1. Анатомия женских половых органов. Женский таз.
2. Наружные половые органы. Наружные женские половые органы.
3. Внутренние половые органы. Влагалище. Матка.
4. Придатки матки. Маточные трубы (tubae uterinae). Яичники (ovarii).
5. Связочный аппарат. Подвешивающий аппарат. Круглые связки матки. Широкие связки матки. Собственные связки яичников.
6. Закрепляющий аппарат матки. Опорный, поддерживающий аппарат матки.
7. Женская промежность. Женская мочеполовая область. Поверхностный и глубокий отдел промежности.
8. Заднепроходная (анальная) область у женщин.
9. Кровоснабжение женских половых органов. Кровоснабжение матки. Кровоснабжение яичников и маточных труб.
Лимфатические сосуды , отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу чревных и подвздошных кровеносных сосудов.
Интрамуральные сплетения несут лимфу из эндометрия и миометрия в субсерозное сплетение, из которого лимфа оттекает по эфферентным сосудам.
Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней полой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи - лимфатические анастомозы .
В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы.
Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннер-вирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior) . От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastrics sinister et dexter inferior) . Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal, s.pelvicus) .
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus) , относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.
Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).
Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n.pudendus).
Тазовая клетчатка. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические пути органов малого таза проходят в клетчатке, которая расположена между брюшиной и фасциями тазового дна. Клетчатка окружает все органы малого таза; на одних участках она рыхлая, на других в виде волокнистых тяжей. Различают следующие пространства клетчатки: околоматочное, пред- и околопузырное, околокишечное, влагалищное . Тазовая клетчатка служит опорой для внутренних половых органов, и все ее отделы связаны между собой.
Влагалище (vagina) является непарным органом, имеющим форму трубки, который располагается в полости малого таза от половой щели до матки. Влагалище имеет длину до 10 см, толщина стенки – от 2 до 3 мм.
Снизу влагалище идет через мочеполовую диафрагму. Продольная ось влагалища, пересекаясь с осью матки, образует тупой угол, который открыт кпереди.
Отверстие влагалища у девушек закрыто девственной плевой (hymen), представляющей собой полулунную пластинку, которая во время первого полового акта разрывается, образуя лоскуты девственной плевы (carunculae hymenalies).
В спавшемся состоянии стенки влагалища имеют вид щели, расположенной во фронтальной плоскости.
Во влагалище выделяют три основные части: переднюю (paries anterior) и заднюю стенки (paries posterior) и свод влагалища (fornix vaginae).
Передняя стенка влагалища на своем большем протяжении сращена со стенкой мочеиспускательного канала, а на остальной части соприкасается с дном мочевого пузыря.
Нижняя часть задней стенки влагалища прилежит к передней стенке прямой кишки. Свод влагалища образован стенками влагалища при охвате ими влагалищной части шейки матки.
Свод влагалища имеет две части: более глубокую заднюю и переднюю.
Внутренняя оболочка влагалища представлена слизистой оболочкой (tunica mucosa), которая плотно сращена с мышечной оболочкой (tunica muscularis), так как подслизистая основа отсутствует. Слизистая оболочка достигает толщины 2 мм и образует влагалищные складки (rugae vaginales). На передней и задней стенках влагалища эти складки образуют столбы складок (columnae rugarum).
Столб складок, расположенный на передней стенке, в нижней своей части представляет собой уретральный киль влагалища.
Во влагалищных складках слизистая оболочка более толстая. Мышечная оболочка влагалища состоит из мышечных волокон, имеющих циркулярное и продольное направление.
В верхней части влагалища мышечная оболочка переходит в мускулатуру матки, а в нижней части вплетается в мышцы промежности. Мышечные волокна, охватывающие нижнюю часть влагалища и мочеиспускательный канал, образуют своеобразный сфинктер.
Наружная оболочка влагалища представлена адвентициальной оболочкой.
Кровоснабжение влагалища происходит из маточных артерий, внутренних половых артерий, нижних мочепузырных артерий и средних прямокишечных артерий. Венозный отток осуществляется во внутренние подвздошные вены.
Лимфатические сосуды на всем своем протяжении сопровождают артерии. Лимфоотток осуществляется в паховые и внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Иннервация влагалища осуществляется ветвями полового нерва и из нижних подчревных сплетений.
2. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МАТКИ
Матка (uterus) является полым непарным мышечным органом, имеющим грушевидную форму, в котором происходит развитие и вынашивание плода.
Матка расположена в полости малого таза, находясь спереди от прямой кишки и сзади от мочевого пузыря. В соответствии с этим выделяют переднюю и заднюю поверхности матки. Передняя поверхность матки называется пузырной, а задняя – прямокишечной. Передняя и задняя поверхности матки разделены правым и левым краями матки. Длина матки взрослой женщины составляет около 8 см, ширина – до 4 см, длина – до 3 см. средний объем полости матки составляет 5 см3. Масса матки у рожавших женщин в два раза больше, чем у нерожавших.
В матке различают три основные части: тело (corpus uteri), шейку (cervix uteri) и дно (fundus uteri).Дно матки представлено выпуклым отделом, располагающимся выше уровня впадения в матку маточных труб. Дно матки переходит в тело матки. Тело матки представляет собой среднюю часть этого органа. Тело матки переходит в шейку матки. Перешеек матки (isthmus uteri) – участок перехода тела матки в шейку. Часть шейки матки, вдающуюся во влагалище, называют влагалищной частью шейки матки, остальная часть называется надвлагалищной. На влагалищной части шейки матки имеется отверстие, или маточный зев, который ведет из влагалища в канал шейки матки, а затем и в ее полость.
Маточный зев ограничен передней и задней губами (labium anterior et superior). У нерожавших женщин маточный зев небольшой и имеет округлую форму, у рожавших женщин он имеет вид щели.
Стенка матки состоит из трех слоев.
Внутренняя оболочка – слизистая, или эндометрий (endometrium), – имеет толщину до 3 мм. Слизистая оболочка складок не образует, только в канале есть одна продольная складка, от которой в обе стороны отходят мелкие складки. В слизистой оболочке имеются маточные железы.
Мышечная оболочка, или миометрий (myometrium), имеет значительную толщину. Миометрий имеет три слоя: внутренний и наружные косопродольные и средний циркулярный.
Наружная оболочка называется периметрием (perimetrium), или серозной оболочкой. В области шейки матки имеется подсерозная основа (tela subserosa). Матка является подвижным органом.
Брюшина, покрывая матку, образует два кармана: пузырно-маточное углубление (excavatio vesikouterina) и дугласово, или прямокишечно-маточное, углубление (excavatio rectouterina). Брюшина, покрывая переднюю и заднюю поверхности матки, образует при этом правую и левую широкие связки матки. (lig. Latum uteri). По своему строению широкие связки матки являются брыжейкой матки. Часть широкой связки матки, прилежащей к яичнику, называется брыжейкой яичника (mesovarium). Круглая связка матки (lig. teres uteri) начинается от переднебоковой стенки матки. Между шейкой матки и стенками малого таза в основании широких связок залегают кардинальные связки матки (ligg. Cardinalia).
Кровоснабжение матки осуществляется из парных маточных артерий, являющихся ветвями внутренних подвздошных артерий. Венозный отток происходит по маточным венам в венозные сплетения прямой кишки и яичниковые и внутренние подвздошные вены.
Лимфатический отток осуществляется во внутренние подвздошные, паховые и крестцовые лимфатические узлы.
Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения и по тазовым внутренностным нервам.
3. СТРОЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ МАТОЧНЫХ ТРУБ
Маточная труба (tuba uterina) является парным органом, необходимым для проведения яйцеклетки в полость матки из брюшной полости.
Маточные трубы представляют собой протоки овальной формы, лежащие в полости малого таза и соединяющие яичники с маткой. Маточные трубы проходят в толще широкой связки матки в верхнем ее крае. Длина маточных труб составляет до 13 см, а их внутренний диаметр – около 3 мм.
Отверстие, с помощью которого маточная труба сообщается с маткой, называется маточным (ostium uterinum tubae), а в брюшную полость открывается брюшным отверстием (ostium abdominale tubae uterinae). За счет наличия последнего отверстия брюшная полость у женщин имеет сообщение с внешней средой.
В маточных трубах различают следующие части: маточную часть (pars uterine), перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) и ампулу маточной трубы (ampulla tubae uterinae), переходящую в воронку маточной трубы (infundibulum tubae uterinae), которая заканчивается бахромками трубы (fimbria ovarika). Маточная часть расположена в толще матки, перешеек является самой узкой и толстостенной частью маточной трубы. Бахромки маточной трубы своими движениями направляют яйцеклетку в сторону воронки, через просвет которой яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы.
Строение стенки маточной трубы. Внутренний слой маточной трубы представлен слизистой оболочкой, которая образует продольные трубные складки. Толщина слизистой оболочки и количество складок возрастает вблизи брюшного отверстия. Слизистая оболочка покрыта реснитчатым эпителием. Мышечная оболочка маточных труб состоит из двух слоев. Наружный мышечный слой располагается продольно, а внутренний – циркулярно. Мышечная оболочка продолжается в мускулатуру матки. Снаружи маточные трубы покрыты серозной оболочкой, которая лежит на подсерозной основе.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из ветвей яичниковой артерии и трубных ветвей маточной артерии. Венозный отток по одноименным венам осуществляется в маточное сплетение.
Иннервация маточных труб осуществляется из маточно-влагалищного и яичникового сплетений.
4. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯИЧНИКОВ. ПРИДАТКИ ЯИЧНИКА
Яичник (ovarium) представляет собой парную половую железу, лежащую в полости малого таза, в которой осуществляется созревание яйцеклеток и образование женских половых гормонов, оказывающих системное действие.
Размеры яичника: средняя длина – 4,5 см, ширина – 2,5 см, толщина – около 2 см. Масса яичника составляет около 7 г. У рожавших женщин поверхность яичника неровная за счет наличия рубцов, которые образовались в результате овуляции и преобразования желтых тел.
В яичнике различают маточный (extermitas uterina) и верхний трубный концы (extermitas tubaria). Маточный конец соединен с собственной связкой яичника (lig ovarii proprium). Яичник фиксируется за счет короткой брыжейки (mesovarium) и связки, подвешивающей яичник (lig suspensorium ovarii). Яичники не покрыты брюшиной.
Яичники имеет достаточно хорошую подвижность. Яичник имеет медиальную поверхность, обращенную в сторону малого таза, и латеральную, которая прилежит к стенке малого таза. Поверхности яичника переходят в задний (свободный) край (margo liber), а спереди – в брыжеечный край (margo mesovarikus). На брыжеечном крае имеются ворота яичника (hilum ovari), которые представлены небольшим углублением.
Строение яичника. Паренхима яичника подразделяется на мозговое (medulla ovari)и корковое (cortex ovari) вещества. Мозговое вещество располагается в центре этого органа (вблизи от ворот), в этом веществе проходят сосудисто-нервные образования. Корковое вещество расположено по периферии от мозгового вещества, содержит зрелые фолликулы (folliculi ovarici vesiculosi) и первичные яичниковые фолликулы (folliculi ovarici primarii). Зрелый фолликул имеет внутреннюю и наружную соединительнотканную оболочки (теки).
Во внутренней стенке проходят лимфатические сосуды и капилляры. К внутренней оболочке прилежит зернистый слой (stratum granulosum), в котором имеется яйценосный холмик с залегающей в нем яйцеклеткой – овоцитом (ovocytus). Овоцит окружен прозрачной зоной и лучистым венцом. Во время овуляции стенка зрелого фолликула, который по мере своего созревания подходит к наружным слоям яичника, лопается, яйцеклетка попадает в брюшную полость, откуда захватывается маточной трубой и проводится в полость матки. На месте лопнувшего фолликула образуется углубление, заполненное кровью, в котором начинает развиваться желтое тело (corpus luteum). Если беременности не наступает, то желтое тело называется циклическим и существует непродолжительное время, превращаясь в белое тело (corpus albicans), которое рассасывается. Если происходит оплодотворение яйцеклетки, то образуется желтое тело беременности, имеющее большие размеры и существующее весь период беременности, выполняя внутрисекреторную функцию. В дальнейшем оно также превращается в белое тело.
Поверхность яичника покрыта однослойным зародышевым эпителием, под которым лежит белочная оболочка (tunika albuginea), образованная соединительной тканью.
Около каждого яичника расположены придатки (epoophoron). Они состоят из продольного протока придатка и поперечных протоков, имеющих извитую форму.
Кровоснабжение яичников осуществляется из ветвей яичниковой артерии и яичниковых ветвей маточной артерии. Венозный отток осуществляется по одноименным артериям.
Лимфатический отток осуществляется в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация яичников осуществляется по тазовым внутренностным нервам и из брюшного аортального и нижнего подчревного сплетений.
Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий). Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (a uterina) , которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a iliaca interna). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий
Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извилистую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, кровоснабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты
Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica) , отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.
В кровоснабжении влагалища , кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирую-щих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками. В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы.
Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннер-вирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior) . От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastrics sinister et dexter inferior) . Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal, s.pelvicus) .
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus) , относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь. Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).
Кровоснабжение наружных половых органов
снабжаются кровью из таких артерий : внутренней половой (a. pudenda interna), которая отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna) внешней половой (a. pudenda externa), который начинается с стегневои артерии и поднимается вверх медиально от внешнего кольца подмышечных канала; затульнои (а. оbturatoria), исходящая от внутренней подвздошной артерии; внешней семенной (a. spermatica externa) – веточки наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Параллельно артерий идут одноименные вены.
Кровоснабжение внутренних половых органов
осуществляется главным образом за счет маточных артерий, отходящих от внутренних подвздошных артерий и яичниковых артерий, которые отходят от аорты.
Маточные артерии подходят к матке на уровне внутреннего зева, делятся на нисходящие ветви (обеспечивают кровью шейку и верхнюю часть влагалища) и восходящие ветви, которые поднимаются вдоль ребер матки, отдают поперечные дополнительные ветви для миометрия, ветви для широкой и круглой связок, маточной трубы и яичника.
Яичниковые артерии обеспечивают кровоснабжение яичников, маточных труб и верхних отделов матки (развиты анастамозы между маточными и яичниковыми артериями).
Кровоснабжение маточных труб осуществляется за счет веточек маточных и яичниковых артерий, которым соответствуют аналогичные вены. Венозные сплетения располагаются в области мезосальпингса и круглой маточной связки.
Верхняя часть влагалища получает питание за счет ветвей маточных артерий и влагалищных артерий. Средняя часть влагалища обеспечивается кровью за счет ветвей внутренних подвздошных артерий (нижних пузырных артерий, средней ректальной артерии). Нижняя часть влагалища получает кровоснабжение также от средней ректальной артерии и от внутренних срамных артерий.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения в толще широких связок между маткой и яичниками и между мочевым пузырем и влагалищем.
Лимфоотток от нижней части влагалища идет в паховые узлы. От верхних отделов влагалища, шейки и нижнего сегмента матки лимфа идет к крестцовым, запирательным, наружным и внутренним подвздошным узлам, параметральным и параректальным лимфоузлам. От верхней части тела матки лимфа собирается в парааортальные и параренальные лимфоузлы. Отток лимфы от маточных труб и яичников происходит в околояичниковые и парааортальные лимфоузлы.
Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего подчревного, нижнего подчревного (тазового), влагалищного, яичникового. Тело матки получает преимущественно симпатические волокна, шейка и влагалище - парасимпатические. Иннервация маточных труб осуществляется парасимпатическими и симпатическими отделами вегетативной нервной системы из маточно-влагалищного, яичникового сплетений и волокон наружного семенного нерва.
Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Показания к ранней амниотомии. Техника выполнения.
Амниотомия.
Это вскрытие плодного пузыря. Производится браншами от пулевых щипцов.
Эффекты:
Уменьшение объема полости матки усиление родовой деятельности.
Нарушение целостности плодного пузыря приводит к выбросу ПГ и усилению родовой деятельности.
Удаление передних вод с целью усиления родовой деятельности.
ПГ оказывают спазмолитический эффект, что приводит к снижению АД.
Механическое сдавление нижнего полюса низко расположенной плаценты.
Уменьшение внутриматочного объема при ПОНРП.
Показания к ранней амниотомии:
Гипертензия
Гестоз любой степени
Слабость родовой деятельности
Плоский плодный пузырь (столбик передних вод менее 2 см)
Низкая плацентация
ПОНРП, как помощь перед КС, с целью профилактики матки Кювелера
Возрастные первородящие
Многоводие
Многоплодие профилактика перерастяжения матки
Крупный плод
Маловодие
Экстрагенитальная патология
Кровоснабжение (рис. 4) наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бедренной артерии.
Внутренняя половая артерия (a. pudenda int.) является главной артерией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии (a. Iliaca int.). Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалищно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью является нижняя прямокишечная артерия (a.rectalisinf.). Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к большим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубокий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза.
Наружная (поверхностная) половая артерия (r. pudendaexterna, s. superficialis) отходит от медиальной стороны бедренной артерии (a. femoralis) и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия (r.pudendaexterna, s. profunda) также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.
Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.
Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).
Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (а.uterina), которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (а.iliaca int.). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий.
Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извилистую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви.
Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты.
Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (а. ovarica), отходящей от брюшной аорты слева, иногда от точечной артерии (а. renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.
В кровоснабжении влагалища кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами.
Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.
Лимфатическая система половых органов состоит из густой сети извилистых лимфатических сосудов, сплетений и множества лимфатических узлов. Лимфатические пути и узлы располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов.
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.
Интрамуральные сплетения несут лимфу из эндометрия и миометрия в субсерозное сплетение, из которого лимфа оттекает по эфферентным сосудам. Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней полой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи - лимфатические анастомозы.
В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы.
Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plex. hypogastricus sup.). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчрев-ные сплетения (plex. hypogastricus sinister et dexter inf.). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plex. uterovaginalis, s. pelvicus).
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus), относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.
Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plex. ovaricus).
Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).
Тазовая клетчатка . Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические пути органов малого таза проходят в клетчатке, которая расположена между брюшиной и фасциями тазового дна. Клетчатка окружает все органы малого таза; на одних участках она рыхлая, на других в виде волокнистых тяжей. Различают следующие пространства клетчатки: околоматочное, пред- и околопузырное, околокишечное, влагалищное. Тазовая клетчатка служит опорой для внутренних половых органов, и все ее отделы связаны между собой.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Аномалии развития встречаются у 0,23-0,9% женщин. Нарушение развития женских половых органов может быть связано с наследственными заболеваниями, профессиональными вредностями, другими экзогенными факторами. Чаще всего имеет место воздействие нескольких неблагоприятных факторов.
Пороки развития половых органов возникают в период раннего онтогенеза и связаны с нарушениями слияния парамезонефральных протоков, их реканализации, отклонениями в формировании урогенитального синуса, неправильным формированием гонад. Повреждающие факторы действуют не только на закладку половых органов, они влияют и на развитие других органов (в первую очередь, почек). Поэтому у каждой 4-й женщины с пороками развития матки обнаруживаются аномалии развития почек.
Аномалии развития половых органов могут быть различными: агенезия - отсутствие органа; аплазия - отсутствие части органа;гипоплазия- несовершенное образование органа;дизрафия - отсутствие срастания или закрытия частей органа;мультипликация - умножение частей или количества органов;гетеротопия (эктопия) - развитие тканей или органов в местах, где они в норме отсутствуют;атрезия - недоразвитие, возникающее вторично (заращение);гинатрезия - заращение отдела женского полового аппарата в нижней части (девственная плева, влагалище) или в средней трети (цервикальный канал, полость матки).
Аномалии девственной плевы и вульвы могут проявляться в виде сплошной девственной плевы, встречающейся при атрезии входа во влагалище или его аплазии. Гипо- и эписпадия приводят к деформации вульвы. В результате во влагалище или в преддверие влагалища может открываться просвет прямой кишки. При атрезии девственной плевы может образоваться гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс, что обнаруживается только после наступления менструаций.
Аномалии развития влагалища могут проявляться в виде агенезии, аплазии или атрезии вследствие воспаления, перенесенного в анте- или постнатальный период. Во влагалище, развивающемся из слияния каудальных концов парамезонефральных протоков, может быть перегородка от сводов влагалища до девственной плевы. Иногда во влагалище бывает поперечная перегородка.
Аномалии развития матки встречаются нередко. Они чрезвычайно разнообразны (рис. 10). Удвоение матки и влагалища при их обособленном расположении (uterus didelfus) формируется при отсутствии слияния правильно развитых парамезонефральных протоков. Обе матки хорошо функционируют. Беременность может развиваться как в одной, так и в другой матке.Uterus duplex et vagina duplex - аномалия развития похожа на предыдущую, номатка и влагалище на определенном участке соединены более тесно с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток может быть по величине меньше другой и в функциональном отношении неполнеценной. С этой же стороны может быть атрезия гимена или внутреннего маточного зева. Возможнораздвоение шейки и тела матки при общем влагалище (uterus bicornis bicollis) илираздвоение тела при общей шейке матки и общем влагалище (uterus bicornis unicollis).
Встречается аномалия развития, обусловленная недоразвитием одного из парамезонефральных протоков, что приводит к формированию рудиментарного рога. Полость рудиментарного рога может сообщаться или не сообщаться с полостью матки.
При глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков возникает редкая патология - однорогая матка (uterus unicornis). У больных при этом, как правило, имеется один яичник и одна почка. Может быть аномалия развития, при которойвлагалище и матка представляет собой тонкие соединительнотканные зачатки - синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Мюллера-Хаусера (uterus bicornis rudimentalis solidus).
Аномалии развития маточных труб встречаются редко. Может наблюдаться удвоение маточных труб, недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы. Эта патология, как правило, сочетается с аномалиями развития матки.
Аномалии развития яичников возникают, когда в процессе антенатального развития у плода имеет место асимметрия развития яичников: преобладание в размерах и в функциональном отношении правого яичника. Яичник может отсутствовать с одной стороны, часто в сочетании с однорогой маткой. Очень редко могут отсутствовать оба яичника: на их месте находят фиброзные тяжи. Такая аномалия развития характерна для дисгенезии гонад. Аномальные яичники могут располагаться в несвойственных им местах (например, в паховом канале).
Рис. 10 Аномалии развития матки
а - uterus didelfus; б - uterus duplex et vagina duplex; в -uterus bicornis bicollis; г - uterus bicornis unicollis; д - uterus arcuatus; е -uterus septus duplex; ж -uterus subseptus; з -uterus unicornis; и, к, л, м - uterus bicornis rudimentalis.