При проведении экспертизы трудоспособности лечащий врач руководствуется медицинским и социальным критериями.
Медицинский критерий (клинический) – это своевременно поставленный и четко сформулированный диагноз заболевания в соответствии с существующей классификацией.
В диагнозе должна быть отражена стадия заболевания, степень тяжести, характер течения, а также степень функциональных нарушений организма, которые привели к временной утрате трудоспособности больного.
Социальный, или трудовой критерий , учитывает профессиональную деятельность больного, условия труда, в которых он работает, степень испытываемого физического или нервно-психического напряжения, наличие неблагоприятных производственных факторов.
Обоснованное экспертное заключение возможно только при учете медицинского и социального критериев, сочетание которых определяет практику экспертизы нетрудоспособности.
При вынесении решения о состоянии трудоспособности больных особое значение может иметь или медицинский, или социальный критерий. Так, при острых заболеваниях или обострении хронических процессов, протекающих с выраженными функциональными нарушениями, когда больной нуждается в режиме и любой труд ему противопоказан, социальный критерий практически не имеет значения. Врач, поставив диагноз, назначает соответствующее лечение и освобождает больного от работы, выдав ему листок нетрудоспособности. В данном случае трудоспособность больного определяется только медицинским критерием.
Социальный критерий приобретает важное значение при установлении временной нетрудоспособности у лиц, работа которых связана с перенапряжением определенных органов и систем организма (певец, диктор музыкант, водолаз и др.). Так, например, с одинаковым заболеванием, но разной профессией человек в одном случае может быть признан трудоспособным, а в другом нет: певец, диктор при остаточных явлениях ларингита будет признан нетрудоспособным, а бухгалтер, оператор ЭВМ с аналогичным диагнозом может выполнять профессиональную деятельность.
Сроки временной нетрудоспособности различны при одном и том же заболевании у лиц интеллектуального труда и работающих со значительным физическим напряжением, в неблагоприятных производственных условиях.
Определение продолжительности временной нетрудоспособности без учета одного из критериев нередко приводит к экспертным ошибкам.
Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляется врачом после осмотра пациента и записи данных о состоянии его здоровья в амбулаторной карте, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Листок нетрудоспособности регистрируется в амбулаторной карте с указанием его номера, дат выдачи и продления, выписки пациента на работу. Листок нетрудоспособности выдается больному медицинской организацией в день его закрытия.
В случае болезни гражданина РФ во время пребывания за границей, документы, подтверждающие временную нетрудоспособность, по решению врачебной комиссии лечебного учреждения, могут быть заменены на листок нетрудоспособности установленного в РФ образца.
Состояние трудоспособности больного определяют две группы факторов: медицинские и социальные.
К медицинским факторам относится правильно и своевременно установленный диагноз, который базируется на комплексном обследовании больного.
Необходимость тщательного всестороннего обследования может возникнуть и в случаях, когда нет соответствия между субъективными ощущениями больного и данными объективного обследования. Возможны различные экспертные ситуации, например, субъективного много, а объективного мало (подобная экспертная ситуация возникает довольно часто). Но может возникнуть ситуация, когда больной (по различным причинам) хочет скрыть имеющееся заболевание. В подобных случаях жалобы не предъявляются, а объективные исследования выявляют существенные изменения.
Клинико-экспертный диагноз должен отражать следующие составляющие:
– нозологическую форму заболевания;
– его этиологию;
– преобладающие синдромы;
– характер течения патологического процесса;
– стадию (если заболевание имеет стадийное течение, частоту и длительность обострений, если заболевание имеет ремиттирующее течение);
– наличие и степень выраженности функциональных нарушений;
– наличие и характер осложнений;
– сопутствующие заболевания.
В определении состояния трудоспособности наряду с медицинскими важное значение приобретают социальные факторы: профессия и специальность больного, уровень квалификации, характер и условия выполняемой работы, наличие вредных производственных факторов, стаж работы, возраст, пол, образование, место жительства, семейное положение, установка на продолжение трудовой деятельности и т. д.
Однако при проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечащий врач при оценке социальных факторов, прежде всего, выясняет характер и условия выполняемой работы, определяя преобладающий фактор (труд тяжелый или напряженный либо тяжелый и напряженный), затем устанавливает степень выраженности преобладающего фактора. При этом используется Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса, критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05, утвержденное Роспотребнадзором 29.07.05 и введенное в действие 01.11.05.
Таким образом, обоснованное экспертное заключение о состоянии трудоспособности и правильная оценка клинического и трудового прогноза возможны только с учетом медицинских и социальных факторов, сочетание которых определяет практику двух основных составляющих медицинской экспертизы: экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной.
У большинства больных, обращающихся за медицинской помощью, при оценке прогноза преобладают медицинские факторы. Социальные факторы преобладают значительно реже, как правило, при нерезко выраженных функциональных нарушениях. Поэтому понятия временной и стойкой (постоянной) утраты трудоспособности являются медико-социальными.
Вопросы по теме
1. История развития социального страхования в Российской Федерации. Фонд социального страхования, его функции.
2. Понятие трудоспособности, нетрудоспособности, классификация.
3. Клинический и трудовой прогнозы.
4. Факторы, влияющие на трудоспособность. Основные причины временной нетрудоспособности.
5. Статистическая форма 16-ВН, методы анализа
6. Решение задач 114–117, подготовка реферата и выступление с докладом .
Темы рефератов
1. Социальная защита и социальное обеспечение населения.
2. Государственный характер социального страхования и социальной защиты населения.
3. Законодательство по социальному страхованию и социальной защите населения.
4. Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с учреждениями социального страхования и социальной защиты.
Основной
1. Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение [Текст]: учебник / Ю. П. Лисицын. – М.: Медицина, 2007. – С. 402–442.
2. Захарова, Е. В. Сборник задач и самостоятельных работ [Текст] / Е. В. Захарова, И. Л. Сизикова. – Абакан: ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», 2014. – С. 61, 62.
Электронные носители
1. Образовательный портал ХГУ им. Н. Ф. Катанова. – URL: http://edu.khsu.ru
2. ЭБС «Консультант студента» / Издательство ГЭОТАР-Медиа. – URL: http://studmedlib.ru/
Практическое занятие 19.
Организация и порядок проведения экспертизы временной
нетрудоспособности. Документы, удостоверяющие ВН,
порядок их оформления
Актуальность темы
Вопросы медицинской экспертизы ежедневно встречаются в практике лечащего врача. Экспертиза – это изучение специальных вопросов, для решения которых необходимы специальные знания, с вынесением определенного суждения. Под медицинской экспертизой понимается проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Таким образом, для решения вопросов медицинской экспертизы необходим достаточно обширный объем знаний.
Цели занятия:
– изучить порядок организации ЭВН в лечебном учреждении;
– усвоить основные понятия и термины экспертизы временной нетрудоспособности;
– применить на практике полученные знания и выполнить самостоятельные индивидуальные задания.
Исходный уровень знаний и умений, необходимых для достижения поставленных целей: основы организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики, навыки работы с компьютером на уровне пользователя
1. Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.
2. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно.
3. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 настоящей статьи (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
3.1. Экспертиза временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится лечащим врачом или в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, фельдшером, которые единовременно выдают листок нетрудоспособности в порядке и на срок, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3.2. Листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе или (с письменного согласия пациента) формируется в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией.
4. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.
5. При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания.
32. Определение понятий «трудоспособность» и «нетрудоспособность». Медицинский и социальный критерии нетрудоспособности.
Трудоспособность – это состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет человеку выполнять работу определенного объема и качества. Выделяют два вида ее нарушения: временная и стойкая нетрудоспособность. В основе их дифференциации клинический и трудовой прогноз, т.е. медицинский и социальный критерии.
Медицинский критерий – точный диагноз в соответствии с принятой классификацией, отражающий стадию развития, клинический вариант и степень тяжести течения заболевания, фазу болезни, при обострении – степень тяжести обострения, степень функциональных нарушений, осложнения; сопутствующие заболевания.
Социальный критерий – характер и условия труда пациента, определяющие трудовой прогноз при конкретном заболевании. Лечащему врачу необходимо выяснять и фиксировать в медицинской документации характер и условия труда пациента: наличие неблагоприятных производственных условий и профессиональных вредностей, организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, положение тела во время работы, производственные обязанности и навыки, квалификацию.
Временная нетрудоспособность – невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленная медицинскими причинами, а также социальными факторами, предусмотренными действующим законодательством, имеющими временный, обратимый характер, когда в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение состояния и восстановление трудоспособности. ВН может быть полной и частичной.
Полная ВН – неспособность работника к труду на определенный срок и необходимость лечения и соблюдения режима.
Частичная ВН – такое состояние организма, когда работник из-за болезни (травмы) не может выполнять свою обычную профессиональную деятельность, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с иным объемом и режимом.
Временная нетрудоспособность может быть в результате
Заболевания и травмы, отравления (другие последствия воздействия внешних причин);
Долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
Ухода за больным членом семьи;
Карантина;
Беременности и родов;
Усыновления ребенка;
Протезирования в условиях стационара.
33. Лица, имеющие и не имеющие права на получение листа нетрудоспособности.
ЛН выдается застрахованным нетрудоспособным гражданам РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам, лицам без гражданства, в том числе лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования;
гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в территориальных органах Федеральной службы по труду и занятости, в случае заболевания, травмы, беременности и родов.
ЛН не выдается гражданам, не подлежащим социальному страхованию:
Военнослужащим;
Сотрудникам полиции;
Сотрудникам ФСБ, ФСО, УФСИН, наркоконтроля;
Учащимся, студентам, аспирантам, докторантам;
Индивидуальным предпринимателям, нотариусам, адвокатам, не заключившим договор добровольного социального страхования;
Лицам, находящимся под арестом, и при проведении судебно-медицинской экспертизы,
Трудоспособным работникам, направленным с периодических медицинских осмотров на стационарное и амбулаторное обследование для выяснения причины заболевания и установления его связи с профессиональными вредностями;
Призывникам, направленным военкоматами на обследование для уточнения годности к военной службе;
Трудоспособным на период обследования и консультации;
При нахождении в отпуске без сохранения заработной платы, отпуске по беременности и родам, отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет. При сохраняющейся ВН ЛН выдается со дня окончания указанных отпусков.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Экспертиза трудоспособности — это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.
Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?
Трудоспособность — это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Медицинский работник на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.
Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.
Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием — панарицием. Один из них учитель, другой — повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности — он трудоспособен, а повар — нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь
и нетрудоспособность понятия не идентичные. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным, — если их выполнение затруднено или невозможно.
Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.