а) критическимс падением артериального давления;
б)глубоким нарушением газообмена;
в)нарушением метаболизма;
г)верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
2. Объективными признаками биологической смерти являются:
а) трупные пятна и трупное окоченение;
б) понижение температуры тела до 23 градусов;
в)отсутствие реакции зрачков на свет;
г) верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: г.
3 . Клиническими критериями «смерти мозга» принято считать:
а) полное и устойчивое отсутствие сознания;
б) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;
в) исчезновение любых видов рефлексов и реакции на внешние раздражители;
г) верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
4. Различные причины смерти могут:
а) ускорять развитие посмертных изменений;
б) замедлять развитие трупных явлений;
в) не оказывают влияния на посмертные изменения;
г) верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: г.
5 . Суправитальные реакции органов и тканей, имеющие экспертное значение для определения давности смерти:
а) зрачковая реакция;
б)механическая возбудимость мышц;
в)электрическая возбудимость мышц;
г)верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ д.
6 . К условиям окружающей среды, способствующим мумификации трупа, относятся:
а) хорошая аэрация;
б) повышенная температура;
в) сухая, пористая почва;
г) верно а и в;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
7 .К условиям внешней среды, способствующим развитию жировоска относятся:
а) влажная, глинистая почва;
б) недостаток или отсутствие аэрации;
в) сухая, пористая почва;
г) верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: г.
8. Проба на воздушную эмболию считается положительной, если из сердца, проколотого под водой, залитой в околосердечную сорочку выделяются пузырьки газа:
а) только из левых его отделов;
б) только из правых его отделов;
в) из правых и левых отделов;
г) верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
9 . Входит ли в компетенцию судебно-медицинского эксперта установление состояний, предшествовавших смерти:
а) алкогольного опьянения;
б) какая была принята пища;
в) имел ли место половой акт;
г) верно а и в;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
10 .Какова судьба одежды, оставшейся после исследования (экспертизы) трупа, в случаях насильственной смерти:
а) ее выбрасывают;
б) выдают родственникам вместе с телом;
в) передают следователю;
г) верно б и в;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: в.
11 .Можно ли при подозрении на пневмоторакс проводить соответствующую пробу при уже вскрытой полости черепа:
в) при отсутствии внешних признаков гниения трупа;
г) верно а и в;
Правильный ответ: а.
12.Проба на воздушную эмболию проводится при:
а) подозрении на криминальный аборт;
б) ранениях, сопровождающихся травматизацией крупных сосудисто-нервных пучков;
в) подозрении на баротравму;
г) верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
а) предшествовавшее вскрытие полости черепа и исследование головного мозга;
б) срединный разрез кожных покровов передней поверхности тела (идет от подбородка);
в) выделение грудины выполнено как обычно по грудино-ключичным суставам с пересечением первого и последующих ребер;
г) верно а и в;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
14. В случаях скоропостижной смерти и при подозрении на смерть от отравления сердце вскрывают:
а) на месте (до извлечения органокомплекса);
б) после извлечения органокомплекса, исследуя органы его передней поверхности;
в) по усмотрению эксперта.
Правильный ответ: а.
15 .Исследование в с е г о желудочно-кишечного тракта при экспертизе трупа:
а) может не проводиться в зависимости от причины смерти;
б) является обязательным;
в) обязательно только при экспертизе трупов плодов и новорожденных.
Правильный ответ: б.
16. Определяет ли судмедэксперт род насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай):
а) только при очевидных обстоятельствах;
б) если соответствующий вопрос задан следователем;
в) вопрос выходит за пределы его компетенции;
г) верно а и б.
Правильный ответ: в.
17 . Поводами к судебно-медицинской экспертизе трупа являются:
а) умершие насильственной смертью;
б) трупы неизвестных лиц;
в) умершие в стационаре при неустановленном диагнозе заболевания;
г) верно а и б;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
18. Поводами судебно-медицинской экспертизы трупа являются:
а) смерть известного лица при неизвестных обстоятельствах;
б) тела доставлены в лечебное учреждение уже мертвыми;
в) при наличии жалоб на неправильное или незаконное лечение больного, принятых правоохранительными органами;
г) верно а и в;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
19 .Какие объекты могут быть использованы для определения антигенной характеристики гнилостно-измененного трупа:
а) кость (костные опилки);
б) мышечная ткань;
в) вырванные волосы;
г) верно б и в;
д) верно все перечисленное.
Правильный ответ: д.
20 .В какой срок после смерти целесообразно изымать из трупа материал для бактериологического исследования:
а) до 12 часов;
б) от 12 до 24 часов;
в) до 3-х суток при отсутствии признаков гниения;
г) верно а и в;
д) верно б и в.
Правильный ответ: б.
ТЕМА: «Расстройство здоровья и смерть от воздействия электричества ».
Инструкция: для каждого вопроса выбрать один правильный ответ, проставить соответствующую букву.
1 .Виды электричества, имеющие судебно-медицинское значение:
а) статическое;
б) промышленное;
в) техническое;
г) атмосферное;
д) верно: в и г.
Правильный ответ: д
2 .Причины поражения техническим электричеством:
а) возникновение напряжения шага на участке земли возле человека;
б)появление напряжения на отключенных частях в результате ошибочного включения;
в)повреждение изоляции токоведущи частей;
г)случайное прикосновение к находящимся под напряжением токоведущим частям;
д)прохождение человека под линией высокого напряжения.;
е) верно: а,б,в,г.
Правильный ответ: е.
3 .Поражение электрическим током в медицинских учреждениях происходит в результате:
а) нарушения изоляции в осветительной сети, приборах, розетках, выключателях;
б) непосредственного использования медицинских приборов;
в) использования электронагревательных и других бытовых приборов;
г) верно: а,б.в
Правильный ответ: г.
4 .Основные характеристики электрического тока, имеющие судебно-медицинское значение:
а) напряжение;
б) сила (величина);
в) род тока;
г) сопротивление проводника;
д) мощность;
Извлеченные из трупа органы осматривают, измеряют и взвешивают, отмечают их консистенцию, кровенаполнение, выраженность рисунка, цвет, состояние крови в сосудах и полостях сердца, запахи, состояние серозных и слизистых оболочек, сосудистых стенок.
Если возникает подозрение на наличие пневмоторакса, то еще до вскрытия грудной полости в углубление, образованное после отделения кожного лоскута на грудной клетке, наливают воду и под водой производят прокол в одном из межреберных промежутков. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы.
При подозрении, что был произведен криминальный , а также при невыясненных случаях скоропостижной смерти, наступившей у женщин в молодом и среднем возрасте, необходимо проводить пробу на воздушную сердца. Методика пробы следующая. Срединный кожных покровов начинают не от подбородка, а от рукоятки грудины. Отделение грудины производят на уровне вторых межреберных промежутков. Затем вскрывают околосердечную сумку. Края разреза приподнимают и полость сумки заполняют водой так, чтобы сердце полностью находилось под водой. Через слой воды производят прокол передней стенки сердца справа. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы.
Последовательность вскрытия органов трупа при предположении наличия отравления имеет ряд особенностей. При наружном осмотре исследуют малейшие повреждения на поверхности тела, тщательно осматривают все естественные отверстия. Особое внимание обращают на наличие следов от инъекций.
При внутреннем исследовании целесообразно сначала произвести осмотр грудной и брюшной полостей. Вскрывают перикард и сердце, из которого берут кровь, затем вскрывают желудок и кишечник. На желудок у входа и привратник накладывают по две лигатуры, затем его извлекают и вскрывают по малой кривизне в отдельной стеклянной или фарфоровой посуде. Так же вскрывают кишечник. Исследуют состояние стенок и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, содержимое. Отмечают его количество, густоту, цвет, общий вид, рН и др. После вскрытия желудочно-кишечного тракта исследуют остальные внутренние органы.
Судебно-медицинская экспертиза трупа сопровождается, как правило, применением соответствующих лабораторных методов исследования - гистологического, судебно-химического, биологического, бактериологического, ботанического, физико-технического и др.
Микроскопическое исследование органов и тканей особенно важно проводить при скоропостижной смерти, острых инфекционных заболеваниях, для установления прижизненности повреждений и их давностей и т. д. Кусочки органов и тканей для гистологического исследования вырезают осторожно, острыми инструментами. Части тканей и органов для гистологического исследования должны отвечать следующим требованиям:
1) материал должен быть взят так, чтобы в него была включена и патологическая, и неизмененная ткань, т. е. вырезают кусочки пораженных тканей с захватом здоровых участков;
2) в изымаемом препарате должны быть все слои органа;
3) размеры кусочков должны обеспечивать надежную фиксацию, поэтому оптимальная толщина не должна превышать 0,5 см, площадь должна составлять примерно 2X2 см;
4)при взятии частей из органов, имеющих капсулу, целесообразно, чтобы эта капсула входила в срез органа.
Кусочки фиксируют в 10 % растворе или в других фиксирующих жидкостях. Части тонкостенных органов перед фиксацией закрепляют на картоне. Объем фиксирующей жидкости должен не менее чем в 10 раз превышать объем взятых для исследования кусочков. Банку с объектами снабжают этикеткой, на которой указывают номер и дату заключения, фамилию, имя, отчество умершего, перечень кусочков, взятых для исследования, и др. В сопроводительном документе кратко излагают обстоятельства смерти, результаты вскрытия, патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз, указывают цель исследования. При необходимости представляют копию заключения.
При насильственной смерти, сопровождающейся наружным кровотечением, а также при исследовании трупов неизвестных лиц и в обязательном порядке в судебно-биологическую лабораторию направляют кровь из полости сердца или крупных кровеносных сосудов для установления ее групповой и типовой принадлежности. Если кровь подлежит длительной транспортировке или не может быть исследована в течение суток, то ее берут на марлю и подсушивают при комнатной температуре. При обескровливании трупа или его загнивании для этих целей целесообразно брать мышечную ткань.
При травме в результате проникновения в сосуды воздуха или вследствие высвобождения в сосудистом русле (при определенных условиях) газов крови возникает воздушная (газовая) эмболия.
При механических повреждениях воздушную эмболию наблюдают при ранении крупных вен, венозных синусов, или крупных венозных сплетений. Газовая эмболия наступает в ситуациях, связанных с внезапным резким изменением атмосферного давления Эмболия может ограничиваться малым кругом кровообращения, но нередко, особенно при баротравме, она сочетается с эмболией большого круга.
Судебно-медицинская диагностика эмболии на трупе при условиях вскрытия его в первые сутки основывается на хорошо известных пробах по выявлению в сердце пузырей воздуха (газа). Кроме того, обнаруживают множественные прозрачные пузырьки в венах сердца, мягких мозговых оболочках, брыжеечных и других, где они нередко расположены в виде цепочки.
Часто отмечают появление на поверхностях разрезов органов пенящейся крови (разрезы производят до эвисцерации органов). Другие признаки малохарактерны, так как наблюдаются при любой острой смерти.
Микроскопические данные скудны . Тем не менее пренебрегать этим исследованием нельзя. Оно позволяет в ряде случаев обнаружить изменения, совокупность которых помогает диагностике, что особенно важно при неясной или даже отрицательной «сердечной пробе».
Уже давно известно о возможности обнаружения в сосудах легких ячеистых структур. В свертках крови, извлеченных из сосудов и давших положительную плавательную пробу, на целлоидиновых срезах определяют полости округлой формы, различных размеров. Важное диагностическое значение может иметь установление под микроскопом так называемых аэротромбов, которые имеют вид полостей, окруженных выпавшими нитями фибрина, склеенных эритроцитов с большим или меньшим количеством клеток белой крови.
Такие аэротромбы в сердце могут располагаться пристено чно, между мышечными перекладинами и под клапанами. Хорошие результаты по обнаружению пузырьков воздуха или газа можно получить при непосредственной микроскопии сосудистого сплетения желудочков мозга, предварительно перевязанного лигатурой; сплетение растягивают на предметном стекле и исследуют в неокрашенном состоянии.
Другие изменения в органах малохарактерны . В печени, головном мозге и почках обнаруживают полнокровие и отек, в селезенке - малокровие красной пульпы, в легких - ателектазы, отек, кровоизлияния и участки острой эмфиземы с разрывом межальвеолярных перегородок. В случае, если от момента эмболии до наступления смерти проходит 1-2 ч, микроскопически можно выявить в головном мозге мелкие кровоизлияния и очаги некроза, в других органах -- дистрофические изменения.
Методика проведения пробы на воздушную эмболию сердца (проба Сунцова)
Проба проводится с участием двух человек. Вскрытие начинают с грудной полости, не повреждая сосуды. Основной разрез проводят от яремной вырезки до мечевидного отростка. После отсепаровки мягких тканей грудину перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Справа грудину отделяют путем пересечения реберных хрящей по окологрудинной линии, слева - на границе с костной частью ребер. Образовавшийся фрагмент отсекают от клетчатки переднего средостения. Обнаженную сердечную сорочку захватывают двумя пинцетами в виде складки и рассекают ножницами. В полость сорочки наливают воду. После этого пальцем несколько перемещают сердце для удаления возможных пузырьков воздуха. Далее остроконечным ножом под водой прокалывают стенку правого желудочка, затем правого предсердия, поворачивая нож в отверстии. Если в полостях правой половины сердца имеется воздух, он выходит в виде пузырьков. Аналогичную манипуляцию проводят на левой половине сердца.
Проба считается положительной при отсутствии гнилостных изменений трупа. Исследование женских половых органов при подозрении на криминальный аборт (по К. И. Хижняковой)
Органы брюшной полости извлекают без органов малого таза. Для осмотра последних под поясницу подкладывают валик. Срединный разрез продолжают через лобок и далее в виде «ракетки», обходя большие половые губы и анальное отверстие. Валик перекладывают под ягодицы. От разрезов отсепаровывают мягкие ткани, обнажая, первоначально, лонные кости, ветви которых перепиливают в средней их части и образовавшийся фрагмент удаляют. При этом открывается свободный доступ к мочевому пузырю, мочеиспускательному каналу и влагалищу. Мочевой пузырь вскрывают по боковой стенке и осматривают его полость. По левой боковой поверхности вскрывают влагалище до свода, где разрез продолжают до правого свода. Образовавшийся лоскут передней стенки откидывают и осматривают полость влагалища, тщательно описывают все обнаруженные изменения и содержимое. После этого общим комплексом извлекают наружные и внутренние половые органы вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой и укладывают на секционный столик передней поверхностью вверх. Шейку и тело матки рассекают по левой боковой поверхности до левой маточной трубы, затем - через дно до правой и раскрывают их на две половины. Осматривают содержимое шейки и полости матки, описывают все обнаруживаемые повреждения, патологические изменения, плодный пузырь, его содержимое и плаценту. В тех случаях, когда сразу не обнаруживают место отслойки плаценты, ладонью надавливают на плодный пузырь, в месте отслойки выделяется жидкая кровь. Затем на поперечных разрезах исследуют стенку матки, и далее - маточные трубы и яичники.
Занятие 7. Судебно медицинская экспертиза несмертельных и смертельных отравлений
Судебно-медицинская диагностика отравлений отличается большой сложностью в связи со скудными обстоятельствами дела, частым отсутствием медицинских документов и сходными морфологическими признаками.
Это требует от судебно-медицинского эксперта тщательного анализа всех имеющихся в его распоряжении данных: результатов осмотра места происшествия и других данных следствия, медицинских документов, обнаруженных во время секции морфологических признаков и результатов дополнительных исследований. В случаях несмертельных отравлений судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос о причинении вреда здоровью, что главным образом проводится по медицинским документам.
Знания, полученные на занятии, потребуются вам на кафедре терапии при прохождении цикла неотложной помощи при острых отравлениях .
Цель занятия: научиться основам судебно-медицинской экспертизы несмертельных и смертельных отравлений.
Литература:
а). Основная литература:
Пиголкин, Ю.И. Судебная медицина [Текст]: учебник / Ю.И. Пиголкин, И.А. Дубровин. – М. : Медицина, 2011 . – 279 с.
Челноков, В. С. Актуальные вопросы судебно-медицинской практики [Текст] : учебное пособие / В.С. Челноков [и др.]; Твер. гос. мед. акад. – Тверь: Ред. – изд. центр Твер. гос. мед. акад., 2005. – 104 с.
Пиголкин, Ю.И. Судебная медицина [Текст] : учебник / Ю.И. Пиголкин, В.Л. Попов. – М. - Медицина, 2003. – 496 с.
б). дополнительная литература:
Хохлов, В.В. Судебная медицина [Текст]: руководство. / В.В. Хохлов.– Смоленск, 2011. – 800 с.
в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы
www.medbook.net.ru
www . studmedic . narod . ru
http : // tvergma . ru
Научная электронная библиотека eLIBRARI . RU (http:// elibrari.ru);
Правовая база «Консультант Плюс» с еженедельным обновлением (доступ с компьютеров библиотеки и академии);
Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlib . ru );»
Для успешного выполнения практического занятия ВЫ ДОЛЖНЫ
Знать:
Определение яда.
Классификации отравлений и ядов.
Классификацию пищевых отравлений.
Условия действия ядов.
Особенности осмотра места происшествия и трупа при подозрении на отравление.
Особенности экспертизы трупа при подозрении на отравление.
Дополнительные лабораторные методы исследования, используемые для диагностики отравления.
Особенности определения причиненного вреда здоровью при несмертельных отравлениях.
Особенности отравления едкими ядами.
Особенности отравления кровяными ядами.
Особенности отравления деструктивными ядами.
Особенности отравления этиловым спиртом и его суррогатами.
Особенности отравлений общефункциональными ядами.
Побочное действие лекарственных веществ, аллергические реакции не медленного типа.
Особенности отравления ФОС.
Основные клинические синдромы при острых отравлениях.
Основные принципы действия наркотических веществ их клинические и морфологические проявления, особенности проведения судебно-медицинских экспертиз.
Понимать:
Значение знания условий действия ядов для диагностики и лечения отравлений.
Принципы судебно-медицинской диагностики отравлений.
Выбор дополнительных лабораторных методов исследования.
Принципы и правила взятия объектов для дополнительных исследований.
Механизм местного и общего действия едких ядов.
Механизм действия кровяных ядов.
Механизм действия общефункциональных ядов.
Механизм действия этанола.
Механизм действия ФОС.
Принципы определения тяжести вреда здоровью.
Уметь:
Описать морфологические изменения на макропрепарате, провести их анализ и провести предварительную диагностику отравления.
По предложенному «Заключению эксперта» (Акту судебно-медицинского исследования) проанализировать обстоятельства дела, данные медицинских документов, исследовательскую часть и результаты дополнительных исследований. На этой основе письменно заполнить «Врачебного свидетельства о смерти» («Причина смерти» - Приложения 1), составить судебно-медицинский диагноз и выводы
Особенности построения судебно-медицинского диагноза:
В п.1 указывают основную причину смерти - отравление конкретным ядом, подтверждая результатами судебно-химического исследования, макроскопическими морфологическими признаками и результатами гистологического исследования.
В п.2 указывают главное осложнение - непосредственную причину смерти, если таковая имеется, подтверждая морфологическими признаками.
II.3 заполняется по обычным правилам. (Общая структура диагноза - см. Приложение 2).
Выводы (Заключение) (см. Приложение 3). В выводе 1 - причина смерти должна подтверждаться сначала результатами судебно-химического исследования, затем - признаками, типичными для данного отравления.
Предварительная проба на наличие карбоксигемоглобина, проводимая у секционного стола (проба Гоппе-Зейлера).
Объекты исследования : кровь из трупа с подозрением на отравление окисью углерода, кровь для контроля.
Реактивы: 33% раствор едкого натрия или калия!
Необходимы : Предметное стекло, пипетка, стеклянные палочки (2).
Методика проведения : На предметное стекло стеклянными палочками наносят две капли крови - кровь из трупа с подозрением на отравление СО и кровь контрольную. Пипеткой к каждой капле добавить по 1 капле раствора щелочи, тщательно перемешивают стеклянными палочками и следят за изменением окраски крови. Кровь, содержащая карбоксигемоглобин, своего цвета не изменяет. Контрольная кровь приобретает буро-коричневую окраску за счет образования щелочного гематина. Положительная реакция свидетельствует о наличии в крови карбоксигемоглобина 30% и более.
у секционного стола:
Методика проведения пробы на воздушную эмболию сердца (проба Сунцова)
Проба проводится с участием двух человек. Вскрытие начинают с грудной полости, не повреждая сосуды. Основной разрез проводят от яремной вырезки до мечевидного отростка. После отсепаровки мягких тканей грудину перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Справа грудину отделяют путем пересечения реберных хрящей по окологрудинной линии, слева - на границе с костной частью ребер. Образовавшийся фрагмент отсекают от клетчатки переднего средостения. Обнаженную сердечную сорочку захватывают двумя пинцетами в виде складки и рассекают ножницами. В полость сорочки наливают воду. После этого пальцем несколько перемещают сердце для удаления возможных пузырьков воздуха. Далее остроконечным ножом под водой прокалывают стенку правого желудочка, затем правого предсердия, поворачивая нож в отверстии. Если в полостях правой половины сердца имеется воздух, он выходит в виде пузырьков. Аналогичную манипуляцию проводят на левой половине сердца.
Проба считается положительной при отсутствии гнилостных изменений трупа. Исследование женских половых органов при подозрении на криминальный аборт (по К. И. Хижняковой)
Органы брюшной полости извлекают без органов малого таза. Для осмотра последних под поясницу подкладывают валик. Срединный разрез продолжают через лобок и далее в виде «ракетки», обходя большие половые губы и анальное отверстие. Валик перекладывают под ягодицы. От разрезов отсепаровывают мягкие ткани, обнажая, первоначально, лонные кости, ветви которых перепиливают в средней их части и образовавшийся фрагмент удаляют. При этом открывается свободный доступ к мочевому пузырю, мочеиспускательному каналу и влагалищу. Мочевой пузырь вскрывают по боковой стенке и осматривают его полость. По левой боковой поверхности вскрывают влагалище до свода, где разрез продолжают до правого свода. Образовавшийся лоскут передней стенки откидывают и осматривают полость влагалища, тщательно описывают все обнаруженные изменения и содержимое. После этого общим комплексом извлекают наружные и внутренние половые органы вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой и укладывают на секционный столик передней поверхностью вверх. Шейку и тело матки рассекают по левой боковой поверхности до левой маточной трубы, затем - через дно до правой и раскрывают их на две половины. Осматривают содержимое шейки и полости матки, описывают все обнаруживаемые повреждения, патологические изменения, плодный пузырь, его содержимое и плаценту. В тех случаях, когда сразу не обнаруживают место отслойки плаценты, ладонью надавливают на плодный пузырь, в месте отслойки выделяется жидкая кровь. Затем на поперечных разрезах исследуют стенку матки, и далее - маточные трубы и яичники.