– комплекс симптомов, который характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева функционального или органического происхождения. Клинически он проявляется пролонгированным и шумным выдохом, приступами удушья, активацией вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухим или малопродуктивным кашлем. Основная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр, рентгенографию, бронхоскопию и спирометрию. Лечение – бронхолитическая фармакотерапия β2-адреномиметиками, устранение ведущего этиологического фактора.

Общие сведения

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, который характеризуется сужением или окклюзией бронхов различных калибров вследствие скопления бронхиального секрета, утолщения стенки, спазма гладкомышечной мускулатуры, уменьшения мобильности легкого или сдавливания окружающими структурами. БОС – распространенное патологическое состояние в педиатрии , особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45% случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель составляет 35-55%. Прогноз при БОС варьирует и напрямую зависит от этиологии. В одних случаях происходит полное исчезновение клинических проявлений на фоне адекватного этиотропного лечения, в других наблюдается хронизация процесса, инвалидность или даже летальный исход.

Причины

Основная причина развития бронхообструктивного синдрома у детей – инфекционные заболевания и аллергические реакции. Среди ОРВИ бронхиальную обструкцию чаще всего провоцируют вирусы парагриппа (тип III) и РС-инфекция . Другие вероятные причины: врожденные пороки сердца и бронхолегочной системы, РДС , генетические заболевания, иммунодефицитные состояния, бронхолегочная дисплазия , аспирация инородных тел, ГЭРХ, круглые гельминты, гиперплазия регионарных лимфатических узлов, новообразования бронхов и прилегающих тканей, побочное воздействие медикаментов.

Помимо основных причин бронхообструктивного синдрома у детей выделяют способствующие факторы, которые существенно повышают риск развития заболевания и ухудшают его течение. В педиатрии к таковым относятся генетическая склонность к атопическим реакциям, пассивное курение , повышенная реактивность бронхиального дерева и его анатомо-физиологические особенности в младенческом возрасте, гиперплазия вилочковой железы, дефицит витамина D, вскармливание искусственными смесями, дефицит массы тела, внутриутробные заболевания. Все они способны усиливать влияние друг друга на организм ребенка и усугублять течение бронхообструктивного синдрома у детей.

Патогенетически бронхообструктивный синдром у детей может быть обусловлен воспалительной реакцией бронхиальной стенки, спазмом гладкомышечной мускулатуры, окклюзией или компрессией бронха. Вышеуказанные механизмы способны вызывать сужение бронхиального просвета, нарушение мукоцилиарного клиренса и сгущение секрета, отек слизистой оболочки, деструкцию эпителия в крупных бронхах и его гиперплазию в мелких. Как результат – развивается ухудшение проходимости, дисфункция легких и дыхательная недостаточность .

Классификация

В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:

1. БОС аллергического генеза . Возникает на фоне бронхиальной астмы , реакций гиперчувствительности, поллинозов и аллергических бронхитов, синдрома Леффлера.
2. БОС, вызванный инфекционным заболеваниями . Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии , бронхиолиты , бронхоэктатические изменения.
3. БОС, развившейся на фоне наследственных или врожденных заболеваний . Чаще всего это муковисцидоз , недостаточность α-антитрипсина, синдромы Картагенера и Вильямса-Кэмпбелла, ГЭРХ, иммунодефицитные состояния, гемосидероз , миопатия, эмфизема и аномалии развития бронхов.
4. БОС, возникший в результате неонатальных патологий. Зачастую он формируется на фоне СДР , аспирационного синдрома, стридора , грыжи диафрагмы, трахеоэзофагеального свища и т.д.
5. БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией , гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.

По длительности течения бронхообструктивный синдром у детей разделяют на:

• Острый. Клиническая картина наблюдается не более 10 суток.
• Затяжной. Признаки бронхиальной обструкции выявляются на протяжении 10 дней и дольше.
• Рецидивирующий. Острый БОС возникает 3-6 раз в году.
• Непрерывно рецидивирующий. Характеризуется короткими ремиссиями между эпизодами затяжного БОС или полным их отсутствием.

Симптомы БОС у детей

Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию. Общее состояние ребенка в большинстве случаев среднетяжелое, наблюдается общая слабость, капризность, нарушение сна , потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д. Непосредственно БОС независимо от этиологии имеет характерные симптомы: шумные громкое дыхание, хрипы, которые выслушиваются на расстоянии, специфический свист при выдохе.

Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель. При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер. В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.

Диагностика

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах. При опросе матери педиатром или неонатологом акцентируется внимание на возможных этиологических факторах: хронических заболеваниях, пороках развития, наличии аллергии, эпизодах БОС в прошлом и т. д. Очень информативным при бронхообструктивном синдроме у детей является физикальное обследование ребенка. Перкуторно определяется усиление легочного звука вплоть до тимпанита. Аускультативная картина характеризуется жестким или ослабленным дыханием, сухими, свистящими, в младенчестве – мелкокалиберными влажными хрипами.

Лабораторная диагностика при бронхообструктивном синдроме у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты. В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при наличии аллергического компонента – эозинофилию. При невозможности установить точную этиологию показаны дополнительные анализы: ИФА с определением IgM и IgG к вероятным инфекционным агентам, серологические пробы, тест с определением уровня хлоридов в поте при подозрении на муковисцидоз и т. д.

Среди инструментальных методов, которые могут применяться при бронхообструктивном синдроме у детей, наиболее часто используют рентгенографию ОГК , бронхоскопию , спирометрию , реже – КТ и МРТ. Рентгенография дает возможность увидеть расширенные корни легких, признаки сопутствующего поражения паренхимы, наличие новообразований или расширенных лимфоузлов. Бронхоскопия позволяет выявить и удалить инородное тело из бронхов, оценить проходимость и состояние слизистых оболочек. Спирометрия проводится при длительном течении бронхообструктивного синдрома у детей с целью оценки функции внешнего дыхания , КТ и МРТ – при низкой информативности рентгенографии и бронхоскопии.

Лечение, прогноз и профилактика

Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков. В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия. После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство. При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.

Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания. При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту. У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму. Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности .

Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка. Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике Проект Москва, 2009

2 Список сокращений: ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких БА бронхиальная астма МКБ X международная классификация болезней 10 пересмотра WHO World Health Organization (ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения) СМП скорая медицинская помощь ФВД функция внешнего дыхания ОФВ 1 объем форсированного выдоха за первую секунду ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких ПСВ пиковая скорость выдоха МОС минутная объемная скорость выдоха РаСО 2 парциальное напряжение углекислого газа РаО 2 парциальное напряжение кислорода SaO 2 сатурация кислорода ЭКГ электрокардиография СОЭ скорость оседания эритроцитов ИБС ишемическая болезнь сердца ЧСС частота сердечных сокращений ЧД частота дыхания АД артериальное давление ГКС глюкокортикостероиды ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды СН сердечная недостаточность 3

3 Введение Настоящие рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе. Данные рекомендации содержат российские данные по эпидемиологии бронхообструктивного синдрома, его этиологии и патогенезу, отдельные разделы посвящены клинической, лабораторной и инструментальной диагностике. Имеются отдельные главы, включающие в себя характеристику отдельных классов бронхолитических препаратов, анализ реальной практики лечения бронхообструктивного синдрома, индикаторы качества ведения пациентов. Авторы рекомендаций попытались критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению бронхообструктивного синдрома с позиций доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации был классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный поход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с бронхообструкцией (табл. 1). Таблица 1. Критерии доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях Категория доказательства Источник доказательства Определение A Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведены на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для B C Рандомизированные контролируемые исследования Нерандомизированные клинические исследования 4 широкого применения Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов D Мнение экспертов Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме

4 I. Эпидемиология ХОБЛ и БА По официальной статистике в настоящее время число больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и астматическим статусом в РФ равно 1 миллиону человек. Однако в действительности же число больных хронической бронхообструкцией в нашей стране составляет порядка 11 миллионов человек. Эти цифры полностью не отражают истинной распространенности хронического бронхообструктивного синдрома, которая предположительно, значительно выше, что можно объяснить низкой обращаемостью больных за медицинской помощью и недостаточной диагностикой вышеперечисленных заболеваний на их ранних этапах развития [Дворецкий Л.И., 2005]. Кроме того, такой десятимиллионный разрыв между расчетными и официальными данными свидетельствует о глубочайшей пропасти между практическим здравоохранением и предположениями ученых. ХОБЛ занимает третье место после кардио- и цереброваскулярной патологии в структуре причин смертности в России, и четвертое место в мире. Причем в последние несколько лет отмечается рост заболеваемости, а в ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейшее увеличение как заболеваемости, так и смертности от ХОБЛ . С целью подтверждения вышеобозначенных постулатов ВОЗ и определения влияния ХОБЛ на качество жизни и прогноз больных с разнообразной соматической патологией, было проанализировано 6425 протоколов аутопсий больных (средний возраст 68 лет), умерших с 2002 по 2007 г.г. в одном из крупных многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи. Авторами было обнаружено, что 903 пациента (14%) страдали ХОБЛ, которая в 134 случаях (15%) была непосредственной причиной летального исхода [Вёрткин А.Л., Скотников А.С., 2008]. Говоря о распространенности бронхиальной астмы, следует заметить, что в России она диагностируется у 5% взрослого населения, а также у 10% детей. При этом около 80% пациентов взрослой категории заболевают ей еще в детском возрасте [Авдеев С.Н., 2003]. Доля больных бронхиальной астмой составляет около 3% от всех вызовов СМП в России, а примерно в 2/3 случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат жалобы на одышку или удушье [Верткин А.Л., 2007]. 5

5 II. Определение и классификация ХОБЛ это заболевание, характеризующееся прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока, обусловленное патологическим воспалительным ответом легочной ткани на патогенные частицы или газы . В свою очередь, бронхиальная астма это заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов [уровень доказательности А], их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов [Российское Респираторное Общество, 2008]. Классификация ХОБЛ по степени тяжести 1. Легкая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного ОФВ 1 80% от должного наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) 2. Средняя ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного 50% ОФВ 1 < 80% от должных значений наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, одышка) 3. Тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного 30% ОФВ 1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (кашель, мокрота, одышка) 4. Крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% ОФВ 1 30% от должного или ОФВ 1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью 6

6 Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения 1. Интермиттирующее течение Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы реже 2 раз в месяц Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями Пиковая скорость выдоха более 80% от должного 2. Легкое персистирующее течение Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц Пиковая скорость выдоха равна ил выше 80% от должного 3. Среднетяжелое течение Ежедневные симптомы Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием β 2 -агонистов короткого действия Пиковая скорость выдоха 60 80% от должного 4. Тяжелое течение Постоянное наличие симптомов Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности из-за симптомов астмы Пиковая скорость выдоха меньше 60% от должного 7

7 Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы и ХОБЛ 1. Легкое обострение физическая активность сохранена одышка при ходьбе разговорная речь предложения частота дыхания увеличена на 30% от нормы вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует свистящие хрипы в легких в конце выдоха частота сердечных сокращений менее 100 в минуту парадоксальный пульс отсутствует или менее 10 мм рт. ст. пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика более 80% от должных или индивидуально наилучших для больного значений вариабельность ПСВ менее 20% 2. Среднетяжелое обострение физическая активность ограничена одышка при разговоре разговорная речь фразы частота дыхания увеличена на 30 50% от нормы вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно участвует громкие свистящие хрипы в течение всего выдоха частота сердечных сокращений в минуту парадоксальный пульс мм. рт.ст. пиковая скорость выдоха равна ил выше 80% от должного вариабельность ПСВ меньше или равняется 30% 3. Тяжелое обострение физическая активность резко снижена или отсутствует одышка в покое разговорная речь отдельные слова частота дыхания более 30 в минуту (на 50% превышает норму) вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда громкие свистящие хрипы в течение выдоха и вдоха 8

8 частота сердечных сокращений более 120 в минуту парадоксальный пульс более 25 мм рт. ст. пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика менее 60% от должного вариабельность ПСВ более 30% 4. Жизнеугрожающее обострение (астматический статус) физическая активность резко снижена или отсутствует одышка в покое разговорная речь отсутствует расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома) частота дыхания увеличена или уменьшена участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания пародоксальные торако-абдоминальные движения свистящие хрипы отсутствуют дыхание поверхностное «немое» легкое брадикардия отсутствие парадоксального пульса (мышечное утомление) пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 33% от должного вариабельность ПСВ более 30% III. Этиология и патогенез Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, и поэтому трудно разграничить её этиологический и патогенетический компоненты. В основе бронхиальной астмы лежит повышенная неспецифическая раздражимость трахеобронхиальных путей. Этот феномен служит кардинальным признаком болезни и, вероятно, пусковым механизмом. По мере усугубления болезненного процесса и выраженности симптоматики, повышения потребности в медикаментозных средствах дыхательные пути становятся все более чувствительными к раздражению и реагируют даже на неспецифические стимулы. Дыхательная функция становится нестабильной с выраженными суточными колебаниями . Основным звеном патогенеза бронхиальной астмы является гиперреактивность бронхов, конкретные ме- 9

10 Причины обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ (патогенные агенты) являются инфекция респираторного тракта и атмосферные поллютанты (уровень доказательности B), однако причину трети обострений идентифицировать не удается. Данные о роли бактериальной инфекции, которая, как полагают, является основной причиной обострений, противоречивы. Состояниями, которые могут имитировать обострения, являются пневмония, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, выпот в плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии и аритмии. Триггерами обострений бронхиальной астмы (сенсибилизирующие агенты) могут быть табачный дым, лекарственные препараты и различные продукты питания, профессиональные вредности, домашняя пыль, шерсть животных, перья и пух птиц, пыльца растений, а также уличная сырость. При бронхиальной астме ограничение скорости воздушного потока часто обратимо полностью (как спонтанно, так и под влиянием лечения), в то время как при ХОБЛ полной обратимости не бывает и болезнь прогрессирует, если не прекращено воздействие патогенных агентов. IV. Клинические симптомы и инструментальные критерии бронхообструкции Описание приступа бронхиальной астмы дал в 30-х годах XIX века Г. И. Сокольский: «Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какаято тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой... Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения... Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает». Обязательные вопросы при опросе пациента с предполагаемой бронхиальной обструкцией: Выявить бронхообструкцию: «Что труднее сделать: вдохнуть или выдохнуть?» Выявление экспираторного характера одышки и наличие клинической симптоматики дыхательной недостаточности говорит о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей, где имеется бронхоспазм, 11

11 гиперсекреция слизи и отек слизистой, что свидетельствует о наличии у больного бронхообструктивного синдрома Выявить наличие ХОБЛ: «Возникали ли подобные приступы удушья когдалибо ранее и когда они появились впервые в жизни?», «Есть ли у Вас хронический кашель, хроническая одышка или хроническое отхождение мокроты?», «Есть ли у Вас профессиональные вредности?», «Курите ли Вы?». Отсутствие у взрослых пациентов в анамнезе подобной клинической симптоматики, отягощенного аллергологического анамнеза, длительного стажа курения и профессиональных вредностей позволяет исключить хроническую обструктивную болезнь легких и БА и заподозрить бронхообструкцию вызванную инородным телом, опухолью или отеком гортани, при которых выражены затруднения, как вдоха, так и выдоха Провести дифференциальный диагноз: «Есть ли у Вас аллергия?», «Бывает ли у Вас одышка в покое?», «В какое время чаще всего развиваются приступы?» Наличие повышенной чувствительности и сенсибилизации к той или иной группе, а подчас нескольким группам аллергенов, наличие одышки в покое, внезапность развития приступа удушья и возникновение его преимущественно в ночные часы позволяет на основании одного анамнеза предположить о наличии у пациента именно бронхиальной астмы и отличить её от ХОБЛ. Оценить тяжесть болезни: «Если удушье возникло не в первый раз, а появляется периодически, то, как часто это происходит?» Оценить тяжесть обострения: «За последние две недели приходилось ли Вам просыпаться из-за затруднения дыхания ночью?» Ночные приступы удушья, а также эпизоды приступообразного кашля в утренние часы характерны для обострения бронхиальной астмы, а их частота и интенсивность позволяют судить о тяжести течения болезни. Скорректировать терапию: «Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния? Всегда ли присутствует эффект от их приема?» Сведения о получаемой пациентом терапии, а также её действенности позволяют оказывающему неотложную медицинскую помощь врачу корректировать перечень медикаментов, их дозы, кратность и пути введения. 12

12 Характерными клиническими проявлениями бронхиальной астмы являются одышка и удушье, а также появление кашля, свистящих хрипов и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Обострение бронхиальной астмы, требующее оказания неотложной помощи, может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Острый приступ удушья в основном, возникает внезапно, у некоторых больных вслед за определенными индивидуальными предвестниками (першение в горле, кожный зуд, заложенность носа, ринорея) в любое время суток, часто ночью, когда больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехваткой воздуха. Пациент не в состоянии вытолкнуть воздух, переполняющий грудную клетку, и, чтобы усилить выдох, садится в постели, упираясь в нее или в колени спущенных с кровати ног выпрямленными руками, либо стоит, опираясь о стол или спинку стула. Подобным вынужденным положением тела больной включает в акт дыхания не только основную, но и вспомогательную дыхательную мускулатуру плечевого пояса и груди. Лицо пациента в момент приступа цианотично, вены на шее набухшие. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. Грудная клетка выглядит, словно застывшей, в положении максимального вдоха, с приподнятыми ребрами, увеличенным переднезадним размером, выбухающими надключичными ямками, расширенными межреберьями. При аускультации выявляют резкое удлинение выдоха и обильные разнообразные (свистящие, грубые и музыкальные) хрипы. В завершении приступа с трудом отходит небольшое количество вязкой слизистой стекловидной мокроты. Осмотр и физикальное обследование пациента с бронхообструкцией: 1. Оценить общее состояние Тревожность, беспокойство, чувство «страха смерти» и нехватки воздуха 2. Осмотреть больного Бледные кожные покровы, центральный диффузный серый «тёплый» цианоз, усиливающийся при приступе кашля, набухание шейных вен, вынужденное положение «ортопноэ», частое аритмичное поверхностное дыхание, бочкообразная грудная 13

13 клетка, увеличение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры 3. Провести общую термометрию Наличие высокой (ремитирующей или гектической) лихорадки является симптомом гнойных воспалительных и септических процессов, и не свойственно для бронхиальной астмы, характеризующейся хроническим аллергическим воспалением в стенке бронхов, но возможен субфебрилитет 4. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности Тахипноэ, реже брадипноэ, а также малопродуктивный кашель со стекловидной или слизистой мокротой 5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт частоты сердечных сокращений и артериального давления Тахикардия, умеренная систолическая гипертензия, возможно появление парадоксального пульса, обусловленного выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать 6. Пальпация грудной клетки Снижение эластичности грудной клетки, двустороннее ослабление голосового дрожания 7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких Коробочный звук, нижние границы легких опущены, верхние приподняты 8. Аускультация лёгких Жесткое дыхание, двусторонние, сухие, дискантовые, свистящие, жужжащие рассеянные хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном выдохе, не изменяющиеся в зависимости от фазы дыхания, уменьшающиеся после кашля, двустороннее ослабление бронхофонии Контроль над течением болезни Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от степени обструкции средних и крупных бронхов [уровень доказательности А]. Для нарушений дыхания по обструктивному типу характерно уменьшение максимального объема воздуха, выдыхаемого при форсированном выдохе. Этот показатель измеряется в литрах за се- 14

14 кунду времени, а единственным доступным, подручным прибором для его определения служит пикфлоуметр. Пикфлоуметрия это метод, позволяющий на месте определять максимальный объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе. Для наглядности, простоты использования и эффективности контроля над состоянием просвета бронхов современные пикфлоуметры снабжены шкалой, разделенной на три сектора: красный, желтый и зеленый, отражающие выраженную и умеренную бронхообструкцию, а также отсутствие таковой соответственно. Руководствуясь полученными результатами, врач, а иногда и сам пациент, принимает решение о тяжести очередного обострения и назначении адекватной терапии для его купирования. Методика пикфлоуметрии При каждом измерении пациент должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя), положение шеи нейтрально (шея не согнута) Установить стрелку на ноль Пикфлоуметр удерживается горизонтально при помощи двух рук, при этом избегать блокирования исходящего воздуха из пикфлоуметра Инструктировать пациента вздохнуть максимально глубоко Мундштук пикфлоуметра обхватывается губами и зубами, избегать закрывание отверстия мундштука языком С максимальной силой выдохнуть воздух, при этом важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха Показания учитываются только на первой секунде Повторить эту процедуру трижды и выбрать максимальный показатель Результаты пикфлоуметрии, такие как процент снижения пиковой скорости выдоха (ПСВ) от нормальных величин или лучшего индивидуального показателя [уровень доказательности С] и степень тяжести бронхиальной астмы можно узнать из таблицы 2. Степень тяжести Симптомы Легкая Средней тяжести Тяжелая Астматический статус ПСВ* (% от нормы или лучшего индивидуального показателя) > 80% 50-70% < 50% < 30% 15

15 Степень тяжести Симптомы Легкая Средней тяжести Тяжелая Астматический статус Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 часов Не использовались или использовались низкие или средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность в их применении Использовались высокие дозы. Терапия неэффективна РаСО 2 ** мм.рт.ст SaO 2 ** мм.рт.ст Таблица 2. Критерии степени тяжести бронхиальной астмы ПСВ используется у взрослых и детей старше 5 лет ** в настоящее время определяется преимущественно в стационаре V. Осложнения бронхообструктивного синдрома Неправильное и несвоевременное лечение бронхообструкции приводит к ряду грозных легочных и внелегочных осложнений: Легочные (пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность) Внелегочные (легочное сердце, сердечная недостаточность) Длительно текущая хроническая обструктивная болезнь легких приводит к развитию хронического легочного сердца, одним из объективных признаков которого является изменения на ЭКГ: В большинстве случаев на фоне синусового ритма отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия Наиболее ранними изменениями ЭКГ, которые вначале могут быть преходящими и связанными с усугублением альвеолярной гипоксемии, являются поворот электрической оси сердца вправо более чем на 30 от исходного Нередко появляются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и avf, а также различная степень блокады правой ножки пучка Гиса Возможно увеличение зубца R в левых грудных отведениях по типу qr или rsr В более поздних стадиях отмечаются истинный поворот электрической оси сердца вправо от 90 до 180 и высокие зубцы R в правых грудных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них. 16

16 Необходимо помнить, что данные изменения на ЭКГ в значительной степени маскируются вследствие опущения диафрагмы, увеличения передне-заднего размера грудной клетки и поворота более вертикально расположенного сердца таким образом, что правые предсердие и желудочек перемещаются кпереди, а верхушка сердца кзади. В таких случаях единственным «классическим» электрокардиографическим признаком легочного сердца часто является P-pulmonale, которое при этом в большей степени отражает изменение анатомического положения сердца, чем гипертрофию правого предсердия. Также необходимо знать, что появление глубоких зубцов Q вплоть до зубца QS в отведениях III и V 3,4, напоминающее признаки рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, также характерно для гипертрофии правых отделов сердца. VI. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования В отличие от условий работы СМП и ее оснащенности в поликлинике должны быть возможности проведения спирометрии, определения дыхательных объемов больного, рентгеновского исследования органов грудной клетки, анализа периферической крови и исследование мокроты. Так, во время приступа бронхиальной астмы пропорционально степени обструкции бронхов снижаются объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ), отражающие состояние крупных бронхов, а также мгновенная объемная скорость (МОС-25% и МОС-75%), демонстрирующая состояние мелких бронхов [уровень доказательности Д]. Своевременное проведение данного исследования позволяет поставить каждому больному точный диагноз и гарантировать назначение адекватной и безопасной терапии бронхообструкции [уровень доказательности С]. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки возможно получить сведения о наличии инфекционных легочных осложнений, бронхоэктазов, эмфиземы легких, ателектаза. В общем анализе крови может быть как незначительная, так и массивная эозинофилия (число эозинофилов мкл) и увеличение числа нейтрофилов. СОЭ, как правило, в норме. 17

17 В мокроте больного можно определить: Спирали Куршмана беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, представляющие собой «слепки» бронхиол, обнаруживаемые, как правило, в момент спазма бронхов Кристаллы Шарко-Лейдена гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров, которые состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, представленных в большом количестве при аллергическом воспалении Большое количество эозинофилов (до 50-90% всех лейкоцитов) VII. Особенности диагностики бронхиальной астмы в различных возрастных и профессиональных группах Астма детского возраста Диагностика бронхиальной астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у практически здоровых детей, почти наверняка подтверждает диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимо исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергообследование с определением общего и специфического IgЕ, постановка кожных проб. Бронхиальная астма у пожилых людей В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой и, прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, а также проведение ФВД с пробой с бронхолитиком. 18

18 Профессиональная бронхиальная астма Известно, что многие химические соединения вызывают спазм бронхов, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняются и продолжают ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важна ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия. VIII. Патологическая анатомия Смерть больных БА редко совпадает с приступом, поэтому, касающийся её, материал, изложенный в патологоанатомической литературе весьма невелик. Макроскопически отмечается острое вздутие легких, легкие выполняют всю грудную полость, очень часто на поверхности легких видны отпечатки ребер. Высота стояния диафрагмы определяется, как правило, на уровне 6-го ребра. Поверхность легких обычно бледно-розового цвета, на разрезе легкие темно- или серо-красные. Пневмосклероз, как правило, бывает выражен умеренно. Выявляется утолщение выступающих над поверхностью разрезов стенок бронхов, практически все генерации бронхов вплоть до респираторных бронхиол заполнены густыми серовато-желтыми стекловидными слепками мокроты (бронхиального секрета), которые выдавливаются в виде тонких «червячков». Слизистая оболочка бронхов почти на всем протяжении гиперемирована. Как правило, выражен отек легких, иногда встречается тромбоэмболия легочной артерии и/или её ветвей. 19

19 При гистологическом исследовании в расширенных просветах бронхов определяются слизистые пробки, пласты слущенного эпителия с примесью нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, почти полное оголение базальной мембраны, иногда встречаются кристаллы Шарко-Лейдена. В сохраненном эпителии увеличенное число бокаловидных клеток. Инфильтраты в стенках бронхов состоят преимущественно из эозинофилов. Обнаруживают расширение и резкое полнокровие капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя. Базальная мембрана обычно неравномерно утолщена до 5 мкм, часто видны отдельные проходы в ней, перпендикулярные к просвету бронха, очаговая резорбция отдельных участков базальной мембраны. Описанные выше изменения встречаются, как правило, у умерших с анамнезом бронхиальной астмы не более 5 лет. У больных с длительным анамнезом бронхиальной астмы к изменениям в бронхах и легочной ткани примешиваются элементы хронического продуктивного воспаления. Фаза ремиссии характеризуется частичной атрофией эпителия, резкое утолщение и гиалиноз базальной мембраны, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. В части случаев в секрете бронхов находят спирали Куршмана, которые представляют собой слизистые слепки мелких бронхов. IX. Неотложная терапия Тактика врача при лечении приступа бронхообструкции имеет несколько общих принципов. 1. При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра) 2. При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами 3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение: бронхоспазмолитические препараты, пути введения дозы и кратность назначения время последнего приема препаратов получение больным системных кортикостероидов и их дозировки 4. Исключить осложнения (пневмонию, ателектаз, пневмоторакс и т.д.) 5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа 20

20 6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%). Современное оказание помощи больным при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств: 1. Селективные β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) 2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид) и комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид) 3. Глюкокортикоиды 4. Метилксантины Селективные β 2 -агонисты адренорецепторов короткого действия Сальбутамол (вентолин) селективный агонист β 2 -адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера: 1 небула объемом 2,5 мл содержит 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Одномоментно назначается 1-2 небулы (2,5 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (2,5 мг 1 вдох). Фенотерол селективный агонист β 2 -адренорецепторов короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг 1-2 вдох). Нужно помнить, что при применении β 2 -агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. 21

21 Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, в старших возрастных группах и у детей. Относительные противопоказания к применению ингаляционных β 2 -агонистов это тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β 2 - агонистам [уровень доказательности А]. М-холинолитики Ипратропиума бромид (атровент) и Тиотропия бромид (спирива) антихолинергические средства с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препаратов. Применяются в случае неэффективности β 2 -агонистов, как дополнительные средства с целью усиления их бронхолитического действия, а также при индивидуальной непереносимости β 2 -агонистов у больных с ХОБЛ. Применяются они ингаляционно: ипратропиума бромид поступает в бронхи через небулайзер в количестве 1-2 мл (0,25 0,5 мг вещества). При необходимости процедуру ингаляции повторяют через минут. Другим способом введения являются дозированный аэрозольный ингалятор и спейсер в дозировке 40 мкг [уровень доказательности А]. Тиотропия бромид в количестве 1 капсулы применяют через ингалятор ХандиХалер. Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида Комбинированные препараты Беродуал комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Применяется с помощью небулайзера. Для купирования приступа бронхообструкции ингалируют 1-4 мл раствора беродуала в течение 5-10 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Кроме того, применяется с помощью дозированного аэрозольного ингалятора по 1-2 вдоха однократно, при необходимости через 5 минут еще 2 дозы, а последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа (фенотерол + ипратропиум бромид) [уровень доказательности А]. 22

22 Ингаляционные глюкокортикостероиды Будесонид (пульмикорт) суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При биотрансформации в печени будесонид образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Взрослая доза для купирования приступа 0,5 мг (2 мл), детская 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 минут Системные глюкокортикостероиды Преднизолон является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям парентерально или внутрь 1-2 мг/кг [уровень доказательности А]. Метилпреднизолон (метипред) негалогеновое производное преднизолона, обладающее большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Метилксантины Теофиллин показан к применению при бронхиальной астме с целью купирования приступа в случае отсутствия ингаляционных бронхолитических средств или как дополнительная терапия при тяжелой или жизнеугрожающей бронхообструкции [уровень доказательности В]. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Период полувыведения у взрослых 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Препарат не должен применяться при бронхиальной астме, как препарат первого ряда [уровень доказательности А]. Нарушения функции печени, застойная сердеч- 23

23 ная недостаточность и пожилой возраст замедляют метаболизм препарата и увеличивают опасность развития побочных эффектов, таких как: снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, тремор, судороги. Х. Небулайзерная терапия на догоспитальном этапе Слово «небулайзер» происходит от латинского слова «nebula», что означает «туман». Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед дозированными аэрозольными ингаляторами. Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: количеством продуцируемого аэрозоля характеристикой частиц соотношением вдоха и выдоха анатомией и геометрией дыхательных путей Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и, соответственно, рекомендуемыми к использованию являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта. Т.о. достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения. Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения: необходимость применения высоких доз препаратов целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств 24

24 у детей, особенно первых лет жизни тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха) предпочтение больного Широко известно, что системные ГКС с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ и БА. Они сокращают время наступления ремиссии и помогают восстановить функцию легких более быстро [уровень доказательности А]. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ 1 < 50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней [уровень доказательности D]. Однако, в одном из широкомасштабных исследований показано, что будесонид в ингаляционной форме через небулайзер может быть альтернативой таблетированным ГКС при лечении обострения, не сопровождающегося ацидозом. Преимущества небулайзерной терапии [уровень доказательности А]: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества легкая техника ингаляций препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах, что дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство Методика ингаляции посредством небулайзера: открыть небулайзер перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл собрать небулайзер, присоединить мундштук или лицевую маску выполнить ингаляцию до полного расходования раствора; Для первичной санитарной обработки небулайзера необходимо его разобрать, промыть насадки теплой водой с детергентом и просушить. 25

25 XI. Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии [уровень доказательности А]. Если до этого не применялись антихолинергические препараты, их включают в терапию до тех пор, пока состояние не улучшится. В более тяжелых случаях может назначаться высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней, если имеется соответствующий небулайзер. Однако после купирования острого эпизода длительное применение небулайзера для рутинной терапии не рекомендуется (схема 1). Схема 1. Лечение приступа ХОБЛ в домашних условиях Показания к госпитализации для обследования и лечения обострений ХОБЛ: Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ Возникновение новых клинических проявлений (цианоза, отеков) Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами 26

26 Серьезные сопутствующие заболевания Диагностическая неопределенность Впервые появившиеся аритмии Пожилой возраст Недостаточная помощь дома Алгоритм догоспитальной фармакотерапии при обострении бронхиальной астмы представлен в таблице 3, а ежедневная терапия заболевания в таблице 4. Тяжесть обострения Легкий приступ Среднетяжелый приступ* Тяжелый приступ* Астматический статус** Медикаментозная терапия Сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение мин. [уровень доказательности А] При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика до 3 раз в течение часа Примечание: здесь и ниже оценить терапию бронходилататорами через 20 минут. Сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение мин. [уровень доказательности А] + преднизолон 60 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 мкг в течение 5-10 мин. [уровень доказательности А] Беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение минут + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут [уровень доказательности Д] Сальбутамол 5,0 мг (2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 3 мл (60 капель) через небулайзер в течение минут + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут [уровень доказательности А]. При неэффективности интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, кислородотерапия [уровень доказательности Д] Результат Купирование приступа 1. Купирование приступа 2. Госпитализация в терапевтическое отделение Госпитализация в терапевтическое отделение Госпитализация в реанимационное отделение Таблица 3. Алгоритм неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы * При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут ** При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл (подкожно) [уровень доказательности В] 27

27 Таблица 4. Ежедневная базисная терапия бронхиальной астмы Согласно критериям эффективности лечения ответ на терапию считается: «хорошим», если состояние пациента стабильное, одышка и количество сухих хрипов в легких уменьшилась, пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12-15% от исходного) «неполным», если состояние пациента нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, сохраняется плохая проводимость дыхания и нет прироста ПСВ «плохим», если симптомы выражены в прежней степени или нарастают, а ПСВ ухудшается Показания к госпитализации для лечения обострений бронхиальной астмы: Среднетяжелое и тяжелое обострение Отсутствие ответа на бронходилатационную терапию Больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы Угроза остановки дыхания Неблагоприятные бытовые условия Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, обеспечить его контролируемой оксигенотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то больного немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В других случаях пациент может получать терапию в отделении. 28

28 Контролируемая оксигенотерапия Оксигенотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ и БА. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО 2 > 8 кпа (60 мм рт. ст.) или SaO 2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление СO 2 при минимальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30 минут после начала оксигенотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO 2 (возникновения ацидоза). Маски Вентури являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными. Вентиляционное пособие Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ и БА являются снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Вентиляционное пособие включает как неинвазивную вентиляцию с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную искусственную вентиляцию легких с помощью оро- или назотрахеальной трубки или через трахеостому. Неинвазивная вентиляция легких повышает рн, уменьшает РаСO 2,снижает интенсивность одышки в первые 4 часа лечения, а также сокращает срок госпитализации [уровень доказательности А]. Более важным является то, что летальность (или частота интубации, если нет данных о летальности) снижается с помощью такого метода лечения. Однако неинвазивную вентиляцию легких можно применять не для всех больных. Показания для неинвазивной вентиляции легких: Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота Ацидоз от умеренного до тяжелого (ph 7,35) и гиперкапния (PaCO 2 > 6 кпа) Частота дыхательных движений > 25 в минуту Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких (может присутствовать любое из них): 29

29 Остановка дыхания Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда) Сонливость, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом Высокий риск аспирации, вязкий или обильный бронхиальный секрет Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция Черепно-лицевая травма, некорригируемая назофарингеальная патология Ожоги Больные, у которых, несмотря на агрессивную фармакологическую терапию, наблюдается нарастающая дыхательная недостаточность, а также жизнеугрожающие ацидотические изменения и/или нарушение ментальной функции, являются прямыми кандидатами для традиционной искусственной вентиляции легких. Наиболее широко применяются три вентиляционных режима вспомогательная контролируемая вентиляция, вентиляция с поддержкой давлением, вентиляция с поддержкой давлением в сочетании с интермиттирующей принудительной вентиляцией. Показания для искусственной вентиляции легких: Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц Частота дыхательных движений > 35 в минуту Жизнеугрожающая гипоксемия (PaO 2 < 5,3 кпа, или 40 мм рт. ст.) Тяжелый ацидоз (ph < 7,25) и гиперкапния (PaCO 2 > 8 кпа, или 60 мм рт. ст.) Остановка дыхания Сонливость, нарушенный ментальный статус Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, СН) Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот) Неудача неинвазивной вентиляции легких или выполнения одного из критериев исключения 30

30 XI. Типичные ошибки при лечении бронхообструкции на догоспитальном этапе: В реальной клинической практике для купирования синдрома бронхиальной обструкции очень часто необоснованно назначаются лекарственные средства опасные к назначению в данной клинической ситуации, а именно: психотропные средства и, в частности, транквилизаторы в связи с возможностью угнетения дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия наркотические анальгетики в связи с опасностью угнетения дыхательного центра антигистаминные средства не только малоэффективны, но и могут усугублять бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты нестероидные противовоспалительные средства («аспириновая астма») [уровень доказательности В] необходимо знать, что повторные инъекции эуфиллина, а также использование его после адекватной ингаляционной терапии β 2 -агонистами чревато развитием побочных эффектов (тахикардия, аритмии). одновременное использование эуфиллина и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии противопоказано в связи с высоким риском развития нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых. неоправданно также широкое применение адреналина при бронхиальной астме этот препарат показан для экстренного лечения анафилактического шока или ангионевротического отека, а при бронхиальной астме риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты [уровень доказательности В]. Выбор антибактериального препарата должен производиться в зависимости от чувствительности микроорганизмов, в первую очередь S. pneumoniae и H. influenzae. 31

Ограничение двигательной активности Разговор Сознание ЧДД Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Свистящее дыхание Аускультация Оценка тяжести обострения бронхиальной

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ Подготовила врач-ординатор Кеворкова Марина Семёновна АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Распространенность ХОБЛ Высокая смертность Социально-экономический ущерб от ХОБЛ Сложность

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Определение ХОБЛ это распространенное, заболевание которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением

Бронхиальная астма Школа для пациентов Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое

СПИСОК ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА Приложение 1 Настоящие проблемы: одышка, усиливающаяся при умеренной физической нагрузке; кашель с отхождением небольшого количества вязкой, стекловидной мокроты; ночные

Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии Н.И. Яблучанский Методы исследования ФВД спирометрия; пневмотахометрия; бодиплетизмография; исследование легочной диффузии; измерение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 30 июня 2003 г. Регистрационный 69 0403 В.В. Колбанов РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ У

Как устанавливается диагноз астмы? При подозрении на бронхиальную астму врач может задать Вам следующие вопросы: Бывают ли у Вас внезапно развивающиеся эпизоды кашля, хрипов в груди, нехватки воздуха или

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей; Воспалительный процесс приводит к формированию гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции; Основными клетками воспаления

СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК SERETIDE MULTIDISK Порошок для ингаляций Информация для пациентов Регистрационный номер: П 011630/01-2000 от 17.01.2000 Международное название: Сальметерол/Флютиказона пропионат (Salmetrol/Fluticasone

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) или бронхиальная астма (БА) Пациент Ш., 64 лет, пенсионер Презентация Яблучанского Н.И., Бондаренко И.А., Индюковой Н.А. Харьковский национальный университет им.

Роль и место разных групп лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы в соответствии с современными рекомендациями (GINA 2007) Лекарственные средства используемые при бронхиальной астме Препараты

Стенокардия. Подготовила старшая медицинская сестра 9 отделения Милькович Наталья Владимировна Стенокардия. Приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения сердечной мышцы

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Проект - 2009 Список сокращений: ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких БА бронхиальная астма МКБ X международная классификация

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 30 января 2009 г. Регистрационный 128-1108 АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 2008 г. Регистрационный 097-1107 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края от 26 мая 2017 г. 259 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ Определение. Брадикардии или брадиаритмии

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» (для первичного уровня здравоохранения) Национальный центр охраны материнства и детства Шифр БА по МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладанием аллергического

Беглянина Ольга Александровна В лечении заболеваний дыхательных путей самым эффективным и современным методом является ингаляционная терапия Преимущества ингаляционной терапии при ингаляции препарат поступает

Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5. 07. 2012 768 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящий

Бронхиальная астма Кислород нужен каждой клетке Клетки организма в ходе метаболических процессов постоянно потребляют кислород и выделяют углекислый газ. В состоянии покоя клетки тела получают и используют

Бронхиальная астма Бронхиальная астма раздел: Заболевания органов дыхания у детей, дата: 08.10.2013,

Информационно-методическое письмо Ежегодно 11 декабря проводится Всемирный день больного бронхиальной астмой. Всемирный день борьбы против бронхиальной астмы учрежден по решению Всемирной Организации Здравоохранения

Современные подходы к лечению обострения бронхиальной астмы СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С. И. Краюшкин, И. В. Ивахненко, Л. Л. Куличенко, Е. В. Садыкова, Ш. К. Мусаатаев

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВАСИЛЕВСКИЙ И.В. Белорусский государственный медицинский университет, Минск (Опубликовано: В кн. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение. Справочник для врачей. 4-изд.

Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,

24.03.2011 11:33 Бронхиальная астма одно из самых частых хронических заболеваний легких. Общее число больных астмой в нашей стране приближается к 7 млн. человек, из числа которых около 1 млн. имеют тяжелые

2 Биологически активная добавка к пище Бронхоген представляет собой пептидный комплекс, содержащий аминокислоты: аланин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, лейцин, обладающий нормализующим действием

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Усманхаджаев Абдубосит Абдурахим угли студент 4 курса Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт (Узбекистан, г. Ташкент). Арифджанова Жонона Фаррух

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

Тяжелая бронхиальная астма: диагностика и ведение профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Eur Respir J 2014; 43: 343 373 Тяжелая БА форма заболевания, требующая назначения препаратов

Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» (для вторичного уровня здравоохранения) Национальный центр охраны материнства и детства Шифр БА по МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладанием аллергического

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при обострении бронхиальной астмы у детей Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП68 URL: Профессиональные

Невозможно видеть, как твой ребенок задыхается от кашля, это серьезное испытание для родителей. Поэтому каждая мама, которая хоть раз пережила бессонную ночь над своим малышом, интересуется, как лечить

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 23 ноября 2004 г. N 271 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Е.В. Сергеева, Н.А. Черкасова ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ Под редакцией Л.И. Дворецкого Москва 2009 УДК 616.24(075.8) ББК 54.12я73 С32 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому

Приказ Минздрава РФ от 9 октября 1998 г. N 300 "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких" (ВЫДЕРЖКА) Хроническая обструктивная болезнь

Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,

Бронхообструктивный синдром (БОС) - , часто встречающаяся во врачебной практике, тяжело протекает с развитием дыхательной недостаточности. Синдром возникает у , часто болеющих респираторными недугами, при сердечно-сосудистых патологиях, отравлениях, болезнях центральной нервной системы - в целом, при более чем 100 заболеваниях.

Особенно сложно протекает у детей младшего возраста. Почему развивается данный синдром, как его распознать и вовремя начать лечение - рассмотрим далее в статье.

Краткая характеристика и классификация БОС

Бронхообструктивный синдром (БОС) - это не самостоятельный медицинский диагноз или заболевание, БОС является проявлением отдельных нозологических форм. К примеру, у малышей до трех лет в половине случаев возникновения синдрома бронхиальной обструкции причиной является астма.

Также у малышей случаи БОС могут возникать по причине врожденных аномалий носоглотки, нарушений глотания, гастроэзофагеального рефлюкса и прочего.

Знаете ли вы? Анатомически бронхи напоминают перевернутое дерево, за что и получили свое имя - бронхиальное дерево. У своего основания ширина просвета составляет до 2,5 см, а просвет самых мелких бронхиол равен 1 мм. Бронхиальное дерево разветвляется на несколько тысяч мелких бронхиол, которые отвечают за газообмен между легкими и кровью.

Бронхообструкция - это клиническое проявления нарушения проходимости бронхов с дальнейшим сопротивлением потоку воздуха. При возникновении обструкции происходит генерализованное сужение бронхиального просвета малых и больших бронхов, что вызывает их вибрацию и свистящие «звуки».

Особенно часто синдром развивается у детей до 3 лет, которые имеют отягощенный семейный анамнез, склонны к аллергическим реакциям и часто переносят респираторные заболевания. В основе возникновения БОС лежит следующий механизм: возникает воспаление различной этиологии, которое влечет за собой спазм и дальнейшее сужение просвета (окклюзию) . В результате происходит сдавливание бронхов.

Синдром бронхиальной обструкции классифицируется по форме, длительности протекания и степени тяжести проявления синдрома.

По форме протекания БОС бывает:

1. Инфекционный (вирусный и бактериальный).
2. Гемодинамический (возникает при сердечных патологиях)
3. Обтурационный.
4. Аллергический.

В зависимости от длительности протекания выделяют:

1. Острый БОС. Сопровождается ярко выраженной клинической картиной, симптомы проявляются более 7 дней.
2. Затяжной. Клинические проявления менее выражены, течение длительное.
3. Рецидивирующий. Острые периоды резко сменяются периодами ремиссии.
4. Постоянно-рецидивирующий. Периоды неполной ремиссии сменяются обострениями синдрома.

Синдром обструкции бронхов может протекать в легкой, средней и тяжелой формах, которые отличаются количеством клинических проявлений и показателями анализа состава газов в крови. К слову, на практике чаще всего встречаются синдромы аллергической и инфекционной природы.

Причины развития

Среди заболеваний, которые могут сопровождаться возникновением БОС, выделяют:

Функциональные изменения хорошо поддаются консервативному лечению, в то время как устранение органических изменений проводится только в некоторых случаях путем оперативного вмешательства и за счет адаптационных возможностей ребенка.

Среди функциональных изменений выделяют бронхоспазм, большое выделение мокроты при бронхитах, отек слизистой бронхов, воспаления и аспирации. К органическим изменениям относятся врожденные пороки развития бронхов и легких, стенозы и прочее.

БОС у малышей обусловлен особенностями физиологии в столь юном возрасте - дело в том, что бронхи ребенка существенно уже, и их дополнительное сужение в результате отека даже на один миллиметр уже окажет ощутимый негативный эффект.

Нормальное функционирование бронхиального дерева может быть нарушено в первые месяцы жизни из-за частого плача, пребывания на спине, длительного сна.
Также немаловажную роль играет недоношенность, токсикозы и прием медикаментов во время вынашивания, осложнения во время родового процесса, у матери и прочее.

К тому же у малыша до года еще не стабилизировались процессы иммунной защиты, что также играет роль в возникновении бронхиальной обструкции.

Признаки и симптомы

К клиническим проявлениям бронхообструкционного синдрома относятся следующие:

• удлиненный вдох;
• появление свиста и хрипа во время дыхания;
• затяжной непродуктивный ;
• увеличение дыхательных движений, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания;
• гипоксемия;
• появление одышки, нехватка воздуха;
• увеличение грудной клетки;
• дыхание становится громким, ослабленным или жестким.

Перечисленные симптомы свидетельствуют именно о возникновении сужения бронхиального просвета. Однако общие симптомы во многом определяются основной патологией, которая стала причиной БОС.
При заболевании ребенок проявляет капризность, возникают нарушения сна и аппетита, слабость, симптомы интоксикации, может повышаться температура и снижаться масса тела.

При обращении к терапевту или неонатологу доктор проведет опрос мамы малыша на наличие аллергий, недавно перенесенных заболеваний, выявленных отклонений в развитии, о семейном анамнезе.

Помимо присутствия клинических признаков у , для постановки диагноза БОС необходимо провести специфические физикальные и функциональные исследования.

Важнейшим анализом для подтверждения диагноза является спирометрия - при этом исследуется объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, емкость легких (жизненная и форсированная), количество воздуха при форсированном вдохе, проходимость путей дыхания.

К терапевтическим процедурам могут относятся:

1. Специальная дыхательная гимнастика.
2. Использование дыхательных тренажеров.
3. Дренаж.
4. Вибрационный массаж грудной клетки.
5. Спелеотерапия.
6. Бальнеологические процедуры.
7. Лечебная физкультура.

В комнате ребенка необходимо поддерживать температуру на отметке +18-19°С, влажность воздуха должна быть не менее 65%. Не лишними будут регулярные проветривания помещения.

Если ребенок удовлетворительно себя чувствует, не стоит заставлять его соблюдать постельный режим - физическая активность способствует лучшему отхождению слизи из бронхов.

Также обеспечьте малышу достаточное количество питья в день: это могут быть травяные чаи, настои, фруктовые соки и морсы, несладкие компоты.

Прогноз

Прогноз развития БОС зависит от первичной патологии и своевременного ее лечения. Также последствия и тяжесть протекания болезни определяются возрастом ребенка: чем меньше возраст, тем выразительнее проявления недуга и сложнее течение основной болезни.

При бронхитах прогноз положительный, однако при легочной дисплазии существуют риски перерождения БОС в астму (в 20% случаев). На фоне бронхиолита может возникнуть сердечная недостаточность, эмфизема.

Случаи частого непродуктивного, изнуряющего кашля могут приводить к тошноте, отхаркиванию крови вследствие повреждения дыхательных путей. Потому важно как можно раньше обратиться за квалифицированной помощью и начать адекватную терапию, чтобы не допустить нежелательных последствий.

Знаете ли вы? В течение суток мы совершаем до 23 тысяч дыхательных движений: вдохов и выдохов.

Основные правила профилактики включают следующие моменты:

В 80% случаев БОС возникает от рождения до трех лет. Синдром доставляет немало хлопот как ребенку, так и родителям. Однако если вовремя выявить патологию и приступить к терапевтическим действиям, серьезных последствий для здоровья ребенка удастся избежать.

Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей. Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Clough J.B., 1999 Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2012 Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста гиперплазия железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы

1. Заболевания органов дыхания Инфекционно-воспалительные Аллергические Бронхолегочная дисплазия Первичная цилиарная дискинезия Респираторный дистресс синдром Врожденные аномалии трахеи и бронхов Муковисцидоз Острый и хронический облитерирующий бронхиолит Туберкулез Опухоли ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

1. Заболевания органов дыхания 2. Инородные тела дыхательных путей 3. Заболевания аспирационного генеза 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 5. Наследственные заболевания 6. Гельминтозы 7. Заболевания сердечно-сосудистой системы 8. Заболевания нервной системы 9. Иммунодефициты 10. Прочие ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболева

Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ Наличие гиперактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. - у ЧБД (Часто Болеющих Детей) - при персистирующих инфекциях) Наличие бронхиальной астмы Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.) !

Возрастной аспект правомочности диагноза: «ОРИ. Обструктивный бронхит. ДН… » Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни

Предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития недоношенность СДР + ИВЛ (длительность, адекватность) иммунодиатезы: - атопический - атопический -лимфатико-гипопластический -лимфатико-гипопластический экссудативно-катаральный диатез атопический дерматит пассивное курение и т.д.

Клиническая картина - симптомы ОРИ – неспецифические: - симптомы ОРИ – неспецифические:лихорадка катаральные явления (ринит, конъюнктивит – одно - или двусторонний), кашель, боли при глотании и т.п.) интоксикация (нарушение поведения, сна – опасна инверсия, снижение аппетита, снижение толерантности к физической нагрузке, ваготония)

Клиническая картина - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) дыхание жесткое с обилием свистящих и жужжащих хрипов – тотально. Влажные м/п (и с/п) хрипы тем чаще, чем младше ребенок признаки ДН (тем больше выражены, чем младше ребенок) коробочный легочный звук из-за вентиляционной эмфиземы. Грудная клетка увеличена в передне- заднем размере

Лабораторные показатели Лабораторные показатели нейтропения + лимфоцитоз – ОРВИ лейкоцитоз + лимфоцитоз + N СОЭ – коклюш? нейтрофильный лейкоцитоз – присоединение бактериальной флоры цитология носового секрета – эозинофилия? газы крови меняются не резко КОС – по тяжести состояния больного рентген (обязательно) - эмфизема

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз БА – дебют? муковисцидоз – (пилокарпиновый тест-хлориды) облитерирующий бронхиолит (зональная реография легких) инородное тело микро аспирация клиническая манифестация пороков развития бронхолегочной системы

Бронхиальная астма- педиатрическая проблема БА более распространена среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте на БА приходится более 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома. В 27-33% случаев БА начинается до 1 года, в 55% случаев -до 3-х лет, в 80-85%- до 6 лет. В школьном и подростковом возрасте БА дебютирует реже. (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004 г.) Однако, БА- наиболее частая причина госпитализации в школьном и подростковом возрасте.

Воспаление дыхательных путей при астме Аллерген/ Триггер Воспаление Сужение дыхательных путей (обструкция) Симптомы Свистящее дыхание Одышка Чувство стеснения в груди Кашель Симптомы часто развиваются в ночные часы Медиаторы воспаления Клетки воспаления Эозинофилы T -лимфоциты Дендритные клетки Макрофаги Нейтрофилы >100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2007. http://www.ginasthma.org. 8">

Клинические критерии БА наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания - при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических факторов; - чаще в ночное время Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы

Почему сложно поставить диагноз Широкая распространенность эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей, связанных с другими причинами, особенно до 2-х лет. Ограниченные возможности исследовать функцию легких. Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Оценка клинических проявлений и степени тяжести заболевания основывается обычно на впечатлении 3-го лица. Разные фенотипы астмы.

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ Атипичное течение БА Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

Диагностика у детей младше 5 лет Основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и (или) аллергического ринита, эозинофилии в крови, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Группы риска по БА в раннем возрасте Кожные проявления атопии на первом году жизни. Высокие (более 100 МЕ в мл) уровни общего ИГ-Е или положительные кожные пробы. Родители (другие родственники) болеют БА. Три эпизода обструкции и более. Обструктивные эпизоды часто на фоне или после ОРВИ, возникают без температуры и имеют приступообразный характер

Анамнез до 2-х лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; втягивание груди при дыхании; трудности с кормлением (стонущее дыхание, вялое сосание); тахипноэ. Анамнез старше 2-х лет: одышка днем или ночью, утомляемость, плохая успеваемость в школе, снижение интенсивности физической активности, уклонение от других видов активности, реакция на специфические триггеры, курение.

Критерии диагностики персистирующей БА Бронхообструктивные эпизоды Клинические проявления атопии Эозинофилия и (или) повышение ИГ-Е Специфическая сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3-х лет (бытовым) Наличие БА у родителей

Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусологическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" class="link_thumb"> 36 Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр">

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет - без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами

Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок 7 Встряхнуть ингалятор 43 Выдохнуть 29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами 29 Медленный акт вдоха 64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57 Продолжение вдоха 46 Задержка дыхания в конце вдоха 43 Медленный выдох 5 (D.Ganderton,1997)

47

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль дозированный - сальбутамол, фенотерол, беродуал) без спейсера – 1 доза, со спейсером 2-4 дозы или раствор через небулайзер (беродуал, сальбутамол, фенотерол - 0,5 - 1,0 мл) или

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 внутрь: сальбутамол, или внутримышечно: орципреналин Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 2

Оценка эффективности терапии обструкции уменьшение ЧД на дыханий в минуту исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации в дальнейшем – нормализация температуры и (дальнейшее уменьшение обструкции к 5-7 дню при ОБ и к 7-10 дню при бронхиолите)

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 2 повторная доза 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: Оценка через минут: Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 3

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 3 Системные глюкокортикостероиды в/м: Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или Преднизолон 3 – 5 мг/кг Оценка через минут: Поддерживающая терапия

Алгоритм лечения собственно обструкции Поддерживающая терапия: 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал) 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал)или 2 -агонист (аэрозоль, внутрь) 2 -агонист (аэрозоль, внутрь)или Эуфиллин (внутрь) 4 – 5 – 6 мг/кг 3 раза в сутки

Патогенетическое лечение обструкции на этапе поддерживающей терапии ИКС (пульмикорт через небулайзер)– обычно 2 недели - показания (на период сохранения признаков обструкции) У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии (на период сохранения признаков обструкции)

Главная цель ведения больного с бронхиальной астмой, объединяющая усилия врача и пациента, - достижение полного контроля. От астмы нельзя вылечиться, но можно и нужно, контролируя свое состояние, жить полноценной жизнью без использования короткодействующих β 2 -агонистов, без обострений болезни, без ночных пробуждений и без осложнений. Этому должна способствовать своевременно назначенная контролирующая (противовоспалительная) терапия

Подбор базисной терапии Базисная терапия направлена на борьбу с основным патогенетическим звеном БА - аллергическим воспалением (синоним- контролирующая или превентивная терапия). В ситуации с каждым больным необходимо стремиться к тому, чтобы базисная терапия обеспечивала полный контроль. Используется ступенчатый подход к лечению. Длительность базисной терапии составляет не менее трех месяцев. Обязательное использование соответствующих возрасту средств доставки.