Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринное происхождение и являются наиболее частыми эндокринными опухолями ЖКТ, составляя < 1% от всех опухолей ЖКТ. гетерогенны по своим биологическим и морфологическим особенностям, часто обладают мультицентрическим ростом и потенциалом к метастазированию (печень, легкие, кости и т.д.), который зависит от размера опухоли.

Согласно современной номенклатуре карциноидные опухоли являются нейроэндокринными новообразованиями. Ранее, в связи с происхождением из нейроэктодермальных клеток и общим биохимическим механизмом захвата предшественника аминов (5-гидротриптофана), его декарбоксилированием и образованием нескольких биологически активных аминов (серотонин, брадикинин, гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, АКТГ, простогландины, вещество Р и т.д.) они назывались АПУДомами.

Циркулирующий серотонин и другие активные пептиды метаболизируются при первом прохождении через печень (например, серотонин => метаболит 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче), поэтому карциноидный синдром обычно проявляется при метастазах в печени или других органах.

Проявления опухоли варьируют в зависимости от локализации. Определение злокачественности основано не на гистологической картине, а на наличии метастазов. Особенности роста: медленная прогрессия с развитием метастазов через 7-14 лет; метастатический потенциал зависит от глубины инвазии и размера:
Менее 1 см: низкая вероятность.
1-2 см: поведение опухоли неясно (метастазирование <3 % случаев).
Более 2 см: высокая вероятность метастазирования (30-60%).

а) Эпидемиология :
Распространенность: в США - 50 000 случаев; заболеваемость в США оценивается в 1,5-5,5 новых случаев на 100000 населения. Среди заболевших отмечается небольшое преобладание женщин, пик заболеваемости приходится на 50-70 лет. Карциноидные опухоли составляют 12-35% от всех опухолей тонкой кишки и 15-45% от всех злокачественных опухолей тонкой кишки.
Распределение карциноидов по отделам ЖКТ (внимание: имеются различия между клиническими проявлениями и данными аутопсии!): тонкая кишка - 40-45% (подвздошная >> тощая >> двенадцатиперстная), прямая кишка - 12-20%, червеобразный отросток- 15-20%, толстая кишка- 7-10%, желудок- 5-10%. Ретроспективные данные: червеобразный отросток - 40% > прямая кишка - 12-15% > тонкая кишка - 10-14%. Мультицентричный рост: подвздошная кишка - 25-30% случаев, толстая кишка - 3-5%.

б) Симптомы карциноида :
Ранний период (наиболее часто): случайные бессимптомные находки при колоноскопии или операциях по поводу других заболеваний органов брюшной полости.
Средние размеры: перемежающиеся нечеткие боли в животе (частичная/перемежающаяся обструкция, интестинальная ишемия после приема пищи).
Метастазы:
- Карциноидный синдром (< 10% среди органов, производных средней эмбриональной кишки): гиперемия (80-85%), гиперкинезия ЖКТ с поносами (около 70%), карциноидная болезнь сердца (30-40%, правые отделы сердца), бронхообструкция/хрипы (15-20%), миопатия (5-10%), пеллагроподобные изменения кожи (5%), потеря веса, артралгия, пептические язвы.
- Перитуморальный фиброз => интестинальная обструкция в 50-75% случаев.
Ассоциированные симптомы: ассоциированные опухоли при синдроме множественной эндокринной неоплазии тип I (MEN-I) - карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки.

а - пациентка в момент прилива крови к лицу - выраженный карциноидный синдром
б - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль в середине подвздошной кишки.
Виден шестимиллиметровый полип на широком основании с гладкой поверхностью (показан стрелкой) в сочетании с фокальным сужением просвета кишки.
У этого небольшого поражения есть микроскопические метастазы в брыжеечные лимфатические узлы.
в - карциноидный синдром (компьютерная томограмма). В брыжейке тонкой кишки обнаружено двухсантиметровое образование с кальцинированным центром (показано стрелкой).
От тонкой кишки к нему лучеобразно расходятся толстые полосы - опухолевая инфильтрация сосудистых пучков с внутрисосудистыми изменениями
г - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль. Складки многих петель тонкой кишки фиксированы в направлении центра ее брыжейки, петли кишечника фокально расширены

в) Дифференциальный диагноз :
СРК или спазмы.
Некарциноидные опухоли ЖКТ: рак толстой кишки, рак тонкой кишки (проксимальные отделы > дистальных), желудка/поджелудочной железы, женских половых органов, канцероматоз, GIST, лимфома, меланома (пигментная, беспигментная), мезотелиома и т.д.
Доброкачественные опухоли: липома, лейомиома и т.д.

г) Патоморфология карциноида

Макроскопическое исследование карциноида :
Субмукозный узел/утолщение или полип (сидячий/на ножке) с цветом, варьирующим от желтовато-серого до розовато-коричневого; при увеличении размеров => изъязвление, кольцевидная форма, обтурация кишки, перитонеальный/мезентериальный фиброз.
Распространенность опухоли на момент выявления: местнораспространенная/наличие метастазов в 3-5% случаев карциноидов прямой кишки, 13-38% карциноидов органов, производных средней эмбриональной кишки => печень, брюшина, сальник, легкие, кости, вовлечение лимфатических узлов (80%), симультанные сателлитные опухоли > 25-30%.
Вторичные изменения: карциноидная болезнь сердца (бляшковидный фиброз эндокарда и утолщение клапанов правого сердца).
Ассоциированные опухоли: рак толстой кишки в 2-5% случаев при карциноиде толстой кишки и 30-60% при карциноиде подвздошной кишки; другие ассоциированные опухоли: лимфома, рак молочной железы.

Микроскопическое исследование карциноида :
Подслизистые гнездные скопления круглых/полигональных клеток с выраженными ядрышками и эозинофильными гранулами в цитоплазме.
Пять гистологических вариантов: островковый, трабекулярный, гландулярный, недифференцированный, смешанный.

Иммуногистохимия . Хромогранин A (CgA) и положительная реакция на синаптофизин, дополнительно:
Карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки: неарген-таффинные, аргирофильные, продуцируют 5-гидротриптофан.
Карциноиды органов, производных средней эмбриональной кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки): аргентаффинные, аргирофильные, часто мультицентричные, продуцируют несколько вазоактив-ных веществ -> карциноидный синдром.
Карциноиды органов, производных задней эмбриональной кишки (от дисталь-ной поперечно-ободочной до прямой кишки): редко аргентафинные или аргирофильные, обычно солитарные; карциноидный синдром развивается менее чем в 5% случаев карциноидов толстой кишки и почти никогда при локализации в прямой кишке (не продуцируют серотонин).


Гистологический препарат метастатического карциноида печени (а). Видны типичные островки правильной формы. Окраска гематоксилин-эозином (х 150).
После обработки щелочным диазореактивом при большем увеличении видны красно-коричневые нейросекреторные гранулы (б) (х 480).
Стрелки - островки метастазов карциноида.

д) Обследование прика карциноиде

Необходимый минимальный стандарт :
- При подозрительных симптомах => скрининговые тесты:
Хромогранин А (плазма): положительный в 75-90% случаев карциноидов органов, производных передней, средней и задней эмбриональных кишок.
Уровень 5-HIAA (случайный образец мочи или моча, собранная за 24 часа): положительный в 70-85% случаев карциноидов органов, производных передней, средней эмбриональных кишок, но отрицательный при карциноидах органов, производных задней эмбриональной кишки.

Положительный скрининг-тест, биопсия, данные методов медицинской визуализации:
Эндоскопия: тонкая кишка - капсульная эндоскопия; толстая кишка - колоноскопия; прямая кишка - колоноскопия и эндоректальная ультрасонография.
Методы лучевой визуализации:

КТ/МРТ: метастазы в печени и лимфатических узлах => биопсия под контролем КТ, симптом «колеса со спицами» - десмопластическая опухоль в брыжейке.

Сцинтиграфия с меченым (111 In) октреотидом: чувствительность - 80-90%.
При наличии метастазов: эхокардиография.

Дополнительные исследования (необязательные) :
ПЭТ, ПЭТ-КТ: ценность исследования сомнительна в связи с медленным ростом опухоли и низким потенциалом к метастазированию.
Лабораторные анализы: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и почек.



е) Классификация карциноида :
Основанная на происхождении органа: производные передней, средней и задней эмбриональных кишок.
Основанная на локализации: тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка.
Основанная на стадии: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), регионарные метастазы, отдаленные метастазы.
Основанная на секреторной активности: функционирующие и нефункционирующие.

ж) Лечение карциноида без операции . С паллиативной целью (неоперабельный или инкурабельный больной с распространенной опухолью):
Карциноидный синдром (гиперемия, диарея, хрипы в легких): аналоги соматостатина (октреотид).
Контроль/редукция опухоли: преимуществ при назначении обычной химиотерапии или лучевой терапии нет => внутриартериальное введение 5ФУ? Стерптозотоцин? Системное введение фтордеоксиуридина (FUDR) + доксорубицин? Интерферон? Аналоги соматостатина, меченые радиоактивными изотопами.
Октреотид в качестве предоперационной подготовки => профилактика карциноидных кризов.
Поддерживающее лечение: например, при диарее - лоперамид, холестирамин и т.д.

з) Операция при карциноиде

Показания :
Радикальное: стандартная онкологическая резекция = метод выбора у всех операбельных пациентов при резектабельной опухоли => предотвращение локальных осложнений, уменьшение секреции гормонов, предотвращение вторичных изменений.
Паллиативное: паллиативная резекция, циторедукция, клиновидная резекция => предотвращение обструкции кишки, снижение выраженности эндокринной симптоматики.

Хирургический подход :

Карциноид червеобразного отростка :
- < 1 см и не в основании (70-80%): аппендэктомия.
- 1-2 см или распространение на брыжейку червеобразного отростка, или субсерозная лимфатическая инвазия (=> метастазы в 0-3% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.
- 2 см, основание червеобразного отростка, продукция слизи (метастазы в 30% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

Карциноид тонкой и толстой кишки : стандартная онкологическая резекция

Карциноид прямой кишки :
- < 2 см без инвазии в мышечную пластинку слизистой: трансанальное иссечение.
- > 2 см или инвазия в мышечную пластинку слизистой: онкологическая резекция.

Процент карциноидов желудка по отношению ко всем желудочным новообразованиям как доброкачественным, так и злокачественным за последние годы увеличился с 0,4% до 1,8%. Является ли это реальным биологическим увеличением заболеваемости или отражает изменение осведомленности об этих опухолях, остается неясным. Понятно, что истинная заболеваемость карциноидами не была оценена по достоинству до начала применения верхней эндоскопии.

Что такое карциноид, как он развивается и лечится?

Карциноидные опухоли были выделены в отдельную группу сравнительно недавно – в середине 1800-х годов, а название «карциноид» впервые было применено в 1907 году. Оно отображает тот факт, что данные опухоли – это что-то среднее между карциномами () и доброкачественными аденомами.

Карциноид желудка представляет собой редкую злокачественную опухоль, которая развивается в слизистой оболочке из энтерохромаффиноподобных эндокринных клеток. Их особенность заключается в возможности продуцирования различных гормонов (гистамин, серотонин и др.).

Новообразования могут представлять собой одиночные или множественные поражения. Опухоль способна проникать локально в более глубокие слои стенки желудка и соседних органов. У одиночных карциноидов больше шансов для развития метастазов по сравнению с множественными формами.

Важный факт! Карциноид желудка встречается в 10-30% случаев. Другие места его локализации – это кишечник, легкие, поджелудочная, печень.

Радует тот факт, что большинство видов карциноида желудка схожи по течению с доброкачественными опухолями. Только в редких случаях они образовывают метастазы. Но также встречаются агрессивные формы, которые отличаются плохими прогнозами. Стоит отметить, что при поражениях до 2 см риск развития метастатического заболевания составляет менее 10%, а для более крупных опухолей он увеличивается почти до 20%.

Классификация и типы карциноидных опухолей желудка

Учеными были описаны три типа карциноидов желудка, которые отличаются по характеристикам, строению, связи с гипергастринемией, а также по биологическому поведению.

  • Карциноиды 1-го типа составляют 70-80% и чаще встречаются у женщин в возрасте 50 лет и более. Характеризуются множественными небольшими повреждениями (до 1 см). Их ассоциируют с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом и пернициозной анемией. Карциноиды 1-го типа относительно доброкачественные, они редко склонны к метастазированию (менее 5% случаев обнаружения метастазов), имеют высокую степень дифференцировки и хороший прогноз. По форме представляют собой , иногда с язвой по центру.
  • Тип 2 – редкий, он встречается в 5% случаев. Характеризуется множественными небольшими поражениями, связан с гипергастринемией, синдромом Золлингера-Эллисона и множественной эндокринной неоплазией. Гистологически опухоли типа 2 похожи на первые, однако их злокачественный потенциал больше. По статистике риск метастазов для них составляет 12%.
  • Тип 3 составляет 20%. Он известен как спорадический карциноид желудка, поскольку в его возникновении нет связи с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом или синдромом Золлингера-Эллисона. 3 типа развиваются в нормальной слизистой желудка с нормальным уровнем гастрина. Они представляют собой большие одиночные поражения и часто имеют метастазы на момент постановки диагноза, что обуславливает высокие показатели летальности. Уникальной особенностью карциноида 3 типа является его связь с атипичным карциноидным синдромом, который, как считается, запускается гистамином. Интересно, что данные новообразования находят преимущественно у представителей мужского пола.

Причины возникновения

Причины карциноидных опухолей желудка точно не известны. Наиболее вероятная гипотеза гласит, что энтерохромаффиноподобные клетки трансформируются в карциноиды после хронической стимуляции высокими уровнями гастрина. Это видно у пациентов с ахлоргидрией, которая связана с хроническим атрофическим гастритом. Последовательность этих мутаций включает трансформацию из гиперплазии к дисплазии и, наконец, к неоплазии.

Примечательно, что онкология, появляющаяся на фоне атрофического гастрита, обычно доброкачественная.

Карциноиды 3 типа образовываются без признаков гиперплазии или предкарциноидной дисплазии в слизистой оболочке, поэтому их причины не известны вообще.

Механизм гиперпролиферации может быть связан с мутациями в гене Regl альфа, который в норме выступает как супрессор гастрина и стимулятор пролиферации энтерохромаффиноподобных клеток.Патогенез опухолей типа 2 часто ассоциируется с инактивацией гена-супрессора опухоли MEN 1, расположенного на хромосоме 11q13.

Симптомы и проявления карциноидных опухолей желудка

Симптомы карциноида желудка практически не заметны на первых стадиях, поэтому наиболее распространенным сценарием является случайное обнаружение опухоли во время эндоскопии. Карциноид может никак себя не проявлять в течение 5 и даже 10 лет!

Лишь у некоторых пациентов появляются неспецифические симптомы, такие как:

  • тошнота, рвота, диспепсия – эти нарушения возникают вследствие гиперсекреции серотонина, который влияет на моторику ЖКТ. Еще некоторые жалуются на резкие боли в животе;
  • дискомфорт в области живота и раннее насыщение;
  • бронхоспазм.

Иногда случаются осложнения в виде желудочно-кишечных кровотечений и непроходимости. На поздних стадиях может наблюдаться анемия и истощение.

Одним из специфических симптомов карциноида желудка является карциноидный синдромом. Он возникает в редких случаях в результате выделения опухолью большого количества гормонов, которые влияют на ЖКТ и сердце.

Карциноидный синдром характеризуется приливами, диареей и правосторонней сердечной недостаточностью. Во время приливов человек ощущает жар, у него может покраснеть лицо, участиться биение сердца. Приступы в начале могут быть редкими, но затем они происходят все чаще и чаще. У некоторых они случаются из-за стресса или после употребления алкоголя. Сердечная недостаточность выражается в тахикардии, повышении артериального давления. Также люди жалуются на боль в сердце.

Карциноидный синдром может сопровождаться нервно-психическими расстройствами, а именно:

  • головной болью с тошнотой и рвотой;
  • вегетативными дисфункциями;
  • депрессией, сонливостью;
  • низким уровнем глюкозы в крови.Встречаются такие патологии у небольшого количества больных с карциноидом.

Стадии карциноида

Для данных нейроэндокринных опухолей выделяют 4 стадии:

  1. К первой стадии относят карциноиды от 0.5 мм до 1 см, которые находятся во внутреннем слое стенки желудка. Также 1 стадией считается маленькая опухоль до 1 см, которая проникла в подслизистый слой.
  2. Вторая стадия – это онкоопухоль больше 1 см, находящаяся в мышечном слое. На стадии 2Б происходит прорастание в подсерозную оболочку. Общая черта этих стадий – отсутствие каких-либо метастазов.
  3. На 3 этапе наблюдают инвазию в серозную оболочку желудка и в близлежащие ткани и органы. Этап 3Б характеризуется наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. При этом размеры опухоли могут быть любыми.
  4. Отличие 4 стадии – присутствие метастазов в дальних органах.

Важно! Новообразования до 0.5 мм, поражающие только слизистую оболочку, относятся к нулевой стадии и носят название карцинома in situ.

Диагностика заболевания

Большое значение при карциноиде имеют анализы на онкомаркеры. Такие опухоли зачастую вызывают повышение гастрина, гистамина и хромогранина А. Слишком большое содержание этих гормонов указывает на карциноидный синдром.

В анализе крови можно выявить анемию и повышение скорости оседания эритроцитов. Для обнаружения отклонений в работе других органов и систем проводят биохимические анализы мочи и крови.

Для поиска карциноидной опухоли и определения ее распространенности применяют стандартные методы рентгенографии и визуализации. Это может быть рентгеновский снимок грудной клетки, компьютерная томография, МРТ. Хорошие результаты показывает эндоскопия желудочно-кишечного тракта. При гастроскопии карциноиды обычно видны как полипоидные поражения или узелки. Эндоскопическое УЗИ выявляет гипоэхогенное новообразование, которое залегает в толще слизистой или подслизистой оболочки. Данная процедура полезна для определения глубины инвазии, а также оценки лимфатических узлов на метастазы.

Общепринятый (хотя и дорогостоящий) способ обнаружения карциноидных опухолей, а также других нейроэндокринных опухолей называется OctreoScan (сцинтиграфия с октреотидом). Он успешно используется в 85% случаев карциноидов и состоит из безвредной инъекции радиоактивного изотопа, который концентрируется в карциноидной опухолевой ткани. Затем проводится радиационное сканирование и получают изображение опухоли.

OctreoScan следует делать практически во всех случаях, даже когда диагноз известен. Это особенно важно в тех случаях, когда стандартные методы визуализации не позволяют установить расположение опухолей. Бывают случаи, когда присутствуют все симптомы и химические данные карциноидного синдрома, но стандартные тесты не выявляют онкологию. В этих случаях octreoscan может оказать большую помощь в подтверждении диагноза и обнаружении онкоочага.

Для обнаружения метастазов применяют:

  • КТ и УЗИ органов брюшной полости;
  • рентген грудной полости;
  • лапароскопию;
  • колоноскопию;
  • ангиографию;
  • сцинтиграфию костей;
  • эндосонографию.

Так как карциноидные новообразования оказывают влияние на сердце, то во время следует провести эхокардиограмму.

Лечение карциноида желудка

Лечение карциноида желудка, включая медицинское, эндоскопическое и хирургическое, определяется типом, размером и наличием .

Если была диагностирована опухоль 1 или 2 типа на ранних стадиях без метастазов, то могут использовать одну из тактик:

  • наблюдение (для полипов размером менее 1 см);
  • эндоскопическая резекция (для полипов размером более 1 см);
  • удаление карциноида желудка вместе с частью органа, пораженной новообразованием. Является стандартом для опухолей от 1 см, которые проникли в мышечную стенку.

Карциноиды 3 и 4 стадии (или любой стадии для 3 типа) лечатся, как , то есть путем частичной или тотальной резекции желудка вместе с прилегающими лимфатическими узлами. По мнению многих врачей субтотальная резекция показана для 1 и 2 стадии, а гастрэктомия – для более запущенных новообразований.

Линия резекции должна находиться в 5-10 см от края опухоли, поэтому она может захватить часть пищевода и кишечника. В дальнейшем культи этих органов соединяются хирургическим путем, и у человека остается возможность принимать пищу.

Могут дополнять или Дооперационная химия показана для всех нейроэндокринных опухолей 3 типа, начиная от 2 стадии.

Среди основных препаратов, которые применяются для лечения карциноидных опухолей желудка, находятся: Оксалиплатин, Иринотекан, Фторафур, Лейковорин.

По отдельности химиопрепараты не оказывают внушающих результатов, но различные их комбинации были довольно успешными.

Вот некоторые из них: Лейковорин + Фторурацил + Стрептозотоцин; Цитоксан + + Цисплатин. Те пациенты, у которых одна схема химиотерапии оказалась неэффективной по результатам анализов, могут хорошо отреагировать на других комбинацию лекарств.

Лучевая терапия при карциноиде полезна только для обезболивания. Для лечения метастазов в печени или других тканях она не подходит. В настоящее время проводятся экспериментальные исследования в специализированных центрах за рубежом с использованием внутренних инъекционных радиоактивных изотопов у пациентов с карциноидами. Эта методика весьма многообещающая.

Пациенты на зачастую являются неизлечимыми. Им оказывают паллиативную помощь.

Например, проводят операции для различных целей:

  • снятия непроходимости кишечника;
  • устранения кровотечения;
  • уменьшения объема опухоли. Этот способ может эффективно уменьшить количество вредных гормонов, выделяемых карциноидом. Такая процедура во многих случаях дает длительный результат, так как опухоли этого типа растут медленно;
  • восстановления пищеварительной системы путем установки анастомоза или гастростомы.

Также на 4 стадии назначают химиотерапию, хотя стандартной схемы для лечения карциноида желудка нет. Врачу приходится выбирать препараты, способы и длительность их введения исходя из индивидуальных показателей.

Существует новая методика противоопухолевой терапии, которая помогает при карциноиде желудка – биотерапия. Она подразумевает прием Октреотида (или другого аналога соматостатина) и интерферона. Такое особенно помогает больным с карциноидным синдромом. До того, как биотерапия стала доступной, большинство пациентов с карциноидным синдромом умирали рано от вредного воздействия большого количества гормонов. Октреотид же позволяет увеличить продолжительность жизни на 5 лет и более.

Интересный факт! Аналоги соматостатина не только подавляют симптомы карциноидного синдрома, но, как полагают теперь, иногда ингибируют или даже обращают вспять рост опухолей.

Криоабляция или радиочастотная абляция используется в крупных медицинских центрах для уничтожения метастазов карциноида в печени, когда хирургическое вмешательство выполнить невозможно. Еще один способ дезактивировать карциноидные опухоли, которые распространились на печень, - это химоэмболизация. В артерию печени, снабжающую кровь метастазами, вводят химиопрепараты. Они концентрируются непосредственно в месте онкопроцесса и уничтожают его.

Прогноз для карциноидной опухоли желудка

Прогноз при карциноиде желудка в целом удовлетворительный, но он зависит от типа опухоли. Для 1 типа прогноз самый хороший: 5-летняя выживаемость составляет> 95%, для второго цифры немного ниже – 70-90%.

Самая низкая 5-летняя выживаемость наблюдается при карциноиде 3 типа, она составляет <35%.

Информативное видео:

Что такое карциноид? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Леднев А. Н., хирурга со стажем в 3 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Карциноид (карциноидная или нейроэндокринная опухоль) - медленно растущий тип злокачественных опухолей, происходящий из клеток нейроэндокринной системы.

Нейроэндокринная система (НЭС) - отдел эндокринной системы, клетки которой рассеяны по всему организму и выполняют регуляторную функцию органов и систем посредством выработки гормонально-активных веществ.

Карциноидные опухоли могут развиваться в любых органах, но чаще локализуются в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ - желудок, тонкий и толстый кишечник), лёгких, тимусе, поджелудочной железе и почках.

Ввиду высокой гормональной активности клеток НЭС, при развитии опухолевого процесса (неконтролируемого деления клеток), в кровь поступает большое количество гормонально-активных веществ. В медицине эта ситуация носит название “Карциноидный синдром” и может проявляться в виде:

  • приливов;
  • персистирующей диареи (то есть, затяжной - более 14 дней);
  • фиброзного поражения правой половины сердца;
  • болей в животе;
  • бронхоспазма.

Точные причины, вызывающие карциноидные опухоли, не известны. Однако есть ряд факторов, предполагающих повышенный риск развития данного заболевания:

  • Пол - женщины имеют более высокую вероятность развития карциноидной опухоли, чем мужчины.
  • Возраст - в большинстве случаев карциноидные опухоли диагностируются в возрасте от 40 до 50 лет.
  • Наследственность - наличие множественной эндокринной неоплазии (опухоли) I типа (MEN I) у ближайших родственников увеличивает риск развития карциноидных опухолей. У пациентов с MEN I происходит развитие множественных опухолей в железах эндокринной системы.

Симптомы карциноида

Само по себе развитие карциноидной опухоли редко имеет клинические проявления. Все основные симптомы связаны с высвобождением большого количества гормонально-активных веществ в кровь, то есть с карциноидным синдромом.

Основными проявлениями карциноидного синдрома являются:

  • приливы;
  • диарея;
  • боль в животе;
  • одышка;
  • поражение сердечных клапанов;
  • кожная сыпь.

Зачастую пациентов с диагнозом «Карциноидный синдром» наблюдает невролог или психиатр. Причиной тому служит характер жалоб, свидетельствующий о нарушениях в работе центральной нервной системы.

Покраснение лица и шеи - самый частый симптом данной болезни.

Начало типичного прилива внезапное. Ему характерно:

  • красное окрашивание лица и верхней части туловища;
  • потливость, длящаяся несколько минут.

В течение дня приступ может возникать несколько раз. Иногда он может сопровождаться обильным слезоотделением и провоцироваться приёмом алкоголя или пищи, которая содержит тирамин (шоколад, орехи, бананы). Часто данное состояние расценивается как менопаузальные приливы и остаётся без особого внимания.

Иногда встречаются и редкие симптомы карциноидного синдрома, являющиеся следствием опухолей отдельных типов клеток НЭС, чётко ассоциированные с различными органами.

В поджелудочной железе выделяют:

  • гастриномы (синдром Золлингера - Эллисона);
  • инсулиномы;
  • випомы (синдром Вернера - Моррисона);
  • глюкагономы.

Также существует ряд опухолей, которые секретируют (вырабатывают) эктопические гормоны, то есть помимо основного органа в организме, производящего определённый гормон, в организме развивается опухоль, параллельно выделяющая тот же гормон.

Наиболее часто встречается эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего пациенты приобретают внешний вид, характерный для больных с . Однако на практике данные опухоли встречаются редко и имеют специфическую клиническую картину.

Патогенез карциноида

Основное звено в патогенезе всех онкологических заболеваний - бесконтрольное деление клеток. Однако при развитии опухоли в нейроэндокринной системе основное отличие заключается в том, что клетки этой ткани имеют способность вырабатывать гормонально-активные вещества.

НЭС представляет собой широкую клеточную сеть, рассеянную по всему организму, которая, выделяя гормонально-активные вещества, участвует в регуляции работы органов и систем. При развитии опухоли и неконтролируемом делении данные клетки начинают продуцировать повышенное количество гормонально-активных веществ.

Основное продуцируемое вазоактивное вещество - серотонин. Однако приливы чаще происходят в результате секреции калликреина. Это фермент (ускоритель), который участвует в образовании лизил-брадикинина. Далее этот полипептид превращается в брадикинин - один из самых мощных сосудорасширяющих веществ.

Другими компонентами карциноидного синдрома являются:

  • диарея (связана с повышенной продукцией серотонина, который значительно увеличивает перистальтику (сокращение полых органов), оставляя меньше времени для всасывания жидкости в кишечнике);
  • фиброзное поражений сердечной мышцы (особенно правых отделов, что приводит к недостаточности клапанов сердца);
  • бронхоспазм .

Патогенез поражения сердечной мышцы и бронхоспазма сложен и включает активацию рецепторов серотонина 5-НТ2В.

При нахождении первичной опухоли в ЖКТ серотонин и калликреин распадаются в печени, и проявления карциноидного синдрома не возникают до тех пор, пока в печени не появляются метастазы, или же карциноидная опухоль не сопровождается печёночной недостаточностью (циррозом).

Карциноидные новообразования бронхолёгочной локализации могут провоцировать развитие карциноидного синдрома и без метастазов в печени. Данные различия связаны с особенностью кровоснабжения, при котором отток крови от органов ЖКТ происходит через печень и фильтруется в ней, а отток крови от органов грудной клетки происходит сразу в системный кровоток.

Классификация и стадии развития карциноида

Классификация карциноидов основана на оценке различных факторов.

I. По локализации

В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:

II. По степени дифференцировки и потенциала злокачественности

Степень
дифференцировки
(Grade)
Число митозов
(на 10 репрезентативных
полей зрения) 		Индекс
Ki-67, %
G 1 Менее 2
2 и менее
G 2 От 2 до 20 От 3 до 20
G 3 Более 20 Более 20

Сравнение классификаций ВОЗ 1980, 2000 и 2010 гг.

1980 год 2000 год 2010 год
Карциноид Высокодифференцированная
эндокринная опухоль 		Нейроэндокринная опухоль G1
Высокодифференцированная
эндокринная карцинома 		Нейроэндокринная опухоль G1
Низкодифференцированная
эндокринная карцинома 		Нейроэндокринная опухоль G2
Смешанная
экзокринно-эндокринная
карцинома 		Нейроэндокринная опухоль G3
Псевоопухолевые
поражения 		Опухолеподобные
поражения 		Смешанная
аденно-нейроэндокринная
карцинома

Опухоли ЖКТ подразделяются на:

  • высокодифференцированные образования с доброкачественным течением или неопределённой степенью злокачественности;
  • высокодифференцированные опухоли НЭС с низким потенциалом злокачественности;
  • низкодифференцированные новообразования с высоким потенциалом злокачественности.

Опухоли бронхолёгочной локализации подразделяются на:

  • типичный карциноид (низкий потенциал злокачественности);
  • атипичный карциноид (средниё потенциал злокачественности);
  • крупноклеточные нейроэндокринные карциномы (высокий потенциал злокачественности);
  • мелкоклеточный рак лёгкого (крайне высокий потенциал злокачественности).

III. По функциональной активности

В зависимости от функциональной активности выделяют следующие карциноиды;

  • функционирующие (выделяющие гормонально-актвиные вещества);
  • нефункционирующие (бессимптомные).

Стадии злокачественности

По международной классификации онкологических заболеваний TNM происходит стадирование заболевания, оцениваются следующие показатели:

  • T1-4 - размер и характеристики опухоли;
  • N1-2 - поражение регионарных и отдаленных лимфоузлов;
  • M0-1 - наличие метастазов (вторичного поражения здоровых тканей и органов).

Осложнения карциноида

Основной причиной развития осложнений является наличие длительно персистирующего карциноидного синдрома, который может вызывать следующие осложнения:


Диагностика карциноида

Первым и основным диагностическим приёмом является подробный сбор жалоб и анамнеза.

В связи с разнообразием синдромов болезнь может долгое время скрываться под маской других заболеваний, тем самым затрудняя постановку верного диагноза. Нефункционирующие опухоли довольно долго могут протекать без симптомов и зачастую обнаруживаются случайно.

После общеклинического обследования, включающего стандартные анализы крови, мочи, рентгенографию. При подозрении на наличие карциноидной опухоли врач прибегает к следующим лабораторным и инструментальным методам диагностики:

  • оценка уровня хромогранина А в крови - маркера нейроэндокринных опухолей;
  • оценка уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) в суточной моче - продукт метаболизма серотонина;
  • рентгенография с пероральным контрастным препаратом (внутрь);
  • эзофагогастроскопия (ЭФГДС) с биопсией;

  • колоноскопия с биопсией;
  • капсульная эндоскопия;
  • бронхоскопия с биопсией;
  • УЗИ брюшной полости;
  • МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением;
  • МРТ головного мозга;
  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ);
  • радиоизотопная сцинтиграфия с аналогами соматостатина.

По данным вышеуказанных исследований, нацеленных на определение наличия опухоли и поиск её локализации, врачу необходимо выставить клиническую стадию заболевания и определить распространённость опухолевого процесса (наличие метастазов).

Основным диагностическим моментом после установления наличия опухоли является морфологическое исследование опухолевых тканей после выполнения биопсии или исследование удалённых тканей после операции. На основании этого исследования устанавливается гистологическая природа опухоли, степень злокачественности, поражение лимфоузлов и стадия заболевания. Всё это играет прямую роль в определении последующего лечения и прогноза заболевания.

Лечение карциноида

Схема лечения пациентов с карциноидными опухолями зависит от стадии заболевания и распространённости процесса.

Основными компонентами лечения являются хирургия, химиотерапия, лучевая и симптоматическая терапия.

Оперативное лечение

Хирургические операции при карциноидных опухолях выполняются при соблюдении основных онкологических принципов:

  • радикализм (удаление злокачественной опухоли);
  • абластика (предотвращение рецидива и метостазирования) ;
  • лимфодиссекция (удаление лимфоузлов).

Возможные варианты хирургического лечения определяются размерами и локализацией опухоли, её морфологической картиной, наличием метастазов и осложнений основного заболевания.

Основная цель радикального лечения карциноидной опухоли - её удаление в пределах здоровых тканей. При локальном опухолевом процессе в пределах одного органа операция способна полностью избавить человека от заболевания, однако иногда для этого могут потребоваться большие по объему хирургические вмешательства с резекцией (удалением) нескольких органов.

При далеко зашедшем опухолевом процессе и распространении метастатических клеток по организму хирургическое лечение не приносит желаемого успеха. В данном случае требуется системный подход.

Химиотерапия

Этот метод предполагает лечение с помощью лекарственных препаратов и назначается после результатов морфологического исследования. Цель химиотерапии - подавление роста и уничтожение опухолевых клеток.

При приёме данных препаратов действующее вещество попадает непосредственно в кровь и наносит системное воздействие на все ткани организма (системная химиотерапия).

Существуют методики проведения региональной химиотерапии, когда препарат вводится в орган, полость или часть организма. Данный подход применятся для локального воздействия на поражённые ткани и используется в качестве компонента комбинированного лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия - это метод лечения онкологических заболеваний с применением высокоэнергетических рентгеновских лучей (гамма-лучи). Он направлен на уничтожение опухолевых клеток и предотвращение их роста.

Такой метод леченя карциноидных опухолей проводится, если проведение оперативного лечения невозможно (тяжёлое общее состояние или обострение/декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний может явится противопоказанием к выполнению операции и назначению химиотерапии), или при циторедуктивных вмешательствах (когда не удалось полностью удалить опухоль).

Излучение возникает в результате работы медицинского линейного ускорителя (специальный медицинский прибор). Он располагается снаружи тела пациента и нацеливается на область локализации опухоли. Весь энергетический поток рентгеновского излучения воздействует на зону опухоли, разрушая её клетки.

На сегодняшний день медицинская аппаратура и знания об этом методе лечения шагнули вперед. При правильном планировании процедуры эффект радиотерапии максимально нацелен на массу опухоли без значимого воздействия гамма-лучей на здоровые окружающие ткани.

Возможны различные модификации применения лучевой терапии в зависимости от способов доставки гамма-лучей к опухоли.

Помимо наружной лучевой терапии на сегодняшний день существуют методы воздействия на опухоль изнутри, с близкого расстояния, максимально минуя вредное воздействие на здоровые ткани.

При внутренней лучевой терапии (брахитерапия) используется радиоактивное вещество, которое помещается непосредственно в опухолевую массу или рядом с ней.

Симптоматическое лечение карциноидного синдрома

Отдельным компонентом лечения является лечение непосредственно карциноидного синдрома как проявления опухоли с целью повышения качества жизни и предотвращения осложнений.

Для подавления выработки повышенного количества гормонально-активных веществ применяются:

  • аналоги соматостатина;
  • α-интерфероны.

Эти препараты воздействуют на главное звено патогенеза, подавляя повышенную секрецию гормонов и тем самым смягчают клинические проявления болезни.

Результат хирургического лечения пациента с диагнозом «Нейроэндокринная опухоль (типичный карциноид)» легкого ассоциированный с АКТГ-эктопическим синдромом.

Фото сделаны до операции и спустя шесть месяцев после хирургического лечения.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания относительно благоприятный при условии раннего выявления новообразования, отсутствия отдалённых метастазов и успешного радикального хирургического вмешательства.

Проанализировано, что у радикально оперированных больных 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 94%. Общая 5-летняя выживаемость всех карциноидных опухолей (независимо от локализации или стадии) колеблется в пределах от 70% до 80%.

Прогнозирование зависит от стадии заболевания. Лучшая 5-летняя выживаемость зарегистрирована при локализованной форме болезни и возможности радикального лечения (93%). В группе при распространённой форме с метастатическим поражением показатели значительно ниже - 20-30%. Наиболее высокие общие показатели 5-летней выживаемости наблюдаются у пациентов с карциноидной опухолью аппендикса и лёгких (95% и 80% соответственно) вследствие низкой скорости инвазивного роста и развития метастатической болезни.

При распространённых формах карциноида возможен летальный исход. Причинами гибели пацинетов в таком случае обычно являются:

  • , возникающая по причине поражения трикуспидального клапана;
  • кишечная непроходимость в результате спаечного процесса в брюшной полости;
  • раковая кахексия (крайняя степень истощения организма) или дисфункция различных органов (зачастую печени), связанные с отдалёнными метастазами.

Специфических профилактических мер по предупреждению карциноида не существует.

Список литературы

  • 1. Maroun J, Kocha W, Kvols L, et al. Guidelines for the diagnosis and management of carcinoid tumors. Part 1: The gastrointestinal tract. A statement from a Canadian National Carcinoid Expert Group // Curr Oncol. - 2006; 13(2): 67-76.
  • 2. Cunningham JL, Janson ET. The biological hallmarks of ileal carcinoids // European Journal of Clinical Investigation. - 2011; 41(12): 1353-60.
  • 3. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors // Cancer. - 2003; 97:934–959.
  • 4. Орлова Р.В., Новик А.В. Современные подходы лекарственного лечения генерализованных форм нейроэндокринных опухолей. Симптоматическая терапия синдромов при нейроэндокринных неоплазиях // Практическая онкология. - 2005. - Т. 6, № 4.
  • 5. Norton J.A., Fraker D.L., Alexander H.R. et al. Surgery to cure the Zollinger - Ellison syn-drome // New Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 635.
  • 6. Taal BG, Visser O. Epidemiology of neuroendocrine tumours // Neuroendocrinology. - 2004; 80(1):3-7.
  • 7. Кубрышкин В.А., Кочатков А.В., Константинова М.М., Кригер А.Г. Нейроэндокринная неоплазия поджелудочной железы: терминология, классификации и стадирование // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 6. - С. 4-8.

Следует помнить, что выбор схемы лечения карциноидных опухолей ЖКТ зависит от локализации и степени распространенности опухоли .

Карциноид с локализацией в аппендиксе

Для больных карциноидом с локализацией в аппендиксе и опухолями менее 1.5 см в диаметре аппендэктомия является методом выбора, обеспечивающим 100% ответ на лечение. При локализованной опухоли никакой дополнительной терапии не требуется. Опухоли размером 1.5 - 2 см лечатся с помощью аппендэктомии или более радикальной хирургической операции. Опухоли размером более 2 см рассматриваются как потенциально злокачественные. Распространение опухоли в мезоаппендикс не изменяет прогноз и схему лечения, но при инвазии в область слепой кишки требуется более обширная резекция. Вместе с гемиколэктомией проводится лимфаденэктомия.

Карциноиды прямой кишки

Для больных и карциноидными опухолями прямой кишки размером 1 см или менее в диаметре, простая фульгурация или местная резекция – самый приемлемый метод, обеспечивающий 100% ответ на лечение. При локализованной опухоли никакой дополнительной терапии не требуется. Опухоли размером 2 см или больше нужно рассматривать как злокачественные - требуется более обширная резекция. Решение об объеме операции принимается исходя из размера опухоли, степени ее распространения и необходимости абдоминальной перинеальной резекции, если невозможно использовать сфинктерсохраняющие техники. Однако сфинктерсохраняющая хирургия должна быть использована по возможности. Если операция выполняется в расширенном объеме, следует особо тщательно следить за общим состоянием пациента

Карциноиды тонкой кишки

Для больных с карциноидами тонкой кишки размером менее 1 см достаточно консервативной местной резекции. Для опухолей больших 1 см в диаметре показана клиновидная резекция слепой кишки с лимфатическими узлами. Больные с опухолями размером 1.5 - 2 см или более имеют риск рецидивов; однако, стандартная программа наблюдения за такими больными не выработана. У всех больных с карциноидами тонкой кишки следует уделить пристальное внимание обнаружению множественных первичных опухолей.

Карциноидные опухоли желудка, поджелудочной железы и толстой кишки

Это достаточно редкие опухоли. Оптимальный метод лечения – радикальная хирургическая резекция, хотя карциноидные опухоли желудка, поджелудочной железы и толстой кишкиобычно реже являются локальными, чем карциноиды в других частях ЖКТ. Учитывая, что карциноидные опухоли часто являются бессимптомными и медленно растущими, на момент постановки диагноза многие пациенты уже нуждаются в лечении отдаленных метастаз.

Методы лечения при метастатической карциноидной опухоли:

  • Хирургическое лечение. Хирургическое лечение часто обеспечивает эффективное временное облегчение (даже при наличии отдаленных метастаз с сопутствующим злокачественным карциноидным синдромом или без него), особенно при стентировании или паллиативной резекции маленьких опухолей, создающих обструкцию в кишке. Однако эффективность увеличения объема хирургического вмешательства не доказана, за исключением резекции печеночных метастаз у больных с карциноидным синдромом. Хотя метастазы в печени обычно множественные и небольшие, а также не сгруппированы, многоразовые клиновидные резекции, криохирургия, или радиочастотная абляция метастазов может быть эффективна у больных с карциноидным синдромом.
  • Химиотерапия. Хотя эффективность как моно-, так и комбинированной химиотерапии с разнообразными агентами была доказана (5-фтороурацил, доксорубицин, дакарбазин, циклофосфамид, 5- фтороурацил + стрептозоцин, и этопозид + цисплатин), ответ на лечение редко превышает 30%. Продолжительность действия обычно коротка, хотя отмечены случаи выживаемости без рецидивов в течение года. Имеются очень скудные свидетельства в пользу того, что химиотерапия увеличивает выживаемость. Химиотерапия должна использоваться только в паллиативных целях у пациентов с ярко выраженной симптоматикой. Такие пациенты – кандидаты на клинические испытания новых, более эффективных схем лечения.
  • Химиоэмболизация печеночной артерии. Роль эмболизации печеночной артерии остается неясной. Химиоэмболизация печеночной артерии (например, с флоксуридином) в печеночной артерии не исследовалась перспективно у достаточного количества пациентов. Комбинация химиоэмболизации печеночной артерии с фтороурацилом, доксорубицином, митомицином, или цисплатином с механической эмболизацией печеночной артерии (волокна коллагена, гелевая пена, липиодол) продемонстрировала регресс объема метастазов печени на 50% и более у 60% из пациентов. Если эмболизация, проведенная в паллиативных целях, оказывается эффективной, ее можно повторять при возобновлении симптомов заболевания.
  • Лучевая терапия. Роль лучевой терапии в лечении больных карциноидными опухолями с отдаленными метастазами ограничивается временным облегчением симптомов.Однако она может принести определенную пользу и относительно долгосрочное облегчение симптомов больным с метастазами в костях. Терапевтические дозы метаиодобензилгуанидина, меченного 131І(MIBG), по предварительным исследованиям, также способствуют облегчению симптоматики.
  • Биологическая терапия (иммунотерапия). В исследованиях показано, что низкие дозы интерферона альфа в комбинации с октреотидом могут быть эффективными.

Методы лечения при карциноидном синдроме

1. Хирургическое лечение: Хирургия иногда является очень эффективной у пациентов, который имеют обширные печеночные метастазы, доступные для удаления хирургическим путем (единичные или множественные). Рецидивирующие печеночные метастазы (после предыдущей резекции) следует вновь подвергать резекции, если они локализованы в области, где резекция может быть сделана без существенного риска для жизни больного. Дополнительные нерезективные хирургические абляционные техники включают в себя криохирургию, радиочастотное удаление, и подкожные спиртовые инъекции. Некоторым больным с медленно развивающимся карциноидным поражением клапанов сердца показано протезирование клапанов.

2. Эмболизация печеночной артерии. Для больных с обширными или симптоматическими печеночными метастазами эмболизация может вызвать существенный некроз опухоли. Однако побочные эффекты эмболизации могут превышать пользу от лечения. Эти эффекты можно смягчить, если проводить процедуру с интервалами от нескольких недель до нескольких месяцев. Побочные эффекты включают в себя боль в животе, повышение температуры, тошноту и быстрое ухудшение состояние больного. Однако многим пациентам процедура приносит заметное облегчение симптомов заболевания. У некоторых пациентов такое лечение можно сочетать с систематической химиотерапией. Химиоэмболизация печеночной артерии может вызвать регресс метастазов у избранных пациентов на всем протяжении курса лечения.

3. Фармакологическое лечение. Аналог соматостатина (октреотид) , как продемонстрировано исследованиями, может облегчить симптомы злокачественного карциноидного синдрома у большинства пациентов, с существенным снижением уровня 5-гидроксииндолеуксусной кислоты (5-HIAA). Однако уменьшение размеров опухоли наблюдается редко. Пациентам могут принести пользу специфические фармакологические вмешательства, которые либо пресекают выработку организмом 4. Интерферон альфа. вазоактивных аминов, либо блокируют их периферические эффекты. Агенты для таких вмешательств включают в себя ципрогептадин и блокаторы H2-рецепторов. Моноаминных ингибиторов оксидазы и β– адренергических антагонистов у этих пациентов следует избегать ввиду возможности обострения симптоматики засчет ингибиции уменьшения секреции серотонина или ускорения «пика» карциноидного синдрома.

Показана некоторая эффективность лечения интерфероном альфа для смягчения симптомов карциноидного синдрома или уменьшения роста опухоли. Однако этот эффект кратковременный и побочные эффекты от лечения могут превышать терапевтическую пользу, хотя и сообщалось, что интерферон альфа позволяет достичь смягчения симптоматики у пациентов, которым не показан октреотид. Комбинация интерферона альфа и инъекционного 5- фтороурацила также доказала противоопухолевую и/или противогормональную эффективность и, подобно другим лекарственным комбинациям, также может обеспечить качественное временное облегчение симптоматики. В исследованиях также показано, что низкие дозы интерферона альфа в комбинации с октреотидом могут быть не менее эффективными.

5. Пациенты с симптомами карциноидного синдрома должны рассматриваться как кандидаты на клинические испытания других схем комбинированной химиотерапии.

Американское общество по борьбе с раком
и Американский Национальный Институт Рака

Которые итак переживают не лучшие времена, возникает особый синдром, присущий только таким патологиям. Он характерен для карциноидов – опухолей, состоящих из нейроэндокринных клеток.

Из-за медленного прогрессирования болезни у части людей возможно полное выздоровление, но – при ранней постановке диагноза и проведении операции.

Карциноиды и карциноидный синдром

Карциноиды названы так из-за морфологического сходства с карциномами, но от последних отличаются меньшей степенью злокачественности.

В настоящее время они составляют до 9 % раковых новообразований ЖКТ, но могут формироваться в любом участке организма (примерно 0,2% в общей ).

Опухоли формируются из клеток нервной системы и являются гормонально зависимыми, так как сами производят серотонин и некоторые другие биологически активные белки. Возраст больных, у которых диагностируются подобные заболевания, обычно не меньше 50-60 лет.

Карциноиды растут медленно, много лет. Их размеры чаще небольшие, поэтому еще недавно их считали чуть ли не . Нередко они выявлялись только после вскрытия, причем причиной смерти не были.

Но сейчас уже доказано, что в 80% случаев без лечения эти новообразования дают свои – в кишки, органы брюшной полости, .

Карциноидный синдром – совокупность клинических проявлений, которые полностью обусловлены наличием карциноида у человека. Так как эти опухоли выделяют гормоны, то последние попадают в кровь и способствуют развитию всего патологического симптомокомплекса.

Такое явление возникает далеко не у каждого больного, зато может длиться несколько лет, включать разные симптомы со стороны кожи, живота, сердца и т.д.

Фото пациента с карциноидным синдромом

Более вероятно развитие карциноидного синдрома при наличии опухоли тонкого кишечника и бронхов, так как именно такие новообразования вырабатывают значительное количество гормонов.

Поскольку другие опухоли ЖКТ и прочих участков организма продуцируют таких веществ меньше, то симптоматика их может отсутствовать до последней стадии. Только наличие метастатических процессов меняет картину, отражаясь появлением клинической картины.

Виды карциноидов

До 40% опухолей, которые вызывают характерный синдром, находятся к тонкой кишке, до 25% — в червеобразном отростке, 15% вблизи анального отверстия. Менее распространены новообразования описываемого типа в желудке, бронхах, половой системе, .

Основные характеристики карциноидов в зависимости от локализации следующие:

  1. . Развивается на дне или своде органа, при выделении желудочного сока провоцируют высвобождение гистамина – медиатора аллергии. В итоге соляная кислота вырабатывается в повышенном количестве. Женщины болеют чаще. Симптомы напоминают таковые при язве – боль, изжога, иногда – кровотечения. Выделяют три типа образований – возникающие при атрофическом гастрите, при синдроме Золлингера-Эллисона, без связи с какими-либо болезнями.
  2. . Диагностируются чаще случайно, так как они редко дают симптоматику. При крупных размерах может наблюдаться клиника геморроя, а также запоры, ректальные кровотечения. Даже при образовании метастазов карциноидный синдром маловероятен.
  3. Опухоль бронха. Встречаются нечасто, до 2% от новообразований в нижних дыхательных путях. Многие больные – заядлые курильщики, причем у последних обычно медленно прогрессирующие опухоли обретают агрессивное течение, часто дают в область диафрагмы.
  4. . Самый распространенный тип локализации. Почти всегда на поздних стадиях дает комплекс характерных симптомов, а также проявляется метастазами и непроходимостью. Может приводить к ишемии кишки (кислородному голоданию из-за нарушения кровообращения), перегибам и деформации. Эти опухоли очень трудно диагностируются.
  5. Опухоль червеобразного отростка (аппендикс). Наблюдаются чаще у молодых людей, в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются при удалении слепой кишки на фоне ее воспаления. Имеют малый размер, метастазы почти не дают, в связи с чем нередко считаются доброкачественными.
  6. . Составляет до 2% от общего числа раковых поражений паренхимы легкого. Причиной часто называется курение. Преимущественно, рак выявляется у людей старше 60 лет, мужского пола. Выделяют несколько типов таких карциноидов – высокодифференцированные, низкодифференцированные, атипичные. Прогноз двух последних видов плохой, степень злокачественности высокая.

Причины заболевания

Этиология карциноидов пока не выяснена. Тем не менее, предрасполагающими факторами считаются:

  • Наследственность
  • Плохая экология
  • Работа на вредном производстве
  • Излишнее потребление жареной пищи, копченостей
  • Атрофический гастрит и другие предраковые болезни

Непосредственная причина развития всего симптомокомплекса – производство гормонов, гормоноподобных веществ и медиаторов аллергии возникшей опухолью.

Поскольку данное осложнение возникает не у каждого больного, был сделан такой вывод: синдром характерен только для метастазирующих опухолей, либо для крупных новообразований, преодолевших печеночный барьер. Это важно по причине попадания всех продуктов опухоли в системный кровоток и отсутствия его «погашения» печенью.

Обычно в кровотоке больного человека обнаруживаются такие вещества:

  • Гистамин
  • Простагландины
  • Серотонин
  • Брадикинин
  • Энтерамин
  • Хромогранин

Избыток таких составляющих, из которых наиболее раздражающим является серотонин, и приводит к развитию симптоматики карциноидного синдрома. В частности, гормоны могут сужать сосуды, чем вызывают повышение давления крови.

Взаимодействие патологически большого количества выделенных веществ и прочих нормальных гормонов в организме также вызывает поражение сердца с развитием клапанной недостаточности, и прочих тяжелых нарушений.

Симптомы

Признаки карциноидного синдрома разнообразны и во многом будут зависеть от того, какие именно вещества были произведены новообразованием.

В подавляющем большинстве случаев возникает сильное покраснение кожи, которое наиболее заметно на лицевой части головы, на передней поверхности шеи, на зоне декольте. Температура тела у многих больных также не остается нормальной — возрастает.

Гиперемия кожи держится постоянно не у всех. Некоторые страдают от внезапных приливов в верхней части тела и головы только после перегрузки, нервного перенапряжения, принятия спиртного, острой пищи. Приступообразное покраснение кожи и жар могут проходить самопроизвольно через пару минут или через 2-5 часов.

Если в такой момент измерить пульс, то он будет повышен, а давление, напротив, снижено. В периоды приступов гипертония случается редко.

Еще один симптом, который бывает почти в 90% случаев – частые поносы. Диарея случается без сочетания с приливами, либо развивается вместе с ними. Если в момент появления диареи принять препараты, угнетающие серотонин, то этот неприятный симптом заканчивается.

Иногда вместо диареи развивается кишечная непроходимость с сильными болями в брюшине, если новообразование уже настолько крупное, что перекрывает просвет кишки.

Прочие возможные симптомы, объединяемые карциноидным синдромом:

  • Отеки, водянка живота, увеличение печени, ее болезненность, сильная одышка, в том числе в положении лежа – признаки сердечной недостаточности.
  • Бронхоспазм, хрипы в груди, нарушения дыхания как следствие сдавливания бронха или влияния гормонов опухоли.
  • Головокружения и обмороки как результат кислородного голодания мозговых тканей.

Со временем интенсивность симптомов нарастает, как и частота острых проявлений. Осложнением может стать кризовое состояние с сильной гипотонией вплоть до шока, с удушьем на фоне спазма бронха. Непосредственная причина такого последствия – проведение операции на опухоли.

Диагностика синдрома

Основной показатель, который отражает возникновение карциноидного синдрома – повышение серотонина в крови.

Помимо этого, в моче у больного есть очень высокий уровень 5-оксииндолуксусной кислоты.

Чтобы анализы были точными и объективными, за несколько дней до их выполнения человеку запрещено кушать пищу с высоким присутствием серотонина.

Если все симптомы слишком явные, а анализ не дает положительного результата, необходим тест с провокацией (например, с приемом спиртного).

После выявления маркеров карциноидного синдрома необходимо в срочном порядке сделать детальное обследование и найти зону локализации новообразования.

Для поиска могут понадобиться такие методы:

  • Рентгенограмма
  • , МРТ
  • Эндоскопическое и стандартное УЗИ
  • Капсульная эндоскопия кишечника
  • Фиброгастродуоденоскопия
  • Фибровидеоколоноскопия
  • Бронхоскопия
  • Лапароскопические обследования

Так как синдром развивается только у 15-20% больных, то его необходимо отличать от проявлений климакса, гипертонии, побочных действий приема препаратов.

Лечение болезни

Лучшим вариантом эффективного лечения является удаление опухоли на ранней стадии или по мере ее выявления. Только таким образом можно полностью устранить карциноидный синдром.

Но порой операция невозможна, так как метастазы опухоли уже имеются в печени или в ряде других органов. Тем не менее, всегда делаются попытки удалить хотя бы какую-то часть новых опухолей, что снизит общий объем патологической ткани, производящей гормоны.

Использование при данном виде рака не имеет смысла. оказывает слабый терапевтический эффект, но при полном отсутствии возможности оперировать ее все же назначают. Чаще рекомендуется цитостатик , который работает в половине клинических случаев.

Что касается симптоматического лечения синдрома, то целесообразно проводить его путем приема препаратов, угнетающих серотонин (например, Дезерил).

Прочими средствами для снижения неприятных ощущений являются:

  • Гипотензивные средства
  • Опиоидные анальгетики
  • Вяжущие средства
  • Противодиарейные препараты
  • Глюкокортикостероиды
  • Антидепрессанты
  • Антигистаминные средства
  • Интерфероны

Больные должны отказаться в питании от пищи, богатой серотонином (бананы, орехи и т.д.). Это поможет снизить интоксикацию данным гормоном.

Прогноз

Средний срок выживаемости с синдромом – 5-15 лет вследствие медленного роста опухолей (50% людей живут более 5 лет). При успешно проведенной операции прогноз благоприятный.

Очень редко наблюдается молниеносное течение болезни с летальным исходом. Самый неблагоприятный прогноз при бронхиальном карциноиде.

Видео о современной диагностики и лечения карциноидного синдрома: