В практике МСЭ чаще пользуются классификацией С. И. Рябова и Б. Б. Бондаренко (1982 г.), предусматривающей три стадии ХПН, причем каждая из них подразделяется на две фазы - А и Б.

У больных с ХПН I стадии уровень креатинина сыворотки крови находится в лределах нормальных величин (до 0.175 ммоль/л, или 2 мг%). Фаза А (уменьшенных почечных резервов) диагностируется лишь с помощью канальцевых функциональных нагрузочных проб, в.фазе Б отмечается снижение клубочковой фильтрации (менее 50 0 /о от должной) и относительной плотности мочи в пробе Зимницкого (менее 1018).

II стадия ХПН характеризуется количеством креатинина сыворотки крови свыше 0,175 ммоль/л. Фаза А (латентная) протекает без клинических проявлений, уровень креатинина возрастает до 0,44 ммоль/л (до 5 мг %), клубочковая фильтрация - 20 - 50 °/о от должной. Могут отмечаться артериальная гипертензия и анемия. Фазе Б свойственны начальные клинические проявления (диспепсические нарушения, преходящая утомляемость, нарушение сна), увеличение концентрации креатинина сыворотки крови до 0,71 ммоль/л (8 мг %,); клубочковая фильтрация составляет 10 - 20 % от должной; выявляются артериальная гипертензия и анемия.

III стадия ХПН диагностируется при уровне креатинина сыворотки крови более 0,71 ммоль/л. Фазе А присуши умеренные, но стойкие клинические проявления, повышение содержания креа- тинина до 1,24 ммоль/л (14 мг%,), клубочковая фильтрация 5 - 10 % от должной. В фазе Б появляются признаки уремии; уровень креатинина сыворотки крови обычно выше 1,24 мысль/л, клубочковая фильтрация ниже 5 % от должной.

Критериями МСЭ больных с ХПН являются: основное заболевание, стадия и фаза, осложнения, результаты лечения, социальные факторы.

У лиц с ХПН I стадии сроки временной нетрудоспособности определяются основным заболеванием. При ХПН II стадии они составляют 1 - 1,5 месяца, III - до 4 месяцев и более (в случае благоприятного клинического и трудового прогноза).

Трудоспособность при ХПН I стадии обычно сохранена. Лица умственного и.легкого физического труда с ХПН IIА стадии обратимой (реже стабильной) формы могут сохранять трудоспособность, однако при стабильной ХПН на фоне хронического гломерулонефрита им определяют инвалидность III группы, как и работникам среднего и тяжелого физического труда. Больным с ХПН IIA и IIБ стадии, как правило, устанавливается II группа инвалидности. Лица с ХПН IIIБ стадии нередко нуждаются в постоянном уходе и поэтому признаются инвалидами I группы, при адекватном гемодиализе - II группы. При развитии осложнений, связанных с гемодиализом и прогрессировании ХПН им определяют I группу инвалидности. Больные, перенесшие операцию трансплантации почки, признаются нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

Ограничение способности к обучению

I степень - способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).

II степень - способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях.

III степень - неспособность к обучению.

Ограничение способности к. трудовой деятельности

I степень - способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема работ.

II степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специальных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места с помощью других лиц.

III степень - неспособность к трудовой деятельности.

Ограничение способности к ориентации

I степень - способность к ориентации при условии использования вспомогательных средств.

II степень - способность к ориентации, требующая помощи- других лиц.

III степень - неспособность к ориентации (дезориентация).

Ограничение способности к общению

I степень - способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения и передачи информации.

II степень - способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.

III степень - неспособность к общению.

Ограничение способности к самоконтролю

I степень - частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение.

II степень - способность частично или полностью контролировать свое поведение только с помощью посторонних лиц.

III степень - неспособность контролировать свое поведение.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

1. Критерием для установления I группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, значительным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению (III степень) одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

Способности к передвижению;

Способности к ориентации;

Способности к общению;

2. Критерием для установления II группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению (II степень) одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

Способности к самообслуживанию;

Способности к передвижению;

Способности к трудовой деятельности (II или III степень);

Способности к обучению (II или III степень);

Способности к ориентации

Способности к общению;

Способности к контролю за своим поведением.

Основанием, для установления II группы инвалидности может быть ограничение способности изучению III или II степени в сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению III и II степени может обусловить установление II группы инвалидности.

3. Критерием для определения III группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты и помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким незначительным или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению (I степень) одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

Способности к самообслуживанию;

Спос6бности к передвижению;

Способности к обучению;

Способности к трудовой деятельности;

Способности к ориентации;

Способности к общению.

Ограничение способности к общению I степени может быть основанием для установления III группы инвалидности преимущественно при его сочетании с ограничением еще одной или нескольких категорий жизнедеятельности.

Больным с ДН II степени и СН IIА стадии с прогрессирующим течением процесса, наличием сопутствующих заболеваний, снижающих компенсаторные возможности системы дыхания и кровообращения, а также больным с ДН III степени и СН IIБ стадии устанавливается II группа инвалидности.

Больным с ДН III степени и СП III стадии, нуждающимся в постоянном уходе, устанавливается I группа инвалидности.

Барскова Э.Г., Гинятуллина Л.Р., 2012

Медико-социальная экспертиза у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Элина Геннадьевна Барскова, председатель экспертного состава № 3
.

Ляйсан Рафкатовна Гинятуллина, зам. начальника – врач организационно-методического и лечебно-профилактического отдела ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Республике Татарстан».

Реферат.
Подробно освещены современные подходы к медико-социальной экспертизе пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, основные осложнения.
Отражены основополагающие моменты при принятии экспертного решения.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, осложнения, медико-социальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности.

Введение. Среди проблем современной нефрологии проблема инвалидности и реабилитации занимает особое место. Это связано не столько с общей распространенностью заболеваний почек, сколько с несомненным преобладанием среди заболевших лиц трудоспособного возраста и развитием почечной недостаточности. Болезни почек составляют 5–6% от общей заболеваемости, более 60% больных моложе 40 лет. В структуре первичной инвалидности заболевания мочеполовой системы составляют, по данным Госкомстата РФ, 4%, причем в каждом третьем случае определяется II или I группа инвалидности.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (CКФ), существующих в течение трех месяцев и более вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП включает все формы поражения почек до развития хронической почечной недостаточности (ХПН), все стадии ХПН и все варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация трупной почки и почки от живого донора.

Хроническая болезнь почек – это социально значимая проблема, она стала очевидной, когда стремительно начало возрастать количество больных с хронической почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. ХБП гораздо чаще регистрируются у лиц, получающих ЗПТ, страдающих сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ). В свою очередь, исследования больных, страдающих СД и АГ, показали, что с развитием ХБП у них заметно возрастает частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а риск сердечно-сосудистой смерти до начала ЗПТ в 20 раз выше, чем в общей популяции взрослого населения. Причины развития ХПН – первичное поражение почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек; вторичное поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, артериальной гипертензии.

ХПН представляет собой конечную стадию любого прогрессирующего заболевания почек в результате уменьшения числа функционирующих нефронов. Это приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, что вызывает изменения гомеостаза человека. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации в организме больного ХБП постепенно накапливаются продукты белкового метаболизма, существенно перестраивается транспорт ионов калия, фосфора, магния, водорода, что ведет к развитию электролитных сдвигов, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии. На фоне дефицита эндогенного эритропоэтина развивается анемия. При достижении терминальной стадии ХПН формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.

Классификация ХБП

Стадия	СКФ, мл/мин	Нарушение функции	Лечебные мероприятия	Уровень оказания помощи
1-я	>90	Минимальные	Лечение основного заболевания воздействие на факторы риска	Наблюдение терапевта, ВОП, консультация нефролога по показаниям
2-я	60-89	Минимальные	То же, оценка скорости прогрессии	Тот же
3-я	30-59	Умеренные	То же, выявление и лечение осложнений	Тот же
4-я	15-29	Выраженные	Те же, подготовка к заместительной терапии	Наблюдение нефролога
5-я	<15	Резко выраженные	ЗПТ	Наблюдение врача по ЗПТ

Осложнения ХПН и их влияние на трудоспособность

Сердечно-сосудистая система.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХПН в значительной мере определяет как клинический, так и трудовой прогноз заболевания. Патология системы кровообращения обусловлена развитием дистрофических изменений миокарда, атеросклеротическим процессом, артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, изменениями в электролитном обмене, нарушениями ритма и проводимости. Все это создает предпосылки для развития и прогрессирования недостаточности кровообращения.

Нарушение метаболизма миокарда и артериальная гипертензия способствуют возникновению атеросклероза коронарных артерий и хронической коронарной недостаточности, что у ряда больных приводит к развитию инфаркта миокарда. Частота развития недостаточности кровообращения, как правило, нарастает по мере прогрессирования ХПН, хотя не во всех случаях можно говорить о таком параллелизме.

Недостаточность кровообращения свидетельствует о значительных изменениях сердечной мышцы вследствие дистрофии миокарда или атеросклеротическо-
го кардиосклероза. Развитие застойной сердечной недостаточности сопровождается кардиомегалией, гидроперикардом.

Центральная нервная система.
Изменения вцентральной нервной системе при ХПН обусловлены
различными факторами: уремической токсемией, нарушением водно-электролитного обмена, кислотноосновного состояния, артериальной гипертензией и т.д. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы: головная боль различной интенсивности, головокружение, шум в голове и ушах. Стабильная артериальная гипертензия может осложниться кризовыми состояниями. Однако они наблюдаются значительно реже, чем у лиц с гипертонической болезнью.

Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных ХПН. Как правило, они возникают у лиц со стойко высокими цифрами артериального давления и протекают в основном по типу геморрагического инсульта.

Костно-мышечная система.
Тесная взаимосвязь между ХПН и изменениями костной ткани известна давно. Поражение костной ткани вследствие ХПН проявляется в виде остеопатии, развиваются и неуклонно прогрессируют остеопороз, остеомаляция,
остеосклероз. В основе этих процессов лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими изменениями в фосфорно-кальциевом обмене. Нарастающая азотемия блокирует процесс
активного всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, диффузной мышечной гипотонии.

Особенности личностных изменений у больных ХПН.
Дифференцированная оценка личностных особенностей больных имеет особое значение при оценке трудоспособности и осуществления мероприятий по социально-трудовой реабилитации. У больных ХПН иногда первыми признаками уремии бывают нервнопсихические расстройства в виде астенического синдрома: вялость, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. При прогрессировании ХПН появляются адинамия, эйфория, некритичное отношение к себе и окружающим. При ХПН 1-й стадии изменения психической сферы выражены умеренно и носят динамический характер. У лиц с ХПН 2-й стадии отмечаются депрессивные тенденции, характеризующиеся снижением настроения, тревожностью, снижением побуждений и интересов. У пациентов с ХПН 3-й стадии имеет место выраженное снижение мнестических процессов, обедненность личностной
симптоматики, уход в болезнь. Выраженность нарушений интеллектуально-мнестических функций зависят от степени выраженности терминальной почечной недостаточности, длительности заболевания и адаптационного периода, возраста и образования, преморбидных черт личности.

Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального гемодиализа устраняет и предупреждает развитие многих симптомов уремии.
Гемодиализ считают адекватным, если показатель обеспеченной дозы диализа – Кt/V (по мочевине) выше 1,2. При адекватном диализе у больных отсутствуют признаки уремии, гипергидратации. Анемия контролируется стимуляторами эритропоэза. АГ хорошо поддается коррекции антигипертензивными препаратами. Осложнения процедуры диализа редкие или их нет.

Оценка эффективности гемодиализа:
высокая – значительное снижение уровня азотистых шлаков, отсутствие осложнений гемодиализа, контролируемая гипертензия, уменьшение анемии, отсутствие выраженных нарушений различных систем и органов;
удовлетворительная – умеренное снижение азотистых шлаков крови, нестабильная гемодинамика, наличие осложнений гемодиализа на фоне стабилизации проявлений почечной недостаточности;
низкая – незначительное снижение содержания азотистых шлаков, сохраняются выраженные нарушения функции мочевыделительной системы, прогрессирование ХПН.

Критерии успешной нефротрансплантации: отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), осложнений – значимой гипертензии, остеопатии, инфекционных осложнений. У больных частично восстанавливается уровень реабилитации, утраченный во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизируют состояние больного.

Противопоказанные виды и условия труда.
При хронической болезни почек (ХБП) 1–2-й стадии противопоказан тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, в ночные смены, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением. Воз-
можно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести в закрытых помещениях без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда.
При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением.
При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемые адекватной ЗПТ, доступен труд в специально созданных условиях.

Показания для направления пациентов на медико-социальную экспертизу (МСЭ):
ХБП 4–5-й стадии.
ХБП 3-й стадии с умеренными нарушениями функции почек, при наличии противопоказанных видов и условий труда.
После пересадки почки.

Критерии инвалидности при ХБП
3-я группа инвалидности.
Больные ХБП 3-й стадии при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белковоэнергетическая недостаточность 2-й стадии, некоррегируемая АГ). Умеренные нарушения функции почек, других органов и систем, приводящие к ограничению жизнедеятельности 1-й степени, требующие снижения тяжести труда не менее чем на 2 класса при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии или перевода на работу более низкой квалификации в обычных условиях труда вследствие наличия противопоказанных факторов и невозможности продолжать работу по основной профессии.

2-я группа инвалидности.
Больные ХБП 4-й и 5-й стадии, получающие ЗПТ, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном в течение 2 лет отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки,
тяжелых сопутствующих заболеваниях, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживания, передвижения 2-й степени. При ограничении способности к трудовой деятельности 2-й степени больные могут работать в специально созданных условиях труда.

1-я группа инвалидности.
Больные ХБП 5-й стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, или получающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения,
самообслуживания 3-й степени. Больные нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования.

Реабилитация при ХБП.
Больные ХБП 1–3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, ВОП, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии – обязательно у нефролога, терминальной ХПН (ХБП 5-й стадии) – у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек.
В программу комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями почек входят медицинские, психологические, социальные и профессиональные мероприятия. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитации является дифференцированной: большинство нуждается в восстановительном амбулаторном лечении, более половины – в стационарном восстановительном лечении, психотерапевтической помощи, рациональном трудоустройстве, более трети – в санаторно-курортном лечении.

Таким образом, следует отметить, что несмотря на тяжесть клинико-трудового прогноза больных с патологией почек, осложнившейся ХПН, правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы с целью
выработки комплекса профилактических мер по снижению инвалидности вследствие заболеваний почек, разработке региональных программ, направленных на своевременное выявление заболеваний и оказание эффективной помощи данному контингенту больных.

Литература
1. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: пособие для врачей / под ред. З.Д. Шварцмана. – СПб., 2009.
2. Пузин, С.Н. Медико-социальная экспертиза: сб. нормативно-правовых актов / С.Н. Пузин [и др.]. – М., 2007.
3. Нефрология: руководство для врачей/ под ред. Н.Е. Тареевой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. – С. 596–657.
4. Чиж, А.С. Нефрология в терапевтической практике / А.С. Чиж. – М.: Медицина, 2001.
5. Окороков, А.И. Лечение болезней внутренних органов: практ. руководство / А.И. Окороков. – Минск, 1997. – Т. 2.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – нарушение, которое происходит при разнообразных состояниях, нередко приводящих к серьезным последствиям для здоровья и даже жизни человека.

Из-за этого заболевания почки фактически перестают выполнять свои основные функции, поддерживающие работу организма в целом. ХПН — что это такое за в медицине, сколько с ним живут, узнаем далее.

Суть патологии

Почечная недостаточность – это вовсе необязательно болезнь почек или мочевыделительной системы. Из-за различных патологий организма, например, сахарного диабета, происходит отмирание структурных компонентов почек . А почки в ответе за выведение и фильтрацию .

При острой форме заболевания отказ функционирования почек развивается стремительно, при течении – медленно, постепенно, иногда в течение нескольких месяцев, но, имеет неуклонную тенденцию к прогрессированию. Это необратимое расстройство.

Хроническая почечная недостаточность не появляется вдруг. Она результат заболеваний, атакующих нефроны (элемент мочевыделительной системы, входящий в «состав» почек):

• Аутоиммунные болезни;
• Гломерулонефрит;
• Сахарный диабет обоих типов;
• Цирроз печени.

В результате того или иного воспалительного процесса происходит постепенная гибель нефронов. Вначале это склеротические изменения, проходят месяцы, иногда и годы, они нарастают. В конце концов почка перестает выполнять свои жизненно важные функции .

Повреждение даже 50 процентов нефронов может пройти незамеченной для человека. И только когда такие показатели как креатинин и мочевина начинают изменяться, задерживаться организмом, начинает развиваться ХПН.

Необходимо раз в год сдавать анализы и посещать врача для избежания заболевания ХПН.

В МКБ хроническая почечная недостаточность находится в классе «Болезни мочеполовой системы» под кодом N18.9 . Лечением занимается врач-нефролог.

Причины хронической почечной недостаточности у взрослых и детей

В основе заболевания лежат многие недуги, в разные периоды жизни поражающие организм человека: врожденные патологии почек, подагра, сахарный диабет, проблемы с обменом веществ, в почках, красная волчанка и прочие. Провоцирующим фактором может стать хроническое отравление какими-либо веществами.

Синдром хронической почечной недостаточности – опасное состояние при беременности . Поэтому еще на стадии планирования малыша важно обратиться к врачу и пройти обследование. Если женщина уже страдает хронической формой этого заболевания, то специалисту предстоит оценить все риски и возможности вынашивания плода.

Известны ситуации, когда при слишком тяжелой форме ХПН приходилось делать женщине прерывание беременности , так как это угрожало ее жизни.

Провоцирующие факторы, приводящие к почечной недостаточности у беременных:

• Пиелонефрит;
• Мочекаменная болезнь;
• Цистит и другие болезни мочевыделительной системы.

Как цистит влияет на протекание беременности читайте в нашей статье .

Особенно коварен протекающий у женщин в положении пиелонефрит, так как он может напоминать проявления токсикоза. В ряде случаев, определить, почему возник пиелонефрит у беременных, невозможно.

Если риски для пациентки и плода минимальны и ей разрешено вынашивание, врач назначает ей полное ограничение физических нагрузок и постельный режим при малейшем обострении. Особая , медикаментозное лечение, пребывание в стационаре помогут уменьшить проявления ХПН и родить малыша.

Стоит заметить, что есть четкие показания для прерывания беременности у женщины с ХПН — рост уровня креатинина в крови до 200 мкмоль/л и выше .

Запрещается планирование беременности, если в крови выявлен показатель креатинина 190 мкмоль/л.

Дело в том, чем выше этот показатель, тем вероятнее развитие преэклампсии . А это уже реальная угроза для жизни женщины: возможен инсульт, острая почечная недостаточность.

При ХПН существуют риски для плода: преждевременные роды, проведение грудничку интенсивной терапии.

Ежегодно ХПН ставят 5-10 детям из миллиона . Причинами заболевания становятся врожденные заболевания, такие как пиелонефрит и различные нефропатии, гидронефроз, поликистоз почек или приобретенные заболевания, например, развитие сахарного диабета.

У ребенка наблюдается анемия, повышенная утомляемость, головная боль, отставание в развитии, жажда и прочее.

В школьном возрасте до 14 лет наблюдается усиленный рост и развитие ребенка, что неблагоприятно при развивающейся хронической почечной недостаточности. Почки не растут вместе с организмом, нарушается метаболизм, ухудшается состояние мочевыделительной системы. В этом случае высок риск смертности .

Сегодня при адекватно подобранной терапии дети с ХПН способны жить до 25 лет , особенно если было начато до 14 летнего возраста.

Симптомы и признаки заболевания

В самом начале своего появления хроническая почечная недостаточность может никак себя не проявлять. Как уже говорилось, признаки могут не появляться вплоть до 50-процентного повреждения функции почек . При развитии патологии пациент начинает ощущать слабость, утомляемость, сонливость. Могут быть и следующие симптомы:

1. Частое мочеиспускание, особенно по ночам. Из-за нарушения выделения мочи может развиться обезвоживание организма;
2. Тошнота с приступами рвоты;
3. Жажда и ощущение сухости во рту;
4. Вздутие живота, ноющая боль;
5. Диарея;
6. Кровь из носа;
7. Частые заболевание ОРВИ и простудой;
8. Анемия.

На поздней стадии болезни пациент страдает приступами удушья, может даже терять сознание. Все симптомы нарастают медленно.

Классификация

Болезнь имеет широкую распространенность среди населения всего земного шара. По статистическим данным ей заболевают от 60 до 300 человек на один миллион населения в год . При интенсивной терапии выживаемость составляет более 50 процентов. Специалисты классифицируют ХПН по-разному. Например:

Каждая из стадий и классификаций имеет свои четкие проявления, оценить которые может только врач.

Осложнения при ХПН

Хроническая почечная недостаточность во многих случаях уже само по себе следствие длительно существующих у человека заболеваний. Осложнения непосредственно от ХПН возникают, как правило, уже при тяжелых стадиях болезни. Наиболее часто встречаются осложнения в виде сердечной недостаточности, инфаркта, тяжелой гипертонии.

Оказывает влияние ХПН и на деятельность центральной нервной системы . Тогда больному грозят судороги, развитие нервных расстройств вплоть до слабоумия.

При проведении терапии в форме диалеза нередки и тромбозы. Но самым опасным осложнением является некроз почки .

Пациент может впасть в кому, в следствии чего нередко наступает летальный исход .

Клиника терминальной стадии

Терминальная стадия — конечная в развитии ХПН. Она – самая тяжелая, и, к сожалению, неизлечимая. Это означает полный отказ нормального функционирования одной или обеих почек .

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается до минимальных значений несмотря на проводимую терапию. Возникает сильная уремия, то есть организм фактически отравляет сам себя собственными «отходами».

Это состояние доводит до развития поражения сердечно-сосудистой системы. Усиленная терапия диалезом, что называется, и лечит, и калечит. Она поддерживает функции жизни, но может приводить к серьезной гипертонии, сильной анемии и тромбозу.

Серьезно страдают функции ЖКТ. Чаще всего пациент погибает из-за развившихся патологий сердца.

Инвалидность при ХПН

Для получения инвалидности при хронической почечной недостаточности необходимо пройти медицинскую комиссию.

Однако, пациента признают трудоспособным, если у него обнаруживается скрытая или начальная стадия заболевания ХПН, они могут себя обслуживать, имеют незначительные поражения внутренних органов и невыраженные симптомы. Таких больных переводят на легкий труд и дают 3 группу инвалидности.

Вторая группа инвалидности определяется при терминальной стадии болезни и существенных нарушениях внутренних органов. Но сохранена способность трудиться и обслуживать себя в быту.

И первая группа дается человеку с тяжелой терминальной стадией заболевания, серьезных поражениях организма, при пересадке почки. В быту таким пациентам необходима помощь другого человека.

Для оформления инвалидности пациенту необходимо обратиться к врачу за всеми результатами обследований и исследований, среди которых биохимические показатели крови, рентген костной системы, УЗИ почек, заключение лечащего доктора. С этими документами человек отправляется на прохождение комиссии.

После определения группы инвалидности больному определяется легкий труд, переобучение на одну из разрешенных профессий. Либо, при терминальной стадии определяется должный надомный уход и составляется программа поддерживающей терапии или реабилитации .

Помните, что чаще всего почечная недостаточность развивается у больных сахарным диабетом разных типов, страдающих гипертонией или мочекаменной болезнью.

Что такое почечная недостаточность — смотрите передачу «Здоровье ТВ»:

Получение увечья, влияющего на трудоспособность, может стать основанием для назначения инвалидности определенной группы. От чего это зависит? Как узнать, что именно влияет на назначение группы инвалидности? Читайте в этой статье.

Инвалидность - состояние человека, при котором основные органы имеют пороки развития с детства или в течение жизни получили значительные нарушения. При наличии определенной совокупности дефектов в организме, приводящих к ограничению в трудовой или обыденной деятельности лица, устанавливается группа инвалидности.

Лицо с ограниченными физическими или умственными возможностями имеет право получать государственную помощь и льготы в установленном законом размере.

Критерии назначения инвалидности 1, 2 и 3 группы в России в 2019 г

Общий порядок, перечень заболеваний при которых дают инвалидность для 1, 2 и 3 группы инвалидности в России, особенности установления и получения инвалидности регулируется приказом Минтруда России №664н от 29.09.2014г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Лицо с ограниченными возможностями, дефектами или нарушениями функций организма с рождения, документально подтвержденными, подлежат медицинскому освидетельствованию, и могут получить инвалидность категории «ребёнок-инвалид».

Перечень лиц, кто может получить инвалидность пожизненно в России:

• инвалиды 1-2 группы с неизменяющимся состоянием здоровья и степенью инвалидности на протяжении более 15 лет;
• лица с инвалидностью (1 и 2 групп), достигшие возраста 50 лет (для женщин) и 60 лет (для мужчин);
• военнослужащие и инвалиды ВОВ (1 и 2 групп), получившие нарушения и заболевания организма во время военных действий;
• с тяжелыми формами общих заболеваний (нервные заболевания острых форм, усложненная форма неврологии, отсутствие конечностей, слуха, др.).

Остальным группам лиц положено регулярно проходить обследования в медицинских центрах и подтверждать наличие инвалидности, после чего получать конкретную группу (1, 2, 3 или подлежат к установлению категории «ребенок-инвалид»).

Установленные группы инвалидности: какие категории существуют

Согласно Приказу №664н, существует перечень категорий групп, определение которых зависит от способностей человека к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации, обучению и трудовой деятельности.

Установлен следующий список групп, под которые попадает лицо с нарушениями здоровья:

• Заболевания при которых дают инвалидность 1 группы - лица с IV классом выраженности заболеваний и нарушений функций организма, которые относятся к третьей степени ограничений вышеуказанных способностей (не могут самостоятельно позаботиться о себе, передвигаться по квартире). Например, подходят категории со значительными формами нервно-психических заболеваний, нарушениями зрения, невролгиями, деформацией конечностей (полный список представлен в Приказе №664н).

• Заболевания при которых дают инвалидность 2 группы - лица с неярко выраженными нарушениями и дефектами организма, которым периодически требуется помощь посторонних. Данные нарушения относятся к третей степени выраженности заболеваний, определение которых регулируется нормативными документами и законами по установлению инвалидности. Вторая группа - рабочая, однако требует дополнительных условий для комфортной работы инвалида. При приеме на работу таких лиц под расписку ознакамливают с условиями труда.

• Заболевания при которых дают инвалидность 3 группы - люди, которые входят в категорию со второй степенью выраженности дефектов. При этом травмы затрудняют нормальную жизнедеятельность человека, создают ограничение выбора и получения работы. Как правило, установление данной категории подходит лицам с заболеваниями ЦНС, сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и другими нарушениями, перечень которых представлен в Приказе №664н.

• ребёнок-инвалид - под эту категорию попадает лицо до 18 лет, которое имеет физические, умственные или психические заболевания с необходимостью социальной защиты. Ребёнок с заболеваниями в любом их сочетании и степени выраженности симптомов имеет показания к получению инвалидности, которая назначается органами СМЭ.

Список заболеваний дающих право на получение инвалидности в 2019 году: примерный перечень

Чтобы оформить социальную помощь в виде пенсии и льгот, необходимо учитывать общие основания и перечень заболеваний, с которыми дают инвалидность 1, 2 или 3 группы. Благодаря данному списку возможно выяснить, имеются ли у инвалида основания для получения группы.

По состоянию на 2019 год в России установлен следующий новый перечень диагнозов:

1. Заболевания органов дыхания, патологии развития:

• астма;
• наличие трансплантированного легкого;
• саркоидоз легких;
• туберкулез.

1. Болезни системы кровообращения:

• гипертензия;
• стенокардия;
• ишемическая болезнь сердца;
• аневризма;
• наличие имплантов в органе;
• нарушения ритма сердца;
• атеросклероз.

1. Болезни органов пищеварения:

• дефекты челюсти, лицевой кости;
• язвы, колиты, энтериты;
• гепатиты;
• холецистит;
• хронические панкреатиты.

1. Болезни мочеполовой системы:

• пиелонефрит;
• почечная недостаточность;
• мочекаменная болезнь;
• отсутствие почки;
• заболевания мужских и женских половых органов.

1. Заболевания крови и других органов иммунологического характера:

• анемии различных форм;
• агранулоцитоз;
• наличие трансплантированного органа или тканей;
• нарушения свертываемости крови;
• гемофилия;
• иммунодефициты;

1. Болезни соединительных тканей:

• ревматоидные артриты;
• системная красная волчанка;
• склероз.

1. Болезни ЦНС:

• мигрень;
• травмы головы, контузии;
• рассеянный склероз;
• детский церебральный паралич;
• болезнь Паркинсона;
• травмы нервов, спинного мозга.

1. Психические расстройства:

• аутизм;
• синдром Аспергера;
• умственная отсталость;
• неврологические нарушения;
• шизофрения.

1. Болезни глаза и его придаточного аппарата:

• острота зрения с коррекцией (проверяется, например, при гиперметропии);
• сужение полей зрения;
• скотомы в центральном поле зрения.

1. Болезни уха, нарушения речи:

• потеря слуха;
• слепоглухота;
• трахеостома.

1. Болезни эндокринной системы:

• гипотиреоз;
• сахарный диабет с неврологическими нарушениями;
• гипер- и гипопаратериоз;
• нарушения надпочечников.

1. Болезни кожи:

• инфекции кожи;
• пиодермия;
• дерматиты;
• экзема;
• псориаз.

1. Болезни кожно-мышечной ткани:

• остеомиелит;
• низкорослость;
• травмы позвоночника;
• патологии и повреждения конечностей.

1. Новообразования и онкология:

• злокачественные опухоли;
• некоторый период после удаления образований и лучевой терапии;
• лейкемия, лимфома;
• лейкозы;
• другие онкологические заболевания.

Полный перечень заболеваний, которые дают основания для назначения инвалидности, можно найти в соответствующих нормативных актах РФ.

Процедура установления и оформления инвалидности

Лица любого возраста, подлежащие к установлению категории инвалидности, должны предоставить пакет медицинских документов и направление на экспертизу с лечебного учреждения от ведущего доктора, который осуществлял лечение. Взять направление можно и в органах социальной защиты, а пенсионеры для оформления инвалидности - в ПФ.

Собранные документы, подлежащие рассмотрению, необходимо предоставить в Региональное бюро МСЭ по месту жительства. В течение месяца комиссия рассматривает основания для установления инвалидности, после чего оглашает решение. При несогласии с принятым вердиктом, лицо имеет право обратиться в Главное бюро МСЭ, назначающее повторное рассмотрение документов. Следующая стадия обжалования - суд.

Ребенок до 18 лет со значительными нарушениями жизнедеятельности должен предоставить детскую амбулаторную карту в бюро МСЭ для установления категории «ребенок-инвалид». Если же лицо обратилось в более старшем возрасте, а диагноз был установлен до совершеннолетия, тогда человек подпадает под категорию «инвалид детства».

Сроки прохождения переосвидетельствования

Согласно Приказу №664н, в РФ приняты международные критерии оценки степени инвалидности, которые высчитываются в баллах.

Почечная недостаточность - опасное для жизни состояние, при котором возникает возможность полной или частичной утраты функции почек.

Почечная недостаточность может развиться как на фоне болезни почек или какого-либо общего заболевания, так и в результате аллергической реакции, сепсиса, закупорки мочеточника камнем, интоксикации организма различными токсинами и т.д.

Почечная недостаточность может проявляться в острой и хронической формах . Наиболее опасна острая почечная недостаточность , которая требует немедленной госпитализации больного в стационар. Не менее опасна и хроническая почечная недостаточность , которая постепенно приводит ухудшению работы почек и отравлению организма продуктами собственной жизнедеятельности.

Острая почечная недостаточность

Почечная недостаточность острая (ОПН) - состояние, характеризующееся внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции.

Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почечную) и постренальную ("послепочечную") ОПН.

• К преренальной ОПН относится острая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении артериального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании.
• К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).
• Постренальная ОПН развивается при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.). Частыми причинами ОПН бывают акушерская патология (септический аборт, патологические роды), синдром длительного раздавливания, заболевания сердца и магистральных сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).

Симптомы острой хронической недостаточности

Выделяют 4 периода: этап начального действия причины, вызвавшей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи (диуреза) и выздоровления.

• В первом периоде может быть повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая желтуха при сепсисе, связанном с внебольничным абортом.
• Второй период -- резкого уменьшения или полного прекращения диуреза -- наступает уже после воздействия причинного фактора. Нарастает уровень азотистых шлаков в крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Спустя 2-3 недели постепенно восстанавливается диурез. Количество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки.
• Через 3-4 недели уровень азотистых шлаков в крови снижается и начинается период восстановления длительностью 6-12 мес.

Распознавание -- клиническая картина, исследование диуреза, уровня азотистых шлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного равновесия крови.

Лечение острой хронической недостаточности

Обязательная госпитализация. Могут применяться методы внепочечного очищения крови (гемодиализ -- "искусственная почка", перитонеальный диализ, гемосорбция).

Диета с резким ограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов, фруктов и овощей. Возможна консервативная терапия: введение полиглюкина, реополиглюкина, растворов альбумина, глюконата кальция, мочегонных, раствора бикарбоната натрия.

Хроническая почечная недостаточность

Почечная недостаточность хроническая (ХПН) - понятие, которое означает постепенное и постоянное ухудшение функции почки до такой степени, что она не может больше поддерживать нормальное состояние внутренней среды организма.

Это конечная фаза любого прогрессирующего почечного поражения (хронического гломерулопефрита , хронического пиелонефрита , интерстициального нефрита, мочекаменной болезни , гидронефроза, опухолей мочевыделительной системы, злокачественной гипертонии, стеноза почечных артерий, гипертонической болезни , системной красной волчанки, склеродермии, геморрагического васкулита, сахарного диабета , подагры, поликистоза почек и др.).

Симптомы хронической почечной недостаточности

При хронической почечной недостаточности происходит нарушение выведения продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия. Поэтому больные жалуются на слабость, тошноту, головокружение, сухость во рту, кожный зуд, частое безболезненное мочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита, изменение вкуса, похудание, сердцебиение, одышку, иногда отеки. Может отмечаться артериальная гипертония. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, в анализах мочи -- снижение ее удельного веса.

Распознавание на основании данных анамнеза (длительно предшествующее существование болезней, приводящих к развитию ХПН), повышения уровня азотистых шлаков крови, резкого снижения уровня клубочковой фильтрации по данным биохимического и радиоизотопного методов исследования.

ХПН представляет собой конечную стадию любого прогрессирующего заболевания почек в результате уменьшения числа функционирующих нефронов. Это приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, что вызывает изменения гомеостаза человека.

По мере снижения скорости клубочковой фильтрации в организме больного ХБП постепенно накапливаются продукты белкового метаболизма, существенно перестраивается транспорт ионов калия, фосфора, магния, водорода, что ведет к развитию электролитных сдвигов, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии. На фоне дефицита эндогенного эритропоэтина развивается анемия. При достижении терминальной стадии ХПН формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.

Стадии развития хронической почечной недостаточности

В литературе выделяют 4 стадии хронической почечной недостаточности: I - латентная; II - компенсированная; III - интермиттирующая; IV - терминальная.

Однакко, классификация с выделением 3 стадий, сложившаяся на практике, более удобна для определения тактики ведения пациентов (консервативная тактика или подготовка к диализу и его проведение).

Стадии хронической почечной недостаточности (ХПН):

• I стадия ХПН - начальная (латентная) - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 80-40 мл/мин; клинически: полиурия, АГ (у 50% больных); лабораторно: легкая анемия.
• II стадия ХПН - консервативная - СКФ 40-10 мл/мин; клинически: полиурия, никтурия, АГ; лабораторно: умеренная анемия, креатинин 145-700 мкмоль/л.
• III стадия ХПН - терминальная - СКФ менее 10 мл/мин; клинически: олигурия; лабораторно: выраженная анемия, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагние-мия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, креатинин более 700-800 мкмоль/л.

ХПН по определению обусловлена гибелью нефронов, т.е. необратима, и в узком смысле необратимой принято считать стадию ХПН при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м 2 . Тем не менее, все классификации ХПН включают и ранние, обратимые стадии с СКФ более 60 мл/мин. Причем для оценки стадии ХПН используют различные критерии: уровень креатинина и мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Однако, при единой градации стадий ХПН (I-III или I-IV стадии) колебания показателей креатинина и мочевины сыворотки крови для одинаковых стадий различается порой очень значительно.

Кроме того, сам термин «ХПН» у врачей ассоциирован со сморщенной почкой, а у больных - с терминальным состоянием, «искусственной почкой» и в определенной степени с безысходностью состояния, что нередко приводит к депрессии. Хотя ранние стадии ХПН обратимы, а на более поздних, кроме терминальной, возможно с помощью методов нефропротекции замедлить или даже стабилизировать функцию почек. Различные критерии ХПН затрудняют изучение ее эпидемиологии и планирование потребности в консервативных и экстракорпоральных методах лечения.

Лечение хронической почечной недостаточности

Основная задача-поддержание постоянства внутренней среды организма и замедление прогрессирования поражения почек.

Необходим адекватный прием жидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне 2-3 литров в сутки. Ограничение приема соли при артериальной гипертонии. При повышенном содержании калия в крови не следует есть курагу, сухие грибы, шоколад, картофель, помидоры, изюм. При нарастании уровня азотистых шлаков сократить употребление белка.

Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального гемодиализа устраняет и предупреждает развитие многих симптомов уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель обеспеченной дозы диализа - КМ (по мочевине) выше 1,2. При адекватном диализе у больных отсутствуют признаки уремии, гипергидратации. Анемия контролируется стимуляторами эритропоэза. АГ хорошо поддается коррекции антигипертензивными препаратами. Осложнения процедуры диализа редкие или их нет.

Оценка эффективности гемодиализа:

• высокая - значительное снижение уровня азотистых шлаков, отсутствие осложнений гемодиализа, контролируемая гипертензия, уменьшение анемии, отсутствие выраженных нарушений различных систем и органов;
• удовлетворительная - умеренное снижение азотистых шлаков крови, нестабильная гемодинамика, наличие осложнений гемодиализа на фоне стабилизации проявлений почечной недостаточности;
• низкая - незначительное снижение содержания азотистых шлаков, сохраняются выраженные нарушения функции мочевыделительной системы, прогрессирование ХПН.

Критерии успешной нефротрансплантации: отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), осложнений - значимой гипертензии, остеопатии, инфекционных осложнений. У больных частично восстанавливается уровень реабилитации, утраченный во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизируют состояние больного.

Медикаментозное лечение хронической почечной недостаточности

Прием гипотензивных препаратов, мочегонных, при снижении уровня гемоглобина -- препаратов железа, фолиевой кислоты, при резком снижении гемоглобина -- переливание эритроцитарной массы. Лечение основного заболевания, ставшего причиной развития хронической почечной недостаточности.

ХПН и Хроническая болезнь почек (ХБП)

В настоящее время практически не используется термин хроническая почечная недостаточность. В зарубежной и современной отечественной литературе теперь чаще принято говорить о "хронической болезни почек" (ХБП) .

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), существующих в течение трех месяцев и более вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП включает все формы поражения почек до развития хронической почечной недостаточности (ХПН), все стадии ХПН и все варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация трупной почки и почки от живого донора.

Хроническая болезнь почек - это социально значимая проблема, она стала очевидной, когда стремительно начало возрастать количество больных с хронической почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. ХБП гораздо чаще регистрируются у лиц, получающих ЗПТ, страдающих сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ).

В свою очередь, исследования больных, страдающих СД и АГ показали, что с развитием ХБП у них заметно возрастает частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а риск сердечно-сосудистой смерти до начала ЗПТ в 20 раз выше, чем в общей популяции взрослого населения. Причины развития ХПН - первичное поражение почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек; вторичное поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, артериальной гипертензии.

Стадии развития хронической болезни почек (ХБП)

• 1-я стадия ХБП - СКФ мл/мин > 90; нарушение функции почек - минимальные; лечебные мероприятия - лечение основного заболевания; воздействие на факторы риска; наблюдение терапевта и врача общей практики (ВОП); консультация нефролога по показаниям;
• 2-я стадия ХБП - СКФ мл/мин 60-89; н арушение функции почек - м инимальные; лечебные мероприятия - те же; оценка скорости прогрессии; уровень оказания помощи - тот же;
• 3-я стадия ХБП - СКФ мл/мин 30-59; н арушение функции почек - у меренные; л ечебные мероприятия - т е же; выявление и лечение осложнений; у ровень оказания помощи - т от же;
• 4-я стадия ХБП - СКФ мл/мин 15-29; н арушение функции почек - в ыраженные; подготовка к заместительной терапии; наблюдение нефролога;
• 5-я стадия ХБП - СКФ мл/мин < 15; н арушение функции почек - р езко выраженные; заместительная почечная терапия; наблюдение врача по ЗПТ.

Осложнения ХПН и их влияние на трудоспособность

Сердечно-сосудистая система

Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХПН в значительной мере определяет как клинический, так и трудовой прогноз заболевания. Патология системы кровообращения обусловлена развитием дистрофических изменений миокарда, атеросклеротическим процессом, артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, изменениями в электролитном обмене, нарушениями ритма и проводимости. Все это создает предпосылки для развития и прогрессирования недостаточности кровообращения.

Нарушение метаболизма миокарда и артериальная гипертензия способствуют возникновению атеросклероза коронарных артерий и хронической коронарной недостаточности, что у ряда больных приводит к развитию инфаркта миокарда. Частота развития недостаточности кровообращения, как правило, нарастает по мере прогрессирования ХПН, хотя не во всех случаях можно говорить о таком параллелизме. Недостаточность кровообращения свидетельствует о значительных изменениях сердечной мышцы вследствие дистрофии миокарда или атеросклеротического кардиосклероза. Развитие застойной сердечной недостаточности сопровождается кардиомегалией, гидроперикардом.

Центральная нервная система

Изменения в центральной нервной системе при ХПН обусловлены различными факторами: уремической токсемией, нарушением водно-электролитного обмена, кислотноосновного состояния, артериальной гипертензией и т.д. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы: головная боль различной интенсивности, головокружение, шум в голове и ушах. Стабильная артериальная гипертензия может осложниться кризовыми состояниями. Однако они наблюдаются значительно реже, чем у лиц с гипертонической болезнью. Острое нарушение мозгового кровообращения - одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных ХПН. Как правило, они возникают у лиц со стойко высокими цифрами артериального давления и протекают в основном по типу геморрагического инсульта.

Костно-мышечная система

Тесная взаимосвязь между ХПН и изменениями костной ткани известна давно. Поражение костной ткани вследствие ХПН проявляется в виде остеопатии, развиваются и неуклонно прогрессируют остеопороз, остеомаляция, остеосклероз. В основе этих процессов лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими изменениями в фосфорно-кальциевом обмене. Нарастающая азотемия блокирует процесс активного всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, диффузной мышечной гипотонии.

Особенности личностных изменений у больных ХПН

Дифференцированная оценка личностных особенностей больных имеет особое значение при оценке трудоспособности и осуществления мероприятий по социально-трудовой реабилитации. У больных ХПН иногда первыми признаками уремии бывают нервнопсихические расстройства в виде астенического синдрома: вялость, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. При прогрессировании ХПН появляются адинамия, эйфория, некритичное отношение к себе и окружающим.

При ХПН 1-й стадии изменения психической сферы выражены умеренно и носят динамический характер. У лиц с ХПН 2-й стадии отмечаются депрессивные тенденции, характеризующиеся снижением настроения, тревожностью, снижением побуждений и интересов. У пациентов с ХПН 3-й стадии имеет место выраженное снижение мнестических процессов, обедненность личностной симптоматики, уход в болезнь. Выраженность нарушений интеллектуально-мнестических функций зависят от степени выраженности терминальной почечной недостаточности, длительности заболевания и адаптационного периода, возраста и образования, преморбидных черт личности.

Противопоказанные виды и условия труда при ХПН

При хронической болезни почек (ХБП) 1-2-й стадии противопоказан тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, в ночные смены, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением. Возможно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести в закрытых помещениях без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда.

При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением.

При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемые адекватной ЗПТ, доступен труд в специально созданных условиях.

Показания для направления пациентов на медико-социальную экспертизу (Мсэ)

• ХБП 4-5-й стадии;
• ХБП 3-й стадии с умеренными нарушениями функции почек, при наличии противопоказанных видов и условий труда;
• после пересадки почки.

Критерии инвалидности при хронической почечной недостаточности (ХПН)

3-я группа инвалидности

Больные ХБП 3-й стадии при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белковоэнергетическая недостаточность 2-й стадии, не-коррегируемая АГ). Умеренные нарушения функции почек, других органов и систем, приводящие к ограничению жизнедеятельности 1-й степени, требующие снижения тяжести труда не менее чем на 2 класса при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии или перевода на работу более низкой квалификации в обычных условиях труда вследствие наличия противопоказанных факторов и невозможности продолжать работу по основной профессии.

2-я группа инвалидности

Больные ХБП 4-й и 5-й стадии, получающие ЗПТ, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном в течение 2 лет отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки, тяжелых сопутствующих заболеваниях, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживания, передвижения 2-й степени. При ограничении способности к трудовой деятельности 2-й степени больные могут работать в специально созданных условиях труда.

1-я группа инвалидности

Больные ХБП 5-й стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, или получающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний,приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения, самообслуживания 3-й степени. Больные нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования.

Больные ХБП 1-3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, ВОП, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии - обязательно у нефролога, терминальной ХПН (ХБП 5-й стадии) - у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек.

В программу комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями почек входят медицинские, психологические, социальные и профессиональные мероприятия. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитации является дифференцированной: большинство нуждается в восстановительном амбулаторном лечении, более половины - в стационарном восстановительном лечении, психотерапевтической помощи, рациональном трудоустройстве, более трети - в санаторно-курортном лечении.

Таким образом, следует отметить, что несмотря на тяжесть клинико-трудового прогноза больных с патологией почек, осложнившейся ХПН, правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных.