Во всех случаях требуется составление программы инфузионной терапии с обоснованием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности инфузионной терапии: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая кор­рекция часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и жидкостного распределения обычно требуют длительной многодневной терапии. Особенное внимание при проведении инфузионной терапии следует уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, больным пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза. Лучшие условия достигаются при мониторинге функций сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще проводят исследования лабораторных данных и измерения различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное взвешивание больного (весы-кровать). В среднем обычные потери должны составлять не более 250-500 г в день.

Пути введения инфузионных растворов

Сосудистый путь. Общенаправленная терапия. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введе­ния имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клет­чатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентри­рованных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертонические растворы.

Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостат­ки пункционного пути.

Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребыва­ния катетеров в сосудах.

Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за кате­тером минимальна. Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.

Специальная терапия. Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в централь­ные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД.

Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны при реанимации для нагнетания сред, улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости. Внутриаортальное введение предпочтительно при мас­сивной инфузионной терапии. Артериальный путь позволяет получать точ­ную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соот­ветствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, определять МОС методом циркулографии.

Несосудистыи путь. Энтеральное введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который проводят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической техники.

При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глюкозированные растворы, специально подобранные для энтерального питания смеси.

Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике практически возможно усвоение только воды.

Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изотонических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки должен быть не более 1,5 л.

Критические состояния организма могут быть обусловлены недостатком жидкости и в организме. При этом в первую очередь нарушается работа сердечно-сосудистой системы из-за гемодинамических расстройств.

Инфузионная терапия направлена на восстановление объема жидкости и концентрации электролитов в организме. Такой способ лечения часто применяется при инфекционных заболеваниях.

Что такое инфузионная терапия

Инфузионная терапия — внутривенное введение препаратов

Инфузионная терапия подразумевает непосредственное вливание лекарственных веществ внутривенным путем через иглу или катетер.

Как правило, такой способ введения направлен на восстановление постоянства внутренней среды организма. Также это эффективный способ терапии в случае, если оральный способ введения лекарств невозможен.

Заболевания, при которых обычно необходима инфузионная терапия, включают , обезвоживание, желудочно-кишечные патологии и отравления.

Было доказано, что при определенных болезнях внутривенный способ гидратации является более эффективным. Так, если у пациента постоянная рвота на фоне отравления, пероральное введение жидкости не представляется возможным.

Доставка воды, минеральных и питательных веществ, минующая , не лишена минусов. Как и любая другая инвазивная процедура, инфузионная терапия может стать причиной инфекционного процесса, воспаления вены и кровоизлияния.

Кроме того, для многих пациентов такой способ лечения может быть болезненным. Тем не менее внутривенное введение лекарств может быть незаменимым при критических состояниях. Ежегодно инфузионная терапия спасает жизни огромного количества людей.

Данный вид терапии был разработан в начале XIX века для лечения холеры. Обезвоженным пациентам вводили растворы соды внутривенным путем. Ближе к двадцатому веку большую эффективность показали растворы поваренной соли.

Позднее, на протяжении двадцатого века ученые разработали несколько видов заменителей крови, основанных на органических и неорганических искусственных компонентах.

Физиологические аспекты

Растворы для инфузионной терапии

Организм содержит огромное количество воды в составе крови, спинномозговой жидкости, внутриклеточных и внеклеточных компонентов. Поступление жидкости вместе с пищей и выделение воды через потовые железы и мочевыводящую систему позволяет поддерживать определенный баланс.

Различные заболевания могут значительно уменьшать объем жидкости и провоцировать опасные состояния. К наиболее опасным ситуациям относят неконтролируемую рвоту, усиленное мочеиспускание, диарею на фоне и непосредственную кровопотерю.

Клетки и органы страдают от недостатка воды по разным причинам. Во-первых, вода является универсальным растворителем и средой для важнейших внутриклеточных процессов. Во-вторых, в жидкости содержатся электролиты, необходимые для проведения электрических сигналов и обеспечения других важных процессов.

Таким образом, значительная потеря жидкости приводит к следующим основным нарушениям:

• Снижение кровяного давления на фоне недостаточного объема крови.
• Поражение нервной системы, обусловленное недостатком питательных и минеральных веществ.
• Клеточные изменения, связанные с нарушением осмотического баланса.
• Мышечная слабость из-за потери возможности сокращаться. Также наблюдается и в мышечной оболочке сердца.

Основными электролитами, необходимыми для работы сердца, являются натрий, калий, и кальций. Все эти вещества также вымываются из организма при рвоте, диарее, кровопотери и избыточном мочеиспускании. Дальнейшие изменения кислотно-щелочного баланса крови лишь усугубляют ситуацию.

Поступление питательных веществ и витаминов также имеет значение. При различных структурных и функциональных патологиях желудочно-кишечного тракта может быть ограничен как обычный способ питания, так и инструментальные способы введения пищевых субстратов. Длительный дефицит белка, углеводов и жиров становится причиной снижения массы тела и дистрофических процессов в органах.

Цели и задачи

Главной целью инфузионной терапии является поддержание постоянства внутренней среды организма. Это включает восстановление минеральных и питательных веществ, регидратацию и коррекцию кислотно-щелочного баланса.

Внутривенный способ терапии часто обусловлен нарушением функций желудочно-кишечного тракта, когда обычный способ питания не представляется возможным. Также при тяжелом обезвоживании для регидратации применяется только инфузионная терапия.

К второстепенным целям терапии относят дезинтоксикацию. Так, при тяжелых инфекционных заболеваниях и отравлениях в крови могут накапливаться вредные вещества, токсины, нарушающие функции тканей и органов.

Внутривенное замещение жидкостей ускоряет процесс удаления токсинов из организма и способствует скорейшему выздоровлению пациента.

При использовании инфузионной терапии должны быть учтены следующие главные принципы:

• Введение лекарственных компонентов необходимо для экстренного восстановления гомеостаза и ликвидации патофизиологических состояний.
• Терапия не должна усугублять состояние пациента.
• Строгий лабораторный контроль во избежание избыточного введения компонентов.

Соблюдение этих принципов делает такой способ терапии наиболее безопасным и эффективным.

Показания к применению

Инфузионная терапия имеет огромное значение в лечении

Как уже было сказано, основным показанием является нарушение баланса жидкости, минеральных и питательных веществ в организме.

При этом внутривенный способ доставки жизненно необходимых компонентов в кровь должен быть обусловлен неэффективностью других методов терапии.

Основные состояния, требующие внутривенных вливаний:

• Обезвоживание – резкий дефицит жидкости в организме. К признакам этого состояния относят сильную жажду, слабость, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и различные неврологические нарушения. Критическим показателем является потеря более 20% жидкости.
• Инфекционные заболевания, сопровождающиеся обильной рвотой и жидким стулом. Как правило, это инфекции органов пищеварения, обусловленные попаданием токсинов, вирусов и бактериальных клеток вместе с пищей. Целью лечения является не только восстановление жидкостного баланса, но и удаление токсинов.
• Токсические поражения организма на фоне отравления, приема наркотиков и . Специальные растворы помогают нейтрализовать вредные вещества и вывести их из организма.
• Избыточное выделение мочи. Состояние может быть обусловлено электролитными нарушениями, поражением мочевыводящей системы, сахарным диабетом и другими патологиями.
• Значительная кровопотеря на фоне травм и патологий внутренних органов.
• Ожоговая болезнь, нарушающая баланс жидкости и электролитов в тканях.
• Психические заболевания, при которых пациент отказывается от приема пищи.
• Шоковые состояния, требующие реанимационных мероприятий.

Перед применением инфузионной терапии проводится тщательная лабораторная и инструментальная диагностика. Еще во время физического обследования пациента врачи могут выявить опасное состояние при появлении таких симптомов, как сухость кожи, нарушение дыхания и сухость слизистых оболочек.

С помощью анализов определяется концентрация электролитов в крови и наличие токсинов. По мере возобновления жидкостного и электролитного баланса врачи также контролируют лабораторные показатели.

Методика и способы

Для внутривенной инфузионной терапии обычно используется капельница. Длинная трубка соединена с упаковкой лекарственного раствора на штативе.

Перед введением препарата кожа в области прокола обрабатывается антисептиком и при необходимости используется жгут. Затем проводится венепункция, открытие зажима и настройка скорости поступления раствора.

Способ прокола вены может иметь разные показатели травматичности. Это может быть обычная игла или специальный катетер. Также методика терапии зависит от используемого сосуда. Раствор может быть введен в центральные или периферические вены.

С точки зрения уменьшения рисков предпочтительно использование подкожных вен, однако в некоторых случаях это невозможно. Также крайне редко применяется внутрикостный и артериальный доступ.

Врач определит, какой раствор необходим конкретному пациенту. Это может быть стандартный физиологический раствор, содержащий хлорид натрия, питательный раствор или заменитель крови. При этом специалист ориентируется на тяжесть состояния и лабораторные показатели крови.

Энтеральное и парентеральное питание

Инфузионная терапия должна проводится в строго стерильных условиях

Энтеральный способ доставки питательных веществ и жидкости в организм является естественным. Пищевые субстраты поступают в желудочно-кишечный тракт и всасываются через слизистую оболочку, попадая в кровеносные и лимфатические сосуды.

Парентеральное введение, к которому относится инфузионная терапия, предполагает непосредственную доставку жизненно важных компонентов в кровь. У каждого способа есть свои плюсы и минусы.

Показания для парентерального питания:

1. Структурные патологии кишечника.
2. Выраженное расстройство функций почек.
3. Изменение длины кишечника после оперативных вмешательств.
4. Ожоги.
5. Недостаточная деятельность печени.
6. и другие хронические воспалительные заболевания кишечника.
7. Отказ от приема пищи из-за психических расстройств.
8. Непроходимость отделов желудочно-кишечного тракта.

Именно в перечисленных случаях парентеральный способ введения питательных веществ является предпочтительным и крайне необходимым. Как правило, в состав растворов входят белки, жиры, углеводы, вода, минеральные компоненты и витамины.

К возможным противопоказаниям относят воспалительные заболевания кровеносных сосудов.

Риски и осложнения

Несмотря на то, что соблюдение основных принципов инфузионной терапии обеспечивает высокие показатели безопасности, не исключено возникновение осложнений.

Основные побочные эффекты не отличаются от любой другой внутривенной терапии и включают образование подкожных гематом, возникновение инфекционных процессов и воспаление сосудов.

К дополнительным рискам, связанным непосредственно с инфузионной терапией и регидратацией, относят:

• Избыточное введение жидкости.
• Избыточное введение определенных электролитов. Это приводит к нарушению кислотно-щелочного баланса крови и расстройству функций органов.
• на компоненты раствора.

В большинстве случаев осложнения легко поддаются коррекции. Для устранения синяков и инфильтратов используются методы физиотерапии.

Местное воздействие тепла помогает устранять подкожные скопления крови. В домашних условиях можно использовать специальные компрессы. Инфекционные и аллергические процессы, в свою очередь, устраняются медикаментозным путем.

Таким образом, инфузионная терапия является одним из самых важных способов неотложной помощи при нарушении постоянства внутренней среды организма. Метод применяется в реанимационных, терапевтических и других отделениях больниц.

Максимум полезной информации об инфузионной терапии — в видеосюжете:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Инструкция

Целью инфузионной терапии является поддержание функций организма. Ее задачи: обеспечение нормального объема воды, плазмы крови, восстановление свойств крови, дезинтоксикация, равномерное и длительное введение лекарств, обеспечение парентерального питания, нормализация иммунитета.

Наиболее часто применяют венозный доступ. Он обеспечивается при помощи пункции вены (для непродолжительных капельниц), венесекции (при необходимости непрерывного введения лекарств в течение нескольких суток), катетеризации крупных вен (для инфузионной терапии длительностью до нескольких месяцев). Методы инфузионной терапии: непрерывное (капельное) и прерывистое (струйное) введение растворов. Для струйного введения лекарств применяются шприцы, для непрерывного введения используются системы капельной инфузионной терапии.

Скорость введения растворов измеряется в количестве капель в 1 мин. Число капель в 1 мл раствора будет зависеть от силы поверхностного натяжения, создаваемого раствором, и от размеров капельника. Растворы для инфузионной терапии разделяются на несколько групп: основные, объемозамещающие, коррегирующие и препараты для парентерального питания.

Объемозамещающие препараты разделяются: на искусственные плазмозаменители, естественные (аутогенные) плазмозаменители, кровь, эритроцитную массу. Они применяются для возмещения объема плазмы, при дефиците эритроцитов или других компонентов плазмы, для восстановления функций крови. С помощью основных растворов в организм вводятся лекарственные препараты и питательные вещества. Корригирующие растворы используются при гиповолемическом шоке, дисбалансе ионов.

В ходе проведения инфузионной терапии непрерывно оценивают ее эффективность по изменению состояния пульса и цвету кожи, губ, ногтей, функции почек, дыхательной системы и центральной нервной системы. До начала терапии, после ее начального этапа и ежедневно определяют показатели содержания общего белка, кальция, мочевины, глюкозы, NaCl, время свертывания крови, уровень протромбина, относительную плотность мочи.

Осложнениями инфузионной терапии являются: гематомы, некрозы тканей, повреждения соседних тканей и органов, тромбоз и флебит, эмболия. Возможно развитие водной интоксикации, отеков, ацидоза, гипертермии, анафилактического шока, озноба, нарушения кровообращения, передозировка лекарственных средств. Наблюдаются осложнения, связанные с переливанием крови, перегрузка системы кровообращении в связи с избытком введенных растворов, отек легких.

Для цитирования: Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т., Федоров С.В. Критерии инфузионной терапии при острой гиповолемии // РМЖ. 2005. №9. С. 589

Инфузионная терапия (ИТ) является основным непреложным компонентом интенсивной терапии гиповолемических состояний. При тяжелой острой гиповолемии требуется экстренное лечение, прежде всего – восстановление циркулирующего объема крови и внеклеточной жидкости. Обычно для этого вводят большой объем жидкостей – коллоидных и кристаллоидных растворов. В то же время при проведении инфузионной терапии требуется учитывать ряд факторов, от которых зависит непосредственный результат лечения: степень гиповолемии, ее причину, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Важно определить объем и состав инфузионных сред. Необходимо учитывать степень гемодилюции, осмолярность плазмы, распределение жидкости в водных пространствах. Следует признать, что в наиболее тяжелых случаях острой гиповолемии необходима дополнительная медикаментозная терапия, направленная на восстановление сердечного выброса (СВ), устранение нарушений сосудистой регуляции, гипоперфузии тканей и органов.

Преимущественное использование коллоидных растворов во время ИТ может приводить к перегрузке сердечно–сосудистой системы. В то же время для достижения одного и того же гемодинамического эффекта объем кристаллоидных растворов должен быть в 2–4 раза больше, чем коллоидных, а время их внутривенного введения значительно увеличивается. Общий объем жидкости не должен превышать определенных пределов. Внутривенная жидкостная терапия, основанная на концепции высокообъемных инфузий, превышающих истинные потери жидкости, в настоящее время не может считаться вполне обоснованной. «Высокообъемная ИТ» может привести к развитию серьезных осложнений: клеточному отеку, депонированию жидкости в третьем водном пространстве, нарушению функции сердечно–сосудистой системы и почек, полиорганной недостаточности с летальным исходом .
Установлено, что послеоперационная летальность во многом зависит от объема инфузий в периоперационном периоде. Увеличение массы тела на 15–20% по сравнению с исходной величиной сопровождается высокой летальностью . Все это побудило многих исследователей разрабатывать новые методы сбалансированной жидкостной терапии, основанные на критериях динамического контроля параметров центральной и периферической гемодинамики, водных секторов, диуреза и транспорта кислорода. Во всех случаях кровопотери или дегидратации основой лечения является быстрое восстановление внутрисосудистого объема, преднагрузки и сердечного выброса (СВ). Для уменьшения общего объема переливаемой жидкости предлагается использовать высокоосмотические инфузионные растворы, способствующие ускоренному переходу жидкости из интерстициального и клеточного водных разделов в сосудистый сектор («малообъемная ИТ»), и во время инфузий применять инотропную поддержку или органосохраняющую терапию. Фактически эти способы обеспечивают «нормообъемную ИТ». Средняя рекомендуемая величина гематокрита должна быть равной 30% (0,30), а транспорт кислорода – достигать нормы [(DO2 520–720 мл/(мин.xм2)] или быть выше ее. При этом большое внимание уделяется физиологическим критериям состояния клеточного и внеклеточного водных пространств и свойств самих инфузионных растворов – их распределению в водных разделах организма .
Водные разделы организма в норме и патологии. Жидкость человеческого тела находится в постоянном движении. В условиях острой гиповолемии, изменяющихся объемов водных пространств и соответственно сердечного выброса, ОЦК не может быть физиологически постоянной величиной. Очевидно, что главным критерием жидкостного баланса является адекватность сердечно–сосудистой системы в ответ на проводимую жидкостную нагрузку.
В упрощенном варианте общая жидкость (ОбщЖ) у взрослого человека составляет 60% массы тела (МТ). Объем внутриклеточной жидкости (ВнуКЖ) равен 40%, а внеклеточной (ВнеКЖ) – интерстициальной, трансцеллюлярной и внутрисосудистой – 20% МТ. Таким образом, объем ОбщЖ у взрослого человека с массой тела 70 кг равен 42 л, объем ВнуКЖ = 28 л, объем ВнеКЖ = 14 л (5 л – ОЦК, 8 л – интерстициальная жидкость, 1 л – трансцеллюлярная жидкость) . Несмотря на большой объем общей жидкости, острая потеря всего 1–1,25 л крови или дегидратация с дефицитом ВнеКЖ 5 л и более может привести к летальному исходу. Очевидно, что у больных с исходно низким ОЦК и объемом ВнеКЖ летальный исход может наступить быстрее. Разработка способов, обеспечивающих ускоренное восстановление внутрисосудистого жидкостного объема за счет собственных водных ресурсов пациента – одна из задач современной ИТ.
Патологические изменения водных секторов и констант гомеостаза при различных состояниях
У пациентов пожилого и старческого возраста отмечаются: уменьшение общего объема жидкости до 45–50% МТ, снижение ВнеКЖ, увеличение жировой массы тела, снижение толерантности к водной нагрузке, тенденция к гемоконцентрации. Как гиповолемия, так и гиперволемия представляют большую опасность, высокообъемная ИТ противопоказана в связи со сниженной компенсаторной возможностью сердечно–сосудистой системы .
У пожилых больных, страдающих ожирением, выявляются: снижение ОбщЖ до 40–35% МТ. У пожилых женщин с ожирением объем ОбщЖ снижен до 30% МТ. Критические изменения наступают при потерях 1–2 л ВнеКЖ, даже небольшое превышение жидкостного объема ведет к секвестрации жидкости, отекам, перегрузке сердечно–сосудистой системы .
Больной с застойной сердечной недостаточностью характеризуется: увеличением объема ВнуКЖ, неопределяемым при клиническом обследовании, до 12–15 л, наличием гиповолемии и снижением сердечного выброса. ИТ требует особой осторожности, обязательного мониторинга гемодинамики и водного баланса .
Гипоальбуминемия, исходная или возникшая во время ИТ, приводит к снижению ОЦП и увеличению объема ВнеКЖ. Снижение коллоидно–осмотического давления (КОД) плазмы ниже 20 мм рт.ст. нежелательно, а ниже 15 мм рт.ст. представляет серьезную угрозу для жизни больного. Снижение уровня альбумина плазмы ниже 30 г/л может возникать как в результате исходной потери белка, так и вследствие инициированной гемодилюции. Использование гетерогенных коллоидных растворов не может в течение длительного времени поддерживать допустимый КОД плазмы .
Олигурическая форма почечной недостаточности и олигурия, возникшая во время ИТ, сопровождается увеличением объема ОбщЖ организма, в поздней стадии – отеком легких .
Септический шок характеризуется значительным снижением циркулирующего жидкостного объема, сердечной недостаточностью, вазоплегией и вазоконстрикцией, выходом жидкости из сосудов в связи с повышенной проницаемостью капилляров, полиорганной недостаточностью. Общий дефицит ВнеКЖ достигает 5 л и более. Чтобы восстановить циркулирующий объем, используют инфузионные среды, восстанавливающие ОЦК, инотропные и вазоактивные препараты .
Гипоосмоляльная гипонатриемия со снижением осмоляльности плазмы ниже 280 мосм/л и уровнем натрия в плазме ниже 125–120 мосм/л на этапах лечения опасна, так как приводит к уменьшению объема ВнеКЖ, отеку клеток и повышению внутричерепного давления. Для восстановления нормального уровня осмолярности плазмы (280–300 мосм/л) используют изотонические, а при тяжелой гипонатриемии – гипертонические растворы хлорида натрия. Растворы сахаров, являющиеся донаторами воды, противопоказаны .
Повышение осмоляльности плазмы выше 300 мосм/л, обусловленное гипернатриемией или гипергликемией, сопровождается перемещением жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное, приводя к клеточной дегидратации. Гипергликемия с повышением уровня глюкозы в крови приводит к осмотическому стимулированию диуреза и гиповолемии. При гипернатриемии с уровнем натрия выше 150 ммоль/л исключают растворы и препараты, содержащие натрий. При гипергликемии используют изотонические или гипотонические растворы хлорида натрия, проводят дозированную инсулинотерапию .
Состояние головного мозга во время внутривенного введения жидкости. Колебания осмоляльности жидкости вокруг клеток влияют на объем внутриклеточной жидкости. Клетки мозга способны защищаться от значительных изменений объема воды посредством варьирования внутриклеточных частиц (молекул). Однако значительные изменения осмоляльности ВнеКЖ могут привести к внезапному сдвигу объема клеток мозга. Таким образом, во время ИТ важно поддерживать осмолярность плазмы в пределах 280–300 мосм/л .
Снижение гемоглобина крови ниже 80 г/л и гематокрита ниже 20% является критической границей, за которой наступают выраженные изменения транспорта кислорода – важнейшего критерия современной инфузионной терапии. Если снижение этих показателей закономерно при значительной кровопотере, то во время ИТ оно может возникать в результате гемодилюции .
Наиболее частые причины острой гиповолемии:
Кровотечение сопровождается выраженными изменениями параметров гемодинамики. Их степень зависит от объема и скорости кровопотери. Острая кровопотеря 25% ОЦК без ИТ может привести к летальному исходу .
Аномальная потеря жидкости через почки (несахарный и сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, диуретики); через желудочно–кишечный тракт (рвота, назогастральное зондирование, диарея, кишечный дренаж); через кожу (чрезмерная потливость, муковисцидоз).
Перемещение жидкости в третье водное пространство:
– при перитоните происходит депонирование значительного объема внеклеточной жидкости в брюшной полости и в просвете кишечника;
– при панкреатите – депонирование жидкости в забрюшинном пространстве, в брюшной полости, в над– и поддиафрагмальных пространствах;
– при кишечной непроходимости в просвете кишечника выше места обструкции может скапливаться несколько литров жидкости, что сопровождается значительным увеличением давления, иногда с повреждением слизистой оболочки;
– при большой операции с обширной травматизацией тканей происходит накопление жидкости в зоне операции вследствие повреждения тканей, переход жидкости в стенку или просвет желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) при операциях на нем .
Третье водное пространство характеризуется скоплением жидкости, которая временно недоступна как для внутриклеточного, так и внеклеточного водных пространств, в связи с чем у больного наблюдаются клинические признаки объемного дефицита жидкости (за исключением потери массы тела). Третье водное пространство не существует в условиях нормального жидкостного обмена .
Во время ИТ важно учитывать степень гиповолемии. Снижение массы тела, как и ряд клинических показателей, являются индикатором дефицита внеклеточной жидкости.
При снижении массы тела на 10–15% клинические симптомы соответствуют тяжелой дегидратации, а при снижении массы тела на 15–20% может наступить летальный исход . Симптомы острой гиповолемии представлены в таблице 1.
Во время ИТ важно учитывать возможность острого увеличения объема ВнеКЖ, т.е. гиперволемии, приводящей к сердечно–сосудистой недостаточности. Ее причинами могут быть:
– избыточная инфузионная терапия;
– снижение диуреза (снижение экскреции почками натрия и воды);
– перемещение жидкости из интерстициального пространства в плазму.
К компенсаторным механизмам гиперволемии относится выброс предсердного натрийурического пептида.
Симптомы гиперволемического состояния представлены в таблице 2.
Увеличение массы тела является индикатором гиперволемии. Летальный исход возможен при повышении массы тела на 15–20%.
Распределение инфузионных сред в водных пространствах организма
Коллоидные растворы
Кровь и компоненты крови являются аутогенными коллоидными соединениями, увеличивающими только внутрисосудистую часть внеклеточной жидкости. Эти растворы показаны при кровопотере 20% ОЦК и более. Цельная кровь в настоящее время применяется очень редко. Эритроцитарная масса используется для увеличения кислородной емкости крови при гематокрите ниже 30%. Свежезамороженная плазма переливается главным образом с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, полезна для восстановления объема крови.
Альбумин в буферном солевом растворе выпускается в 5% и 20% концентрации, осмолярность соответственно составляет 300 мосм/л и 1200 мосм/л. Используется для увеличения объема и онкотического давления плазмы. 20% альбумин увеличивает сосудистый объем на 3–4 мл на каждый 1 мл введенного раствора.
Декстран и крахмал являются гетерогенными коллоидными растворами, увеличивают внутрисосудистую часть внеклеточного объема жидкости. Растворы декстрана или крахмала вводят быстро, в количестве, достаточном для адекватной тканевой перфузии без перегрузки сердечно–сосудистой системы. Их максимальная однократная и суточная доза не должна быть более 15–20 мл/кг. Не следует их применять после восстановления циркулирующего объема жидкости. Увеличение дозы (часто необоснованное) может приводить к различным осложнениям: снижению активности свертывающей системы крови, нарушениям функции различных органов, развитию декстрановой почки. Не следует применять эти растворы при почечной недостаточности .
Кристаллоидные растворы
Изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия почти весь уходит из сосудов в интерстициальный сектор. Из 1 л перелитого внутривенно 0,9% раствора хлорида натрия в сосудах остается всего 200 мл, остальные 800 мл уходят в интерстиций. В клетки этот раствор не попадает в силу физиологического эффекта калий/натриевого насоса. Поскольку основными ингредиентами ВнеКЖ являются натрий и хлор, постольку при гиповолемии имеются все показания для применения этого раствора.
Концентрированные растворы (7,2–7,5%) хлорида натрия вызывают кратковременный, но выраженный эффект, повышая объем жидкости в сосудах за счет выхода жидкости из интерстициального сектора, возможно, и из внутриклеточного пространства. Этот эффект обусловлен разностью осмотических давлений в сосудах и других водных разделах. Его можно продлить, если одновременно с гипертоническим раствором вводить коллоидные растворы .
Растворы Рингера лактата, лактасол, Гартмана имеют сбалансированный состав электролитов, способны компенсировать изотонические нарушения гидро–ионного равновесия. Они показаны в целях замещения дефицита ВнеКЖ при уравновешенном кислотно–основном балансе или легком ацидозе.
5% раствор глюкозы или декстрозы почти не увеличивает объем жидкости в сосудах, распределяясь преимущественно в клеточном и интерстициальном пространствах. Эти растворы применяют главным образом для пополнения запасов пресной воды в организме. Они необходимы при острой гиповолемии из–за одновременной потери не только солей, но и воды.
Растворы калия и магния показаны во всех случаях потери этих ионов. Обычно они применяются после ликвидации опасных гемодинамических нарушений и олигурии, вызванных острым дефицитом внеклеточной жидкости.
Растворы хлорида или глюконата кальция показаны только при гипокальциемии (например, при панкреатите) или гиперкалиемии. Кальций в настоящее время не используют и во время реанимации. После периода гипотензии возможна стойкая вазоконстрикция, несмотря на нормализацию системного АД. Этот феномен объясняют накоплением ионов кальция в поврежденных ишемией гладкомышечных клетках сосудов .
Инфузионная терапия при лечении различных форм острой гиповолемии
Перитонит. При остром диффузном перитоните потеря жидкости достигает 4–9 л, что ведет к развитию гиповолемического или септического шока. О степени дегидратации ориентировочно можно судить по клинической картине. I степень (дефицит жидкости около 2 л): тахикардия, ортостатическая гипотензия, АД в положении лежа нормальное. II степень (дефицит около 4 л): апатия, падение АД даже в положении лежа. III степень (дефицит 5–6 л): помрачение сознания, шок, падение систолического АД в положении лежа ниже 90 мм рт.ст., сгущение крови, выраженные нарушения микроциркуляции. Паралич кишечника, рвота, воздержание от приема пищи и воды усугубляют дефицит жидкости. Потеря натрия очень значительна, она приводит чаще всего к изотонической, реже – к гипотонической форме дегидратации. Дефицит калия обусловлен повышенным распадом белка и трансминерализацией. Вследствие экссудации в брюшную полость и катаболизма отмечается потеря белка. Повышенное образование органических и неорганических кислот ведет к метаболическому ацидозу. В то же время потеря кислого желудочного содержимого способствует метаболическому алкалозу.
При снижении систолического АД ниже 100 мм рт.ст. производят катетеризацию центральной вены и вводят коллоидные растворы с целью восстановления циркуляции. Вначале применяют растворы крахмала (Рефортан, Берлин–Хеми) или низкомолекулярный декстран в общей дозе до 1–1,2 л, затем (или одновременно) изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор. Показано введение 5% или 20% альбумина. После ликвидации шока и достаточном диурезе вводят калий на растворах глюкозы. Общая доза инфузионных растворов, включая и растворы глюкозы, составляет примерно 2,4–3 л/м2 в течение 24 часов. При шоке темп начальной инфузии коллоидных растворов должен быть достаточно высоким. При снижении гематокрита ниже 30% вводят эритроцитную массу. Измеряют ЦВД, при повышении его выше 12–15 см вод.ст. скорость инфузий снижают, при необходимости применяют инотропные средства. При сниженном диурезе назначают маннитол или другие диуретики.
Если шок продолжается и приобретает характер септического, то требуется увеличить СВ и доставку кислорода к тканям. Сердечный индекс (СИ) должен быть не менее 4,5 л/(минxм2); доставка кислорода – не менее 500 мл/(минxм2), среднее АД – не менее 80 мм рт.ст., ОПСС в пределах 1100–1200 динxс/(см3xм2). Для увеличения доставки кислорода к тканям повышают уровень гемоглобина крови до 100–120 г/л, поддерживают адекватный уровень кислорода крови – раО2 выше 75 мм рт.ст., насыщение – не менее 90% .
Панкреатит. При шоке переливают альбумин, протеин, плазму, иногда гетерогенные коллоидные растворы – низкомолекулярный декстран или гидроксиэтилкрахмал (200/0,5). Предпочтение следует отдавать белковым коллоидным растворам . Обязательны кристаллоидные растворы электролитов и глюкозы. Проводят контроль показателей гемодинамики. При сниженном диурезе – маннитол. Возможно применение форсированного диуреза. При выраженной гипотензии хороший результат может быть получен путем внутривенного введения хлорида кальция. Исследуют параметры кислотно–основного состояния, содержание электролитов плазмы и устраняют выявленные нарушения.
Кишечная непроходимость. В результате нарушения пассажа в желудочно–кишечном тракте нарушается обмен воды и электролитов. Объем жидкости, участвующей в пищеварении за 24 ч, составляет почти половину всего объема ВнеКЖ или в 2–3 раза превышает объем плазмы. Вследствие нарастающего дефицита жидкости развивается гиповолемический шок. В кишечнике может скапливаться до 6–8 л жидкости, в кишечной стенке и брюшине 2–3 л. Объем внеклеточного пространства резко уменьшается, возникают сгущение крови и изменения во внутриклеточном пространстве. Потеря натрия ведет к изотонической или гипертонической дегидратации. Дефицит калия обусловлен потерями из ЖКТ, распадом белков и другими факторами. Дефицит калия приводит к атонии кишечника. Нарушается функция почек. При шоке вводят коллоидные растворы 1–1,5 л, изотонические электролитные растворы, при дефиците белка применяют альбумин. При отсутствии шока немедленно начинают терапию электролитными инфузионными растворами. Скорость вливания и объем инфузионных сред определяют по клинической симптоматике и параметрам кровообращения. Общая доза вводимых растворов в первые 24 ч достигает 2,4–3 л/м2 тела.
Геморрагический шок. Методы малообъемных инфузий. В последнее время стала широко применяться методика малообъемных инфузий солевыми гипертоническими растворами. Как в эксперименте, так и в клинике доказана способность гипертонических растворов (ГР) хлорида натрия повышать системное АД, СВ, улучшать микроциркуляцию и выживаемость при геморрагическом шоке . Новизна предложенного авторами метода заключается в получении немедленного эффекта улучшения центральной гемодинамики за счет притока жидкости в сосуды из интерстициального и клеточного водных пространств. Внутривенная инфузия небольшого объема 7,2% или 7,5% раствора хлорида натрия приводит к недолговременному, но существенному повышению осмолярности плазмы (7,5% раствор хлорида натрия имеет осмолярность 2400 мосм/л). Общий объем 7,5% раствора хлорида натрия составляет 4–6 мл/кг МТ. Вводят его дробно по 50 мл с небольшими перерывами (10–20 мин). Вливание ГР комбинируют с 6% раствором декстрана 60 или раствором гидроксиэтилкрахмала (Рефортан) 200. При этом удержание возмещенного внутрисосудистого объема происходит в течение длительного времени за счет мобилизации эндогенной внесосудистой жидкости вследствие создаваемого осмотического градиента давления между мембранами клеток и сосудистой стенкой. Переливание ГР прекращают при стабильных показателях гемодинамики. По мнению исследователей, предложивших этот метод, введение гипертонического солевого раствора быстро повышает АД и СВ, увеличивает преднагрузку и снижает ОПСС, эффективно повышает тканевую перфузию и снижает риск отсроченной полиорганной недостаточности. Однако следует заметить, что использование ГР при геморрагическом шоке не исключает необходимости возмещения глобулярного объема, белка плазмы и всего дефицита жидкости. Следует иметь в виду, что использование солевого ГР может оказывать отрицательное инотропное действие (возможно, в связи с нарушением калиевого баланса в миокарде). Важно не превышать установленные дозы ГР. Другим возможным осложнением метода является гиперосмолярное состояние. Обычно оно непродолжительно и не требует корригирующей терапии. Если кровотечение не остановлено, то использование ГР может его усилить.
Внутривенная органосохраняющая терапия. Этот метод основан на том положении, что малые дозы инотропных агентов улучшают микроциркуляцию в тканях и перфузию в почках и других органах. Применяют при значительном объеме ИТ, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Наряду с коллоидно–кристаллоидной терапией с самого начала инфузий устанавливают внутривенную систему с допамином. Используют малые дозы допамина 1–1,5 мкг/(кгxмин) на протяжении всего периода инфузионной терапии. Метод апробирован у больных пожилого возраста при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости. Он способствует уменьшению общего объема внутривенных инфузий .
Критерии адекватности
инфузионной терапии
Центральная гемодинамика. Центральное венозное давление (ЦВД) является ключом в диагностике причин сердечной недостаточности и помогает в определении объема ИТ. В центральную вену вводят катетер и измеряют ЦВД. ЦВД ЦВД > 12 см вод.ст. или > 8 мм рт.ст., ЛАД > 30/15 мм рт.ст. указывают на перегрузку жидкостью, нарушение функции правого желудочка или повышение легочного сосудистого сопротивления .
Периферическая гемодинамика. Теплая, сухая и розовая кожа – признак адекватной периферической перфузии, а холодная, бледная кожа предполагает нарушение перфузии.
Пульсоксиметрия, помимо насыщения крови кислородом, позволяет определить частоту пульса и оценить перфузию тканей. Увеличенный сигнал может регистрироваться при периферической вазодилатации или повышенном сердечном выбросе (СВ), а низкая амплитуда обусловливается вазоконстрикцией или низким СВ. Систолическое АД Диурез. Почки – основной регулятор баланса воды и электролитов. Диурез является важным критерием оценки состояния центральной и периферической гемодинамики. Нормальный диурез – 50 мл/ч (0,7 мл/кг/ч), умеренно сниженный – > 30 мл/ч (0,5 мл/кг/ч), значительно сниженный (олигурия) – Жидкостные пробы основаны на динамическом измерении ЦВД и/или давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) в процессе ИТ. ЦВД необходимо измерять во всех случаях, когда причина гипотензии остается неясной. В этих случаях после измерения ЦВД вводят 250 мл коллоидного раствора в течение 15 мин. Вновь измеряют ЦВД. Если ЦВД повысилось на 2–3 см вод.ст. и улучшилась гемодинамика, причиной сердечной недостаточности является гиповолемия. Показано дальнейшее введение инфузионных растворов. Если же после водной нагрузки нет клинического улучшения, ЦВД выше нормы, то причиной гипотензии является сердечная недостаточность. Следует прекратить внутривенное введение жидкостей и применять инотропную терапию. При упорной гипотензии необходимо рассмотреть вопрос об установке катетера в легочную артерию . ДЗЛК в пределах 6–12 мм рт.ст. считается физиологическим оптимумом, на поддержание которого и следует направить усилия. Однако в процессе ИТ клиническое улучшение обычно соответствует диапазону колебаний ДЗЛК в пределах 12–16 мм рт.ст., ДЗЛК 16–20 мм рт.ст., следует прекратить внутривенное введение жидкостей и проводить медикаментозную терапию с учетом критериев СВ, ДЗЛК, состояния пред– и постнагрузки .
Если доказана гиперволемия и имеются признаки отека легких, внутривенное введение жидкостей противопоказано, дальнейшая терапия проводится с помощью инотропных и вазоактивных агентов:
1. При кардиогенном шоке и систолическом АД 2. Добутамин показан при систолическом АД 80–100 мм рт.ст. Начальная доза 5 мкг/кг/мин внутривенно капельно. При отсутствии эффекта дозу добутамина увеличивают на 5 мкг/кг/мин каждые 10 мин до достижения максимальной дозы 20 мкг/кг/мин.
3. При высоком систолическом АД и развившемся отеке легких показано осторожное применение нитратов (нитроглицерин 0,3 мкг/(кгxмин) или динитрат изосорбида 2 мг/ч). Дозу препаратов постепенно увеличивают до получения необходимого эффекта. Одновременно применяют фуросемид 40–80 мг внутривенно .
Для дифференциальной оценки гемодинамики предлагается использовать три основных показателя: сердечный выброс, ДЗЛК и ОПСС (общее периферическое сопротивление, которое в норме составляет 1200–2500 динxс/(см3xм2). Эти показатели, сочетаясь между собой, могут создавать гемодинамические профили, характерные для того, или иного состояния.
Гиповолемический шок характеризуется низким ДЗЛК (низкий СВ) и высоким ОПСС.
Кардиогенный шок сопровождается высоким ДЗЛК (низкий СВ) и высоким ОПСС .
Заключение
Дискуссия между сторонниками разных подходов к использованию того или иного вида жидкости (так называемая коллоидно–кристаллоидная война), на наш взгляд, должна закончиться общим физиологическим подходом к проведению ИТ. Если необходимо быстро ликвидировать дефицит ОЦК, то предпочтительнее использовать коллоидные растворы. Их эффективность зависит от моллекулярной массы, определяющей величину волемического коэффициента. Обычно их используют вместе с изотоническими растворами хлорида натрия и глюкозы. Гипертонические солевые растворы, как и концентрированные коллоидные растворы, способны увеличивать плазматический объем за счет водных ресурсов самого больного, и этот эффект достигается при использовании небольших объемов. В то же время при дегидратации без развития гиповолемического шока целесообразность применения преимущественно изотонических растворов хлорида натрия не вызывает сомнений. Основными составляющими при острой дегидратации являются растворы электролитов, содержащих натрий и хлор, а также растворы глюкозы или декстрозы, необходимые для обеспечения организма пресной водой. Таким образом, отношение коллоиды/кристаллоиды не может быть постоянной величиной, оно может быть и 1:1, и 1:2, и 1:3, что зависит от конкретной ситуации. В ряде случаев могут быть использованы только кристаллоидные растворы, коллоидные растворы требуют, как правило, применения и кристаллоидных растворов. При кровопотере отношение коллоидных растворов и крови может быть равным 1:2 и даже 1:3. Опасные последствия «гиперинфузий» могут быть предотвращены путем мониторирования состояния центральной и периферической гемодинамики, использования инотропных и вазоактивных препаратов, применения гипертонического раствора хлорида натрия, почасовой оценки диуреза.
При лечении острой гиповолемии следует выделить два этапа внутривенной и медикаментозной терапии. I этап: активные действия, направленные на восстановление гемодинамики, транспорта кислорода и функции почек. Осуществляется достаточно грубая коррекция (лечение шока, олигурии, нарушений газового состава артериальной крови, КОС). В этот период особенно важно проводить мониторинг гемодинамики, измерять почасовой диурез, определять газы крови, КОС и другие показатели. II этап начинается после ликвидации опасных проявлений гипотензии и шока. На этом этапе проводится тонкая коррекция всех основных констант гомеостаза: СВ, диуреза, осмоляльности, электролитного баланса, сдвигов КОС, гемоглобина. При этом следует учитывать, что достигнутая на I этапе гемодинамическая стабильность не может быть критерием полного благополучия больного. Прекращают или ограничивают инфузии гетерогенных коллоидов и других кровезаменителей, переходят на инфузии эритроцитной массы, альбумина, плазмы, обеспечивают суточную потребность в воде, электролитах, энергетических материалах и белке.

Литература
1. Бочаров В.А. Септический шок. В кн. «Интенсивная терапия» под ред. В.Д. Малышева, М: Медицина, 2002. С. 299–313.
2. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. Водно–электролитный и кислотно–основной баланс. Пер. с англ. Санкт–Петербург, Невский диалект, 2000.
3. Краймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке: Пер. с нем. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. – Архангельск – Тромсе, 1997. С. – 283–291.
4. Марино П. Интенсивная терапия. Пер. с англ., М:, ГЭОТАР Медицина, 1998.
5. Плесков А.П. Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики. // Интенсивная терапия под ред. В.Д.Малышева, М.: Медицина, 2002. С. 175–190.
6. Свиридов С.В. Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики // Интенсивная терапия, под ред. В.Д.Малышева. М: Медицина, 2002. С. 191–200.
7. Спригинс Д., Чемберс Д., Джефри Э. Неотложная терапия. Пер. с англ., М: ГЭОТАР Медицина, 2000.
8. Федоров С.В. Изменение водных секторов и центральной гемодинамики у геронтологических больных с абдоминальной хирургической патологией в периоперационном периоде. Автореферат дисс. К.М.Н., 2001, Москва.
9. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. Пер. с нем. М: Медицина, 1982.
10. Bone R.C. Sepsis syndrome, Part 1. The diagnostic challenge || J. Of crit. Illness, 1999. N 6. – P. 525–539.
11. Marini J.J., Wheeler A.P. Clinical Care Medicine. The Williams. Wilkins Co, Phil., 1997. P. 670.
12. Marticabrera M., Ortiz J.L., Dura J.M. et al. Hemodinamic effects of hyperosmotic mannitol in anesthetized dogs. || Res Surg. – 1991. Vol.3. P. 29–33.
13. Mazzani M.C., Borgstrom P., Intagbetta M. et al. Capillari marrowing in gemorrahig shock is rectified by hyperosmolar saline–dexstran reinfussion || Circ. Shock. – 1990. Yol. 31. – P. 407–418.
14. Notle D., Bayer M., Lehr H.A. et al. Attenuation of postischemic microvascular saline–dextran solusion || Amer. J. Physiol. – 1992. – Yol. 263. – P. H1411 – H1416.
15. Shoemaker W. C. Circulatory mechanisms of shock and their mediators. Crit. Care Med. 1987, 15: 787– 794.
16. White B.C., Winegar C.D., Wilson R.E. et al. Possible role calcium blockers in cerebral resuscitation. Crit. Care Med. 1983; 11:200–207.

Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.

История

Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.

Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.

В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.

Показания и противопоказания

Проведение инфузионной терапии показано при:

• любых разновидностях шока;
• гиповолемии;
• кровопотере;
• потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
• отравлениях;
• нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
• алкалозе;
• ацидозе.

Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.

Цели, задачи, направления

Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:

Программа

Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.

Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.

С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.

Система для переливания инфузионных растворов

В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:

• Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
• Воздушную металлическую иглу.
• Магистральную трубку.
• Инъекционный узел.
• Регулятор тока жидкости.
• Насос инфузионный.
• Коннектор.
• Инъекционную иглу.
• Роликовый зажим.

Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.

Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.

Расчет инфузионной терапии

Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.

Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:

• если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
• при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
• при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.

Волюмокоррекция

Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.

Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.

Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).

Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.

Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.

Регидратация

При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:

• Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
• Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
• Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.

Гемореокоррекция

Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.

Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.

Обменкорригирующая инфузия

Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.

К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.

Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.

К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.

Инфузии у детей

Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.

Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.

При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».

100 - (3 х возраст в годах).

Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.

Осложнения

При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:

• Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
• Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
• Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
• Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.

Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.

В заключение

Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.