алиментарный гиперпаратиреоз и является следствием неправильного питания и дефицита витамина D и чаще встречается в ветеринарной практике. Среди эндокринных нарушений гиперапаратиреоз стоит на третьем месте по частоте.

Особенности заболевания

Повышенная выработка паратгормона приводит к нарушению обмена кальция в организме. В результате нарушается работа многих систем, однако наиболее сильно страдает опорно-двигательный аппарат и в частности кости, а также почки. В отличие от него гипопаратиреоз проявляет себя недостатком кальция и судорогами.

Из-за высокого содержания паратгормона происходит вымывание кальция из костей в плазму крови. Соответственно, содержание этого минерала в крови повышается. Кальций начинает оседать в тех органах и системах, где в норме его не должно быть. В результате формируются кальцинаты – скопления солей кальция – во внутренних органах; происходит кальцинация сосудов. Особенно сильно страдают сосуды и ткани почек. С течением времени у больного развивается мочекаменная болезнь, хпн (хроническая почечная недостаточность), остеопороз. В тяжелых случаях все может закончиться смертью от нарушения работы сердца, кровообращения, почечной недостаточности.

Увеличенный уровень паратгормона провоцирует также активизацию выработки витамина D3, что влечет за собой дополнительное всасывание кальция в кишечнике и рост его концентрации в организме. При этом ускоряется выведение фосфора с мочой. Все это усугубляет нарушение кальцие-фосфорного обмена. В ответ на это дополнительно усиливается выработка желудочного сока и ферментов поджелудочной железой.

Причины развития

Вторичный гиперпаратиреоз развивается постепенно и выражается гиперкальциемией (повышенное содержание кальция в крови) и гипофосфоремией (снижение уровня фосфора), которые свою очередь развиваются вследствие нарушения работы паращитовидных желез и выработки в большом количестве паратгормона. Следует сказать, что увеличение выработки гормона железами является нормой в ответ на появление дефицита кальция. Однако при наличии ряда заболеваний внутренних органов стимуляция работы паращитовидных желез приобретает патологическую форму и развивается вторичный гиперпаратиреоз.

Выделяют еще третичный гиперпаратиреоз, который представляет собой появление аденомы паращитовидной железы вследствие длительного вторичного гиперпаратиреоза.

В свою очередь вторичный гиперпапатиреоз делят на:

• Развившийся на фоне дефицита витамина D;
• Развившийся при хпн;
• Алиментарный.

Вторичный гиперпаратиреоз, развившийся из-за дефицита витамина D, часто возникает в северных регионах в условиях недостатка солнечных лучей, а также из-за нарушения его всасывания. Ряд болезней, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности, могут спровоцировать начало вторичного гиперпаратиреоза. Усугубление почечной недостаточности вызывает почечный гиперпаратиреоз, когда резко увеличивается вывод кальция из организма с мочой. При этом усиливается тенденция накопления в организме фосфора, что вызывает нарушение баланса этих элементов. При хпн и почечном гиперпаратиреозе отмечается, напротив, снижение в крови кальция и увеличение фосфора.

Алиментарный вторичный гиперпаратиреоз развивается в результате дефицита в питании кальция. Пищевой гиперпаратиреоз или гипопаратиреоз встречаются редко. Нарушение всасывания кальция и витамина D в кишечнике (синдром мальабсорбции) также является фактором риска развития болезни.

Гемодиализ, резекция желудка, тяжелые заболевания печени, рахит могут вызвать дефицит кальция и последующее развитие вторичного гиперпапатиреоза. В настоящий момент в связи с тем, что при хпн гемодиализ превратился в частую процедуру, отмечается большее распространение признаков вторичной формы заболевания.

Заболевания печени, особенно биллиарный цирроз, также приводят к развитию подобной паталогии.

Таким образом, вторичный гиперпаратиреоз – своеобразная компенсаторная реакция организма в ответ на долгое время сохраняющийся дефицит кальция в крови. Это вызывает стимуляцию работа паращитовивидных желез и усиленное синтезирование паратгормона.

Различают еще псевдогиперпаратиреоз. Он проявляется при наличии в организме опухолей, способных генерировать вещества, подобные партгормону (эндокринные, молочных желез, бронхогенные).

Симптомы

Симптоматика обусловлена дефицитом кальция в костной ткани и его переизбытком в крови и иных органах. На начальной стадии болезнь протекает бессимптомно и может быть диагностирована только при детальном обследовании. На нее может указывать артериальная гипертензия, появляющаяся вследствие того, что кальций оказывает негативное влияние на тонус кровеносных сосудов.

Также первыми признаками могут служить:

• Жажда;
• Усиленное мочеиспускание;
• Головные боли;
• Мышечная слабость;
• Изжога;
• Эмоциональная лабильность;
• Склонность к депрессиям;
• Тревожность;
• Проблемы с памятью.

Далее может появиться ощущение трудностей при ходьбе и утиная походка. Вымывание кальция из костей приводит к их постепенному изменению – они размягчаются и начинают деформироваться. У больного появляется склонность к немотивированным переломам.

В начале заболевания человек может отмечать появление неловкости – он спотыкается на ровном месте, падает, испытывает затруднения со вставанием. О развивающемся вторичном гиперпаратиреозе могут свидетельствовать артралгии, появление периатрикулярных кальцинатов на конечностях

При отягощении болезни появляются следующие признаки:

• Боли в костях и мышцах;
• Боли в позвоночнике рассеянного характера;
• Остеопороз челюсти и расшатывание зубов;
• Деформация костей, вызывающая уменьшение роста (человек может стать ниже ростом на 10 см);
• Переломы костей при обычных движениях;
• Появление камней в почках;
• Землисто-серый цвет кожи.

Для переломов характерно отсутствие сильной болезненности. При этом они плохо заживают. После них остаются деформации.

Если гиперпаратиреоз имеет висцерапатическое течение, то симптоматика его достаточно специфична и напоминает желудочно-кишечную патологию. Наблюдается;

• Тошнота и рвота;
• Боли в желудке;
• Вздутие живота;
• Резко падает вес.

На проблемы с кальцием могут указывать нефрокальцитоз и хроническая почечная недостаточность, пептические язвы, поражение поджелудочной железы и желчного пузыря, язва желудка.

У больных могут наблюдаться кальцификация роговицы и конъюктивы. В результате развивается конъюктивит, краснеют глаза.

Осложнения

Если болезнь не лечится, то возможно развитие гиперкальциемического криза. Его могут спровоцировать прием препаратов кальция, витамина D, диуретиков. В этом случае отмечаются:

• Подъем температуры;
• Боли в желудке;
• Сонливость;
• Нарушение сознания и кома.

Вторичный гиперпаратиреоз может вызвать развитие перебоев в работе сердечно-сосудистой системы – аритмии, стенокардию, гипертонию. Другие расстройства работы желез, в том числе гипопаратиреоз также негативно отражается на работе сосудов.

Диагностика

В силу того, что болезнь имеет многообразные симптомы и часто проявляет себя признаками, характерными для самостоятельных заболеваний, его диагностика может быть затруднена.

Для постановки диагноза следует провести биохимический анализ крови и мочи на определение содержания в них кальция и фосфора. Его делают, если подозревается и гипопаратиреоз. Щелочная реакция мочи, гиперфосфатурия, сниженная плотность, наличие белка и зернистых и гиалиновых цилиндров могут указывать на наличие паталогии равно как повышенная активность щелочной фосфатазы в крови и низкое содержание фосфора в сочетании с высокой концентрацией кальция или нормокальциемией. Если наличествуют такие изменения, требуется провести анализ крови на паратгормон. Его повышенное содержание от 5-8нг/мл будет свидетельствовать о гиперпапатиреозе.

О степени изменений костной ткани свидетельствуют данные КТ и МРТ. МРТ по информативности предпочтительнее, так как позволяет визуализировать любые видоизменения.

Также проводятся различные диагностические мероприятия, призванные выявить заболевание, вызвавшее вторичный гиперпаратиреоз.

Лечение

Лечение заболевание зависит от причин, его вызвавших. Параллельно должно производиться лечение основного заболевания и собственно гиперпаратиреоза. В зависимости от тяжести и течения оно может включать:

• Медикаментозную терапию;
• Гемодиализ;
• Хирургическое лечение.

Из препаратов назначают средства, влияющие на кальциевые рецепторы, что позволяет снизить выработку паратгормонов; биофосаты, замедляющие вымывание кальция; метаболиты витамина D; препараты фтора.

Гиперпаратиоризм излечивается сложно. Важно проводить терапию основного заболевания. Прогноз зависит от ранней постановки диагноза, степени поражения органов, правильности лечения.

Профилактика

Важно вовремя диагностировать и проводить лечение заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта, так как именно они в первую очередь могут вызвать развитие симптоматики вторичного гиперпаратиреоза.

Здоровый образ жизни, активные занятия спортом, прогулки на свежем воздухе также можно считать одним из способов профилактики заболеваемости.

паратгормона . Повышенная выработка гормона является следствием гиперплазии желез , что в свою очередь ведет к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Так происходит усиленное выведение фосфора и кальция из скелета, повышение остео кластических процессов и избыточное поступление их в больших количествах в кровь.

Одновременное увеличенное выделение фосфора, а также снижения канальцевой реабсорбции приводит к возникновению гипофосфатемии и гиперфосфатурии , при этом, в костной ткани появляются признаки и остеомаляции . Чаще все, в 2-3 раза больше, чем мужчин, болезнь поражает женщин в возрасте от 25 и до 50 лет.

Причиной возникновения гиперпаратиреоза являются опухоль паращитовидных желез.

В зависимости от причины возникновения гиперпаратиреоз разделяют на следующие виды:

• Первичный появляется как следствие образования аденомы паращитовидных желез в подавляющем большинстве случаев заболевания. И только в одном из десяти случаев заболеваний причиной является возникновение карциномы или гиперплазии, разрастание и увеличение нормальных клеток железы.
• Вторичный гиперпаратиреоз — происходит усиление функции, патологическое разрастание и увеличение желез, длительное пониженное содержание кальция при одновременном повышенном содержании фосфатов в крови. Наблюдается увеличение выработки паратгормона при хронической почечной недостаточности.
• Третичный — наблюдается развитие доброкачественных опухолей паращитовидных желез, а также повышенная выработка паратгормона из-за длительного вторичного гиперпаратиреоза.
• Псевдогиперпаратиреоз – наблюдается выработка паратгормона опухолями, которые возникли не из клеток паращитовидных желез.

По степени выраженности болезнь делится на

• манифестную форму.
• малосимптомную (мягкую) форму.
• бессимптомную форму.

Кроме того, по степени заболевания болезнь делится на костную , почечную , висцеральную и смешанную формы.

Симптомы гиперпаратиреоза

Опасность заболевания в том, что оно может протекать без симптомов и обнаружение или диагностика гиперпаратиреоза происходит случайно, при обследовании. На ранних стадиях заболевания у больного появляется быстрая утомляемость даже при небольших нагрузках, трудности при ходьбе, а особенно, при подъеме вверх по лестнице, характерная переваливающаяся «утиная» походка.

Больные испытывают эмоциональную неуравновешенность, обидчивость и тревожность, ухудшается память, появляется депрессия. Кожа приобретает землисто-серый цвет. В пожилом возрасте могут появляться различные .

В дальнейшем развиваются признаки поражения различных внутренних органов – , желчнокаменная болезнь, остеопороз и др.

Поздняя стадия костного гиперпаратиреоза характеризуется размягчением и искривлением костей, появлением рассеянных болей в костях рук или ног, в позвоночнике. Обычные движения могут привести к костным переломам, которые малоболезненные, но медленно срастаются, при этом, иногда образовывается ложные суставы.

Из-за деформирующегося скелета , пациент может даже стать ниже ростом. При остеопорозе челюстей у больного расшатываются или выпадают здоровые зубы. На шее при прощупывается большая в области паращитовидных желез. На конечностях появляются видимые периартикулярные кальцинаты .

При висцеропатическом гиперпаратиреозе наблюдается тошнота, рвота, резкое снижение веса. Больные жалуются на потерю , желудочные боли, метеоризм. При обследовании обнаруживается появление пептических язв с , а также различные признаки поражения поджелудочной железы и желчного пузыря, развивается полиурия и симптомы почечной недостаточности. Нарушается питание органов и тканей, высокая концентрация кальция в крови вызывает поражение сосудов сердца, повышение артериального давления, . При кальцификации глазной конъюнктивы наблюдается, так называемый, синдром «красного глаза».

При почечной форме основные симптомы гиперпаратиреоза: полиурия и щелочная реакция мочи. Возможно развитие двустороннего нефрокапьциноза , что, в свою очередь, может привести к и уремии . Больного беспокоит повышенное давление, приступы почечной колики, диспепсические расстройства. Появляется язва двенадцатиперстной кишки или желудка, возможна перфорация стенки желудка и кишечника. Часто возможен хронический , образование камней в желчном пузыре.

Диагностика гиперпаратиреоза

Диагностика заболевания проводится на основании анализов крови, определяющих кальция и фосфора в организме и анализа мочи.

При обнаружении высокого уровня кальция проводится другие анализы и исследования: ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, КТ и МРТ, которые позволяют выявить остеопороз, патологические язвы желудочно-кишечного тракта, кистозные изменения костей и другие изменения. Сцинтиграфия паращитовидных желез выявляет локализацию расположения желез и их аномалию.

При вторичном гиперпаратиреозе проводится диагностирование определяющего заболевания.

Доктора

Лечение гиперпаратиреоза

Лечение болезни проводится комплексно в сочетании консервативной терапии медикаментозными препаратами и операционной хирургии. Перед операцией проводится консервативное лечение, целью которого ставится снижение уровня Са в крови .

Оперативным путем удаляются злокачественные опухоли паращитовидных желез, затем проводится лучевая терапия.

Прогноз гиперпаратиреоза благоприятен при своевременно проведённой диагностике гиперпаратиреоза и адекватном хирургическом лечении. Полное восстановление трудоспособности зависит от степени пораженности костной ткани. Если лечение гиперпаратиреоза начато на ранней стадии, больной восстанавливается в течении, максимум, полугода. В средне-тяжелых случаях восстановление длится в течение 2 лет. В запущенных случаях вероятна инвалидность.

Менее благоприятный прогноз при почечных формах гиперпаратиреоза и полностью зависит от степени почек до оперативного вмешательства. Без операции — инвалидность и летальный исход по причине прогрессирующей кахексии и хронической почечной недостаточности.

При гиперкальциемическом кризе прогноз зависит от своевременности лечения, летальность составляет 32 %.

Список источников

• Эндокринология. Под ред. Н. Лавин. - Москва: Практика, 1999;
• Патофизиология эндокринной системы / под ред. Н.А. Смирнова. - М.: Бином, 2009;
• Эндокринология / Дедов И.И. и др. М.: Медицина, 2007.

В эндокринологической практике заболевания паращитовидной железы занимают серьезное третье место по частоте встречаемости. Почти вровень с патологией прилегающей железы – щитовидной, чуть уступая ей. Опережает их только диабет. Статистически подтверждено: страдают патологией околощитовидных желез оба пола, но женщины – втрое чаще.

Что такое гиперпаратиреоз

Болезнь эта – нарушение регуляторной функции паратиреоидных (паращитовидных) желез. Назначение этих органов: контроль уровня кальция крови. При патологическом переизбытке кальция, вызванном болезнью околощитовидной железы (чаще – одной) происходит множественный сбой функций организма. Человек заболевает.

Симптоматика

Проявляется заболевание симптомами, расшифровать и диагностировать истоки которых правильно – не каждый медик может:

1. Прогрессирующий кардиосклероз.
2. Фиброз клапанных и предклапанных структур сосудистой системы миокарда.
3. Склероз аорты.
4. Усиленное образование конкрементов почек кальциевой природы. Кальциевые камни нерастворимы эффективными обычно препаратами. Если удается уменьшить их, камни быстро увеличиваются снова.
5. В почечных лоханках постоянно присутствуют кальцинаты, количество их велико.
6. Болезни ЖКТ – на всем протяжении.
7. Обменные заболевания, связанные с кальцием: подагра, остеопороз.

Так выглядит остеопороз (рентгенография).

Если болезнью затронута паращитовидная железа, симптомы эндокринного заболевания у женщин проявляются раньше и чаще. Особенно характерна эта статистическая закономерность после пятидесяти лет.

Болезнь поражает обычно не все островки паращитовидных желез, на интенсивность симптомов это не влияет. Вышедшая из-под контроля одна маленькая железа вносит диссонанс в работу всего комплекса.

Причины диагностических ошибок

Лечащий врач традиционно обращает внимание на жалобы его профиля. Обследует, находит нарушения. Ставит диагноз, выписывает положенные при выявленной патологии препараты. А они эффекта – не дают. Меняет на другие. Картина та же. Так – до бесконечности. Врач при этом – не один. Каждый лечит отдельный орган или систему в сегменте, где он – профи. Побочный эффект узкой специализации. И каждый выпишет по пять – шесть лекарств. А лечение паращитовидной железы, породившей массу отклонений в здоровье, не проводится. Диагностика неполная, симптоматическая. Не выявлен корень проблемы.

Беда медицины (а больше – пациентов) в обилии «новейших» наименований чудо-средств. Врачи не успевают переваривать объем данных в аннотациях сведений. Порой не учитывают несовместимость очередной панацеи с предыдущими. Сопутствующие заболевания тоже интересуют не всех.

Пациент пытается (или не пытается) что-то прочесть и понять. Сложно – тогда рискует (врач же – знает!) и – лечится. Вот тут важно самому учесть некоторые моменты:

1. Легче – становится?
2. Присутствует ли в перечне диагнозов сочетание (хотя бы частичное) – перечисленных в разделе «Симптоматика»?
3. Заболевший человек – женщина?
4. Эндокринные нарушения (любые) – имеются?

Если облегчения нет, а на остальные вопросы ответ – «да», все это рассказать нужно – эндокринологу. Причина такого набора болезней, особенно у женщин, может оказаться общей: патология паращитовидных желез. Конкретно – гиперпаратиреоз, повышенное продуцирование паратирина (паратгормон называют и так). Мужчины не застрахованы, гиперпартериозом болеют тоже, но их защитные барьеры в этом случае – сильней. Своевременная диагностика выявляет иногда и у детей это заболевание.

Механизм регулирования уровня кальция

В норме природой все отлажено мудро. «Упал» кальций – железы получают команду увеличить секрецию паратирина.

Паратгормон – охранник организма. Чтобы соблюсти баланс, не допустить сбоев органов и функций, он добудет кальций, выровняет его количество до нормы. Ради равновесия гормон притормозит отдачу элемента костям. Даже организует обратный процесс – из костей в кровь нужный процент обратно поступит.

Паратиреоидные железы через рецепторы связаны с кровью, «знают», сколько там кальция. Мало – срочно выравнивают ситуацию через выброс паратеритроидного гормона. Достаточно – синтез его останавливают.

Такой механизм ущерба костной системе не наносит. Кратковременное периодическое воздействие паратирина на нее кости не ослабляет. Напротив: это стимулирует костеобразование, т.е. укрепляет костный аппарат. Гомеостаз кальция отлажен, если нет заболевания паращитовидных желез.

Как развивается гиперпаратиреоз

Синтезируется паратиреоидный гормон сложными путями, но выделяют его околощитовидные железы. От правильной их работы зависит гомеостаз (постоянство содержания) кальция в кровяном русле. Когда элемента там уже много, а паратгормон продолжает стимулировать дальнейшее увеличение, говорят о гиперпаратиреозе. Костная ткань размягчается, плотность ее уменьшается. Формируется остеопороз.

Эндокринологи относят это поражение околощитовидных желез преимущественно к опухолевым. Образуется доброкачественная аденома, железа увеличивает выделение ПТГ (паратгормона). Реже среди заболеваний опухолевой природы ПЩЖ (паращитовидной железы) встречается – рак.

При любом количестве ПЩЖ, а их бывает до 12 пар, независимо от их отдаленности, работают они в системе, взаимосвязано. Если вразнос пошла одна, другие, оставаясь здоровыми, реагируют. Перестают продуцировать гормон, пытаясь удержать равновесие. Возникает дисфункция паращитовидных желез. Но положения она не спасает.

Болезнь может зависеть не от внутренних – от внешних причин. Повреждение ПЩЖ при операции на железе щитовидной – провоцирующий гиперпаратиреоз фактор. Травма шеи вызывает иногда воспаление, отек паратиреоидной железы, это тоже риск.

После удаления соседней, щитовидной, железы, даже если паращитовидные уцелели, может развиться отек, сдавливание их. Результат – искажение функций, возможное развитие недугов.

Виды гиперпаратиреоза

Различают гиперпаратиреоз первичный и вторичный. При первичном – кровь перенасыщена кальцием. Гиперпаратиреоз нередко сочетается с опухолевыми процессами щитовидной железы, надпочечников.

Вторичный – ответ на недостаточность кальция. Если она затянулась, это стимулирует паращитовидную железу усиленно продуцировать паратгормон. В развитии этой формы болезни сказывается дефицит витамина D. Нарушенное усвоение кальция из пищи тоже может быть причиной вторичного гиперпаратиреоза.

Встречаются еще третичный и четвертая форма – псевдогиперпаратериоз. Третичный вызван затянувшимся нелеченым вторичным. Околощитовидные железы увеличиваются и продуцируют избыток паратиреоидного гормона. Либо образуется аденома – последствия те же.

Если паратгормон вырабатывается смещенными опухолями нетипичной локализации – это псевдогиперпаратериоз.

Запущенная болезнь заметна визуально. На шее прощупывается аденома – опухоль, зрительно похожая на отек.

Почему женщины заболевают гиперпаратиреозом – чаще?

Эндокринная система – сложный механизм выработки необходимых человеку гормонов. Строго определенная концентрация каждого – необходимое условие правильного функционирования организма. Баланс гормонов всегда «на весах», может колебаться.

Женский организм устроен так, что весы эти колеблются часто. Периоды гормональных всплесков:

1. Подростковый – идет перестройка, половое созревание.
2. Беременность – полностью меняется гормональный фон. За 9 месяцев изменения эти случаются неоднократно. Каждая неделя требует перемен: ребенок развивается. Для формирования плода на разных сроках нужны разные вещества, это касается и гормональной сферы. Эндокринные железы трудятся. Иногда – на пределе.
3. Роды. Очередная перемена баланса гормонов. Подготовка к родам, собственно роды, послеродовая инволюция репродуктивных органов – все под гормональным контролем.
4. Период вскармливания. Синтез гормонов для лактации.
5. Гормоны женщины «играют» даже в другие временные отрезки. Ежемесячно эндокринная система обеспечивает овуляцию – весь репродуктивный период (по возрасту).
6. Климакс – непростой этап, очередная встряска эндокринной системы. Это длится годы. Процесс закономерный, не болезнь. Но вероятность заболеваний разного плана в климактерический период повышена. Нередко проявление скрытых нарушений.

Составляющие эндокринной системы выполняют отдельные, присущие им, задачи. Но это – система, и нагрузку несет она – вся. Всю эту синусоиду – колебания уровня гормонов – проходят и паратиреоидные железы. Патология паращитовидных желез женщины нередко обусловлена именно этой нестабильностью, частой перегрузкой всей системы.

Диагностические исследования

Эндокринолог назначит обследования, диагностика включает:

1. Анализ крови для уточнения количественного наличия кальция в ней. Это исследование проводят минимум дважды: единичный результат недостоверен.
2. Определение содержания фосфора.
3. Анализ мочи на уровень кальция и фосфатов.
4. Количественное определение на паратгормон в сыворотке крови. Превышение нормы – важный диагностический признак.
5. Грамотный врач назначит и консультацию онколога: злокачественные опухоли (даже отдаленных эндокринных органов) – частая причина гиперпаратиреоза.
6. Рентгенографию – выявление плотности и состояния костной системы.
7. При необходимости – МРТ.
8. Сцинтиграфию назначают как диагностически информативное обследование с малым облучением. Противопоказаний метод почти не имеет.

Методика лечения

Современный подход к лечению, точная диагностика, позволяют вылечить заболевание во многих случаях. Или перевести в стадию ремиссии. Главное, обнаружить недуг вовремя.

Лечение хирургическое, если противопоказаний нет, возможно полное выздоровление. Оставшиеся здоровые железы компенсируют работу удаленной.

При позднем выявлении проблемы пациент имеет уже немалый набор осложнений – заболеваний почек, сердца, других органов. Это нередко делает операцию невозможной, потому важна своевременная постановка диагноза. Пока сорвавшийся с цепи гормон не стал неуправляемым, исцеление возможно. Упущенное время вынудит назначать поддерживающее лечение, но не даст убрать болезнь.

Когда хирургия противопоказана, лечение запущенных заболеваний эндокринных паращитовидных желез проводит эндокринолог – консервативно.

Профилактика

Подстраховаться ото всего сразу не может никто. Поэтому защитить целенаправленно паратиреоидные железы вряд ли возможно. Но поддержание общего фона здоровья на приличном уровне укрепляет и каждую систему, дает шанс избежать неприятностей.

«Движение – это жизнь» – девиз неустаревающий. Позвольте себе жизнь в движении. Доказано: здоровый спортсмен на второй день экспериментальной «лежки» теряет значительный процент мышечной ткани. Начинают пробуксовывать все процессы, отлаженные годами. Никакие железы не компенсируют лень или вынужденное бездействие.

Профилактические меры от любых нарушений:

• Разумное движение (минимальный комплекс упражнений);
• Рациональное питание;
• Достаточный сон;
• Положительные эмоции;
• Отсутствие вредных привычек.

Если обнаружили затяжное недомогание с подозрением на неполадки кальциевого баланса – посетите врача. Это тоже профилактика: раннее выявление дисбаланса поможет скорректировать его быстро и надежно.

Природу эндокринных сбоев паратиреоидных желез знают специалисты, население осведомлено – мало. Про паращитовидные железы слышали не все.

Человеку плохо, он интуитивно выбирает специализацию врача. Благо (благо ли?) платные клиники направлений не спрашивают. Годами пациент может собирать результаты обследований, а выхода не увидеть. Алгоритм несложен:

1. Найти грамотного терапевта.
2. Показать результаты обследований, попросить профессиональный совет.
3. Получить адресное направление. Не наугад: к нужному врачу.

Если первый пункт выбран ответственно, то с гиперпаратиреозом пациент перенаправляется к эндокринологу. Там найдется решение его «неразрешимых» проблем.

Эта тема стала вызывать живой интерес среди врачей разных специальностей. Прежде всего потому, что гиперпаратиреоз может быть в основе таких распространённых патологий, как мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка. Особенно, если эти 4 патологии присутствуют одновременно. Есть еще 5 патология, часто сопровождающая этот квартет – остеопороз, но он может быть не виден, пока не будет поведено исследование костей методом рентгена или рентгеновской денситометрии.

Гиперпаратиреоз (ГПТ) – синдром, обусловленный повышенной/патологической продукцией паратгормона – основного гормона, регулирующего кальций-фосфорный обмен в организме и обмен витамина Д .

ГПТ занимает 3 место по распространённости среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета 1 и 2 типа, диффузно-токсического зоба. Чаще встречается у женщин. Сейчас ГПТ стал лучше диагностироваться (во-первых, про него знают, во-вторых, усовершенствовались методики его диагностики).

Ещё раз повторюсь, основные появления ГПТ :
- ЖКБ
- МКБ (особенно коралловидные камни почек)
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- остеопороз
- гипертоническая болезнь
или сочетание трех из данных патологий, особенно с началом в молодом возрасте, может являться поводом для диагностики ГПТ.

Коралловидные камни почек – самостоятельная причина для диагностики ГТП.

По статистике 27% пациентов с АГ имеют бессимптомное течение гиперпаратиреоза.

Кроме того, рак молочной железы и простаты, могут провоцироваться гиперпаратиреозом.

Другие проявления гиперпаратиреоза встречаются в различной степени выраженности у разных пациентов:
- быстрая мышечная утомляемость, особенно при физической нагрузке (а не судороги)
- боли в мышцах (вплоть до паралича мышц тазового пояса), костях, «утиная походка»
- частое безболезненное мочеиспускание
- жажда
- снижение памяти
- депрессивные расстройства, психозы
- подташнивание (рвота реже встречается)
- зуд кожи
- панкреатит
- камни уретры и т.д.

Различают формы гиперпаратиреоза по клиническому течению (в зависимости от уровня поражения) - костная (3 подтипа – по типу остеопороза, фибозно-кистозная, педжетоидная форма), висцеральная (органная), смешанная .

NB!Сейчас участились случаи сочетания гиперпаратиреоза и диффузно-узлового зоба, поэтому все! больные с узловыми образованиями должны быть обследованы на уровень паратгормона в крови, кальций общий, ионизированный, фосфор.

По причине повышения паратгормона крови выявляют гиперпаратиреоз первичный – самостоятельное заболевание! 1 случай на 2000 человек (причины - аденома/аденомы (доброкачественные опухоли) паращитовидных желез, аденокарциномы (злокачественные) опухоли паращитовидных желез – всего 2% случаев). Паратиром обычно несколько, так как и паращитовидных желез, минимально 4 в организме.
см. фото

К первичному гиперпартиреозу относят такие генетические синдромы как МЭН 1 и МЭН 2А (множественные эндокринные неоплазии). Это сочетание гиперпаратиреоза с опухолями других эндокринных органов – рак щитовидной железы (медуллярный) , опухоль поджелудочной железы, опухоль надпочечников- феохромоцитома и т.д.).

Синдром других заболеваний – вторичный гиперпаратиреоз ,
Повышение ПТГ физиологическое на фоне гипокальциемии разных причин: хроническая почечная недостаточность, и самая частая причина повышения паратгормона - дефицит витамина Д (витамина солнца), его длительная хроническая нехватка, особенно в дозах ниже 14 нг\мл, называется «рахитом у взрослых», а правильнее -остеомаляция, и может привести к образованию обратимой гиперплазии паращитовидных желез с повышенной продукцией паратгормона.

Третичный гиперпаратиреоз (чаще вследствие почечной недостаточности уже на гемодиализе!). Это формирование аденомы паращитовидных желез при длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе.

Из лабораторных анализов обращает на себя внимание различие в концентрации кальция/фосфора при разных формах ГПТ.
Например, при первичном гиперпаратиреозе – паратгормон в крови повышен, кальций повышен!! (но может быть и нормальная концентрация в крови - нормокальциемический вариант гиперпаратиреоза) 25-ОН витамин Д повышен, фосфор крови снижен, кальций суточной мочи повышен\нормальный (особенно нормокальциурия – подтверждает первичный гиперпаратиреоз) . Кроме того повышено соотношение (более 32) хлор/фосфор – как проявление первичного гиперпаратироеза и его действия на почки.

Вторичный гиперпаратиреоз - паратгормон в крови повышен, кальций снижен!!, фосфор крови повышен, кальций суточной мочи повышен, 25-ОН витамин Д снижен.

При гиперпаратиреозе может наблюдаться дислипидемия, то есть атеросклероз! (повышение ЛПОНП-липопротеидов очень низкой плотности – «плохих жиров», повышен коэффициент атерогенности), что устраняется после оперативного вмешательства.

Итак, диагностика ГПТ включает:
- кровь на кальций ионизированный, общий, фосфор, паратгормон, щелочную фосфатазу, остеокальцин, креатинин, сахар крови, ТТГ, Т4 свободный
- суточная моча на потерю кальция и фосфора
- УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез (есть такая зависимость - при МКБ +гиперпаратиреозе - аденома паращитовидной железы чаще локализуется слева и др.)
- ЭКГ (могут быть изменения - такие как брадикардия, двугорбый ST, укорочение QT и др.)
- лучший метод визуализации паращитовидных железы!сцинтиграфия методом субтракции ), проводят в ГБ №31,
см. фото

- рентген костей – наблюдаются явления субпериостальной резорбции, а также для гиперпаратиреоза характерна картина «мыльной пены» за счёт множественных мелких кист, бедренная кость в виде «пастушьего посоха», «колоколообразная» грудная клетка, «рыбьи» позвонки, кальцификация хрящей, истончение кортикального слоя зубных альвеол)
- липидограмма,
- УЗИ ОБП и почек,
- общий белок + белквые фракции+ М – градиент, белок Бенс-Джонса в моче,
- в клиническом анализе крови наблюдается - анемия (угнетение эритропоэза), лейкопения, эозинопения, лимфоцитоз, повышение СОЭ,
- при осмотре окулиста - отложение солей в глазном яблоке «рисовые зёрна» - при выраженном случае видно без щелевой лампы.
- денситомерия – подтверждение остеопороза.
- увеличивается концентрация лимонной кислоты на 70-80%.

Медикаментозные тесты диагностики.

N.B.!Тест с тиазидными диуретиками - до теста определяют потерю кальция с мочой, кальций и паратгормон крови,
затем дают Гипотиазид 50 мг * 2 раза/сут, 3 дня, и см. те же параметры, если – вырастет уровень кальция крови, паратгормон останется неизменным, уменьшится экскреция кальция с мочой, то это Первичный ГПТ.

Тест с гидрокортизоном - по100-200 мг/сут 10 дней,при гиперпаратиреозе концентрация кальция крови не меняется, при других причинах снижается. (саркоидозе, болезнях крови и др.).

Кроме того, проводится пробное лечение витамином Д : при первичном гиперпаратиреозе, уровень кальция резко повысится, при вторичном гиперпаратиреозе - уровень кальция не меняется.

Лечение: первичного и третичного гиперпаратироеза - только оперативное! Иначе человеку грозит гиперапартиреиодный криз, а это жизнеугрожаемое состояние! особенно при уровне общего кальция более 3 ммоль/л и более 400 мг/выделения кальция в суточной моче).

Показания к оперативному вмешательству:
- эпизоды гиперкальциемических кризов, (даже один!!!)
- уменьшение клиренса креатинина на 30% от возрастной нормы,
- увеличение экскреции кальция с мочой более чем в 2-3 раза, (10 ммоль/сут или 400 мг/24 часа),
- МКБ,
- тяжёлый остеопороз, (Т критерий более!- 2.5),
- существенное увеличение серологической концентрации кальция крови. (кальций ионизированный более 3.0 ммоль/л).
Противопоказания к операции – ХПН (хроническая почечная недостаточность).

При более мягких формах и противопоказаниям к операции можно провести лечение ГЗТ (особенно у женщин в менопаузе), ГЗТ снижает немного уровень сыворотчного кальция и лечение бисфосфанатами.

Есть дополнительная альтернатива - это лечение кальций- миметиками (это антагонист кальцийчувствительных рецепторов –снижает концентрацию паратгормона и кальция крови) -МИМПАРА 30 мг, 60 мг, 90 мг, используется совместно с бисфосфонатами.
Мимпара используется только при вторичном и третичной ГПТ!
Данных для использования при первичном гиперпаратиреозе нет.

При первичном гиперпаратиреозе (до операции), под контролем уровня кальция крови;
дополнительная жидкость(2-2.5-3 л/сут)+лечение бисфосфонатами.

Гиперпаратироез, если он вызван нехваткой витамина Д и кальция, может быть пролечен медикаментозно, и понятно какими препаратами – витамина Д и кальция. Витамин Д используется в больших дозах – 40000 единиц еженедельно первые 8 недель, потом по 20000 в неделю под контролем биохимии крови.
Ниже короткий клинический случай.

Для цитирования: Древаль А.В., Тевосян Л.Х. Первичный гиперпаратиреоз // РМЖ. 2015. №8. С. 427

В норме снижение уровня кальция в крови стимулирует секрецию паратгормона, и если она наблюдается постоянно (например, в случае дефицита витамина D), то это состояние называется вторичным гиперпаратиреозом. Оно отражает сохраненный механизм регуляции секреции паратгормона. В случае автономной продукции паратгормона, вызванной опухолью паращитовидной железы (85% случаев), это патологическое состояние называется первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ).

Вместе с тем наблюдаются и автономно функционирующие первично возникшие гиперплазированные паращитовидные железы (15%), обычно на фоне синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН), – это тоже ПГПТ, т. к. не выявляется какой-либо патологический процесс, который мог бы привести к развитию автономно функционирующих гиперплазированных паращитовидных желез. С другой стороны, длительная гипокальциемия, как правило, на фоне хронической почечной недостаточности, дефицита витамина D или синдрома мальабсорбции может привести к развитию автономной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ). В этом случае, когда первичная причина этой гиперпродукции очевидна, диагностируется третичный гиперпаратиреоз (подразумевается, что он возник на фоне вторичного гиперпаратиреоза) .

С учетом изложенного диагностика болезней, сопровождающихся гиперпаратиреозом, начинается с верификации синдрома гиперпаратиреоза, и лишь после этого устанавливаются его причины (первичный, вторичный или третичный). На последнем этапе определяется локализация патологически измененных (-ой) аденом (-ы).

Определение

ПГПТ – первичная, т. е. не спровоцированная пониженным уровнем кальция в крови гиперпродукция ПТГ, которая приводит к нарушению гомеостаза кальция.

Эпидемиология

Частота составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения в год, и она в последние годы растет в связи с улучшением диагностики гиперпаратиреоза . Наибольшая частота – в возрасте 50–55 лет, у женщин выявляется в 3 раза чаще, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин в возрастной группе старше 60 лет 1:3 .

ПГПТ занимает 3-е место по распространенности эндокринных заболеваний после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы .

Этиология

Примерно в 85% случаев ПГПТ вызывает единичная аденома паращитовидной железы, и только у 15% он возникает при множественных аденомах паращитовидных железы или при их множественной гиперплазии . Описаны семейные формы как часть проявлений синдрома МЭН1 или МЭН2 или семейный изолированный гиперпаратиреоз. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и неонатальный тяжелый гиперпаратиреоз также относятся к этой категории .

Генетические нарушения представлены мутациями генов ростовых факторов, протоонкогенов, факторов некроза опухолей. Пролиферацию клеток паращитовидных желез связывают с различными мутациями генов, например cyclin D1/PRAD1 (хромосома 11q), RET (хромосома 10q), MEN1, инактивацией гена-супрессора опухолевого роста, расположенного в локусе 1р.

Имеются данные о наличии связи между облучением головы и шеи и развитием данного заболевания .

Патофизиология

В случае ПГПТ, вызванного аденомой, нормально функционирующая отрицательная обратная связь между уровнем кальция крови и секрецией паратгормона нарушена, как и механизм подавления секреции паратгормона в ответ на гиперкальциемию, поскольку имеется дефект кальций-чувствительных рецепторов, которые находятся на поверхности главных клеток паращитовидных желез. Порог их чувствительности к кальцию снижен или полностью отсутствует. В результате повышается выработка паратгормона, который вызывает ряд патологических изменений в организме: ускоряются процессы костной резорбции и костеобразования за счет активации остеобластов и опосредованной цитокинами индукции остеокластов (при длительном повышении уровня паратгормона процессы резорбции преобладают); снижается почечный порог реабсорбции фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией). Повышение уровня паратгормона и гипофосфатемия стимулируют синтез кальцитриола (1,25(ОН)2D3) в почечных канальцах, который в свою очередь значительно увеличивает всасывание кальция в кишечнике .

Совсем другой механизм развития ПГПТ при гиперплазии паращитовидных желез – повышение числа ПТГ-продуцирующих клеток ведет к нерегулируемой гиперпродукции ПТГ. При ПГПТ часто выявляются: гиперурикемия вследствие снижения чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону; уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая вследствие недостаточной перфузии капиллярной сети вызывает сокращение канальцевой секреции урата, т. е. нарушается выведение мочевой кислоты . Уровень мочевой кислоты достоверно снижается через 1 нед. после парааденомэктомии .

У больных с ПГПТ часто наблюдается дефицит витамина D (25(ОН)D), который усугубляет проявления гиперпаратиреоза: более высокие показатели паратгормона до операции, вес аденомы и тяжесть костных изменений, а также степень развития послеоперационной гипокальциемии (синдром «голодных костей») и увеличение сердечно-сосудистой смертности .

При далеко зашедшей стадии гиперпаратиреоза, которая чаще всего наблюдается при ПГПТ со стороны костей, наблюдаются: субпериостальная резорбция дистальных фаланг, сужение дистального отдела ключиц, на рентгенограмме черепа очаги резорбции (описываются, как «соль и перец»), бурые опухоли длинных костей.

Постоянно повышенная экскреция кальция с мочой может сопровождаться образованием камней в почках. Другие симптомы гиперпаратиреоза связаны с гиперкальциемией: мышечная слабость, утомляемость, тошнота и рвота, нейропсихические нарушения в виде депрессии, нарушения сознания, повышенная желудочная секреция, что может приводить к язвенной болезни, панкреатит (редко), в тяжелых случаях – кома и смерть.

Клинические проявления

Симптомы гиперпаратиреоза, сгруппированные по системам, представлены в таблице 1.

С момента внедрения в широкую клиническую практику исследования кальция крови в 1970-е гг. выраженные клинические проявления ПГПТ стали наблюдаться редко, т. к. заболевание стало диагностироваться на стадии раннего биохимического признака – гиперкальциемии. И фактически в большинстве случаев это субклинический (бессимптомный) ПГПТ .

ПГПТ может протекать в мягкой и манифестной формах. Мягкая форма может быть асимптомной и малосимптомной. При манифестном течении выделяют костную, висцеральную, смешанную форму и гиперкальциемический криз .

Диагностика

Определение содержания кальция и уровня паратгормона с целью выявления ПГПТ необходимо проводить у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при инсипидарном синдроме, частых низкоэнергетических переломах, нарушениях ритма сердца, с нейроэндокринными опухолями, раком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также у родственников пациентов с синдромом МЭН и раком паращитовидных желез (для исключения семейных форм) .

Диагностика разбивается на 2 этапа:

1. Верификация гиперпаратиреоза, в т. ч. ПГПТ.

2. Локализация пораженной (-ных) железы (желез).

Случаи, когда наблюдаются одновременно как гиперкальциемия, так и гиперпродукция ПТГ, встречаются очень редко – в частности, при семейной доброкачественной (гипокальциурической) гиперкальциемии, гиперкальциемии, индуцированной литием, и третичном гиперпаратиреозе. У относительно небольшого процента больных с гиперпаратиреозом (10–15%) уровень ПТГ находится на верхней границе нормы, но при этом уровень кальция в крови неадекватно высокий. У части больных уровень сывороточного кальция нормален на фоне повышенного уровня паратгормона (так называемый нормокальциемический гиперпаратиреоз). Но в последнем случае необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику с рядом состояний, вызывающих вторичный гиперпаратиреоз , таких как низкое потребление кальция, нарушения со стороны ЖКТ, дефицит витамина D, почечная недостаточность, гиперкальциемия почечного происхождения.

Вторичный или третичный гиперпаратиреоз диагностируется с учетом клинического контекста. Гиперкальциемия, вызванная раком, обычно сочетается с низким уровнем паратгормона, хотя при этом может быть повышен уровень ПТГ-подобных пептидов.

При подозрении на гиперпаратиреоз у больных обязательно исследуется в сыворотке крови уровень общего или ионизированного кальция. При этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном исследовании, прежде чем больному будет назначено углубленное обследование. Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например при гиперальбуминемии (при этом ионизированный – в норме) .

У большей части больных гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязательное рутинное обследование. Это нередко приводит к выявлению болезни на стадии тяжелых осложнений .

Повышенный уровень интактного ПТГ (вторая генерация тест-наборов для исследования паратгормона) в сочетании с повышенным уровнем сывороточного кальция является диагностическим признаком ПГПТ. Исследование суточной экскреции кальция с мочой необходимо для исключения семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

При лабораторном обследовании можно обнаружить незначительный гиперхлоремический ацидоз, гипофосфатемию и экскрецию кальция с мочой (от незначительной до умеренно повышенной). При сохраненной функции почек уровня 24(OH)D >50 нмоль/л достаточно для подавления секреции ПТГ и предотвращения вторичного гиперпаратиреоза.

Рентгенологическое исследование используется для установления локализации пораженных паращитовидных желез. Иногда оно применяется в случаях, когда недостаточно данных для диагностики ПГПТ. Так как во время операции рекомендуется исследовать все паращитовидные железы и удалять те, которые выглядят патологическими, большинство хирургов полагает, что рентгенологическое исследование паращитовидных желез нет смысла проводить, когда больному по клиническим данным показано оперативное лечение. Вместе с тем если после хирургического лечения признаки гиперпаратиреоза не исчезают или возникает рецидив, то рентгенологическое исследование весьма оправданно.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи безопасно и широко используется для локализации патологических паращитовидных желез. Но точность этого исследования зависит от опыта специалиста, размеров паращитовидных желез и локализации, поэтому полученные результаты очень вариабельны. В сопоставлении с рентгенологическим исследованием точность УЗИ достигает 75–80%.

Радиоизотопное сканирование проводится с радиометкой сестамиби . Сестамиби обычно используется для исследования сердца, но оказалось, что этот радиоизотоп накапливается в паращитовидных аденомах (рис. 1).

Чувствительность сканирования составляет 60–90%. Недостаток этого метода проявляется при диагностике множественных аденом – его чувствительность при этом снижается на 50%. В комбинации с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией этот метод очень эффективно позволяет локализовать паращитовидные аденомы, особенно при их эктопическом расположении или после неэффективного оперативного лечения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография также используются для локализации патологических паращитовидных желез, особенно при их эктопической локализации (например, в средостении).

Ангиография и исследование паратгормона в яремных венах позволяют латерализовать патологические аденомы, но эта техника используется лишь в отдельных исследовательских клинических центрах и у специально отобранных больных.

С целью выявления атипично расположенных аденом используется также интраоперационное УЗИ.

Для выявления висцеральных изменений рекомендуются исследования : УЗИ почек (для выявления нефролитиаза или другой патологии), СКФ, гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости (для выявления патологии ЖКТ, характерной для ПГПТ), измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (лучевая кость, позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) для выявления остеопороза, рентген кистей и таза (для выявления гиперпаратиреоидной остеодистрофии), при наличии показаний – трубчатых костей, электрокардиограмма, эхокардиография сердечно-сосудистой системы.

Мягкая форма ПГПТ диагностируется, если уровень общего кальция в крови выше на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) верхней границы нормы, отсутствуют висцеральные проявления, МПКТ снижена не более чем на 2,5 СО (Т–критерий) у мужчин моложе 50 лет и женщин до менопаузы, отсутствуют низкоэнергетические переломы .

Манифестная форма диагностируется при наличии висцеральных или костно-висцеральных осложнений и/или уровень общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы .

Дифференциальная диагностика

ПГПТ дифференцируют с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией , такими как:

• деструктивные процессы в костной ткани (метастазы злокачественных образований, миеломная болезнь, лимфома, лейкоз);
• болезнь Педжета;
• третичный гиперпаратиреоз;
• применение тиазидных диуретиков, препаратов лития, передозировка витаминов А и D и теофиллиновая интоксикация;
• кальцитриол-индуцированная гиперкальциемия при саркоидозе;
• тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность;
• псевдогиперпаратиреоз;
• длительная иммобилизация;
• семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
• врожденный дефицит лактазы;
• метафизарная хондродисплазия Янсена (редкая форма карликовости).

В случае признаков диабета (полидипсия, полиурия, никтурия) необходимо дифференцировать сахарный и несахарный (нефрогенный) диабет.

Лечение

Показания к хирургическому лечению

В настоящее время общепризнанно, что во всех случаях симптоматического гиперпаратиреоза или очевидного поражения органов-мишеней предпочтительной является паратиреоидэктомия. Операция показана при наличии :

• несомненных симптомов гиперкальциемии. Вместе с тем если у больного наблюдаются только неспецифические симптомы гиперкальциемии (боли в животе, повышенная утомляемость или умеренно выраженные когнитивные нарушения), то эффективность хирургического лечения оказывается не всегда очевидной;
• нарушения функции почек;
• камней в почках;
• паратиреоидного поражения костей, особенно фиброзно-кистозного остеита;
• панкреатита.

В случае асимптоматического гиперпаратиреоза показаниями к операции (в соответствии с нормами Международного консенсуса 2014 г.) являются следующие :

• превышение уровня общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) выше верхней границы нормы;
• наличие висцеральных осложнений, таких как нефролитиаз, нефрокальциноз;
• экскреция кальция с мочой 10 ммоль/сут (необязательное показание в США);
• клиренс креатинина <60 мл/мин (необязательное показание в Великобритании);
• МПКТ (T-счет) <-2,5 СО (в США, малотравматичный перелом в анамнезе);
• возраст <50 лет.

Оперативное удаление паращитовидных желез должно осуществляться только опытным хирургом (не менее 20 операций на паращитовидных железах в год).

При ПГПТ могут применяться различные методики хирургического вмешательства, выбор которых зависит от характера поражения паращитовидных желез, опыта оперирующего хирурга и оснащенности клиники: дву- или односторонняя ревизия околощитовидных желез, минимально инвазивная паратиреоидэктомия с эндоскопическим контролем, минимально инвазивная радиочастотная аблация, удаление паратиромы с использованием преоперативной дозы технетрила и радиощупа (проводника) при наличии -камеры. Существует также методика чрескожного введения этанола или кальцитриола под контролем УЗИ (консервативное разрушение паращитовидных желез), однако из-за низкой эффективности и частых побочных эффектов данная методика широко не распространена .

Для оценки эффективности хирургического вмешательства применяется метод интраоперационного определения уровня паратгормона: до начала операции и через 15 мин после удаления опухоли или гиперплазированных паращитовидных желез. Метод имеет высокую предсказательную и диагностическую ценность. В случае снижения уровня паратгормона на 50% оперативное вмешательство считается успешным; при меньшем снижении необходимо продолжить поиск дополнительной патологической ткани паращитовидной железы .

В случае гиперплазии удаляются не все железы, а если все, то рекомендуется имплантация удаленной железы в легкодоступном для возможного удаления месте.

Послеоперационные осложнения и исходы:

• Парез голосовых связок вследствие повреждения возвратного нерва.
• Гипокальциемия:
  • транзиторная вследствие подавления секреции ПТГ неудаленными железами;
  • умеренная и более-менее постоянная, требующая лечения пероральными препаратами, содержащими кальций и метаболиты витамина D;
  • тяжелая;
  • вследствие истощения запасов кальция в костях («голодная кость») (может развиться у больных, у которых до операции была тяжелая гиперкальциемия);
  • в случае предсуществующей болезни костей, сопровождающейся истощением запасов кальция.
• Гипомагниемия (очень редко) .

Лечение

До операции назначаются препараты витамина D, что снижает риск развития послеоперационной гипокальциемии. Рекомендуется мониторировать уровень кальция .

После операции назначается кальцитриол 1 мкг/сут (иногда требуется большая доза) совместно с пер­оральным препаратом кальция 3 р./сут. Такое лечение назначается на несколько недель .

Менее чем в 5% случаев уровень кальция не нормализуется, например, в результате неадекватного объема операции, если за аденому или гиперплазию были ошибочно приняты лимфатические узлы и жировая клетчатка, если поражена более чем одна паращитовидная железа, при раке околощитовидной железы с метастазами, а также в результате сниженной функции почек. В таком случае требуются дообследование больного (артериография и селективное взятие крови на паратгормон, выполненные высококвалифицированными специалистами, мультиспектральная компьютерная томография шеи и средостения, исключение других причин гиперкальциемии) и повторное хирургическое лечение .

В случае верифицированной гиперплазии паращитовидных желез (в т. ч. при синдроме МЭН) у больных должен регулярно определяться уровень кальция в крови для своевременной диагностики рецидива гиперпаратиреоза.

Если после операции развился устойчивый гипопаратиреоз, то больному назначается постоянное лечение препаратами кальция в комбинации с витамином D. Такое лечение часто сопровождается гиперкальциурией, что повышает риск развития мочекаменной болезни. Для уменьшения гиперкальциурии целевое значение сывороточного кальция должно быть на нижней границе нормы.

Если в послеоперационном периоде наблюдается повышенный уровень паратгормона в сочетании с низким содержанием кальция, то это указывает на стимуляцию секреции оставшихся паращитовидных желез вследствие гипокальциемии . Стойкое повышение уровня паратгормона после операции может быть связано с дефицитом витамина D (25(OH)D) .

Консервативная тактика ведения больного

• в случае умеренных проявлений гиперпаратиреоза, без поражения органов-мишеней (при мягкой форме);
• при подготовке к операции (с целью предотвращения гиперкальциемического криза; отсроченное по времени оперативное вмешательство);
• при наличии противопоказаний к операции или наркозу;
• при отказе больного от операции;
• при рецидиве ПГПТ и отсутствии ремиссии после паратиреоидэктомии.

У большинства больных заболевание не прогрессирует многие годы, но требуется регулярное наблюдение. В случае прогрессирования болезни показано хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия проводится только в тех случаях, когда хирургическое лечение по той или иной причине невозможно.

Гормональная заместительная терапия :

• сохраняет костную массу;
• следует учитывать долгосрочный риск развития рака грудных желез, венозного тромбоза, болезней сердца или инсульта.

Бисфосфонаты:

• сохраняют костную массу;
• обладают клинически незначимым действием на уровень кальция в крови и моче;
• наибольшая доказательная база имеется у алендроновой кислоты, которая изучалась во многих клинических исследованиях .

Агонисты кальций-чувствительного рецептора, в частности цинакалцет (средняя эффективная доза – 30 мг 2 р./сут):

• снижает концентрацию кальция в крови, но не в моче;
• повышает чувствительность кальций-чувствительных рецепторов, что приводит к снижению секреции ПТГ;
• снижает риск висцеральных нарушений.

Препарат лицензирован также для лечения : ПГПТ у больных, которым хирургическое вмешательство противопоказано или клинически нецелесообразно, либо по результатам обследования источник гиперпродукции паратгормона установить невозможно; тяжелого вторичного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на диализе; паратиреоидной карциномы.

Наблюдение за больными с гиперпаратиреозом, хирургическое лечение которым не проводится

Консенсус британских и американских специалистов относительно больных, не подлежащих хирургическому лечению, представлен в таблице 2.

Прогноз

После успешного оперативного вмешательства большинство симптомов подвергается обратному развитию. В течение 1 года после операции МПКТ увеличивается на 14–25%. Высокая активность щелочной фосфатазы и гипофосфатемия нормализуются в течение 6–8 мес. .

Литература

1. Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Кузнецов Н.С. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии: Методические рекомендации ФГУ «Эндокринологический научный центр». М., 2009.
2. Национальное руководство по эндокринологии / под ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова и чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
3. Мокрышева Н.Г., Токмакова А.Ю., Воронкова И.А., Рожинская Л.Я., Бухман А.И., Кузнецов Н.С., Ильин А.В. Нарушение пуринового обмена у пациента с первичным гиперпаратиреозом и сахарным диабетом 2 типа // Ожирение и метаболизм. 2010. № 3 (24). C. 43.
4. Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Первичный гиперпаратиреоз - современные представления // Доктор.Ру. 2010. № 7 (58). С. 15.
5. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз: современное представление о проблеме // Лечение и профилактика. 2013. № 2 (6).
6. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Возможности альтернативного консервативного ведения пациентов с первичным гиперпаратиреозом на фоне Фосамакса // Эффективная фармакотерапия. Остеопороз. 2012.С. 18-24.
7. Патофизиология эндокринной системы / под ред. д.м.н., проф. Н.А. Смирнова. М.: Бином, 2009.
8. Доказательная эндокринология / под ред. П. Камачо, Х. Гариба, Г. Сайзмора. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
9. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. 2-е изд. / под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Литтерра, 2013.
10. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н. Интраоперационное определение паратгормона в стратегии хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. 2011. № 2. С. 18-25.
11. Алаев Д.С., Калинин А.П., Котова И.В. и соавт. Повторные операции при первичном гиперпаратиреозе // Практическая медицина. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 2012. № 9 (65). С. 103-105.
12. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / под ред. проф. О.М. Лесняк, проф. Л.И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
13. Марченкова Л.А. Остеопороз и эндокринная патология: Сб. мат-в VIII образоват. курса школы остеопороза для врачей ФУВ МОНИКИ. 2010. С. 22-31.
14. Pallan S. et al. Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism // BMJ. Clinical review. 2012. Р. 344.
15. Walker M.D., Fleischer J.B., Di Tullio M.R. et al. Cardiac structure and diastolic function in mild primary hyperparathyroidism // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010. Vol. 95. Р. 2172-2179.
16. Parker R., Blackwell P. J., Fairbairn K.L. et al. Alendronate in the treatment of primary hyperparathyroid-related osteoporosis: a 2-year study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. № 10. P. 4482-4489.
17. Westerdahl J., Valdemarsson S., Lindblom P., Bergenfelz A. Urate and arteriosclerosis in primary hyperparathyroidism // Clinical Endocrinology. 2001. Vol. 54. № 6. P. 805-811.
18. Thakker R.V. et al. Clinical Practice Guidelines for Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 (MEN1) // JCEM. 2012. Vol. 97. № 9.
19. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop // J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct. Vol. 99 (10). Р. 3561-3569.
20. Beyer T.D., Chen E., Nilubol N. et al. Short-term outcomes of parathyroidectomy in patients with or without 25- hydroxyvitamin D insufficiency // Journal of Surgical Research. 2007. Vol. 143. Р. 145-150.
21. Ljunghall S., Akerstrцm G. Urate metabolism in primary hyperparathyroidism // Urologia internationalis. 1982. Vol. 37 (2). Р. 73-78.
22. Khan A.A., Bilezikian J.P., Kung A.W. et al. Alendronate in primary hyperparathyreoidism: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. №7. P. 3319-3325.
23. Bilezikian J.P., Potts J.T. et al. Summary Statement from a Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: A Perspective for the 21st Century // J Bone Miner Res. 2002. Vol. 17. Suppl 2. № 2.
24. Shah V.N., Shah C.S., Bhadada S.K., Rao D. Effect of 25 (OH) D Replacements in Patients With Primary Hyperparathyroidism (PHPT) and Coexistent Vitamin D Deficiency on Serum 25(OH) D, Calcium and PTH Levels: A Meta-analysis and Review of Literature // Clin Endocrinol. 2014. Vol. 80 (6). Р. 797-803.