В филиале «Евромед А» на Большой Марфинской улице, проводится ультразвуковое исследование периферических нервов. Исследование проводится на современном ультразвуковом аппарате с высоким качеством изображения.

В настоящее время очень востребовано такое исследование как УЗИ периферических нервов. Этот вид исследования назначается при, так называемых, туннельных синдромах, когда появляется онемение в определенной области верхних или нижних конечностей и мышечная слабость в этой зоне. При туннельных синдромах нерв сдавливается в типичных анатомических областях. При УЗИ можно увидеть утолщение и отечность нерва, в части случаев, можно обнаружить новообразование на самом нерве или в окружающих тканях.

Преимущества метода

1. Не требуется подготовки, исследование выполняется быстро;
2. не вызывает дискомфорта;
3. стоит недорого.

После выявления причины возможно правильное лечение: консервативное или оперативное. В нашем медицинском центре, благодаря наличию современного оборудования и высококвалифицированных специалистов, возможно проведение такого исследования.

Очень часто с помощью УЗИ можно решить: требуется оперативное лечение по поводу болей и чувства онемения, в области конечностей, или нет. Если выявляется новообразование со сдавлением нерва, то, естественно, больного направляют к хирургу для оперативного лечения.

Если при УЗИ мы видим эхопризнаки утолщения, «отека» нерва без каких-либо новообразований, гематом, костных фрагментов (например, при травмах) в этой области, то возможно проведение консервативного лечения. Если после такого лечения наступает значительное улучшение, то оперативное лечение не требуется.

Случай из практики

Больная 58 лет, обратилась с жалобами на онемение пальцев правой кисти в течение нескольких месяцев. Выполнено УЗИ запястного (карпального канала). При УЗИ выявлено значительное утолщение и снижение эхоплотности срединного нерва: площадь поперечного сечения нерва при этом утолщен в 2 раза - до 0,2 см 2 (в норме толщина поперечного сечения срединного нерва до 0,1 кв. см). Больной выполнена инъекция Дипроспана в область карпального канала. После инъекции больная отметила значительное улучшение, чувство онемения прошло.

После курса лечения выполнено повторное УЗИ карпального канала. Отметили значительное улучшение: эхоплотность нерва нормализовалось, площадь поперечного сечения нерва уменьшилось с 0,2 см 2 до 0,12 см 2 .

Стоимость услуг

Куда можно обратиться

В медицинском центре «Евромед А» на Большой Марфинской улице (метро Владыкино), выполняется УЗИ следующих нервов: срединный нерв, локтевой нерв, общий малоберцовый нерв, седалищный нерв, большеберцовый нерв.

Записаться на приём

Для диагностики патологий периферических нервных структур “золотым стандартом” остаются электрофизиологические методы, к которым относятся нейромиография и электромиография. Однако популярным остаётся и УЗИ нервов, поскольку перечисленные методы имеют ряд недостатков:

• не дают возможность оценить состояние прилежащих тканей;
• не укажут на причину повреждений нервных структур;
• не информативны при определении характера повреждений;
• неточно отражают расположение патологических процессов.

А ведь это те сведения, без которых невозможно грамотно спланировать тактику как оперативного, так и консервативного лечения. Ещё совсем недавно диагностика состояния периферических нервов была неполной и не отличалась точностью. Однако внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования нервных структур успешно восполнило существующие пробелы.

В начале патологического процесса, протекающего в периферической нервной системе, исследования не всегда эффективны.

Справка! Отдельные нарушения долго не обнаруживают себя и проявляются лишь при обследовании на медицинском оборудовании высокой точности.

Другие же патологии, к примеру, прострелы локтевого или седалищного нерва, пациент редко воспринимает всерьёз, пока боли не станут невыносимыми и регулярными.

Какие симптомы являются определяющими для доктора, который назначает УЗИ периферических нервов? Их целый список:

• чувство онемения конечностей, нарушение их работы;
• боли стреляющего характера;
• обнаруженные новообразования в проекции стволов;
• парез стопы;
• ощущение жжения;
• любые травмы, негативно влияющие на чувствительность отдельных частей тела или на общую двигательную активность;
• для визуальной оценки степени рассечения поддерживающей связки карпального канала, если после операции по декомпрессии долго отсутствует улучшение;
• при доброкачественных фиброзных разрастаниях ткани, например, при невроме Мортона;
• переживание любых чрезвычайно травматичных ситуаций, в том числе и аварий;
• подозрение на опухоли любой этиологии.

Что смотрят?

Ультразвуковое обследование позволяет детально осмотреть периферические структуры, и, в первую очередь, ключевые нервы верхних конечностей:

• ствол и волокна лучевого нерва;
• срединный и плечевой нервные пучки;
• запястный, мышечно-кожный и подмышечный нервы;
• сгибатели пальцев.

Кроме того, с большим трудом, можно получить информацию и о нервах нижних конечностей. Например, определить структуру и локализацию таких следующих нервных окончаний:

• седалищного и бедренного;
• нижнего и верхнего ягодичного;
• запирательного и полового;
• подвздошно-чревного и пахового;
• больше- и малоберцового;
• подошвенного и медиального кожного нерва стопы.

Справка! Сложность обследования отдельных нервных структур (например, бедренных, крестцового и поясничного нервов) состоит в их глубоком залегании.

Эти группы нервов углублены в мягкие ткани и скрыты костными элементами. Поэтому ультразвуковой датчик не всегда может обеспечить их качественную визуализацию.

Подготовка

При подготовке к сонографии периферической нервной системы специфические подготовительные меры отсутствуют. Однако перед процедурой стоит подробно обсудить с врачом имеющиеся симптомы.

Важно! Исходя из жалоб пациента, доктор может назначить дополнительные обследования, в том числе и лабораторные, например, неврологические пробы или тесты.

Если в месте предполагаемого обследования есть поражения кожи, то процедуру стоит перенести до полного их заживления.

Как делают?

Для того, чтобы получить чёткое и точное изображение, врач-сонолог наносит на кожу гель, усиливающий проводимость датчика. Чтобы обследовать седалищный нерв, доктор устанавливает частоту в 3-5 МГц. Для лучевого, локтевого сплетений и других периферических нервных структур частота меняется и становится равной 7 – 15 МГц.

УЗИ периферических нервных волокон проходит в несколько этапов:

1. Во-первых, определяют точное расположение исследуемого объекта.
2. Во-вторых, искомый нерв рассматривают в поперечной и продольной плоскостях. Причём оценка крупных нервных стволов существенно проще, чем поиск и осмотр мелких разветвлений. Дело в том, что в процессе двигательных функциональных тестов, мелкие нервы могут быть не видны доктору.

Расшифровка

Во время обследования выясняют состояние нервного ствола, его целостность и структуру, состояние прилежащих тканей и ясность контуров.

Все эти параметры обязательно отражаются в протоколе исследования.

Если в структуре нервных волокон обнаруживаются негативные изменения, то доктор указывает:

• какого вида повреждение;
• зону сдавления и её степень;
• причину стеноза и сокращение диаметра нерва.

Если найдено новообразование, доктор дополняет протокол его описанием, в котором указаны контуры, структура, кровоток (или его отсутствие), взаимодействие с прилежащими тканями.

Целесообразнее начать обследование периферических окончаний с точки наибольшей идентификации нервного ствола. После чего, смещаясь в ближнем и дальнем направлениях, оценить состояние и функциональные особенности нерва на всем его протяжении.

Характерные признаки нервов

Есть несколько характерных признаков, которые отличают изображение нерва от изображений других анатомических структур:

1. Поперечная проекция представляет нерв как круглую или овальную структуру с ровным контуром повышенной эхогенности и разнородной внутренней составляющей.
2. Продольная проекция демонстрирует его как линейное образование с ровным эхогенным контуром и правильным чередованием полос разной эхогенности. Толщина периферических нервных структур может варьироваться от 1 до 8 мм.

Осмотр здорового нерва позволяет увидеть однородное образование с высокой эхогенностью . Поэтому нормальные нервные ткани на УЗИ визуализируются нечётко. А вот патологические изменения в нервах сопровождаются снижением эхогенности и утолщением ствола. В итоге изменённый участок выявляется посредством измерения основных параметров и детального рассматривания волокон.

Также оцениваются динамические пробы – исследования нервов под нагрузкой. Такие процедуры часто проводятся в комплексе с допплеровским изучением кровотока в исследуемой области.

Это необходимо для получения детальной картины работы нервов и участия в этой работе кровеносных сосудов.

В ходе этих проб, движения должны быть беспрепятственными и свободными.

Это необходимо, чтобы при обнаружении некоторых патологий не вызвать защемления нерва (например, при остеофите).

Определение места компрессии

Одной из задач УЗИ периферических нервов является определение места компрессии нерва. Для этого применяется несколько основных параметров:

1. Степень утолщения в том месте, в котором зафиксировано сдавливание. Расчёт этого параметра производится посредством деления максимальной ширины нерва на его толщину. Нормальное значение равно 3,3 – всё, что превышает этот показатель, считается патологией.
2. Площадь участка с повышенной толщиной. Если она превышает принятое стандартное значение, то это тоже говорит о патологическом процессе.
3. Пониженная эхогенность и волокнистость нервной структуры.
4. Изменения строения нерва, увеличение толщины его отдельных пучков.

Патологии

В течение ультразвукового обследования врач рассматривает устройство нервных пучков и может обнаружить отклонения от нормы, которые могут быть признаком патологического процесса. Например:

1. Воспаления – на УЗИ можно выявить воспалённые участки нервов, которые становятся причиной болей, онемения, снижения чувствительности и других неприятных симптомов.
2. Травмы нервных окончаний – при вывихе или растяжении есть риск травмировать и волокна. Узнать о наличии травмы такого рода можно лишь при ультразвуковом обследовании проблемной области.
3. Посттравматические состояния – диагностируются в ходе лечения травмы, связанной с переломом кости. Нередко перелом сопровождается разрывом (растяжением) нерва. Если речь идёт о разрыве, то на концах порванного волокна возникают невромы – утолщения, образованные из-за регенерации клеток. Изменения в нервной структуре могут появляться также из-за рассечения волокон при резаных ранах или ущемления нервов в ходе перелома.
4. Защемления – неудачные движения, болезни опорно-двигательного аппарата или травмы любого рода могут стать причиной образования компрессионного участка. Со временем костная ткань на таком участке деформируется, что чревато образованием остеофитов – патологических наростов на костной ткани. Защемление может образоваться и вследствие развития опухоли – мягкие ткани могут защемить нервную структуру.
5. Опухоли различной этиологии – преимущественно поражают оболочку нервного пучка, в этом случае говорят об образовании шванномы или нейрофибромы.
6. Неврома Мортона – характеризуется утолщением межпальцевых окончаний из-за активности опухолевого процесса.
7. Сдавление нервных волокон – причиной часто становится размещение в туннелях аномально расположенных сосудов и мышц. Проявляется выраженной деформацией нерва, развитием невром, атрофией изменённых волокон. На УЗИ доктор наблюдает утолщение нервной структуры и развитие синдрома запястного канала.
8. Невропатия туннельного типа – для неё характерны сдавления нервных окончаний сухожилиями и костями. Обычно встречается у людей, чья работа связана с компьютером.
9. Болезни-провокаторы патологий нервной системы. Сюда можно отнести широкую группу патологий, от кист и гематом до травм и тромбозов. Провокаторами называют любые состояния, способные привести к сдавлению периферических окончаний.

При любой патологии периферических нервов будет назначено дополнительное обследование, для уточнения окончательного диагноза. Кроме УЗИ часто используют допплеровское сканирование и нейромиелографию.

Проведение функциональных тестов является важной частью диагностики нервных структур.

Например, они дают возможность провести анализ сдвига седалищного нерва и окружающих тканей.

На основании подобных тестов определяют и вывих седалищного нерва.

Важно понимать, что этот нерв может постоянно травмироваться о близлежащие кости.

Противопоказания

Для УЗИ периферических нервов противопоказаний не обнаружено.

Плюсы

УЗИ периферических нервных структур – это диагностический метод, широко востребованный в современных медицинских учреждениях. Этот способ обследования имеет целый ряд положительных моментов:

• финансовая доступность;
• отсутствие лучевой нагрузки;
• безопасность для всех категорий пациентов;
• отсутствие противопоказаний и подготовительных мероприятий;
• возможность динамической оценки за состоянием проблемного участка;
• возможность комплексной диагностики в сочетании с другими методиками обследования;
• хорошая визуализация нервных волокон и окончаний;
• возможность проводить обследование столько раз, сколько это необходимо и так часто, как нужно пациенту.

Минусы

Несмотря на то, что диагностический метод УЗИ имеет массу плюсов, не лишён он и минусов.

К нежелательным моментам ультразвукового исследования можно отнести недостаточную проходимость нервных импульсов при неудобном расположении нерва для осмотра.

Поэтому не всегда получается качественно осмотреть тот участок периферической нервной системы, который интересует доктора.

Так, осмотр лучевого нервного ствола будет гораздо информативнее, чем осмотр большеберцового. Осмотр может быть затруднён:

• большим весом пациента;
• глубинным местонахождением нерва;
• расположением закрывающих объект исследования костных структур.

К тому же УЗИ – метод достаточно субъективный и это его главный недостаток. Слишком сильно интерпретация полученных данных зависит от опыта и квалификации персонала, а также от качества оборудования.

Цена и где сделать?

Пройти ультразвуковое обследование периферических нервов можно в любой бюджетной клинике города. Кроме того, качественные, но платные медицинские услуги можно получить в частных клиниках. Цена УЗИ в Москве нервных окончаний может варьироваться от 900 до 1500 руб.

Заключение

В клинической практике ультразвуковые исследования отдельных органов и систем становятся все более значимыми и востребованными. Сонография имеет неоспоримые преимущества перед остальными диагностическими методами. Главным образом, они заключаются в безопасности, дешевизне и информативности процедуры.

Стоимость исследований: -суставы (за один сустав) - врач - 3500 рублей, профессор - 6000 рублей -нервы (за один нерв) - врач - 3500 рублей, профессор - 6000 рублей

Краткая информация. Нервы представляют пучки нервных волокон (отростков нервных клеток), по которым нервные импульсы проводятся от центра к периферии и наоборот. Нервы могут страдать в результате травм, внешних сдавлений, прорастания опухолями, иногда они поражаются вследствие недостатка кровоснабжения. Среди всех причин лидируют вертеброгенные поражения корешков спинного мозга. Нередко встречаются первичные процессы, приводящие в нарушениям проводимости по нервам, в частности - воспалительного генеза.

Суставы обеспечивают подвижность различных сегментов тела и конечностей и общую подвижность человека, соединяя между собой кости. Суставы довольно сложно устроены: соприкасающиеся поверхности костей покрыты хрящем, между ними имеется возобновляемая суставная жидкость. Каркас суставов и направленность движений в них поддерживают многочисленные связки. С течением времени отдельные структуры (прежде всего, хрящи) подвергаются дегенеративным изменениям и могут окостеневать (остеоартроз). Помимо этого, имеются многочисленные воспалительные заболевания суставов - артриты. Суставной синдром является частью синдромокомплекснов различных общесоматических заболеваний, например, системных ревматоидных. Часты патологические изменения, связанные с травмами. Встречаются и другие заболевания, включая неопластические.

Связочный аппарат способствует поддержанию положения, а также обеспечению направленных движений (стабилизация суставов и т.д.). Связки могут страдать вследствие воспалительных изменений, травм и других причин (опухолей и т.д.).

Роль ультразвукового исследования в диагностике заболеваний периферических нервов, суставов, связок.

Ультразвуковое исследование является методом выбора, а также вспомогательной методикой при некоторых видах поражений суставов, связок и периферических нервов. Несмотря на увлечение этими исследованиями в последние годы, их разрешения недостаточно во многих диагностических ситуациях.

Названия исследований: ультразвуковое исследование (УЗИ), дуплексное сканирование (ДС) суставов, связок, периферических нервов.

Объем исследований*:

Ультразвуковое исследование сустава:

• двумерная серошкальная эхография сустава и связок
• дуплексное сканирование сустава и связок

Ультразвуковое исследование периферического нерва:

• двумерная серошкальная эхография периферического нерва
• дуплексное сканирование периферического нерва

________________

* В Многопрофильном профессорском медицинском центре «Сосудистая клиника на Патриарших» не практикуются изолированные ультразвуковые исследования в монорежимах. В интересах пациента при всех видах исследований применяются допплеровские режимы сканирования.

Цель исследования:

Для сустава и связок:

• определение состояния суставной поверхности, оценка количества и характера суставной жидкости, определение наличия и свойств дополнительных образований, изучение эхографических характеристик окружающих сустав мягких тканей
• при наличии дополнительных образований - определение их размеров, формы, расположения, структуры, а также а также характера распределения цветовых картограмм потоков и линейных характеристик кровотока в их сосудах

Для периферических нервов:

• изучение контура, диаметра, структуры, непрерывности, эхогенности нерва, состояния окружающих тканей, при наличии дополнительных образований - их свойств, а также характера распределения цветовых картограмм потоков и линейных характеристик кровотока в их сосудах

Показания к проведению УЗИ (ДС) периферических нервов, суставов, связок:

Наиболее распространенные состояния и болезни суставов, при которых проводится ультразвуковое исследование:

• исключение (подтверждение) дисплазии тазобедренного сустава у детей (до 3 - 4 месяцев)
• боли в суставах
• ограничения движения в суставах
• деформация суставов
• припухлость суставов
• дополнительные образования
• травма сустава

Наиболее распространенные состояния и болезни нервов, при которых проводится ультразвуковое исследование:

• травма нерва
• подозрение на компрессию нерва
• необходимость исключения опухоли
• воспаление нерва

Подготовка к исследованию.

УЗИ суставов, связок и нервов при использовании современной диагностической техники, имеющейся в нашем центре «Сосудистая клиника на Патриарших», в большинстве случаев специальной подготовки не требует.

Ультразвуковые режимы и технологии, используемые при проведении ультразвукового исследования периферических нервов, суставов и связок в центре «Сосудистая клиника на Патриарших»:

• двумерная серошкальная эхография (B-режим);
• цветовое допплеровское кодирование - по скорости, интенсивности или энергии, конвергентное или направленное энергетическое (CD - режим);
• спектральный допплеровский анализ (PW - режим);
• дуплексное сканирование;
• триплексный режим дуплексного сканирования - триплексное сканирование.

По результатам исследований выдаются:

• заключение (бумажная копия) - включено в базовую стоимость
• заключение в электронном виде (дополнительная услуга)
• изображения ультразвуковых исследований - статических черно-белых (бумажная копия), распечатанных на видеопринтере (дополнительная услуга)
• изображения ультразвуковых исследований - статических цветных (бумажная копия) (дополнительная услуга),
• ультразвуковые изображения - статические или динамические на магнитном носителе клиента (дополнительная услуга),
• на предоставленном центром магнитном носителе (дополнительная услуга)

Одними из наиболее распространенных видов патологии нервной системы являются повреждения периферических нервов и туннельные нейропатии. Частота возникновения повреждений мягких тканей с вовлечением в процесс периферических нервов, по данным разных авторов, составляет 25-65% среди всех случаев повреждений, а частота развития туннельных невропатий - 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы . Выбор наиболее рациональных методов диагностики повреждений и заболеваний периферических нервов конечностей в настоящее время представляет сложную проблему. Существующие способы инструментальной диагностики либо не дают изображения нервного ствола (электромиография), либо являются трудоемкими, требующими сложного дорогостоящего оборудования (магнитно-резонансная томография - MPT). По мнению ряда зарубежных авторов , ультразвуковое сканирование может достаточно успешно применяться при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов.

Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются "золотым стандартом" для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферической нервной системы впервые было использовано для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия , и благодаря неоспоримым преимуществам по сравнению с другими способами диагностики, получило быстрое развитие.

Однако, несмотря на имеющиеся в нашей стране публикации по данной проблеме, следует признать, что возможности ультразвуковой диагностики в оценке периферических нервов при хронических болях в нижних конечностях остаются малоизученными .

Целью работы явилась оценка возможностей УЗИ седалищного и бедренного нервов при синдроме хронических болей в нижних конечностях.

Материал и методы

В основу настоящего исследования положен анализ результатов УЗИ 27 пациентов (18 женщин, 9 мужчин) в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 47,2 ± 2,4 лет), страдавших хроническими болями нижних конечностей.

Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее тщательный, скрупулезный анализ жалоб и анамнеза заболевания, осмотр неврологом, ревматологом, урологом и/или гинекологом, УЗИ бедренных и седалищных нервов.

Пациенты жаловались на боли, носящие все черты нейропатических болей, которые часто сопровождались наличием сопутствующих феноменов, таких как парестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, гиперестезия и гипестезия. Пациенты характеризовали боли как жгущие, простреливающие, колющие, как "удар током", обжигающие, леденящие, пронзающие с нарастающей интенсивностью в ягодичной, паховой и подколенной областях, ограничивающие объем движения ноги. Наряду с изменением чувствительности часто выявлялись вегетативные нарушения в соответствующей области - изменение окраски кожных покровов (гиперемия или цианоз), нарушение трофики ткани, потоотделение, отечность. Вследствие этого у пациентов нарушался сон, имелись депрессивные и тревожные нарушения. Средняя продолжительность болевого синдрома и ограничения движений составляла от 1 до 3 месяцев.

В плане диагностического поиска для выявления возможных причин болей в тазовой области 17 пациентам проведена рентгенография тазобедренных суставов (у 16 (94%) пациентов отмечены явления коксартроза), 9 пациентам - МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (у 7 (78%) пациентов выявлены дегенеративно-дистрофические процессы). В 15 случаях выполнено УЗИ органов малого таза, при этом патология выявлена в 14, в том числе в 3 - миома матки, в 4 - признаки наружного эндометриоза, который мог быть причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирущих в стопу, выраженность которых зависела от фазы менструального цикла . У 4 мужчин выявлены признаки хронического простатита в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы различной степени.

УЗИ проводилось на современных ультразвуковых аппаратах линейными датчиками с частотой 5-13 МГц. В процессе исследования оценивали толщину, структуру, эхогенность нерва. Для определения эхогенности нерва проводили его сопоставление со здоровой контрлатеральной стороной и с прилежащими мышцами.

Известно, что бедренный нерв начинается тремя ветвями из II-IV поясничных спинальных нервов, которые формируют единый ствол, спускающийся вниз между большой поясничной и подвздошной мышцами, а затем по латеральному краю первой (рис. 1). Существует несколько участков, в которых анатомо-топографические особенности бедренного нерва предрасполагают к повышенному риску его компрессии или травматизации - в области подвздошно-поясничной мышцы, под паховой связкой, в области канала Гюнтера и при выходе из него.

В зависимости от уровня поражения клинические проявления бедренной нейропатии существенно варьируют.

УЗИ бедренного нерва проводили в положении пациента лежа на спине. Бедренный нерв визуализировали в паховой области латеральнее сосудистого пучка от уровня паховой связки до верхней трети бедра (рис. 2, 3). Исследование проводили в поперечной и продольной плоскостях сканирования (рис. 2, 4).

Рис. 2. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в поперечной плоскости сканирования на уровне паховой области: БН - бедренный нерв, БА - бедренная артерия.

Рис. 4. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в продольной плоскости сканирования на уровне паховой области и верхней трети бедра: стрелки - бедренный нерв.

Седалищный нерв - самый большой из периферических нервов в организме человека, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей (рис. 5). В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей. В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны следующие варианты нейропатии седалищного нерва: очень высокого уровня, синдром грушевидной мышцы (на уровне подгрушевидного отверстия), на уровне бедра (выше места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы). Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV-SII.

УЗИ седалищного нерва проводили в положении пациента лежа на животе. Седалищный нерв визуализировали дистальнее седалищного бугра в промежутке под сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой бицепса на протяжении от ягодичной области до места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Исследование проводили в поперечной и продольной плоскости сканирования (рис. 6, 7).

Рис. 6. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в поперечной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: СН - седалищный нерв.

Рис. 7. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в продольной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: стрелки - седалищный нерв.

Результаты

По данным УЗИ, признаки нейропатии были выявлены у 24 (88,9%) пациентов. Распределение выявленных нейропатий по локализации и полу пациентов на основании результатов УЗИ представлено в таблице 1.

Таблица 1 . Распределение пациентов по характеру выявленных нейропатий.

Локализация нейропатии		Женщины		Мужчины		Всего
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Бедренный нерв	Правый	5	31,25	2	25,00	7	29,20
	Левый	4	25,00	2	25,00	6	25,00
Седалищный нерв	Правый	2	12,50	3	37,50	5	20,80
	Левый	5	31,25	1	12,50	6	25,00
Итого		16	100,00	8	100,00	24	100,00

У женщин преобладало поражение бедренного нерва справа (31,2%), а седалищного - слева (31,2%); у мужчин чаще наблюдалось поражение седалищного нерва справа, что согласуется с литературными данными .

В норме толщина бедренного нерва на уровне тазобедренного сустава у мужчин и у женщин составляет 0,31 ± 0,08 см, толщина седалищного нерва в верхней и в средней трети задней поверхности бедра 0,4 ± 0,05 см.

Как видно из приведенных данных в таблице 2, при нейропатии отмечалось равномерное увеличение толщины нервов: бедренного - в среднем до 0,56 ± 0,09 см у женщин и 0,62 ± 0,20 см у мужчин; седалищного - в среднем до 0,62 ± 0,06 см у женщин и 0,66 ± 0,04 см у мужчин. Локального утолщения (подозрительного на невриномы, шванномы) или истончения (подозрительного на травму) нервных стволов в нашем исследовании не было выявлено. В 50% случаев эхогенность нервных стволов снижалась, в 37,5% не была изменена, в 12,5% была повышена. При сопоставлении значений толщины бедренного и седалищного нервов, полученных при обследовании здоровых мужчин и женщин, а также при исследовании правой и левой нижних конечностей билатеральные и половые различия параметров оказались несущественными.

Таблица 2 . Ультразвуковые характеристики нейропатий в серой шкале.

Всем пациентам была проведена патогенетическая терапия (миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы В, антиконвульсанты, антидепрессанты, рефлексотерапия - акупунктура, лазеропунктура), в результате которой у 22 наступило улучшение. При контрольном УЗИ у пациентов с клиническим улучшением отмечено уменьшение толщины нервов: бедренного - в среднем до 0,39 ± 0,04 см у женщин и 0,40 ± 0,04 см у мужчин; седалищного - в среднем до 0,43 ± 0,02 см у женщин и 0,45 ± 0,03 см у мужчин.

Обсуждение

Бедренная и седалищная нейропатии относятся к достаточно частым мононейропатиям нижних конечностей . Симптомы бедренной нейропатии и других нейропатий нередко ошибочно расцениваются как проявления вертеброгенной патологии. По данным некоторых исследований, приблизительно у 9% пациентов, направленных в клинику с диагнозом "радикулопатия", причиной болей, сенсорных и двигательных нарушений в нижних конечностях в действительности были травматические и компрессионно-ишемические нейропатии, существенную часть из которых (более 10%) составляли различные варианты бедренной нейропатии.

Диагностика поражений бедренного нерва в первую очередь основана на тщательном неврологическом исследовании и анализе распределения чувствительных и/или двигательных нарушений, выявляющих их соответствие области иннервации бедренного нерва или его отдельных ветвей. Одновременно определяют топику поражения бедренного нерва, что наряду с анамнестическими данными позволяет предположить этиологию заболевания. На практике бедренную нейропатию чаще всего приходится дифференцировать с вертеброгенными радикулопатиями L2-L4. Рентгенография суставов нижних конечностей не имеет большого значения для диагностики состояния бедренного и седалищного нервов из-за невозможности их изображения. МРТ позволяет четко оценить состояние соответствующего отдела позвоночника, заподозрить наличие нейропатии, но не дает изображения нервов на протяжении.

Неправильная диагностика приводит к частично или полностью неадекватной терапии, что, естественно, неблагоприятно сказывается на течении заболевания и способствует его хронизации. Между тем, подавляющее большинство случаев бедренной нейропатии при условии своевременного начала и адекватности лечебных мероприятий является потенциально курабельным. Устранение причины поражения бедренного нерва и ранняя патогенетическая терапия позволяют избежать инвалидизирующих исходов, включая трудноизлечимые комплексные болевые синдромы тазового пояса и парезы передней группы мышцы бедра со стойкими нарушениями функции ходьбы.

Патологическое напряжение грушевидной мыщцы при компрессии корешка L1 или S1, а также вследствие травмы, неудачной инъекции, длительного лежания на спине и боку (при продолжительных операциях), синдрома заднего мышечного ложа бедра может быть проявлением нейропатии седалищного нерва . Седалищный нерв может подвергаться сдавлению опухолью или гематомой в области таза, аневризмой подвздошной артерии.

Поэтому так важно сотрудничество неврологов, урологов, гинекологов, ревматологов, врачей ультразвуковой диагностики для более точной и детальной дифференциальной диагностики нейропатий бедренного и седалищного нервов.

Применение методов лучевой диагностики периферических нервов нижней конечности ограничено техническими возможностями аппаратуры и анатомическими особенностями расположения нервов .

Решающим преимуществом УЗИ периферических нервов является неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки на больного, проведение исследования в режиме реального времени, а также минимальные экономические затраты на исследование. УЗИ позволяет не только визуализировать седалищный и бедренный нерв на всем протяжении, но и оценить его локализацию, толщину и структуру, в свою очередь помогает неврологу выбрать и своевременно начать адекватное лечение.

Заключение

Таким образом, использование в практике невролога ультразвукового метода исследования нервов позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический поиск причин болей в нижних конечностях, а также минимизировать количество исследований, проводимых больному с неврологической симптоматикой периферического генеза, избежать излишних манипуляций и исследований, снизить показатели лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.

Литература

1. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М.: МЕДпресс-информ, 2003.
2. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
3. Bianchi S., Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2007.
4. Peer S., Bodner G. High-resolution ultrasound of the peripheral nervous system. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008.
5. Еськин Н.А. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии // Под ред. Миронова С.П. М.: Изд-во "Социально-политическая МЫСЛЬ", 2009.
6. Салтыкова В.Г. Методика ультразвукового исследования и нормальная эхографическая картина седалищного нерва // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. N 6. С. 75-81.
7. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. 5-е изд., доп. и перераб. М.: МЕДпрессинформ, 2007. С. 91-95.
8. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы. Том 1, 2-е изд. Санкт-Петербург, "СпецЛит", 2001.
9. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 2006.
10. Elman L., McCluskey L. Occupational and Sport Related Traumatic Neuropathy // The Neurologist. 2004. V. 10. P. 82-96.
11. Durrant D.H., True J.M., Blum J.W. Myelopathy radiculopathy, and peripheral entrapment syndromes. CRC Press, 2002.
12. Jacobson J.A. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound, second edition 2013, 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
13. МакНелли Юджин. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство // Пер. с англ. Хитровой А.Н. / Под ред. Назаренко Г.И., Героевой И.Б. М.: Издательский дом Видар М, 2007.

ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ
С КУРСОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Декан Вячеслав Станиславович, доцент, к.м.н.

Актуальность

В структуре неврологических заболеваний патология
периферической нервной системы составляет около
50%, занимая при этом первое место по степени
утраты трудоспособности.
По данным ВОЗ нейротравматизм увеличивается в
среднем на 2% в год.
Большинство повреждений нервов приходится на
молодой возраст, при этом ошибки диагностики в 60%
случаях.
Доля ятрогенных травм нервов около 4-20% от всех
повреждений нервов.
Одинак М.М., 2010; Peer S., 2008; Mumenthaler M., 2013.

Клинико-неврологическое обследование и
электронейромиография (ЭНМГ)
Являются основными методами диагностики заболеваний и
повреждений нервов.
По результатам этих методов можно судить только о
функциональном состоянии периферических нервов.
Не дают информации о степени анатомического повреждения
нервного ствола, состоянии окружающих тканей, характере и
причине травмы.
Не всегда позволяют определиться с дальнейшей тактикой
лечения.
+
=?

МРТ в диагностике патологии
периферических нервов
Результаты МРТ дополняют данные клиниконеврологического обследования и ЭНМГ.
МРТ не распространена в широкой клинической практике
в виду своих ограничений.
Специалисты МРТ не владеют методикой визуализации
периферических нервов.
Ограниченная
визуализация нервов
Сложность укладки
Ограничения
МРТ
Большая
трудоёмкость
Значительные
временные затраты
Высокая стоимость
исследования

Преимущества УЗИ
Наиболее высокий в сравнении со всеми существующими
методами визуализации уровень дифференциации нервного
ствола и оценки его анатомо-морфологического состояния.
Простота исполнения
стоимость.
и
интерпретации
данных.
Низкая
Возможность проведения многократных исследований.
Способность оценивать в режиме реального
динамические характеристики движущихся структур.
времени
Отсутствие ионизирующего излучения.
Отсутствие
ограничений
связанных
с
металлоконструкций, кардиостимуляторов и пр.
наличием
Использование допплеровских методик для оценки кровотока.

Ограничения УЗИ
Не удаётся получить изображения нервных стволов в
местах их прохождения под костными структурами
(подключичный отдел плечевого сплетения).
Сложная визуализация нервов при выраженном рубцовоспаечном процессе.
Снижение
качества
визуализации
при
глубоком
расположении нервного ствола, особенно у пациентов с
большой массой тела (большеберцовый нерв в средней
трети голени, седалищный нерв в ягодичной области).
Специалисты ультразвуковой диагностики не владеют
методикой визуализации периферических нервов.
Высокая операторозависимость.

Еще в 1988 г. Fornage B.D. представил первый доклад о
возможности выполнения УЗИ периферических нервов. В
этой работе впервые было продемонстрировано, что нервы
имеют трубчатую структуру с крапчатостью внутри.
Хотя результаты первого исследования, в котором
сравнивались данные эхографии и хирургические
находки, показали высокую точность (92-94%) метода,
неуверенность в достоверности ультразвуковых данных и
сложность проведения исследования способствовали тому,
что этот метод практически не применялся.

История УЗИ периферических нервов

За рубежом активно УЗИ нервов стали применять только во
второй половине 90-ых годов. В Вене существует
международное общество по визуализации периферической
нервной системы (ISPNI). В мае 2014 года прошёл форум,
посвящённый УЗД нервно-мышечной системы.
В России первые публикации появились в 2002 году.
Основным двигателем в этом направлении является ЦНИИ
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова в Москве.
Кафедра
рентгенологии
и
радиологии
(с
курсом
ультразвуковой диагностики) ВМедА занимается УЗИ нервов
с 2007 года, тесно сотрудничая с кафедрами нейрохирургии,
неврологии, травматологии и ортопедии.

Требования к оборудованию
УЗ-аппараты различного класса с линейными датчиками 4-9, 512 МГц (чем выше частота датчика, тем лучше визуализация
поверхностных структур).
Идеальный вариант – УЗ-аппарат экспертного класса общего
назначения
и
широкополосный
высокоразрешающий
мультичастотный линейный датчик с рабочими частотами
от 5 до 19 МГц.
Для глубоко расположенных нервов (или у тучных пациентов)
возможно использование конвексных датчиков 2-5 МГц.

Положение пациента при исследовании:
Основное положение для нервов верхней конечности
является сидя на кушетке, для нижней конечности – лёжа.
Удобный доступ к нерву для врача и при этом
комфортный для пациента.
Особенности:
УЗИ нерва состоит из поперечного и продольного
сканирования в В-режиме.
Залогом
успешного
проведения
ультразвукового
обследования
служит
хорошее
знание
анатомии
исследуемой области!
Необходимо проводить билатеральное исследование.

Методика УЗИ периферических нервов

УЗИ периферических нервов целесообразно начинать с
поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего
идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и
дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на
протяжении.

Нормальная анатомия периферических
нервов
1 – аксон, 2 – миелиновая оболочка, 3 – эндоневрий, 4 –
сосуды, 5 – эпиневрий, 6 – клетчатка, 7 – пучок, 8 –
периневрий.

Толщина периферических нервов

Толщина
периферических
нервов
вариабельна
и
составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для
седалищного нерва.
При патологии за счёт утолщения нервного ствола и
снижения его плотности уровень визуализации возрастает,
что позволяет анализировать и более мелкие, недоступные
в норме нервы.

при
поперечном сканировании
В поперечной проекции нерв выглядит как овальное или
округлое образование с чётким гиперэхогенным контуром и
внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль –
перец", "медовые соты").

По периметру нервного ствола определяется тонкий
нечёткий гиперэхогенный контур – эпиневрий.
Пучки и группы пучков – гипоэхогенные.
Периневрий, окружающий нервные пучки,
идентифицируется в виде тонких гиперэхогенных полосок.
Эндоневрий, окружающий отдельные нервные волокна,
находится за пределами возможности эхографии, т.к.
представляет собой очень тонкие мембраны.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола при поперечном сканировании

1
3
2
Эпиневрий – 1.
Периневрий – 2.
Группы нервных пучков – 3.

В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной
структуры с чётким эхогенным контуром, в составе которой
правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы –
«электрический кабель".

Нормальная УЗ-картина нервного ствола при продольном сканировании

1
3
2
Эпиневрий – 1.
Периневрий – 2.
Группы нервных пучков – 3.

Оценка нерва проводится по следующей схеме:
контуры
размеры
форма
эхоструктура
эхогенность
Дополнительно для
нахождения нерва
применяются режимы
допплеровского
картирования.

Доступны для визуализации:

Верхняя конечность, туловище и
голова:
Шейное сплетение
(диафрагмальный нерв)
Плечевое сплетение
Срединный нерв
Лучевой нерв
Локтевой нерв
Мышечно-кожный нерв
Нервы кисти и пальцев
Надлопаточный нерв
Подмышечный нерв
Добавочный нерв*
Лицевой нерв*
Блуждающий нерв *
Нижняя конечность:
* – относятся к черепно-мозговым нервам.
Общий бедренный нерв
Подкожный нерв
Седалищный нерв
Большеберцовый нерв
Малоберцовый нерв
Нервы стопы и пальцев

Нормальная УЗ-картина нервного
ствола

Типичная ультразвуковая картина
неизменённого седалищного нерва

Эхограмма срединного нерва

Эхограмма С5-С8 корешков плечевого
сплетения
С5
С6
С7
С8

Сравнение УЗИ нервного ствола с гистологическими срезами

Продольный
гистологический срез
Продольная
эхограмма
2
Поперечный
гистологический срез
Поперечная
эхограмма

Сравнение анатомических и гистологических препаратов с УЗИ
плечевого сплетения
SA – передняя лестничная мышца; SM – средняя лестничная м.; ST –
грудинно-ключично-сосцевидная м.; VA – позвоночная артерия; PN –
диафрагмальный нерв.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола

Однако необходимо отметить, что общее число пучков,
визуализирующихся при УЗИ, не всегда соответствует в
точности реальному числу пучков в нерве, что, вероятно,
связано со слиянием рядом расположенных пучков в
единое изображение и с некоторым перекручиванием
нервных пучков.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола

При
прохождении
через
остеофиброзные каналы нервы
принимают более однородный
гипоэхогенный
вид,
могут
измениться форма и размеры
нервного ствола.
Локтевой нерв в кубитальном канале.

МРТ периферических нервов на уровне коленного сустава
На аксиальной Т1-взвешенной томограмме между латеральной (LG) и
медиальной головками (MG) икроножной мышцы белой короткой стрелкой
показан большеберцовый нерв. Чёрной короткой стрелкой указан общий
малоберцовый нерв между латеральной головкой икроножной мышцы и двуглавой
мышцы бедра (B). Латеральнее портняжной мышцы (чёрная стрелка)
располагается ветвь подкожного нерва (белая стрелка).
На томограмме в сагиттальной плоскости виден общий малоберцовый
нерв (указан стрелками) в месте, где он огибают шейку малоберцовой кости (F).

МРТ периферических нервов стопы
На Т1-томограмме в сагиттальной плоскости стрелкой указана
медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва.

Поперечное УЗИ нервных стволов

1 1
22
3
3
аа
б б
а – положение датчика; б – эхограмма сосудистонервного пучка. 1 – срединный нерв; 2 – плечевая
артерия; 3 – плечевые вены.

Продольное УЗИ нервных стволов
2
1
а
а
а
б
б
а – положение датчика; б –
седалищного нерва (1). 2 – мышца.
эхограмма

УЗИ нервных стволов в допплерографическом режиме

1
В норме в ткани нерва кровоток не определяется!
1 – срединный нерв.

Эхограмма срединного нерва (белый эллипс) в
запястном канале. Жёлтые эллипсы – сухожилия.

Дифференциальная диагностика эхографической картины нервов и сухожилий

По данным литературы и согласно
собственным наблюдениям, известно, что
нервы менее анизотропны, чем сухожилия,
поэтому угол наклона ультразвукового
датчика
незначительно
влияет
на
эхографическое изображение нерва.

Эхограмма большеберцовых артерии (1) и нерва
(стрелки) в продольном сканировании.
А – положение датчика (фото).
Б – продольная эхограмма в В-режиме.

Срединный нерв формируется
из латерального и медиального
пучков плечевого сплетения.
На плече располагается в
медиальной бороздке
двуглавой мышцы кпереди от
плечевой артерии.
В области локтевого сустава
срединный нерв располагается
медиальнее по отношению к
более глубоко расположенным
плечевой артерии и вене.

Топографическая анатомия срединного нерва

В проксимальном отделе
предплечья нерв обычно проходит
между двумя головками круглого
пронатора.
В области лучезапястного сустава
срединный нерв проходит под
удерживателем сгибателей на
кисть через так называемый
запястный канал.
Общие ладонные пальцевые
нервы образуются путём
разветвления основного ствола
срединного нерва на уровне
дистального конца удерживателя
сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью
медиального пучка плечевого
сплетения. На плече ветвей не даёт.
В области локтевого сустава нерв
проходит через кубитальный канал,
сформированный медиальным
надмыщелком плеча и локтевым
отростком. Здесь локтевой нерв
прилегает непосредственно к кости и
сверху покрыт только фасцией и кожей.
При УЗИ области локтевого сустава
следует обратить внимание на то, чтобы
рука пациента располагалась свободно
и не была согнутой. Это важно,
поскольку при сгибании локтевого
сустава толщина нерва уменьшается за
счёт его растяжения.

Топографическая анатомия локтевого нерва

На предплечье обычно располагается
между двумя головками локтевого
сгибателя запястья, а в дистальном
отделе предплечья нерв лежит между
сухожилием локтевого сгибателя
запястья медиально и латерально от
локтевой артерии и вены.
На кисть локтевой нерв попадает через
канал локтевого нерва, называемый
каналом Гийона. В дистальном отделе
канала Гийона нерв делится на
глубокую моторную ветвь и
поверхностную чувствительную, и
именно поверхностную ветвь
продолжает сопровождать локтевая
артерия, что позволяет легче
ориентироваться при УЗИ.

Лучевой нерв представляет собой
самую большую ветвь задней порции
плечевого сплетения. Визуализацию
нерва осуществляют на задней и
латеральной поверхностях плеча, где
он сопровождает плечевую артерию.
В средней трети плеча лучевой нерв
огибает плечевую кость и
непосредственно прилегает к ней в
спиральном канале. Именно со
спирального канала целесообразнее
всего начинать процесс
сканирования лучевого нерва.

Топографическая анатомия лучевого нерва

Кпереди от латерального надмыщелка
плеча, n. radialis делится на
чувствительную (или поверхностную) и
двигательную (глубокую) ветви и
задний межкостный нерв.
Поверхностная ветвь проходит по
медиальному краю плечелучевой
мышцы и сопровождается лучевой
артерией и веной. В этом месте нерв
наиболее доступен УЗИ, но только при
условии использования датчиков
высокой частоты (свыше 15 МГц), так
как диаметр этой ветви очень мал.
Глубокая ветвь лучевого нерва
проходит непосредственно в супинаторе,
здесь нерв также доступен визуализации
из-за разницы сонографической
структуры между ним и окружающей
его мышцей.

Топографическая анатомия лучевого нерва

В дистальном отделе на
разгибательной поверхности
предплечья n. radialis (его
поверхностная ветвь) заканчивается
делением на 5 дорсальных
пальцевых нервов.
УЗИ пальцевых нервов можно
осуществить только с
использованием датчиков высокой
частоты, но даже в этом случае
получить отчётливое
сонографическое изображение этих
структур удаётся нечасто.

Патология периферических нервов

1. Повреждения.
2. Опухоли и псевдоопухолевые заболевания.
3. Компрессионно-ишемические невропатии
(туннельные синдромы).

Классификация повреждений периферических нервов

I. По характеру повреждения нерва:
1. Закрытые.
2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, оскольчатые и
др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные,
ушибленные и др.).
II. По форме и степени повреждения
нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.
III. По локализации повреждения:
1. Шейное сплетение.
2. Плечевое сплетение.
3. Нервы верхних конечностей.
4. Поясничное сплетение.
5. Нервы нижних конечностей.
IV. Сочетанные и
комбинированные повреждения:
1. Сочетания с повреждениями сосудов,
костей, сухожилий, мышц.
2. Комбинация с ожогами, обморожением
химическим, лучевым поражением и др.
V. Ятрогенные повреждения.

Международная классификация степени посттравматического
повреждения нерва (Mackinnon, Dellon; 1988)
I
Невропраксия
+/-
Полное, быстрое
(до 3 месяцев)
Сохранена
II
Аксонотмезис
+
+
Полное, но медленное
(до 1 мм в сутки)
Сохранена
Неполное, медленное
(до 1 мм в сутки)
Сохранена
Нет восстановления
Сохранена
III
+
+
+
IV
+
+
+
+
+
+
+
+
V
VI
Невротмезис
Имеются разные степени
повреждения
эпиневрий
Seddon
периневрий
Внешняя
непрерывность
нерва
эндоневрий
Восстановление
функции без
операции
аксон
Sunderland
Патогистологические
особенности
повреждения нерва
миелин
Степень
повреждения нерва
+
Нет восстановления
Варьирует в разных
пучках
Нарушена
Сохранена/
нарушена

Формы повреждений нервов (Григорович К.А., 1981)
а – полный перерыв нервного ствола с образованием невромы центрального конца;
б – частичный перерыв (надрыв) нервного ствола, образование краевой невромы;
в – грубый частичный анатомический перерыв нерва с образованием внутриствольной
невромы;
г – субэпиневральные внутриствольные повреждения нерва, сопровождающиеся
разделением аксонов, волокон, пучков гематомой или инородными телами, рубцовые
изменения нерва на месте повреждения без образования невромы.

Полное повреждение

2
1
1
УЗ-картина полного перерыва локтевого нерва (1 – диастаз
2,7 см) с наличием посттравматической терминальной
невромы в проксимальной культе. 2 – истинный диастаз
равен 4 см.

Полное повреждение
Пациент К., колото-резаная рана предплечья.
Продольная эхограмма локтевого нерва (наконечники стрел) с
полным перерывом. На проксимальной (длинная стрелка) и
дистальной (короткая стрелка) культях нерва определяются
концевые невромы. Рубцово-изменённый раневой канал –
двуглавая стрелка.

Полное повреждение
Полный перерыв (фигурная скобка) нерва (стрелки).
В-режим. Продольное панорамное сканирование.

Терминальная посттравматическая неврома
центрального конца нерва

Частичное повреждение
Пациент М., состояние после удаления
инородных тел предплечья.
Эхограмма частичного повреждения срединного
нерва с краевой прерывистостью и сохранённой
наружной оболочкой нерва до и после места
травматического воздействия.

Частичное повреждение
Частичное повреждение седалищного нерва после
минно-взрывного ранения.

Постинъекционное повреждение
Продольная эхограмма седалищного нерва (белые
стрелки) при выходе его из под ягодичных мышц после
внутримышечной инъекции. Небольшая гипоэхогенная
область с нечёткой пучковой текстурой (зелёная стрелка)
внутри нерва (вероятнее всего, гематома). Звёздочка –
седалищный бугор.

Внутриствольное повреждение –
тракция
Тракционное повреждение лучевого нерва при переломе
плечевой кости.

Внутриствольное повреждение –
тракция
Тракционное повреждение нерва (стрелки) с
образованием внутриствольной невромы. В-режим.
Продольное панорамное сканирование.

Ультразвуковые варианты разрыва лучевого
нерва отломками плечевой кости

Тракционное повреждение и разрыв
Эхограмма тракционного повреждения малоберцового
нерва (стрелки) с разрывом и формированием невромы
на проксимальной культе (звёздочки) на уровне
подколенной ямки.

Внутриствольное повреждение –
тракция
2
1
УЗ-картина внутриствольного повреждения (тракция)
малоберцового нерва (1) с частичным разрывом волокон
с целой наружной оболочкой нерва. 2 – неизменённый
нерв на противоположной конечности.

Внутриствольное повреждение –
сдавление
3
5
1
3
2
4
4
Пациент К., неправильно сросшийся перелом лучевой кости.
УЗ-картина компрессии срединного нерва (1) остеофитом (2) в
запястном канале. 3 – удерживатель сгибателей кисти. 4 –
лучевая кость. 5 – неизменённый срединный нерв на
противоположной конечности.

Признак повреждения нерва – отёк
Больной К., УЗ-картина диффузного отёка
малоберцового нерва от уровня бифуркации
седалищного нерва, распространяющегося на
глубокую ветвь до средней трети голени.

Ятрогенное повреждение нерва

В обзорной статье D. Hak (2009),
сообщается, что частота
ятрогенных травм лучевого
нерва при лечении
диафизарных переломов плеча
составляет 10-20%.
Повреждение лучевого нерва
может произойти как в момент
самой травмы, так и на этапах
лечения: при закрытой
репозиции и внешней фиксации
или при выполнении
остеосинтеза.

Ятрогенное повреждение лучевого нерва
1
1
1
2
2
2
3
1
Пациент Н., УЗ-картина повреждения лучевого нерва (1) из-за
сдавления пластиной (2), установленной по поводу перелома
плечевой кости. 3 – лучевой нерв на здоровой конечности.

Ятрогенное повреждение нервов
Множественные лигатуры на поверхностном малоберцовом
нерве после ПХО.

Ятрогенное повреждение нервов
Компрессия локтевого нерва винтом при остеосинтезе плечевой
кости пластиной.

Ятрогенное повреждение нервов
Лигатура (стрелка) на большеберцовом нерве с формированием
терминальной невромы после флебэктомии малой подкожной
вены в подколенной ямке.

Предоперационное УЗИ полного повреждения
срединного нерва с разметкой на коже концов
нервного ствола

Ход операции по восстановлению целости нерва
?
?

Послеоперационный контроль с помощью
ультрасонографии (1 сутки)
Послеоперационное УЗИ срединного нерва в продольном
(прямоугольник) и поперечном (эллипс) сканировании.
Шов нерва (стрелки) и окружающие ткани в
удовлетворительном состоянии.

На сегодняшний день УЗИ является дополняющим методом

Клинико-неврологическое обследование
Поражение нерва
(частичное или полное)
Нет поражения нерва
Нейрофизиологические исследования (ЭНМГ)
Частичное или полное
нарушение проводимости
Степень тяжести
поражения нерва
Предполагаемый
уровень поражения
УЗИ
Уровень поражения
Диастаз,
истинный
диастаз
Характер повреждения нервного ствола
(перерыв, дефект, сужение, сдавление)
Наличие травматической
невромы («булавовидное» с кистозной полостью внутри
Эхограмма места перехода
опухоли в неизменённый
нервный ствол. Продольное
сканирование, В-режим.
Эхограмма места перехода
опухоли в неизменённый
нервный ствол. Продольное
сканирование, режим ЦДК.

УЗИ шванномы срединного нерва
с кистозной полостью внутри
Обильно васкуляризированная
опухоль срединного нерва.
Режим ЦДК, продольное
сканирование.
Режим энергетического
картирования, продольное
сканирование.

УЗИ шванномы срединного нерва
с кистозной полостью внутри
Артериальный кровоток во внутриопухолевом сосуде.

МРТ шванномы срединного нерва
Т2-ВИ.
Режим STIR с MIP
реконструкцией.

нерва
Режим ЦДК. Интенсивная
васкуляризация.

УЗИ нейрофибросаркомы лучевого
нерва
Режим ЦДК.

УЗИ нейрофибросаркомы лучевого
нерва
Эластография.
Новообразование «жёстко-эластическое».