Синдром гипокортицизма (хроническая недостаточность коры надпочечников) обусловлен недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при повреждении (первичный гипокортицизм) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и третичный гипокортицизм).

Гормоны, которые синтезируются в корковом веществе надпочечников, относятся к кортикостероидам. Сама кора надпочечников морфо-функционально состоит из трёх слоёв (зон), каждая из которых продуцирует определенный вид гормонов:

• Клубочковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых минералкортикоидами (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон).
• Пучковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых глюкокортикоидами (кортизол, кортизон)
• Сетчатая зона - отвечает за производство половых гормонов (андрогены).

Этиология и патогенез

Первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона). Предрасполагающие факторы — аутоиммунные заболевания различного характера с вовлечением в процесс коры надпочечников, туберкулезный процесс, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, сифилис и грибковые заболевания. Причиной гипокортицизма могут быть метастазы раковых опухолей. Наследственная предрасположенность реализуется через нарушения системе иммунного контроля. Имеется ассоциация с антигенами системы HLAB 8 и DW 3 , DR 3 , A 1 .

В основе первичного гипокортицизма лежит атрофия коры надпочечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса (аутоиммунный адреналит). При этом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием органоспецифических реакций. Тканевую специфичность определяют антигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ключевому ферменту стероидогенеза — 21-гидроксилазе, которые служат специфическими маркерами заболевания.

При гистологическом исследовании в коре надпочечников выявляются атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация, преимущественно и клубочковой или пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (альдостерон).

Вторичный гипокортицизм. Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мозга, после перенесенных операций, травматических повреждений мозга, при аутоиммунном гипофизите, тромбозе кавернозного синуса, после массивных кровотечений. В основе патогенеза — недостаточная секреция кортикотропина. Обычно сочетается с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (гонадотропины, тиротропин). При длительном лечении глюкокортикоидными препаратами различных заболеваний также развивается вначале вторичная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников.

Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина вследствие опухоли или ишемии гипоталамической области, после лучевой терапии, операций, при нервной анорексии, интоксикации.

Симптомы

Ранние признаки: утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекциям и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита.

Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек от золотистого до сероватого оттенков, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти и локти, губы и слизистая оболочка полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаются стойкая артериальная гипотензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли в животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом.

Специфические признаки: повышенная потребность в соли и склонность к гипогликемическим реакциям. Клинические симптомы обусловлены недостатком глюкокортикоидов (мышечная слабость, диспептические расстройства, похудание, гипогликемия), минералокортикоидов (потребность в соленой пище, артериальная гипотензия) и повышенной секрецией меланоцитотропина (проопиомеланокортина). Выраженные клинические признаки развиваются при повреждении более 80% ткани коры надпочечников.

Первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, 1-го типа. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как правило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях.

Диагностика

Диагностические критерии: пигментация, похудание, артериальная гипотензия (особенность которой — неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде снижения АД), снижение содержания кортизола в плазме крови (5 ммоль/л), снижение уровня натрия в сыворотке крови (100 нг/мл при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном.

В начальных стадиях для верификации диагноза применяются функциональные пробы: проба с синактеном-депо (синтетический аналог кортикотропина пролонгированного действия). Методика пробы следующая: внутримышечно вводится 1 мг препарата после забора крови для исследования базального уровня кортизола. Повторное исследование крови на содержание кортизола проводится через-24 ч. Признаком первичного гипокортицизма считается отсутствие повышения содержания кортизола в крови после стимуляции синактеном. При вторичном гипокортицизме концентрация кортизола заметно возрастает.

Тест с длительной стимуляцией надпочечников синактеном-депо проводится внутримышечно ежедневно в течение 5 дней в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1-го, 3-го и 5-го дней стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3—5 раз от исходного уровня. При вторичной недостаточности, напротив, в 1-й день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-и и 5-е сутки он достигает нормальных значений.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, артериальной гипотензией, похуданием:

1. Диффузный токсический зоб
   • Общие признаки: слабость, похудание, пигментация.
   • Отличия токсического диффузного зоба: артериальное систолическое давление повышено, а диастолическое снижено (увеличение пульсового АД), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия.
2. Гемохроматоз
   • Общие признаки: гиперпигментация, мышечная слабость.
   • Отличия гемохроматоза: наличие , гипергликемия, повышение уровни железа в крови. Однако обязательно исследование кортизола крови, так как может быть сочетание гемохроматоза и гипокортицизма.
3. Хронический энтероколит
   • Общие признаки: слабость, похудание, боли в животе, гипотонии, анорексия.
   • Отличия хронического энтероколита: частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострения, эффект от ферментной терапии.
4. Невротические синдромы
   • Общие признаки: слабость, анорексия, тахикардия.
   • Отличия: артериальное давление нормальное или отмечается его лабильность, нет пигментации и похудания, слабость в утренние часы и улучшение самочувствия вечером, непостоянство симптомов.

Лечение

Лечение основано на стимуляции синтеза собственных гормонов и заместительной гормональной терапии под контролем следующих параметров: АД, масса тела, цвет кожных покровов, уровень кортизола и кортикотропина, содержание калия и натрия в крови. Показана диета с повышенным содержанием углеводов (не менее 60%), достаточным количеством поваренной соли, белка и витаминов; общая калорийность пиши должна быть на 20-25% выше обычной.

Если удается достигнуть компенсации состояния (по указанным далее критериям) назначением аскорбиновой кислоты в дозе 1,5 до 2,5 г/сут, больные не нуждаются в постоянной гормональной терапии (обычно при латентной форме). В таких случаях стероидные гормоны (глюкокортикоиды) назначаются только на период стрессовых ситуаций (заболевание, тяжелая физическая нагрузка, нервное перенапряжение, хирургическое вмешательство).

В случае сохранения признаков болезни на фоне приема аскорбиновой кислоты назначаются гормоны с преимущественно глюкокортикоидной активностью, предпочтительнее натуральные — кортизон, кортизона ацетат. Доза кортизона ацетата подбирается индивидуально до достижения признаков компенсации (от 25 до 50 мг/сут).

Если не удается компенсировать состояние глюкокортикоидными гормонами, к лечению добавляют минералокортикоиды — кортинеф (флоринеф, 0,1-0,2 мг/сут). Необходимо избегать передозировки для предотвращения задержки жидкости и развития синдрома артериальной гипертензии.

Главное в заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников — достижение и сохранение клинико-гормональной компенсации заболевания.

Критерии клинической компенсации:

• стабилизация массы тела;
• нормализация АД;
• устранение пигментации кожи и слизистых оболочек;
• восстановление мышечной силы.

Показатели гормонально-метаболической компенсации:

• базальный уровень кортизола плазмы > 350 ммоль/л;
• уровень калия — 4,0-4,5 ммоль/л;
• уровень натрия — 135— 140 ммоль/л;
• гликемия от 4,5 до 9,0 ммоль/л в течение суток.

Помимо заместительной терапии назначается этиопатогенетическое лечение, которое зависит от причины, вызвавшей болезнь.

При аутоиммунном генезе больные получают курсами 1—2 раза в год иммунокоррегирующие препараты для стимуляции Т-супрессорной функции клеточного звена иммунитета. С целью подавления антителообразования к ферменту 21-гидроксилазе периодически увеличивается доза глюкокортикоидов (особенно при интеркуррентных заболеваниях, когда повышается активность аутоагрессии).

При туберкулезной этиологии назначается специфическая противотуберкулезная терапия. В этих случаях контроль над ее продолжительностью и характером осуществляется врачом-фтизиатром. Показано назначение анаболических стероидов.

Состояние, которое связно с уменьшением продукции гормонов, которые синтезируются именно в коре надпочечников, и называется гипокортицизм, или надпочечниковая недостаточность. Патология может иметь как острое, так и хроническое течение.

В силу неярко выраженных симптомов хроническая надпочечниковая недостаточность довольно часто не распознается и не лечится на протяжении длительного времени (одним из симптомов патологии является любовь к пересоленной пище, что редко вызывает у больного опасения), и, как результат, приводит к развитию тяжелых осложнений.

Острая недостаточность в свою очередь имеет достаточно выраженные симптомы, поэтому не проходит незаметно: здесь и развитие шока с резким падением артериального давления и иногда – судороги и потеря сознания. Подобный криз может появиться без видимой на то причины и походить на патологию органов брюшины, однако чаще всего возникает вследствие резкого снижения дозы или полной отмены гормонов, которые до этого пациент принимал в качестве терапии хронического гипокортицизма.

Возникнуть надпочечниковая недостаточность может как в результате поражения надпочечников, так и вследствие развития патологии центральных органов, регулирующих деятельность эндокринной системы.

Знание симптоматики недостаточности надпочечниковых гормонов и своевременное диагностирование патологии сегодня, когда есть возможность полностью восполнить нехватку нужных гормонов, позволяет существенно улучшить итоговый прогноз заболевания.

Коротко о надпочечниках и их регуляции

Надпочечники – это небольшие парные органы, имеющие треугольную форму и размер 4*0,3*2 сантиметра, которые располагаются непосредственно над почками. Масса каждого надпочечника составляет приблизительно 5 граммов.

Надпочечник состоит из двух слоев. Наружный широкий слой называется корковым (cortex, откуда и происходит название гипокортицизм), в то время как центральный слой составляет около 20% от общей массы органа и называется мозговым. Именно последний слой и выполняет функцию синтеза гормонов, которые регулируют артериальное давление: норадреналин, дофамин, адреналин. Недостаточность гормонов, секретирующихся этим слоем органа, не является надпочечниковой недостаточностью, поэтому далее они рассматриваться не будут.

Корковый слой также продуцирует несколько видов гормонов:

женские половые гормоны (небольшое количество) – прогестерон и эстроген;

мужские половые гормоны – характерны для обеих полов: дегидроэпиандростерон, андростерон;

минералокортикоиды: альдостерон;

глюкокортикоиды: кортизол.

Руководя секрецией всех вышеперечисленных биоактивных веществ, центральные эндокринные органы локализируются в полости черепа и в анатомическом плане являются неотделимыми составляющими мозга – гипофиз и гипоталамус. Гипоталамус синтезирует кортиколиберин, который, доходя до гипофиза, регулирует выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ), а последний регулирует работу надпочечников.

Надпочечниковой недостаточностью является состояние организма, когда в нем образуется дефицит двух гормонов:

кортизола;

альдостерона.

За что отвечают данные гормоны

	Альдостерон	Кортизол
Название метаболитов гормона	Минералокортикоиды	Глюкокортикостероиды
Влияние на обмен электролитов	Поддерживает баланс бикарбонатов, хлора, калия, натрия: возрастает выведение ионов бикарбоната и калия почками; растет возврат хлора и натрия и первичной мочи в кровь.	Влияет только на скорость выделения кальция (ускоряется) и скорость всасывания костной тканью (снижается).
Влияние на углеводный обмен	Не влияет	Повышает уровень глюкозы в крови вследствие ускорения процесса синтеза глюкозы из печеночных белков, одновременно снижается скорость утилизации глюкозы в мышечной ткани.
Влияние на иммунитет	Не влияет	Выступая как противовоспалительное вещество, при скоплении в больших объемах начинает подавлять иммунитет. Именно в этих целях синтетические глюкокортикоиды и применяются для профилактики отторжения пересаженных органов и для лечения аутоиммунных патологий.
Обмен липидов	Не влияет	Усиливает скорость и объемы отложения подкожного жира на лице и туловище, при этом происходит расщепление подкожных жиров конечностей.
Обмен белков	Не влияет	Уменьшает скорость образования протеина из аминокислоты и усиливает процесс распада белков до аминокислот.
Побочные эффекты	В больших количествах, вследствие задержки натрия, сосуды начинают притягивать воду, что ведет к повышению артериального давления.	При повышении количества гормона подавляется синтез новых элементов кожи, происходит ее истончение. Также снижается мышечная масса вследствие подавления выработки новых белков в мышечной ткани.

Классификация заболевания

Синтез как минерало-, так и глюкокортикоидов, как было сказано выше, имеет троичную регуляцию: гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Таким образом, снизить уровень гормонов может нарушение функций одного из этих органов. На основании локализации патологии принято подразделять надпочечниковую недостаточность на:

первичную – при поражении самих надпочечников;

вторичную – развивается при нарушении работы гипофиза, когда синтез гормона АКТГ отсутствует или происходит в недостаточных количествах;

третичной – когда центральное звено (гипоталамус) вырабатывает недостаточно кортиколиберина.

Гипокортицизм может быть спровоцирован состоянием, при котором синтезируется необходимое количество гормонов, однако рецепторы или нечувствительны, или заняты веществами, которые их блокируют.

Первичная надпочечниковая недостаточность имеет более тяжелое течение, в сравнении с третичной и вторичной формами.

По характеру развития процесса надпочечниковую недостаточность принято подразделять на:

острую (называется аддисоническим кризом, если заболевание вызвано кровоизлиянием в ткани надпочечников – синдромом Уотерхауза-Фридериксена) – смертельно опасной патологией, которая нуждается в экстренной коррекции состояния;

хронической – состояние, которое при наличии своевременной грамотной коррекции можно в течение долгих лет удерживать под контролем. Таким образом, недостаточность может протекать в трех стадиях: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Причины заболевания

Надпочечники являются парными органами, которые, кроме прочего, обладают значительным компенсаторными способностями. Таким образом, синдром хронического поражения надпочечников развивается только в том случае, когда страдает более 90% коры. Первичная надпочечниковая недостаточность возникает вследствие патологии непосредственно надпочечников. Причиной может быть:

Врожденное недоразвитие коры надпочечников.

Аутоиммунное поражение (другими словами – атака собственных тканей своими же антителами) – является причиной 98% случаев надпочечниковой недостаточности. Причина возникновения подобных состояний неизвестна, однако чаще всего оно сочетается с аутоиммунным поражением и других органов эндокринной системы.

Амилоидоз – скопление в ткани надпочечника аномального вида белка, который образуется вследствие длительного наличия хронической патологии.

Туберкулезный процесс – изначально развивается в легких, но с течением времени может поражать и другие органы.

Синдром Алгроува.

Кровоизлияние в ткани надпочечников. В большинстве случаев развивается вследствие тяжелых инфекций, которые сопровождаются секрецией большого количества бактерий в русло крови: тяжелая дифтерия, скарлатина, сепсис, менингококковая инфекция.

Метастазы в ткань надпочечников при опухолевых процессах.

Адренолейкодистрофия – генетическая патология, которая передается через Х-хромосому. Эта патология отличается накоплением в организме большого количества жирных кислот, что в итоге приводит к прогрессирующему поражению надпочечников и отдельных участков головного мозга.

Синдром Смита-Опица: сочетание сразу нескольких патологий: аномалии строения гениталий, задержки психического развития и небольшого объема мозгового черепа.

Синдром Кернса, который заключается в поражении тканей мышц и глаз.

У новорожденных подобные состояния могут развиваться в ситуациях, когда в ходе родов плод подвергался кислородному голоданию.

Некрозы тканей надпочечников при ВИЧ-инфекции.

Опухоли надпочечников.

Тромбоз сосудов, которые питают надпочечники.

Когда речь заходит о вторичной недостаточности, ее причины являются патологиями гипофиза:

спровоцированными опухолями;

возникшие вследствие кровоизлияния после травмы;

инфекционного характера (в большинстве случаев вследствие вирусной инфекции);

поражение гипофиза антителами собственного организма;

врожденная недостаточность массы органа (при этом может присутствовать как нехватка только АКТГ, так и недостаточная секреция всех гормонов гипофиза);

вследствие деструкции на фоне продолжительного облучения органа, проведения операций на гипофизе и продолжительного лечения с помощью синтетических глюкокортикоидов.

Третичная надпочечниковая недостаточность возникает вследствие приобретенной (кровоизлияние, инфекция, гамма-лучи, опухоль) или врожденной патологии гипоталамуса.

Симптомы

В случае нехватки альдостерона организм начинает страдать от обезвоживания, которое постоянно прогрессирует, поскольку потери натрия (а с ним и воды) не прекращаются. Параллельно с этим происходит скопление калия. Этот процесс приводит к проблемам с функционированием пищеварительного тракта, а также к развитию нарушений сердечного ритма. Когда концентрация калия превышает отметку в 7 ммоль/л, может произойти внезапная остановка сердца.

Снижение выработки кортизола приводит к уменьшению секреции гликогена, который является своеобразным хранилищем для глюкозы в печени. В ответ на дефицит данного гормона гипофиз усиленно секретирует АКТГ, однако поскольку у этого гормона довольно широкий спектр действия, последний повышает синтез кортизола и меланитропина – вещества, которое усиливает выработку пигмента меланина клетками волос, сетчатки и кожи. Это проявляется потемнением кожного покрова.

Симптоматика надпочечниковой недостаточности зависит от того, с какой скоростью поражается ткань органа. Когда присутствует мгновенная гибель большого количества клеток органа, в организме начинает развиваться острая недостаточность, с такими же симптомами. Вследствие постепенной гибели клеток ткани надпочечника процесс развивается постепенно и называется хроническим гипокортицизмом, здесь основными являются другие признаки.

Хронический гипокортицизм

Состояние, при котором присутствует сразу несколько основных симптомов. Чаще всего развивается вследствие стрессовых ситуаций, спровоцированных инфекционным поражением, родами, травмой, психоэмоциональным стрессом, обострением имеющихся хронических заболеваний.

Повышенная пигментация слизистых и кожи

При первичной надпочечниковой недостаточности характерным явлением является окрашивание кожного покрова в коричневый цвет, при этом наблюдается и потемнение слизистых оболочек. Именно этот признак является причиной еще одного названия патологии – «бронзовая болезнь».

Изначально темный окрас приобретают те части кожи, которые не прикрыты одеждой: шея, ладони, лицо. Параллельно с этим более коричневыми становятся участки, которые и так имеют усиленную пигментацию: промежность, подмышечные ямки, ареолы сосков, мошонка. Также пигментация проявляется и на участках кожи в местах соприкосновения ее с одеждой (область пояса, воротника), это особенно заметно на фоне нормальной по цвету кожи.

Интенсивность окрашивания зависит от времени наличия заболевания. Пигментация может придавать коже оттенок легкого загара, бронзовый окрас, эффект дымки, грязной кожи и в некоторых случаях даже темный окрас.

Пигментации подвергаются также и слизистые оболочки, это заметно на языке, поверхности щек, которая соприкасается с зубами, на небе, деснах, также характерный окрас приобретает слизистая прямой кишки и влагалища.

В случае, когда имеется аутоиммунный первичный гипокортицизм, довольно часто на фоне темных участков возникают места депигментированной кожи – пятна витилиго.

Вторичная и третичная недостаточность надпочечников протекает без подобного симптома, окрашивание не происходит.

Снижение массы тела

Учитывая тот факт, что организм страдает от выраженного недостатка питательных веществ, падает и вес пациента: от умеренной степени похудания (около 3-5 кг) до гипотрофии, состояния при котором дефицит массы тела составляет 15 и более килограммов.

Поведенческие расстройства

Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность сопровождается:

депрессивными расстройствами;

выраженной мышечной слабостью – вплоть до потери работоспособности;

• раздражительностью.

Расстройства пищеварения

Первичная надпочечниковая недостаточность хронического характера сопровождается:

чередованием запоров и поносов;

рвотой без предваряющей тошноты или головной боли;

анорексией;

блуждающей болью в животе;

тошнотой;

снижением аппетита.

Артериальное давление

При неожиданном снижении ранее нормального или повышенного артериального давления уже можно заподозрить наличие хронической первичной надпочечниковой недостаточности. Таким образом, человек при нормальном самочувствии при измерении артериального давления получает цифры на 5-10 мм рт. ст. ниже фиксированных у него ранее.

Прочие симптомы

Хроническое поражения коры надпочечников сопровождается необходимостью в употреблении соленой пищи. Натощак присутствуют – дрожь мышц, слабость, которые исчезают после приема пищи – характерный признак снижения уровня глюкозы в крови.

В случае наличия вторичного гипокортицизма на соленое «не тянет», однако после употребления пищи, спустя несколько часов, возникают приступы дрожи и слабости.

Симптомы развития аддисонического криза

Острая недостаточность надпочечников у детей в возрасте до 3 лет может возникать на фоне незначительных внешних факторов: прививки, стресса, кишечной инфекции, ОРВИ. Также подобная недостаточность развивается непосредственно после родов, в ходе которых малыш испытывал нехватку кислорода, обычно это роды при тазовом предлежании плода. Обусловлено это тем, что надпочечниковая ткань у новорожденных имеет недостаточную степень зрелости.

Острая надпочечниковая недостаточность развивается при:

резкой отмене терапии синтетическими глюкокортикоидами;

резекции части надпочечника;

инфекции: дифтерии, токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции, листериозе;

тромбозе надпочечниковой вены;

менингококковой инфекции (в большинстве случаев развивается у детей, поскольку взрослые чаще всего выступают в роли носителя бактерии в носоглотке).

Острый гипокортицизм способен развиваться без предшествующих симптомов. Его появление может сопровождаться:

• ощущением сердцебиения;

  слабостью вплоть до состояния прострации;

  резкой бледностью;

  когда причиной патологии выступает менингококковая инфекция, кожа покрывается коричневато-черной сыпью, которая не исчезает при надавливании прозрачным стеклом или стаканом;

  могут возникать судороги;

  кожа приобретает «мраморный» оттенок, кончики пальцев становятся синюшными;

  уменьшается суточное количество мочи;

  появляется частый жидкий стул;

  блуждающая боль в животе.

Если своевременно не оказать помощь, наступает кома, с большой вероятностью окончания летальным исходом.

Постановка диагноза

Для определения вида надпочечниковой недостаточности (первичной, вторичной, третичной) выполняют:

МРТ головного мозга с выполнением прицельного осмотра области гипофиза и гипоталамуса.

УЗИ надпочечников, может вообще не показать орган даже в случае наличия опухолевого или туберкулезного процесса. В таких случаях дополнительно проводят КТ надпочечников.

Однако основной диагностикой данной патологии являются лабораторные методы. Для определения, каких именно гормонов возник недостаток и степени его выраженности, изучают:

Уровень кортизола в крови: его снижение возникает при любом случае недостаточности.

17-КС и 17-ОКС в моче, собранной за сутки: данные метаболиты кортизола снижаются в случае первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности.

Уровень альдостерона в крови – степень его снижения.

Скрытые формы надпочечниковой недостаточности выявляют при помощи стимуляционного теста с АКТГ: определяют исходный уровень кортизола и через полчаса измеряют уровень после введения синтетического АКТГ. Когда уровень кортизола повышается не больше чем на 550 нмоль/л – это значит, что присутствует недостаточность надпочечников. При нормальной работе парных органов уровень кортизола должен возрасти в 4-6 раз. Тест выполняют в определенные часы – 8:00 является естественным пиком активности интересующих гормонов.

После того как диагноз установлен, необходимо выяснить, насколько пострадал липидный, углеводный, белковый и электролитический виды обмена, степень снижения иммунной защиты. Для этих целей нужно сдать общий анализ крови. В крови из вены определяют уровень глюкозы, белка и его фракций, кальция, калия, натрия. Выполняют липидограмму. В обязательном порядке проводят электрокардиограмму – это дает возможность определить, каким образом сердце отреагировало на изменения в электролитном составе крови.

Терапия

Лечение заключается в инъекциях синтетических гормонов, дефицит которых присутствует в организме в индивидуально рассчитанной дозе. Практически всегда этими гормонами являются глюкокортикоиды, которые подбираются в зависимости от их выраженности побочных эффектов, длительности действия, минералокортикоидной активности:

Препарат	Среднесуточная доза (в миллиграммах на м 2 площади тела)	Продолжительность действия часов	Минералокортикоидная активность	Глюкокортикоидная активность	Подавление синтеза АКТГ
«Флудрокортизон»	0,05-0,2 мг/сут.				Не подавляет
«Дексаметазон»
«Преднизолон»
«Кортизон»					Умеренно
«Гидрокортизон»					Умеренно

2/3 от необходимой дозировки следует принять утром, в 10:00, в дневные часы – 1/3.

Обычно при наличии легкой степени патологии для терапии используют только «Кортизон», в случаях, когда недостаточность гормонов выражена более существенно, возникает необходимость в применении комбинации «Флудрокортизона», «Кортизона» и «Преднизолона».

«Флудрокортизон» является аналогом минералокортикоида альдостерона. Он применяется всегда, даже в случае минимальной минералокортикоидной недостаточности, не беря в расчет минералокортикоидную активность глюкокортикоидов. Ведь в случае употребления исключительно глюкокортикостероидов маленькие дети испытывают недостаточность прибавки в весе, обезвоживание, отставание психомоторного развития, что в результате может стать причиной скопления в организме смертельной дозы калия. У взрослых и подростков лечение при помощи глюкокортикоидов может стать причиной не только ухудшения самочувствия, но и существенно (в 6 раз) увеличить шанс развития сольтеряющего криза.

Назначение только глюкокортикоидов в начале заболевания может быть оправдано лишь при адренолейкодистрофии и аутоиммунной недостаточности.

Признаком достаточной дозы «Флудрокортизона» является:

рост активности ренина в составе крови;

повышение концентрации калия;

снижение уровня натрия в крови.

В случае появления на лице и теле отеков, повышения давления, головных болей и расстройства сна, и когда лабораторные исследования подтверждают снижение уровня калия и повышение уровня натрия, есть основания говорить о передозировке препаратом. Для стабилизации ситуации стоит уменьшить дозу, однако полностью отменять препарат нельзя.

Необходимость увеличения дозы «Флудрокортизона» возникает со второго триместра беременности и при проживании в жарком климате (поскольку человек теряет много натрия с потом).

В случае, когда человек с наличием надпочечниковой недостаточности заражается инфекционной патологией с повышением температуры тела или нуждается в проведении травматической манипуляции, операции, во избежание аддисонического криза необходимо увеличить дозу препарата глюкокортикоидной группы в 3-5 раз. При этом нет необходимости в коррекции минералокортикоидов.

Контроль эффективности терапии осуществляется ежемесячно (обязательно установить уровень электролитов и гормонов в крови), в дальнейшем 1 раз каждые 2-3 месяца. Если состояние пациента находится в таких рамках, что нужно превысить дозировку глюкокортикоида на сутки или двое, лучше это сделать, чем повысить шансы возникновения острой надпочечниковой недостаточности.

Лечение острого течения надпочечниковой недостаточности

В большинстве случаев криз развивается на фоне инфекционного заболевания, когда увеличение дозировки не проведено, также подобное состояние развивается при пропуске или своевольной отмене глюкокортикоида.

Терапия такого состояния проводится в условиях реанимации и заключается в:

Внутривенной инфузии значительного количества глюкозы и натрий хлорида – с целью коррекции водно-электролитных нарушений. Глюкоза должна вводиться в достаточных количествах, при этом во время инфузии должен осуществляться мониторинг уровней калия и натрия в крови.

Замещение возникшего дефицита глюкокортикоидов путем внутривенного и внутримышечного введения синтетических препаратов. Начинают обычно с «Преднизолона» дозой 2,5-7 мг/кг массы тела. Форма введения струйная или капельная. При купировании проявлений шока препарат может вводиться внутримышечно.

В случае выраженного снижения артериального давления необходимо ввести препараты-вазопрессоры: «Адреналин», «Мезатон», «Дофамин», «Добутамин».

Лечение патологии, которая привела к кризу. Таким образом, при диагностировании инфекционной патологии назначают антибактериальные, противогрибковые и противовирусные средства, в случае хирургической патологии – сначала стабилизация состояния, а затем необходимое вмешательство.

После нормализации уровней натрия и калия и артериального давления больного можно перевести на глюкокортикоиды в форме таблеток и вернуть прежнюю дозу минералокорктикоидов. После вышеописанных манипуляций больной может быть возвращен в общую палату.

Прогноз хронической надпочечниковой недостаточности

Если своевременно оказать необходимую первую помощь и назначить курс терапии, при условии, что препараты будут приниматься без пропусков и в правильной дозировке, экстренные хирургические вмешательства или инфекционные заболевания будут проведены по алгоритму, описанному выше, прогноз заболевания является относительно благоприятным.

Заболевание у детей

Детская надпочечниковая недостаточность в большинстве случаев развивается в виде вторичного процесса. Первичный гипокортицизм возникает вследствие:

Врожденной гипоплазии надпочечниковой коры. Возникает на первом месяце жизни.

Кровоизлияния в ткань надпочечников в результате сепсиса (включая менингококковый), тяжелых родов. Состояние, которое было спровоцировано тяжелыми родами, развивается сразу после рождения. В случае с менингококцемией наибольшая опасность присутствует до 5-летнего возраста.

Аутоиммунного поражения надпочечника (в большинстве случаев в сочетании с сахарным диабетом, недостаточностью паращитовидной и щитовидной желез). Развивается чаще всего после 5 лет.

Адренолейкодистрофии. Первые симптомы возникают после 3-летнего возраста. Чаще всего это нарушения зрения и слуха, слабость, тошнота, головные боли. Заболевание особо опасно тем, что надпочечниковая недостаточность может быть не замечена на фоне симптомов, говорящих о поражении мозга.

Врожденная дисфункция надпочечниковой коры проявляется, как самими симптомами хронической недостаточности надпочечников, так и преждевременным половым созреванием у мальчиков и ложным гермафродитизмом у девочек. Возникает патология с первого месяца жизни.

Синдром Кернса-Сейра, имеет глазные симптомы (слабость глазных мышц), замедленное развитие поперечно-полосатой мускулатуры, слабость. Патология развивается после 5 лет.

Синдром Смита-Лемли-Опица. Помимо надпочечниковой недостаточности, присутствует малый размер черепа, пороки генеза гениталий. Дети с данным синдромом имеют отставание в психомоторном развитии. Развивается патология в первые 12 месяцев жизни.

Семенной глюкокортикоидной недостаточности. Заболевание проявляется только в виде гипокортицизма, признаки которого заметны с первого месяца.

Туберкулеза (редко) – может дебютировать на любом этапе жизни.

Симптомами хронической надпочечниковой недостаточности у детей являются:

пристрастие к соленой пище;

беспричинная рвота;

сонливость;

пигментация десен, кожных складок, шрамов.

В случае развития острого состояния ребенок чаще всего страдает от болей в животе, рвоты, поноса. Происходит быстрая потеря большого количества жидкости, конечности быстро холодеют и окрашиваются в синюшный оттенок. Малыш может потерять сознание или становится сонливым, могут возникать судороги.

Диагностика патологии у детей ничем не отличается от алгоритма исследований у взрослых: активность ренина плазмы, 17-кортикостероиды в моче, исследование уровня АКТГ и альдостерона, кортизола. В обязательном порядке должны быть определены биохимические и электролитные показатели.

Терапия подразумевает использование гидрокортизона. Начальной дозой в сутки принято считать 10-12 мг на каждый м 2 поверхности тела. Доза должна быть разбита на три равные части, которые принимают в 7:00, 14:00, 21:00. Если возраст ребенка превышает 14 лет и конечный рост достигнут, вместо гидрокортизона можно назначить «Дексаметазон» или «Преднизолон», которые принимаются дважды в сутки. Чаще всего проводят лечение «Флудрокортизоном» под тщательным контролем активности ренина и электролитов в крови.

Приступ острой надпочечниковой недостаточности нуждается в экстренном оказании помощи, поэтому нужно сразу вызывать «Скорую помощь», врачи которой начнут инфузию физраствора и 5% глюкозы (для детей соотношение составляет 1:1). Внутривенно нужно ввести 5-7,5 мг/кг водорастворимого гидрокортизона, в случае низкого артериального давления подключают микроструйное или капельное введение вазопрессорных аминов («Добутамина», «Дофамина»). Выполняется терапия патологии, которая спровоцировала криз. Из реанимации ребенка можно перевести в общую палату только после полного купирования признаков острой надпочечниковой недостаточности.

Гипокортицизм – состояние, характеризующееся недостаточной продукцией гормонов коры надпочечников или слабой их эффективностью. Известны тотальная и парциальная формы гипокортицизма. Тотальный гипокортицизм бывает: 1) первичным (поражение или дисфункция железы) и 2) вторичным (нарушение центральной регуляции или последствия хронического введения экзогенных кортикостероидов). Клинически первичные формы тотального гипокортицизма могут протекать остро (синдром Уотерхаузена-Фредериксена) и хронически (болезнь Аддисона).

Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхаузена-Фредериксена). Этиология . Причинами, вызывающими остропротекающую (с разрушением надпочечников вследствие апоплексии) первичную надпочечниковую недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридерексена) могут быть:

ДВС-синдром с поражением надпочечников неинфекционной природы (тромбоз, инфаркт, апоплексия, травмы, акушерская, хирургическая практика, ожоговая болезнь, ранения);

Генерализованная инфекция (сепсис, менингококк, грипп и другие);

Двухсторонняя адреналэктомия;

Удаление глюкостеромы (опухоли пучковой зоны) на фоне атрофии другого надпочечника;

Метастазирование опухоли в надпочечники;

Острые интоксикации;

Тяжелые стрессы.

Патогенез. Главное звено патогенеза – уменьшение или прекращение секреции гормонов надпочечников (острый гипокортицизм). Наблюдается декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации. Из-за отсутствия кортикостероидов почками выводятся ионы натрия и хлоридов, уменьшается их всасывание в кишечнике. В неадекватно высоких объемах теряется жидкость из внеклеточного пространства как за счет перехода в клетки, так и за счет экскреции с мочой и через кишечник. Потеря натрия сочетается с задержкой калия (гиперкалиемия), что ведет к нарушению возбудимости и сократительной способности миокарда. Дегидратация приводит к выраженной гипотензии, гиповолемии и шоку. Нарушается углеводный обмен: истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемические состояния и гипогликемическая кома. Недостаток глюкокортикоидов приводит к снижению уровня мочевины в крови (утрата катаболического эффекта глюкокортикоидов).

Первичный тотальный гипокортицизм – это хроническая недостаточность гормональных функций надпочечников (болезнь Аддисона, или бронзовая болезнь, или хроническая надпочечниковая недостаточность).

В 80% случаев причиной болезни является аутоиммунная агрессия против антигенов адренокортикоцитов или общих аутоантигенов коры надпочечников, в том числе гонад (в первую очередь, к ферментам стероидогенеза 21-стероидгидроксилазы, 17-α-гидроксилазы). В целом патогенез бронзовой болезни связывается с развитием аутоиммунного адреналита с разрушением коркового и мозгового вещества надпочечников. Разновидностью болезни Аддисона является аутоиммунная агрессия против клеточных рецепторов для АКТГ с развитием атрофии только коркового слоя. Заболеваемость болезнью Аддисона в 7 раз выше у носителей гена главного комплекса гистосовместимости DR 3 , В 8 и часто входит в структуру комбинированных эндокринопатий, например, синдром Шмидта (аддисоновая болезнь, тироидит, инсулинзависимый сахарный диабет). Болезнь Аддисона часто сочетается с другими аутоиммунными поражениями: пернициозной B 12 мегалобластической анемией Аддисона-Бирмера, аутоиммунными паратирозом и гипотирозом, орхитом и многими другими.

Этиология.

Аутоаллергический фактор;

Хронические инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, кокцидоз, цитомегаловирус, ВИЧ, сепсис);

Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз надпочечников;

ДВС-синдром;

Ионизирующее облучение;

Разрушения надпочечников метастазами;

Лекарственные средства, блокирующие стероидогенез (рифампицин, опиаты и другие);

Наследственные и врожденные ферментативные дефекты стероидогенеза.

Патогенез . Клинические проявления болезни Аддисона возникают при гибели более 90% адренокортикоцитов. Главное звено патогенеза связано с дефицитом кортикостероидов, избытком АКТГ, проопиомеланокортина и продуктов его дальнейшего превращения.

Метаболические нарушения обусловлены дефицитом глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Углеводный обмен . Истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемия с тенденцией к коматозным состояниям. Сахарная нагрузка (прием пищи) не приводит к нормогликемии (характерна плоская гликемическая кривая). Гипогликемия сопровождается адинамией и мышечной слабостью.

Белковый обмен. Гипопротеинемия (страдает белковосинтеетическая функция печени), потеря мышечной массы, ограничен распад белка и нуклеиновых кислот в лимфоидной ткани, общая слабость, анорексия.

Липидный обмен . Уменьшаются запасы жира. Усилен липолиз и ослаблен липогенез.

Водно-электролитный обмен и кислотно-основное равновесие определяются гипоальдостеронизмом – потерей натрия и хлоридов, гипонатриемией с высокой потребностью приема поваренной соли, (больные становятся сользависимыми), гиперкалиемией, гиповолемией, гипервазопрессинемией, гипоосмолярным обезвоживанием с внутриклеточной гипергидратацией (водное отравление), ацидозом.

Изменения в сердечно-сосудистой системе характеризуются аритмиями, в условиях стресса – гибелью организма в результате шока, гипотензией, склонностью к ортостатическому коллапсу из-за снижения чувствительности гладкой мускулатуры резистивных сосудов к катехоламинам.

В крови находят гипорегенераторную анемию, лимфоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, нейтропению, но иммунодефитных состояний не наблюдается.

Изменения со стороны ЦНС – апатия, эмоциональная лабильность, раздражительность, высокая чувствительность рецепторов анализаторных систем (к вкусовым, звуковым, запаховым раздражителям), адинамия, прострация.

Гиперпигментация всей кожи, так и локально – щек, десен, неба, складок, открытых солнечным лучам местах (темные соски, локти, колени). Патогенез гиперпигментация (отсюда синоним «бронзовая болезнь») объясняется следующим образом. Дефицит глюкокортикоидов по механизму обратной связи приводит к растормаживанию гипоталамуса (гипофиза) и усилению выработки АКТГ, проопиомеланокортина и меланоцитостимулирующего гормона. Последний усиливает синтез меланина. АКТГ имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, как и в молекуле меланоцитостимулирующего гормона. Поэтому избыток АКТГ (при первичной хронической надпочечниковой недостаточности) приводит к увеличению синтеза меланина (и гиперпигментации).

Грозным осложнением болезни является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников), возникновению которого способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение Аддисоновой болезни. Развиваются дегидратация с трудно компенсируемыми нарушениями электролитного состава, гиповолемия, тяжелая гипогликемия, сердечно-сосудистая недостаточность и коллапс, почечная недостаточность и т.д.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Первичная недостаточность коры надпочечников (E27.1)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Хроническая надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Хроническая надпочечниковая недостаточность у взрослых
Код протокола:

Код МКБ-10 : Е 27.1

Сокращения, используемые в протоколе :
ХНН - хроническая надпочечниковая недостаточность
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ТТГ - тиреотропный гормон
СТГ - соматотропный гормон
АКТГ - адренокортикотропный гормон
БК - бацилла Коха
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ВОП - врачи общей практики

Дата разработки протокола : 2013г.

Пользователи протокола : врачи-эндокринологи, терапевты, ВОП поликлиник и стационаров.

Классификация

Клиническая квалификация
В клинической практике выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН).

В соответствии с локализацией патологического процесса различают:
первичную ХНН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках;
вторичную ХНН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;
третичную ХНН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность
Причинами первичной ХНН являются:
- аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев), которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез;
- туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз;
- ятрогенные факторы - удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимид, хлодитан, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон).

Вторичная и третичная хроническая надпочечниковая недостаточность
Вторичная и третичная ХНН - центральные формы надпочечниковой недостаточности. Вторичная ХНН развивается как в результате снижения выработки АКТГ гипофизом, третичная - при поражении гипоталамуса и нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ)). Изолированная недостаточность АКТГ встречается крайне редко. Причины вторичной и третичной ХНН представлены в табл. 2.

Чаще всего вторичная ХНН в рамках гипопитуитаризма возникает при объемных процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза и различные образования селлярной и параселлярной областей), облучении гипоталамо-гипофизарной области, гипофизита и хирургической гипофизэктомии.

Наиболее частой причиной третичной ХНН является длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний. Длительная недостаточность секреции КРГ и АКТГ приводит не только к функциональным, но и морфологическим изменениям коры надпочечников: развивается атрофия пучковой и сетчатой зон коры. Клубочковая зона и, следовательно, секреция минералокортикоидов страдают в меньшей степени.

Причины, приводящие к развитию вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

Вторичная ХНН (разрушение или отсутствие клеток, секретирующих АКТГ)

Третичная ХНН (дефицит КРГ)

I. Опухоли селлярной и параселлярной области (аденомы гипофиза, краниофарингиома, менингиома, глиома, мукоцеле) II. Ишемия гипофиза 1. Послеродовая(синдром Шихена) 2. Системные заболевания (височный артериит, серповидно-клеточная анемия) III. Кровоизлияние в гипофиз IV. Ятрогенная (после облучения гипофиза, хирургического вмешательства) V. Синдром «пустого» турецкого седла VI. Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит VII. Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии VIII.Тромбоз кавернозного синуса IX. Инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит) X. Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз X) XI. Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность) X II. Идиопатические или генетические (недостаточная продукция АКТГ, синтез аномальных форм АКТГ)

I Поражения гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы: 1. Травматические, в т.ч. послеоперационные 2. Облучение области гипоталамуса 3. Опухолевые (первичные, метастатические, лимфомы) 4. Нарушения целостности ножки гипофиза 5. Нервная анорексия 6. Воспалительные (саркоидоз, гистиоцитоз X) 7. Инфильтративные (болезни отложения липидов) 8. Токсические 9. Алиментарные (голодание, ожирение) 10. Идиопатические или генетические (врожденные или семейные) II. Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов по поводу различных соматических заболеваний

По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую.

По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз : декомпенсация, субкомпенсация и компенсация.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные
Амбулаторно:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи

В стационаре :
- определение в крови уровней ренина, АКТГ, кортизола, альдостерона, суточного ритма кортизола,
- определение электролитов крови.

Амбулаторно:
- ЭКГ,
- рентгенография органов грудной клетки.

В стационаре:
- КТ надпочечников,
- МРТ головного мозга с контрастированием.

Дополнительные:
- посев мокроты на БК.

Диагностические критерии ХНН

Жалобы и анамнез :
- постепенное снижение массы тела,
- слабость,
- низкое АД,
- потемнение кожных покровов и слизистых при первичной ХНН,
- приступы голода,
- потемнение в глазах по утрам натощак.

Физикальное обследование
В целом ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гипотензии и иногда гипогликемии.
Главным отличием первичной ХНН от вторичной является наличие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек.

Основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности

При вторичной и третичной ХНН в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов и практически всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза - гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста.
Синдром Нельсона развивается у больных через разные промежутки времени после тотальной адреналэктомии. Клиническая картина при синдроме Нельсона характеризуется лабильным течением ХНН, прогрессирующей гиперпигментацией кожных покровов, АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями.

При выраженной декомпенсации ХНН в результате стресса, острой инфекции, хирургического вмешательства возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности - аддисонического криза. Аддисонический криз чаще развивается постепенно в течение нескольких суток, реже остро - в течение нескольких часов. Симптомы: прогрессивное снижение артериального давления, усиление общей слабости, гиперпигментация, рвота, боли в животе, дегидратация.

Астения. Общая и мышечная слабость вначале могут лишь возникать периодически - во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Наряду с адинамией развивается психическая астенизация вплоть до развития психозов.

Гиперпигментация кожи и слизистых - частый и ранний признак первичной ХНН. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одеждой, на ладонных линиях, в области послеоперационных рубцов, на слизистой полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. У некоторых больных появляются темные веснушки, иногда образуются участки депигментации - витилиго.
В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.

Желудочно-кишечные расстройства - нарастающая потеря аппетита, тошнота, рвота. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.

Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

Гипотония - один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90-80 мм рт. ст., диастолическое - ниже 60 мм рт. ст. Головокружения и обмороки.
Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертонией АД может быть нормальным или повышенным.

Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью.

Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.

Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у женщин может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения.

У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие кальцификации ушных хрящей (вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией).

Лабораторные исследования
Критерии первичной ХНН:
- повышение уровней АТГ и ренина в плазме крови,
- снижение уровней альдостерона и кортизола в плазме крови,
- нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Критерии вторичной ХНН :
- повышение уровней АКТГ, ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови.
- Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Инструментальные исследования
- ЭКГ признаки (вследствие гиперкалиемии): низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST и комплекса QRT.
- Рентгенография органов грудной клетки: при первичной ХНН - возможны признаки туберкулеза легких
- КТ надпочечников: уменьшение размеров
- МРТ головного мозга с контрастированием: при вторичной и третичной ХНН - возможны органические поражения головного мозга
- Посев мокроты на БК: при туберкулезе легких - положительный результат

Консультации специалистов
По показаниям - фтизиатр, нейрохирург, невропатолог.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цель лечения : ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : щадящий режим, питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение
Лечение ХНН направлено на замещение гормональной недостаточности и по возможности - ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Этиотропное	Патогенетическое	Симптоматическое
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (терапия туберкулеза, сепсиса, гипофизита, грибковых заболеваний и др.)	ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон)	Диета, обогащенная поваренной солью
ЛУЧЕВОЕ (опухоли гипофиза, гипоталамуса)	МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ (флудрокортизон, дезоксикортикостерона ацетат)	ВИТАМИНОТЕРАПИЯ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ (удаление опухоли, аневризмы и др. головного мозга)	АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (нандролон, эстренола триметилсилиловый эфир)

Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимой и не может отменяться ни при каких условиях.

В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и почти полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется.

Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Например, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Напротив, ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии и нерастворимы в воде. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно. Водорастворимые эфиры глюкокортикоидов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспензии - нет.

В зависимости от продолжительности действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы: короткого, средней продолжительности и длительного действия.

Эквивалентность дозировки препаратов глюкокортикоидов

Продолжительность действия	Название препарата	Эквивалентная дозировка (мг)
Короткого действия	Гидрокортизон	20
	Кортизон	25
	Преднизон	5
	Преднизолон	5
	Метилпреднизолон	4
Средней продолжительности действия	Триамцинолон	4
	Параметазон	2
Длительного действия	Дексаметазон	0,75
	Бетаметазон	0,6

Препараты гидрокортизона и кортизона, помимо глюкортикоидной, обладают также минералокортикоидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокортикоиды. Нефторированные полусинтетические глкжокортикоиды также оказывают минералокортикоидные эффекты (выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикоидов). У фторированных препаратов минералокортикоидная активность отсутствует.

Сравнительная характеристика глюко- и минералокортикоидных препаратов

Название препарата	Биологический период полураспада, мин	Связывание с белком, %	Глюкокортикоидная активность	Минерало-кортикоидная активность
ГИДРОКОРТИЗОН	80	80	1	1
КОРТИЗОН	30	75	0.8	0.6
ПРЕДНИЗОН	60	72	3.5	0.4
ПРЕДНИЗОЛОН	200	73.5	4	0.6
МЕТИЛ- ПРЕДНИЗОЛОН	160	60	5	0.5
ДЕКСАМЕТАЗОН	240	61.5	30	0
АЛЬДОСТЕРОН	50	67	0.3	750

Глюкокортикоидная активность полусинтетических препаратов выше, чем у гидрокортизона и кортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный их метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжительности действия лекарств.

ГИДРОКОРТИЗОН является единственным глюкокортикоидом, удовлетворяющим всем требованиям, которые предъявляются к препаратам, применяемым для постоянной заместительной терапии ХНН. Гидрокортизон почти в 4 раза слабее преднизолона по глюкокортикоидной активности, но превосходит его по выраженности минералокортикоидного действия. При ХНН, а также при острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препараты гидрокортизона являются препаратами выбора.

Основные принципы заместительной терапии ХНН
1. У больных с ХНН препараты глюкокортикостероидов применяются пожизненно;

2. Для заместительной терапии ХНН используют физиологические дозы глюкокортикоидов. Препараты вводятся с учетом ритма секреции глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером).

3. Основными препаратами для заместительной глюкокортикоидной терапии ХНН являются гидрокортизон, кортизон, преднизолон, для коррекции минералокортикоидной недостаточности - флудрокортизон.

4. Триамсинолон, дексаметазон, бекламетазон и другие синтетические аналоги при ХНН не применяются, так как эти препараты практически лишены минералокортикоидной активности и не могут оказать существенной помощи в коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений гемодинамики. Кроме того, они обладают рядом осложнений (быстро развиваются признаки передозировки, появляются поражения различных органов и систем по типу синдрома Кушинга).

5. Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами проводится по клиническо-лабораторным параметрам: общее состояние, аппетит, физическая активность, динамика массы тела, АД, ЧСС, уровень электролитов в крови, глюкозы крови натощак. При первичной ХНН объективным критерием компенсации минералокортикоидной недостаточности является нормализация содержания ренина в плазме, а глюкокортикоидной - концентрации АКТГ.

Определение кортизола крови и свободного кортизола мочи на фоне приема препаратов глюкокортикоидов для подбора их адекватной дозы неинформативно и проводить их нецелесообразно.

Особенности заместительной терапии при ХНН
Дозы препаратов зависят от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния, в котором находится организм больного (стресс, покой). При легкой форме ХНН назначается гидрокортизон в дозе 15 мг в сутки или кортизона ацетат в дозе 12,5-25 мг в сутки в один или два приема. Если препарат принимается один раз в сутки, то утром после завтрака.

При заболевании средней тяжести и тяжелой назначается обычно комбинированнная терапия - сочетание гидрокортизона или кортизона ацетата, преднизолона и минералокортикоидов. При средней тяжести заболевания назначается обычно гидрокортизон 15-20 мг утром, 5-10 мг после обеда + флудрокортизон 0,1 мг утром; преднизолон 5-7,5 мг и 0,1 мг флудрокортизона после завтрака, гидрокортизон 10 мг после обеда + 5 мг после ужина или кортизона ацетат 25 мг после обеда + 12,5 мг после ужина.

При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на внутримышечные инъекции гидрокортизона - не менее 3-4 инъекций в сутки в дозе 75-100 мг с последующим постепенным снижением дозы и переводом больного на прием препаратов per os. Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, оперативные вмешательства, могут спровоцировать аддисонический криз. Поэтому необходимо заблаговременное введение дополнительных доз глюкокортикоидов (доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей дозой). При инфекционных заболеваниях легкой или среднетяжелой формы достаточно дозу глюкокортикоидов увеличить в 2-3 раза. Если заболевание протекает со рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсивных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение гидрокортизона (100 мг каждые 8 часов) или гидрокортизона ацетата 50 мг в/м каждые 4-6 часов. Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро - через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое увеличение дозы требуется после трех месяцев беременности. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, что и при плановых операциях.

При заместительной терапии глюкокортикоидами возможно развитие признаков передозировки препаратов: быстрое увеличение веса, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, головные боли, задержка жидкости (появление отеков), снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме. В этом случае доза вводимых препаратов должна быть уменьшена. Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно - в течение 4-8 недель.

При сочетании ХНН и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки предпочтение отдается минералокортикоидам. В случаях недостаточного лечебного эффекта дополнительно назначают глюкортикоиды, начиная с малых доз под прикрытием антацидных препаратов с обязательным одновременным введением анаболических стероидов. В редких случаях, при тяжелом язвенном поражении, прибегают к внутримышечному введению пролонгированных форм (депо-форм) глюкокортикоидов (метилперднизолон) в сочетании с препаратами мизопростола - синтетическими аналогами простагландина Е1. Последние оказывают цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка, тем самым повышая ее устойчивость к воздействию вредных факторов.

При сочетании ХНН и сахарного диабета предпочтительнее назначать минералокортикоиды, практически не оказывающие влияния на углеводный обмен.

При недостаточной эффективности - глюкокортикоиды.

В случаях сочетания ХНН и артериальной гипертонии в первую очередь назначаются глюкокортикоиды с минимальным минералокортикоидным действием. Предпочтение отдается преднизолону, который назначают под контролем уровня АД, общего состояния, исследования электролитов и сахара крови.

Другие виды лечения: по показаниям лечение туберкулеза легких, сопутствующих заболеваний

Хирургическое вмешательство :
По показаниям - операции по поводу объемных процессов в головном мозге

Профилактические мероприятия
Обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко- и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и др).

Трудоспособность
Больным с хронической надпочечниковой недостаточностью показан перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключая ночные смены, командировки, тяжелую физическую нагрузку. В период декомпенсации гипокортицизма больные считаются нетрудоспособными. При тяжелой форме надпочечниковой недостаточности показан перевод на инвалидность.

Дальнейшее ведение : у больных с любой формой хронической надпочечниковой недостаточности перед ожидаемым стрессом, например, перед родами, большими и малыми оперативными вмешательствами за сутки вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в сутки, дезоксикортикостерона ацетат - по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100-150 мг гидрокортизона и внутримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию препаратами преднизолона, гидрокортизона или кортизона и флудрокортизона per os. После ликвидации стресса больного переводят на прежние дозы.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Экстренная
- острая надпочечниковая недостаточность - экстренная

Плановая
- уточнение диагноза ХНН
- подбор адекватных доз заместительной терапии
- декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Перевод с англ. Под редакцией акад. РАН и РАМН Дедов И.И., Москва, 2010. 2. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. / Под редакцией И.И. Дедова, Москва, 1995. 3. Балаболкин М.И. «Эндокринология», Москва, «Универсум паблишинг«, 1998, стр. 492-520. 4. Березняков И.Г. «Глюкокортикостероиды в клинической практике», Провизор, 1998. 5. Джонс Р. «Надпочечниковая недостаточность» / Секреты эндокринологии, Москва, ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998, стр. 217-224. 6. Зелинский Б.А. «Аддисонова болезнь», Киев, «Здоровья», 1988. 7. Зефирова Г.С., Байсугуров М.Ш. «Диагностика гипокортицизма», Москва, 1988. 8. Кнаппе Г. «Гормоны коры надпочечников и АКТГ» / Гормонотерапия под редакцией X. Шамбаха, Г. Кнаппе, В. Карола, Москва, Медицина, 1988, стр. 68-100. 9. Марова Е.И. Хроническая надпочечниковая недостаточность / Клиническая эндокринология, под редакцией проф. Н.Т. Старковой, Москва, Медицина, 1991, стр. 312-323. 10. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. «Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1997, Т.43, № 5, стр. 39-47. 11. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. «Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1998, Т.44, № 4, стр. 46-55. 12. Насонов Е.Л. «Общая характеристика и механизмы действия глюкокортико-стероидов», Русский медицинский журнал, Том 7, № 8 (90), 1999, стр. 364-370. 13. Фадеев В.В. «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (этиология, клиника, заместительная терапия)». Автореф. канд. мед. наук. Москва, 1999. 14. Уилльямс Г., Длюхи Р. «Болезни коры надпочечников» /Внутренние болезни под редакцией Т.Р. Харрисона, книга 9, Москва, «Медицина», 1997, стр. 134-177. 15. Штерн Н., Так М. «Болезни коры надпочечников» / Эндокринология под редакцией Н. Лавина, Москва, Практика, 1999, стр. 173-221.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола :
1. Базарбекова Р.Б. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
2. Досанова А.К. - к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей».

Рецензент: д.м.н, профессор кафедры эндокринологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова Нурбекова А.А.

Указание на отсутствие конфликта интересов : отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола:
Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Синдром гипокортицизма (хроническая недостаточность коры над­почечников) обусловлен недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при повреждении (первичный гипокортицизм) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и тре­тичный гипокортицизм).

Этиология н патогенез. Первичной гипокортицизм (болезнь Адди­сона). Предрасполагающие факторы - аутоиммунные заболевания различного характера с вовлечением в процесс коры надпочечников, туберкулезный процесс, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, сифилис и гриб­ковые заболевания. Причиной гипокортицизма могут быть метастазы раковых опухолей. Наследственная предрасположенность реализуется через нарушения в системе иммунного контроля. Имеется ассоциация с антигенами системы НЬАВ Я и [Ж, А г

В основе первичного гипокортицизма лежит атрофия коры над­почечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса (ау­тоиммунный адреналит). При лом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием орга­носпецифических реакций. Ткансиую специфичность определяют ан­тигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ключевому ферменту стероидогенеза - 21-гидроксилаче, которые служат специфическими маркерам и забол епания.

При гистологическом исследовании в коре надпочечников вы­являются атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация, преимущественно в клубочковой или пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кор­тизол) и минералокортикоины (лльдостерон).

Вторичной недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мочга, после перенесенных операций, травмати­ческих повреждений мочга, при аутоиммунном гипофизите, тромбозе кавернозного синуса, после массивных кровотечений. В основе пато­генеза - недостаточная секреции кортикотропгтна. Обычно сочетается с недостаточностью других тройных гормонов гипофиза (гонадотро­пины, тиротропин). При длительном лечении глюкокортикоидпыми препаратами различных заболеваний также развивается вначале вто­ричная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников.

Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина вследствие опухоли или ишемии гипоталамической области, после лучевой терапии, операций, при нервной анорексии, интоксикации.

Клиническая картина. Ранние признаки: утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекциям и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита. Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек от золотис­того до сероватого оттенков, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти и локти, губы и слизистая оболочка

полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаю гея стойкая артериальная ги* иогензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли и животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом.

Специфические признаки: повышенная потребность и соли и склонность к гипогликемическим реакциям. Клинические симпто­мы обусловлены недостатком глюкокортикоидов (мышечная слабость, диспептические расстройства, похудание, гипогликемия), миперало- кортикоидов (потребность в соленой пище, артериальная ги потен шя) и повышенной секрецией мелапоцитотропина (проопиомеланокорти- па). Выраженные клинические признаю! развиваются при поврежде­нии более 80% ткани коры надпочечников.

Первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, ги­потиреозом, аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, сахар­ным диабетом I -го типа. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как пра­вило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях.

Диагностика. Диагностические критерии: пигментация, похуда­ние, артериальная гипотензия (особенность которой - неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде снижения АД), снижение содержания кортизола в плазме крови (5 ммоль/л), снижение уровня натрия в сыворотке крови (100 нг/мл при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном.

В начальных стадиях для верификации диагноза применяются функциональные пробы: проба с синактеном-депо (синтетический аналог кортикотропина пролонгированного действия).

Методика пробы следующая: внутримышечно вводится 1 мг пре­парата после забора крови для исследования базального уровня корти­зола. Повторное исследование крови на содержание кортизола прово­дится через24 ч.

Признаком первичного гипокортицизма считается отсутствие по­вышения содержания кортизола в крови после стимуляции сииакте- пом. При вторичном гипокортицизме концентрация кортизола замет­но возрастает.

Тест с длительной стимуляцией надпочечников с и пакте ном-депо проводится внутримышечно ежедневно в течение 5 дней в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1-го, 3-го и 5-го дней стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей содержание свободного кортизо­ла в суточной моче увеличивается в 3-5 раз от исходного уровня. При вторичной недостаточности, напротив, к 1-й день стимуляции синак- теном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-и и 5-е сутки он дости­гает нормальных значений.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопро­вождающимися гинерпигментсщией, слабостью, артериальной гипо­тензией, похуданием.

Диффузный токсическии зоб. Общие признаки: слабость, похудание, пигментация. Отличия токсического диффузного зоба: артериальное систолическое даачение повышено, а диастолическое снижено {увели­чение пульсового АД), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия.

Гемохроматоз. Общие признаки: гиперпигментация, мышечная слабость. Отличия гемохромптоза: наличие цирроза печени, гипергли­кемия, повышение уровни железа в крови. Однако обязательно иссле­дование кортизола кропи, тик как может быть сочетание гематохрома- тоза и гипокортицизма.

Хронический энтероколит. Общие признаки: слабость, похудание, боли в животе, гипотензия, анорексия. Отличия хронического энте­роколита: частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострения, эффект от ферментной терапии.

Невротические синдромы. Общие признаки: слабость, анорексия, та­хикардия. Отличия: артериальное давление нормальное или отмечает­ся его лабильность, нет пигментации и похудания, слабость в утренние часы и улучшение самочувствии вечером, непостоянство симптомов.

Лечение основано на стимуляции синтеза собственных гормонов и заместительной гормональной терапии под контролем следующих параметров: АД, масса тела, цвет кожных покровов, уровень кортизо­ла и кортикотропина, содержание калия и натрия в крови. Показана диета с повышенным содержанием углеводов (не менее 60%), доста­точным количеством поваренной соли, белка и витаминов; обшая ка­лорийность пищи должна быть на 20-25% выше обычной.

Если удается достигнуть компенсации состояния (по указанным далее критериям) назначением аскорбиновой кислоты в дозе 1,5 до

2,5 г/сут, больные не нуждаются в постоянной гормональной терапии (обычно при латентной форме). В таких случаях стероидные гормоны (глюкокортикоиды) назначаются только на период стрессовых ситуа­ций (заболевание, тяжелая физическая нагрузка, нервное перенапря­жение, хирургическое вмешательство).

В случае сохранения признаков болезни на фоне приема аскорби­новой кислоты назначаются гормоны с преимущественно глкжокор- шкоидной активностью, предпочтительнее натуральные - кортизон, кортизона ацетат. Доза кортизона ацетата подбирается индивидуально до достижения признаков компенсации (от 25 до 50 мг/сут).

Если не удается компенсировать состояние глюкокортикоидиыми трмонами, к лечению добавляют минералокортикоиды - корп и неф {флоринеф, 0,1-0,2 мг/сут).

Необходимо избегать передозировки для предотвращения задержки жидкости и развития синдрома артериаль­ной гипертензии.

Критерии клинической компенсации:

Стабилизация массы тела;

■ нормализация АД;

■ устранение пигментации кожи и слизистых оболочек;

Восстановление мышечной силы.

Показатели гормонально-метаболической компенсации:

Базальный уровень кортизола плазмы > 350 ммоль/л; уровень калия - 4,0-4,5 ммоль/л;

Уровень натрия - 135- 140 ммоль/л; гликемия от 4,5 до 9,0 ммоль/л в течение суток.

Главное в заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников - достижение и сохранение клинико-гормо­нальной компенсации заболевания.

Помимо заместительной терапии назначается этиопатогенетичес- кое лечение, которое зависит от причины, вызвавшей болезнь. При ау­тоиммунном генезе больные получают курсами 1-2 раза в год иммуно- коррегирующие препараты для стимуляции Т-супрессорной функции клеточного звена иммунитета.

С целью подавления антителообразования к ферменту 21-гидрок- силазе периодически увеличивается доза глюкокортикоидов (особен­но при интеркуррентных заболеваниях, когда повышается активность аутоагрессии). При туберкулезной этиологии назначается специфи­ческая противотуберкулезная терапия. В этих случаях контроль над ее продолжительностью и характером осуществляется врачом-фтизиат­ром, Показано назначение анаболических стероидов.

Острая недостаточность коры надпочечников

Неотложное критическое состояние, возникающее при резком снижении содержания гормонов коры надпочечников или при вне­запном повышении потребностей в них, не подкрепленной адекват­ной секрецией.

никои заключается в отсутствии ригидности мышц живота, гипо риемии, лейкопении без увеличения палочкоядерных элемен и формуле нейтрофилов крови. лп кий

Пищевая интоксикация. Общие признаки: тошнота, рвота, ^ стул, снижение АД, дегидратация. Отличие заключается в отсут указания на употребление недоброкачественной пищи, нормаль ^ [юказателях копрограммы и неэффективности бактерицидных и ментньтх средств. , пкта-

Внутреннее кровотечение. Общие признаки: острое начало с женной общей слабостью, бледностью кожных покровов, дение АД. Отличие в отсутствии признаков прогрессирующей а в повторных анализах крови, низкий уровень натрия, шперкалиь и гипогликемия.

В случае развития острой недостаточности коры надпочеч! _ при болезни Аддисона отдельно анализируется причина, вызв аддисонический криз.

Лечение. При подозрении на острую недостаточность корь ^ почечников показана немедленная госпитализация для прове интенсивной патогенетической терапии, направленной на гормональной недостаточности, электролитных нарушений, ос*з живания, артериальной гипотензии и гипогликемии. Лечение дится в условиях отделения реанимации. ^ гнется

Недостаточность глюко- и минералокортикоидов компенси внутривенным введением в первую очередь препаратов гидрок зона. Начальная доза гидрокортизона натрия сукцината " сол ^ теф) - 100-150 мг внутривенно струйно (может быть введена и Д госпитальном этапе). Одновременно внутривенно капельно вво 100 мг гидрокортизона натрия сукцината в 500 мл изотоническог твора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью от 100 капель в 1 мин в течение 3-4 ч.

Суспензия гидрокортизона в дозе 50-75 мг вводится вн ^ шечно каждые 4-6 ч. В течение 1-х. суток общая доза гидрокорт может быть от 600 до 1000 мг в зависимости от особенностей кого течения. Контролем для коррекции дозы гидрокортизона сл общее состояние, уровень и стабильность артериального давлеш уреза, уровни гликемии, калия и натрия в крови. ппит-

При нестабильном артериальном давлении дополнительно вв ся ДОКСА по 1 мл (5 мг) 2-3 раза в течение \-х суток под контр

уровня натрия и калия в крови. длятся

Для устранения признаков обезвоживания внутривенно вв ^ изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в

мне 1-хсуток - до 3,5 л. Введение глюкозы наряду с большими дозами гидрокортизона способствует купированию гипогликемии.

Если на фоне введения изотонического раствори натрии не повы­шается содержание натрия и хлоридов, дополнительно струй по вво­дится 10% раствор натрия хлорида в дозе 10-20 мл.

С целью стимуляции стероидогенеза в надпочечниках можно вво­дить внутривенно 5% раствор аскорбиновой кислоты (и капельницу добавляют 50 мл раствора).

Самые неблагоприятные для прогноза 1-е сутки надпочечниковой недостаточности.

На 2-е сутки продолжается интенсивная терапия внутривенным капельным введением гидрокортизона натрия сукцината по 100 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия через 4-6 ч под кон­тролем артериального давления. При систолическом артериальном да влении ниже 100 мл рт. ст. дополнительно назначается ДОКСА внут­римышечно по 1мл (5 мг) 1-2 р/сут. Общее количество инфузионной жидкости за 2-е сутки составляет 1,5-3 л под контролем диуреза и ар­териального давления. В течение 3 суток при стабилизации гемодина­мики и электролитного состава крови можно перейти на внутримы­шечное введение суспензии гидрокортизона в дозе 50-75 мг каждые 4-6 ч, а вместо ДОКСА назначить кортинеф или флоринеф в дозе 0,1 - 0,2 мг/суг. Одновременно необходимо рекомендовать обильное питье (минеральные хлоридно-натриевые воды, фруктовые соки, чай). За­тем в течение 4-5 дней продолжается введение гидрокортизона внут­римышечно по 25-50 мг 2-4 раза в день под контролем артериального давления и содержания электролитов в крови. Через 8-10 дней пос­ле начала интенсивной терапии можно перевести больного на прием преднизолона внутрь в дозе 15-20 мг/сут в сочетании с кортинефом в дозе 0,1 мг/сут.

После аддисонического криза у пациентов с хроническим гипо- кортицизмом адекватная доза стероидных гормонов подбирается за­ново; как правило, она увеличивается.

Профилактика. Для предупреждения острой недостаточности коры надпочечников при травмах, интеркуррентных заболеваниях, при подготовке к хирургическим вмешательствам необходимо увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и минералокортикоидов п 2-3 раза, а если больной получал только глюкокортикоиды, добавить корти­неф в дозе 0,1 мг/сут. Во время хирургической операции в условиях обшей анестезии и во время родов вводятся внутривенно солу-кортеф (200 мг) или внутримышечно гидрокортизона ацетат - 50 мг каждые