У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс может встречается в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН-мониторирования пищевода.

Результаты интрапищеводного рН-мониторирования в течение суток у здоровых добровольцев показали, что эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов бывает не более 50 с общей продолжительностью не более 1 ч. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время гастроэзофагеального рефлюкса рН либо снижается до 4,0 - при попадании в пищевод кислого содержимого желудка, либо повышается до 7,0 - при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока.

В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки (СО) пищевода включаются следующие защитные механизмы:

1. Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера.
2. Эзофагеальное очищение (клиренс).
3. Резистентность слизистой оболочки пищевода.
4. Своевременное удаление желудочного содержимого.
5. Контроль кислотообразующей функции желудка.

Нарушения в координации первых трех механизмов имеют наибольшее значение в развитии рефлюксной болезни.

Наиболее часто к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (более 94% больных с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу).
2. Учащение спонтанных расслаблений (релаксаций).
3. Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

Действие антирефлюксного механизма обеспечивается следующими факторами:

• протяженностью абдоминальной части пищевода;
• углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от конституции человека);
• ножками диафрагмы;
• складкой Губарева, образованной слизистой розеткой кардии.

Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движения в пищеводе в момент глотания, кашля, рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади - желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или в силу других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, и, прежде всего связки Морозова-Саввина приводят к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию «грыжевых ворот», увеличению подвижности пищевода и предрасполагают к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Первые описания ГПОД принадлежат французскому хирургу Pare Ambroise (1579) и итальянскому анатому G. Morgagni (1769). Частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50%. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 98% всех грыж диафрагмы. Важно отметить, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Выделяют врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстии диафрагмы. Большинство ГПОД у взрослых являются приобретенными и образуются в результате сочетанного воздействия различных факторов, из которых основная роль отводится слабости соединительнотканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

По мнению Н. Bellmann и соавт. (1972), ГПОД является частым признаком генерализованной слабости соединительной ткани (малого коллагеноза). Предполагается, что патогенез обусловлен недостаточным усвоением аскорбиновой кислоты и нарушением синтеза коллагена. Наблюдения, указывающие на частые сочетания ГПОД с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулёзом желудочно-кишечного тракта, подтверждают эту гипотезу.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, упорных запорах, беременности, особенно повторной, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом с длительным анамнезом заболевания обнаруживается ГПОД), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при тяжелых степенях ожирения. Нередко грыжи образуются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренированных лиц. Этот механизм развития грыж отмечается у молодых людей. Также в патогенезе образования грыж некоторые авторы придают значение травмам, операциям на брюшной полости, в частности резекции желудка.

Функциональные нарушения (дискинезии) пищевода возникают часто при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваний органов пищеварения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают подтягивание пищевода кверху и способствуют развитию ГПОД. Известны триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулёз толстой кишки). А.Л. Гребенев выявил хронический холецистит и желчнокаменную болезнь среди больных с ГПОД в 12% случаев, а язвенную болезнь 12-ти перстной кишки - в 23%.

Единой классификации ГПОД не существует. Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях ГПОД, различают скользящую (аксиальную, осевую) грыжу, характеризующуюся тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюшную полость. А также параэзофагеальную, при которой терминальная часть пищевода и кардии остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

По данным рентгенологичеких проявлений в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965), выделяют три степени ГПОД.

При ГПОД I степени в грудной полости над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см). При ГПОД II степени преддверие и кардия лежат под диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка. При ГПОД III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).

Согласно клиническим классификациям ГПОД (В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978, Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин, 1962) выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н. Каншина, фиксация грыжи в средостении обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи - чем меньше грыжа, тем больше её подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально и тотально-желудочные, кишечная, сальниковая), выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того, существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений, на первом месте из которых находится рефлюкс-эзофагит. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи, вследствие тракционного механизма, а также укорочения пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса.

Основная роль в механизме закрытия кардии отводится нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). НПС - это гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка длиной 3-4 см, имеющее специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию, кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить нижний пищеводный сфинктер в качестве обособленного морфофункционального образования. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. Симпатическая импульсация усиливает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того на миогенные свойства гладких мышц нижнего пищеводного сфинктера влияют различные гуморальные факторы: гастрин, мотилин, гистамин, бомбезин, вазопрессин, простагландин F 2 a альфа-адреномиметики, бета-адреноблокаторы - повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, а секретин, глюкагон, холецистокинин, нейротензин, жулудочный тормозной полипептид, прогестерон, простагландин, альфа-адреноблокаторы, бета-адреномиметики, дофамин - понижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В покое мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонической констрикции, поэтому в условиях покоя у здорового человека пищевод закрыт, при этом в нижнем пищеводном сфинктере создается давление от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Минимальное давление нижнего пищеводного сфинктера определяется после приёма пищи, максимальное ночью. Во время глотательных движений, тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония нижнего пищеводного сфинктера, давление в нижнем пищеводном сфинктере редко достигает 10 мм рт. ст.

Патофизиологические механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления нижнего пищеводного сфинктера ещё не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота. В норме релаксации нижнего пищеводного сфинктера продолжаются 5-30 с. У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера, не поддающиеся адекватному контролю. Транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи.

Релаксации нижнего пищеводного сфинктера могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5-10% рефлюксных эпизодов, причина их - нарушенная перистальтика пищевода. Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления нижнего пищеводного сфинктера. В перспективе ещё предстоит расшифровка механизмов регуляции функции нижнего пищеводного сфинктера и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов.

Причины, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релаксации (расслабление) нижнего пищеводного сфинктера:

• нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует невротическое состояние больного или такие заболевания, как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа;
• торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;
• vетеоризм;
• язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных;
• дуоденостаз любой этиологии;
• избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления).

Указанные факторы обусловливают заброс желудочного или дуоденального рефлюксата, содержащего агрессивные факторы - соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов.

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода, состоящего из химического - снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой, и объёмного - угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени (в норме он составляет в среднем 400 с, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое). Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания) и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

• преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е 2 , эпидермальный фактор роста;
• эпителиальная защита - нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функциональную (эпителиальный транспорт Na + /H + , Nа + -зависимый транспорт СI-/НСОз; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка);
• постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений . Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20% , в Москве достигает 23,6%, в городах России (исследование МЭГРЕ) — 13,3% .

Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (отрыжка содержимым желудка), а наиболее распространенным осложнением — рефлюкс-эзофагит. Даже в отсутствие повреждения пищевода изжога и регургитация существенно ухудшают самочувствие и снижают качество жизни больного, что определяет необходимость лечения эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) выявляют примерно у трети больных. Его длительное течение может приводить к таким осложнениям ГЭРБ, как стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Поэтому свое-временная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ рассматриваются в качестве мероприятия, снижающего популяционный риск аденокарциномы пищевода. Доказана связь гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с рядом внепищеводных проявлений — хроническим кашлем, бронхиальной астмой и ларингитом рефлюксной природы и др. . Таким образом, клинические проявления ГЭРБ разнообразны, но общим и обязательным является их причинно-следственная связь с ГЭР.

Гастроэзофагеальному рефлюксу способствует градиент давления, направленный из желудка в пищевод, обусловленный тем, что внутрибрюшное давление превышает внутригрудное. Противостоит ему антирефлюксный барьер, поддерживающий зону высокого давления между желудком и пищеводом. Он представлен двумя компонентами: сфинктерным (внутренним), определяемым тонусом нижнего пищеводного сфинктера (НПС), и внесфинктерным (наружным), включающим дополнительные анатомические образования: диафрагмально-пищеводную связку (ножки диафрагмы), острый угол Гиса (угол между стенками пищевода и желудка), длину абдоминального сегмента пищевода и расположение НПС в брюшной полости, круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка, розетку кардии. Внутренний компонент противодействует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка, а наружный — градиентам давления, вызванным дыхательной скелетной мускулатурой (брюшной и грудной) . ГЭР возникает при неэффективности этого запирательного механизма, в первую очередь, при несостоятельности НПС.

Недостаточность НПС может быть следствием снижения давления покоя, а также увеличения частоты и продолжительности эпизодов его транзиторных расслаблений (ТР НПС) . Тонус НПС может резко снижаться под действием ряда стимулов, таких как курение, употребление жиров, алкоголя, приема ряда лекарственных препаратов (нитраты, антагонисты кальция, М-холиномиметики, антихолинергические, бензодиазепины, эстрогены и др.). В качестве одной из причин прогрессирующего увеличения числа больных ГЭРБ называют рост потребления продуктов, содержащих большие концентрации нитратов и пищевых консервантов, что может потенцировать чрезмерное расслабление НПС . Снижение тонуса НПС прогрессирует с возрастом, при развитии мышечной атрофии.

Физиологическое значение ТР НПС заключается в выпускании проглоченного с пищей воздуха. Основным стимулом их возникновения является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей . У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов ТР НПС, чем у здоровых. При этом увеличивается не только абсолютное количество, но и доля ТР НПС, ассоциированная с рефлюксом. Кроме того, у здоровых ГЭР, возникающий при ТР НПС, сопровождается усилением вторичной перистальтики, обеспечивающей удаление рефлюксата из пищевода. Напротив, у больных ГЭРБ регистрируется снижение перистальтической активности пищевода .

Другим важным фактором, способствующим возникновению и отягощающим течение ГЭРБ, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При формировании ГПОД НПС перемещается из зоны высокого внутрибрюшного в зону низкого внутригрудного давления, происходит разобщение внутреннего и наружного компонентов антирефлюксного барьера, что нарушает его нормальное функционирование. Анатомическое строение антирефлюксного барьера нарушается при укорочении длины НПС менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, снижении давления покоя менее 6 мм рт. ст. При ГПОД страдает пищеводный клиренс и увеличивается частота ТР НПС .

Возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре, метеоризме) или внутрижелудочного давления (нарушения опорожнения желудка, функциональной или органической природы желудочный или дуоденальный стаз). Избыточный вес рассматривается как фактор, который повышает риск возникновения или учащения ГЭР не только за счет увеличения внутрибрюшного давления, но также и вследствие повышения риска возникновения ГПОД. Провоцируют ГЭР длительные наклоны туловища вперед и горизонтальное положение тела.

ГЭР и сопутствующие ему симптомы наиболее часто наблюдаются после приема пищи , что отчасти объясняется стимуляцией кислотопродукции желудка. Вместе с тем пища обладает буферным эффектом, следствием которого является уменьшение кислотности желудочного содержимого и увеличение внутрижелудочного pH с 1,0-2,0 до > 2,5 . При изучении чувствительности пищевода с применением кислоты с разным уровнем pH было показано наличие порога pH приблизительно 2,5, при превышении которого кислота редко вызывает симптомы . Вот почему появление обусловленных рефлюксом симптомов после еды выглядело не вполне логичным и потребовало объяснения.

При детальной оценке уровня pH в различных отделах желудка у здоровых добровольцев Fletcher и соавт. доказали, что после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне гастроэзофагеального соединения образуется слой небуферизованной кислоты, названный «кислотным карманом» . Он и является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода.

Определяющим фактором кислотности рефлюксата является положение «кислотного кармана» относительно диафрагмы. Установлено, что 74-85% всех эпизодов ГЭР были кислотными при расположении «кислотного кармана» выше или на одном уровне с диафрагмой, в то время как при его положении ниже диафрагмы кислотными были лишь 7-20% рефлюксов . С эпизодами повышенной кислотности в пищеводе и повреждением пищевода коррелирует и размер ГПОД . Уменьшение размера ГПОД снижает риск развития кислотного рефлюкса в 2-4 раза , что объясняет более дистальное размещение «кислотного кармана» относительно диафрагмы. Таким образом, положение «кислотного кармана» и размер ГПОД тесно связаны друг с другом и являются основными факторами риска развития кислотного рефлюкса и ГЭРБ .

Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода определяется составом, длительностью воздействия (определяемого адекватностью пищеводного клиренса) и собственной резистентностью слизистой оболочки пищевода. Прослеживается выраженная связь между вероятностью развития РЭ и длительностью закисления пищевода. Однако апикальная мембрана многослойного эпителия пищевода является кислотоустойчивой , поэтому принципиально важным является поступление в просвет пищевода активированного соляной кислотой пепсина. В экспериментальных исследованиях было показано, что добавление к соляной кислоте пепсина сопровождается более значительным повреждением пищевода, чем при воздействии только соляной кислоты . Кроме кислотного ГЭР, клиническую симптоматику и воспаление могут вызывать компоненты дуоденального содержимого .

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего РЭ. Теоретически, исходя из патогенеза заболевания, в качестве основных направлений такой терапии рассматривают уменьшение объема и модификацию состава рефлюктанта, повышение антирефлюксной функции НПС, снижение градиента давления, направленного из желудка в пищевод, усиление клиренса (очистки) пищевода. При этом, поскольку в основе патогенеза ГЭРБ лежит ГЭР, наиболее обоснованными являются методы, направленные на предотвращения эпизодов кислотного рефлюкса. В этой связи наиболее интересной мишенью является воздействие на состав «кислотного кармана».

В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения. Первая из них, «поэтапно возрастающая», предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни и соблюдение диеты, а также применение антацидов или альгинатов для купирования симптомов. При неэффективности назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Вторая стратегия, «поэтапно снижающаяся», при которой изначально лечение проводится ИПП, а после достижения клинического и эндоскопического эффекта переходят на прием поддерживающих доз ИПП или терапию по требованию . Этот подход базируется на результатах метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности блокаторов желудочной секреции, в которых было показано, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80%, а при использовании блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина не достигает 50% . Таким образом, «поэтапно-снижающаяся» стратегия имеет существенное преимущество у больных с РЭ .

Важно отметить, что долгосрочная терапия и использование высоких доз ИПП потенциально ассоциированы с рядом побочных эффектов, к числу которых относят кишечные инфекции, перелом бедренной кости и другие . Кроме того, больным, у которых планируется длительное лечение ИПП (при рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта), должна быть проведена диагностика и эрадикация Helicobacter pylori . Это связано с тем, что такое лечение у инфицированных H. pylori больных без эрадикации способствует прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка . С учетом рисков больные должны получать ИПП по показаниям и столь длительно, сколько требует клиническая ситуация, при этом предпочтительны минимальные, но эффективные дозы. В связи с этим проводится изучение эффективности иных доступных препаратов для лечения ГЭРБ, в частности, альгинатов, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ИПП.

У большинства больных эндоскопически негативной ГЭРБ, вне зависимости получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию . Следовательно, основными целями их лечения является быстрое купирование и контроль симптомов, что обеспечивает нормализацию самочувствия и качества жизни больных. У этой весьма неоднородной категории больных преимущества «поэтапно снижающейся» стратегии не столь очевидны. В ряде случаев симптомы могут успешно купироваться антацидами или контролироваться альгинатами .

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, поэтому способны быстро, но не длительно уменьшить выраженность или купировать изжогу. Однако в многочисленных работах, посвященных оценке сравнительной эффективности препаратов, назначаемых для лечения РЭ, показано, что даже в высоких дозах антациды не более эффективны, чем плацебо . Возможные побочные эффекты антацидов (перегрузка солями алюминия, запор, гиперкальциемия, влияние на всасывание других препаратов, в частности антибиотиков) ограничивают продолжительность их применения. В настоящее время антацидам отводится роль средства «скорой помощи» для быстрого устранения изжоги.

Основным механизмом действия альгинатов (препарат Гевискон) является их антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. «Альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и физически препятствует возникновению ГЭР. Альгинаты действуют столь же быстро, как антациды, но продолжительность их эффекта значительно больше . При однократном приеме Гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин, Гевискон форте — через 3,6 мин . Структура «рафта» (от англ. raft — плот) может оставаться в желудке до 4 часов , при условии приема препарата через 30 минут после еды. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты для монотерапии у больных ГЭРБ. Исследования продемонстрировали их хороший профиль безопасности и эффективности при подавлении симптомов ГЭРБ, а также при облегчении проявлений РЭ .

Исследование ВИА АПИА показало, что курсовое лечение альгинатом (Гевискон форте по 10 мл 4 раза в день через 30-40 минут после приема пищи и на ночь) к 7-му дню стойко купировало изжогу у 48,6%, регургитацию у 64,6% больных, исходно испытывавших эти симптомы. Продолжение лечения обеспечило прирост его эффективности: к 14-му дню изжога не возникала у 84,2%, регургитация — у 88,5% больных, что нашло отражение в значимом улучшении всех тестируемых показателей самочувствия и качества жизни больных . В опубликованных ранее работах значительное облегчение симптомов рефлюкса при приеме Гевискона было отмечено у 74-81% больных .

Кроме того, в исследовании ВИА АПИА была отработана тактика ведения больных с изжогой, впервые обратившихся к врачу. Выраженность симптомов у больных с эндоскопически негативной формой заболевания и с РЭ не отличается . Поэтому для выявления и оценки повреждения пищевода необходимо провести ЭГДС. Как правило, в день обращения к врачу это сделать трудно. Альгинат быстро устраняет симптомы, при этом, в отличие от ИПП, он не препятствует последующей диагностике H. pylori и, при необходимости, эрадикации. Эффективность Гевискона для облегчения и купирования изжоги не отличается у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ и РЭ. Это позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора для инициального лечения впервые обратившихся больных на диагностическом этапе. Если при последующей эндоскопии будет верифицирована эндоскопически негативная форма ГЭРБ, а назначенное лечение избавит больного от симптомов, его следует продолжить в качестве патогенетической терапии. При РЭ необходимо назначить лечение ИПП.

Поскольку эффект ИПП наступает не сразу и может пройти несколько дней, прежде чем симптомы будут купированы, в начале лечения ИПП следует сочетать с альгинатами. При сопоставлении эффективности комбинированной терапии (ИПП и альгинат) и монотерапии ИПП у больных эндоскопически негативной ГЭРБ было показано, что полное купирование симптомов с отсутствием изжоги 7 дней подряд и более достоверно чаще наблюдалось в первой группе (56,7% против 25,7%) . Комбинация ИПП и альгината позволяет назначать минимальные дозы ИПП, что повышает безопасность лечения. Важен факт отсутствия фармакокинетического взаимодействия альгинатов и ИПП .

Логично полагать, что прекращение симптома после приема препарата, обладающего антирефлюксным действием, служит доказательством связи симптома и ГЭР. Исходя из этого в качестве скринингового метода диагностики ГЭРБ предложен альгинатный тест (чувствительность 96,7%, специфичность 87,7%): оценка эффективности однократного приема 20 мл суспензии Гевискона при изжоге . Быстрое устранение изжоги дает основание врачу поставить диагноз ГЭРБ. Сохранение или неполное купирование изжоги является поводом для углубленного инструментального обследования больного.

В заключение отметим, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит гастро-эзофагеальный рефлюкс, источником которого является «кислотный карман», поэтому лечение направлено на его устранение. Альгинаты обладают физическим антирефлюксным эффектом, что позволяет использовать их как для быстрого устранения, так и для контроля симптомов ГЭРБ. Купирование изжоги при однократном приеме альгината (альгинатный тест) является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

Литература

1. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010; 5: 113-118.
2. Dent J., El-Serag H. B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut. 2005; 54: 710-717.
3. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С., Васильев Ю. В., Ткаченко Е. И., Абдулхаков Р. А., Бутов М. А., Еремина Е. Ю., Зинчук Л. И., Цуканов В. В. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Терапевтический архив. 2011; 1: 45-50.
4. Vakil N., van Zanden S. V., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.
5. Tytgat G. Патогенез ГЭРБ // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2004; 5 (Спец. выпуск): 6-11.
6. Pandolfino J. E., Zhang Q. G., Ghosh S. K. et al. Transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux: mechanistic analysis using concurrent fluoroscopy and high-resolution manometry // Gastroenterology. 2006; 131: 1725-1733.
7. Iijima K., Henry E., Moriya A., Wirz A., Kelman A. W., McColl K. E. Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at the gastroesophageal junction // Gastroenterology. 2002; 122 (5): 1248-1257.
8. Pandolfino J. E., Ghosh S. K., Zhang Q. et al. Upper sphincter function during transient lower oesophageal sphincter relaxation (tLOSR); it is mainly about microburps // Neurogastroenterol. Motil. 2007; 19: 203-210.
9. Sifrim D., Holloway R. Transient lower esophageal sphincter relaxations: how many or how harmful? // Am J Gastroenterol. 2001; 96: 2529-2532.
10. Kahrilas P. J., Shi G., Manka M., Joehl R. J. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia // Gastroenterology. 2000; 118 (4): 688-695.
11. Dodds W. J., Dent J., Hogan W. J., Helm J. F., Hauser R., Patel G. K., Egide M. S. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1547-1552.
12. McLaughlan G., Fullarton G. M., Crean G. P., McColl K. E. Comparison of gastric body and antral pH: a 24 hour ambulatory study in healthy voluteers // Gut. 1989; 30: 573-578.
13. Smith J. L., Opekun A. R., Larkai E., Graham D. Y. Sensitivity of the esophageal mucosa to pH in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1989; 96: 683-689.
14. Sudhir K., Dutta H. B. M., Meirowitz R. F., Vaeth J. Modulation of salivary secretion by acid infusion in the distal oesophagus in-humans // Gastroenterology. 1992; 103: 1833-1841.
15. Fletcher J., Wirz A., Young J., Vallance R., McColl K. E. Unbuffered highly acidic gastri juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001; 121 (4): 775-783.
16. Beaumont H., Bennink R. J., de Jong J. et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010; 59: 441-451.
17. Sgouros S. N., Mpakos D., Rodias M. et al. Prevalence and axial length of hiatus hernia in patients, with nonerosive reflux disease: a prospective study // J Clin Gastroenterol. 2007; 41: 814-818.
18. Scheffer R. C., Bredenoord A. J., Hebbard G. S. et al. Effect of proximal gastric volume on hiatal hernia // Neurogastroenterol Motil. 2010; 22: 552-556.
19. Rohof W. O., Bennink R. J., de Ruigh A. A., Hirsch D. P., Zwinderman A. H., Boeckxstaens G. E. Effect of azithromycin on acid reflux, hiatus hernia and proximal acid pocket in the postprandial period // Gut. 2012, Jan 20 .
20. Dubais A. What is the correlation between gastric secretory volume and reflux frequency? The Esophagogastric Junction. Ed. by R. Giuli, J.-P. Galmiche, G. Jamieson, C. Scarpignato. A. Dubais. Paris, 1998. P. 416-419.
21. Namiot Z., Sarosiek J., Rourk R. M., McCallum R. W. Human esophageal secretion: mucosal response to luminal acid and pepsin // Gastroenterology. 1994; 106: 973-981.
22. Zaninotto G., Costantini M., Di Mario F. et al. Esophagitis and pH of the refluxate: experimental and clinical study // Br. J. Surg. 1992; 79: 161-164.
23. Vigeri S., Tonini M., Scarpinato C., Savarino V. Improving opportunities for effective management of gastro-esophageal reflux disease // Dig. Liv. Dis. 2001; 33: 719-729.
24. Holtmann G. The clinical usefulness of PPIs: Are they all the some? (Yes) In: «PPIs: Are they all the some? The Ultimate Debate». 10 UEGW, Absrtact Book. Geneva, 2002. P. 10-11.
25. Бурков С. Г. Эрозивный эзофагит: чем лечить? // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008; 1: 8-11.
26. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Каратеев А. Е., Бакулин И. Г., Пахомова И. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2009; 2: 104-114.
27. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61: 646-664.
28. Hershcovici Т., Fass R. Nonerosive Reflux Disease (NERD) — An Update // J. Neurogastroenterol. Motil. 2010; 16: 8-21.
29. Tytgat G. N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 27: 249-256.
30. Klinkenberg-Knol E. C., Festen H. P. M., Meuwissen S. G. M. Pharmacologic management of gastrooesophageal reflux disease // Drugs. 1995; 49: 695-710.
31. Chevrel B. A comparative crossover study on the treatment of heartburn and epigastric pain: Liquid Gaviscon and a magnesium-aluminium antacid gel // J. Int. Med. Res. 1980; 8: 300-302.
32. Бордин Д. С., Машарова А. А., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С., Сафонова О. В. Оценка скорости начала действия и купирования изжоги при однократном приеме альгинатов у больных ГЭРБ // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2009; 4: 83-91.
33. Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000; 14: 669-690.
34. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А., Джулай Г. С., Бутов М. А., Абдулхаков Р. А., Еремина Е. Ю., Тарасова Л. В., Сафонова О. В., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С. «Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом»: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА» // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010; 6: 70-76.
35. Carlsson R., Dent J., Watts R., Riley S. et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group // Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998; 10: 119-124.
36. Smout A. J., Geus W. P., Mulder P. G. et al. Gastro-oesophageal reflux disease in The Netherlands. Results of a multicentre pH study // Scand J Gastroenterol Suppl. 1996; 218: 10-15.
37. Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N., Takasugi H., Wada Y., Nakata H., Katoh T., Miyamoto M., Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial // Dis. Esophagus. 2012; 25 (5): 373-380.
38. Dettmar P. W., Hampson F. C., Jain A., Choubey S., Little S. L., Baxter T. Administration of an alginate based gastric reflux suppressant on the bioavailability of omeprazole // Indian J Med Ress 2006; 123 (4): 517-524.
39. Бордин Д. С., Машарова А. А., Дроздов В. Н., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С. Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010; 12: 102-107.

Д. С. Бордин*, доктор медицинских наук
С. В. Колбасников**, доктор медицинских наук, профессор

*ГУ ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения города, Москва
**ГБОУ ВПО ТГМА Минздравсоцразвития России, Тверь

Для цитирования: Шептулин А.А. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ // РМЖ. 1998. №1. С. 3

Наряду с описанием эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клиники приведены новые данные о классификации и диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дан подробный анализ подходов к лечению, в частности "поэтапно возрастающей" и "поэтапно снижающейся" терапии.
In addition to the outline of the epidemiology, etiology, and clinical picture, new data on the classification and diagnosis of gastroesophageal reflux disease are presented.
Approaches to treatment, including "stepwise increasing" and "stepwise reducing" therapies are analyzed in detail.

А.А. Шептулин,доктор мед. наук, проф.
Prof. A.A. Sheptulin, MD, Department of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

П роблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни привлекает к себе в настоящее время внимание многих ученых. Это связано с ее широкой распространенностью среди населения, разнообразием клинических проявлений (включая большое число "внепищеводных" жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза заболевания), возможностью развития серьезных осложнений (в частности, синдрома Баррета), необходимостью длительного медикаментозного лечения.

Определение

Термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) обозначают все случаи патологического заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения пищевода или нет. Частным проявлением ГЭРБ служит рефлюкс-эзофагит (РЭ), который (в результате эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса) характеризуется развитием воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода различной степени выраженности.

Эпидемиология

ГЭРБ относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Исследования, проведенные в США, показали, что 7% взрослого населения этой страны испытывают изжогу (ведущий клинический симптом ГЭРБ) ежедневно, 14% - не реже 1 раза в неделю, 40% - не реже 1 раза в месяц . Частота РЭ в популяции составляет 2 - 4%. Это заболевание обнаруживают у 6 - 12% лиц, подвергающихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость РЭ растет с возрастом, причем его осложнения выявляются, как правило, у больных старше 50 лет. Если среди пациентов с ГЭРБ процентное соотношение мужчин и женщин оказывается почти одинаковым, то среди больных с РЭ отмечается значительное преобладание мужчин (в соотношении 2: 1 или даже 3: 1 .

Этиология и патогенез

ГЭРБ рассматривается сейчас как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ее возникновению способствует в первую очередь снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), которое выявляется почти у 80% больных. Как известно, нормальный (в пределах 15 - 35 мм рт. ст.) тонус НПС выполняет запирательную функцию, препятствуя забросу в пищевод желудочного содержимого. Редкие (не более 20 - 30 раз в сутки) и непродолжительные (менее 20 с) эпизоды расслабления НПС, вызывая так называемый физиологический рефлюкс, еще не ведут к развитию заболевания. Однако при частых и длительных периодах снижения тонуса НПС вероятность возникновения ГЭРБ существенно возрастает.
Снижение тонуса НПС может быть обусловлено нарушением его нервной регуляции или же (например, при системной склеродермии) органическими изменениями гладкомышечных волокон. Ряд биологически активных веществ и гастроинтестинальных пептидов снижают (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус НПС.
Дополнительными патогенетическими факторами ГЭРБ являются повышение внутрижелудочного давления, ослабление пищеводного клиренса (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое), замедление эвакуации из желудка, гиперсекреция соляной кислоты, ослабление защитных свойств эпителия пищевода, уменьшение выработки слюны, нарушения холинергической иннервации пищевода. У части больных с ГЭРБ (особенно перенесших ранее операцию резекции желудка) забрасываемое в пищевод содержимое имеет не кислую, а щелочную реакцию. Агрессивное действие на слизистую оболочку пищевода оказывают в таких случаях содержащиеся в рефлюктате желчные кислоты.
Важным (если не решающим) условием развития ГЭРБ прежде считалось наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако последние работы показали, что связь, которая существует между этими двумя заболеваниями, не прямая, а косвенная. К тому же, как выяснилось, только у 20 - 33% больных с диафрагмальными грыжами имеется ГЭРБ и лишь 25 - 50% пациентов с ГЭРБ имеют сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
С другой стороны, определенное значение в последние годы стали придавать микроорганизмам Helicobacter pylori, персистирование которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка ухудшает течение ГЭРБ.
Факторами, предрасполагающими к возникновению ГЭРБ, являются, кроме того, вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, беременность, курение и употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов (антагонистов кальция, холинолитиков, теофиллина, b-блокаторов), употребление некоторых пищевых продуктов (шоколада, кофе, фруктовых соков, специй).

Классификация

Для оценки тяжести течения РЭ в настоящее время чаще всего используется классификация Savary-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести заболевания. При РЭ I степени тяжести эндоскопически выявляются единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. РЭ III степени тяжести характеризуется наличием циркулярно расположенных сливных эрозий, занимающих практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Наконец, при РЭ IV степени тяжести происходит формирование пептических язв и стриктур пищевода, а также развитие цилиндрической желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета). Некоторые авторы рассматривают последнее осложнение как V степень тяжести РЭ.
Кроме того, выделяют стадии течения РЭ. При этом стадия А характеризуется лишь умеренной гиперемией слизистой оболочки, а стадия В - образованием видимых дефектов (эрозий) с наложением фибрина.

Клиника

Ведущими симптомами РЭ являются изжога и боли в эпигастрии или в области мечевидного отростка грудины, возникающие во время приема пищи или сразу после еды и встречающиеся у 70 - 70% больных, отрыжка воздухом, наблюдающаяся у 50 - 70% пациентов, срыгивание. У 25 - 40% больных отмечается дисфагия, которая нередко указывает на присоединение пептической стриктуры пищевода, но может быть просто проявлением сопутствующих дискинетических расстройств.
В последние годы большое внимание уделяется "внепищеводным" проявлениям ГЭРБ и РЭ. Так, попадание содержимого пищевода в бронхи может осложняться возникновением бронхоспастического синдрома. Было обнаружено, что патологический гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 80% больных бронхиальной астмой, причем у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторных препаратов. ГЭРБ может приводить также к развитию повторных пневмоний, хронического бронхита, ларингита, фарингита, разрушению эмали зубов.
ГЭРБ и РЭ служат частыми причинами болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца и коронарных артерий (non-cardiac chest pain, angina-like chest pain), но иногда неправильно расценивающихся как проявление ишемической болезни сердца. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях необходимо иметь в виду , что в отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных препаратов. ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Диагностика

Широкое распространение в диагностике ГЭРБ получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН. С помощью этого метода, проводимого обычно в амбулаторных условиях, хорошо распознаются эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющиеся падением показателей внутрипищеводного рН < 4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят в тех случаях, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч . Этот метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д., можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса.
Дополнительную помощь в выявлении ГЭРБ оказывает рентгенологическое исследование пищевода и желудка, особенно если оно проводится при горизонтальном положении больного. Рентгенологическое исследование хорошо выявляет сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может помочь в своевременном обнаружении опухоли, пептической стриктуры пищевода, однако заключение на его основании о наличии или отсутствии РЭ не является достоверным.
"Золотым стандартом" диагностики РЭ является эндоскопический метод исследования. При подозрении на развитие синдрома Баррета или злокачественной опухоли пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. В оценке состояния подслизистого слоя пищевода, а также лимфоузлов средостения важные сведения способна дать эндоскопическая ультрасонография.
Для уточнения характера нарушений моторики пищевода (например, у больных с системной склеродермией) может применяться эзофагоманометрия. Ценность этого метода возрастает при необходимости выбора тактики хирургического лечения больного.
Другие методы, прежде достаточно широко использовавшиеся для диагностики ГЭРБ и РЭ, в настоящее время уже не применяются в силу их низкой чувствительности (тест Бернштейна) или сложности проведения (сцинтиграфия ).

Течение и осложнения

У большинства пациентов с ГЭРБ заболевание протекает без существенного прогрессирования. В легких случаях могут отмечаться длительные периоды ремиссии, достигающие нескольких лет. Однако при выраженном эрозивном РЭ заболевание протекает обычно с частыми рецидивами.
К осложнениям ГЭРБ относятся пищеводно-желудочные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, синдром Баррета.
Пептические стриктуры пищевода встречаются в настоящее время значительно реже, чем прежде. Клиническим симптомом, позволяющим заподозрить это осложнение, служит дисфагия, которая появляется при сужении просвета пищевода менее 13 мм. Характерно, что прогрессирование пептической стриктуры пищевода может сопровождаться уменьшением выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, а соответственно, и стиханием болей и изжоги. Напротив, восстановление проходимости пищевода вновь вызывает появление симптомов ГЭРБ.
Под синдромом Баррета понимают метаплазию (замещение) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизистой оболочки желудка. Это осложнение встречается у 10 - 15% больных с РЭ. Факторами, предрасполагающими к его развитию, являются высокая секреция соляной кислоты и наличие желчи в рефлюктате. Синдром Баррета распознается уже при эндоскопическом исследовании и подтверждается результатами гистологического исследования биоптатов. Синдром Баррета относят к предраковым заболеваниям. Риск развития рака пищевода у таких пациентов возрастает по сравнению со здоровыми лицами в 30 - 120 раз и становится особенно высоким при обнаружении дисплазии эпителия.

Лечение

Лечение больных с ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых за рубежом как "изменение образа жизни" (lifestyle modification). Они включают в себя диетические рекомендации (частое и дробное питание, прием пищи не позднее чем за 3 - 4 ч до сна, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус НПС), прекращение курения, приема алкогольных напитков и лекарственных препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу, подъем головного конца кровати (на 15 - 20 см), воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализация массы тела.
Общие мероприятия обычно сочетаются с назначением антацидных препаратов (маалокса и др.), которые увеличивают рН желудочного содержимого, повышают тонус НПС, уменьшают объем рефлюктата и по быстроте достижения симптоматического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят другие лекарственные препараты. Применение антацидных препаратов в комплексе с общими мероприятиями оказывается достаточным для исчезновения клинических проявлений заболевания у 20% больных с ГЭРБ . При отсутствии эффекта к лечению подключаются лекарственные препараты одной из 3 групп (Н2-блокаторы, блокаторы протонного насоса, прокинетики).
Поскольку ведущую роль в патогенезе ГЭРБ играют нарушения моторики пищевода и желудка, важное место в лечении таких больных отводится сейчас препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (прокинетикам) . До последнего времени с этой целью применялись в основном блокаторы допаминовых рецепторов метоклопрамид и домперидон. В настоящее время препараты группы метоклопрамида стараются не назначать при лечении гастроэнтерологических заболеваний, поскольку они, оказывая центральное действие, способны вызывать экстрапирамидные нарушения.
Напротив, цизаприд, также относящийся к прокинетикам, сейчас прочно вошел в число препаратов, применяющихся при лечении ГЭРБ. Цизаприд не влияет на допаминергические рецепторы, а стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активации серотониновых 5-НТ4-рецепторов. Координакс повышает тонус НПС, улучшает пищеводный клиренс, нормализует опорожнение желудка и в суточной дозе 30 - 40 мг оказывается высокоэффективным в лечении больных с ГЭРБ.
Целесообразность использования при лечении ГЭРБ мощных антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов и блокаторов протонного насоса) подтверждается данными недавно проведенных метааналитических исследований, согласно которым эрозии слизистой оболочки пищевода у подавляющего большинства больных заживают в тех случаях, когда удается поддержать рН в пищеводе более 4 на протяжении 20 - 22 ч в сутки . При этом Н2-блокаторы, применяемые у больных с эрозивным РЭ в обычных дозах, часто оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем таким пациентам приходится назначать удвоенные дозы (600 мг ранитидина или 80 мг фамотидина в сутки).
Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол в дозе 40 мг, пантопразол - 80 мг, лансопразол - 60 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85 - 70% больных, в том числе и у пациентов, резистентных к терапии Н2-блокаторами
.В настоящее время используют чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов при лечении больных с ГЭРБ . Схема "поэтапно возрастающей" терапии ("step-up" treat ment) предусматривает последовательный переход от менее сильных лекарственных средств к более сильным. Так, на 1-м этапе лечения основное внимание уделяется изменению образа жизни больных и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывается недостаточно, то на 2-м этапе назначают прокинетики (цизаприд) или Н2-блокаторы.
При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3-м этапе используют блокаторы протонного насоса, комбинацию Н2-блокаторов и прокинетиков или (в особенно тяжелых случаях) комбинацию блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
При применении схемы "поэтапно снижающейся" терапии ("step-down" treatment) с самого начала назначают блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больных постепенно переводят на прием Н2-блокаторов или прокинетиков. Использование указанной схемы целесообразно при лечении больных с выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода и тяжелым течением заболевания.
Резкое прекращение приема лекарственных препаратов после завершения 8 - 12-недельного курса основной терапии и достижения заживления эрозий пищевода сопровождается у многих больных быстрым рецидивом заболевания. Особенно часто (в 80% случаев в течение первых 6 мес) такие рецидивы возникают после лечения блокаторами протонного насоса . В этой связи больным с ГЭРБ (в первую очередь пациентам с РЭ III - IV степени тяжести, по Savary Miller) назначают поддерживающий прием Н2-блокаторов или прокинетиков (возможно и их комбинации) в небольших или средних дозах. При необходимости длительного поддерживающего приема блокаторов протонного насоса (омепразола, лансопразола, пантопразола) в настоящее время считается обязательным проведение курса эрадикационной антибактериальной терапии в случаях обнаружения пилорического геликобактера в слизистой оболочке желудка. Такое лечение позволяет предотвратить прогрессирование явлений атрофического гастрита в условиях длительного приема блокаторов протонного насоса.
При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода, формирование синдрома Баррета, сочетающегося с дисплазией эпителия пищевода), а также неэффективности консервативной терапии показано проведение хирургического лечения. С учетом более низких показателей послеоперационной летальности и быстрой последующей реабилитации больных предпочтение в настоящее время отдается лапароскопической фундопликации по Ниссену, дающей более 70% хороших и отличных результатов.
Таким образом, полученные за последние годы новые данные о патогенезе ГЭРБ, накопленный опыт использования современных диагностических методов и применение новых лекарственных препаратов позволили достичь значительных успехов в лечении этого распространенного заболевания и профилактике его осложнений.

Литература:

1. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996;276:983-8.
2. Wienbeck M. Entzundliche Erkrankungen der Speiserohre. Gastroenterologie (Hrsg. H. Goebell). Munchen- Wien- Baltimore 1992;S.385-92.
3. Smout AJPM, Akkermans LMA. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Petersfield, 1992.
4. Castell DO, Johnston BT. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management. Arch. Fam. Med. 1996;5:221-7.
5. Tytgat GNJ, Janssens J, Reynolds JC, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996;8:603-11.
6. Bell NJV, Burget D, Howden CW, et al. Appropriate acid supression for the management of gastro-esophageal reflux disease. Digestion 1992;51(Suppl.1):59-67.
7. Freston JW, Malagelada JR, Petersen H, McCloy RF. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995;7:577-86.
8. Howden CW, Freston JW. Setting the "gold standarts"in the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology Today 1996;6:1-4.
9. Sontag SJ. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1993;7:293-312.

Г. Титгат, Нидерланды

Антирефлюксный барьер пищеводно-желудочного соединения состоит из двух ком­понентов. Внутренний компонент нижнего пищеводного сфинктера (НПС) противодей­ствует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода. Наружный компонент ножки диафрагмы (НД) противодействует градиен­там давления, вызванным скелетной брюш­ной и дыхательной мускулатуры. Эти два компонента антирефлюксного барьера со­кращаются и расслабляются одновременно.

Давление НПС максимально в ночные часы. У большинства больных ГЭРБ НПС анатомически сохранен, но его функция нарушена. Преходящие расслабления (ПР) НПС главный механизм развития ГЭРБ у 75% больных. Физиологическое значение ПР НПС выпускание загло­ченного воздуха во время отрыжки. В мо­мент ПР НПС кислота забрасывается в пищевод. Основным стимулом возникно­вения ПР НПС является растяжение верхней части желудка воздухом или пи­щей. Механорецепторы верхней части же­лудка активируют ядра ствола головного мозга, что, в свою очередь, приводит к ПР НПС. Важность этой рефлекторной дуги объясняется потенциальной возможнос­тью фармакологической блокады ПР НПС. В качестве лекарств, которые могли бы уменьшить число ПР НПС рассматри­ваются атропин, гиосцин п-бутил бромид, локсиглумид, L-NMMA, баклофен. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпи­зодов рефлюкса при ПР НПС, чем у здо­ровых людей. Это связано с тем, что кар-дия у больных ГЭРБ при ПР НПС раскрывается шире, чем у здоровых лю­дей, что благоприятствует забросу в пи­щевод жидкого содержимого вместе с воздухом.

Другим механизмом развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая разобщает внутренний НПС и НД. ГПОД приводит к укорочению сфинктера и ухудшению способности пищевода к клиренсу кислоты после рефлюкса. Анатомическое строение сфинктера считается нарушен­ным, если одновременно наблюдается укорочение длины сфинктера менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, сниже­ние базального давления сфинктера менее 6 мм Hg.

Интересно, что частота рефлюксных событий максимальна сразу после еды, когда среда в желудке не кислая. Пище­вой комок растягивает желудок и акти­вирует тем самым механорецепторы, а ненейтрализованный кислый сок после еды скапливается в кардии в «кислотном кармане».

К факторам, провоцирующим разви­тие, рефлюкса относятся ожирение, не­которые виды пищи, снижающие давле­ние в НПС (шоколад, жир, кофе, перец, алкоголь), прием большого количества пищи, растягивающей желудок, горизон­тальное положение тела после еды, бере­менность, табакокурение, некоторые ле­карства. Все факторы риска одинаково часто встречаются при НЭРБ и ЭРБ.

Основным симптомом ГЭРБ является изжога, которая наблюдается в ночные часы у 40-50% больных. Частота изжо­ги при ГЭРБ составляет до 90%, а спе­цифичность этого симптома -70%. Другим важным проявлением ГЭРБ яв­ляется заброс кислого содержимого же­лудка в ротовую полость -регургита-ция, которая наблюдается у 30-60% больных. Боль в эпигастрии наблюдается у 65% больных с эрозивными формами ГЭРБ, причем в 13% случаев она быва­ет очень сильной. Дисфагия наблюдает­ся при ГЭРБ в 10-60% случаев, а крово­течения осложняют 5% ГЭРБ. К вне-пищеводным симптомам ГЭРБ относятся боль в грудной клетке, не связанная с заболеванием сердца, респираторные и оториларингологические симптомы.

В заключение следует отметить, что ГЭРБ сильнее снижает качество жизни больных, чем стенокардия, артериальная гипертензия и пептическая язва. После 2-х недель лечения эзомепразолом (по данным исследования pro-GERD) качест­во жизни больных ГЭРБ нормализуется. Формы ГЭРБ с преимущественно внепи-щеводными проявлениями сложно диа­гностировать. Поэтому всем больным бронхиальной астмой можно рекомендо­вать 3-месячный курс лечения ИПП. При улучшении целесообразно продолжить лечение.

Рис. 1.
ГЭРБ: рефлюксный барьер

НПС противодействует градиентам давления,вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода

НД противодействует градиентам давления, вызванным действием скелетной, брюшной и дыхательной мускулатуры, функция ухудшаетсяпри ГПОД

Рис. 2.
Профиль давления Нижнего пищеводного Сфинктера (24-часовое мониторирование)

Рис. 3.
Растяжение желудка: главный стимул для преходящих расслаблений (ПР) НПС

Физиологическое значение

Вдыхание заглоченного воздуха во время отрыжки

ГЭРБ – это многофакторное заболевание, которое развивается как результат дисбаланса между агрессивным воздействием забрасываемых компонентов и трехступенчатой системой защитой пищевода, включающей недостаточность запирательного механизма кардии, механизмы очищения пищевода и тканевую резистентность пищевода.

Компоненты, определяющие повреждающие свойства забрасываемых веществ, представлены соляной кислотой, пепсином, солями желчных кислот и панкреатическими ферментами. Повреждение пищевода определяется значением рН желудочного содержимого. Если значение рН нейтральное или щелочное, как у пациентов после гастрэктомии или с атрофическим гастритом, повреждающим агентами являются соли желчных кислот или панкреатические ферменты. Вместе с тем ионы водорода являются основным повреждающим агентом рефлюктата, причем их способность оказывать повреждающее действие зависит и от времени воздействия и от концентрации, то есть от рН.

Недостаточность запирательного механизма кардии. К механизмам, поддерживающим состоятельность запирательного механизма кардии, относятся:

· Нижний пищеводный сфинктер;

· Диафрагмально-пищеводная связка;

· Острый угол Гиса, образующий клапан Губарева;

· Внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;

· Круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии.

К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме. Так, например, интенсивное сокращение антрального отдела желудка способно вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера.

Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии. Главная роль в запирательном механизме отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера.

Нижний пищеводный сфинктер. Традиционно считалось, что нижний пищеводный сфинктер (НПС) не является истинным сфинктером в анатомическом смысле слова, а представляет собой зону тонически повышенного давления в дистальной части пищевода, которая является барьером рефлюксу.

Недавние исследования показали, что НПС – это четкое асимметричное гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка, длиной 3 – 4 см. и имеющее специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию и кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить НПС в качестве обособленного морфофункционального образования, соответствующее анатомическому сфинктеру.

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов. В покое мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонической констрикции, поэтому в условиях покоя у здорового человека пищевод закрыт, при этом в нижнем пищеводном сфинктере создается давление от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Сохраненный тонус НПС в пределах 15- 35 мм.рт.ст. препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого. Минимальное давление НПС определяется после приёма пищи, максимальное ночью. Во время глотательных движений, тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС, давление в нижнем пищеводном сфинктере редко достигает 10 мм рт.ст.

У здорового человека в течение суток периодически (в среднем 20 -30 раз) бывает самопроизвольное расслабление НПС. Это кратковременное, обычно не более 20 сек расслабление НПС вызывает так называемый физиологический рефлюкс, который не ведет к развитию заболевания. Считается, что роль этих расслаблений в физиологических условиях - освобождение желудка от проглоченного воздуха.

Причинами, которые могут привести к учащению эпизодов спонтанной релаксации могут быть:

нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует невротическое состояние больного или такие заболевания как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа;

торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочкового давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;

метеоризм;

язвенная болезнь (особенно с локализацией в 12-перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных;

дуоденостаз любой этиологии

избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд.

И все же патофизиологические механизмы возникновения спонтанного или преходящего расслабления НПС до настоящего времени остаются еще не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота.

Однако почему их количество резко увеличивается при патологии, что собственно и приводит к развитию ГЭРБ, неизвестно.

Непосредственными причинами снижения тонуса НПС чаще всего оказываются нарушения регуляции тонуса НПС (в частности парасимпатической) и лишь в редких случаях прямое поражение мышечной ткани НПС (например, при хирургическом вмешательстве, длительное присутствие назогастрального зонда, бужирование пищевода, а также при склеродермии).

Многие биологически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды понижают (секретин, глюкагон, сомастатин, прогестерон, серотонин, допамин, альфа-адреноблокаторы, бета-адреномиметики) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, гистамин, вазопрессин, альфа-адреномиметики) тонус НПС.

Снижению тонуса НПС способствуют также следующие факторы:

потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др).

прием алкоголя. При этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер

прием некоторых лекарственных препаратов (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин)

действие никотина при курении.

тонус НПС снижают некоторые продукты питания - жиры, шоколад, цитрусовые, томаты.

беременность (гипотензия НПС в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов - высокой эстрогенемией и прогестеронемией. Имеет значение также и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

Вместе с тем, причиной частого преходящего расслабления НПС при ГЭРБ может быть взаимосвязь патологии запирательного механизма кардии с нарушенной моторной функцией желудка, его замедленным опорожнением, приводящим к растяжению стенок органа, или с повышенной чувствительностью к нормальному растяжению желудка.

В таких случаях возникновению гастроэзофагеального рефлюкса может способствовать повышение внутрижелудочного давления, которое обусловлено замедлением эвакуации из желудка, чаще всего обусловленное нарушением регуляции моторики желудка. Задержка опорожнения желудка в свою очередь приводит к растяжению его стенок и росту внутрижелудочного давления. Увеличение внутрижелудочного давления объясняет высокую частоту гастроэзофагеального рефлюкса у тучных людей, а также у беременных.

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка пищевода плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки, образующей угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движения в пищеводе в момент глотания, кашля, рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади - желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или в силу других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, и, прежде всего связки Морозова-Саввина приводят к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию “грыжевых ворот”, увеличению подвижности пищевода и предрасполагают к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Одним из факторов, способствующих недостаточности запирательного механизма кардии является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.

Большинство грыж диафрагмального отверстия пищевода являются приобретенными и образуются в результате воздействия различных факторов, среди которых ведущая роль принадлежит слабости соединительнотканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы. Выделяют также врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, слабостью соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы.

Частота выявления грыж диафрагмального отверстия пищевода колеблется довольно в широких пределах - от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50%. Необходимо учитывать тот факт, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и в подавляюшем большинстве случаев остается недиагностированной.

Выделяют врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстии диафрагмы. Большинство ГПОД у взрослых являются приобретенными и образуются в результате сочетанного воздействия различных факторов, из которых основная роль отводится слабости соединительно-тканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

По мнению H. Bellmann и соавт. (1972), ГПОД является частым признаком генерализованной слабости соединительной ткани (малого коллагеноза). Предполагается, что патогенез обусловлен недостаточным усвоением аскорбиновой кислоты и нарушением синтеза коллагена. Наблюдения, указывающие на частые сочетания ГПОД с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулёзом желудочно-кишечного тракта, подтверждают эту гипотезу.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, упорных запорах, беременности, особенно повторной (по данным Риглера, у повторнобеременных в 19% случаев развивается ГПОД), неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом с длительным анамнезом заболевания обнаруживается ГПОД), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при тяжелых степенях ожирения. Нередко грыжи образуются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренированных лиц. Этот механизм развития грыж отмечается у молодых людей. Также в патогенезе образования грыж некоторые авторы придают значение травмам, операциям на брюшной полости, в частности резекции желудка (И.Л. Тагер, А.А. Липко, 1966).

Функциональные нарушения (дискинезии) пищевода возникают часто при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваний органов пищеварения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают подтягивание пищевода кверху и способствуют развитию ГПОД. Известны триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулёз толстой кишки). А.Л. Гребенев выявил хронический холецистит и желчнокаменную болезнь среди больных с ГПОД в 12% случаев, а язвенную болезнь 12-ти перстной кишки - в 23%.

Единой классификации ГПОД не существует. Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях ГПОД различают скользящую (аксиальную, осевую) грыжу, характеризующуюся тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюшную полость, и параэзофагеальную, при которой терминальная часть пищевода и кардии остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Согласно клиническим классификациям ГПОД (Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин, 1962, В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978) выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н. Каншина, фиксация грыжи в средостении обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи - чем меньше грыжа, тем больше её подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально и тотально-желудочные, кишечная, сальниковая), выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений, на первом месте из которых находится рефлюкс-эзофагит. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи, вследствие тракционного механизма, а также укорочения пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса.

По данным рентгенологичеких проявлений в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965), выделяют три степени ГПОД. При ГПОД I степени в грудной полости над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см). При ГПОД II степени преддверие и кардия лежат под диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка. При ГПОД III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).

Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется следующими причинами:

дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);

наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии.

Второй важный фактор патогенеза ГЭРБ - снижение клиренса пищевода. Пищевод постоянно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода, двигательной активности самого пищевода, то есть пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги внутрипищеводного уровня рН в кислую сторону. Этот защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Пищеводный клиренс обеспечивается за счет ощелачивающих свойств слюны и слизи (химическая составляющая клиренса пищевода), а также за счет активной перистальтики самого пищевода.

В очищение пищевода важным фактором является проглоченная слюна. Хотя буферная способность слюны весьма умеренна, исследования показали, что при попадании маленького кислотного болюса в дистальный отдел пищевода каждый “сухой глоток” слюны вызывает небольшое изменение пищеводного рН в сторону нейтральных значений. При отхаркивании или аспирации слюны пищеводный рН остается низким, несмотря на повторные “сухие глотки”.

Немаловажная роль в очищении пищевода отводится двигательной активности самого пищевода. При этом первичным механизмом, используемым при очищении пищевода от рефлюксированного материала, служит первичная перистальтическая активность.

В отсутствии глотания, механизмом способствующим клиренсу пищевода, может быть вторичная перистальтика, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений. Рефлюксированный комок растягивает сегмент пищевода, что воспринимается соответствующими рецепторами в его стенке. В результате этого возбуждается перистальтическая волна, которая выталкивает комок обратно в желудок.

Когда нарушается антирефлюксный барьер и содержимое желудка попадает в просвет пищевода, скорость клиренса пищевода обусловливает продолжительность воздействия кислоты.

Достоверно установлено, что у больных ГЭРБ нарушается перистальтический клиренс рефлюксированного материала. Соответственно длительность воздействия рефлюксированной кислоты на слизистую оболочку пищевода у больных ГЭРБ больше, чем у здоровых людей. При ГЭРБ наблюдается длительный контакт агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, удлинение времени пищеводного клиренса (в норме он составляет в среднем 400 с, при ГЭРБ - 600-800 с).

Третьим патогенетическим фактором развития ГЭРБ является резистентность пищевода. Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

предэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, бикарбонаты, простагландины Е2. В многослойном плоском эпителии пищевода может быть увеличено расстояние между клетками. Это приводит к тому, что отсутствии гиперсекреции соляной кислоты развивается эрозивный эзофагит. И в том случае, если при эндоскопическом исследовании не выявляются макроскопические изменения слизистой оболочки, именно ее особенности обусловливают развитие клинической картины ГЭРБ.

эпителиальная защита – нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функциональную (эпителиальный транспорт Na + /H + ; Na + - зависимый транспорт Сl - /HCO 3 ; внутри и внеклеточные буферные системы).

постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочный баланс).

Попадание агрессивных компонентов желудочного или дуоденального содержимого в просвет пищевода приводит к повреждению слизистой пищевода. При этом следует учитывать, что основную роль в повреждении слизистой пищевода играют не абсолютные показателей агрессивных компонентов желудочного или дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а длительность задержки и резистентность слизистой оболочки пищевода. Таким образом, острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию.

В последние годы определенное значение в развитии ГЭРБ стали придавать Helicobacter pylori, персистирование которого в слизистой оболочке кардиального отдела желудка, по данным одних авторов, ухудшает течение ГЭРБ, однако, по данным других авторов, наличие Helicobacter pylori предохраняет пациентов от развития тяжелых форм рефлюкс-эзофагита и его осложнений, таких как пищевод Баррета. Есть данные о том, что проведение эрадикационной терапии может вызвать ГЭРБ.

Таким образом, все вышесказанное указывает на то, что ГЭРБ развивается в первую очередь вследствие нарушения двигательной активности пищевода и желудка, снижения тонуса НПС и пищеводного клиренса, снижения резистентности слизистой пищевода. Однако основным дефектом у большинства больных ГЭРБ является не структурная патология НПС, приводящая к “вялому сфинктеру”, а скорее дефект нейромышечного контроля сфинктера, позволяющий возникать частым длительным периодам преходящего расслабления сфинктера, что создает условия для контакта агрессивного содержимого желудка или 12-перстной кишки со слизистой оболочкой пищевода, возникновению морфологических изменений и клинических проявлений болезни. Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Рис. Основные факторы патогенеза ГЭРБ.