Легочное кровотечение – очень опасное заболевание, характеризующееся кровянистыми выделениями через дыхательные пути из сосудов бронх или легких и сопровождающееся нарушением целостности кровеносных сосудов и распадом тканей легких.

Величина легочного кровотечения определяется интенсивностью потери крови.

При очень тяжелых состояниях заболевание дает осложнения на сердечно-сосудистую, дыхательную и кровеносную системы. Заболевание характерно для людей пожилого возраста, курящих, больных туберкулезом и др. заболеваниями легких.

Первые симптомы заболевания

Первыми симптомами болезни являются:

• слабость;
• боль в грудной клетке;
• гипотония;
• обморочное состояние;
• головокружение;
• хрипы;
• снижение артериального давления;
• потеря сознания;
• кашель с солоноватой мокротой с алыми кровянистыми сгустками.

В большинстве случаев легочное кровотечение начинается с нечастых откашливаний, которые со временем приобретают постоянный характер и усиливаются. Наблюдается выделение повышенного количества мокроты с примесями крови при отхаркивании.

Резкое увеличение количества откашливаемой крови свидетельствует о легочном кровотечении.

Виды легочных кровотечений

С учетом объема кровяной мокроты, выделяемой при кашле, легочные кровотечения классифицируют на:

• малые (ежедневные выделения до 100 мл);
• средние (количество выделений от 100 до 500 мл);
• профузные (более 500 мл кровянистых выделений в день).

Наиболее опасными считаются внезапные тяжелые кровотечения, возникающие спонтанно за короткое время. В большинстве случаев они приводят к удушью и летальному исходу.

Диагностика заболевания

При первых признаках легочного кровотечения в диагностических целях назначают комплексное обследование, которое включает:

• бронхоскопию;
• рентген либо УЗИ легких;
• гомографию.

Иногда, учитывая динамику прогрессирования болезни, может дополнительно назначаться бронхография, альгиография и альгиопульмонография бронхиальных артерий.

Часто для остановки кровотечения легких проводят гемостатическую терапию.

Причины возникновения заболевания

Среди причин, наиболее часто приводящих к возникновению и развитию легочного кровотечения, выделяют:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• все формы туберкулеза легких;
• бронхит;
• неоднократные воспаления легких;
• пневмосклероз;
• абсцесс легких;
• грипп;
• пороки сердца;
• воспалительные заболевания легких;
• попадание инородных тел в дыхательные пути;
• травмы ребер и грудной клетки;
• инфекционные и грибковые поражения легких;
• пневмокониозы дыхательных органов;
• злокачественные опухоли дыхательных путей.

Легочние кровотечение также может возникать вследствие операций на легких.

Запущенная форма болезни, не своевременное обращение к врачу за помощью приводят к летальному исходу.

Учитывая общее состояние больных и частоту потери крови, летальный исход наступает в 15-80% случаев.

Диагностика заболевания

Для установления правильного диагноза необходима предварительная консультация следующих специалистов: фтизиатра, онколога, кардиолога, ревматолога, пульмонолога.

Комплексное обследование позволяет выявить на ранних стадиях затрудненное дыхание и хрипы в области грудины и легких.

Также вовремя выявить источник болезни можно по окраске крови. На легочное кровотечение обычно указывают пенистые алые кровянистые выделения. Подтверждает легочное кровотечение обычно процедура МРТ, рентгена или УЗИ легких.

Одним из лучших методов инструментальной диагностики легочного кровотечения считается бронхоскопия. Она позволяет тщательно исследовать источник кровотечения, выполнять биопсию зоны патологии.

Результаты анализов крови при кровотечении легких характеризуются снижением гематокритного числа, указывающего на анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Для оценки изменений динамики лечения назначается исследование коагулограммы крови и анализ ПЦР отхаркивающей мокроты на наличие атипичных клеток, туберкулезной палочки и др. возбудителей.

Лечение легочного кровотечения

Легочное кровотечение требует стационарного лечения. При лечении болезни применяются следующие методы:

• местный гемостаз;
• консервативные;
• хирургические.

Медикаментозное лечение эффективно при малом и среднем виде легочного кровотечения.

В этом случае пациенту обеспечивают покой и накладывают на конечности венозные жгуты. Из пространства трахеи методом аспирации удаляют кровь. При первых признаках асфиксии проводят частые отсасывания крови и экстренную интубацию.

Также предусмотрен прием гипотензивных и гемостатических лекарственных препаратов. Эффективно применение противосвертывающих препаратов, глюкозных инъекций, . Остановить кровь при кровоточащем сосуде помогает прижатие тампона с адреналином.

Когда консервативные методы лечения не дают положительных результатов, легочное кровотечение останавливают эндоскопическим гемостазом. Иногда прибегают к бронхоскопии. Во многих случаях эффективной будет эмболизация бронхиальных артерий, но проводиться она должна строго под контролем.

Вышеперечисленные методы позволяют лишь на некоторое время остановить кровотечение. Полностью его остановить возможно только хирургическим путем, устранив источник кровотечения.

Очень редко, в тяжелых случаях или по противопоказаниям к радикальной операции, рекомендуется проводить паллиативное вмешательство, которое включает коллапсотерапию и пневмотомию.

Во время радикального хирургического вмешательства удаляются частично до здоровых тканей либо полностью все патологически измененные участки легких.

Профилактика заболевания

Профилактика лечения болезни предусматривает своевременное обследование и комплексное лечение сердечно-сосудистой, дыхательной и кровеносной систем.

Кто входит в группу риска

Чаще всего в группу риска по возникновению легочного кровотечения попадают:

• больные острой пневмонией и туберкулезом;
• диабетики;
• беременные женщины;
• мигранты;
• осужденные;
• лица, принимающие глюкокортикоидные средства;
• дети, часто болеющие пневмонией;
• пожилые люди;
• люди низкого социально-экономического статуса.

Важно помнить, что главное – не остановка кровотечения, а устранение причины его возникновения. Если причиной является инфекция, необходим прием противогельминтных и антибактериальных препаратов. В случаях опухолей целесообразно их удаление для продления жизни человеку.

Выделение крови при кашле – признак легочного кровотечения

Если у человека внезапно появилась кровь изо рта и интенсивность ее выделения усиливается при кашле или есть заметные темно-вишневые сгустки в мокроте, то весьма вероятно, что возникло легочное кровотечение. Угрожать жизни человека может как само кровотечение вследствие массивной кровопотери, так и сопутствующие осложнения – аспирация крови может спровоцировать асфиксию, а попадание инородного тела (сгустка) часто становится причиной рефлекторного бронхоспазма. Этот симптом свидетельствует о весьма серьезных заболеваниях органов дыхания, поэтому больной нуждается в незамедлительной медицинской помощи.

Установить сам факт опасного состояния несложно – на белье и одежде больного заметны алые следы, а выделение крови напрямую связано с актом дыхания.

Признаки легочного кровотечения

• выделение темно-алой крови с заметными сгустками крови изо рта;
• пенистые выделения из носа, окрашенные в красный цвет;
• усиление кровотечения на фоне сухого непродуктивного кашля;
• жжение и боль в грудной клетке в пораженной половине грудной клетки;
• булькающие звуки при дыхании.

Особенно опасны стремительные обильные кровотечения, возникающие в течение короткого отрезка времени, поскольку они приводят к острой асфиксии и дальнейшему летальному исходу.

О массивном, угрожающем жизни легочной кровотечении свидетельствуют:

• побледнение кожи и появление холодного липкого пота
• при продолжающейся кровопотере отмечается падение артериального давления
• приступы сердцебиения на фоне выраженной общей слабости
• головокружение, шум в голове, усиливающийся при смене положения тела.

Если пациент лежит на спине, возможно пассивное затекание крови в дыхательные пути с развитием признаков асфиксии, о чем свидетельствует частое шумное дыхание и синюшность кожи лица.

Виды

В зависимости от объема кровопотери различают следующие виды легочных кровотечений:

• малые – не более 100 мл, самочувствие больного изменяется незначительно;
• умеренные – 100-500 мл, на этом фоне появляется незначительная слабость, шум в голове;
• профузные – более 500 мл, сопровождается симптомами геморрагического шока.

Доврачебная помощь должна оказываться немедленно, независимо от объема кровопотери – до получения результатов тщательного обследования пациента невозможно спрогнозировать дальнейшее развитие ситуации.

Необходимые мероприятия неотложной помощи

При первых подозрениях на легочное кровотечение сразу же вызываем врачей

При обнаружении человека с признаками легочного кровотечение нужно незамедлительно набрать по телефону 103 и сообщить диспетчеру «Скорой помощи» паспортные данные пострадавшего, адрес, по которому он находится, и основные жалобы:

• появление крови изо рта,
• боль в грудной клетке
• сопровождающий кашель.

Что нужно сделать, если рядом нет врача

Первым делом необходимо определить в сознании находится пострадавший или нет.

Человек находится в сознании

До приезда бригады специалистов пострадавшему оказывается неотложная помощь при легочном кровотечении. Мероприятия неотложной помощи должны направляться на уменьшение объема кровопотери и сохранение проходимости дыхательных путей на всем их протяжении.

Действие	Описание
	Обеспечение проходимости дыхательных путей - нужно усадить его с наклоном туловища вперед и слегка наклоненной вперед головой
	Необходимо успокоить больного, снять стесняющую его одежду, открыть окно.
	К грудной клетке прикладывают холод (грелку или бутыль с холодной водой, пузырь со льдом, любые замороженные продукты из холодильника).
	Холод держат на груди 15 минут, затем необходим короткий перерыв на 2 минуты и повторное охлаждение.
	Полный физический и психический покой.
	Пациент не должен разговаривать, пить жидкость, принимать пищу
	Если ранее больному назначались противокашлевые препараты, и он остается в сознании, можно дать ему лекарство в рекомендованной дозе или по инструкции.

Человек без сознания.

Если пострадавший без сознания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Сначала необходимо повернуть пациента на здоровый бок и запрокинуть его голову для того, чтобы он мог бы дышать. Такая поза позволит жидкости, собравшейся в ротовой полости или глотке: крови, выделениям, рвотным массам — вытечь наружу, и она не попадет в дыхательные пути пострадавшего.

Такую позу можно придать человеку, находящемуся без сознания, лишь в том случае, если он способен самостоятельно дышать.

Если пострадавший лежит на спине	Если пострадавший лежит на животе
Встаньте на колени возле того бока пострадавшего, на который вы хотите его повернуть.	Если пострадавший лежит на боку, то нужно лишь запрокинуть его голову и придать телу соответствующую позу.
Обхватите пострадавшего за бедра и слегка приподнимите. Выпрямите ту его руку, которая находится ближе к вам, и подсуньте под ягодицы.	Встаньте на колени рядом с пострадавшим, его руку, находящуюся ближе к вам, положите на его туловище.
Согните в колене и поднимите ногу пострадавшего, находящуюся ближе к вам. Другую ногу оставьте выпрямленной.	Запрокинув голову пострадавшему, поверните ее на себя, а ладонь его второй руки подложите под щеку.
Крепко возьмитесь руками за его бедро и плечо.	Подсуньте свою левую ладонь пострадавшему под бедро и ухватитесь за коленную ямку ноги, находящейся дальше от вас.
Поворачивайте тело на себя, пока оно не перевернется на бок. Следите за тем, чтобы пострадавший не лежал бы, опираясь на плечо.	Взявшись своей правой рукой за коленный сустав, поверните ногу, находящуюся дальше от вас.
Запрокиньте голову пострадавшего, таким образом вы обеспечите дыхание. Его ладонь подложите под щеку, раскройте ему рот.	Тяните коленный сустав под бедро, а правой рукой отталкивайте от себя ногу - пострадавший сам перевернется на бок.
Вытащите его другую руку из-под ягодиц и согните ее.	Проверьте еще раз, запрокинута ли голова пострадавшего.
Если пострадавший может упасть, уберите руку с его бедер и придержите его голову.	Человек без сознания не может контролировать своего тела, поэтому лицу, оказывающему первую помощь, следует передвигать пострадавшего с большой осторожностью!

Действия бригады медиков

Врач скорой помощи сможет оценить состояния пациента и установить возможную причину кровотечения. На догоспитальном этапе вводятся лекарственные средства, которые способствуют остановке кровотечения (Дицинон, Этамзилат, Викасол, глюконат кальция).

Одновременно обеспечивается поступление кислорода при помощи дыхательной маски или необходимой аппаратуры, после чего больного в положении полусидя доставляют в стационар.

Подробнее об медицинской помощи при легочном кровотечении рассказывает видео в этой статье.

Причины кровотечения из верхних дыхательных путей

Без проведения тщательного обследования в условиях стационара сложно сказать, какая именно патология спровоцировала появление крови из верхних дыхательных путей.

ВАЖНО! Любое кровотечение, связанное с актом дыхания, нужно расценивать как легочное, а пациенту в таких условиях нужна первая медицинская помощь.

Непосредственная причина этого состояния может обуславливаться как нарушением целостности сосудов малого круга кровообращения (заболевания легочной ткани), так и большого (процессы в гортани, трахее и бронхах).

Обструктивные процессы в легких такие как эмфизема – одна из возможных причин возникновения кровотечения

Среди легочных патологий спровоцировать кровотечение могут:

• деструктивные процессы в легких, сопровождающиеся разрушением значительного объема паренхимы органа – абсцесс и гангрена;
• злокачественные новообразования, исходящие из альвеол (для рака легкого характерен симптом «малинового желе» — выделение при кашле темной, вязкой, уже частично распавшейся крови);
• мелкое инородное тело, опустившееся в нижние дыхательные пути;
• массивные туберкулезные поражения легких с распадом ткани (в настоящее время встречаются чрезвычайно редко).
• хронические обструктивные заболевания органов дыхания (эмфизема, бронхоэктатическая болезнь),
• травмы бронхов и трахеи, инородные тела верхних дыхательных путей,
• также инфаркт-пневмония, развивающаяся после тромбоэмболии легочной артерии.

Легочное кровотечение у детей

Симптомы легочного кровотечения могут появляться у новорожденных – обычно еще до рождения малыша доктора могут заподозрить возможность такого осложнения. Такие дети сразу же после рождения помещаются в реанимационные палаты детского отделения, где за ними пристально наблюдают и начинают лечение при появлении первых признаков патологии.

Легочное кровотечение часто возникает у недоношенных детей из-за незрелости легких и неготовности этого органа к самостоятельному дыханию.

Причинами такого состояния могут быть как осложнения, возникшие в родах, так и проблемы, связанные с течением беременности. Спровоцировать это состояние могут врожденные пороки сердца, а также нарушения в свертывающей системе крови со склонностью к гипокоагуляции.

Кровохарканье

Очень схожи по симптомам кровохарканье и легочное кровотечение, но в первом случае выделение крови довольно ограниченное, и она при рассмотрении оказывается смешанной с мокротой или слюной. Кровохаркание остается периодическим выделением крови, но зачастую им начинается кровотечение.

При кровохарканье наблюдаются смесь слюны и кровяных сгустков

ВАЖНО! Не нужно тратить время на выяснение причин кровотечения — оказание помощи не зависит от того, какие патологии спровоцировали это опасное состояние.

Независимо от возраста пациента, легочное кровотечение является опасным состоянием, требующим своевременного оказания медицинской помощи. Алгоритм действий предусматривает немедленный вызов «Скорой помощи» и максимальное обеспечение проходимости дыхательных путей у пациента.

Занимают первое место по частоте встречаемости среди других видов патологий. Это обусловлено широким распространением и огромным количеством возбудителей респираторных заболеваний. Особую группу составляют неотложные состояния, связанные с поражением органов дыхания. Наибольшую опасность (после развития тромбоэмболии легочной артерии) представляет легочное кровотечение.

Что это за состояние?

В настоящее время под легочным кровотечением понимают симптомокомплекс, сопровождающийся выделением крови во внешнюю среду из пораженных легочных или бронхиальных сосудов. Довольно часто кровотечение путают с кровохарканием - наличием прожилок крови в откашливающейся мокроте. Кроме того, кровохаркание является признаком того или иного заболевания, тогда как легочное кровотечение - это совокупность нескольких симптомов (что и объединяется термином “синдром”).

Чаще всего данный синдром сопровождает развитие некоторых патологий органов дыхания, а точнее, является их осложнением. Крайне редко развивается как самостоятельное заболевание.

Оно представляет огромную опасность для человеческой жизни, так как при несвоевременном оказании помощи имеет место летальный исход.

Обычно кровотечение возникает из-за легочных заболеваний, врожденных дефектов сосудистой стенки либо в результате различных провоцирующих факторов. Каковы же причины развития данного недуга?

Причины развития

Легочное кровотечение часто сопровождает заболевания легочной ткани. К таковым можно отнести развитие пневмофиброза (этому способствует работа во вредных условиях, вдыхание силикатной пыли, асбеста), туберкулеза (при данной патологии кровотечение является следствием разрушения легочной ткани). Обычно к такому патологическому явлению приводит инфильтративно-деструктивная форма туберкулеза, хотя ее причиной также может послужить и фиброзно-кавернозный подтип.

Врожденные дефекты сосудистой системы встречаются не часто. Обычно наблюдается истончение сосудистой стенки, что при повышении давления в легочных сосудах приводит к их разрыву и развитию кровотечения. Иногда могут иметь место аневризматические расширения.

На третьем месте по частоте встречаемости находятся травмы грудной клетки. В военно-полевых условиях наиболее важной причиной развития кровотечения является баротравма (при условии внезапного повышения давления в респираторном тракте с разрывом легочной ткани).

Классификация кровотечений

Чтобы терапия оказалась успешной, следует знать о формах кровотечения, и на фоне данной информации определять лечебную тактику.

Существует три степени подобного состояния:

• Легкая степень тяжести. Обычно развивается при поражении небольших бронхиальных сосудов. Теряется до 100 мл крови (если она изливается в легочную ткань, со временем сама может рассосаться). Состояние пациента ухудшается незначительно, из-за чего можно обойтись мероприятиями первой и доврачебной помощи.

• При средней степени тяжести часто наблюдается кровохарканье и легочное кровотечение. В просвет бронхов изливается до полулитра крови. Если своевременно не аспирировать ее, возможно развитие пневмонии. Требует лечения на уровне врачебной помощи (преимущественно первой и квалифицированной).
• Если же развивается тяжелое кровотечение, то состояние пациента значительно ухудшается. Объем вышедшей за пределы кровотока крови превышает полтора литра, что приводит к анемии, одышке, снижению давления, тахикардии. Алгоритм помощи при легочном кровотечении тяжелой степени предусматривает лечение в специализированных медицинских учреждениях. Промедление с ее оказанием приводит к смерти пациента. Подобное кровотечение купировать практически невозможно.

Клиника заболевания

Легочное кровотечение, как было сказано, имеет ряд важных симптомов. К ним относится внезапное ухудшение состояния, выделение алой крови из дыхательных путей во время кашля, бледностью кожных покровов.

На фоне нормального самочувствия внезапно появляется тахикардия, одышка, снижение давления. Пациент обычно помнит с точностью до минуты, когда состояние ухудшилось. При этом резко развивается сильный кашель с отделением ярко-алой крови или обильной мокроты красного цвета. Параллельно наблюдается бледность кожных покровов, что говорит о снижении объема циркулирующей в организме крови.

Данные признаки легочного кровотечения постепенно прогрессируют, приводя к общему недомоганию, слабости и нехватке воздуха. При неоказании пациенту медицинской помощи довольно быстро может развиться массивное кровотечение, что приведет к асфиксии и смерти. Именно из-за этого подобное состояние требует немедленного оказания медицинской помощи. О каких мероприятиях идет речь?

Первая помощь при легочном кровотечении

Итак, при первых же признаках подобного патологического состояния больному необходимо сразу же, не мешкая, оказать первую помощь. Причем сделать это нужно тут же, на месте, пока ожидается прибытие "скорой".

Во-первых, следует постараться определить, что вызвало данное кровотечение. Если это инородное тело (и имеет место проникающее ранение грудной клетки), то не стоит сразу же его вынимать, так как это только усугубит состояние.

Первая помощь при легочном кровотечении включает в себя следующие мероприятия.

Человека необходимо усадить с наклоном тела вперед либо уложить с повернутой набок головой. Укладывать пациента лучше всего на тот бок, со стороны которого предполагается поражение легочных сосудов (механическое сдавливание легкого в груди поспособствует уменьшению кровопотери).

При наличии холодных предметов (куска льда, компресса с холодной водой) следует поместить их на грудную клетку. Холод позволяет вызвать спазм мелких сосудов, что снизит объем вытекающей крови.

На этом возможная помощь пациенту (если неприятность случилась на улице) заканчивается. Если имеет место тяжелое легочное кровотечение, все мероприятия должны проводиться бригадой "скорой помощи", которая сразу же по прибытии оказывает доврачебную помощь.

Действия фельдшера: алгоритм помощи при легочном кровотечении

В первую очередь, в обязанности фельдшера входит следующее:

• Необходимо очистить дыхательные пути, обеспечить доступ кислорода и исключить возможность попадания крови в легкие и нижние дыхательные пути.
• При наличии интенсивной боли у пациента необходимо ввести анальгетик (обычно используют такие средства, как “Промедол” или “Фентанил”).
• Если имеется такой препарат, как “Викасол”, следует ввести его внутримышечно.
• При наличии судорог требуется ввести лекарство “Диазепам” или “Седуксен”.
• После оказания данных мероприятий доврачебной помощи пациента необходимо доставить в стационар, специализирующийся на заболеваниях дыхательной системы.
• Если же имеющиеся признаки легочного кровотечения не исчезают, возрастает риск развития аспирационной пневмонии или удушья со спаданием легкого. В данном случае пациент подлежит экстренной госпитализации и проведению операции.
• Ни в коем случае при оказании медицинской помощи на данном этапе не следует подавлять кашель пациента. Это может привести к пассивному излиянию крови в легкие и значительному ухудшению состояния больного.

Действия при кровотечении из легочных сосудов в стационаре

Алгоритм при легочном кровотечении предусматривает обязательное проведение некоторых диагностических процедур. При доставке пациента в больницу в первую очередь следует провести экстренную бронхоскопию.

Данное мероприятие позволяет определить состояние легочных сосудов, выявить источник кровотечения. Если причиной поражения сосуда послужила опухоль, в процессе бронхоскопии возможно взять кусочек данного новообразования для исследования.

Помимо бронхоскопии, если развилось легочное кровотечение, диагностика должна включать в себя также и проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. При тяжелом состоянии пациента данным исследованием можно пренебречь. Снимок позволяет определить наличие крови в плевральной полости либо развитие аспирационной пневмонии.

После получения и изучения результатов определяется дальнейший алгоритм действий врача:

• Если имеет место истечение крови из небольших сосудов, доступных при осмотре в бронхоскоп, прибегают к консервативному ведению пациента, без хирургического вмешательства.
• Если же поражен крупный легочной сосуд, и развилось тяжелое легочное кровотечение, симптомы которого не пропадают, несмотря на проводимую неотложную помощь, единственным выходом, позволяющим спасти жизнь пациенту, является экстренная операция, так как промедление чревато летальным исходом.

Консервативное ведение пациентов

Как было сказано, при небольшом повреждении сосуда, вызвавшем кровотечение, можно обойтись консервативными и медикаментозными методами.

К первой группе относятся вынужденное положение пациента, некоторое ограничение экскурсии грудной клетки. Это приводит к уменьшению притока крови к легким, что является предпосылкой к остановке кровотечения.

Медикаментозная помощь при легочном кровотечении включает в себя использование следующих препаратов:

• Для снижения общего давления как в большом, так и в малом кругах кровообращения используют медикамент “Бензогексоний”. Его вводят внутримышечно (если нет данного препарата, можно использовать средство “Пентамин”).
• “Дицинон” - препарат, способствующий образованию тромбопластина и остановке легочного кровотечения. Вводят внутривенно или внутримышечно.
• “Адроксон” - гемостатический препарат, вводимый внутримышечно
• При значительной кровопотере показано переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) или плазмы (ей отдают большее предпочтение).
• “Аминокапроновая кислота”. Данное средство вводят внутривенно. Ее действие направлено на образование фибрина - основного вещества, лежащего в основе тромба.

Параллельно для прекращения кровотечения можно провести коагуляцию поврежденных сосудов (при условии, что они доступны, и добраться к ним можно через бронх).

Если и данными методами не удается остановить легочное кровотечение, неотложная помощь должна проводиться в отделении хирургии.

Экстренная хирургическая помощь

Если состояние пациента крайне тяжелое, присутствует угроза жизни, необходимо провести экстренную операцию. Помощь при легочном кровотечении в данном случае заключается в удалении пораженной части легкого.

Объем операции может быть различным - удаляться может либо сегмент легкого, либо целая доля. В самых тяжелых случаях проводят тотальную пульмонэктомию (удаление целого легкого).

Подобное вмешательство относится к категории сложных и травматичных операций.

Удаление сегмента или даже доли легкого обычно протекает успешно. В позднем постоперационном периоде редко наблюдается развитие дыхательной недостаточности, так как недостающий объем легочной ткани компенсируется некоторым увеличением оставшихся частей или парным органом.

При тотальной пульмонэктомии у пациента остается только одно легкое. При соблюдении врачебных предписаний, отказе от курения и тщательной профилактике респираторных заболеваний, даже одно легкое может прослужить пациенту достаточно долго. Дыхательная недостаточность разовьется в любом случае, и главная цель пациента - максимально отсрочить ее появление.

Тактика поведения при развитии подобных состояний

Как правило, далеко не все люди знают, как оказать помощь пострадавшему, если у него наблюдается массивная кровопотеря из легочных сосудов.

В первую очередь, постарайтесь не нервничать и не суетиться. Следует действовать в строгом соответствии с указанными выше алгоритмами и не поддаваться панике. Главное для неосведомленного человека - вовремя заподозрить, что имеется кровотечение из легочных сосудов. Его определить довольно просто:

• Кровь, выделяющаяся из дыхательных путей, имеет ярко-алый цвет. В отличие от легочного, желудочное кровотечение будет проявляться рвотой “кофейной гущей” (съеденная пища, при выделении крови из желудка, вступает в реакцию с желудочным соком, что и придает специфическую окраску рвотным массам).
• Пищеводное кровотечение обычно развивается при глотании неразжеванной, крупной пищи (травматический разрыв пищевода) либо при наличии распадающейся опухоли. Кровь преимущественно темного цвета (из-за того, что кровоточат в основном венозные сосуды, переполненные неоксигенированной кровью, в то время как при легочном кровотечении упомянутая жидкость обильно насыщена кислородом, что и придает ей алый цвет).

При появлении симптомов в первую очередь необходимо вызвать "скорую", а до её приезда оказать больному посильную помощь. Это очень опасная патология - легочное кровотечение. Неотложная помощь (алгоритм мероприятий описан выше) направлена на облегчение состояния пациента, всю основную работу берут на себя квалифицированные врачи.

Промедление в данном случае равносильно смерти. И это не пустые слова. Несвоевременно оказанная помощь приводит к прогрессированию основного заболевания и осложнениям, а неоказание необходимых мероприятий чаще всего приводит к летальному исходу. Не будьте равнодушными к судьбе окружающих!

Синдром диффузного альвеолярного кровотечения представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение.

За последние десятилетия описаны около ста различных нозологических форм, осложняющихся лёгочными кровотечениями (ЛК). Однако чаще такие кровотечения диагностируют при туберкулезе легких (40-66%), нагноительных заболеваниях легких (30-33%), раке лёгкого (10-15%). Иногда другие, более редкие системные заболевания сопровождаются развитием легочного кровотечения. До получения антибактериальных лекарственных средств летальность в результате легочного кровотечения составляла 2%, в настоящее время - 10-15%. Считают, что при потере более 600 мл крови за небольшой промежуток времени (менее четырех часов) гибель пациентов наступает в 70% случаев.

Что вызывает легочное кровотечение?

Изолированный иммунный легочный капиллярит - микрососудистый васкулит, ограниченный поражением сосудов легких; его единственное проявление - альвеолярное легочное кровотечение, возникающее у людей в возрасте 18-35 лет.

Идиопатический легочный гемосидероз - синдром диффузного альвеолярного кровотечения, при котором невозможно выявить основное заболевание. Легочное кровотечение встречается главным образом у детей младше 10 лет и, как считается, возникает вследствие дефекта в альвеолярном капиллярном эндотелии, возможно, из-за аутоиммунного повреждения.

Некоторые из этих заболеваний могут также вызвать гломерулонефрит, в этом случае говорят, что у пациента имеет место легочно-почечный синдром.

Основные источники легочного кровотечения

• Аневризмы Расмуссена (аневризма легочной артерии, проходящей через туберкулезную каверну).
• Варикозно расширенные вены, проходящие через фиброзную, перибронхи- альную и интраальвеолярную цирротическую ткань.
• Ветви легочной артерии.
• Бронхиальные артерии.
• Анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями.
• Тонкостенные сосудистые сплетения (типа гемангиом), формирующиеся в зонах хронического воспаления и пневмосклероза.
• Воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы, их наличие обусловливает формирование некроза сосудистой стенки.
• Диапедезные легочные кровотечения, развившиеся из-за нарушения проницаемости капилляров в результате воспаления сосудистой стенки или воздействия на нее токсинов.

В настоящее время нельзя четко выделить источник легочного кровотечения. Основной источник такого кровотечения - бронхиальные артерии, входящие в состав большого круга кровообращения (по материалам различных публикаций). Как свидетельствуют некоторые специалисты, чаще всего лёгочные кровотечения возникают из системы лёгочной артерии (малый круг кровообращения). Существует и компромиссная точка зрения основной источник легочного кровотечения при острых процессах - лёгочная артерия, а при хронических - бронхиальная. Основой разногласий считают данные о частом возникновении ЛК из анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами.

Как показали исследования, 90% летальных исходов легочного кровотечения связаны с легочной гипертензией. На фоне гипертензии происходит разрыв склерозированных и аневризматически измененных сосудов, приводящий в некоторых случаях к профузным кровотечениям и последующей гибели. Еще в 1939 году в США Auerbach, исследовавший аневризму Расмуссена, доказал, что образование тромба в области дефекта сосуда и последующая остановка кровотечения происходят, если тромб способен выдержать напор кровяного давления.

Большинство специалистов проблему легочного кровотечения связывают с коагулопатическим фактором. Однако, как показали исследования, проводившиеся в течение XX века (начиная с 20-х годов), у больных туберкулезом легких с ЛК можно обнаружить гипокоагуляцию, гиперкоагуляцию и нормокоагуляцию. Подобные данные получили и при исследовании нагноительных заболеваний лёгких. Нередко влияние на свертывающую систему оказывает и противотуберкулёзная химиотерапия. Так, длительное применение фтивазида вызывает гипокоагуляцию, а стрептомицина - гиперкоагуляцию. Втеркоагуляция приводит к усилению фибринолитической активности, уменьшению активности фибринстабилизирующего фактора и быстрому растворению фибриновых сгустков. Многие авторы считают данный факт основной причиной развития легочного кровотечения.

Симптомы легочного кровотечения

Симптомы и проявления умеренного синдрома диффузного альвеолярного легочного кровотечения - одышка, кашель и лихорадка; однако у многих пациентов развивается острая дыхательная недостаточность. Кровохарканье встречается часто, но у трети пациентов может отсутствовать. Дети с идиопатическим легочным гемосидерозом могут иметь выраженное отставание в развитии. При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.

Осложнения

Асфиксия - наиболее опасное осложнение легочного кровотечения. Иногда обнаруживают ателектазы. В результате легочного кровотечения происходит прогрессирование основного процесса, это отмечают и при туберкулезе, и при гнойных заболеваниях легких.

Пневмония, традиционно называемая гемоаспирационной, - типичное и часто возникающее осложнение легочного кровотечения МКБ-10 содержит два различных понятия пневмонию (заболевание легких инфекционного характера) и пневмонит (состояние, вызванное гемоаспирацией). Под гемоаспирационной пневмонией следует понимать пневмонит, возникший вследствие аспирации крови, осложненный присоединением инфекционной флоры. Клинически и рентгенологически такую пневмонию определяют на 2-5-е сутки после гемоаспирации. Локализацию очага на стороне источника кровотечения и ниже его (признак Штернберга, 1914 год) рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких бронхолобулярных фокусов. Статистические литературные данные по распространенности гемоаспирационной пневмонии крайне противоречивы. По данным ТКБ № 7 города Москвы, заболевание регистрируют у 9% пациентов с подтвержденной гемоаспирацией. В отделении реанимации, где лечат пациентов со средними и большими (профузными) кровотечениями, данную форму пневмонии диагностируют в 44,9% случаев, причем в 23% случаев патологический процесс характеризуется двусторонней локализацией.

Классификация

По МКБ-10 чётко различают два состояния кровохарканье (прожилки или примесь крови в мокроте) и легочные кровотечения. За последнее время опубликовано около 20 классификаций легочного кровотечения. По классификации В. И. Стручкова существует три степени кровопотери. При I степени кровопотери пациент теряет менее 300 мл в сутки, при II степени - до 700 мл, при III степени - более 700 мл. Классификация Ю. В. Ржавскова учитывает кровопотерю, происходящую в течение часа. При первой степени кровопотери количество вытекшей крови не превышает 20 мл, при второй - до 50 мл, при третьей - до 200 мл и более. Самая простая и распространенная классификация включает малые (кровопотеря - до 100 мл), средние (кровопотеря - до 500 мл) и большие или профузные (кровопотеря - 500 мл и более) легочные кровотечения. В англоязычной литературе можно встретить понятие массивного лёгочного кровотечения. Массивным называют истечение 600 мл и более крови в течение суток.

Главным недостатком (а точнее пороком) всех классификаций, основанных на наружном выделении крови, считают отсутствие учёта объема крови, остающейся в нижележащих отделах легких, и объема крови, попавшей в контралатеральное легкое.

Желудочно-кишечное кровотечение - состояние, нередко маскирующее легочное кровотечение. Иногда происходит не откашливание крови, а ее заглатывание ЛК при жизни не обнаруживают примерно у 19% пациентов, а наличие крови в ЖКТ регистрируют у 74% больных. Часто за легочное кровотечение принимают носовые кровотечения, особенно при откашливании крови, а не истечении ее наружу. В единичных случаях легочного кровотечения ошибочно диагностируют как АС, например при подавленном кашлевом рефлексе и затекании крови в нижележащие отделы легких. Наличие опухоли корня языка и гортани также приводит к развитию кровотечений, нередко принимаемых за легочное кровотечение.

Диагностика легочного кровотечения

В диагностике легочного кровотечения большое значение имеет рентгенография и КТ. Однако наиболее информативным диагностическим методом считают бронхоскопию, позволяющую определить не только сторону кровотечения, но и обнаружить его источник.

Диагноз часто предполагается при обнаружении во время рентгенографии грудной клетки распространенных двусторонних альвеолярных инфильтратов. Анализ мочи назначается для исключения гломерулонефрита и легочно-почечного синдрома. Другие исследования включают определение формулы крови и содержания тромбоцитов , исследования коагуляции и серологические тесты (антиядерные антитела , антитела к двуспиральной ДНК, антитела к гломерулярной базальной мембране [анти-СВМ-антитела], антинейтрофильные цитоплазматические антитела , антитела к фосфолипидам) для выявления основного заболевания; титры ANCA могут быть повышены в некоторых случаях изолированного иммунного легочного капиллярита. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза включает наличие железодефицитной анемии и гемосидерин-насыщенных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого при отсутствии признаков микрососудистого васкулита (легочного капиллярита) или других заболеваний.

Другие исследования зависят от клинической ситуации. Исследования функции легких могут быть выполнены для документирования функции легких; увеличение способности к диффузии монооксида углерода из-за увеличенного поглощения его интраальвеолярным гемоглобином сочетается с легочным кровотечением. Эхокардиография может быть назначена для исключения митрального стеноза. При бронхоальвеолярном лаваже обычно получают жидкость, которая остается геморрагической даже после последовательного получения нескольких промывных вод. Биопсия легкого часто является необходимым исследованием, если основная причина остается неясной.

Синдром диффузного альвеолярного кровотечения является самостоятельным диагностическим синдромом, поскольку требует дифференциальной диагностики и определенной последовательности исследований и лечения. Легочное кровотечение должно дифференцироваться стакими состояниями, как: аутоиммунные заболевания, в том числе системные васкулиты и синдром Гудпасчера; антифосфолипидный синдром; легочные инфекции; воздействие токсических веществ; реакции на лекарственные средства; трансплантацию костного мозга и других органов; пороки сердца, например митральный стеноз; нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или антикоагулянтными препаратами; изолированный иммунный легочный капиллярит и идиопатический легочный гемосидероз.

Лечение легочного кровотечения

Легочное кровотечение должно лечится при условии устранения причины. Глюкокортикоиды и, возможно, циклофосфамид используются в лечении васкулитов, заболеваний соединительной ткани и синдрома Гудпасчера. Глюкокортикоиды также используются в лечении идиопатического легочного гемосидероза; в резистентных случаях добавляются иммуносупрессанты.

Помимо медикаментозной (консервативной) терапии, существуют полурадикальные (бронхологические и эндоваскулярные) и оперативные методы лечения легочных кровотечений. Необходимо отметить, что при проведении операций в момент максимальной интенсивности кровотечения нередко происходит гибель пациентов, а также возникают различные гемоаспирационные осложнения. Такие данные получены практически во всех странах мира. Летальность, в основном, зависит от интенсивности легочного кровотечения и составляет 20% во Франции и 15-80% в России. Вероятность развития гемоаспирационных осложнений нередко превышает 50%. По некоторым данным, послеоперационная аспирационная пневмония развивается при отсроченных операциях у 4% пациентов, при экстренных хирургических вмешательствах - у 42% больных.

При лечении легочного кровотечения необходимо учитывать некоторые принципиальные моменты. Легочное кровотечение, как правило, развивается в течение длительного времени (от нескольких часов до суток). Гемморрагический шок при ЛК диагностируют редко Кровотечение либо останавливается, либо больные погибают от асфиксии. Не рекомендуют проводить экстренную массивную ИТТ, нередко способствующую усилению или рецидиву легочного кровотечения.

Как полагают большинство специалистов, применение гемостатиков - основной метод фармакотерапии. Причем эти препараты используют, не принимая во внимание механизм их действия, состояние свертывающей системы и патогенез кровотечения. В настоящее время назначают препараты кальция, викасол, аскорбиновую кислоту и аскорутин, не оказывающие серьёзного гемостатического эффекта при легочном кровотечении. Более того, описаны случаи усиления кровотечения при применении хлористого кальция из-за его воздействия на гемодинамику. Обычно назначают этамзилат, повышающий количество мукополисахаридов высокой молекулярной массы в стенках капилляров, корригирующий плазменные факторы, уровень фибринолиза и активность фибриназы, увеличивающий интенсивность работы тромбоцитарного аппарата.

В стандартную гемостатическую терапию включают ингибиторы протеолиза и фибринолиза (аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал и некоторые другие), способствующие образованию плотного фибринового сгустка. Можно утверждать, что применение гемостатиков как основного метода фармакотерапии оказывает благоприятное действие в основном при диапедезных кровотечениях. При деструкции сосудистой стенки ингибиторы протеолиза и фибринолиза рассматривают только как вспомогательные лекарственные средства. Основой остановки легочных кровотечений считают фармакологическое воздействие лекарственных веществ на давление в кровоточащих сосудах. Его снижение приводит к фиксации тромба в зоне дефекта.

Начиная с 60-х годов XX века в практику фармакологической остановки легочных кровотечений были внедрены ганглиоблокаторы (в основном, пентамин и бензогексоний), которые, вызывая системную гипотонию в малом и большом круге кровообращения, способствуют остановке легочного кровотечения. Методика применения ганглиоблокаторов достаточно проста, ее можно продемонстрировать на примере пентамина. Препарат вводят подкожно или внутривенно по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки до снижения систолического АД (до 80-90 мм. рт. ст.). Затем используют ганглиоблокаторы, принимаемые внутрь (3-6 раз в сутки). Эффективность метода составляет 66-88%. Противопоказанием к применению ганглиоблокаторов считают исходно низкое АД, выраженную почечную и печеночную недостаточность, тромбофлебиты, поражение ЦНС. В настоящее время данная группа препаратов не утратила своего значения, однако их чаще используют для остановки кровотечения, а не для курсового лечения.

Мощным воздействием на гемодинамику обладают нитраты. Как показали исследования, прием высоких фармакопейных доз нитратов приводит к уменьшению легочной гипертензии. Данные лекарственные средства вводят внутривенно (инъекционные формы препаратов) или принимают сублингвально. Однако использование стандартной дозы (10 мг) изосорбида динитрата сублингвально не производит ощутимого эффекта. Остановку кровотечения регистрируют только у 23% пациентов. При назначении максимальных разовых доз (20 мг 4-6 раз в сутки) изосорбида динитрата остановка легочного кровотечения происходит у 88% больных. Нередко нитраты применяют в сочетании с ганглиоблокаторами.

При невозможности достижения стабильной медикаментозной гипотензии при монотерапии нитропрепаратами их комбинируют с замедляющими ритм антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), используемыми в терапевтических дозах. Антагонисты кальция и нитраты относят к периферическим вазодилататорам. В наиболее тяжелых случаях в дополнение к нитратам и антагонистам кальция назначают ингибиторы АПФ.

Совместное применение двух или трех групп препаратов позволяет остановить кровотечение у 94% пациентов. При этом поддержание систолического АД на уровне 80-90 мм. рт. ст. в течение нескольких суток не приводит к серьезным осложнениям. Отмечают адекватный суточный диурез и отсутствие изменения уровня креатинина и мочевины. Воздействие на гемодинамику при легочном кровотечении приводит к депонированию крови в брюшной полости и усилению желудочно-кишечных кровотечений, поэтому при лечении кровотечений из ЖКТ выполняют другие процедуры Немедикаментозное лечение.

Такие методы лечения легочного кровотечения, как кровопускание, наложение жгутов на конечности, введение атропина для депонирования крови в брюшной полости сегодня, в основном, имеют историческое значение.

Интубация трахеи при лёгочных кровотечениях

Существует распространенное, описанное в серьезных руководствах, однако не подтвержденное статистическими данными мнение, что при массивном кровотечении лечение необходимо начинать с интубации трахеи, а затем последовательно вводить интубационную трубку в правый и левый бронх для локализации стороны кровотечения и выполнять раздельную интубацию двухпросветной трубкой. Эту методику автор считает неправильной и даже порочной. Кроме того, документально подтвержденных случаев спасения пациента с помощью раздельной интубации найти не удалось. Подобный подход нельзя рекомендовать, его необходимо рассматривать исключительно как метод «отчаяния».

В развитых странах эмболизацию бронхиальных артерий считают одним из основных методов лечения массивных легочных кровотечений. Если эмболизацию выполнить невозможно или ее эффект недостаточен, проводят экстренное хирургическое вмешательство, несмотря на высокую летальность и высокий риск развития осложнений. В некоторых ситуациях эмболизацию бронхиальных артерий не выполняют вследствие низкой ожидаемой эффективности. Как показало одно из французских исследований, от разрыва аневризмы Расмуссена погибли 38 пациентов из 45. Существуют два случая успешного применения транскатетерной окклюзии ветвей легочной артерии. В нашей стране эти методы из-за недостаточного технического оснащения медицинских учреждений недоступны подавляющему большинству больных с туберкулезом легких и легочным кровотечением.

Какой прогноз имеет легочное кровотечение?

Повторяющийся синдром диффузного альвеолярного легочного кровотечения приводит к развитию легочного гемосидероза и фиброза, которые развиваются, когда ферритин скапливается в альвеолах и оказывает токсические эффекты. ХОБЛ встречается у некоторых пациентов с повторными синдромами альвеолярного кровотечения вследствие микроскопического полиартериита.

Кровохарканье (haemoptysis) - выделение крови из бронхиальных путей или из легких. Собственно кровохарканьем принято называть небольшие примеси крови к мокроте, прожилки крови, плевки с кровью, а термин «паеторгое» относят обычно к легочным кровотечениям.

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения прежде всего связана с различными формами туберкулеза легких, а также с врожденной или приобретенной бронхоэктатической болезнью, абсцессом и гангреной легких, раком легкого, хронической пневмонией, пневмосклерозом и пневмокониозом, инфарктом легкого. К частым причинам кровохарканий и небольших легочных кровотечений относятся митральные пороки сердца и левожелудочковая недостаточность сердца. Рецидивирующие легочные кровотечения - ведущий признак синдрома Гудпасчера, врожденных и приобретенных артериовенозных аневризм легких. Легочные кровотечения возможны также при острых обширных пневмониях, гриппе, системных заболеваниях (саркоидозе, системной красной волчанке, васкулитах), геморрагических диатезах.

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения обусловлен в основном нарушением целостности сосуда. Так, деструктивные процессы в легочной паренхиме с вовлечением сосудов имеют место при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легкого, раке легкого. Такой же механизм кровохарканий и легочных кровотечений при хронической пневмонии, пневмосклерозе и пневмокониозе. При этих заболеваниях вследствие фиброзно-воспалительных процессов часто формируются бронхоэктазы. Кроме того, рано или поздно развивается легочное сердце, характеризующееся повышенным давлением в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия приводит к переполнению капилляров легкого кровью, которая выходит в альвеолы и легочную ткань. Гипертензией малого круга кровообращения осложняются также митральные пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность митрального клапана, комбинация из этих двух пороков), артерио-венозные аневризмы. Легочная гипертензия в этих случаях является основной причиной кровохарканий и легочных кровотечений. При синдроме Гудпасчера развиваются некротический альвеолит с кровоизлиянием в полость альвеол и пролиферативный или нефротический гломерулонефрит.

Таким образом, в патогенезе кровохарканья и легочного кровотечения играют роль такие процессы, как аррозия сосуда, разрыв сосудистой стенки, излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий, артерииты, диапедезное пропитывание и др.

Несмотря на то что происхождение кровохарканья и легочного кровотечения в основном связано с повреждением сосудов легкого, имеет значение общее и местное нарушение процессов свертывания крови (гипокоагуляция крови за счет уменьшения содержания прокоагулянтов, повышения содержания физиологических антикоагулянтов, нарушения адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов) и фибринолиза (активация фибринолитического процесса за счет тканевых фибринокиназ).

Клиническая картина при кровохарканьи и легочном кровотечении

Иногда наблюдаются предвестники в виде локализованной боли или неприятной теплоты в груди, солоноватого привкуса мокроты, кашля (обычно сильного). В некоторых случаях над местом поражения в легких выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке (излияние крови в альвеолы). Однако при сильном кашле и аспирации мокроты влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы выслушиваются над смежными отделами того же легкого или даже над другим легким.

Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови непосредственно угрожает жизни больного. В большинстве случаев опасность скорее связана с ателектазом, вызванным аспирацией крови в бронхи, развитием бронхопневмонии, диссеминацией туберкулезной инфекции.

Диагностика легочного кровотечения

Необходимо тщательно дифференцировать выделение крови в мокроте, выделение крови из полости рта и глотки, желудочное кровотечение. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлевыми толчками, алая, пенистая, со щелочной реакцией, при желудочном кровотечении - с рвотными движениями, более темного цвета, иногда смешана с пищевыми массами, реакция кислая. Тщательное исследование полости рта и слизистой оболочки глотки позволяют исключить кровотечение этой локализации.

Мокроту с примесью крови всегда нужно исследовать на микобактерии туберкулеза, эластические волокна, так называемые клетки сердечных пороков (сидерофаги), опухолевые клетки. Для выявления патологических тенеобразований применяют рентгенографию легких, трахеи или гортани. Основным же методом диагностики заболеваний этих органов, сопровождающихся кровохарканьем и кровотечением, является бронхоскопия, позволяющая уточнить локализацию кровотечения. Целесообразно использовать также томографию, бронхографию и селективную ангиографию. При подозрении об инфаркте легкого обязательна ЭКГ (для выявления синдрома острого легочного сердца). ЭКГ имеет существенное значение также для выявления гипертензии малого круга кровообращения при других поражениях легких (пневмонии, пневмосклеро-зе), митральных пороках сердца и других заболеваниях. Для уточнения диагноза можно произвести радиоизотопное сканирование легких. Рецидивирующий инфаркт и нарастающий легочный тромбоз выявляют с помощью селективной ангиопульмонографии.

Вполне понятно, что диагностические исследования проводятся в зависимости от тяжести легочного кровотечения, нередко лишь после его остановки.

Лечение при кровохарканьи и легочном кровотечении

Больному нужно обеспечить полный покой. Для уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения головной конец кровати приподымают.

Лечение легочного кровотечения должно быть дифференцированным в зависимости от этиологии основного заболевания. Наиболее радикальным методом остановки массивного кровотечения, обусловленного деструктивным процессом в легких или артерио-венозной аневризмой, является экстренное хирургическое вмешательство на фоне специфической гемостатической терапии.

По мнению А. С. Сметнева и Л. И. Петровой (1977), наиболее эффективна, как правило, трансфузия изогруппной и резус-совместимой свежей донорской крови (или прямое переливание крови). Применяют также гемостатические препараты крови (тромбоцитарную массу, антигемофильную плазму или антигемофильный глобулин и особенно фибриноген в средней дозе 3-4 г). Для восполнения кровопотери, кроме вливания крови, можно использовать растворы одногруппной плазмы, плаз-мозаменителей (полиглюкин, желатиноль) и гидролизатов белков (раствор гидролизина, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, фиб-риносол).

Целесообразны также внутривенные вливания кальция хлорида или кальция глюконата (10 мл 10 % раствора), натрия хлорида (10-20 мл 10 °/о раствора), викасола (2-4 мл 1 % раствора), аскорбиновой кислоты (4-8 мл 5 % раствора), подкожные введения желатина медицинского (10-20 мл 10% раствора), гемофобина (5 мл 1,5% раствора).

Рекомендуются кодеин (внутрь по 0,015-0,02 г), гидрокодона фосфат (внутрь по 0,005 г), этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) или текодин (внутрь по 0,005 г или подкожно по 1 мл 1 % раствора) - препараты противоюашлевого действия. Неспокойным больным можно ввести 1 мл 2,5 % раствора аминазина. Определенный эффект дает также внутривенное капельное введение 10 ЕД питуитрина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (Д. Александров, В. Вышнац-ка-Александров, 1979).

Можно делать инъекции атропина гидрохлорида (подкожно по 1 мл 0,1 % раствора), лошадиной сыворотки (подкожно 5 мл), а также амино-капроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора) и ее аналогов (контрикала, тразилола, амбена, пантрипина), обладающих ингиби-рующим фибринолиз действием.

При инфаркте легких, напротив, используют гепарин, урокиназу и стрептокиназу (даже при сильном кровохарканьи и кровотечении).

Для снижения давления в сосудах легких допустимо вводить ганглиоблокаторы - бензогексоний (подкожно по 1 мл 2,5 % раствора) и пентамин (внутримышечно по 1 мл 5 % раствора). Если же причиной кровохарканья или кровотечения является типертензия малого круга кровообращения, то вводить ганглиоблокаторы нередко обязательно. Одновременно можно сделать кровопускание (300-400 мл), ввести сердечные гликозиды, препараты калия, диуретические средства (фуросемид).

Полезны седативные средства (валериана, корвалол, валокормид) и транквилизаторы (мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид или элениум, диазепам или седуксен).

При упорном кровохарканье или легочном кровотечении в связи с митральным стенозом показана комиссуротомия.

В каждом конкретном случае индивидуально назначают комплексное лечение основного заболевания и устраняют причины, которые привели к кровохарканью и легочному кровотечению.

Прогноз при легочном кровотечении

Прогноз зависит от своевременности окончательной остановки кровотечения и немедленного восполнения кровопотери, а также от основного заболевания. При появлении кровохарканья, особенно упорного, прогноз относительно серьезный, так как существует опасность развития (у 1-2 % больных) профузного легочного кровотечения. Довольно часто прогноз неблагоприятный, так как легочные кровотечения обычно возникают на почве тяжелых, часто необратимых поражений легких и даже в случае остановки кровотечения они могут рецидивировать.

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения заключается в активном и своевременном лечении основного заболевания, в борьбе с осложнениями, которые могут привести к нарушению целостности сосуда, повышению сосудистой проницаемости.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985