Операции на толстой кишке наиболее часто (до 80%) выполняют в связи с возникновением опухоли. Хирургическое вмешательство требует вскрытия просвета толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных осложнений. Поражения толстого кишечника (доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты) могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. Это объясняет частоту возникновения (до 40%) целлюлитов и перитонитов.
В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль играет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении нескольких дней (до недели). Принято различать мероприятия общей и специальной (местной) подготовки.
Большое значение в хирургии толстой кишки имеют подготовка и освобождение кишечника, которые включают назначение легкоусвояемой бесшлаковой диеты, т.е. лишенной клетчатки, крахмала, однако с повышенным содержанием энергетических субстратов.
Некоторые авторы предпочитают применять специальные пищевые препараты, полностью абсорбируемые в тонкой кишке. За день до операции больному дают слабительное и очищают кишечник повторными клизмами. Опорожнения кишечника не добиваются лишь при диагностированной или угрожающей перфорации стенки кишки, а также при профузном кишечном кровотечении. Подготовка кишечника к операции касторовым маслом и магния сульфатом требует внимания, так как может сопровождаться дегидратацией, нарушением обмена электролитов и даже возникновением почечной недостаточности (оли- гурия). Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При выборе препаратов для предоперационной подготовки толстой кишки необходимо учитывать, что в последние годы доминирующее положение в развитии тяжелых гнойно-септических процессов имеет неспоро- образующая анаэробная флора или ее ассоциация с аэробами. Нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений являются: из аэробов - кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. При выборе препаратов для антибактериальной профилактики ориентируются на этих возбудителей.
Широко используют несорбирующиеся антибактериальные препараты или их сочетания, назначаемые внутрь. Положительную оценку как эффективные препараты для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки полу-чили сочетания неомицина с эритромицином и канамицина с эритромицином. В настоящее время особое место в профилактике нагноений после операций на толстой кишке занимает метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным их применением.
Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подготовка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеи- немии, гиповолемии и электролитных нарушений (гипокалиемии). Особое внимание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с более высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экскреторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Рак, помимо признаков по-ражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников (метастазы) и щитовидной железы. Возможны значительные кровотечения из опухоли, а наличие виллезной опухоли (сосочковая аденома) способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипо- натриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполнением операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений. Имеются указания о высокой степени риска развития тяжелых осложнений (вплоть до летального исхода) при операциях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии.
Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большого объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии. Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделен- бурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызывает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка. При этом застой крови в верхней половине туловища может маскировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть зна-чительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры тела. Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и своевременно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции.
Выбирая метод анестезии и препараты для ее проведения, следует учиты-вать их влияние на кровоток толстой кишки и на заживление толстокишечного анастомоза. Спинномозговая и эпидуральная анестезия, снижая активность симпатического и относительно повышая тонус парасимпатического отдела нервной системы, уменьшает просвет толстой кишки. Кроме того, спинальная и эпидуральная анестезии могут нарушать мезентериальный кровоток, если сопровождаются системной артериальной гипотензией. Учитывая эти эффекты, можно предполагать нежелательное влияние этих видов анестезии с точки зрения целостности анастомоза. Это обстоятельство, по-видимому, и явилось осно- ванием для рекомендации ограниченного применения спинномозговой и эпидуральной анестезии при таких операциях. Просвет кишечника уменьшают также бета-адреноблокаторы.
Морфин может быть применен при резекции по поводу злокачественного образования толстой кишки. Однако его нельзя использовать для премедикации и для послеоперационного обезболивания при дивертикулите. У больных с ди- вертикулитом толстой кишки отмечается повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам. После введения морфина больным с дивертикулитом внутрикишечное давление может повышаться до 90 мм рт. ст. (в норме давление обычно 10 мм рт. ст. с повышением в среднем до 20-30 мм рт ст. после назначения морфина). При дивертикулезе толстой кишки морфин следует исключить, чтобы не вызвать тяжелого болевого приступа и возникновения синдрома «просачивания флоры».
Существует мнение, что использование прозерина при илеоректальном анастомозировании может способствовать просачиванию флоры, а также несостоятельности анастомоза. Кроме того, прозерин на 50% снижает кровоток в брыжейке. Этот эффект может быть купирован атропином. Введение атропина (до 1 мг) раньше, чем прозерина, предупреждает вредное влияние на анастомоз. Считается, что активность мускулатуры кишечника обратно пропорциональна частоте пульса. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль час-тоты пульса. При его замедлении рекомендуется вводить атропин. После операции следует проводить внутривенную инфузионную терапию для регидратации (не менее 5 сут) и коррекции возникающих нарушений. Важно поддерживать на достаточном уровне послеоперационное обезболивание.
Операции на заднем проходе и прямой кишке (по поводу геморроя, трещин и др.) могут быть выполнены под инфильтрационной анестезией, нижней спинномозговой или эпидуральной анестезией. При операции по поводу свищей из-за возможных затруднений в определении свищевого хода целесообразно воздерживаться от использования миорелаксантов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - метод, сочетающий в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью углубления последней или же с целью послеоперационного обезболивания. Метод позволяет сочетать в себе преимущества обеих методов и в некоторой степени нивелировать их недостатки в первую очередь за счет снижения дозы интретекально вводимого анестетика.
КСЭА нашла свое широкое применение прежде всего в акушерской анестезиологии, так как позволяет получить адекватный блок для выполнения кесарева сечения с менее выраженным воздействием на гемодинамику плюс отличную послеоперационную аналгезию. Кроме того, она с успехом может применяться в хирургии для анестезиологического обеспечения операций на тазобедренном или коленном суставе, чрезбрюшинно-промежностной ампутации прямой кишки. КСЭА по понятным причинам ограничена только поясничной областью.

Показания и противопоказания

Сходны с таковыми при других нейроаксиальных блокадах.

Методика
Различают одно- и двухуровневую КСЭА. Для проведения первой можно использовать обычную эпидуральную иглу, но предпочтительнее использование специальных игл для КСЭА, имеющих специальный канал для проведения спинальной иглы, как показано на рисунке. Если таких игл нет в наличии, возможно использовать стандартную эпидуральную иглу. Для проведения КСЭА двухуровневым способом необходимо иметь наборы для эпидуральной и спинальной анестезии.

1) КСЭА одноуровневым способом:
- пациент готовится как на стандартную нейроаскиальную блокаду, вопрос о необходимости преинфузии решается индивидуально;
- выполняют пункцию эпидурального пространства по общепринятой методике;
- если используют обычную эпидуральную иглу, то спинальную иглу проводят через нее до перфорации твердой мозговой оболочки;
- аналогичным образом проводят спинальную иглу через специальное отверстие для нее при использовании специальной эпидуральной иглы для КСЭА;
- про появлении в спинальной игле ликвора после вынимания из нее стилета к игле очень острожно подсоединяют шприц с местным анестетиком и вводят необходимую дозу. Следует уделить самое пристальное внимание неподвижной фиксации иглы, так как она фиксирована только твердой мозговой оболочкой и ее очень легко сместить;
- после введения анестетика спинальную иглу извлекают и контролируют истечение ликвора из нее;
- просвет спинальной иглы закрывают мандреном и ее извлекают из субарахноидального пространства;
- производят катетеризацию эпидурального пространства по общепринятой методике с соблюдением всех мер предосторожности:

2)КСЭА двухуровневым способом:
- основной принцип КСЭА двухуровневым способом состоит в том, что спинальная анестезия производится после катетеризации эпидурального пространства;
- производят катетеризацию эпидурального пространства по общепринятой методике в выбранном поясничном промежутке с выполнением всех тестов по верификации положения эпидурального катетера;
- в соседнем промежутке, противоположном направлению установленного эпидурального катетера, производят спинальную пункцию;
- после получения ликвора вводят расчетную дозу анестетика, спинальную иглу извлекают вместе с мандреном;
- фиксируют эпидуральный катетер.

Дальнейшее ведение анестезии
Как уже писалось ранее, эпидуральный катетер может быть использован для усиления и пролонгации спинальной анестезии. Также возможно начинать эпидуральное введение анестетика с целью послеоперационной аналгезии при появлении признаков разрешения спинального блока. Кроме этого, возможно применение продленной эпидуральной инфузии опиоида изолированно или в смеси с местным анестетиком с целью аналгезии. Вследствие того, что при применении КСЭА возможно использование более низких доз интратекально вводимых анестетиков, а эпидуральная блокада развивается более медленно и компенсаторные реакции организма успевают развиться, течение анестезии отличается большей стабильностью гемодинамики.

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового

обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки, покрытые duramater.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через hiatussacralis. Однако лишь 1921г. Pages получи сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости – И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М.Тавровский.

Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства.

Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике.

Периферическийвазопарез с временной артериальной гипотензией и

перераспределением крови приводит к уменьшению кровоточивости, что особенно ценно при операциях на предстательной железе. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что «урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом». Н. А. Лопаткин и Д.М. Рубанов отдают предпочтение сакральной эпидуральной анестезии, широко применяя ее при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке.

Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей. Благодаря тому, что симпатические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным анестетикам, применяя0,2% раствор новокаина, можно получить избирательный симпатический блок без чувствительного и двигательного паралича (Sarnoff, Arrwood).

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии делят на две группы:

абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:

1. гнойничковые поражения кожи спины;

2. туберкулезный спондилит и его последствия;

3. тяжкие деформации позвоночника;

4. органические поражения центральной нервной системы;

5. травматический шок;

6. постгеморрагический коллапс;

7. сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других внутрибрюшных катастрофах;

8. идиосинкразия к местным анестетикам.

Относительных противопоказаний значительно больше: декомпенсация

сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также производить эпидуральную анестезию больным с выраженной гипотензией (при систолическом артериальном давлении 100мм рт. ст.) или резко выраженной гипотензией.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков. Представление о фармакологической блокаде ганглиозных клеток и проводящих путей спинного мозга, являющееся наследием методологически несовершенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений, опровергнуто электрофизиологическими опытами Gasser и Erlanger, показавшими, что эпидуральная анестезия влияет на токи действия чувствительных и двигательных корешков, не отражаясь на осциллограммах, снятых с проводящих путей спинного мозга; эта точка зрения нашла подтверждение в опытах Howarth, выяснивших, что радиоактивные анестетики элиминируются корешками и не проникают в толщу спинного мозга.

Блокада задних корешков, прерывая поток центростремительных импульсов, обеспечивает полное обезболивание в «отключенной» зоне. Последовательность развития анестезии такова: сначала исчезает чувство боли, затем теряется температурная и тактильная чувствительность, в последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения. Восстановление идет в обратном направлении за исключением температурной чувствительности, которая возвращается позже всего.

При эпидуральной анестезии анестетик преодолевает окутывающую корешки твердую мозговую оболочку, в связи с чем эффект наступает не ранее 30-40-минуты после введения.

Блокада межреберных нервов, парализуя межреберную мускулатуру, выключает грудную стенку из акта дыхания, которое при этом обеспечивается одной диафрагмой, получающей иннервацию от С 3 -С 5 . При этом обычно включается вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, лестничная, грудино-ключично-сосцевидная). Их роль в обеспечении дыхания ничтожна, но сам факт участия вспомогательных мышц в дыхании служит для хирурга и анестезиолога грозным предостережением.

При распространении анестетика в шейном отделе при эпидуральной анестезии выключается диафрагма и наступает апноэ. Таким образом, депрессия и остановка дыхания представляют собой неслучайное осложнение, а неотъемлемое качество, свойство высокой эпидуральной анестезии, связанное с физиологической сущностью самого метода.

Существенной особенностью эпидуральной анестезии является блокада проходящих в составе передних корешков преганглионарных симпатических волокон. Низкая анестезия, блокирующая крестцовые и поясничные сегменты, не оказывает влияния на симпатическую иннервацию, так как симпатический аппарат спинного мозга располагается между 8-м шейным и 2-м поясничным сегментами. По мере подъема анестезирующего раствора выключаются корешки, несущие симпатические нервные волокна. Блокада до уровня Th 10 выключает n. splanchnicusminor, распространение анестезии до уровня Th 5 выключает n. Splanchnicusmayor. При этом развивается парез сосудов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей, приводящий к ортостатическому перераспределению крови, уменьшению объема циркулирующей крови, снижение артериального давления.

Подъем анестезии выше С 8 приводит к выключению всего симпатического аппарата спинного мозга. При этом блокируются преганглионарные волокна, направляющиеся из верхних грудных сегментов к шейным паравертебральным узлам, от которых берут начало сердечные нервы. Снятие симпатической иннервации освобождает «вожжи» блуждающего нерва, и преобладание парасимпатических влияний приводит к брадикардии, которая может принять угрожающий характер.

Блуждающие нервы всегда остаются вне сферы влияния анестезирующего раствора.

При эпидуральной анестезии затекание анестетика в полость черепа исключается анатомией твердой мозговой оболочки. Это практически важно, так как эпидуральная анестезия при операциях на органах брюшной полости для снятия патологических рефлексов требуют дополнительной внутрибрюшной блокады блуждающих нервов.

Наибольшее распространение получили анестетики: новокаин, совкаин, дикаин, тримекаин.

Дикаин по анестезирующим качествам и по длительности действия почти в 5 раз сильнее новокаина. Для эпидуральной анестезии применяется 0,3% раствор в количестве 25-30 мл.

Эпидуральная анестезия должна быть обеспечена безукоризненным инструментарием. Пункцию следует проводить иглами, изготовленными из гибкой,

но прочной нержавеющей стали, с внешним диаметром не более 1 мм. Кончик иглы должен быть острым, а срез – коротким. Мандрен должен составлять одну плоскость с краями среза. Плохо пригнанные мандрены, образуя зазубрены, рвут ткани и увлекают их в пункционный канал. Для эпидуральной анестезии используют иглы Питкина, Бира и Туохи (наиболее удобная для использования, т.к. конец иглы имеет тупой угол, благодаря чему, катетер не упирается в оболочку, а скользит по ней).

Необходимы шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра.Поршни с прецизионной точностью должны соответствовать цилиндрам, легко скользить.

Самым ответственным моментом методики является пункция эпидурального пространства. Ошибочное субарахноидальное введение раствора,предназначавшегося для эпидуральной анестезии, грозит опасными осложнениями.

Во время пункции больной находится либо в сидячем положении, либо лежит на боку. Проводя анестезию в положении на боку, следует учитывать силы тяжести на распространение анестетика: сторону, на которой лежит больной, обезболивают раньше. Поэтому при операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком целесообразно проводить анестезию в положении на правом боку, при вмешательствах на сигмовидной кишке, селезенке, левом легком больного укладывают налевый бок.

В связи с тем, что при эпидуральной анестезии четко выражен сегментарный

характер обезболивания, уровень пункции имеет первостепенное значение.

Обработку кожи проводят спиртовым антисептиком без йодной настойки. Опытный врач четко ощущает «провал» при проколе наружного листка duramater, однако для верификации правильного положения иглы предложены следующие приемы.

Обязательным условием безопасности эпидуральной анестезии считается целость внутреннего листка duramatris, о которой судят по отсутствию спинномозговой жидкости (вытекающие капли соответствуют температуре тела больного).

Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 5 мл 0,3% растворадикаина – дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, н вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4 часов. В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться

депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом необходимо.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1% раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа, в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.

Подготовка больного:

1) Режим отказа от пищи в день операции.

2) Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав

которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или диазепам 0.2-0.4 мг/кг.

3) Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.

4) Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно

обрабатывают кожу и надевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном пространстве очень опасна.

5) Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и степени седатации больного.

В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания,так как часто может встречаться задержка мочи.

Осложнения:

Внутрисосудистая инъекция. Это может привести к судорогам или к остановке дыхания и кровообращения.

Прокол твёрдой мозговой оболочки . Необходимо всемерно стараться избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение вазопрессоров (эфедрин).

Перфорация прямой кишки . Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство.

Сепсис . При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.

Задержка мочеиспускания . Встречается довольно часто и требует временной катетеризации мочевого пузыря.

Подкожная инъекция . Довольно очевидна при инъекции препарата.

Эпидуральная анестезия, разновидность центральной блокады, получила широкое распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно популярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли.

Показания

Основные показания для спинномозговой анестезии распространяются и на эпидуральную. Помимо того, установка катетера в эпидуральное пространство обеспечивает дополнительное преимущество - возможность проведения анестезии при длительных операциях и в послеоперационном периоде.

Отдельные показания

А. Операции на тазобедренном и коленном суставах. По сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен. Это весьма существенное преимущество, поскольку частота тромбоза глубоких вен при эндопротезировании коленного сустава в отсутствие профилактики составляет 30-50 %, и главной причиной смерти при этих операциях является тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, при вмешательствах на тазобедренном суставе эпидуральная анестезия уменьшает интраопе-рационную кровопотерю.

Б. Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей. Исследования показали, что по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата.

В. Роды. Дети, рожденные в условиях трудных родов, но на фоне эпидуральной анестезии, имеют лучшие биохимические показатели, нежели дети, рожденные в подобных же обстоятельствах, но от матерей, которые получали опиоиды парентерально или не получали анестезии вообще. Применение эпидуральной анестезии в трудных родах снижает перинатальный стресс. Феномен объясняется снижением концентрации катехоламинов.

Г. Послеоперационный период. Введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетика-ми эффективно устраняет послеоперационные боли. В отличие от общей анестезии практически не страдает функция легких, что особенно важно при ограниченном легочном резерве (например, хроническое обструктивное заболевание легких, выраженное ожирение). Послеоперационная эпидуральная аналгезия позволяет рано активировать больного и улучшает результаты физиотерапии.

Противопоказания

На эпидуральную анестезию распространяются все противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Необходимо соблюдать особые меры предосторожности при риске кровотечения в эпидуральное пространство. Через иглу размером 17 G анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое содержит сплетения вен, лишенных клапанов. Введение столь крупной иглы влечет за собой риск повреждения небольших кровеносных сосудов. Риск кровоизлияния велик при лечении антиагрегантами или мини-дозами гепарина, а также если введение антикоагулянтов необходимо по ходу хирургического вмешательства. Во время предоперационного лабораторного исследования у этих больных измеряют протром-биновое время и частичное тромбопластиновое время. При необходимости введения антикоагулянтов по ходу операции эпидуральную пункцию выполняют максимально атравматично. Если из пункционной иглы или катетера при аспирации из эпидурального пространства поступает кровь, то процедуру лучше отложить до тех пор, пока анестезиолог не будет уверен, что введение необходимой дозы гепарина не вызовет кровотечения в эпидуральное пространство.

ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Анатомия эпидурального пространства

Границы эпидурального пространства схематически представлены на рис. 16-2А. Вентрально пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально - желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу - с крестцовым сплетением, вентрально - с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпи-дуралъного сплетения - это прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки (рис. 16-8), и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича (рис. 16-9), которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L5 и S1 труднее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.

Прикладная физиология эпидуральной анестезии

Физиологические реакции при эпидуральной анестезии подобны изменениям при спинномозговой анестезии; некоторые отличия рассмотрены ниже.

Дифференциальная блокада и сегментарная блокада

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также использовать различные концентрации местных анестетиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга. Например, при эпидуральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить главным образом симпатическую и сенсорную блокаду в отсутствие двигательной (дифференциальная блокада). Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов TX-LI и эффективно устраняется при сенсорной и симпатической блокаде нижнегрудного и поясничного отдела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока первый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный раствор анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне (табл. 16-5). Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5 % раствор, в то время как концентрация менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначительную моторную блокаду.

Как пример сегментарной блокады можно привести пункцию и установку эпидурального катетера в среднегрудном отделе для обеспечения анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конечностях. В этом случае местный анестетик поступает в эпидуральное пространство селективно на избранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.

Предоперационная подготовка

А. Информированное согласие. Процедура согласия на эпидуральную анестезию аналогична таковой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках относительно низок (
Б. Анамнез и физикальное обследование. Предоперационное обследование соответствует принципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопутствующие заболевания требуют проведения особо тщательного физикального и лабораторного обследования. Например, у рожениц с преэклампсией высока вероятность коагулопатии (что распознается по удлинению протромбинового или частичного тромбопластинового времени) и тромбоцитопении, поэтому они представляют группу повышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; следовательно, преэкламп-сия - показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.

При таких пороках сердца, как аортальный стеноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не переносят резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таких случаях либо отказываются от эпидуральной анестезии, либо вводят анестетик очень медленно.

Характер планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые могут быть адекватно блокированы при эпидуральном введении анестетика. Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает полноценную блокаду наиболее крупных нервных корешков, поэтому ее использование не рекомендуется при вмешательствах в области дер-матомов L5 и S1 (голень и стопа). При кратковременных вмешательствах на голени и стопе в случае наличия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.

В. Лабораторное исследование. Аналогично лабораторному исследованию перед спинномозговой анестезией.

Г. Премедикация. Премедикация перед эпидуральной анестезией фактически идентична премедикации перед спинномозговой. Одновременно роль премедикации возрастает, потому что используется игла большего диаметра. Кроме того, эпиду-ральное пространство пунктировать труднее, чем субарахноидальное. Перед пункцией необходимо получить информированное согласие, добиться хорошего взаимопонимания с больным, ввести анксиолитики и, возможно, аналгетики. Если больной недоступен контакту или возбужден, то высок риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и даже повреждения структур ЦНС.

Оборудование и безопасность

Безопасность

Эпидуральную анестезию можно выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений - от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения. Эпидуральную анестезию можно выполнять поэтапно. Первый этап, проведение которого допускается вне "анестезиологической территории", включает пункцию эпидурального пространства и введение катетера без инъекции тест-дозы и, разумеется, полной дозы. Даже этот этап следует проводить в обстановке, обеспечивающей хотя бы минимальный уровень безопасности, так как возможны аллергические реакции на местный анестетик, которым инфильтрировали кожу, а также усиление активности блуждающего нерва в ответ на боль. Такие меры предосторожности особенно оправданы в акушерстве, поскольку нарушения кровообращения и дыхания быстро вызывают декомпенсацию как матери, так и плода.

Перед инъекцией необходимо удостовериться, какой препарат вводят в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер следует четко маркировать и не вводить в него неидентифицированных препаратов.

Оборудование

А. Иглы для эпидуральной пункции (рис. 16-14). Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16-18 G, длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°). Тупой срез и кривизна позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твердой мозговой оболочки - игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенный вариант известен как игла Туохи, а изогнутый конец получил название изгиб Губера. Некоторые клиницисты рекомендуют новичкам для первых попыток использовать иглу с концом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твердой мозговой оболочки.

Рис. 16-14. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)

Другая распространенная эпидуральная игла - это игла Кроуфорда, тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существуют затруднения в проведении катетера в эпидуральное пространство.

Павильоны эпидуральных игл новых одноразовых модификаций имеют втулки, которые облегчают введение катетера. Иглы, которые впервые были изготовлены с этими втулками, получили название игл Скотта.

К последним разработкам относятся одноразовые иглы конфигурации Туохи-Губера, снабженные щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает анестезиологу восприятие тактильных ощущений, необходимое для контроля положения иглы. Прототип известен как игла Вейсса.

Методика эпидуральной анестезии

А. Идентификация эпидурального пространства.

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" - наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям - находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику "утраты сопротивления", можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости - чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Б. Уровень пункции эпидурального пространства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Эпидуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она будет рассмотрена отдельно.

1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

А. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).

Б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем - все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадание в желтую связку.

Рис. 16-15. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ

Рис. 16-16. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

А. Срединный доступ (рис. 16-17). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесъ следует направлять более краниалъно. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидуральной) пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидуралъного пространства возникла интенсивная жгучая болъ, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.

Рис. 16-17. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: срединный доступ

Б. Околосрединный доступ (рис. 16-18). Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

3. Эпидуральная анестезия на шейном уровне (рис. 16-19). На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральную пункцию выполняют в положении больного сидя с согнутой шеей. Эпидуральную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке CV-CVI или CVI-CVII, и продвигают почти горизонтально в эпидуральное пространство, которое идентифицируют с помощью методики "утраты сопротивления" или, чаще, "висячей капли".

Рис. 16-18. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Рис. 16-19. Эпидуральная анестезия на шейном уровне: срединный доступ

Стратегия инъекции местного анестетика в эпидуральное пространство

Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3- 5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1: 200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинический опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском повреждения нервных структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с частота сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Введение местного анестетика дробными дозами - важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выраженность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное пространство может привести к относительно высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случайном введении всей расчетной дозы.

Выбор местного анестетика

Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады (табл. 16-5). Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию (гл. 18). Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помощью следующих анестетиков: 3 % раствор хлоро-прокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина - при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хорошую сенсорную и моторную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой PI моторной блокадой различной степени. Более низкие концентрации бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада.

Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию Дозировка

Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объем анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы - примеры включают анестезию на поясничном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или после торакальных вмешательств.

Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объем и конфигурация эпидурального пространства весьма ва-риабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения: 1) расположенные эпидураль-но нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия; 2) субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Доза местного анестетика определяется объемом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объем и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При большом объеме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объемы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.

Эффективность эпидуральной анестезии выявляют отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную - с помощью укола иглой, двигательную - по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставах как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "почти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".

Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является "время двухсегментарной регрессии", т. е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента (дерматома, табл. 16-6). По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.

ТАБЛИЦА 16-6. Время двухсегментарной регрессии

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объема или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта - лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.

Масса тела и рост

При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила - лица с выраженным ожирением, у которых снижение объема эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.

Положение больного

Раньше считали, что положение больного во время введения анестетика может иметь значение для распространения препарата в эпидуральном пространстве вследствие воздействия силы тяжести или в результате изменения размеров самого пространства. Последующие исследования показали, что различия в клиническом эффекте обусловлены, скорее всего, индивидуальными особенностями конфигурации эпидурального пространства, а не положением больного.

При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L5-SI и S2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.

Вазоконстрикторы

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает слишком краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.

РН растворов местных анестетиков

Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хлоропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, преципитирует при рН выше 6,8.

Неэффективная эпидуральная анестезия

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпиду-рального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нем перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот маневр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии может проявляться как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.

Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъем головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки нужно извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы. Это верифицируется истечением спинномозговой жидкости: анестезиолог может использовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.

Редко встречающееся, но очень коварное явление - катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируются. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны полная сенсорная блокада в отсутствие двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анестетика. В отсутствие миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.

Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является ка-нюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирирует-ся кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.

Еще одна причина неэффективной эпидуральной блокады - ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидураль-ное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кис-тозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклонении от срединной линии.

Осложнения

Многие осложнения, наблюдаемые при спинномозговой анестезии, возникают и при эпидуральной. Ниже представлены некоторые специфические осложнения эпидуральной анестезии.

Головная боль

Так как при эпидуральной пункции применяются иглы достаточно большого диаметра, то риск появления головной боли при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки чрезвычайно высок и варьируется от 40 до 80 %. Некоторые исследователи указывают, что установка эпидуральной) катетера на другом уровне после случайной пункции твердой мозговой оболочки снижает риск возникновения головной боли на 50 %. Иногда для лечения требуется эпидуральное пломбирование кровью.

Осложнения, сочетанные с гепаринотерапией

Если игла или катетер случайно введены в эпидуральную вену и при аспирации получена кровь, то на какое-то время следует отказаться от гепарино-терапии. При исследовании большой группы больных, которым устанавливали эпидуральный катетер и в последующем проводили гепариноте-рапию, было установлено, что в отсутствие крови в аспирационной пробе риск развития неврологических осложнений, сочетанных с кровотечением, чрезвычайно низок. Риск возникновения осложнений уменьшается при тщательном наблюдении и мониторинге в послеоперационном периоде. Внезапная утрата чувствительности или двигательной активности, восстановившейся после анестезии, а также потеря тонуса сфинктеров могут быть обусловлены эпидуральной гематомой. Если в послеоперационном периоде на фоне гепа-ринотерапии применяют пролонгированную эпидуральную аналгезию, то следует периодически прекращать введение анестетика и оценивать неврологический статус.

Если больному с эпидуральным катетером необходимо проводить интраоперационную и послеоперационную гепаринотерапию, то необходимо решить, как удалить катетер без риска развития эпидурального кровотечения. Возможным решением является следующая последовательность мероприятий (ее необходимо обсудить с хирургами): кратковременная отмена гепарина, удаление катетера, подтверждение отсутствия кровоизлияния в ЦНС, возобновление гепаринотерапии.

Инфекция

Катетеризация эпидурального пространства требует тщательного соблюдения методики. Место пункции необходимо осматривать, регулярно менять повязки; вводить растворы и манипулировать с катетером следует в асептических условиях. Симптомы менингита - ригидность затылочных мышц, лихорадка, озноб - требуют немедленной верификации диагноза и соответствующего лечения во избежание тяжелых осложнений, Эпидуралъный абсцесс - это опасное для жизни осложнение, требующее немедленного хирургического вмешательства, может проявляться снижением сенсорной или двигательной активности ниже уровня абсцесса.

5733 0

В зависимости от лечебных целей для достижения эпидуральной анестезии используют растворы местных анестетиков и наркотических анальгетиков в различных концентрациях и объемах.

Под эпидуральной анестезией подразумевают хирургическую стадию (степень) обезболивания, т. е. полную блокаду болевой, температурной чувствительности и прекращение синаптической иннервации на сегментарном уровне.

Такое сочетание делает возможным беспрепятственное проведение хирургических операций.

Эпидуральная аналгезия - это самостоятельный метод лечения острых или хронических болевых синдромов, основанный на частичной блокаде афферентной импульсации, избавляющей от болевых ощущений.

Существуют показания к применению методов эпидуральной блокады при лечении травм и ранений: операции на нижних конечностях, тазобедренном суставе, органах малого таза (как самостоятельный метод оперативного обезболивания при сохраненном спонтанном дыхании); операции на органах груди, живота, забрюшинного пространства, на нижних конечностях (как компонент комбинированной анестезии в сочетании с ИВЛ); закрытые повреждения грудной клетки; множественные переломы ребер (как метод устранения боли, ОДН, улучшения очищения трахеобронхиального дерева); переломы костей таза , нижних конечностей (как метод продленного обезболивания в послеоперационном или посттравматическом периоде); ранний послеоперационный период при вмешательствах на внутренних органах груди, живота, таза, забрюшинного пространства (как метод продленного обезболивания и борьбы с парезом ЖКТ, ОДН); хронические болевые синдромы травматической этиологии (как самостоятельный метод купирования боли).

Нельзя вводить местные анестетики в эпидуральное пространство, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но применение наркотических анальгетиков допустимо в остром периоде травм и ранений.

К общепринятым противопоказаниям для всех видов эпидуральных блокад относятся: воспалительные процессы в зоне предполагаемой пункции; повышенная чувствительность к применяемым препаратам; нарушение коагуляции крови любой этиологии; тяжелые формы ЧМТ, сопровождающиеся нарушениями жизненных функций; травмы позвоночника с нарушением целости твердой мозговой оболочки.

Чтобы безошибочно наметить уровень блокады, следует четко представлять схему сегментарной иннервации органов и тканей у человека. Место пункции должно соответствовать центру спинальных сегментов, которые намереваются заблокировать.

Поиск соответствующих межпозвоночных промежутков проводят с использованием известных анатомических ориентиров: легко пальпировать остистый отросток VII шейного позвонка; нижние углы лопаток соответствуют уровню VII-VIII грудных позвонков; последняя (XII) пара ребер прикреплена к XII грудному позвонку; горизонтальная плоскость, проведенная на уровне гребешков подвздошных костей, проходит через IV поясничный позвонок.

В зависимости от локализации патологического процесса рекомендуются следующие уровни пункции эпидурального пространства:
- сердце - ТIII - TIV;
- легкие, бронхи, средостение - ТIV - TVII;
- грудная клетка (костный остов) - TIV - TVI;
- пищевод - TIV - TVI;
- диафрагма - СIII - CV;
- желудок, двенадцатиперстная кишка - TV - ТIX;
- печень, желчный пузырь - TVI - TX;
- поджелудочная железа - TV - ТIХ;
- селезенка - TVI - TVIII;
- подвздошная кишка - ТIX - ТХI;
- слепая кишка, восходящая толстая - TVIII - ТХI;
- нисходящая толстая, сигмовидная кишка - ТX - LII
- прямая киша, промежность - ТXI - LII;
- почки, мочеточники - TXI - LII;
- предстательная железа - TXI - LII;
- яички - LIV - SI
- мочевой пузырь - ТXI - LII;
- матка, придатки, наружные половые органы - ТX - LII;
- тазобедренный сустав, верхняя треть бедра - ТXII - LIII;
- нижняя треть бедра, коленный сустав - LII - LIV;
- голень, голеностопный сустав - LII - LIV.

При обширных операциях

В случаях обширных операций, например при вмешательствах на промежности и органах брюшной полости, эпидуральное пространство пунктируют на двух уровнях (рис. 10).

Рис. 10. Катетеризация эпидурального пространства (2 уровня).

Пункцию выполняют в положении больного сидя или лежа в зависимости от его состояния. При введении через катетер наркотических анальгетиков их исключают из схемы премедикации. У лиц с неустойчивой психикой и у детей пункцию целесообразно проводить под общим обезболиванием (кетамин и др.). В остальных случаях для безболезненного проведения процедуры достаточно местной инфильтрационной анестезии.

Предварительно руки врача, область пункции обрабатывают по общехирургическим правилам с тщательным удалением йода из зоны введения иглы. В стандартный набор для пункции - катетеризации эпидурального пространства включается игла Туохи, пластмассовые катетеры и 5-граммовый шприц с хорошо подогнанным поршнем. Рекомендуется пользоваться одноразовыми шприцами, иглами, а также катетерами с бактериальными фильтрами (рис. 11).

Рис. 11. Стандартный набор для катетеризации эпидурального пространства.
1 - игла Туохи; 2 - шприц 3 - эпидуральный катетер; 4 - заглушка для инъекционной иглы; 5 - клей цианакрилатный МК-2.

Пункция выполняется из срединного или бокового доступа (рис. 12); соответственно иглу продвигают между остистыми отростками позвонков либо латеральнее них на 1,5-2 см (рис. 13). О попадании иглы в эпидуральное пространство свидетельствует ощущение легкого провала и начало более свободного движения поршня (пузырек воздуха в шприце не деформируется).

Рис. 12. Доступы для пункции эпидурального пространства (средний и боковой).

Рис. 13. Этапы введения катетера в эпидуральное пространство (объяснение в тексте).

В этот момент продвижение иглы прекращают; убеждаются в отсутствии СМЖ в шприце при оттягивании поршня; далее шприц отсоединяют и через иглу на глубину 3-5 см проводят тонкий пластмассовый катетер. Иглу извлекают по катетеру; на место пункции наносят каплю стерильного цианакрилатного клея; катетер дополнительно продвигают вглубь на 0,5-0,7 см. Через несколько секунд клей полимеризируется, герметизируя пункционный канал. В заключение процедуры катетер осторожно, но тщательно фиксируют полоской липкого пластыря, а на конец катетера надевают иглу для инъекций и закрывают ее стерильной «заглушкой» (рис. 14).

Рис. 14. Фиксация эпидурального катетера.

При введении через катетер местноанестезирующего раствора также соблюдаются все правила асептики. Когда по ходу процедуры повреждают твердую мозговую оболочку, пункцию повторяют на уровне, расположенном на один позвонок ниже или выше прежней точки (в зависимости от намечаемого направления катетера). Двух-трехкратные попытки катетеризации, не сопровождающиеся успехом, предопределяют отказ от нее в пользу иного метода обезболивания.

Нахождение эпидурального катетера в одном положении не должно превышать 5-7 дней. Более длительное пребывание катетера ведет к асептическому воспалению даже при соблюдении всех правил ухода за ним. Болевые или просто неприятные ощущения, возникающие при введении препаратов, являются показанием для удаления катетера.

Тримекаин в 2-3% растворе используется для эпидуральной анестезии, а в 1 % растворе - для аналгезии. Разовая доза составляет 8-10 мг/кг веса тела; продолжительность действия 2-2,5 ч. Лидокаин как более токсичный препарат вводят в эпидуральное пространство в 2% концентрации для анестезии и в 1-0,5% - для аналгезии. Максимальная доза составляет 10 мг/кг; продолжительность действия 3-5 ч. Дикаин по своей токсичности намного превосходит другие местноанестезирующие средства и поэтому используется в 0,2-0,3% растворе при максимальной разовой дозе 2,5 мг/кг.

Длительность эпидурального блока достигает 5-6 ч. Увеличение дозы недопустимо, так как ведет к тяжелым токсическим явлениям, вплоть до летального исхода. Следует всячески избегать контакта дикаина со щелочными препаратами, так как в их присутствии образуется осадок. Другой недостаток дикаина - растянутый период обратного действия (до 40 мин), в связи с чем его следует комбинировать с иными препаратами.

Бупивакаин обладает наиболее продолжительным действием (6-12 ч), но он достаточно токсичен и поэтому используется в 0,5% концентрации для эпидуральной анестезии и в 0,25% - для аналгезии. Максимальная разовая доза бупивакаина составляет 1 мг/кг. Все препараты местных анестетиков, рекомендованные для эпидурального обезболивания, раздражающим действием на ткани не обладают.

Анестезирующий эффект местных анестетиков можно увеличить и продлить за счет добавления адреналина из расчета 1: 200 000 (0,1 мл на 20 мл местноанестезирующего раствора). Дозирование адреналина следует проводить с особой тщательностью, памятуя, что малейшая передозировка вызывает артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, неврологические расстройства и спазм артериол, питающих нервные корешки.

Из наркотических анальгетиков для эпидурального введения прежде всего избирают морфина гидрохлорид в обычной дозе 0,05-0,1 мг/кг (морфина гидрохлорид разрешен для эпидурального введения Государственным фармакологическим комитетом РФ). Расчетную дозу препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или в растворе местных анестетиков.

Первые признаки сегментарной аналгезии наступают через 15-20 мин; максимальный эффект выражен на 40-60-й минуте; продолжительность действия - 12-24 ч. Добавление адреналина удлиняет обезболивающий эффект морфина (в среднем на 3 ч). При этом уменьшается общерезорбтивное действие (на 60-70%), но возрастает опасность дыхательной депрессии из-за повышения содержания анальгетика в СМЖ.

Промедол уступает морфину по анальгетической активности, но менее токсичен. Для эпидурального введения применяют 0,15-0,5 мг/кг веса тела в изотоническом растворе натрия хлорида или растворе местных анестетиков. В основном применяется у детей. Первые признаки сегментарной аналгезии регистрируют через 15-20 мин, максимальный эффект - через 30-40 мин; продолжительность действия составляет 12-20 ч.

Фентанил вводят в дозе 0,07-1,4 мкг/кг в тех же растворах. Анальгетическое действие препарата наступает уже через 6-10 мин, максимальный эффект - через 15-20 мин; продолжительность действия не превышает 5-7 ч. Дипидолор - синтетический анальгетик - также можно вводить в эпидуральное пространство (доза 0,2 мг/кг).

Однако если все перечисленные препараты не обладают местнораздражающим действием на ткани, то дипидолор, по данным исследований, проведенных с нашим участием, вызывает выраженную реакцию гистологических структур, включая прилежащий отдел спинного мозга. В связи с этим целесообразность эпидурального применения этого препарата сомнительна. Эпидуральное введение сопровождается общим седативным действием наркотических анальгетиков, продолжающимся 0,5-1,5 ч.

Выбор объема и дозы препаратов для эпидурального введения зависит от планируемых целей. Так, для получения анестезии необходимы концентрированные растворы местных анестетиков из расчета 1,5-2 мл на каждый блокируемый сегмент спинного мозга (2-5% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина, 0,3% раствор дикаина, 0,5% раствор бупивакаина в общем объеме не более 20-25 мл).

У лиц пожилого возраста, с избыточной массой тела и у беременных расчетные объемы сокращают на 15-20% из-за сужения эпидурального пространства и тенденции к распространению препаратов в краниальном и каудальном направлениях.

Для получения аналгезии используют менее концентрированные растворы и в меньших объемах (1 % раствор тримекаина, лидокаина или 0,25% раствор бупивакаина в объеме 10-15 мл). Для умеренной сегментарной аналгезии достаточна 0,5% концентрация растворов тримекаина, лидокаина.

Через катетер предварительно вводят «тест-дозу» - 2-3 мл раствора, а спустя 3-5 мин, если отсутствуют признаки спинальной блокады,- оставшуюся часть (фракционно). Чтобы предупредить распространение опиатов, попадающих в СМЖ в краниальном направлении, больному рекомендуется принять на 2-3 ч фовлеровское положение.

Для получения эпидуральной аналгезии наиболее часто избирают морфин (0,05-0,1 мг/кг). При парезах кишечника особенно благотворно действуют 5-10 мл 0,5-1% растворы тримекаина, лидокаина («сегментарная десимпатизация»).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк