Страница 63 из 91

ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ
Спирохеты в отличие от бактерий составляют менее распространенную группу микроорганизмов.
Все спирохеты не образуют спор и капсул. По Граму не красятся (грамотрицательны). Трудно культивируются на питательных средах. Спирохеты - сапрофиты встречаются в водоемах, богатых органическими отбросами, в иле, в полости рта и кишечнике человека. По своим морфологическим признакам патогенные спирохеты подразделяются на три группы.

1. Treponema, имеющие форму правильной спирали. Сюда относится спирохета сифилиса.
2. Borrelia, имеющие форму извитой нити с изгибами и более широкими завитками. К этой группе относятся спирохеты возвратного тифа и спирохета Венсана.
3. Leptospira, имеющие многочисленные мелкие завитки и характерные окончания в виде крючков (лептоспира инфекционной желтухи).

СПИРОХЕТА СИФИЛИСА
Возбудителем сифилиса является бледная спирохета Spirochaeta pallida, описанная впервые Ф. Шаудином и Э. Гофманом в 1905 г. За 2 года до этого, экспериментируя на обезьянах, спирохету сифилиса обнаружил Д. К. Заболотный.
Морфология и тинкториальные свойства. Бледная спирохета представляет собой очень нежную, тонкую, слабо преломляющую свет нить с мелкими, равномерными, правильными изгибами (рис. 104 и 105 на вклейке).

Рис. 104. Treponema pallidum в темном поле.
В среднем она имеет от 6 до 14 мк в длину и 0,25 мк в толщину. Наименование бледной она получила в связи с плохой окрашиваемостью анилиновыми красками и слабой видимостью в живом состоянии. Эти свойства обусловлены малым содержанием нуклеопротеидов и богатством липоидов в теле спирохеты. Чтобы ее окрасить, применяют метод Романовского (рис. 105) или же окрашивают, подвергнув предварительно действию какой-нибудь протравы. Наилучшим методом обнаружения бледной спирохеты является исследование в темном поле зрения. В свежем материале при исследовании в ультрамикроскопе с затемненным полем зрения бледная спирохета проявляет активные движения вокруг продольной оси, а также поступательные и вращательные движения.
Культивирование. На обычных питательных средах спирохета сифилиса не размножается. В. М. Аристовский и А. А. Гельцер с успехом применили жидкую питательную среду, состоящую из кроличьей сыворотки, с добавлением к ней кусочка мозговой ткани. Поверхность среды после посева заливают вазелином. В культурах спирохеты более грубые, короткие и отличаются полиморфизмом. Полученные культуры лишены патогенных свойств и называются «культуральными» в отличие от «тканевых», которые сохраняют патогенные
свойства и поддерживаются в лабораториях путем пассажей на кроликах.
Резистентность. Бледная спирохета мало устойчива к высушиванию и высокой температуре. Нагревание до 45-48° убивает ее в течение часа, до 55°-за 15 минут. К низким температурам менее чувствительна. При 10° она сохраняет жизнеспособность до нескольких суток. Дезинфицирующие вещества оказывают губительное действие. Из химических веществ наиболее сильное действие оказывает 1-2% раствор фенола.
Патогенность для животных. И. И. Мечникову и Д. К. Заболотному впервые удалось получить экспериментальный сифилис у человекообразных обезьян. Кроликов можно заразить, вводя им патологический материал в роговицу, переднюю камеру глаза, в кожу, слизистую оболочку и т. д. У животных при этом развивается первичное поражение в виде типичного склероза (твердый шанкр) на месте прививки.
Патогенез и клиника сифилиса. Единственным источником инфекции является человек, больной сифилисом. Заболевание может передаваться как прямым контактом (чаще всего половым), так и через предметы, загрязненные сифилитическими выделениями. Еда из общей посуды, пользование общей ложкой и т. п. (непрямой контакт) могут способствовать распространению бытового сифилиса.
Бледная спирохета проникает в организм через поврежденную слизистую и кожу. Через 3-4 недели на месте входных ворот появляется первичный склероз-твердый шанкр (язва, имеющая плотные края и дно; отсюда название твердый шанкр), который характеризует первичный период сифилиса.
В дальнейшем микроб проникает в организм по лимфатическим и кровеносным путям и распространяется по всему организму - наступает второй период. Этот период характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек, на которых появляются розеолы, папулы, везикулы и пустулы - сифилиды. Второй период длится от 2-3 месяцев до нескольких лет. Если сифилис лечили недостаточно, наступает третий период - гуммозный. Гуммы (гранулемы) представляют собой клеточные скопления, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных и плазматических клеток. Они могут быть в толще кожи, слизистых оболочках, внутренних
органах и т. д. Гуммы иногда достигают больших размеров, мелкие сосуды около них постепенно уменьшаются в просвете и в конце концов закрываются. В связи с этим питание клеток гуммы нарушается и наступает глубокое их разрушение с образованием язв и рубцов в любых тканях и органах.
В некоторых случаях сифилис переходит в четвертый период, который характеризуется поражениями центральной нервной системы в форме прогрессивного паралича и спинной сухотки. Клинические проявления сифилиса отличаются тем, что в большинстве случаев появляющиеся поражения кожи и слизистых безболезненны, исчезают даже без лечебного вмешательства, рецидивируют и в заключение дают тяжелые поражения третьего и четвертого периода.
Иммунитет. Врожденного иммунитета к сифилису у человека не наблюдается. Перенесенное заболевание также не оставляет того вида приобретенного иммунитета, которым характеризуется большинство иифекционных болезней. При вторичном заражении больного сифилисом спирохеты не погибают, а сохраняются и распространяются по организму, инфицируя органы и ткани наряду с сохранившимися спирохетами первичного заражения. Однако при вторичном заражении сифилисом отсутствует первичная форма реакции - шанкр. Это иммунологическое состояние называется «шанкерным иммунитетом».
Под «иммунитетом» при сифилисе понимают иммунологическую перестройку организма, в связи с чем меняется характер патологических изменений и сама клиническая картина. Что касается механизма этого «иммунитета», то он не обусловлен гуморальными факторами, хотя в сыворотке больных обнаруживают антитела (лизины, агглютинины).
Лабораторная диагностика. В первом периоде сифилиса диагноз ставится при помощи бактериоскопического исследования в темном поле или в окрашенных мазках материала из твердого шанкра.
Для исследования необходимо извлечь тканевую жидкость из глубоких частей места поражения, содержащих большее количество спирохет. С этой целью сначала тщательно протирают поверхность шанкра стерильным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, затем легким сжиманием дна язвы выдавливают из нее небольшое количество тканевой жидкости. Если это не удается, дно язвы раздражают, слегка поскабливая скальпелем или острой ложечкой. Полученную жидкость отсасывают пастеровской пипеткой.
Каплю жидкости лучше всего исследовать в темном поле, где отчетливо видны морфология ярко освещенных спирохет и их характерные движения.
Встречающиеся на половых органах и в полости рта сапрофитические спирохеты (на половых органах-Sp. refringens, в полости рта - Sp. microdentium) отличаются от бледной спирохеты по своей морфологии и характеру движения. Sp. refringens имеет более грубое тело с крупными завитками, не обладает поступательным движением, Sp. microdentium отличается от бледной спирохеты характером своего движения.
Можно также приготовить мазки с тушью по Бурри (см. стр. 51), где на черном фоне хорошо видны форма серовато-белых спирохет и их завитки.
Для исследования окрашенного препарата готовят тонкие мазки: поместив каплю жидкости на предметное стекло, распределяют ее по поверхности краем второго стекла (так же, как готовят мазок из капли крови). Мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают в течение 12-15 часов по Романовскому (стр. 52): бледная спирохета окрашивается в розовый цвет, что позволяет отличать ее от других сапрофитических спирохет, окрашивающихся в голубой цвет (см. рис. 105).

Рис. 105. Бледная спирохета в отделяемом из твердого шанкра. Окраска по Романовскому.

Такая длительная окраска препарата объясняется тем, что бледная спирохета плохо воспринимает анилиновые краски.
Во втором периоде сифилиса, когда на коже и слизистых оболочках появляются сифилиды, также берут из пораженных участков тканевый сок и исследуют его на наличие спирохет.
Через 4-5 недель от начала заражения можно проводить серологическое исследование, которое является самым распространенным методом диагностики сифилиса.
Серодиагностика сифилиса основана на постановке реакции Вассермана и осадочных реакций.
Реакция Вассермана. Техника реакции Вассермана не отличается от техники реакции связывания комплемента. Существенным отличием является способ приготовления антигенов, а также их титрования.
В качестве антигенов для реакции Вассермана пользуются липоидными экстрактами из патологических или нормальных тканей. Так называемые специфические антигены, приготовленные из сифилитических органов, отличаются более высокой активностью, благодаря чему титр их обычно достигает тысячных долей миллилитра (титр 0,007, 0,05 на 1 мл и т. д.). Неспецифические антигены менее активны, поэтому титр их ниже и находится в пределах сотых долей миллилитра (например, титр 0,01, 0,02 на 1 мл).
При постановке реакции Вассермана применяют 3 антигена (№ 1, 2 и 3 кардиолипиновый). Антиген № 1-специфический. Он содержит липиды сифилитической спирохеты, полученные путем экстрагирования из тестикулярной ткапи зараженного сифилисом кролика. Антигены № 2 и 3 являются неспецифическими и содержат липиды нормальной ткани (спиртовые экстракты мышц бычьего сердца с прибавлением 0,25-0,3%’ холестерина). Антиген кардиолипиновый является очищенным препаратом, его надо разводить быстро, причем после разведения он должен быть слегка опалесцирующим, но не мутным. Титром антигена обозначается то его количество, которое должно находиться в 1 мл физиологического раствора и которое не задерживает гемолиз при наличии гемолитической системы и комплемента.
Например, если на ампуле указан титр антигена 0,05 мл, то это означает, что при работе следует развести антиген физиологическим раствором так, чтобы в мл жидкости находилось 0,05 мл антигена.

В связи с тем что антигены могут обладать различными антикомплементарными свойствами, перед постановкой реакции Вассермана комплемент титруется не только в чистом виде, но и в присутствии антигенов. Так как реакция Вассермана ставится с 3 антигенами, то следует титровать комплемент с каждым антигеном в отдельности.
Модификация реакции Вассермана- реакция Григорьева-Рапопорт (табл. 25). Эта реакция основана на использовании комплементарной активности испытуемой сыворотки. В реакции употребляется (не позже 36 часов после получения) активная (непрогретая) сыворотка больного. Для выполнения реакции необходимы антигены, гемолитическая сыворотка и дефибринированная неотмытая, профильтрованная через два слоя марли кровь барана.

Схема реакции Григорьева - Рапопорт

В случаях отсутствия гемолиза в контроле сыворотки реакцию производят повторно, причем к 0,2 мл исследуемой сыворотки дабавляют 0,2 мл заведомо активной отрицательной сыворотки, в связи с чем соответственно уменьшается объем добавляемого физиологического раствора.
Результаты опыта учитывают немедленно по окончании реакции на основании показаний двух первых пробирок, содержащих антиген. Положительный результат характеризуется полной задержкой гемолиза, отрицательный - полным гемолизом. В контроле сыворотки (3-я пробирка без антигена) должен иметь место полный гемолиз.

Кроме указанных реакций, для серодиагностики сифилиса широко применяют осадочные реакции, сущность которых состоит во взаимодействии инактивированной сыворотки больного с антигеном, вследствие чего в пробирке выпадает осадок. Из них реакции Кана и Закса-Витебского имеют наибольшее применение.
Реакция Кана. Для постановки реакции Кана необходимы следующие ингредиенты: 1) инактивированная сыворотка крови больного человека, 2) специальный антиген Кана и 3) физиологический раствор.
Антиген Кана представляет собой экстракт липоидов из мышц бараньего сердца, к которому добавлен холестерин. Перед опытом, в зависимости от титра, указанного на этикетке, антиген разводят следующим образом. В одну чистую и сухую пробирку наливают антиген, а в другую - физиологический раствор в количестве, указанном на этикетке (1; 1,1; 1,2). Затем физиологический раствор из второй пробирки быстро выливают в первую, содержащую антиген (а не наоборот). Полученную смесь размешивают, переливая ее из пробирки в пробирку 6-8 раз, и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Постановка опыта. В штатив устанавливают шесть агглютинационных пробирок. Первые три пробирки (1-я, 2-я и 3-я) являются опытными, последующие три (4-я, 5-я и 6-я)-контрольными (контроль антигена). Разведенный антиген после его созревания вносят микропипеткой в 3 опытные и 3 контрольный пробирки. Микропипетка с антигеном должна быть опущена на дно сухой пробирки, не касаясь ее стенок; этим достигается точность отмеривания антигена. В 1-ю пробирку наливают 0,5 мл, во 2-ю - 0,025 и 3-ю - 0,0125 мл антигена; такое же количество антигена разливают соответственно в 3 контрольные пробирки. Во все опытные пробирки доливают по 0,15 мл исследуемой сыворотки, в контрольные- такое же количество физиологического раствора. Штатив с пробирками в течение 3 минут энергично встряхивают, чтобы произошло перемешивание сыворотки с антигеном, и ставят в термостат при 37° на 10 минут. Вынув из термостата, добавляют в первую опытную и первую контрольную пробирки по 1 мл физиологического раствора, во вторую и третью опытные, контрольную пробирки по 0,5 мл физиологического раствора. Содержимое пробирок вновь встряхивают и учитывают результаты реакций (схема реакции Кана представлена в табл. 26).
Примечание. При любом количестве исследуемых сывороток контроль антигена ставится один. В положительных случаях реакции ставится контроль сыворотки. С этой целью ее наливают в пробирку в количестве 0,1 мл, добавляют 0,3 мл физиологического раствора и встряхивают в течение трех минут.
Учет реакции производят невооруженным глазом, при помощи лупы или агглютиноскопа.
Таблица 26
Схема реакции Кана

При учете реакции невооруженным глазом каждую пробирку вынимают из штатива и, слегка наклонив, держат несколько выше уровня глаз перед источником света. Выпадение хлопьев (преципитата) в пробирках с исследуемой сывороткой служит показанием положительной реакции Кана и обозначается плюсами. Резко положительная реакция обозначается четырьмя плюсами (+ + + +); для нее характерно выпадение ясно видимых хлопьев во всех пробирках и слегка опалесцирующей жидкости. Положительная реакция обозначается тремя плюсами (+ + +) и характеризуется менее отчетливо выраженным выпадением хлопьев во всех пробирках. Для слабо положительной реакции, обозначаемой двумя плюсами (+ +), характерно более слабое образование осадка и наличие мелких частичек в мутноватой жидкости. Образование очень мелких взвешенных частичек в мутноватой жидкости обозначают одним плюсом (+). Отсутствие осадка и свободно взвешенных частиц в жидкости является показателем отри-цательной реакции и обозначается минусом (-). В контрольных пробирках не должны наблюдаться хлопья.
ЦИТОХОЛЕВАЯ ОСАДОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (табл. 27) Закса-Витебского. Для этой реакции нужно иметь инактивированную исследуемую сыворотку и цитохолевый антиген Закса-Витебского, являющийся экстрактом липоидов из мышц сердца крупного рогатого скота, к которому добавлен холестерин.
Таблица 27
Схема цитохолевой реакции Закса - Витебского

Встряхивать 1 минуту и оставить при комнатной температуре на 30 минут
Физиологический раствор I 0,5 I 0,5 I 0,5
При выпадении кристаллов холестерина в антигене его следует прогреть в водяной бане при температуре 55-56° или же в термостате. На ампуле указан титр антигена. Антиген разводят физиологическим раствором согласно указанному титру, 1 мл антигена пипеткой быстро добавляют к 2 мл физиологического раствора, хорошо размешивают этой же пипеткой и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Опыт ставят в трех агглютинационных пробирках. В первую пробирку отмеривают 0,1 мл исследуемой сыроротки и добавляют 0,05 мл разведенного антигена, во вторую наливают 0,05 мл разведенного антигена и 0,1 мл физиологического раствора и в третью пробирку- 0,1 мл исследуемой сыворотки и 0,05 мл этилового спирта. Все пробирки встряхивают в течение одной минуты и оставляют на 30 минут при комнатной температуре. Затем в каждую из них добавляют по 0,5 мл
физиологического раствора, снова встряхивают и учитывают результаты. Контроль антигена ставят в одной пробирке для всего опыта. Учет реакции Закса-Витебского производят так же, как реакции Кана.
Реакция иммобилизации бледных трепонем. В настоящее время для диагностики сифилиса применяется также реакция иммобилизации трепонем, сущность которой! заключается в способности сыворотки крови больного сифилисом остановить движение спирохет. Антигеном для этой реакции служат живые трепонемы, полученные из тестикулярной ткани зараженного кролика. Антиген считается пригодным, если при микроскопии обнаруживают большое количество подвижных трепонем. За три недели до постановки реакции больной не должен получать антибиотиков или другие противосифилитические препараты. Эта реакция является более специфической и чувствительной по сравнению с реакциями Вассермана и осадочными.

Химиотерапия. Для лечения сифилиса с успехом применяют препараты ртути, висмута, мышьяка (сальварсан, новарсенол, миарсенол) и пенициллин.

ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ
Спирохеты в отличие от бактерий составляют менее распространенную группу микроорганизмов.
Все спирохеты не образуют спор и капсул. По Граму не красятся (грамотрицательны). Трудно культивируются на питательных средах. Спирохеты - сапрофиты встречаются в водоемах, богатых органическими отбросами, в иле, в полости рта и кишечнике человека. По своим морфологическим признакам патогенные спирохеты подразделяются на три группы.

1. Treponema, имеющие форму правильной спирали. Сюда относится спирохета сифилиса.
2. Borrelia, имеющие форму извитой нити с изгибами и более широкими завитками. К этой группе относятся спирохеты возвратного тифа и спирохета Венсана.
3. Leptospira, имеющие многочисленные мелкие завитки и характерные окончания в виде крючков (лептоспира инфекционной желтухи).

СПИРОХЕТА СИФИЛИСА
Возбудителем сифилиса является бледная спирохета Spirochaeta pallida, описанная впервые Ф. Шаудином и Э. Гофманом в 1905 г. За 2 года до этого, экспериментируя на обезьянах, спирохету сифилиса обнаружил Д. К. Заболотный.
Морфология и тинкториальные свойства. Бледная спирохета представляет собой очень нежную, тонкую, слабо преломляющую свет нить с мелкими, равномерными, правильными изгибами (рис. 104 и 105 на вклейке).

Рис. 104. Treponema pallidum в темном поле.
В среднем она имеет от 6 до 14 мк в длину и 0,25 мк в толщину. Наименование бледной она получила в связи с плохой окрашиваемостью анилиновыми красками и слабой видимостью в живом состоянии. Эти свойства обусловлены малым содержанием нуклеопротеидов и богатством липоидов в теле спирохеты. Чтобы ее окрасить, применяют метод Романовского (рис. 105) или же окрашивают, подвергнув предварительно действию какой-нибудь протравы. Наилучшим методом обнаружения бледной спирохеты является исследование в темном поле зрения. В свежем материале при исследовании в ультрамикроскопе с затемненным полем зрения бледная спирохета проявляет активные движения вокруг продольной оси, а также поступательные и вращательные движения.
Культивирование. На обычных питательных средах спирохета сифилиса не размножается. В. М. Аристовский и А. А. Гельцер с успехом применили жидкую питательную среду, состоящую из кроличьей сыворотки, с добавлением к ней кусочка мозговой ткани. Поверхность среды после посева заливают вазелином. В культурах спирохеты более грубые, короткие и отличаются полиморфизмом. Полученные культуры лишены патогенных свойств и называются «культуральными» в отличие от «тканевых», которые сохраняют патогенные
свойства и поддерживаются в лабораториях путем пассажей на кроликах.
Резистентность. Бледная спирохета мало устойчива к высушиванию и высокой температуре. Нагревание до 45-48° убивает ее в течение часа, до 55°-за 15 минут. К низким температурам менее чувствительна. При 10° она сохраняет жизнеспособность до нескольких суток. Дезинфицирующие вещества оказывают губительное действие. Из химических веществ наиболее сильное действие оказывает 1-2% раствор фенола.
Патогенность для животных. И. И. Мечникову и Д. К. Заболотному впервые удалось получить экспериментальный сифилис у человекообразных обезьян. Кроликов можно заразить, вводя им патологический материал в роговицу, переднюю камеру глаза, в кожу, слизистую оболочку и т. д. У животных при этом развивается первичное поражение в виде типичного склероза (твердый шанкр) на месте прививки.
Патогенез и клиника сифилиса. Единственным источником инфекции является человек, больной сифилисом. Заболевание может передаваться как прямым контактом (чаще всего половым), так и через предметы, загрязненные сифилитическими выделениями. Еда из общей посуды, пользование общей ложкой и т. п. (непрямой контакт) могут способствовать распространению бытового сифилиса.
Бледная спирохета проникает в организм через поврежденную слизистую и кожу. Через 3-4 недели на месте входных ворот появляется первичный склероз-твердый шанкр (язва, имеющая плотные края и дно- отсюда название твердый шанкр), который характеризует первичный период сифилиса.
В дальнейшем микроб проникает в организм по лимфатическим и кровеносным путям и распространяется по всему организму - наступает второй период. Этот период характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек, на которых появляются розеолы, папулы, везикулы и пустулы - сифилиды. Второй период длится от 2-3 месяцев до нескольких лет. Если сифилис лечили недостаточно, наступает третий период - гуммозный. Гуммы (гранулемы) представляют собой клеточные скопления, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных и плазматических клеток. Они могут быть в толще кожи, слизистых оболочках, внутренних
органах и т. д. Гуммы иногда достигают больших размеров, мелкие сосуды около них постепенно уменьшаются в просвете и в конце концов закрываются. В связи с этим питание клеток гуммы нарушается и наступает глубокое их разрушение с образованием язв и рубцов в любых тканях и органах.
В некоторых случаях сифилис переходит в четвертый период, который характеризуется поражениями центральной нервной системы в форме прогрессивного паралича и спинной сухотки. Клинические проявления сифилиса отличаются тем, что в большинстве случаев появляющиеся поражения кожи и слизистых безболезненны, исчезают даже без лечебного вмешательства, рецидивируют и в заключение дают тяжелые поражения третьего и четвертого периода.
Иммунитет. Врожденного иммунитета к сифилису у человека не наблюдается. Перенесенное заболевание также не оставляет того вида приобретенного иммунитета, которым характеризуется большинство иифекционных болезней. При вторичном заражении больного сифилисом спирохеты не погибают, а сохраняются и распространяются по организму, инфицируя органы и ткани наряду с сохранившимися спирохетами первичного заражения. Однако при вторичном заражении сифилисом отсутствует первичная форма реакции - шанкр. Это иммунологическое состояние называется «шанкерным иммунитетом».
Под «иммунитетом» при сифилисе понимают иммунологическую перестройку организма, в связи с чем меняется характер патологических изменений и сама клиническая картина. Что касается механизма этого «иммунитета», то он не обусловлен гуморальными факторами, хотя в сыворотке больных обнаруживают антитела (лизины, агглютинины).
Лабораторная диагностика. В первом периоде сифилиса диагноз ставится при помощи бактериоскопического исследования в темном поле или в окрашенных мазках материала из твердого шанкра.
Для исследования необходимо извлечь тканевую жидкость из глубоких частей места поражения, содержащих большее количество спирохет. С этой целью сначала тщательно протирают поверхность шанкра стерильным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, затем легким сжиманием дна язвы выдавливают из нее небольшое количество тканевой жидкости. Если это не удается, дно язвы раздражают, слегка поскабливая скальпелем или острой ложечкой. Полученную жидкость отсасывают пастеровской пипеткой.
Каплю жидкости лучше всего исследовать в темном поле, где отчетливо видны морфология ярко освещенных спирохет и их характерные движения.
Встречающиеся на половых органах и в полости рта сапрофитические спирохеты (на половых органах-Sp. refringens, в полости рта - Sp. microdentium) отличаются от бледной спирохеты по своей морфологии и характеру движения. Sp. refringens имеет более грубое тело с крупными завитками, не обладает поступательным движением, Sp. microdentium отличается от бледной спирохеты характером своего движения.
Можно также приготовить мазки с тушью по Бурри (см. стр. 51), где на черном фоне хорошо видны форма серовато-белых спирохет и их завитки.
Для исследования окрашенного препарата готовят тонкие мазки: поместив каплю жидкости на предметное стекло, распределяют ее по поверхности краем второго стекла (так же, как готовят мазок из капли крови). Мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают в течение 12-15 часов по Романовскому (стр. 52): бледная спирохета окрашивается в розовый цвет, что позволяет отличать ее от других сапрофитических спирохет, окрашивающихся в голубой цвет (см. рис. 105).

Рис. 105. Бледная спирохета в отделяемом из твердого шанкра. Окраска по Романовскому.

Такая длительная окраска препарата объясняется тем, что бледная спирохета плохо воспринимает анилиновые краски.
Во втором периоде сифилиса, когда на коже и слизистых оболочках появляются сифилиды, также берут из пораженных участков тканевый сок и исследуют его на наличие спирохет.
Через 4-5 недель от начала заражения можно проводить серологическое исследование, которое является самым распространенным методом диагностики сифилиса.
Серодиагностика сифилиса основана на постановке реакции Вассермана и осадочных реакций.
Реакция Вассермана. Техника реакции Вассермана не отличается от техники реакции связывания комплемента. Существенным отличием является способ приготовления антигенов, а также их титрования.
В качестве антигенов для реакции Вассермана пользуются липоидными экстрактами из патологических или нормальных тканей. Так называемые специфические антигены, приготовленные из сифилитических органов, отличаются более высокой активностью, благодаря чему титр их обычно достигает тысячных долей миллилитра (титр 0,007, 0,05 на 1 мл и т. д.). Неспецифические антигены менее активны, поэтому титр их ниже и находится в пределах сотых долей миллилитра (например, титр 0,01, 0,02 на 1 мл).
При постановке реакции Вассермана применяют 3 антигена (№ 1, 2 и 3 кардиолипиновый). Антиген № 1-специфический. Он содержит липиды сифилитической спирохеты, полученные путем экстрагирования из тестикулярной ткапи зараженного сифилисом кролика. Антигены № 2 и 3 являются неспецифическими и содержат липиды нормальной ткани (спиртовые экстракты мышц бычьего сердца с прибавлением 0,25-0,3%&rsquo- холестерина). Антиген кардиолипиновый является очищенным препаратом, его надо разводить быстро, причем после разведения он должен быть слегка опалесцирующим, но не мутным. Титром антигена обозначается то его количество, которое должно находиться в 1 мл физиологического раствора и которое не задерживает гемолиз при наличии гемолитической системы и комплемента.
Например, если на ампуле указан титр антигена 0,05 мл, то это означает, что при работе следует развести антиген физиологическим раствором так, чтобы в мл жидкости находилось 0,05 мл антигена.

В связи с тем что антигены могут обладать различными антикомплементарными свойствами, перед постановкой реакции Вассермана комплемент титруется не только в чистом виде, но и в присутствии антигенов. Так как реакция Вассермана ставится с 3 антигенами, то следует титровать комплемент с каждым антигеном в отдельности.
Модификация реакции Вассермана- реакция Григорьева-Рапопорт (табл. 25). Эта реакция основана на использовании комплементарной активности испытуемой сыворотки. В реакции употребляется (не позже 36 часов после получения) активная (непрогретая) сыворотка больного. Для выполнения реакции необходимы антигены, гемолитическая сыворотка и дефибринированная неотмытая, профильтрованная через два слоя марли кровь барана.

Схема реакции Григорьева - Рапопорт

В случаях отсутствия гемолиза в контроле сыворотки реакцию производят повторно, причем к 0,2 мл исследуемой сыворотки дабавляют 0,2 мл заведомо активной отрицательной сыворотки, в связи с чем соответственно уменьшается объем добавляемого физиологического раствора.
Результаты опыта учитывают немедленно по окончании реакции на основании показаний двух первых пробирок, содержащих антиген. Положительный результат характеризуется полной задержкой гемолиза, отрицательный - полным гемолизом. В контроле сыворотки (3-я пробирка без антигена) должен иметь место полный гемолиз.

Кроме указанных реакций, для серодиагностики сифилиса широко применяют осадочные реакции, сущность которых состоит во взаимодействии инактивированной сыворотки больного с антигеном, вследствие чего в пробирке выпадает осадок. Из них реакции Кана и Закса-Витебского имеют наибольшее применение.
Реакция Кана. Для постановки реакции Кана необходимы следующие ингредиенты: 1) инактивированная сыворотка крови больного человека, 2) специальный антиген Кана и 3) физиологический раствор.
Антиген Кана представляет собой экстракт липоидов из мышц бараньего сердца, к которому добавлен холестерин. Перед опытом, в зависимости от титра, указанного на этикетке, антиген разводят следующим образом. В одну чистую и сухую пробирку наливают антиген, а в другую - физиологический раствор в количестве, указанном на этикетке (1- 1,1- 1,2). Затем физиологический раствор из второй пробирки быстро выливают в первую, содержащую антиген (а не наоборот). Полученную смесь размешивают, переливая ее из пробирки в пробирку 6-8 раз, и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Постановка опыта. В штатив устанавливают шесть агглютинационных пробирок. Первые три пробирки (1-я, 2-я и 3-я) являются опытными, последующие три (4-я, 5-я и 6-я)-контрольными (контроль антигена). Разведенный антиген после его созревания вносят микропипеткой в 3 опытные и 3 контрольный пробирки. Микропипетка с антигеном должна быть опущена на дно сухой пробирки, не касаясь ее стенок- этим достигается точность отмеривания антигена. В 1-ю пробирку наливают 0,5 мл, во 2-ю - 0,025 и 3-ю - 0,0125 мл антигена- такое же количество антигена разливают соответственно в 3 контрольные пробирки. Во все опытные пробирки доливают по 0,15 мл исследуемой сыворотки, в контрольные- такое же количество физиологического раствора. Штатив с пробирками в течение 3 минут энергично встряхивают, чтобы произошло перемешивание сыворотки с антигеном, и ставят в термостат при 37° на 10 минут. Вынув из термостата, добавляют в первую опытную и первую контрольную пробирки по 1 мл физиологического раствора, во вторую и третью опытные, контрольную пробирки по 0,5 мл физиологического раствора. Содержимое пробирок вновь встряхивают и учитывают результаты реакций (схема реакции Кана представлена в табл. 26).
Примечание. При любом количестве исследуемых сывороток контроль антигена ставится один. В положительных случаях реакции ставится контроль сыворотки. С этой целью ее наливают в пробирку в количестве 0,1 мл, добавляют 0,3 мл физиологического раствора и встряхивают в течение трех минут.
Учет реакции производят невооруженным глазом, при помощи лупы или агглютиноскопа.
Таблица 26
Схема реакции Кана

При учете реакции невооруженным глазом каждую пробирку вынимают из штатива и, слегка наклонив, держат несколько выше уровня глаз перед источником света. Выпадение хлопьев (преципитата) в пробирках с исследуемой сывороткой служит показанием положительной реакции Кана и обозначается плюсами. Резко положительная реакция обозначается четырьмя плюсами (+ + + +)- для нее характерно выпадение ясно видимых хлопьев во всех пробирках и слегка опалесцирующей жидкости. Положительная реакция обозначается тремя плюсами (+ + +) и характеризуется менее отчетливо выраженным выпадением хлопьев во всех пробирках. Для слабо положительной реакции, обозначаемой двумя плюсами (+ +), характерно более слабое образование осадка и наличие мелких частичек в мутноватой жидкости. Образование очень мелких взвешенных частичек в мутноватой жидкости обозначают одним плюсом (+). Отсутствие осадка и свободно взвешенных частиц в жидкости является показателем отри-цательной реакции и обозначается минусом (-). В контрольных пробирках не должны наблюдаться хлопья.
ЦИТОХОЛЕВАЯ ОСАДОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (табл. 27) Закса-Витебского. Для этой реакции нужно иметь инактивированную исследуемую сыворотку и цитохолевый антиген Закса-Витебского, являющийся экстрактом липоидов из мышц сердца крупного рогатого скота, к которому добавлен холестерин.
Таблица 27
Схема цитохолевой реакции Закса - Витебского

Учебник состоит из семи частей. Часть первая – «Общая микробиология» – содержит сведения о морфологии и физиологии бактерий. Часть вторая посвящена генетике бактерий. В части третьей – «Микрофлора биосферы» – рассматривается микрофлора окружающей среды, ее роль в круговороте веществ в природе, а также микрофлора человека и ее значение. Часть четвертая – «Учение об инфекции» – посвящена патогенным свойствам микроорганизмов, их роли в инфекционном процессе, а также содержит сведения об антибиотиках и механизмах их действия. Часть пятая – «Учение об иммунитете» – содержит современные представления об иммунитете. В шестой части – «Вирусы и вызываемые ими заболевания» – представлены сведения об основных биологических свойствах вирусов и о тех заболеваниях, которые они вызывают. Часть седьмая – «Частная медицинская микробиология» – содержит сведения о морфологии, физиологии, патогенных свойствах возбудителей многих инфекционных заболеваний, а также о современных методах их диагностики, специфической профилактики и терапии.

Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей высших медицинских учебных заведений, университетов, микробиологов всех специальностей и практических врачей.

5-е издание, исправленное и дополненное

Книга:

Бледная трепонема – возбудитель сифилиса

Сифилис – циклически протекающее венерическое заболевание человека, вызываемое бледной спирохетой; I стадия проявляется твердым шанкром (фр. chancre – язва), II стадия – поражением стенки сосудов и различными сыпями, III – гуммами в различных органах с поражением нервной системы. Гумма (лат. gummi – камедь) – хронический инфильтрат в виде узла, склонный к распаду и изъязвлению. Сифилитическая гумма (син .: сифилитическая гранулема, сифилид гуммозный, сифилома третичная) – безболезненная полушаровидная гумма, являющаяся проявлением третичного активного сифилиса. Возбудитель – Treponema pallidum – был открыт в 1905 г. Ф. Шаудином и Э. Гофманом.

T. pallidum – микроорганизм спиралевидной формы, размерами 0,09 – 0,18 ? 6 – 20 мкм. Число завитков спирали от 8 до 12, завитки равномерны, расположены друг от друга на одинаковом расстоянии около 1 мкм, высота по направлению к концам уменьшается. В электронном микроскопе имеет вид змеи или дождевого червя. На обоих концах трепонемы расположены блефаропласты с прикрепленными к ним жгутиками, число которых варьирует от двух до нескольких, они образуют осевую нить, закрученную вокруг протоплазматического цилиндра спирохеты. При неблагоприятных условиях может образовывать цисты. В организме животных может возникать мукополисахаридной природы капсулоподобный чехол.

Трепонема плохо окрашивается анилиновыми красителями, в связи с чем возбудитель сифилиса и получил название бледной спирохеты. Восстанавливает нитрат серебра в металлическое серебро, которое откладывается на поверхности микроба и делает его видимым в тканях: при окраске по Морозову трепонемы выглядят коричневыми или почти черными. При окраске по Романовскому – Гимзе приобретают бледно-розовый цвет.

Трепонемы обычно размножаются поперечным делением, при этом разделившиеся клетки могут в течение некоторого времени прилегать друг к другу. Время деления – около 30 ч.

Живые трепонемы очень подвижны, совершают движения вокруг собственной продольной оси, а также сгибательное, волнообразное и поступательное движение.

До настоящего времени пока нет такого метода, при котором бы удавалось стабильно получать культуры трепонем. Патогенные для человека бледные трепонемы никогда не удавалось культивировать на искусственных питательных средах, в куриных эмбрионах или культурах клеток. Те разновидности их штаммов, которые растут в анаэробных условиях, являются, вероятно, сапрофитными спирохетами, близкими к возбудителю сифилиса. Физиология их остается мало изученной. Трепонемы относятся к хемоорганотрофам, не имеют каталазы и оксидазы, могут сбраживать углеводы. Они растут на очень богатых средах, содержащих до 11 аминокислот, витамины, соли, сывороточный альбумин. Наилучшим способом выращивания патогенных спирохет является заражение кролика в яичко (экспериментальный орхит). Высказано предположение о существовании у T. pallidum жизненного цикла, включающего, помимо спиралевидной формы, зернистую стадию и стадию кистоподобных сферических тел. Именно зернистые формы этих микроорганизмов способны проходить через бактериальные фильтры.

Антигены трепонем плохо изучены. Установлено, что в составе трепонем имеются белковые, полисахаридные и липидные комплексы. Антигенный состав культуральных и тканевых трепонем настолько близок, что антигены, приготовленные из культуральных трепонем, можно использовать для РСК при диагностике сифилиса. В организме человека трепонемы стимулируют выработку антител, которые вызывают иммобилизацию и гибель живых подвижных трепонем, связывают комплемент в присутствии суспензии T. pallidum или родственных спирохет, а также выявляются в непрямой РИФ.

Возбудитель сифилиса не образует экзотоксинов. К внешним воздействиям бледные трепонемы относительно малоустойчивы. Быстро погибают при высушивании и при повышенных температурах (при 55 °C в течение 15 мин). В 0,3 – 0,5 % растворе HCl моментально утрачивают свою подвижность; так же быстро утрачивают ее и погибают в присутствии препаратов мышьяка, висмута, ртути. В цельной крови или в сыворотке при 4 °C сохраняют жизнеспособность в течение 24 ч, что следует учитывать при переливании крови.

Эпидемиология. Сифилис – типичное венерическое заболевание. Источник инфекции – больной человек, обычно заразен в течение 3 – 5 лет; больные с поздними формами сифилиса не заразны. Заражение в подавляющем большинстве случаев происходит при различных видах половых и бытовых контактов, редко трансплацентарным путем от больной матери ребенку (врожденный сифилис) или как профессиональное заражение контактным путем у медицинского персонала. В естественных условиях сифилисом болеет только человек, в эксперименте возможно заражение обезьян, хомячков и кроликов. У обезьян в месте введения трепонем развивается твердый шанкр, у кроликов и хомячков инфекция протекает бессимптомно.

Патогенез и клиника. Инкубационный период при приобретенном сифилисе варьирует от 2 до 10 нед., обычно 20 – 28 дней. Входными воротами инфекции чаще всего являются слизистые оболочки половых органов, реже – полости рта, а также поврежденная кожа. В месте внедрения возбудитель размножается, формируется первичная сифилома (твердый шанкр) – эрозия или язва с уплотненным основанием. Далее возбудитель попадает в лимфатическую систему, развивается лимфангоит и регионарный лимфаденит. Это типичная клиника первичного сифилиса, который продолжается 1,5 – 2 мес. Потом эти признаки исчезают. Вторичный период сифилиса связан с генерализацией процесса, когда увеличиваются многие лимфатические узлы, а на коже и слизистых оболочках появляются высыпания; могут наблюдаться поражения внутренних органов и нервной системы. Различают вторичный свежий и вторичный рецидивирующий сифилис. При каждом последующем рецидиве интенсивность сыпи становится все менее выраженной, а периоды между рецидивами увеличиваются. В элементах сыпи содержится большое количество живых трепонем, в этот период больной наиболее заразен. Продолжительность вторичного сифилиса – до 4 лет и более. Далее болезнь вступает в длительный бессимптомный период, по прошествии которого, через несколько лет, развивается третичный сифилис. При этом наблюдаются грубые органические поражения внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, костей, формируются гуммы, сопровождающиеся распадом ткани и дегенеративными изменениями. Характерной клинической особенностью сифилиса является отсутствие каких-либо субъективных жалоб со стороны больного (боль, зуд, жжение и т. д.).

Иммунитет. Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не возникает; есть только инфекционный иммунитет, и пока он существует, человек практически не восприимчив к новому заражению. Инфекционный иммунитет развивается через 10 – 11 дней после появления твердого шанкра (шанкерный иммунитет), в этот период повторное заражение или не наблюдается, или новый образовавшийся шанкр протекает абортивно (суперинфекция). В дальнейшем при суперинфицировании характер возникающих поражений соответствует стадии болезни в момент повторного заражения. Суперинфекция объясняется временным ослаблением или «срывом» инфекционного иммунитета. От суперинфекции необходимо отличать реинфекцию, т. е. новое, повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно, утратившего инфекционный иммунитет. Описаны случаи даже трехкратного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных короче, чаще развиваются множественные язвенные шанкры с лимфаденитом, серологические реакции становятся положительными раньше. Во вторичном периоде папулы на коже нередко эрозируются. Это объясняется тем, что при сифилисе развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, после излечения в организме длительно сохраняются сенсибилизированные лимфоциты. Инфекционный иммунитет имеет нестерильный характер и обусловлен гуморальными факторами: в сыворотке больного обнаруживаются иммуноглобулины классов G, A и М.

Лабораторная диагностика. Для диагностики сифилиса оптимален комплексный подход, предполагающий одновременное использование нескольких методов. Их традиционно подразделяют на прямые, позволяющие доказать наличие возбудителя в исследуемом материале (заражение животных, различные виды микроскопии и молекулярно-генетические методы детекции ДНК T. pallidum – ПЦР и ДНК-зондирование), и непрямые – серологические тесты для выявления антител. В свою очередь, серологические тесты представлены нетрепонемными и трепонемными.

Исследуемым материалом для обнаружения трепонем в прямых методах является отделяемое твердого шанкра или его пунктат, пунктат лимфатического узла, соскоб из розеолы, ликвор. Лучше всего в нативном материале возбудитель выявляется темнопольной (см. рис. 111.4) или фазово-контрастной микроскопией, что позволяет наблюдать разные типы движения живого возбудителя. Если уже начато лечение антибиотиками, возбудителя в патологическом материале обнаружить невозможно. При необходимости проводят прямую (или непрямую) РИФ или окрашивают препарат по Романовскому – Гимзе. Эти методы используют только для ранней диагностики сифилиса.

Серологические тесты можно использовать на различных стадиях заболевания, кроме серонегативного первичного сифилиса. Обычно применяют комплекс серологических реакций. К нетрепонемным тестам с визуальным определением результатов относятся: реакция связывания комплемента (реакция Вассермана = РСКк = RW) с кардиолипиновым антигеном сердечной мышцы быка (перекрестно реагирующий антиген), реакция микропреципитации (МР, или РМП) – микрореакция с плазмой и инактивированной сывороткой; RPR – тест быстрых плазменных реагинов, и другие реакции. Специалисты считают, что для массового обследования лучше всего применять два теста: RPR и РПГА или ИФА, так как RPR более чувствителен при первичном сифилисе, РПГА – на более поздних стадиях заболевания, а ИФА – на всех стадиях. К нетрепонемным тестам с микроскопическим считыванием результатов относятся VDRL-тест и USR-тест. Нетрепонемные тесты используют в качестве отборочных (скрининговых), так как они могут давать ложноположительные результаты. В трепонемных тестах используют антигены трепонемного происхождения. Их применяют для подтверждения результатов нетрепонемных тестов (ложноположительны?) при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис, для диагностики скрытых и поздних форм, для ретроспективного диагноза. К трепонемным тестам относят: РСКт (РСК с трепонемным антигеном), РИБТ (или РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ (одна из лучших реакций), РПГА, ИФА, иммуноблотинг.

Специфическая профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика предусматривает воздержание от случайных половых связей, раннее выявление больных, особенно со скрытой формой заболевания, и их своевременное и эффективное лечение. Для лечения сифилиса используют антибиотики: пенициллин и его производные (водорастворимые и дюрантные формы), иногда эритромицин. Используют также препараты висмута, мышьяка, ртути.

Лекция N 19. Спирохеты (трепонемы, боррелии, лептоспиры).

Спирохеты - тонкие, спирально завитые бактерии длиной от нескольких до нескольких сотен микрометров, подвижные, грамотрицательные, хемоорганотрофы. Выделяют три основных типа движений - быстрое вращение вокруг продольной оси, сгибательные, штопорообразные (винтообразные). Медицинское значение имеют представители родов Treponema, Borrelia, Leptospira и Spirillum.

Род Treponema .

Род представлен туго закрученными спиралевидными бактериями длиной 5 - 20 мкм. Наиболее известный патогенный для человека вид - T. pallidum (бледная трепонема), подвид T. pallidum pallidum - возбудитель сифилиса.

Патогенные трепонемы дифференцируют по патогенности для различных видов лабораторных животных, способности ферментировать маннит, утилизовать лактат и образовывать специфические метаболиты.

“Lues Venerae” - “любовная чума” - одно из названий сифилиса (люес).

Морфология.

Возбудитель сифилиса имеет спиралевидную форму с одинаковыми по высоте завитками (более 10). Характер подвижности - плавные винтообразные и сгибательные движения (Treponema -с лат. - сгибающаяся нить). По Романовскому - Гимзе окрашиваются в бледно - розовый цвет (pallidum - с лат.- бледная). Легко выявить при помощи темнопольной микроскопии и после инпрегнации серебром.

Бледная трепонема чрезвычайно прихотлива к условиям культивирования и не способна длительно расти на питательных средах. Отличается очень медленным темпом размножения. В лабораторных условиях можно культивировать на кроликах, заражая их интратестикулярно (орхит с накоплением трепонем). Биохимические свойства изучены слабо в связи с проблемами культивирования и для характеристики T.pallidum практически не используются.

Антигенные характеристики.

Трепонемы имеют перекрестно - реагирующие антигены с другими спирохетами (боррелиями, лептоспирами). В связи с наличием в составе клеточных стенок бледных трепонем фосфолипидов (кардиолипин и др.), аналогичных клеткам млекопитающих, в ответ на эти антигены в организме вырабатываются специфичные не только для возбудителя сифилиса, но и перекрестно- реагирующие на кардиолипин и другие фосфолипиды тканей человека и животных так называемые вассермановские антитела. Они выявляются в РСК с кардиолипиновым антигеном (из сердец животных). Специфические антитела к возбудителю сифилиса выявляют в РНИФ и иммуноблоте.

Антиген Вассермана - фосфолипид, входящий в состав митохондриальных мембран (кардиолипин). Его получают из бычьего миокарда - ткани, богатой митохондриями. Благодаря антигенной общности с тканевыми фосфолипидами, антитела к кардиолипину трепонем реагируют с тканевым (митохондриальным) кардиолипином. Истинные аутоантитела против тканевого кардиолипина образуются при “антимитохондриальном (антифосфолипидном) синдроме”, обусловливая положительные реакции Вассермана (ложноположительные - применительно к возбудителю сифилиса) при коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), проказе и других тяжелых инфекциях, связанных с повреждением тканей, при гемолитической анемии, при наркоманиях.

Патогенетические особенности.

Развитие сифилиса определяется двумя основными механизмами - склонностью к генерализации (высокая инвазивность) и периодической активизацией длительно персистирующего в организме возбудителя (“выход из засады”).

Из-за неустойчивости возбудителя во внешней среде заражение происходит при прямых контактах (в подавляющем большинстве случаев половым путем). Проникая через слизистые оболочки и незначительные повреждения кожи, возбудитель быстро проникает в ткани, распространяется лимфогенно и далее - гематогенно (генерализация).

Первые признаки болезни (первичный сифилис) возникает после инкубационного периода (в среднем 3 - 4 недели). В месте внедрения (первичной инвазии) происходит размножение возбудителя и возникает твердый шанкр - плотный безболезненный красноватый узелок, превращающияся в язву. Одновременно в результате проникновения трепонем в лимфатические узлы развивается регионарный лимфаденит и в дальнейшем - полиаденит. Генерализация инфекции происходит еще до появления шанкра и лимфаденита, т.е. сифилис с самого начала - системное заболевание.

После затихания клиники первичного сифилиса через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) происходит рецидив инфекции, связанный с полиорганной репликацией трепонем (вторичный сифилис). Наблюдаются поражения кожи и слизистых (вторичные сифилиды, в которых находится большое количество трепонем), поражения внутренних органов, лимфоузлов, костей, суставов и мн.др. С учетом многообразия поражений вторичный сифилис называют “великим мистификатором”.

После вторичного сифилиса у части больных вновь формируется латентный сифилис (возбудитель уходит в подполье на годы), который у половины носителей может переходить в третичный сифилис . Он характеризуется формированием очагов гранулематозного воспаления - гумм , содержащих мало трепонем (практически не заразных). Распад гумм приводит к разрушению костных и мягких тканей и поражению жизненно важных органов. В отличие от первичного и вторичного сифилиса, третичный сифилис - хронический процесс, который никогда не завершается самоизлечением.

Мало известно о факторах патогенности T.pallidum и механизмах, позволяющих ему длительно ускользать от иммунологического надзора. Обнадеживает,что этот возбудитель сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам. Современный сифилис по- прежнему хорошо поддается лечению, если процесс не достигает необратимых органических поражений.

Лабораторная диагностика.

При первичном и вторичном сифилисе возбудитель можно обнаружить в очагах поражений микроскопией. Более оптимальны для выявления бледных трепонем темнопольная и иммунолюминесцентная микроскопия . При первом методе необходимо исключить возможные артефакты (нити фибрина, например), наличие сапрофитических трепонем. T . refringens колонизирует наружные половые органы, отличается высокой подвижностью и отсутствием сгибательных движений. T . denticola колонизирует ротовую полость, ее завитки короче и направлены под более острым углом. В ротовой полости человека встречается также T . vincentii , которая в ассоциации с другими микроорганизмами может вызывать язвенно - некротическую ангину .

Кроме возбудителя сифилиса имеются очень близкие в генетическом и антигенном отношении трепонемы других подвидов T.pallidum, вызывающие поражения человека в странах с жарким климатом (фрамбезию, бержель, пинту ).

При окраске по Романовскому - Гимзе T.pallidum окрашивается в розовй цвет, непатогенные трепонемы - в синий или фиолетовый, T.refringens прокрашивается фуксином в красный цвет. Люминесцентная диагностика широко применяется для выявления трепонем в различных клинических материалах. Среди методов выявления возбудителя наибольшей чувствительностью и достаточной специфичностью обладает ПЦР.

Основные методы диагностики - серологические , т.е. выявление сывороточных антител. Применяют РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигеном, флоккуляционные пробы (микроагглютинационный тест на кардиолипиновые антитела), РНГА. Более специфичными и чувствительными тестами являются тесты, основанные на непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледной трепонемы, ИФА на основе рекомбинантных белков трепонем.

В серодигностике сифилиса необходимо учитывать серонегативность первичного сифилиса в первые недели заболевания. Необходимо сочетание методов, основанных на выявлении антител как против кардиолипиновых, так и трепонемных антигенов. Кардиолипиновые тесты быстро становятся серонегативными после элиминации возбудителя (спустя несколько месяцев), антитрепонемные антитела сохраняются намного дольше. Существенное значение для определения активности процесса имеет определение антитрепонемных IgM - антител (при выявлении врожденного сифилиса -особо, поскольку IgM - антитела не переходят через плаценту от матери к плоду; при исследовании спинномозговой жидкости - для диагностики нейросифилиса и др.).

Лечение.

Чаще применяют депонированные пенициллины с пролонгированным действием, при непереносимости - макролиды, тетрациклины, цефалоспорины.

Специфической профилактики не существует.

Морфология и классификация.

Спиральные, имеющие до 10 неправильной формы крупных завитков, грамотрицательные бактерии с вращательно- поступательным характером движений. Анаэробы, часто требующие сложных сред для культивирования.

Патогенные для человека боррелии являются возбудителями возвратных тифов (рекуррентных лихорадок) или боррелиозов. B . recurrens передается человеку вшами, вызывает эпидемический или вшивый возвратный тиф. Остальные боррелиозы человека делят на две самостоятельные группы - аргасовые клещевые боррелиозы (АКБ), вызываемые более 12 видами боррелий, и иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), вызываемые B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii, B.afzelii и некоторыми другими.

АКБ связаны с аргасовыми клещами рода Ornithodorus, обитающими в тропических и субтропических регионах Африки, Азии, Америки, и характеризуются повторяющимися приступами лихорадки (как при малярии). ИКБ вызывают клещи рода Ixodes (группа I.ricinus / I.persulcatus), распространены преимущественно в лесной зоне в Евразии и Америке.

Культуральные свойства.

Представители этого рода взыскательны к условиям культивирования, особенно боррелии группы ИКБ. Для них необходимы факультативно - анаэробные условия, температура плюс 33 градуса Цельсия, специальные среды (BSK-2), содержащие среду 199, глюкозу, альбумин, цистеин, кроличью сыворотку, желатин и другие компоненты.

Антигенные свойства.

Имеют перекрестно- реагирующие антигены с другими спирохетами, родо - и видоспецифические антигены. Выделяют H- (жгутиковые) флагеллиновые антигены (обладают слабой специфичностью) и поверностные белковые антигены (OspA, OspC, более специфичны, используют для межвидовой и внутривидовой идентификации).

Патогенез поражений.

После присасывания клеща боррелии со слюной попадают в макроорганизм, размножаются во входных воротах инфекции, поражая кожу (эритема) и ближайшие лимфоузлы (фаза первичной адаптации ). Преодолев кожный и лимфатический барьеры, боррелии попадают в кровь, вызывают спирохетемию, проявляющуюся общетоксическим синдромом (стадия первичной диссеминации ). По мере прогрессирования процесса боррелии проникают через гематотканевые барьеры (в т.ч.- через гематоэнцефалитический барьер) и вызывают поражение различных органов и систем . В ряде случаев инфекция приобретает хронический характер, вызывая поражения нервной и сердечно - сосудистой систем, опорно - двигательного аппарата, вторичные поражения кожи и др. Существует недостаточно обоснованное на современном этапе мнение о связи преимущественных клинических проявлений с геновидовой принадлежностью боррелий (B.garinii - преимущественно неврологические проявления, например).

Эпидемиология.

ИКБ - облигатно- трансмиссивные природноочаговые инфекции, распространенные преимущественно в умеренном климатическом поясе северного полушария, лесной ландшафтной зоне и связанные с присасыванием клещей рода Ixodes. Очаги ИКБ часто сопряжены с очагами клещевого энцефалита, поскольку имеют одних и тех же переносчиков в Евразии - клещей I.reticulatus (таежный клещ) и I.ricinus (европейский лесной клещ).

Лабораторная диагностика.

Боррелии можно выделить с использованием среды BSK2 у больных из очагов кожных поражений, из крови и спинномозговой жидкости (при менингиальных формах), при исследовании переносчиков (в т.ч. снятых с людей) и теплокровных хозяев (наибольшая высеваемость - из мочевого пузыря) в природных очагах.

Боррелии можно выявить в иксодовых клещах с помощью световой микроскопии (окраска по Романовскому - Гимзе), темнопольной и люминесцентной микроскопии, ПЦР.

Основной метод серологической диагностики - реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с корпускулярным антигеном B.afzelii, позволяющим выявлять антитела к боррелиям группы ИКБ.

Лечение.

Применяют предупредительную терапию (при положительных результатах исследования присосавшегося клеща) и лечение больных ИКБ тетрациклинами, пенициллинами и цефалоспоринами. Мер специфической профилактики не разработано.

Род Leptospira

Морфология.

Культуральные и биохимические свойства.

Хемоорганотрофы, аэробы. Лептоспиры - типичные гидрофилы, долго сохраняются во влажных субстратах, воде, влажной почве. Оптимум температуры от плюс 28 до 30 градусов Цельсия, рН 7,2 - 7,4. Культивируют преимущественно на жидких средах с добавлением сыворотки крови кролика (среда Терских).

Антигенные свойства.

Патогенные лептоспиры на основании антигенных свойств разделяют на серогруппы и серовары.

Эколого - эпидемиологические особенности.

Основными резервуарами инфекции являются дикие животные , преимущественно грызуны и насекомоядные (природные очаги, часто связанные с околоводными стациями), а также сельскохозяйственные и домашние животные (свиньи, крупный рогатый скот, собаки). У животных лептоспиры длительно сохраняются в почках и длительно выделяются во внешнюю среду с мочой. Человек заражается в природных очагах (чаще во время сельскохозяйственных работ) и в хозяйственных очагах (чаще купальные вспышки или профессионально обусловленные случаи лептоспирозов). Существенную роль в заражении имеют серые крысы и собаки. Существуют связи лептоспир определенных сероваров с отдельными видами животных (например, L.canicola - собаки).

Патогенез поражений.

В организм лептоспиры попадают через слизистые или повреждения (микротравмы) кожи. Патогенные лептоспиры благодаря активной подвижности преодолевают защитные барьеры, проникают в кровь (лептоспиремия) и попадают в различные органы, преимущественно в почки и печень. Особое значение имеют поражения эндотелия капилляров с различными по выраженности геморрагиями вплоть до геморрагического синдрома, поражения печени с развитием желтухи, связанные с повреждениями гепатоцитов и гемолизом эритроцитов, поражения почек, прежде всего эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества с развитием почечной недостаточности (анурия, уремия), менингиальные проявления.

Лабораторная диагностика.

Основным методом микроскопической диагностики является темнопольная микроскопия.

Выделение возбудителя проводят посевами на среде Терских, биопробой на золотистых хомячках. Исследуют мочу, кровь, спинномозговую жидкость, корковый слой почки.

Основным методом серологической диагностики является реация агглютинации- лизиса (РАЛ) с набором культур лептоспир основных серогрупп. Метод специфический, однако трудоемкий, поскольку необходимо поддерживать диагностический набор лептоспир, агглютинировать исследуемые сыворотки с лептоспирами всех основных серогрупп с последующей темнопольной микроскопией. При положительном результате наблюдается склеивание лептоспир в виде паучков или клубков с последующим лизисом. В настоящее время для серодиагностики применяют также ИФА.

Лечение.

Применяют антибиотики (пенициллины, тетрациклины).

Мир микроорганизмов чрезвычайно разнообразен и систематизирован учёными-исследователями. Изучение живого микромира активно велось в прошлом столетии. Однако, многие болезни до конца не изучены и в нынешнем веке.

Так, например, до сих пор не существует единого мнения по поводу происхождения сифилиса. Эта «французская болезнь», как наиболее древнее инфекционное заболевание человечества, по утверждению М. В. Милича, возникла на Земле одновременно с появлением человека.

К слову, М.В. Милич - ведущий сифилидолог страны периода 60-80-х годов, автора многочисленных книг и монографий, посвященных сифилису.

Официально открытие возбудителя сифилиса относится к 1905 году. Немецкие микробиологи Ф. Шаудин и Э. Гофман определили ряд морфологических, культуральных, биохимических свойств бледной трепонемы, а также некоторые особенности данного микроорганизма, положенные в основу таксономии.

В данной статье подробно разберем особенности строения, антигенную структуру, биохимические и физиологические свойства инфекционного агента, вызывающего сифилис.

Итак, единственным возбудителем сифилиса человека является Treponema pallidum (бледная трепонема). Она относится к порядку Spirochaetales типа Spirochaetes.

Показать всё

1. Морфология Treponema pallidum

Клетки бледных трепонем имеют длину 6-15 мкм, ширину 0,1-0,2 мкм, представляют собой протоплазматический цилиндр (цитоплазма, окружённая цитоплазматической мембраной), скрученный в спираль. Иногда клетка микроорганизма напоминает штопорообразную тонкую нить.



Рисунок 1 - Строение бледной трепонемы. OM, наружная мембрана; Ef (эндофлагелла или периплазматические жгутики); LP 1, 2, липопротеины; Pg - пептидогликан; CM - цитоплазматическая мембрана. (Из Cox DL, Chang P, McDowall AW и Radolf JD: Наружная мембрана, а не оболочка белков хозяина, ограничивает антигенность вирулентной трепонемы паллидум. Infect Immun 60: 1076)

Число завитков - от 8 до 14 штук. Завитки, одинаковые по размерам, сохраняются при любых движениях клетки, даже при движении трепонемы вдоль или между других клеток, например, форменных элементов крови.



Рисунок 2 - Электронная микрофотография Treponema pallidum. (From Fitzgerald TJ, Cleveland P, Johnson RC et al: Сканирующая электронная микроскопия Treponema pallidum (штамм Nichols), прикрепленная к культивируемым клеткам млекопитающих. J Bacteriol 130: 1333, 1977.)

С полюсов клетки, между оболочкой и цитоплазмой располагаются фибриллы. Одна часть фибриллы зафиксирована, вторая часть остаётся свободной. Фибриллы образуют двигательный аппарат трепонемы паллидум, позволяющий осуществлять несколько типов движения в жидкой среде:

1. 1 Перемещение.
2. 2 Вращение вдоль оси.
3. 3 Сгибание.

Treponema pallidum является грамотрицательным микроорганизмом. Однако, по Грамму не окрашивается, так как имеет в своём составе гидрофобные частицы, не восприимчивые к анилиновым красителям.

При окраске по Романовскому-Гимзе приобретает слабо – розовый цвет. Эта особенность послужила основанием для видового названия возбудителя сифилиса.

Treponema pallidum subsp pallidum - это требовательный к условиям окружающей среды микроорганизм, который имеет узкие оптимальные диапазоны pH (7,2-7,4), Eh (-230-240 мВ) и температуру (30-37°C). Трепонемы быстро инактивируются слабым теплом, холодом, высушиванием и большинством дезинфицирующих средств.

Традиционно трепонемы паллидум считались строгими анаэробами, но теперь они известны как микроаэрофильные бактерии.

2. Культуральные и биохимические свойства

Несмотря на интенсивные усилия в течение последних 75 лет, T pallidum pallidum не были успешно культивированы in vitro. Жизнеспособные микроорганизмы могут сохраняться в течение 18-21 дней в комплексных средах, а ограниченная репликация была получена совместным культивированием с клетками культуры ткани. Другие три патогенных вида трепонем также не были успешно выращены in vitro.

При культивации бледная трепонема теряет свою патогенность, но, тем не менее, сохраняет некоторые антигенные свойства (эту особенность используют для постановки реакции Вассермана).

Культуру, в основном, культивируют в тестикулах кроликов. В ткани тестикул трепонема паллидум размножается, вызывая орхит у многострадальных животных.

Размножается Т. pallidum бинарным поперечным делением при температуре около 37˚С. Время генерации in vivo относительно велико (30 часов).

Трепонемы малоустойчивы во внешней среде.

1. 1 Вне человеческого организма живут несколько минут, после высыхания погибают. Так, при температуре 40˚С трепонемы погибают в течение нескольких часов, при температуре свыше 50˚С - в течение 15 минут.
2. 2 При неблагоприятных условиях микроорганизм образует L–формы, а также цисты, которые, в свою очередь, способны, к образованию вновь спиралевидных форм.

По типу метаболизма Т. pallidum является хемоорганогетеротрофом. Это означает, что в качестве источника энергии для жизнедеятельности бледная трепонема использует органические вещества и энергию химических связей.

Ввиду неспособности к существованию Т. pallidum in vitro биохимические свойства изучены не достаточно хорошо.

3. Антигенная структура

Т. pallidum имеет мало изученную антигенную структуру. Она представлена специфическим термолабильным протеиновым антигеном, неспецифическим липоидным антигеном, а также антигеном полисахаридной природы.

Проще говоря, антигены бледной трепонемы – это преимущественно белки, липиды и полисахариды наружной мембраны клетки.

Важную роль играет липополисахарид (ЛПС) клеточной стенки бактерии. Он выполняет антигенную и токсическую функции, являясь эндотоксином бледной трепонемы.

Липоидный антиген сходен с тканевым экстрактом бычьего сердца – кардиолипином.

4. Факторы патогенности

Как и биохимические свойства, факторы патогенности трепонем изучены не достаточно хорошо.

После попадания в макроорганизм Т. pallidum высвобождает специфические белки, липополипротеины и липополисахариды, проявляющие токсические свойства после ее гибели.

Липополипротеины участвуют в активации иммунной системы, а протеины сходны по отдельным свойствам с бактериальными гемолизинами.

К факторам патогенности бледной трепонемы относят способность высвобождать эндотоксины и липидные антигены по все видимости, из липидов митохондриальных мембран, обладающие свойством аутоантигенов.

Т. pallidum, являясь грамотрицательной бактерией, не продуцирует экзотоксины, однако обладает токсической активностью в отношении некоторых клеток, например, нейробластов.

5. Виды иммунитета

В ответ на внедрение возбудителя сифилиса в организм человека возникает клеточный и гуморальный иммунный ответ.

Клеточный иммунитет связан с фиксацией бледной трепонемы к клеткам органов и тканей и последующей активацией макрофагов, Т-лимфоцитов. При этом из организма человека возбудитель сифилиса не элиминируется.

Гуморальный иммунитет характеризуется образованием специфических иммуноглобулинов. На ранних этапах инфекции в организме человека образуются IgM. По мере прогрессирования инфекции активируется синтез IgG. IgA синтезируется в малых количествах. Вопросы участия и синтеза IgD и IgE не достаточно хорошо изучены.

6. Чувствительность к антибактериальным препаратам

Возбудитель сифилиса чувствителен практически ко всем антибиотикам, но к препаратам выбора относятся пенициллины.

В основе клеточной стенки бледной трепонемы лежит пептидогликан, выполняющий защитную функцию. Этот пептидогликан является «мишенью» для основного антибактериального препарата, предназначенного для лечения сифилиса – пенициллина. Антибиотики группы пенициллинов разрывают тетрапептидные связи пептидогликана.

При воздействии антибиотика на растущую бледную трепонему (возможно, при длительном воздействии) образуется L-форма бактерии. Такая форма лишена клеточной стенки, но всё ещё способна к размножению.

Определение чувствительности бледной трепонемы к антибактериальным препаратам не проводится.

7. Лабораторная диагностика сифилиса

Лабораторные методы диагностики сифилиса условно можно разделить на 2 группы:

1. 1 Выявление самого возбудителя заболевания из биологических препаратов (содержимое шанкра, гнойное отделяемое папул, пунктаты из лимфатических узлов).
2. 2 Серологические реакции.

Серологические реакции используются как для верификации диагноза, так и для оценки эффективности терапии сифилиса. Особенность серологии сифилиса сводится к отсутствию положительных результатов анализов на раннем этапе заболевания.

Объясняется это достаточно просто. Так, инкубационный период сифилиса в среднем составляет 3-5 недель. Было замечено, что у асоциальных лиц, злоупотребляющих спиртным, а также у лиц с туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией инкубационный период отличается от средних показателей в сторону уменьшения (2 недели).

Инкубационный период увеличивается на фоне приёма различных антибактериальных препаратов (до 6 месяцев).

На протяжении этого времени концентрация антител не успевает достигнуть диагностического титра. Однако, у инфицированного человека могут присутствовать клинические симптомы. Такой сифилис называется серонегативным.

Серопозитивным называют сифилис с яркой клинической картиной и присутствием в крови диагностического титра антитела (то есть положительный результат серологических реакций). При отсутствии лечения серопозитивный сифилис перетекает во вторичный сифилис, длящийся несколько лет.

8. Выявление T. pallidum в субстрате

8.1. Методика исследования Т. pallidum в «тёмном поле»

Популярным методом диагностики является обнаружение бледной трепонемы в тёмном поле микроскопа. Этот метод позволяет наблюдать за трепонемой, учитывать особенности её морфологии и движения.

Материал для исследования забирают с твердого шанкра или с эрозий гранулём и папул. Осторожно захватывают предварительно очищенный материал петлей, смешивают с каплей физиологического раствора и наносят на предметное стекло.

Живой материал изучают в тёмном поле микроскопа. Для этого применяют специальный конденсор, позволяющий изучать трепонему «во всей красе».

8.2. Микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе

Для исследования фиксированных (сухих) мазков используется метод окрашивания по Романовскому-Гимзе. При таком окрашивании другие виды трепонем приобретают фиолетовый оттенок, а Т. pallidum - бледно-розовый цвет.

Остальные методы исследования, такие как способ Бури, серебрение по Морозову, простой фуксиновый метод и др., не получили широкого практического применения, ввиду малой информативности.

9. Серодиагностика

Выявление антител к бледной трепонеме проводится для:

1. 1 Подтверждения клинического диагноза сифилиса;
2. 2 Установления диагноза скрытого сифилиса;
3. 3 Контроля за эффективностью проводимого лечения;
4. 4 Подтверждения выздоровления больных сифилисом;
5. 5 Профилактика сифилиса и диспансеризация населения (исследование крови определённых категорий людей, например, относящихся к группам риска).

Современные методы серодиагностики основаны на выявлении специфических и неспецифических антител разных классов.

9.1. Неспецифические серологические реакции

Лабораторное исследование крови проводится на предмет обнаружения противолипидных антител.

• Реакция Вассермана (РВ, RW)

Является классической неспецифической реакцией. В её основе лежит принцип связывания комплемента. Проводится реакция с двумя-тремя антигенами. Исполняется как для количественного, так и для качественного определения неспецифических антител.

RW ставится с кардиолипиновым и трепонемным антигеном. Последний позволяет повысить специфичность реакции и оценить состояние иммунитета больного.

При первичном сифилисе RW имеет положительное значение в конце инкубационного периода, т.е. через примерно 4 недели от начала заболевания.

При исследовании больных вторичным сифилисом положительная RW выявляется у 100% больных и у 75% больных в стадии третичного сифилиса.

Нередко, RW даёт ложноположительные результаты. Они имеют место быть при следующих физиологических состояниях:

1. 1 При других инфекциях, вызванных вирусами, бактериями, простейшими;
2. 2 При злокачественных опухолевых процессах;
3. 3 При коллагенозах;
4. 4 При беременности на поздних сроках (после 30 недели) и после родов;
5. 5 У здоровых лиц, употребляющих спиртные напитки, а также после приёма жирной пищи.
• Реакции, основанные на агглютинации кардиолипина (MP - RPR, VDRL)

Эти реакции являются методом экспресс-диагностики сифилиса. По своему существу, это микрореакции, проводимые с плазмой крови (наиболее чувствительный метод) и инактивированной сывороткой (второй по чувствительности).

Они проводятся капельным способом и требуют использование специального антигена. Этот метод серодиагностики проводится для отбора положительных проб с дальнейшим исследованием лиц с помощью специфических реакций.

9.2. Специфическая серодиагностика

В основе диагностики представлены различные методы обнаружения специфических антител.

9.2.1. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ)

Занимает срединное положение из всех специфических методов серодиагностики. Реакция основана на принципах идентификации методом люминесцентной микроскопии флюоресцирующего комплекса, связанного с иммуноглобулином организма человека на поверхности клетки-патогена.

Флюоресцирующий комплекс состоит из человеческого глобулина и флюоресцеин тиоизоционата. Существует несколько модификаций этой реакции:

1. 1 Реакция иммунофлюоресценции с адсорбцией;
2. 2 Реакция IgМ – РИФ с адсорбцией.

9.2.2. Реакция иммобилизации Treponema pallidum (РИБТ)

Реакция РИБТ основана на особенности заражённой сыворотки крови людей обездвиживать бледные трепонемы.

В общих чертах методику можно объяснить так: в кровь больного добавляют антиген, приготовленный из сифиломы кролика и комплемент.

Иммобилизирующие антитела - это поздние антитела. Своего максимума они достигают к концу первого года болезни. Этот метод не применяется при первичном серонегативном сифилисе, считается наиболее трудоёмким.

9.2.3. Иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA)

Данный метод диагностики автоматизирован. По чувствительности и специфичности сходен с реакцией иммунофлюоресценции с адсорбцией.

9.2.4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)

На фоне других серологических исследований, РНГА отличается более высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при использовании высококачественного антигена.

Принцип реакции основан на агглютинации эритроцитов, несущих на своей поверхности антигены бледной трепонемы, если к ним добавить специфические антитела. Результат РПГА будет положительным уже в конце инкубационного периода, т. е. через 3-4 недели.

Учитывая все особенности возбудителя сифилиса, можно выделить мероприятия, направленные на защиту здорового человека от заражения сифилисом.

Так как заболевание передаётся половым и контактным (бытовой сифилис) путями, стоит знать, что эффективными способами защиты являются барьерная контрацепция и соблюдение общих правил гигиены.