В женском организме есть небольшое дугласово пространство, расположенное между маткой и передней стенкой прямой кишки. Некоторые заболевания характеризуются скоплением жидкости в этом пространстве. Получение экссудата из брюшной полости через задний свод влагалища носит название кульдоцентез. С помощью кульдоцентеза можно определить характер жидкости в позадиматочном пространстве и выставить верный диагноз при многих заболеваниях.
Краткая характеристика манипуляции
Процедура проводится в стационарном режиме, чтобы определить . Проведение кульдоцентеза предполагает использование местной анестезии. В некоторых случаях требуется общий наркоз.
Пункция брюшной полости производится через задний свод влагалища. Полученная таким способом жидкость (кровянистые сгустки, гнойные выделения, серозная жидкость) отправляется в лабораторию на цитологию или бактериологическое исследование. По результатам его можно диагностировать развитие кровотечения, воспаления в области брюшины или малого таза, вплоть до диагностики рака яичников на ранней стадии.
Медицинские показания
Использование данного метода позволяет подтвердить диагноз при многих заболеваниях в гинекологической области. Наиболее распространенными показаниями к проведению пункции матки являются:
- подозрение на внематочную беременность ;
- апоплексия яичника;
- разрыв кисты яичника;
- опухоли яичника;
- воспалительные процессы;
- пельвиоперитонит;
- определение характера экссудативной жидкости, при условии, что нет подозрений на их злокачественность;
- удаление воспаленного экссудата;
- предварительное оперативное вмешательство перед процедурой кольпотомии при заднем параметрите или кольпоцелиотомии, которая проводится при абсцессе прямокишечно-маточного углубления.
По результатам проведенного исследования можно говорить о назначении лечебных препаратов и необходимости хирургической операции.
Подготовка к операции
Как любое гинекологическое вмешательство процедура требует проведения небольшой подготовки:
- исключить гели и мази, предназначенные для вагинального применения;
- сбрить волосы в области лобка и половых губ;
- не принимать пищу за 10 – 12 часов до процедуры;
- полностью опорожнить мочевой пузырь, прямую кишку; в случае необходимости прибегнуть к очистительной клизме.
После проведения подготовительного этапа, женщина поступает в стационар на процедуру кульдоцентеза.
Набор инструментов для проведения процедуры
Для выполнения пункции основной набор медицинских инструментов включает в себя: пулевые щипцы, зеркала ложкообразные, иглы длиной до 12 см с косым срезом наконечника, шприц объемом до 10 мл, корнцанги.
Последовательность проведения процедуры
Пункция заднего свода влагалища является болезненной процедурой. Перед ее проведением требуется полное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Вся процедура проводится под местной анестезией, в качестве которой часто используют лидокаин. Анестезия позволяет снизить чувствительность к боли, что обеспечивает меньшее напряжение мышц, необходимое для правильного введения иглы.
Вся медицинская процедура протекает в несколько этапов :
- Уложить пациентку на гинекологическое кресло. Обеспечить неподвижность ног при помощи фиксирующих повязок или ремней. Это необходимо для сохранения правильной позы при проведении операции.
- Перед началом процедуры провести мануальное исследование для определения положения матки и заднего свода влагалища и выбора направления движения иглы.
- Наружные половые органы и вход во влагалище подвергнуть антисептической обработке.
- Обнажить шейку матки, при помощи подъемника отвести ее к лобковому симфизу. Таким образом, открывается доступ к задней стенке влагалища, что позволит провести забор материала. Для отведения шейки матки используются специальные щипцы.
- Место будущего прокола обезболить 1 – 2% раствором лидокаина.
- По мере действия анестезии толстой инъекционной иглой прокалывают задний свод влагалища, извлекая скопившуюся жидкость из дугласова пространства. Иглу вводят по средней линии на глубину до 2 см. Игла направлена строго горизонтально или с небольшим отклонением кверху. Это необходимо для того, чтобы предотвратить прокалывание прямой кишки и кровеносных сосудов.
- При проколе возникает ощущение проваливания иглы в пустоту. Если этого не случилось, необходимо выбрать другое место для пункции.
- Попав в дугласово пространство, следует аккуратно потянуть поршень шприца на себя. Пунктат при этом набирается в шприц, что можно контролировать визуально.
- Полученную жидкость отправляют на цитологическое и бактериологическое исследование, результаты которого необходимы для назначения дальнейших медицинских мероприятий.
Расшифровка результатов
Цитологическое исследование свободной жидкости внутри брюшного пространства является основным методом определения внематочной беременности. При прервавшейся внематочной беременности полученный материал будет содержать темную жидкую кровь. Возможно появление отдельных сгустков крови в шприце.
При заборе материала иногда возникают определенные сложности: присасывание тканей к срезу иглы или попадание в просвет иглы сгустков. В данном случае требуется введение изотонического раствора натрия хлорида в дугласово пространство с последующим извлечением экссудата. Полученный материал также помещается стерильную емкость и направляется на исследование в лабораторию.
Гнойное содержимое пунктата будет указывать на развитие воспаления. При подозрении на абсцесс придатков матки вводят антибиотики. Терапевтические манипуляции проводят после извлечения экссудативной жидкости из брюшной полости.
Осложнения после проведения процедуры
Негативные последствия после проведения кульдоцентеза наблюдаются редко. В основном они являются результатом неправильного расположения иглы при введении ее в задний свод: прокол сосуда или прямой кишки. Специальной терапии не требуется, но может наблюдаться дискомфорт в области малого таза, сопровождающийся болевыми ощущениями различного характера.
При появлении сильных болей или кровотечения необходимо обратиться к врачу.
(производится врачом!!!)
Показания:
· Подозрение на наличие сводной жидкости в полости малого таза
· Подозрение на внематочную беременность при нечётко выраженной клинической картине;
· Подозрение на наличие рака яичника с асцитом;
· С целью определения места разреза при кольпотомии;
· В случаях трудной дифференциальной диагностики «жидкостных» образований в малом тазу.
Оснащение:
· Стерильные перчатки;
· Корнцанг – 2 шт.
· Водный раствор спирта или йодоната;
· Марлевые стерильные шарики;
· Пулевые щипцы;
· Шприц с длинной пункционной иглой (№ 13 – 14);
· Р-р новокаин 0,25% - 10,0;
· Чистый лоток;
· Ёмкость для сбора пункционного материала (для бакпосева и цитологии).
Техника проведения:
Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают антисептиком. При помощи ложкообразного зеркала и подъёмника обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу её захватывают пулевыми щипцами, подъемник удаляют, зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы подтягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступая на 1см от места перехода заднего свода во влагалищную часть шейки матки, вводят иглу через свод на глубину 2-3см. При проколе свода должно быть ощущение «провала» иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Если жидкость в шприц не идёт, можно осторожно продвигать иглу вглубь или, наоборот, медленно её извлекать, одновременно потягивая поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое или биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат с мелкими сгустками.
УЗИ органов малого таза – метод диагностики объемных образований в малом тазу, производится специальным аппаратом с датчиком.
Подготовка:
1. За 3дня до исследования исключить из рациона газообразующие продукты.
2. За 3дня до исследования назначить активированный уголь: по 1 таблетке 3раза в день.
3. В день исследования утром опорожнить мочевой пузырь.
4. На исследование явиться с полным мочевым пузырем (не мочиться за 2-3часа до обследования или дать выпить 500 – 700мл воды за 30 – 60мин. до обследования).
Кольпоскопия (производится врачом) – осмотр влагалищной части шейки матки, стыка участков многослойного плоского и цилиндрического эпителия поверхности эндоцервикса, влагалища и наружных половых органов оптическим прибором (кольпоскопом) с осветителем при увеличении в 4 – 30раз. Различают простую и расширенную кольпоскопию. При постой кольпоскопии осмотр осуществляют после удаления слизи из влагалища и без обработки шейки матки каким-либо веществом. При расширенной - шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, а затем раствором Люголя.
Кольпоскопия выполняется перед бимануальном исследованием без анестезии.
Подготовка и оснащение:
· Стерильные перчатки;
· Влагалищные зеркала;
· Корнанг;
· Стерильные шарики;
· 3% р-р уксусной кислоты р-р Люголя;
· Предметные стекла для онкоцитологии.
В случае показаний для биопсии дополнительно приготовить инструменты для взятия кусочка ткани (см.выше).
Гистеросальпингографя (производится врачом) – это контрастное исследование полости матки и маточных труб с использованием только водных ренгено-контрастных растворов. В гинекологии нельзя использовать йодлипол, т.к. он способствует образованию внутритрубных спаек, жировых опухолей (олеом), а также при хрупких сосудах в полости матки может явиться причиной жировой эмболии.
Показания: наличие различных патологических процессов, вызывающих изменение формы и величины матки, а также для диагностики проходимости маточных труб. Цервикография дает возможность выявить состояние рельефа слизистой оболочки канала шейки матки, обнаружить полипоз, деформацию, эктропион шейки матки.
Метросальпингографию (МСГ) проводят через 7 – 10дней после окончания менструации и не позже, чем за 7 – 10ней до начала ее.
Оснащение:
· Стерильные перчатки;
· Корнцанг – 2шт.
· Ложкообразное зеркало с подъемником;
· Пулевые щипцы;
· Маточный зонд;
· Шприц – 10гр.с маточным наконечником;
· Контрастное вещество (верографин, урографин, уротраст и др.)
· Марлевые шарики;
· Спирт 70 0 .
Техника и методика: Накануне вечером и утром в день исследования рекомендуется очистительная клизма. Перед началом процедуры МСГ необходимо опорожнить мочевой пузырь. Больную укладывают на край рентгеновского стола, как для влагалищной операции. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают антисептиком. Накладывают пулевые щипцы на переднюю губу шейки матки при положении тела матки кпереди или за заднюю губу при положении тела матки кзади. В полость матки медленно, в течение 15 – 20сек., при помощи шприца Брауна или приспособления для МСГ вводят 4 – 5мл контрастной жидкости, подогретой до температуры тела. Наконечник вводят так, чтобы он не достигал дна матки, а узкая его часть заходит за внутренний зев. После медленного введения контрастного вещества в полость матки наконечник удаляют и на шейку, закрывая наружный зев, накладывают пулевые щипцы. Из влагалища тампоном удаляют контрастное вещество (во избежание наложения тени на изображение половых органов). Сразу после введения контрастного вещества производят первый снимок. Если контрастное вещество не попало в маточные трубы, то через 5 – 10мин. делают второй снимок.
Осмотр и пальпация молочных желез – осуществляют в положении стоя, затем лёжа в первую фазу менструального цикла (с 6-го по 25день) при поднятых и опущенных руках. Обращают внимание на степень формирования молочных желез, их форму, размеры, состояние кожных покровов и соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбухание, пигментации.
Пальпацию вначале осуществляют поверхностно, путем легкого поглаживания обеих желез от периферии к центру, затем глубоко, чтобы ощутить наличие узловых образований, оценить их размер, количество, плотность, однородность, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Последовательно пальпируют наружные и внутренние квадранты молочной железы, регионарные зоны лимфооттока (лимфоузлы). Определяются отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер при надавливании на околососковое поле.
Цитологическое исследование отделяемого из сосков. При получении отделяемого его посылают на цитологическое исследование. Легко надавливают на основание соска. К выступившей капле прикладывают чистое предметное стекло. Осторожно размазывают каплю другим предметным стеклом. Таким образом готовят не менее трёх мазков, чтобы получить максимум информации о различных отделах системы млечных ходов. Мазки в лабораторных условиях окрашивают по Романовскому – Гимзе.
Маммография – ренгенография молочных желез без применения контрастных веществ. Позволяет исключить анатомические изменения в них, наличие опухоли, а также оценить состояние железистой и фиброзной тканей. Маммография является лучшим (информативность – 95 – 97%) и недорогим методом визуализации молочных желез.
Показания: подозрение на опухоль молочной железы, по данным физикального обследования и клиники, скрининговое обследование женщин один раз в два года в возрасте после 35 лет и один раз в год – беременности после 50лет, рак молочной железы.
Противопоказаний нет.
При необходимости использовать свинцовый фартук.
Современная медицина предлагает довольно много диагностических манипуляций, способных помочь в постановке верного диагноза. Некоторые из них считаются сравнительно простыми, и не требуют ни от больного, ни от врача особенных усилий и длительной подготовки. Другие же исследования являются сложными и довольно дискомфортными, но, тем не менее, в некоторых случаях без них не обойтись. К одной из возможных диагностических манипуляций относится и пункция брюшной полости через задний свод, техника данной процедуры и показания к ее проведению и будут темой нашего сегодняшнего разговора.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – это самый близкий и максимально удобный способ достичь полости малого таза (прямокишечного углубления, Дугласового пространства). Именно в этом участке происходит скопление жидкости (гноя, крови, экссудата) при многих патологических состояниях, в большей части случаев гинекологической этиологии.
Пункция брюшной полости сквозь задний свод влагалища также называется кульдоцентезом. Данное исследование осуществляют в стационарном отделении при необходимости выявить наличие либо отсутствие каких-то свободных жидкостей в полости малого таза. Полученную кровь, гной либо серозную жидкость отправляют затем на бактериологическое исследование и цитологический анализ, что позволяет сделать диагностику максимально подробной.
Когда возможна пункция брюшной полости через задний свод, показания к ней какие?
Пункцию брюшной полости сквозь задний свод влагалища осуществляют:
При подозрении на присутствие свободных жидкостей внутри полости малого таза;
- для уточнения диагноза возможной внематочной беременности, воспалительного поражения маточных придатков, разрыва кистозного образования либо прорыва гнойника (при смазанности клинических проявлений);
- для подтверждения либо опровержения диагноза «рак яичника».
Техника пункции брюшной полости через задний свод
Пункция брюшной полости сквозь задний свод влагалища осуществляется, как мы уже выяснили, в условиях стационарного отделения. При этом медики принимают меры по соблюдению всех правил и норм асептики и антисептики. Перед проведением данного вмешательства крайне важно провести опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
В качестве анестезии может использоваться масочный (закиснокислородный либо фторотановый и пр.) наркоз. В ряде случаев доктора прибегают к внутривенному наркозу или же к местной анестезии с применением раствора новокаина (0,25% 5-10мл).
Для проведения пункции брюшной полости сквозь задний свод влагалища применяют толстую иглу (ее длина составляет десять-двенадцать сантиметр), ее надевают на десятиграммовый шприц.
Пациентку располагают на гинекологическом кресле. Все наружные половые органы, а также влагалищную полость и маточную шейку дезинфицируют, используя спирт и однопроцентный раствор иодоната. Далее применяют заднее зеркало и подъемник для обнажения влагалищной части шейки. Ее захватывают пулевыми щипцами за заднюю губу. После специалист удаляет подъемник и передает заднее зеркало ассистенту. Потянув на себя маточную шейку за пулевые щипцы, врач одновременно надавливает на область задней стенки влагалища. Это позволяет максимально сильно растянуть задний свод.
Под маточной шейкой доктор отступает ровно на сантиметр от участка перехода свода во влагалищную область шейки матки. Специалист двигается исключительно по средней линии. В этом месте проводится введение иглы сквозь задний свод, и она заглубляется на два-три сантиметра. После того, как игла проколет свод, возникает чувство проваливания ней в пустоту. Далее врач тянет поршень шприца на себя, и жидкость без труда набирается в шприц.
Если этого не происходит, специалист может медленно и аккуратно продвинуть иглу вглубь либо, наоборот, также медленно ее извлекать, одновременно потягивая поршень шприца на себя.
Полученный пунктат внимательно осматривают, определяя его особенности – характер (кровь, серозная жидкость, гной), окраску и запах. Если есть показания, осуществляют бактериологическое, биохимическое либо цитологическое исследование полученного материала.
Если произошло прерывание внематочной беременности, пунктат будет выглядеть как жидкая кровь темной окраски. На белой салфетке заметны небольшие темные кровяные сгустки.
Дополнительная информация
Интерпретация результатов пункции брюшной полости сквозь задний свод влагалища осуществляется исключительно квалифицированным специалистом, который учитывает все факторы, способные повлиять на данные исследования.
В ряде случаев кульдоцентез может давать ложноположительные результаты – если игла попала в сосуд параметрия, влагалища либо матки.
Кроме того такое исследование может быть и ложноотрицательным – если наблюдается дефект просвета иглы, внутри брюшной полости скапливается небольшое количество крови либо присутствует выраженный спаечный процесс в районе маточных придатков.
Кровь может быть обнаружена не только при прерывании внематочной беременности, но и при апоплексии яичника, разорвавшейся селезенке, а также при рефлюксе менструальной крови или же вскоре после выскабливания маточной полости.
Соответственно, вместо пункции брюшной полости сквозь задний свод влагалища часто проводят лапараскопию.
Пункция брюшной полости проводится с целью дренирования и исследования жидкости, которая может скапливаться в свободном пространстве между внутренними органами или в полости малого таза.
Наличие жидкости является симптомом многих заболеваний. Чтобы поставить правильный диагноз, облегчить состояние пациента и назначить правильное лечение, назначается данная врачебная процедура. Она может быть выполнена двумя способами. К ним относится кульдоцентез и лапароцентез. Кульдоцентез - пункция брюшной полости через задний свод влагалища, проводится только у женщин. Второй метод, абдоминальный прокол живота, применяется у обоих полов.
Подготовка и проведение пункции брюшной полости
Если пациенту была назначена пункция брюшной полости, чтобы в процессе ее выполнения не возникло осложнений и все проводимые манипуляции имели положительный исход, необходимо правильно подготовиться.
Приблизительно за 2–3 часа перед малоинвазивным вмешательством пациенту требуется сделать очистительную клизму. Непосредственно перед началом самой пункции следует посетить уборную комнату и опорожнить мочевой пузырь.
Дренирование полости, как правило, проводится в манипуляционном кабинете, то есть операционная не требуется. Все используемые во время процедуры приспособления должны быть стерильными.
В качестве обезболивающего препарата используется раствор Промедол или Атропина сульфат.
Если состояние пациента тяжелое, то процесс забора биологического материала осуществляется в положении лежа (на правом боку). При других обстоятельствах больного усаживают в кресло, так чтобы он мог опираться о спинку.
Область, где будет осуществляться прокол, обрабатывают дезинфицирующим препаратом. Чтобы весь процесс проходил под строгим врачебным контролем, его проводят с помощью аппарата УЗИ. В противном случае, есть угроза повреждения внутренних органов, что может привести к открытию серьезного кровотечения.
Прокол брюшной стенки с последующим забором биологического материала на анализ, как правило, осуществляется с помощью такого приспособления, как троакар. Как только жидкость начинает выходить наружу, ее первые порции собирают в заранее приготовленную стерильную емкость и отправляют в лабораторию. Когда пункция проводится не только с диагностической целью, но и для откачки всей имеющейся жидкости, то есть в лечебных целях, после забора биологического материала для исследования откачка содержимого брюшной полости продолжается. Ее собирают в специальный резервуар. За 1 сеанс можно откачать до 6 л жидкости. Чтобы восполнить утрату солей и белков, пациенту необходимо ввести раствор Альбумина или его аналогов.
Завершающим этапом пункции является удаление всех используемых инструментов и наложение хирургических швов. Зашитое место прокола накрывают стерильной салфеткой и перевязывают.
Когда все манипуляции закончены, пациент остается под врачебным наблюдением. Медперсонал следит за:
- показателями артериального давления;
- состоянием кожных покровов;
- состоянием слизистых оболочек;
- общим самочувствием.
Пункция через задний свод влагалища
В гинекологии пункция применяется как в качестве терапии, так и для диагностики. Она может быть назначена при подозрении на внематочную беременность или при наличии симптомов абсцесса в тазовой полости. Пункция проводится с использованием местного наркоза.
Скопившийся биологический материал в зоне нахождения органов малого таза может состоять из:
- экссудата;
- крови;
- гноя.
Взятое содержимое полости сразу отправляется на лабораторный анализ.
Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно это место является максимально удобным для проведения пункции.
После окончания дезинфекции наружных половых органов врач приступает к выполнению прокола. С помощью зеркала он обнажает влагалищную часть шейки матки. Для захвата и отгибания задней губы матки используются специальные гинекологические щипцы. Именно так осуществляется растяжение заднего свода.
Пункционная игла должна войти между крестцовоматочными связками. Ее углубляют приблизительно на 2 см. Когда конец иглы оказывается на необходимой глубине, при помощи поршня шприца производится забор биологического материала.
Несмотря на то что требуется лабораторное исследование, опытный специалист по внешнему виду жидкости может сделать предположение о том, какой развивается патологический процесс. К примеру, жидкая кровь, имеющая темный окрас, характерна при прерывании внематочной беременности. В биологическом материале можно заметить небольшие сгустки.
Пункция через задний свод влагалища должна проводиться квалифицированным специалистом, чтобы исключить вероятность получения ложноположительного результата и дополнительно не нанести вред пациенту.
В последнее время пункция через задний свод влагалища проводится редко, так как во время восстановительного периода есть большой риск присоединения вторичной инфекции. Менее травматичным и таким же информативным является лапароскопическое исследование. Ему отдают предпочтение, так как, согласно статистическим данным, риск осложнений после данной манипуляции минимален.
Прокол производят с соблюдением правил асептики и антисептики. Предварительно проверяют, как плотно насажена игла на шприце (не соскакивает и не пропускает воздух). Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. Обнажают шейку матки. Заднюю губу захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди (к симфизу). Стенки влагалища оттягивают кзади. В растянутый задний свод по средней линии, между крестцово-маточными связками, вводят длинную иглу (12-14 см) с широким просветом, скошенную на конце и надетую на 10-граммовый шприц. Иглу вводят коротким решительным толчком вглубь на 2-3 см. Если опухоль отделена от влагалищной стенки слоем более плотного инфильтрата, то иглу проводят несколько глубже. Направление иглы горизонтальное или слегка кпереди (параллельно проводной оси таза). Медленно извлекают поршень шприца.
При отсутствии содержимого в шприце проводят осторожное извлечение иглы (вместе со шприцем), продолжая насасывание.
Пунктат может появиться в последнюю минуту (игла проходила выше уровня жидкости или упиралась в твердую ткань и т. д.). При очень узком влагалище пункцию можно производить без зеркал. Во влагалище вводят указательный и средний пальцы левой руки, устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок. Основаниями пальцев промежность оттягивают книзу. Иглу проводят между введенными во влагалище ладонными поверхностями пальцев.
Недопустим прокол через передний свод (прокалывают мочевой пузырь), не рекомендуется пунктировать через боковые своды (возможность ранения маточных сосудов и мочеточника).
Осложнения при проведении пункции заднего свода влагалища
Прокол маточных сосудов. В шприце темная жидкость без сгустков. При сильной кровотечении прибегают к плотной тампонаде влагалища.