5315 0
Воспалительные ревматические заболевания, основными формами которых являются ревматоидный артрит (РА), диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ), системные васкулиты, серонегативные и микрокристаллические артропатии, относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. Фармакотерапия этих заболеваний продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины.
Этиология многих болезней неизвестна, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. Однако в расшифровке их патогенеза в последние годы наметился очевидный прогресс, что в первую очередь обусловлено расширением знаний о структурных и функциональных особенностях системы иммунитета, механизмах развития иммунного ответа и воспаления.
В настоящее время для лечения ревматических заболеваний используется большое число лекарственных средств с различной химической структурой и фармакологическими механизмами действия, общим свойством которых является способность подавлять развитие воспаления. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительной активностью и так называемые базисные противоревматические препараты (соли золота, антималярийные препараты, цитотоксики и др.), которые, как полагают, оказывают более глубокое воздействие на иммунную систему и воспалительные процессы, лежащие в основе ревматических заболеваний. Интенсивно разрабатываются новые подходы к лечения, основанные на использовании иммунотерапевтических методов.
В нашей стране было опубликовано несколько монографий, посвященных фармакотерапии ревматических заболеваний (В. А. Насонова, Я. А. Сигидин. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний, 1985; В. А. Насонова, М. Г. Астапенко. Клиническая ревматология, 1989; Я. А. Сигидин, Н. Г. Гусева, М. М. Иванова. Диффузные болезни соединительной ткани, 1994). Однако в последние годы появилось очень большое количество новых клинических и экспериментальных данных, касающихся механизмов действия, тактики применения и эффективности как ранее известных противоревматических препаратов, так и новых лекарственных средств и методов лечения.
В книге систематически изложены современные сведения о наиболее важных противовоспалительных препаратах, однако основной задачей явилось ознакомление с новыми тенденциями в развитии фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний.
Мы надеемся, что книга окажется полезной практическим врачам в лечении больных ревматическими заболеваниями и стимулирует интерес к фармакологическим аспектам ревматологии у специалистов, занимающихся разработкой теоретических проблем медицины, иммунологов, биохимиков, фармакологов.
Одним из наиболее часто встречающихся и тяжелых ревматических заболеваний является РА, для лечения которого используется весь арсенал противоревматических препаратов и методов терапии (В. А. Насонова и М. Г. Астапенко, 1989). Именно поэтому классификации противоревматических препаратов разрабатываются с точки зрения их места в лечении РА.
На основании различий в фармакологических свойствах противоревматические препараты подразделяются на противовоспалительные анальгетики (НПВС); противовоспалительные глюкокортикоиды (ГК), иммуномодулирующие/иммуносупрессивные агенты (соли золота, антималярийные препараты, цитотоксики и др.). Согласно другой классификации НПВС рассматриваются как симптоматические, не влияющие на механизмы развития заболевания, в противоположность модифицирующим болезнь или медленно действующим антиревматическим препаратам, которые, как полагали, влияют на этиопатогенез болезни.
Для классификации противоревматических препаратов был также использован подход, учитывающий в первую очередь их токсичность, по которой они подразделяются на препараты первой, второй и третьей линии. Предлагалось классифицировать противоревматические препараты на основании быстроты наступления терапевтического эффекта и его длительности после прекращения лечения. НПВС и ГК в отличие от модифицирующих болезнь/медленно действующих противоревматических препаратов проявляют свой эффект очень быстро (в течение несколько часов или дней). Кроме того, предполагалось, что если после отмены НПВС и ГК обострение развивается достаточно быстро, то эффект медленно действующих противоревматических препаратов сохраняется в течение более длительного времени.
Однако в настоящее время стало очевидным, что традиционные классификации не отвечают современным требованиям в отношении как терминологии, так и подразделения на фармакологические категории. Фактически только НПВС и ГК представляют собой относительно гомогенные в плане фармакологической и терапевтической активности группы лекарственных средств.
Начиная с 1991 года под эгидой ВОЗ и Международной лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями создается новая классификация противоревматических препаратов (H. E. Paulus и соавт., 1992; J. P. Edmonds и соавт., 1993), согласно которой эти препараты подразделяются на две основные категории:
I. Модифицирующие симптомы антиревматические препараты, оказывающие положительное влияние на симптомы и клинические проявления воспалительного синовита:
1) нестероидные противовоспалительные препараты
2) глюкокортикоиды
3) медленно-действующие препараты: антималярийные, соли золота, антиметаболиты, цитотоксические агенты
II. Контролирующие болезнь антиревматические препараты, влияющие на течение РА, которые должны соответствовать следующим требованиям:
а. улучшать и поддерживать функциональную способность суставов в сочетании со снижением интенсивности воспалительного синовита;
б. предотвращать или существенно снижать скорость прогрессирования структурных изменений в суставах.
При этом перечисленные эффекты должны проявляться в течение не менее 1 года от момента начала терапии; в процессе классификации препарата должен указываться срок, (не менее 2 лет) в течение которого его терапевтический эффект соответствует перечисленным критериям.
Эта классификация отличается от предыдущих более реалистичным подходом к оценке терапевтической эффективности препаратов при РА. В настоящее время стало очевидным, что общим доказанным свойством всех существующих противоревматических препаратов является способность вызывать клиническое улучшение, в то время как их возможность влиять на прогрессирование и исходы ревматоидного процесса нельзя считать строго доказанной. Поэтому ни один противоревматический препарат в настоящее время не может быть классифицирован как "контролирующий заболевание".
Это, впрочем, не исключает возможности переноса в процессе дальнейших исследований тех или иных лекарственных средств из первой группы во вторую. Это положение представляется принципиальным, так как должно способствовать расширению фармакологических и клинических исследований в ревматологии в плане разработки критериев эффективности лечения, а также создания новых, более эффективных антиревматических средств или их рациональных комбинаций.
Е.Л. Насонов
Ты - не раб!
Закрытый образовательный курс для детей элиты: "Истинное обустройство мира".
http://noslave.org
Материал из Википедии - свободной энциклопедии
Многие (но не все) из базисных препаратов, применяемых в терапии ревматоидного артрита, также обладают активностью при некоторых других заболеваниях, предположительно или доказанно имеющих аутоиммунную природу. К таким заболеваниям относятся: неспецифический язвенный колит , болезнь Крона , псориаз , аутоиммунный гломерулонефрит , хронический активный гепатит . Достаточно интересно отметить, что при разных аутоиммунных заболеваниях помогают разные препараты из числа «базисных», что может отражать разницу в их этиологии и патогенезе . Эффективность базисных препаратов при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях связывают с их специфической противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью. Вместе с тем базисные противоревматические препараты, в отличие от глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов , непригодны в качестве «обычных» противовоспалительных препаратов при воспалениях, в патогенезе которых не участвуют те или иные специфические аутоиммунные механизмы. Те из базисных препаратов, которые не являются «настоящими» иммуносупрессорами (какими являются базисные препараты метотрексат , азатиоприн или циклоспорин), также не могут применяться для иммуносупрессии при состояниях, не связанных с аутоиммунитетом , например, при аллотрансплантации органов и тканей. Иммуносупрессивная активность салазопиридазина или хлорохина слишком слаба для этого и, кроме того, специфична по отношению к аутоиммунитету. Общим свойством всех базисных препаратов является медленное, постепенное развитие эффекта, могущее потребовать нескольких месяцев терапии. Для быстрого достижения симптоматического улучшения при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях в период ожидания эффекта от базисной терапии назначают глюкокортикоиды , нестероидные противовоспалительные препараты . При тяжёлом течении ревматоидного артрита или, например, болезни Крона может потребоваться сочетанное применение двух и более базисных препаратов из разных групп, с разными механизмами действия. При этом очень важно учитывать возможность повышения токсичности терапии при некоторых сочетаниях. Например, сочетание метотрексата с сульфасалазином или салазопиридазином приводит к возрастанию гематологической токсичности метотрексата, поскольку сульфаниламиды являются, подобно метотрексату, ингибиторами дигидрофолатредуктазы и в клетках человека, не только бактерий . Сочетание метотрексата с циклоспорином приводит к повышению степени иммуносупрессии и, соответственно, повышению риска инфекционных и опухолевых осложнений терапии.
КлассификацияБазисные противоревматические препараты делятся на несколько групп:
# - на 2015 г. препарат в России не зарегистрирован
|
Напишите отзыв о статье "Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты"
Примечания
Отрывок, характеризующий Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты
Магдалина знала – чтобы исполнить наказ Радомира, она должна была чувствовать себя уверенной, собранной и сильной. Но пока она лишь жила, замкнувшись в своей глубочайшей скорби, и была до сумасшествия одинокой...Без Радомира её жизнь стала пустой, никчемной и горькой... Он обитал теперь где-то далеко, в незнакомом и дивном Мире, куда не могла дотянуться её душа... А ей так безумно по-человечески, по-женски его не хватало!.. И никто, к сожалению, не мог ей ничем в этом помочь.
Тут мы снова её увидели...
На высоком, сплошь заросшем полевыми цветами обрыве, прижав колени к груди, одиноко сидела Магдалина... Она, как уже стало привычным, провожала закат – ещё один очередной день, прожитый без Радомира... Она знала – таких дней будет ещё очень и очень много. И знала, ей придётся к этому привыкнуть. Несмотря на всю горечь и пустоту, Магдалина хорошо понимала – впереди её ждала долгая, непростая жизнь, и прожить её придётся ей одной... Без Радомира. Что представить пока что ей никак не удавалось, ибо он жил везде – в каждой её клеточке, в её снах и бодрствовании, в каждом предмете, которого он когда-то касался. Казалось, всё окружающее пространство было пропитано присутствием Радомира... И даже если бы она пожелала, от этого не было никакого спасения.
Вечер был тихим, спокойным и тёплым. Оживающая после дневной жары природа бушевала запахами разогретых цветущих лугов и хвои... Магдалина прислушивалась к монотонным звукам обычного лесного мира – он был на удивление таким простым, и таким спокойным!.. Разморенные летней жарой, в соседних кустах громко жужжали пчёлы. Даже они, трудолюбивые, предпочитали убраться подальше от жгучих дневных лучей, и теперь радостно впитывали живительную вечернюю прохладу. Чувствуя человеческое добро, крошечная цветная птичка безбоязненно села на тёплое плечо Магдалины и в благодарность залилась звонкими серебристыми трелями... Но Магдалина этого не замечала. Она вновь унеслась в привычный мир своих грёз, в котором всё ещё жил Радомир...
И она снова его вспоминала...
Его невероятную доброту... Его буйную жажду Жизни... Его светлую ласковую улыбку и пронзительный взгляд его синих глаз... И его твёрдую уверенность в правоте избранного им пути. Вспоминала чудесного, сильного человека, который, будучи совсем ещё ребёнком, уже подчинял себе целые толпы!..
Вспоминала его ласку... Тепло и верность его большого сердца... Всё это жило теперь только лишь в её памяти, не поддаваясь времени, не уходя в забвение. Всё оно жило и... болело. Иногда ей даже казалось – ещё чуть-чуть, и она перестанет дышать... Но дни бежали. И жизнь всё также продолжалась. Её обязывал оставленный Радомиром ДОЛГ. Поэтому, со своими чувствами и желаниями она, насколько могла, не считалась.
Сын, Светодар, по которому она безумно скучала, находился в далёкой Испании вместе с Раданом. Магдалина знала – ему тяжелей... Он был ещё слишком молод, чтобы смириться с такой потерей. Но ещё она также знала, что даже при самом глубоком горе, он никогда не покажет свою слабость чужим.
Он был сыном Радомира...
И это обязывало его быть сильным.
Снова прошло несколько месяцев.
И вот, понемногу, как это бывает даже с самой страшной потерей, Магдалина стала оживать. Видимо, приходило правильное время возвращаться к живущим...
Облюбовав крошечный Монтсегюр, который был самым магическим в Долине замком (так как стоял на «точке перехода» в другие миры), Магдалина с дочуркой вскоре начали потихоньку туда перебираться. Начали обживать их новый, незнакомый ещё, Дом...
И, наконец, помня настойчивое желание Радомира, Магдалина понемногу стала набирать себе первых учеников... Это была наверняка одна из самых лёгких задач, так как каждый человек на этом дивном клочке земли был более или менее одарённым. И почти каждый жаждал знания. Поэтому очень скоро у Магдалины уже было несколько сотен очень старательных учеников. Потом эта цифра переросла в тысячу... И уже очень скоро вся Долина Магов была охвачена её учением. А она брала как можно больше желающих, чтобы отвлечься от своих горьких дум, и была несказанно рада тому, как жадно тянулись к Знанию окситанцы! Она знала – Радомир бы от души этому порадовался... и набирала ещё больше желающих.
– Прости, Север, но как же Волхвы согласились с этим?!. Ведь они так тщательно охраняют от всех свои Знания? Как же Владыко допустил такое? Магдалина ведь учила всех, не выбирая лишь посвящённых?
– Владыко никогда не соглашался с этим, Изидора... Магдалина и Радомир шли против его воли, открывая эти знания людям. И я до сих пор не знаю, кто из них был по-настоящему прав...
Антиревматические средства, модифицирующие течение заболевания
Следующей большой группой антиревматических средств являются лекарства, модифицирующие течение заболевания (это перевод с английского - disease modifying antirheumatic drugs, сокращенно DMARDS). Если нестероидные антиревматические средства - это лекарства, которые направлены главным образом против симптомов и нарушений, являющихся следствием болезни (поэтому и говорят о симптоматическом лечении), то лекарства группы DMARDS - это средства, непосредственно вмешивающиеся в тканевые изменения, причем прежде всего при ревматоидном артрите. От них ожидается прекращение деформации суставного хряща и кости, предотвращение необратимых изменений, могущих привести к инвалидности больного. Иногда их называют «медленно действующими», так как, в отличие от нестероидных антиревматических средств, они действуют через некоторый период времени. Это означает, что до того, как проявится лечебный эффект, принимать препараты следует несколько недель или месяцев, после чего улучшается общее состояние больного, уменьшаются болезненные отеки суставов. Врач может наблюдать за этими улучшениями по лабораторным анализам и рентгеновским снимкам.
Раньше эта группа лекарств применялась лишь для больных ревматоидным артритом, течение заболевания у которых вызывало большую тревогу, то есть на более поздних стадиях заболевания. Сегодня же побеждает мнение, что приступать к лечению с помощью этих средств следует уже в начальных стадиях ревматоидного артрита. В пользу более раннего начала применения модифицирующего течение заболевания лекарства свидетельствует и то, что большинство лекарственных средств этой группы можно принимать лишь ограниченный период времени, обычно один-два года, после чего либо уменьшается их лечебная эффективность, либо проявляются нежелательные побочные эффекты. В связи с этим его следует заменять другим лекарством данной группы. К счастью, существует восемь подобных лекарств, и поэтому можно их успешно чередовать. К ним относятся инъекционные растворы солей золота, золото в таблетках, антималярийные средства (гидроксихлорохин), пеницилламин, сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид. В Чехии наиболее популярными всегда были инъекционные растворы солей золота, но широко применяются и остальные вышеуказанные лекарственные средства. В США за последние годы на первое место по распространенности вышел метотрексат. Азатиоприн и циклофосфамид предназначены для лечения только тяжелых форм заболевания.
Соли золота. У нас применяются соединения, в которых металлическое золото связано с серой. На рынке присутствуют золотосодержащие лекарства под названиями «Тауредон», «Миохрисин», ранее широко применялись «Санохрисин» и «Сольганал».
Дозировка: обычно инъекции солей золота проводятся больным ревматоидным артритом один раз в неделю с постепенным увеличением дозы. Через месяц (после четырех инъекций) достигается оптимальная дозировка, а именно 50 мг лекарства. После этого одна инъекция 50 мг лекарства делается через 20 недель (то есть достигается введение в организм 1 г лекарства). Затем врач назначает поддерживающие дозы, то есть инъекции золота осуществляются через более длительные промежутки времени - от 14 дней до 1 месяца. Это лечение продолжается, пока дает больному облегчение и пока достаточно хорошо им переносится.
Нежелательные побочные эффекты: золото постепенно накапливается в тканях сустава и других тканях организма, и образуется своего рода его запас. Чтобы получить лечебный эффект, запас золота в организме должен достичь определенной величины. Лечебный эффект проявляется обычно в период до 3 месяцев от начала проведения инъекций золота. К основным нежелательным побочным эффектам относятся появление на коже сыпи, изменения слизистых оболочек, признаки поражения почек и кроветворных органов. На коже нежелательные эффекты часто проявляются в виде чесотки, может появляться сыпь в виде мелких, красных, чешущихся пятнышек. Иногда появление нежелательной реакции сопровождается воспалением слизистой оболочки полости рта. Поражение почек проявляется наличием в моче белка. Поэтому в настоящее время перед каждой инъекцией моча подвергается лабораторному анализу. Серьезным побочным нежелательным эффектом может стать нарушение работы кроветворных органов - помехи образованию лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкоциты отвечают за защиту организма от инфекции, и поэтому их нехватка приводит к возникновению инфекционных процессов. Тромбоциты обеспечивают правильную свертываемость крови, и при их нехватке больной страдает от повышенной кровопотери. В связи с этим перед каждой инъекцией необходимо сделать общий анализ крови. После прекращения лечения все эти нежелательные побочные эффекты - как в области почек, так и кроветворных органов - прекращаются. В последнее время они вообще проявляются очень редко. Проведенное под тщательным врачебным контролем, что само собой разумеется, так как больной приходит к врачу на инъекции солей золота и для проведения анализа крови и мочи, лечение солями золота относительно безопасно.
Некоторые рекомендации: при лечении солями золота больной должен обладать большим терпением, так как улучшение его состояния наступает постепенно, только через 3 месяца, а иногда и через 5 (после введения начальной дозы), но, с другой стороны, долго сохраняется, а иногда может оставаться и после прекращения лечения. В настоящее время стало необходимым считаться со стоимостью подобных процедур, особенно со стоимостью анализов мочи и крови, так что некоторые больные будут приветствовать, если врач передаст им необходимые для анализов приспособления, чтобы с их помощью они сами могли дома исследовать мочу на наличие в ней белка.
Ауранофин («Ридаура»). Золотосодержащее средство в капсулах по 3 мг активного вещества.
Дозировка: принимается в среднем по две капсулы в день, то есть 6 мг препарата. Эффект наступает, как и у других инъекционных средств, через несколько месяцев.
Нежелательные побочные эффекты: примерно у трети больных могут возникать поносы. У 10-20% больных это приводит к прекращению приема аурнофина. Его недостатком является то, что поскольку больному не обязательно посещать врача, анализы крови и мочи проводят не регулярно, что представляет собой определенную опасность.
Пеницилламин. Речь идет о веществе, образующемся при производстве антибиотика пенициллина. На рынке имеется в таблетках по 250 мг активного вещества.
Дозировка: пеницилламин принимается обычно по одной таблетке в день, а через 3-4 недели доза увеличивается до 2, а затем 3 таблеток. Большие ежедневные дозы используются крайне редко.
Нежелательные побочные эффекты: они похожи на нежелательные эффекты при применении солей золота. К наиболее часто встречающимся относятся сыпь на коже, выведение белков с мочой и сокращение образования тромбоцитов. Пенициламин ослабляет соединительные ткани, поэтому некоторые раны у больных хуже заживают и оперативное вмешательство следует проводить (по возможности) только после прекращения лечения.
Некоторые рекомендации: следует снова проявлять терпение, поскольку лечебный эффект наступает иногда через довольно длительный срок, где-то между 3 и 9 месяцем. Примерно 75% больных могут продолжать лечение, у остальных возникают нежелательные побочные эффекты. Чем больше ежедневная доза, тем больше опасность возникновения этих побочных явлений.
Хлорохин фосфат и гидроксихлорохин («Делагил», «Резохин», «Плаквенил»). В данном случае речь идет о лекарствах, относящихся к группе противомалярийных, то есть средствах, применяющихся при лечении малярии. Их лечебная эффективность при ревматоидном артрите ж некоторых других ревматических заболеваниях была обнаружена случайно, когда от малярии лечили больного, который также страдал ревматоидным артритом. К удивлению лечащего врача, при общем антималярийном лечении начали уменьшаться и болезненные отеки суставов. Это произошло в 1953 г., и с тех пор противомалярийные средства постоянно используются при лечении ревматических заболеваний.
Показания: при лечении больных легкой формой ревматоидного артрита эти средства применяются, как правило, в качестве первых, модифицирующих течение заболевания, лекарств. Они также применяются и при некоторых общих ревматических заболеваниях, таких как системная красная волчанка (см. в разделе о системных заболеваниях соединительной ткани).
Дозировка: очень простая, так как принимается одна таблетка хло-рохина фосфата («Делагила», «Резохина») или одна таблетка гидроксих-лорохина (200 мг) в день.
Нежелательные побочные эффекты: противомалярийные средства являются наиболее легко переносимыми лекарствами из всей группы модифицирующих течение заболевания лекарственных средств. Иногда, очень редко, могут появляться боли в желудке и сыпь. Наиболее серьезной является опасность поражения зрения, что, однако, при лечении с помощью противомалярийных средств бывает чрезвычайно редко. В связи с этим необходимо регулярно проверяться у окулиста с исследованием состояния глазного дна.
Некоторые рекомендации: как и другие модифицирующие течение заболевания препараты, чтобы проявился их лечебный эффект, противомалярийные средства необходимо принимать по крайней мере 3 месяца, а иногда и дольше. Повышенному риску проявления нежелательных побочных эффектов подвергаются больные пожилого возраста. Рекомендуется предохранять глаза путем ношения солнцезащитных очков и широкополых шляп.
Сульфасалазин («Азальсульфидин»). В торговую сеть поступает в таблетках по 500 мг активного вещества и предназначен для лечения ревматоидного артрита, хотя вначале применялся и ло сих пор используется для лечения некоторых кишечных заболеваний воспалительного характера, особенно толстой кишки.
Дозировка: сульфасалазин принимается сначала в дозировке по одной таблетке в день, а через каждые 14 дней доза увеличивается на одну таблетку вплоть до ежедневного приема 4-6 таблеток.
Нежелательные побочные эффекты: сульфасалазин близок к про-тивоинфекционным лекарствам из группы сульфонамидов, и поэтому его не следует принимать больным с повышенной реакцией на эти лекарственные препараты.
Следующая группа модифицирующих течение заболевания лекарств называется иммунодепрессивными средствами и назначается в некоторых случаях при ревматоидном артрите. Название показывает, что речь идет о веществе, подавляющем иммунные защитные процессы, с помощью которых организм защищается от вирусов и чужеродных частиц. В первых разделах мы уже говорили о роли измененных защитных реакций в развитии воспалительных ревматических заболеваний, когда эти иммунные реакции становятся неуправляемыми и направлены против собственных тканей организма, вместо того, чтобы их защищать. Поэтому и рекомендуется применение иммуноделрессивных веществ, которые по своей природе ядовиты и уничтожают ряд клеток (включая и опухолевые), играющих определенную роль в иммунных реакциях. Их действие несколько напоминает воздействие радиоактивного облучения или рентгеновских лучей. Клетки перестают делиться. Недостатком этих препаратов является то, что они могут поражать и клетки, необходимые и полезные для правильной работы организма. Прежде всего это клетки костного мозга, где образуются лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Другой опасностью является инфекция, которая отличается от инфицирования здоровых людей. Может быть вирусная инфекция с возникновением опоясывающего герпеса (лишая) или различные грибковые инфекции (микозы). Больные, которые принимают иммунодепрессивные лекарства, часто очень тяжело переносят эти инфекции. Длительное лечение иммунодепрессивными препаратами связано с повышенной опасностью возникновения раковых опухолей. Этой опасности не подвергаются ревматические больные, которые принимают иммунодепрессанты в течение относительно коротких промежутков времени.
Следует также отметить, что самое безопасное в этом отношении -иммунодепрессивное лекарство - метотрексат. Его применение в нашей стране при ревматоидном артрите и других тяжелых системных ревматических заболеваниях воспалительного характера постепенно расширяется. В США тоже растет число больных, которых лечат таким способом уже 5-10 лет, и американские врачи оценивают свои достижения и неудачи в лечении при помощи метотрексата на больших выборках. Оказывается, что метотрексат является эффективным лекарственным средством с относительно небольшим риском для состояния здоровья больного.
Метотрексат. На нашем рынке имеется в таблетках по 2,5 мг.
Показания: при ревматоидном артрите, иммунообусловленных воспалениях мышц, воспалениях суставов с псориазом (чешуйчатый лишай).
Дозировка: метотрексат назначается или в виде инъекций, или в таблетках. Способ дозировки напоминает лечение солями золота, поскольку он принимается один раз в неделю в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При назначении метотрексата в таблетках вся доза принимается один раз в неделю, причем в два-три приема с интервалом в 12 часов. Сколько таблеток необходимо в каждом конкретном случае, решает врач.
Нежелательные побочные эффекты: возникновение инфекции, воспаление слизистой оболочки полости рта, иногда с изъязвлениями. Определенной угрозой является возможность поражения печени, хотя и доказано, что при применяемой при данном заболевании дозировке риск существенно уменьшается. Подобные проблемы возникали в прошлом, когда метотрексат принимался в таблетках каждый день. Но все равно врач проводит анализы крови каждые шесть дней, причем анализ направлен на контроль за работой печени. Очень редко возникают поражения легких, развития же раковых опухолей в результате применения метот-рексата описано не было.
Некоторые рекомендации: учитывая неблагоприятное влияние алкоголя на печень, рекомендуется во время приема метотрексата вообще не употреблять алкогольные напитки или ограничить их потребление до минимума. Метотрексат принимать только строго по назначению и под контролем врача.
Азатиоприн («Имуран»-). Применяется в таблетках по 50 мг. Это лекарство предназначено для лечения тяжелых форм ревматоидного артрита и некоторых системных ревматических заболеваний воспалительного характера.
Дозировка: обычно по 2-3 таблетки (100 - 150 мг) в день.
Нежелательные побочные эффекты: возможность возникновения инфекции, проблем пищеварительного тракта, ухудшение работы кроветворных органов. В связи с этим следует регулярно проводить анализы крови. Ни в коем случае нельзя принимать азатиоприн в сочетании с ал-лопуринолом, лекарством, снижающим уровень мочевой кислоты (см. в разделе о заболеваниях суставов, вызываемых кристаллами). Такое сочетание может представлять опасность для жизни. Не принимать препарат без назначения врача: это чревато опасными последствиями.
Циклофосфамид. Это самое активное иммунодепрессивное средство, принимаемое лишь при наиболее тяжелых формах ревматоидного артрита. Выпускается в таблетках по 50 мг.
Дозировка: существуют различные схемы приема препарата, чаще его назначают ежедневно; дозу и частоту приема решает врач.
Нежелательные побочные эффекты: могут быть опасными, и поэтому циклофосфамид принимается лишь в исключительных случаях и при тщательном врачебном контроле, направленном на исследование состава крови (существует возможность подавления образования кровяных телец), мочи (при попадании циклофосфамида в мочу иногда возникают кровоизлияния в мочевой пузырь). Больным в продуктивном возрасте следует позаботиться о применении противозачаточных средств, так как циклофосфамид повреждает сперматозоиды и яйцеклетки. Иногда применение циклофосфамида вызывает выпадение волос.
Некоторые рекомендации: циклофосфамид следует применять всегда с достаточным количеством жидкости, чтобы его ядовитые производные уменьшили свою концентрацию и не раздражали мочевой пузырь. Его не следует принимать на ночь, когда моча становится более концентрированной.
Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (Базисные противоревматические препараты, БМАРП) – группа лекарственных средств, которые непосредственно влияют на ход ревматологических заболеваний, останавливая или замедляя их прогрессирование.
Каждый препарат этой группы действует на какое-то определенное звено воспалительного процесса, предотвращая дальнейшее разрушение хряща, сустава и внутренних органов.
Кому назначают болезнь-модифицирующие антиревматические препараты?
Ревматологи выписывают БМАРП пациентам с воспалительными артритами, которые находятся в группе риска по постоянному повреждению суставов. Большинство базисных противоревматических препаратов изначально использовались для лечения ревматоидного артрита. Некоторые лекарства показывают хорошие результаты у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), ювенильным ревматоидным артритом и волчанкой. Некоторые БМАРП, например, циклофосфамид и микофенолата мофетил, назначаются пациентам, страдающим от волчанки и васкулита, при которых возможны серьезные повреждения внутренних органов.
Что важно знать о препаратах этой группы?
Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, например, часто выписывают вместе с другими препаратами этой группы или с . Это называется комбинированной терапией. Хотя БМАРП высокоэффективны в торможении или даже остановке процесса воспаления, они не действуют быстро. Пациентам приходится принимать их несколько недель или даже месяцев, прежде чем появятся первые положительные результаты. Поэтому обычно ревматологи назначают еще и/или глюкокортикостероиды в схеме с базисными противоревматическими препаратами. По мере появления положительного эффекта, НПВС или могут быть отменены.
Перед тем, как ваш доктор назначит вам препарат (не только группы БМАРП, но и любой другой) он спросит вас о вашем состоянии здоровья: инфекционные заболевания сейчас и за последние три месяца, уровень артериального давления, заболевания печени и/или почек в анамнезе, постоянно принимаемые препараты по поводу других заболеваний. На основе полученной информации доктор решит насколько безопасным будет прием болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов.
Рекомендации по приему болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов.
Для того, чтобы до минимума снизить риск возникновения , воспользуйтесь этими простыми советами:
- Все таблетки лучше принимать во время или сразу после еды. Запивать их нужно не менее, чем стаканом воды или молока. Не запивайте таблетки кофе или газированными напитками, так как это только усилит раздражение желудка.
- Если на фоне приема препаратов вы чувствуете дискомфорт в желудке, то попробуйте разделить дозу. Например, половину принимайте с утра, а половину вечером.
- Проконсультируйтесь со своим врачом, если вы испытываете , и доктор вам выпишет специальное лекарство (например, церукал).
- Если вы испытываете боли в подложечной области и уверены, что во всем виноваты базисные противоревматические препараты, попросите ревматолога перевести вас с таблеток на уколы. В большинстве случаев, это хороший выход.
Часто встречающиеся побочные эффекты болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов.
Все лекарства группы БМАРП имеют побочные эффекты. Некоторые из них неспецифические и могут развиваться при приеме любого препарата (например, тошнота, рвота, головная боль), а некоторые характерны только для определенных лекарственных средств:
- Потемнение кожи и ногтей – циклофосфамид.
- Усиление роста волос – циклоспорин.
- Боль в горле – лефлюномид (арава).
- Диарея – микофенолата мофетил.
- Боль в суставах – сульфасалазин.
Подавляющее большинство БМАРП вызывают:
- Повышенную чувствительность к воздействию солнечных лучей, поэтому пациентам лучше поменьше бывать на солнце, особенно в период с 12 до 16 часов, и обязательно пользоваться солнцезащитными спреями.
- Цитопению (снижение уровня форменных элементов крови). Поэтому лечащий врач будет регулярно назначать клинический анализ крови, чтобы своевременно выявить изменения.
Не забудьте сказать своему доктору о планируемой беременности перед тем, как начать принимать БМАРП. Беременным женщинам прием базисных противоревматических препаратов в большинстве случаев противопоказан.
Лечение ревматоидного артрита при помощи базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение болезни (БПРП)
При лечении ревматоидного артрита используются лекарственные средства, замедляющие прогрессирование эрозии суставов. Это базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (БПРП), являющиеся важной составляющей общей программы лечения. Что собой представляют эти препараты и как они действуют?
Препараты, модифицирующие течение болезни, воздействуют на иммунную систему, замедляя прогрессирование ревматоидного артрита, от чего происходит их название. В категорию БПРП входит множество различных препаратов, однако некоторые из них используются наиболее часто:
Ревматекс (Метотрексат) – основной препарат категории БПРП. Он действует в равной мере, как и другие препараты, и во многих случаях более эффективен. К тому же он относительно недорог и главным образом безопасен. Как и остальные БПРП, метотрексат имеет ряд побочных эффектов: он может вызывать расстройство желудка, может быть токсичен для печени или костного мозга, влиять на беременность. В редких случаях он вызывает затруднение дыхания. При приеме метотрексата необходимо хорошее кровообращение. Параллельное применение фолиевой кислоты может уменьшить некоторые побочные эффекты. Самым главным преимуществом метотрексата является возможность его применения в течение длительного периода. Препарат также можно назначать детям.
Биологические агенты: Енбрел (етанерцет), Хумира (адалимумаб), Кинерет (анакинра), Оренция (абатацет), Ремикад (инфликсимаб) и Ритуксан (ритуксимаб). Это новейшие препараты для лечения ревматоидного артрита, вводимые подкожно или внутривенно. Они нейтрализуют активность иммунной системы, разрушающей суставы. В комбинации с метотрексатом эти препараты помогают большинству людей преодолевать симптомы ревматоидного артрита. Согласно исследованиям, эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов по сравнению с остальными БПРП. Одним из осложнений является повышенная подверженность острым инфекционным заболеваниям. Эти препараты могут неблагоприятно воздействовать на печень, состояние крови и должны использоваться с осторожностью при наличии хронических сердечных недомоганий. Другие возможные побочные эффекты могут проявиться только после длительного применения препаратов.
Плаквенил (гидроксихлороквин) и Азульфидин (сульфазалин) используются при ревматоидном артрите умеренной формы. Они не настолько действенны, как остальные БПРП, однако имеют меньше побочных эффектов. В редких случаях Плаквенил негативно влияет на глаза. Больные, принимающие этот препарат, должны ежегодно проходить осмотр у офтальмолога.
Миноцин (миноциклин) – антибиотик, который может остановить воспалительный процесс при РА. Его действие проявляется спустя несколько месяцев. В иных случаях требуется год для того, чтобы проявился полный спектр побочных эффектов. При длительном применении миноциклин может вызвать пигментацию кожи.
Арава (лефлюномид) действует наподобие метотрексата и более эффективен в комбинации с ним. Препараты имеют сходные побочные реакции. Арава может вызывать диарею, в этом случае следует прекратить его применение. Поскольку Арава оказывает негативное влияние на плод, он противопоказан женщинам во время беременности.
Неорал (азатиоприн) используется при различных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, в том числе, при ревматоидном артрите. Однако вследствие его отрицательного влияния на функционирование почек и других побочных эффектов, он используется, как правило, для лечения обострений ревматоидного артрита в случае неэффективности остальных препаратов.
Имунар (азатиоприн) используется при различных воспалительных состояниях, в том числе, ревматоидном артрите. Наиболее типичными побочными эффектами являются тошнота и рвота, иногда появляются боли в желудке и диарея. Длительное использование азатиоприна повышает вероятность развития рака.
БПРП замедляют темпы развития ревматоидного артрита и помогают многим людям улучшить качество жизни. В некоторых случаях может наступить ремиссия. В основном препараты обеспечивают замедление темпов прогрессирования заболевания.
Применение одного БПРП или их комбинации может продлить бессимптомное протекание ревматоидного артрита и смягчить острые проявления заболевания. Вашим суставам понадобиться меньше времени на утреннее «раскачивание». На следующем медосмотре Ваш ревматолог может Вам сообщить, что на Ваших последних рентгеновских снимках отсутствуют новые повреждения. Также регулярное применение БПРП снижает вероятность развития длительного разрушительного процесса в суставах.
Безопасны ли БПРП? Все БПРП одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США). Многие люди принимают эти препараты, совершенно не испытывая побочных эффектов.
Однако, воздействуя на симптомы ревматоидного артрита, БПРП оказывают влияние на весь организм, их мощное действие, как правило, вызывает некоторые побочные эффекты. Существуют следующие типичные побочные эффекты БПРП:
Расстройство желудка. БПРП часто вызывают тошноту, иногда рвоту и диарею. Эти симптомы можно побороть при помощи других лекарственных средств. Осложнения также проходят по мере привыкания Вашего организма к препарату. Если симптомы доставляют чрезмерное неудобство, Ваш ревматолог назначит Вам другое средство.
Дисфункция печени. Это осложнение менее типично по сравнению с расстройством желудка. Вам будет необходимо регулярно проходить анализ крови для выявления повреждений печени.
Состояние крови. БПРП могут вызвать нарушения работы иммунной системы и повышать риск возникновения инфекционных заболеваний. Также может снизиться уровень лейкоцитов, защищающих организм от инфекций. Низкий уровень эритроцитов (анемия) повышает утомляемость. Простой тест, выполняемый регулярно, поможет контролировать уровень красных кровяных телец.