Пациентам вводится фотосенсибилизирующий агент накапливающийся преимущественно в раковых клетках. Затем вводится световод лазера с определенной длинной волны, свет которого активирует веденное вещество, накопившееся в патологических клетках, и вызывает формирование в них свободных радикалов и их разрушение. Фотодинамическая терапия была применена для экспериментального лечения раннего плоскоклеточного рака пищевода и предраковых изменениях при пищеводе Баррета .

Первыми примененными фотосенсибилизаторами были производные гематопорфирина . Эндоскопия выполнялась через 2-3 дня после внутривенного введения, когда разница в концентрации вещества в опухолевых и нормальных клетках, как полагали, достигала пика. Только фотофрин, являющийся наиболее очищенной формой препарата, одобрен Администрацией по контролю пищевых и лекарственных продуктов США для использования в лечении поражений пищевода. Основным его недостатком является длительный период (60-90 дней) фотосенсибилизации кожи. Новым, испытываемым в настоящее время фотосенсибилизатором является 5-ALA. Она назначается перорально за 4-6 часов до выполнения эндоскопии и длительность кожной фотосенсибилизации при ее применении ограничивается двумя днями.

Radu с коллегами проанализировал результаты фотодинамического лечения 164 пациентов (из 11 исследований) с поверхностным плоскоклеточным раком пищевода. Полный ответ наблюдался у 50-100 % пациентов при сроках наблюдения 1-96 месяцев. Тяжелые осложнения как формирование свища, перфорация и стеноз наблюдались у 20 пациентов (12,2 %) из 164.

Ackroyd с коллегами в случайном порядке распределил 36 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией на получение 5-ALA или плацебо. В группе получавшей фотодинамическую терапию дисплазии в цилиндрическом эпителии при наблюдении через 6, 12 и 24 месяца выявлено не было. В группе плацебо у 12 из 18 пациентов продолжала наблюдаться дисплазия низкой степени. Overholt с коллегами использовал фотодинамическую терапию для лечения 100 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией высокой степени или поверхностным раком. Реэпителизация плоским эпителием произошла в 75-80 % случаев с полным исчезновением слизистой характерной для пищевода Баррета у 43 пациентов. Дисплазия была устранена у 78 пациентов, и рак был устранен у 10 из 13 пациентов. Overholt с коллегами так же провел другое исследования у больных с пищеводом Баррета и дисплазией высокой степени. Он в случайном порядке распределил их на получение омепразола (в дозе 20 мг 2 раза в день) в сочетании с фотодинамической терапией (138 человек) или только на омепразол (70 человек). Пациенты в группе фотодинамической терапии получали не более 3 курсов. При сроке наблюдения в 6 месяцев исчезновение дисплазии высокой степени наблюдалось значительно чаще в группе получавших фотодинамическую терапию, чем у пациентов принимавших только омепразол (80 % на 40 %). Более того, при осмотре через год среди пациентов первой группы наблюдалось меньше случаев прогрессирования заболевания. Gossner с коллегами сообщил об использовании фотодинамической терапии с использованием 5-ALA у 32 пациентов с дисплазией высокой степени или раке пищевода. Дисплазия была устранена у всех 10 пациентов и поверхностная карцинома была устранена у 17 (77 %) из 22 пациентов, при среднем сроке наблюдения в 10 месяцев.

Отсутствуют проспективные исследования, непосредственно сравнивающие различные фотосенсибилизаторы при раке пищевода. Maier с коллегами сообщал о более успешном уменьшении дисфагии, стеноза и улучшении общего самочувствия при использовании производных гематопорфирина по сравнению с 5-ALA. Существуют сообщения о возможной персистенции генетических нарушений, несмотря на фенотипическое улучшение дисплазии после фотодинамической терапии . Необходимы дополнительные исследования.

Электрокоагулиция: аргоновая плазменная коагуляция и мультиполярная электрокоагуляция

Данные по электрокоагуляции ограничены ее использованием при пищеводе Баррета. Исследования не рандомизированны и не поддаются сравнению. До одобрения использования электрокоагуляции необходимо ответить на несколько вопросов: может ли достигнута реэпителизация эпителия характерного для пищевода Баррета плоским эпителием; если да то устраняет ли это риск развития аденокарциномы в группе пролеченных пациентов; имеют ли эти вопросы такой же ответ у пациентов с дисплазией или карциномой in situ?

Аргоновый плазменный коагулятор это бесконтактное термическое устройство, недорогое и простое в использовании, которое иногда применяется при пищеводе Баррета. В одном исследовании включавшим 31 пациента , в 61 % случаев была достигнута полная гистологическая эрадикация после в среднем 2,4 сеанса APC. Однако, через год только 9 из 17 пациентов не имели метапластических тканей. В другом исследовании реэпителизация плоским эпителием была достигнута в 100 % случаев после в среднем 2,4 сеансов APC. Однако в 30 % случаев оставались участки лежащей под слоем плоского эпителия кишечной метаплазии. Mork с коллегами использовали APC у 15 пациентов с пищеводом Баррета, в среднем в количестве 3х сеансов. У 13 пациентов наблюдалось полное восстановление плоского эпителия, однако, у одного затем произошел рецидив пищевода Баррета. Grade с коллегами выполнили интересное исследование, в котором одна половина окружности занимаемой эпителием пищевода Баррета лечилась с использованием APC, а ее вторая часть использовалась как зона контроля. У 9 из 10 пациентов прошедших все стадии исследования в среднем требовалось 1,7 сеанса APC для достижения реэпителизации плоским эпителием областей подвергавшихся лечению. Однако у 2 из 9 (22,2 %) наблюдалась подлежащая кишечная метаплазия.

Остаточная подлежащая кишечная метаплазия связывается с ограниченной глубиной проникновения APC (3 мм). Для преодоления этой проблемы Pereira-Lima с коллегами использовали более мощное воздействие (от 65 до 70 W) APC у 33 пациентов с пищеводом Баррета, у 14 из которых была дисплазия низкой степени, а у одного дисплазия высокой степени. Полная реэпителизация плоским эпителием была достигнута в 100 % случаев после, в среднем, 1,96 сеанса. При средних сроках наблюдения в 10,6 месяца наблюдался только один случай рецидива пищевода Баррета. Однако количество осложнений было высоким и у 19 пациентов (57, 5 %) наблюдалась боль в груди средней/тяжелой интенсивности и одинофагия. У 5 из этих пациентов была лихорадка и небольшой плевральный выпот, у 3 развились стриктуры, а у одного пневмомедиастеум. Schultz с коллегами получили лучшие результаты. Из 70 пациентов получивших полный курс лечение APC (90 W) по поводу пищевода Баррета, у 69 (98, 6 %) достигнута полная регенерация плоского эпителия после, в среднем, 2 сеансов APC и средних сроках наблюдения в 12 месяцев.

Данных об успешном использовании APC в лечении рака возникшего из пищевода Баррета недостаточно. Есть данные о 3 случаях рака абляция которых была достигнута за 1-2 сеанса. В течении средних сроков наблюдения в 24,3 месяца наблюдался один рецидив, который был в последующим пролечен фотодинамической терапией. Достаточно недавно Van Laethem с коллегами обследовали 10 пациентов с дисплазией высокой степени или раком in situ подвергшихся в среднем 3,3 сеансам APC. У 8 из 10 при средних сроках наблюдения в 24 месяца рецидива не наблюдалось. У одного пациента с дисплазией высокой степени она сохранилась, у другого прогрессировала в инвазивный рак.

Мультиполярная электрокоагуляция

Sampliner коллегами использовали мультиполярную электрокоагуляцию у 10 пациентов для лечения половины окружности занятой пищеводом Баррета. На момент публикации их данных у всех 10 пациентов наблюдалась полная элиминация пищевода Баррета на участках подвергшихся лечению (в среднем 2,5 сеанса). Sharma коллегами пролечил мультиполярной коагуляцией 11 пациентов, причем потребовалось в среднем 9,5 сеансов для достижения полной реверсии слизистой пищевода Баррета. При средних сроках наблюдения в 24 месяца у 3 из 11 имелась кишечная метаплазия под вновь образовавшимся плоским эпителием. Наиболее крупное и новое мультицентровое исследование было проведено Sampliner коллегами . В нем 72 пациента были пролечены с использованием мультиполярной коагуляции. У 8 пациентов не было выявлено пищевода Баррета, еще у 8 реверсия не была достигнута через 6 сеансов терапии. У 54 (78 %) из оставшихся 58 достигнута полная реверсия пищевода Баррета после, в среднем, 3,5 сеансов. Существуют свидетельства указывающие, что уменьшение толщины стенки пищевода при эндоскопическом УЗИ у пациентов после мультиполярной электрокоагуляции ассоциированно с гистологическим отсутствием кишечной метаплазии .

Данные об использовании электрокоагуляции в качестве самостоятельного способа лечения рака отсутствуют. Sharma коллегами использовал комбинацию неодим: иптрий-алюминий-гранатового (Nd:YAG) лазера и мультиполярной электрокоагуляции у пациентов с очагом аденокарциномы в пищеводе Баррета, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания. У одного пациента, постоянно получающего иммунносупрессивную терапию, развился рецидив после 36 месяцев наблюдения. У трех пациентов сохранялась кишечная метаплазия при средних сроках наблюдения в 3,4 года.

При отсутствии проспективных данных, что реэпителизация пищевода уменьшает частоту аденокарциномы и при высоком уровне остаточной кишечной метаплазии сохраняющейся несмотря на терапию эндоскопическое наблюдение остается необходимым. Дальнейшие исследования APC и мультиполярной электрокоагуляции при пищеводе Баррета являются оправданными.

Лазеры

Содово-титановый-фосфатный (KTP) лазер это Nd:YAG лазер с удвоенной частотой с длинной волны 532 нм. Его использование ограничено пищеводом Баррета. Barham коллегами использовали абляцию с помощью KTP лазера у 16 пациентов с пищеводом Баррета без дисплазии. Несмотря на то, что в среднем применялось три сеанса, у большинства пациентов (11 из 13) была обнаружена подлежащая кишечная метаплазия. Biddlestone коллегами получили сходные результаты при использовании KTP лазера у 10 пациентов. Из 24 биоптатов взятых с макроскопически выглядящей как покрытая плоским эпителием слизистой, имели признаки 11 остаточной слизистой пищевода Баррета. Gossner коллегами использовали абляцию с помощью KTP лазера (в среднем 2,4 сеанса) у 10 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией (у 8 из них) или аденокарциномой (2 человека). После наблюдения в среднем 10,6 месяца у 2 сохранялась резидуальная кишечная метаплазия, но дисплазия или рак выявлены не были.

Было опубликовано небольшое количество исследований посвященных использованию Nd:YAG лазера при пищеводе Баррета. Salo коллегами имели определенного успеха в достижении полной реэпителизации плоским эпителием у 11 пациентов подвергшихся абляции пищевода Баррета Nd:YAG лазером после антирефлюксной операции.

Криотерапия

Существуют ограниченные данные об использовании криотерапии на животных моделях. Pasricha коллегами создали катетер позволяющий бесконтактно доставить жидкий азот через эндоскоп. Используя в качестве модели собак, он применял криотерапию в пищеводе. Последующее гистологическое исследование демонстрировало полную реэпителизацию за 3 недели. Используя в качестве модели свиней было продемонстрирована возможность применения этого способа в дистальной части пищевода. Однако применение криотерапии к всех окружности пищевода привела к образованию стриктур в 3 из 11 случаев.

Выводы

Количество литературы по использованию эндоскопической терапии в лечении раннего рака ЖКТ растет. Точное установление стадии рака имеет наиважнейшее значение в правильном отборе кандидатов на эндоскопическое лечение. Из обсужденных способов терапии наибольше количество литературы повещено EMR, способу имеющему явное преимущество в предоставлении целого препарата для морфологического исследования. Более того, выполнение EMR не исключает дальнейшего использования другой терапии, если это оправдано. Исследования, оценивающие исход терапии, необходимы прежде чем эндоскопическое лечение ранних форм рака пищевода и желудка может быть рекомендовано как стандарт лечения. Эндоскопическая техника и устройства, существующие в настоящее время, это только начало нового века в эндоскопии - века эндохирургии, века новых рубежей .

Литература

1. Kelly S, Harris KM, Berry E, et al.: A systemic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut 2001,49:534-539.
2. Caletti G, Fusaroli P, Bocus P: Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1998,30:198-221.
3. Messmann H, Schlottmann K: Role of endoscopy in the staging of esophageal and gastric cancer. Semin Surg Oncol 2001,20:78-81.
4. Murata Y, Suzuki S, Mitsunaga A, et al.: Endoscopic ultrasound in diagnosis and mucosal resection for early esophageal cancer. Endoscopy 1998,30:A44-A46.
5. Waxman I, Saitoh Y: Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc 2000,52:322-327.
6. Kozarek R, Inoue H, Sakai P, et al.: Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer. Endoscopy 2001,33:75-79.
7. Fagundes RB, de Barros SG, Putten AC, et al.: Occult dysplasia is disclosed by Lugol chromoendoscopy in alcoholics at high risk for squamous cell carcinoma of the esophagus. Endoscopy 1999,31:281-285.
8. Tincani AJ, Brandalise N, Altemani A, et al.: Diagnosis of superficial esophageal cancer and dysplasia using endoscopic screening with a 2% Lugol dye solution in patients with head and neck cancer. Head Neck 2000,22:170-174.
9. Wong RK, Horwhat JD, Maydonovitch BS: Sky blue or murky waters: the diagnostic utility of methylene blue. Gastrointest Endosc 2001,54:409-413.
10. Canto MI: Methylene blue chromoendoscopy for Barrett"s esophagus: coming soon to your GI unit? Gastrointest Endosc 2001,54:403-409.
11. Kiesslich R, Hahn M, Herrmann G, et al.: Screening for specialized columnar epithelium with methylene blue: chromoendoscopy in patients with Barrett"s esophagus and a normal control group. Gastrointest Endosc 2001,53:47-52.
12. Sharma P, Topalovski M, Mayo MS, et al.: Methylene blue chromoendoscopy for detection of short-segment Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2001,54:289-293.
13. Mayinger B, Neidhardt MS, Holger R, et al.: Fluorescence induced with 5-aminolevulinic acid for the endoscopic detection and follow-up of esophageal lesions. Gastrointest Endosc 2001,54:572-578.
14. Mayinger B, Horner P, Jordan M, et al.: Light-induced autofluorescence spectroscopy for the endoscopic detection of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2001,54:195-201.
15. Endlicher E, Knuechel R, Hauser T, et al.: Endoscopic fluorescence detection of low and high grade dysplasia in Barrett"s esophagus using systemic or local 5-aminolaevulinic acid. Gut 2001,48:314-319.
16. Inoue H: Treatment of esophageal and gastric tumors. Endoscopy 2001,33:119-125.
17. Ponchon T: Endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2001,32:6-10.
18. Folli S, Morgagni P, Roviello F, et al.: Risk factors for lymph node metastases and their prognostic significance in early gastric cancer (EGC) for the Italian research group for gastric cancer. Jpn J Clin Oncol 2001,31:495-499.
19. Shimada S, Yagi Y, Shiomori K, et al.: Characterization of early gastric cancer and proposal of the optimal therapeutic strategy. Surgery 2001,129:714-719.
20. Lambert R: Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2000,32:322-330.
21. Ponchon T: Endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2001,32:6-10.
22. Malhi-Chowla N, Wolfsen HC, DeVault KR: Esophageal dysmotility in patients undergoing photodynamic therapy. Mayo Clin Proc 2001,76:987-989.
23. Fujita H, Sueyoshi S, Yamana H, et al.: Optimum treatment strategy for superficial esophageal cancer: endoscopic mucosal resection versus radical esophagectomy. World J Surg 2001,25:424-431.
24. Takeo Y, Yoshida T, Shigemitu T, et al.: Endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer and esophageal dysplasia. Hepatogastroenterology 2001,48:453-457.
25. Buttar NS, Wang KK, Lutzke LS, et al.: Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy for esophageal neoplasia within Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2001,54:682-688.
26. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001,48:225-229.
27. Yoshikane H, Sakakibara A, Hidano H, et al.: Piecemeal endoscopic aspiration mucosectomy for large superficial intramucosal tumors of the stomach. Endoscopy 2001,33:795-799.
28. Suzuki H, Ikeda K: Endoscopic mucosal resection and full thickness resection with complete defect closure for early gastrointestinal malignancies. Endoscopy 2001,33:437-439.
29. Waxman I, Saitoh Y, Gottumukkala S, et al.: High-frequency probe EUS-assisted endoscopic mucosal resection: a therapeutic strategy for submucosal tumors of the GI tract. Gastrointest Endosc 2002,55:44-49.
30. Wang KK, Sampliner RE: Mucosal ablation therapy of Barrett"s esophagus. Mayo Clin Proc 2001,76:433-437.
31. Radu A, Wagnieres G, van den Bergh H, et al.: Photodynamic therapy of early squamous cell cancers of the esophagus. Gastrointest Endosc Clin North Am 2000,10:439-460.
32. Ackroyd R, Brown NJ, Davis MF, et al.: Photodynamic therapy for dysplastic Barrett"s esophagus: a prospective, double blind, randomized, placebo controlled trial. Gut 2000,47:612-617.
33. Overholt BF, Panjehpour M, Haydek JM: Photodynamic therapy for Barrett"s esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999,49:1-7.
34. Overholt BF, Haggitt RC, Bronner MP, et al.: A multicenter, partially blinded, randomised study of the efficacy of photodynamic therapy (PDT) using porfimer sodium (POR) for the ablation of high-grade dysplasia (HGD) in Barrett"s esophagus (BE): results of 6-month follow-up (abstract). Gastroenterology 2001.
35. Gossner L, Stolte M, Sroka R, et al.: Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett"s esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology 1998,114:448-455.
36. Maier A, Tomaselli F, Matzi V, et al.: Photosensitization with hematoporphyrin derivative compared with 5-aminolaevulinic acid for photodynamic therapy of esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001,72:1136-1140.
37. Krishnadadath KK, Wang KK, Taniguchi K, et al.: Persistent genetic abnormalities in Barrett"s esophagus after photodynamic therapy. Gastroenterology 2000,119:624-630.
38. Van Laethem JL, Cremer M, Peny MO, et al.: Eradication of Barrett"s mucosa with argon plasma coagulation and acid suppression: immediate and mid term results. Gut 1998,43:7447-7451.
39. Byrne J, Armstrong G, Atwood S: Restoration of the normal squamous lining in Barrett"s esophagus by argon beam plasma coagulation. Am J Gastroenterol 1998,93:1810-1815.
40. Mork H, Barth T, Kreipe H, et al.: Reconstitution of squamous epithelium in Barrett"s esophagus with endoscopic argon plasma coagulation: a prospective study. Scand J Gastroenterol 1998,33:1130-1134.
41. Grade AJ, Shah IA, Medlin SM, et al.: The efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy in Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:18-22.
42. Pereira-Lima JC, Busnello JV, Saul C, et al.: High power setting argon plasma coagulation for the eradication of Barrett"s esophagus. Am J Gastroenterol 2000,95:1661-1668.
43. Schulz H, Miehlke S, Antos D, et al.: Ablation of Barrett"s epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with high-dose omeprazole. Gastrointest Endosc 2000,51:659-663.
44. May A, Gossner L, Gunter E, et al.: Local treatment of early cancer in short Barrett"s esophagus by means if argon plasma coagulation: initial experience. Endoscopy 1999,31:497-500.
45. Van Laethem JL, Jagodzinski R, Peny MO, et al.: Argon plasma coagulation in the treatment of Barrett"s high-grade dysplasia and in situ adenocarcinoma. Endoscopy 2001,33:257-261.
46. Sampliner RE, Fennerty B, Garewal H: Reversal of Barrett"s esophagus with acid suppression and multipolar electrocoagulation: preliminary results. Gastrointest Endosc 1996,44:523-525.
47. Sharma P, Bhattacharyya A, Garewal H, et al.: Durability of new squamous epithelium after endoscopic reversal of Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:159-164.
48. Sampliner RE, Faigel D, Fennerty MB, et al.: Effective and safe endoscopic reversal of nondysplastic Barrett"s esophagus with thermal electrocoagulation combined with high-dose acid inhibition: a multicenter study. Gastrointest Endosc 2001,53:554-558.
49. Faigel DO, Lieberman DA, Weinstein WM, et al.: Effect of multipolar electrocoagulation on EUS findings in Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2002,55:23-26.
50. Sharma P, Jaffe PE, Bhattacharyya A, et al.: Laser and multipolar electrocoagulation ablation of early Barrett"s adenocarcinoma: long-term follow-up. Gastrointest Endosc 1999,49:442-446.
51. Barham CP, Jones RL, Biddlestone LR, et al.: Photothermal laser ablation of Barrett"s esophagus: endoscopic and histologic evidence of squamous re-epithelialisation. Gut 1997,41:281-284.
52. Biddlestone LR, Barham CP, Wilkinson SP, et al.: The histopathology of treated Barrett"s esophagus: squamous reepithelialization after acid suppression and laser and photodynamic therapy. Am J Surg Pathol 1998,22:239-245.
53. Gossner L, May A, Stolte M, et al.: KTP laser destruction of dysplasia and early cancer in columnar-lined Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,49:8-12.
54. Salo JA, Salminen JT, Kiviluoto TA, et al.: Advances in surgical technique. Ann Surg 1998,227:40-44.
55. Pasricha PJ, Hill S, Wadwa KS, et al.: Endoscopic cryotherapy: experimental results and first clinical use. Gastrointest Endosc 1999,49:131-143.
56. Johnson MH, Schoefeld P, Jagannatha V, et al.: Endoscopic spray cryotherapy: a new technique for mucosal ablation in the esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:86-92.
57. Akahoshi K, Chijiwa Y, Hamada S, et al.: Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe. Gastrointest Endosc 1998,48:470-476.

Основными способами диагностики рака пищевода являются инструментальные методы исследования - рентгенография и эзофагоскопия. Они дают возможность определить локализацию, форму роста, размеры опухоли и состояние стенок пищевода вблизи нее.

Наиболее точным способом диагностики рака пищевода является эзофагоскопия (рис. 51, 52, 53). Данный метод исследования показан при подозрении на любое функциональное или органическое заболевание пищевода. Отказ от применения эзофагоскопии даже при минимальной местной клинической симптоматике следует считать грубой ошибкой.

С развитием фиброволоконной оптики этот метод исследования стал практически безопасным для больных. Различные тяжелые осложнения, наблюдавшиеся раньше при выполнении исследования жестким (тубусным) прибором, встречаются крайне редко при использовании фиброэндоскопов. Эзофагоскопия позволяет выявлять опухоли, язвы, эрозии, стенозы пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей. Главным достоинством эзофагоскопии является возможность получения биоптата измененных участков слизистой.

Рис. 51. Эзофагоскопия. Плоскоклеточный рак пищевода с эндофитным ростом

Рис. 52. Эзофагоскопия. Рак пищевода с экзофитным ростом и поверхностный рак пищевода.

Рис. 53. Эзофагоскопия. Инфильтративно-стенозирующий рак пищевода.

В процессе эзофагоскопии решаются следующие задачи:

1) выявление опухолевого поражения пищевода и оценка его макроскопической картины;

2) выявление воспалительных и неопухолевых изменений слизистой оболочки пищевода;

3) определение верхней и по возможности нижней границы поражения;

4) установление наличия циркулярного поражения стенок пищевода;

5) проведение эндоскопической биопсии (щипцо­вая, пункционная, эксцизионная, браш-биопсия);

6) оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой терапии;

7) оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный слой стенки);

8) выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических препаратов гематопорфиринового ряда.

Располо­жение зоны патологических изменений пищевода регистрируется как расстояние от резцов до проксимальной и дистальной ее границ. Если для эндоскопической оценки доступна лишь прок­симальная граница опухоли, важно установить, не являются ли из­менения пищевода вторичными. В подобных случа­ях возрастает значение рентгенологического метода в уточнении особенностей поражения пищевода.

Эзофагоскопическая картина рака пищевода весьма разнообразна и зависит прежде всего от формы роста опухоли и ее размеров (рис. 51, 52).

При эндоскопическом исследовании выделяют следующие типы опухолевого поражения:

1) опухоли с преимущественно экзофитным ростом (рис. 52) - полиповидный, папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный рак;

2) опухоли с преимущественно эндофитным ростом (рис. 51) - очаговый плоский инфильтрат, язвенно-инфильтративный рак, инфильтративно-стенозирующий рак;

3) смешанные и язвенные формы опухоли.

При экзофитном росте выявляются бугристые опухолевые массы, выступающие в просвет пищевода (рис. 52), легко кровоточащие при дотрагивании эзофагоскопом. При эндофитной форме (рис. 51) слизистая оболочка длительное время остается интактной, отмечается лишь локальная ригидность стенки пищевода или изменение окраски слизистой оболочки. Изъязвленные формы (рис. 53) характеризуются наличием язв неправильной формы с неровными бугристыми краями.

Хромоэзофагоскопия. Это исследование предназначено для визуализации, уточнения характера, локализации и размеров поражения, а также для выполнения прицельной биопсии. Для витальной окраски слизистой пищевода используют красители, которые по механизму действия подразделя­ются на 3 группы:

I. Контрастные красители (индигокармин) не окрашивают нормальные клетки слизистой оболочки пищевода, распределяясь по поверхности слизис­той, окрашивают только ее измененные участки.

II.Абсорбирующиеся красители:

1) водный раствор Люголя (2-3%) используется для визуали­зации минимальных изменений слизистой оболочки пищево­да, он окрашивает в коричневый цвет нормальный плоский эпителий, измененные участки слизистой оболочки пищевода остаются неокрашен­ными и таким образом визуализируются (рис. 54, 55);

2) раствор метиленового синего абсорбируется клетками метаплазированного и диспластического эпителия, участки измененной слизистой оболочки окрашива­ются в голубой или фиолетовый цвет и становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененной бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;

3) раствор толуидинового синего прокрашивает ядра призмати­ческого эпителия желудка и цилиндрического интестинального эпителия и используется для выявления участков метаплазированного эпителия при пищеводе Барретта, на фоне которого часто возникает рак пищевода.

III. Реактивные красители (конго красный и фенол красный) не применяются для витальной окраски слизистой оболочки пищевода. Они предназначены для изучения кислотопродуцирующих зон (конго красный) и инфицирования Helicobacter pyloriслизистой желудка (фенол красный).

Рис. 54. Эзофагоскопия. Очаги гликогенового окантоза.

Окраска раствором Люголя 3%.

По данным S. Yoshida, проведение хромоэзофагоскопии радикально изменяет небла­гоприятную ситуацию. Орошение слизистой оболочки пищевода раствором Люголя поз­воляет визуализировать невидимые патологи­ческие очаги, выполнить их прицельную биопсию, получить адекватный биопсийный материал для морфологического исследования, уточнить истинный характер измененных участков слизистой пи­щевода, планировать и провести лечение боль­ного с учетом реальной распространенности опухоли, улучшить результаты лечения и про­гноз заболевания. Использование данной методики дало возможность за счет увеличения доли больных с ранним раком увеличить 5-летнюю выживаемость до 44%.

Рис. 55. Эзофагоскопия. Визуализация невидимых патологических очагов.
Окраска раствором Люголя 3%.

Основой активного выявления рака пищевода является динамическое эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной слизистой оболочки. Поэтому одним из современных скрининговых методов ранней диагностики рака являет­ся эзофагоскопия с витальной окраской слизистой обо­лочки пищевода.

Таким образом, тщательная оценка изменений слизистой оболочки пищевода с использованием хромоэзофагоскопии дает возможность выявлять значительно большее количество больных с ранним раком. Эндоскопическое исследование в качестве скрининга для выявления метаплазии Барретта и раннего рака пищево­да показано: пациентам старше 40 лет с симптомами ГЭРБ более 3 лет, пациентам с эзофагитом, пациентам со стрик­турой пищевода, пациентам после операций на пищево­де и желудке. Проведение массового скрининга остается нерешен­ной проблемой. На сегодняшний день целесообразным является выделение групп риска и проведение диспан­серного наблюдения. При выявлении ПБ проводится тщательный поиск диспластических изменений. Если дисплазия не выявлена, эндоскопическое исследование проводится раз в год. При выявлении дисплазии низкой степени назначается консервативная терапия с повторными биопсия­ми. Выявление дисплазии высокой степени является по­казанием к оперативному лечению.

Всем больным с установленным раком пищевода выпол­няют трахеобронхоскопию. Поскольку стенка пищевода в пределах средостения лишена хорошо выраженной наружной оболочки, инвазивный рост опухоли пищевода до­вольно рано распространяется на трахею и бронхи. Исследование направленно на поиск вовлечения стенок трахеобронхиального дерева в опу­холевый инфильтрат, а также наличия возможной злокачественной пищеводно-респираторной фистулы.

Задачи трахеобронхоскопии:

1. Оценка состояния слизистой бронхиального дерева.

2. Выявление сужений просвета трахеи и бронхов и степень его выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами. При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на 1/3 резектабельность опухоли весьма сомнительна.

3. Определение расстояния до бифуркации трахеи.

4. Выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).

Соноэзофагоскопия. В начале 1980-х годов фирмой Olympus Optical Co. Ltd. был разработан принципиально новый диагностичес­кий прибор - эхоэндоскоп, соединивший в себе ультразвуковой датчик и гибковолоконный эндоскоп. Методика исследования получила название эндоскопическая ультрасонография - соноэзофагоскопия, сино­нимы: эндосонография, эхоэндоскопия, эндоскопический ультразвук, эндо-УЗИ. Сочетание стандартного эндоскопического исследования и сонографии в единой диагностической процедуре дает возможность врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически измененного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты сканирования, прилегающих органов, лимфатических узлов и других анатомических структур.

При использовании эхоэндоскопов возможно изменение частоты сканирования во время исследования от 5 до 20 МГц. Высокочастотное (15-20 МГц) сканирование обладает большей чувствительностью в оп­ределении глубины инвазии опухоли, особенно при поверхностном поражении (раннем раке), но уступает низкочастотному (5-12 МГц) в оценке состояния регионарных лимфатических узлов.

Существуют также УЗ-зонды, проводимые через биопсийный канал стандартных эндоскопов. Это исследование особенно ценно при сужениях пи­щевода различной этиологии. В свою очередь, при применении зондовой методики эндос­копического УЗИ сканирование выполняется только на высоких частотах, что ограничивает его диагностические возможности (рис. 56).

Рис. 56. Эндоскопическая картина и эндосонограмма
при плоскоклеточном раке пищевода.

Ультразвуко­вое исследование в диагностике рака пищевода с разра­боткой внутриполостных датчиков приобретает значи­тельно большее значение, чем компьютерная (КТ), магниторезонансная (МРТ) и позитронная эмиссионная (ПЭТ) томография. Точность данной методики для категории Т колеблется от 77 до 92%, для категории N - 50-88%. Эндосонография особенно инфор­мативна при описании опухолей, ограниченных слизистым и подслизистым слоем, то есть в тех случаях, когда КТ, МРТ, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое пораже­ние.

При определении состояния регионарных лимфатических узлов точность эндоскопи­ческого УЗИ составляет 81% (чувствительность - 95%, спе­цифичность - 50%). Особо отмечен приоритет внутриполостного УЗИ в определении глубины опухолевого поражения при ранних стадиях, когда КТ и МРТ малоинформативны.

Важность дифференциа­ции слоев состоит в том, что вероятность поражения лим­фатических узлов резко увеличивается для опухолей, ко­торые распространяются на подслизистый слой. При по­ражении только слизистого слоя метастазы в лимфатических узлах, как правило, отсутствуют, в то время как при поражении подслизистого слоя частота метастазирования в лимфатические узлы возрастает до 30-40%.

При радиальном сканировании стенка не­измененного пищевода равномерно 5-слойная, некоторые авторы различают 7 слоев. Первый, тонкий гиперэхогенный слой представляет собой собственно слизистую оболочку. Непосредственно под ним визуализируется тонкий гипоэхогенный слой, что соответствует мы­шечной пластинке слизистой оболочки. Следующий гиперэхогенный слой - подслизистая основа. Мышечная оболочка пищевода хорошо оп­ределяется как гипоэхогенный слой, далее визуализируются гиперэхогенные адвентиция и окружающие ткани (рис. 57). Слоистое строение пищевода при ЭСГ менее четкое, чем желудка. Пассивное движение пищевода, связанное с дыханием и работой сердца, также в некоторой степени иска­жает эндосонограммы.

Рис. 57. Эндосонография. Радиальное сканирование стенки пищевода и соответствующие оболочки органа.

Забор биопсийного материала на гистологию и цитологию. Взятие фрагмента ткани опухоли для гистологического исследования является неотъемлемой частью эндоскопического исследования. Однако далеко не у всех больных удается получить морфологическое подтверждение диагноза. Это связано с тем, что в целом ряде случаев наблюдается преимущественно подслизистый рост опухоли. В подобных ситуациях необходима повторная эзофагобиопсия.

Весьма эффективным является цитологическое исследование промывных вод из пищевода. Многие авторы считают, что данный метод более эффективен в диагностике рака пищевода, чем гистологическое исследование биоптата из опухоли. Особенно велика ценность цитологического исследования в диагностике раннего рака пищевода, когда рутинная рентгенография и эзофагоскопия не в состоянии выявить специфические признаки опухолевого заболевания. При отсутствии выраженного стеноза целесообразно также исследование промывных вод желудка, куда попадают слущенные клетки из опухоли пищевода.

При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при катаральном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет. Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом клеток, особенно ярко выраженным в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.

Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено, причём у большинства больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Инфильтраты располагаются как в области сосочков, так и в более глубоких слоях под эпителием, при этом отмечается разволокнение мышечных волокон. В отдельных случаях длительно текущего заболевания среди воспалительных инфильтратов могут быть обнаружены сосуды с явлениями продуктивного васкулита. Инфильтрат, как правило, чрезвычайно полиморфный, доминируют моноциты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, а при длительно текущем эзофагите - фибробласты. При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия). Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта. В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты.

Выделяют несколько способов проведения диагностики:

• исследование рентгеновскими лучами;
• эзофагоскопия;
• лапароскопическая диагностика;
• исследование ультразвуком.

Рентгенография

Главным методом диагностики рака пищевода называют рентгеновское исследование. При его использовании, возможно, установить какой формы заболевание, и какова протяженность опухолевого образования. Также провести локализацию, определить появление осложнений.

При стандартном исследовании грудной клетки не видно пищевода, как отдельного органа, все сливается в одну массу. Чтобы решить эту задачу, стали использовать только исследование пищевода с помощью рентгена. Нашли специальный способ, при котором применяются растворы контрастного характера, не дающие проход посылаемым лучам.

Одним из них является сульфат бария. Больной пьет его, затем сразу делают рентгеном снимок, на котором четко прослеживаются очертания пищевода.

Если есть злокачественные образование, очертания будут изменены и это будет отчетливо показано. Следовательно, при предположении диагноза рак пищевода рентген читается эффективным методом диагностики.

Рентген пищевода с барием

Эндоскопия

При выявлении болезни рак пищевода диагностика проводится также методом эзофагоскопии. С помощью этого метода можно уточнить локализацию опухолевого образования, определить его размеры. Кроме этого можно узнать фоновое состояние слизистой пищевода, множественность поражений.

Во многих случаях в ходе проведения эндоскопии проверяется одновременно желудок, пищевод и двенадцатиперстная кишка. Больной, проходя эндоскопию, подвергается воздействию анестезии на местном уровне.

Затем помещается аппарат в горло больного, он попадает в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Таким образом, появляется возможность проверить все органы человека изнутри. На одной стороне аппарата находится видеокамера с подсветкой. Изображение, которое получается при обследовании, выходит на монитор. Это дает возможность осмотреть каждый миллиметр пищевода.

Процедура эндоскопии пищевода

Эндоскоп также имеет приспособление, которым можно взять образец кожной ткани.

Сегодня именно эндоскопия считается достоверным способом обнаружить рак пищевода на начальном периоде.

Видео: Подготовка к эндоскопии. Диагностика рака

Позитронно эмиссионная томография

Этот способ диагностики позволяет увидеть строение ткани глубиной до двух миллиметров. При этом обследовании используют эндоскоп. Он оборудован излучателем, который отправляет лазерный луч, и оптическим специальным датчиком, принимающим отраженный сигнал и посылающим его на анализ.

Эндоскопическая томография по своему способу проведения напоминает УЗИ. Разница только в использовании волн. При эндоскопической томографии задействованы световые волны. Такое излучение абсолютно безопасно. Световые волны имеет такую длину, которая позволяет установить диагноз. Еще во время зарождения заболевания, возможно, распознать онкологию пищевода.

Позитронно эмиссионная томография пищевода

Онкомаркер на рак пищевода найден следующих видов: CYFRA 21-1, TPA, SCC. Уровень их показаний вырастает на последней стадии заболевания, однако, не у всех пациентов. Их рост сопровождается усилением остальных ярко выраженных симптомов.

Анализ на онкомаркеры

Ультразвуковое исследование

Врач назначает его для определения формы лимфатических узлов, увидеть или они увеличены. Чтобы оценить распространение опухоли, ее внутри стеночное состояние.

Лапароскопическая диагностика

Проводится это обследование с целью подтвердить или опровергнуть распространение метастаз на печень, брюшную полость.

Уточнение диагноза

После того, как диагностика завершилась, проводится еще целый ряд обследований, которые помогут определить стадию заболевания, границы распространения опухоли:

1. проверка состояния легких рентгенографией. Эта проверка покажет, есть ли там метастазы;
2. компьютерная томография определит границы поражения пищевода, покажет, врастают ли новообразования в другие органы, которые расположены по соседству;
3. бронхоскопию проводит врач с целью осмотреть дыхательные пути больного. Этот метод обследования покажет, распространилась ли патология на гортань и бронхи.

Анализы при раке пищевода

Чтобы определить правильный диагноз рак пищевода анализ крови сдают на проверку: узнать уровень СОЭ, проверить количество эозинофилов. Это проверяется в сдаче общего анализа крови. Он также покажет гипохромную анемию.

Анализ мочи показывает своей плотностью развитие олигурии.

Ставя предположительно диагноз: рак пищевода анализы берут со стенок пищевода, чтобы обнаружить онкологическое образование. Такой анализ называется гистологическим.

Видео: Рак пищевода - диагностика и методы лечения

Будьте здоровы!

onkolog-24.ru

Диагностика рака пищевода

Рак пищевода может быть обнаружен при эндоскопическом или контрастном рентгенологическом обследовании пищевода, но окончательный диагноз можно поставить только после гистологического исследования образцов опухоли.

Рентгенография

При стандартной рентгенографии грудной клетки пищевод сливается с окружающими его органами – на итоговом изображении он не виден. Для решения этой проблемы был разработан метод рентгенографии пищевода – для этой процедуры применяют контрастные растворы, которые не пропускают рентген-лучи. Чаще всего используют раствор сульфата бария – густую жидкость белого цвета.

Пациент выпивает раствор, одновременно с этим производят рентгеновский снимок. На полученном изображении отлично виден раствор бария, который повторяет контуры желудка и пищевода. В случае если имеет место онкологическое поражение пищевода, рельеф его контуров значительно изменяется, что видно на снимке.

Эндоскопия

Эндоскопическое обследование пищевода называется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В большинстве случаев в ходе проведения данной процедуры исследуют одновременно пищевод, двенадцатиперстную кишку и желудок. Обследование производится под местной анестезией.

Врач через рот пациента вводит эндоскоп, проводит его в глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, что позволяет осмотреть внутреннюю поверхность этих органов. Эндоскоп – это тонкий и гибкий шланг, на конце оснащённый видеокамерой и подсветкой. Получаемое изображение выводится на монитор, что позволяет детально обследовать каждый сантиметр пищевода.

Помимо этого эндоскоп оснащён приспособлением для взятия образцов ткани. На данный момент эндоскопическое исследование и последующая биопсия – это единственный метод, дающий возможность абсолютно достоверно определить рак пищевода на ранней, бессимптомной, стадии.

Эндоскопическая оптическая когерентная томография

Метод, позволяющий врачу видеть клеточную структуру тканей пациента на глубину до 2-х миллиметров. Для проведения обследования применяют эндоскоп, оснащённый специальным излучателем и оптическим датчиком. Излучатель посылает инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отражённый сигнал и передаёт информацию для анализа.

Принцип проведения исследования аналогичен УЗИ, но используются не звуковые, а световые волны. Инфракрасное излучение безвредно для тканей, а длина волны даёт возможность поставить диагноз, не прибегая к биопсии. Метод позволяет определять рак пищевода на доклинической стадии.

Определение уровня маркеров в крови

Данная методика основана на выявлении в крови пациента особых веществ, которые выделяет новообразование. Для рака пищевода выявлены маркеры CYFRA 21-1, TPA, SCC. Но, к сожалению, уровень указанных маркеров повышается только у 40% пациентов с раком пищевода и, как правило, такое повышение наблюдается только на поздних стадиях развития болезни, сопровождающихся большим количеством других – более явных симптомов.

Открытие маркеров, подходящих для выявления рака на доклинической стадии, является одним из предметов современных исследований.

Уточнение диагноза

После того, как рак пищевода диагностирован, врачи проводят ряд дополнительных обследований, необходимых для определения стадии патологического процесса и границ поражения пищевода:

• Рентгенография грудной клетки. Позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие;
• Рентгенография пищевода. Даёт возможность определить размеры новообразования и поражённые заболеванием участки пищевода;
• Компьютерная томография (КТ). Позволяет определить границы поражения пищевода, обнаружить поражённые метастазами лимфатические узлы и органы, а также заподозрить врастание новообразования в соседние органы;
• УЗИ. При раке пищевода применяется для выявления метастазов в отдалённых лимфоузлах и в органах брюшной полости;
• Эндоскопическое УЗИ. Внутрь пищевода пациента вводят эндоскоп, оснащённый ультразвуковым датчиком. Это позволяет определить глубину врастания новообразования и определить поражённые лимфоузлы. Также под контролем ультразвука можно тонкой иглой пройти стенку пищевода и взять биопсию поражённого лимфатического узла;
• Бронхоскопия. При помощи эндоскопа врач осматривает дыхательные пути пациента. При этом применяют более тонкий эндоскоп, который могут вводить как через рот, так и через нос. Последовательно осматривают гортань, глотку, трахею, бронхи и голосовые складки. При раке пищевода данный метод даёт возможность определить распространение патологического процесса на бронхи или трахею;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Исследование, позволяющее определить все имеющиеся в организме пациента злокачественные новообразования, имеющие размеры более чем 5-10мм. Значение применения ПЭТ в диагностике и лечении рака пищевода в данный момент является предметом ряда исследований.

« предыдущая страница | продолжение статьи »

Материал оказался полезным?

Abromed.ru

Методы диагностики рака пищевода на ранней стадии

Как любая онкология, рак пищевода относится к тяжелым недугам с серьезными последствиями. Благоприятный прогноз возможен только при обнаружении его на доклинической стадии. Поэтому крайне важна своевременная диагностика. Для этого существует ряд методов.

Диагностика ранней стадии рака пищевода

Своевременное обнаружение рака пищевода осложнено. Это объясняется бессимптомностью протекания процесса и небольшим количеством эффективных методик для диагностики доклинических стадий. Поэтому важно людям с высоким фактором риска проходить регулярные осмотры и обследования с целью своевременного обнаружения опухоли и ее дифференциации от других патологий.

Если ранее поставлен диагноз «пищевод Барретта», когда нормальный плоский эпителий стенок замещается цилиндрическим, больной должен раз в несколько лет проходить эндоскопию для забора биоптата с подозрительных участков слизистой органа, так как состояние относится к предраковым.

Раз в год нужно проходить обследование, если обнаружена дисплазия клеток (неправильное развитие тканей слизистой). Если состояние является выраженным, показано частичное удаление пищевода, что позволяет сократить риски малигнизации (трансформации в рак).

Диагностические методы

При обнаружении симптомов рака пищевода следует обратиться к семейному терапевту. После осмотра, взятия общих анализов, врач направит больного на консультацию к онкологу. Общие способы диагностики включают:

1. физикальный осмотр с пальпацией живота, лимфоузлов на шее в подмышечной области;
2. анализы на окномарекры;
3. обследование рентгеновскими лучами;
4. эндоскопические методы (эзофагоскопия и т. п.);
5. малоинвазивная диагностика (лапароскопия);

Рентген с барием

Так как на общих рентгеновских снимках визуализация контуров пищевода затруднена, рекомендуется применение контрастного вещества в виде бариевой суспензии. Пациент должен выпить белую, мелоподобную жидкость. С первыми глотками будет произведен ряд снимков по мере заполнения пищевода суспензией. Барий окрасит контуры внутренней стороны стенок пищеварительной системы. Это позволит визуализировать внутренние края опухоли.

После исследования у пациента возможен запор и появление белого стула. Это явление считается нормальным и лечения не требует.

При обнаружении рака пищевода потребуется проведение других тестов с целью оценки степени распространения заболевания.

Часто метастазы обнаруживаются в печени, легких, желудке, лимфоузлах.

Эндоскопия

Суть техники:

1. в пищевод вводится тонкая трубка из гибкого материала - зонд;
2. производится осмотр внутренних стенок пищевода камерой, которая присоединена к концу эндоскопа;
3. при обнаружении подозрительного участка на слизистой производится забор ткани для дальнейшего проведения гистологического исследования;
4. при обнаружении патологического сужения производится расширение пищевода.

По мере проведения обследования врач решает, какую тактику лечения выбрать.

КТ и МРТ

Компьютерная томография относится к высокоэффективным методам диагностики, с ее помощью можно обнаружить опухоль величиной от 1 мм, и выявить метастазы. Суть техники: послойное исследование внутреннего строения пищевода.

Магнитно-резонансная томография предназначена для создания снимков мягких тканей посредством применения мощного магнитного поля. Позволяет получить более точное изображение, чем на снимках КТ.

ПЭТ

Позитронно-эмиссионная томография позволяет изучить строение тканей на глубине до 2 мм. Для этих целей используется эндоскоп с излучателем. Исследование производится лазерными лучами. Устройство оснащено мощной оптической системой, принимающей отраженный сигнал от стенок органа и посылающей его на анализ.

Суть техники эндоскопической томографии подобна исследованию ультразвуком с разницей в длине используемых волн. При ПЭТ применены световые волны лазера, которые безопасны для организма. Длина волны световых волн позволяет поставить точный диагноз на доклинических стадиях.

Эндосонография

Комплексная методика с применением эндоскопа и ультразвукового сканера. Зонд вводится к глотку пациента, а закрепленный на устройстве ультразвуковой датчик сканирует внутренние стенки пищевода. Метод позволяет оценить степень распространенности раковых клеток по поверхности слизистой органа.

Тест на онкомаркеры

Существует несколько видов антител на рак пищевода: CYFRA 21-1, TPA, SCC. Их концентрация растет по мере развития онкологии, но не у каждого больного. Обычно увеличение количества онкомаркеров по анализу крови сопровождается усилением остальных раковых признаков.

УЗИ

Ультразвуковое исследование применяется для оценки состояния лимфоузлов, которые при раке поражаются в первую очередь. Также производится оценка распространенности опухоли, ее состояние.

ЭОКТ

Эндоскопическая оптическая когерентная томография применяется для оценки состояния клеточной структуры тканей на глубине до 2 мм. Техника предоставляет возможности определить рак на доклинической стадии. Процедура проводится с помощью эндоскопа, оснащенного инфракрасным излучателем и оптическим сенсором. Суть методики подобна УЗИ-сканированию. Но примененное инфракрасное излучение безвредно для организма, а длина волны позволяет поставить диагноз без взятия биоптата.

Лапароскопия

Малоинвазивная методика проводится под общей анестезией. Для этого проводятся следующие манипуляции:

1. делается небольшой разрез в брюшной стенке;
2. через отверстие вводится гибкий зонд с камерой;
3. хирург осматривает внутренности на симптомы распространения рака;
4. после процедуры раны зашиваются.

Тест проводится при подозрении на рак в нижней части пищевода и при подозрении на метастазы в других внутренних органах.

Уточнение диагноза

С цель определения точной стадии и степени тяжести рака проводятся следующие обследования:

• исследование состояния легких рентгеновскими лучами, что позволяет исключить метастазы;
• КТ, проводимая с целью определения четких границ поражения пищевода и оценки степени врастания опухоли в ближайшие органы и ткани;
• бронхоскопия, проводимая с целью осмотра дыхательных путей на предмет метастазирования рака в гортань и бронхи.

Лабораторные исследования

Дополнительно делаются общие тесты, такие как:

• исследование сыворотки крови на СОЭ, концентрацию эозинофилов, анемичные признаки;
• оценка состояния мочи, кала, взятые с целью определения общего состояния организма и оценки плотности развитие олигурии;
• гистологическое исследование тканей с внутренних стенок пищевода на предмет обнаружения раковых клеток, по состоянию которых определяется тип рака.

Дифференциация

Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится между раком и доброкачественными опухолями, предраком, полипами, язвами, туберкулезом, сифилисом, папилломой, спазмами пищевода, ожогами, фибромой.

pishchevarenie.ru

Эндоскопическая диагностика рака пищевода

УДК 616.329-006.6-072.1

Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов, А. Н. Губин, Г. В. Унгиадзе,

О. А. Малихова, И. П. Фролова, С. С. Пирогов

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Рак пищевода (РП) относится к распространенному виду злокачественных опухолей и имеет неблагоприятный прогноз, что в первую очередь обусловлено его поздней диагностикой. Несмотря на успехи хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость при РП остается низкой. Подавляющее большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу дисфагии разной степени выраженности, что свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса.

В настоящее время ведущим методом диагностики РП является эндоскопический, позволяющий визуально оценить характер процесса и его распространенность. Следует выделять два принципиально отличающиеся друг от друга раздела эндоскопической диагностики РП: первый - диагностика распространенного, имеющего клинические проявления РП, второй - выявление раннего бессимптомного РП.

Эндоскопическая диагностика распространенного РП в большинстве случаев не представляет трудностей, так как его семиотика хорошо известна. По современной классификации, предложенной Японским обществом по заболеваниям пищевода в 1992 г., выделяют 5 макроскопических типов РП: экзофитный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный и смешанный (неклассифицируемый тип).

При эндоскопическом исследовании РП определяется в виде экзофитных разрастаний, блюдцеобразного очага или изъязвления с опухолевой инфильтрацией, стенозирующих просвет пищевода. Прицельная биопсия, по нашим данным, дает морфологическое подтверждение диагноза более чем в 90% наблюдений. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать при диффузно-инфильтративном типе РП, когда опухоль распространяется в проксимальном направлении по подслизистому слою, приводя к стенозу просвета пищевода в отсутствие визуально определяемой опухоли. В таких случаях биопсия проксимальной границы стенозированного участка пищевода выявляет нормальный плоский эпителий. В этой ситуации необходимо выполнять биопсию более дистальных отделов пищевода, проводя щипцы в стенозированный участок вслепую. Это надо делать с осторожностью, поскольку информативный материал удается получить не всегда, а при наличии глубокого язвенного дефекта возможна перфорация пищевода. Если подтвердить диагноз методом «слепой» биопсии невозможно, просвет стенозированного участка пищевода расширяют с помощью лазерной, электро- или комбинированной деструкции, а затем проводят прицельную биопсию.

© Подцубный Б. К., Кувшинов Ю. П., Губин А. Н., Унгиадзе Г В., Малихова О. А., Фролова И. П., Пирогов С. С., 2003

Диагностика ранних форм РП представляет значительные трудности в связи с бессимптомным течением и минимальными изменениями слизистой оболочки пищевода. Последние не определяются при стандартном исследовании с помощью оптического эндоскопа или трактуются как воспалительные. По нашим данным, за последние 10 лет эндоскопический диагноз «ранний РП» на основании визуальных данных поставлен только 7 больным. При морфологическом исследовании он был подтвержден у 2 пациентов.

К раннему, или поверхностному, РП относят опухоли с инвазией не глубже подслизистого слоя. В соответствии с классификацией Японского общества по заболеваниям пищевода выделяют 6 степеней инвазии поверхностного РП (рис. 1).

Рис. 1. Глубина инвазии при поверхностном РП .

т 1 - опухоль в пределах эпителия; т2 - инвазия в пределах собственной пластинки слизистой оболочки; тЗ - опухоль достигает мышечной пластинки слизистой оболочки; эггИ - инвазия в пределах верхней трети подслизистого слоя; эт2 - инвазия в пределах средней трети подслизистого слоя; этЗ - опухоль занимает большую часть подслизистого слоя, но не достигает мышечного слоя.

По мнению большинства специалистов, значительного улучшения результатов эндоскопической диагностики раннего РП можно добиться только при соблюдении следующих условий:

1) тщательная визуальная оценка минимальных изменений слизистой оболочки пищевода с обязательной биопсией;

2) применение в процессе эндоскопического исследования витальных красителей (хромоэндоскопия) для уточнения характера и размеров поражения;

3) использование для оценки глубины инвазии опухоли и выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах ультразвуковых эндоскопов;

4) применение методик «эндоскопической микроскопии» с помощью современных электронных эндоскопов, обеспечивающих многократное увеличение изображения;

5) разработка новых перспективных методик (оптическая когерентная томография, флюоресцентная эндоскопия и др.).

В соответствии с классификацией поверхностного РП, предложенной в 1992 г. Японским обществом по заболеваниям пищевода, выделяют 3 его макроскопических типа: возвышающийся, плоский и углубленный (рис. 2). Второй тип поверхностного РП делят на 3 подтипа:

Рис. 2. Макроскопические типы поверхностного РП.

I - возвышающийся; II - плоский; III - углубленный .

1) поверхностно-возвышающийся, когда имеется незначительное утолщение слизистой оболочки;

2) плоский, когда определяется лишь изменение структуры и цвета слизистой оболочки;

3) поверхностно-углубленный, когда выявляются изменения в виде плоской эрозии.

Обнаружение изменений, соответствующих I и III типам, позволяет с достаточной долей уверенности говорить о наличии поверхностного РП. Между тем при II, плоском, типе поверхностного РП обычно отмечаются значительные диагностические трудности. Зачастую врач-эндоскопист трактует выявленные изменения как воспалительные и не проводит прицельной биопсии.

В последние годы стали применяться различные методики, повышающие эффективность эндоскопической диагностики поверхностного РП. К наиболее распространенным и дешевым относится витальная окраска слизистой оболочки пищевода раствором Люголя. Метод основан на окрашивании клеток плоского эпителия, содержащих гликоген, в коричневый цвет. Участки, лишенные нормального эпителия вследствие рубцововоспалительных изменений или опухолевого роста, не окрашиваются. Раствор Люголя впервые применил в 1933 г. Shiller для диагностики рака шейки матки. Эта методика была использована в 1966 г. Voegeli, а в 1971 г об ее успешном применении для диагностики патологии пищевода сообщил G. Brodmerkel . Раствор Люголя содержит глицерин. Вязкость последнего затрудняет использование раствора для окрашивания слизистой оболочки пищевода. Раствор, аналогичный раствору Люголя, но не содержащий глицерина, был предложен для эндоскопии Yoshida в Японии, Lambert во Франции и Lightdale в США .

Методика исследования состоит в следующем. После очистки слизистой оболочки изотоническим раствором натрия хлорида или раствором соды ее окрашивают 1,5-3,0% водным раствором Люголя с помощью специального катетера с распылителем на дистальном конце. Сразу после обработки неизмененная слизистая пищевода окрашивается в темно-коричневый цвет, а измененные участки остаются неокрашенными. Таким образом, несмотря на неспецифичность, этот метод позволяет выявлять минимальные патологические изменения в пищеводе для последующего углубленного их исследования. Это значительно повышает возможности раннего выявления РП.

Оценка минимальных изменений слизистой оболочки пищевода методом хромоэзофагоскопии позволяет, по данным Б. Уоз1^а , радикально изменить сложившуюся ситуацию. При анализе результатов лечения РП с 1965 по 1994 г. отмечено, что параллельно с улучшением диагностики поверхностного РП увеличивается и 5-летняя выживаемость больных. За последние 5 анализируемых автором лет частота выявления поверхностного РП достигла 42%, а 5-летняя выживаемость при РП - 44%. Из 241 больного, у которого за последние 10 лет был диагностирован поверх- -ностный РП, у 102 опухоль располагалась интраэпители-ально или в пределах слизистой оболочки. Эти результаты стали возможными благодаря широкому применению окраски слизистой оболочки пищевода раствором Люголя при обнаружении неспецифичных на первый взгляд поверхностных изменений.

Использование специальных ультразвуковых эндоскопов или ультразвуковых зондов, проводимых через биопсийный канал эндоскопа, позволяет в зависимости от частоты ультразвука изучать тонкую структуру стенки пищевода, а также 1 периэзофагеальной области на глубину до 6-10 см. Сравнение высокочастотных (15-20 МГц) ультразвуковых зондов, проводимых через биопсийный канал, с обычными эхоэн-доскопами (7,5-12 МГц) показало, что первые предоставляют более ценную информацию о состоянии стенки пищевода, уступая вторым в оценке состояния лимфоузлов.

С помощью ультразвукового зонда можно выделить 11 слоев стенки пищевода . Точность диагностики составляет в целом 75%, а дифференциальной диагностики поражения слизистого и подслизистого слоев - 94%.

N. "Наящзяа. и соавт. , сравнивая результаты диагностики поверхностного РП с помощью ультразвуковых зондов и эндоскопов, показали, что достоверность определения с их помощью глубины инвазии составляет 92 и 76%:

86 и 71% при инвазии в пределах слизистой оболочки, 94 и, 78% при инвазии в пределах подслизистого слоя соответственно. При оценке состояния лимфоузлов точность диагностики равнялась 56 и 67% соответственно.

Н. УовЫкапе и соавт. , применяя ультразвуковую эндоскопию при раннем РП, показали, что при инвазии в пределах слизистой оболочки пищевода ни в одном случае не наблюдалось поражения лимфоузлов или инвазии сосудов, в то время как при инвазии в пределах подслизистого слоя метастазы в лимфоузлах выявляли у 71% больных, инвазию лимфатических и кровеносных сосудов - у 58 и 21% соответственно.

Перспективным направлением в диагностике раннего РП является применение эндоскопов с увеличением. Это приближает эндоскопическое исследование к прижизненной микроскопии и дает возможность определить характерные для раннего рака изменения, недоступные для изучения при использовании стандартных эндоскопов.

Н. 1поие и соавт. , комбинируя хромоскопию с применением эндоскопов фирмы 01утрш (Япония), обеспечивающих 80- 150-кратное увеличение, выявили характерные изменения капиллярного рисунка при эзофагите, дисплазии и раннем РП. При дисплазии и РП сосудистые изменения сочетались с отсутствием прокрашивания измененных

участков раствором Люгош, что, по данным авторов, является чувствительным и специфичным методом диагностики дисплазии и раннего РП (рис. 3).

Новым перспективным направлением является эндоскопическая оптическая когерентная томография, основанная на выявлении оптической неоднородности тканей при измерении обратного рассеивания низкоинтенсивного инфракрасного излучения в 2 плоскостях с последующей компьютерной обработкой и получением поперечных сечений слизистой оболочки с глубиной проникновения до 1 мм и разрешением до 10 мкм. Облучение поверхности и улавливание отраженного сигнала осуществляется с помощью датчика, вводимого в пищевод через биопсийный канал эндоскопа. Б. 1ак1е и соавт. , изучив с помощью эндоскопической оптической когерентной томографии нормальную структуру стенки пищевода, сообщили, что смогли идентифицировать все слои стенки пищевода вплоть до мышечного, а именно: эпителий, собственную и мышечную пластинки слизистой оболочки, подслизи-стый и мышечный слои. Картина, получаемая при этом исследовании, аналогична ультразвуковому изображению, но

Тип 1 (норма)

Нормальные внутрисосочковые капиллярные

петли на фоне окрашенной слизистой пищевода

Тип 2 (эзофагит)

Удлинение и расширение внутрисосочковых капиллярных петель на фоне окрашенной слизистой пищевода

Тип 3 (умеренная дисплазия)

Минимальные изменения внутрисосочковых капиллярных петель на фоне неокрашенной слизистой

Тип 4 (тяжелая дисплазия)

Выраженные изменения внутрисосочковых капиллярных петель (2-3 признака, характерных для изменений 5-го типа)на фоне неокрашенной слизистой

Тип 5 (рак)

Выраженные изменения внутрисосочковых капиллярных петель на фоне неокрашенной слизистой: расширение; извитой ход; неравномерная толщина разная форма

Рис. 3. Изменения внутрисосочковых капиллярных петель при эзофагите, дисплазии и раннем РП .

дает более детальную информацию вследствие большей разрешающей способности. Позже были получены изображения, характерные для эзофагита, дисплазии пищевода и РП. По мнению авторов , возможность анализа тонкой структуры стенки пищевода и выявления специфичных для предопухолевых состояний и опухолей изменений значительно повышает эффективность эндоскопического исследования и с высокой достоверностью определяет участки для прицельной биопсии. Данный метод, несомненно, является перспективным, однако требует дальнейшей отработки и накопления материала.

Многообещающий метод ранней диагностики РП - флюоресцентная эндоскопия. Это исследование основано на регистрации флюоресценции эндогенных флюорофоров или экзогенных фотосенсибилизаторов, вводимых в организм и накапливающихся преимущественно в опухолевой ткани. Флюоресценцию вызывает свет различной длины волны. Среди эндогенных флюорофоров следует отметить коллаген, НАД/НАДФ, флавины, триптофан, эластин, порфирины, липофусцин и др. Наибольшее клиническое значение имеет определение интенсивности свечения эндогенных порфиринов, концентрация которых в опухоли в 2-4 раза выше, чем в нормальных тканях. В зависимости от типа флюорофора длина волны возбуждающего света колеблется от 300 до 450 нм, при этом длина волны испускаемого излучения составляет 359-600 нм. При изучении флюоресценции эндогенных порфиринов возбуждающий свет находится в синем, а флюоресценция - в красном диапазоне. В качестве источника возбуждающего света используют в основном лазеры, позволяющие получить достаточно интенсивное излучение узкого спектра. Применение экзогенных фотосенсибилизаторов повышает чувствительность флюоресцентной диагностики. В качестве фотосенсибилизаторов чаще всего применяют производные гематопорфиринов и 5-аминолевулиновую кислоту . Спектральный анализ флюоресцентного излучения с помощью специальных зондов, проводимых через биопсийный канал эндоскопа, позволяет получить точные качественные и количественные характеристики этого излучения.

Данные литературы по флюоресцентной эндоскопической диагностике РП, дисплазии и аденокарциномы ранних стадий на фоне пищевода Барретта свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности этого метода. Отмечена высокая корреляция данных флюоресцентной диагностики РП и результатов морфологического исследования биопсийного материала .

Таким образом, современные методы эндоскопической диагностики открывают возможности значительного улучшения диагностики и предраковых изменений слизистой оболочки пищевода и РП, что является основным условием его радикального лечения. Ранняя диагностика РП создает предпосылки для проведения (при соблюдении определенных условий) органосохраняющих эндоскопических вмешательств, например эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода и фотодинамической терапии, которые завоевывают все более прочные позиции в клинической онкологии.

ЛИТЕРА ТУРА

1. Bourg-Heckly G., Blais J., Padilla J. et al. Endoscopic ultraviolet-induced autofluorescence spectroscopy of the esophagus: tissue characterization and potential for early cancer diagnosis // Endoscopy. - 2000. - \bl. 32, № 10. - P. 756-765.

2. Brodmerkel G. J. Schiller"s test, an aid in esophagoscopic diagnosis // Gastroenterology. - 1971. -Vol. 60. - P. 813-821.

3. Endo М., Takeshita K., Yoshida M. How can we diagnose the early stage of esophageal cancer? // Endoscopy. - 1986. -Vol. 18. - P. 11-18.

4. Hasegava N., Niwa Y., Arisawa T. et al. Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma: comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography // Gastroint. Endosc. - 1996. - \bl. 44. - P. 388-393.

5. Inoue H., Kumagai Y, Yoshida T. et al. High-magnification endoscopic diagnosis of the superficial esophageal cancer // Digest. Endosc. -

2000. - Vol. 12 (suppl.) - P. 32-35.

6. Jakle S., Gladkova N., Feldstein F. et al. In vivo endoscopic optical coherence tomography of the human gastrointestinal tract - toward optical biopsy // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32, № 10. - P. 743-749.

7. Jakle S., Gladkova N., Feldstein F. et al. In vivo endoscopic optical coherence tomography of esophagitis, Barrett’s esophagus and adenocarcinoma of the esophagus // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32, №10. - P. 750-755.

8. Murata Y, Suzuk S., Ohta M. et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer // Gastroint.

Endosc. - 1996. - Vol. 44. - P. 23-28.

9. Nagasako K., Fujimori T., Hoshihara Y et al. Atlas of gastroenterological endoscopy / Tokyo- New York, 1998.

10. Panjehpour M., Overholt B. F., Schmidhammer J. L. etal. Spectroscopic diagnosis of esophageal cancer: new classification model, improved measurement system // Gastroint. Endosc. - 1995. - Vol. 41. - P. 577-581.

11. Poneros J. M., Temey G. J. Diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus using optical coherence tomography // Gastroint. Endosc. -

2001. - Vol. 53, №5. - P. 3420.

12. Stepp H., Sroka R., Baumgartner R. Fluorescence endoscopy of gastrointestinal diseases: basic principles, techniques, and clinical experience // Endoscopy. - 1998. - Vol. 30. - P. 379-386.

13. Vo-Dinh T., Panjehpour M., Overholt B. F. etal. In vivo cancer diagnosis of the esophagus using differential normalized fluorescence (DNF) indices // Laser Surg. Med. - 1995. - Vol. 16. -

14. Vo-Dinh T., Panjehpour M., Overholt B. F. Laser-induced fluorescence for esophageal cancer and dysplasia diagnosis //Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1998. - Vol. 838. - P. 116-122.

15. Yoshida S. Endoscopic diagnosis and treatment of early cancer in the alimentary tract // World Congress of Gastroenterology, Vienna, 6-11 Sept, 1998. - P. 502-508.

16. Yoshikane H., Tsukamoto Y., Niwa Y. etal. Superficial esophageal carcinoma: evaluation by endoscopic ultrasonography // Am. J. Gastroenterol. - 1994. -Vol. 89. - P. 702-707.

Рак пищевода представляет собой опухоль злокачественного характера, происходящую из эпителиальных клеток пищевода. Заболевание берет начало с внутреннего слоя, то есть слизистой оболочки, а затем распространяется наружу, преодолевая подслизистый и мышечный слои.

Существует два основных вида такого заболевания:

• Плоскоклеточный рак. Он возникает из клеток, составляющих слизистую оболочку пищевода. Чаще всего встречается в зоне шеи, а также двух верхних третей грудной клетки.
• Аденокарцинома, другими словами – железистый рак. Чаще всего диагностируется в нижней трети пищевода. Вначале происходит замещение железистого эпителия плоскоклеточным (при пищеводе Барретта).

Статистика

Это одно из самых агрессивных злокачественных заболеваний. Рак пищевода занимает 8-е место по смертности во всем мире. В соответствии с данными Международного агентства по изучению рака, в 2018 году заболеваемость – 7,49 случая на 100 000 человек в год, а смертность – 6,62. Расчеты же Росстата Минздрава России говорят, что заболеваемость составляет 5,6 случая на 100 000 человек. Среди мужчин – 9,43 на 100 000, среди женщин – 2,29 на 100 000.
Наиболее часто заболевание диагностируется в так называемом «азиатском поясе», то есть от северной части Ирана, через Среднюю Азию и до центральных регионов Японии и Китая, также захватывая Сибирь. Во много это объясняется особенностями рациона людей, проживающих в этих районах.

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Факторы риска

Основные факторы риска возникновения и развития такой болезни:

• мужской пол, потому что мужчины чаще подвержены вредным привычкам – курению и употреблению спиртного в больших количествах;
• возраст – чем он больше, тем выше риск, лишь 15% пациентов были младше 55-ти лет;
• избыточная масса тела;
• курение и злоупотребление спиртным;
• употребление очень горячих напитков и еды;
• пищевод Барретта (когда в нижней части пищевода возникает клеточное перерождение, вызываемое кислотным повреждением хронической формы);
• рефлюкс;
• ахалазия (когда нарушена запирательная функция отверстия между желудком и пищеводом);
• рубцы в пищеводе, приведшие к его сужению;
• синдром Пламмера-Винсона (для такого синдрома характерна триада, то есть три вида нарушений одновременно: нарушенная глотательная функция, суженный пищевод, железодефицитная анемия);
• контакт с химикатами.

Примерно у 1/3 заболевших диагностирован ВПЧ (вирус папилломы человека).

Риск заболеть этим видом рака можно снизить, если разнообразно питаться, не пить крепкий алкоголь, а при наличии синдрома Барретта отслеживать изменения в слизистой оболочке.

Скрининг этого заболевания не проводится. Однако при повышенном риске появления рака пищевода рекомендуется проходить эндоскопическое исследование, при необходимости с биопсией подозрительной зоны.

Симптомы

Обычно рак пищевода обнаруживается на поздних стадиях, когда терапия уже осложнена, или случайно.

Наиболее частая симптоматика включает следующее:

• Дисфагия . Этот симптом представляет собой нарушенную функцию глотания. Пациенты описывают свое состояние как ощущение «комка в горле». Заболевшие начинают уменьшать порции пищи, избегают твердой еды. На поздних стадиях возможно употребление только жидкой пищи.
• Повышенное слюноотделение . Больше слюны в ротовой полости начинает вырабатываться для того, чтобы помочь продвинуться пищевому комку через суженный просвет пищевода.
• Дискомфорт и боль в грудине . Эти симптомы не всегда относятся к раку пищевода, они могут вызываться межреберной невралгией, стенокардией, гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому не являются специфическими.
• Снижение массы тела . При затрудненном глотании и общей слабости заболевший человек начинает отказываться от еды, поэтому похудение часто сопровождает рак пищевода.

Есть и более редкие симптомы:

• кашель;
• икота;
• хриплый голос;
• рвота;
• костные боли (при наличии метастазов);
• пищеводное кровотечение (после того как кровь проходит по ЖКТ, стул окрашивается в черный цвет);
• как следствие кровотечения – анемия (человек становится бледным, слабым, быстро утомляется, испытывает постоянную сонливость).

Важно! Наличие подобных симптомов еще не означает рак. Однако нужно обязательно обратиться к врачу и обследоваться.

Классификация рака пищевода

По области возникновения:

• внутригрудной отдел пищевода;
• шейный отдел (от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость);
• верхняя грудная зона (от входа в грудную полость до области бифуркации трахеи);
• средняя грудная область (проксимальная часть пищевода распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода с желудком);
• нижняя грудная область (дистальная часть пищевода примерно 10 см в длине, включая абдоминальную часть пищевода, распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода и желудка).

По характеру роста опухоли:

• в просвет пищевода (экзофитный);
• язвенный (эндофитный);
• круговая форма (инфильтративный склерозирующий).

По степени дифференцировки новообразования:

• степень не определена – Gx;
• высокодифференцированное образование – G1;
• умеренно дифференцированное – G2;
• малодифференцированное – G3;
• недифференцируемое – G4.

Стадии рака пищевода

Предлагаем ознакомиться с таблицей стадирования заболевания:

Диагностика

Диагностирование осуществляется инструментальными и лабораторными методами.

Лабораторные исследования

• Клинический анализ крови. Позволяет выявить анемию, которая возникает из-за кровотечения или скудного рациона.
• Биохимический анализ крови. Он показывает состояние внутренних органов, а именно почек, печени и др.
• Анализ на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.
• Исследование биоматериала, взятого во время биопсии. В нем определяют рецепторы белка HER2. При их наличии против новообразования можно использовать таргетную терапию.

Лечение

Основной метод лечения – хирургическая операция, однако комплексный подход позволяет улучшить результаты. Поэтому различные методики комбинируются.

Хирургическое лечение

В ходе операции удаляют пищевод целиком или его часть, все зависит от распространенности и локализации патологического процесса.

Когда опухоль находится в шейном отделе, удаляют большую часть пищевода. После этого желудок поднимают и подшивают к оставшейся части пищевода. Кроме того, вместо удаленной части методом пластической операции может быть использована часть толстой или тонкой кишки. При возможности выполнения резекции шейного отдела пищевода может быть выполнена пластика кишкой с микрососудистым анастомозом сосудов на шее.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода с большим распространением приходится выполнять операцию в объеме: удаления фаринголарингоэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочным трансплантатом, с пришиванием его к корню языка.

Хирургическое вмешательство по удалению части пищевода с последующим замещением трансплантатом может быть проведено открытым способом или методом торакоскопии и лапароскопии.

При любом типе вмешательства удаляют регионарные лимфоузлы, которые потом исследуют в лаборатории методом гистологии. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то после операции пациенту прописывают лучевое лечение или химиотерапию в комбинации с ЛТ.

Также существуют паллиативные операции. Их проводят для того, чтобы пациент мог питаться, если из-за опухоли он не может глотать. Этот тип вмешательства называется гастростома, то есть введение через переднюю брюшную стенку в желудок специальной трубки для питания.

Лучевая терапия

Применяется ионизирующее излучение с целью уничтожения клеток новообразования. Такая терапия может проводиться:

• Тем пациентам, которым по состоянию здоровья нельзя делать операцию. В этом случае облучение, обычно вместе с химиотерапией, представляет собой основную методику лечения.
• При локализации опухоли в области шейного отдела пищевода химиолучевая терапия является первым этапом комбинированного метода лечения.
• Перед операцией вместе с химиотерапией. Это нужно, чтобы уменьшить опухоль и обеспечить ее лучшее удаление (называется «неоадъювантная терапия»).
• После хирургического вмешательства вместе с химиотерапией. Таким образом воздействуют на остаточную опухоль, которую нельзя было увидеть во время операции (носит название «адъювантная терапия»).
• Для облегчения симптоматики при распространенном раке пищевода. Позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, устранить кровотечение и трудности с глотанием. В данном случае это паллиативная терапия.

Разновидности лучевого лечения:

• Наружное (дистанционное). Источник ионизирующего излучения находится на расстоянии от пациента.
• Контактное (называется «брахитерапия»). Источник излучения эндоскопическим методом размещается как можно ближе к новообразованию. Ионизирующие лучи проходят малое расстояние, поэтому достигают опухоли, но мало затрагивают расположенные рядом ткани. Лечение позволяет уменьшить новообразование и восстановить проходимость.

Химиотерапия

Данная методика представляет собой введение в организм препаратов, затормаживающих жизнедеятельность опухолевых клеток или уничтожающих их. Лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся в вену, после чего попадают в кровоток и достигают почти всех областей организма.

Химиотерапия осуществляется циклами. Это связано с тем, что действие препарата направлено на те клетки, которые постоянно делятся. Введение повторяется через определенное число дней, что связано с клеточным циклом. Циклы химиотерапии, как правило, имеют продолжительность 2-4 недели, больным обычно показано несколько циклов.

Как и облучение, химиотерапия показана в адъювантном и неоадъвантном режимах. Также она применяется, чтобы облегчить симптоматику тем больным, у которых рак распространен и не поддается хирургическому лечению.

Некоторые препараты:

• «Цисплатин» и «5-фторурацил» («5-FU»);
• «Паклитаксел» и «Карбоплатин»;
• «Цисплатин» совместно с «Капецитабином»;
• схема ECF: «Эпирубицин», «Цисплатин» и «5-FU»;
• схема DCF: «Доцетаксел», «Цисплатин» и «5-FU»;
• «Оксалиплатин» совместно либо с «Капецитабином», либо с «5-FU»;
• «Иринотекан».

Таргетная терапия

Направлена на блокировку роста новообразования путем воздействия на определенные мишени, то есть на те молекулы, которыми определяются деление и рост опухоли. Если в биоматериале, взятом методом биопсии, находят такие белковые молекулы, то может быть эффективна именно таргетная терапия.

Паллиативные методы

При проведении паллиативной терапии применяют следующие методики:

Лечение рака пищевода изменяется в зависимости от стадии

0 стадия

Опухоль на этой стадии – это не истинный рак. В ней содержатся аномальные клетки. Такое состояние называют «дисплазией», это разновидность предраковых заболеваний. Аномальные клетки имеют вид раковых, но встречаются только во внутренней оболочке пищевода (эпителии), они не растут в глубокие слои пищевода.

Обычно применяются эндоскопические методики лечения:

• PDT, или фотодинамическая терапия;
• RFA, то есть радиочастотная абляция;
• EMR, эндоскопическое удаление опухоли слизистой оболочки (после этого обеспечивается длительное наблюдение с применением эндоскопии, чтобы вовремя заметить рецидив, если он возникнет).

I стадия

Новообразование затрагивает мышечную или собственную пластинку слизистой, но не поражает другие органы и лимфоузлы.

• Рак T1. Заболевание на ранней стадии, когда оно находится только в небольшой зоне слизистой и не достигло подслизистой основы (новообразования Т1а), может быть удалено путем эндоскопической резекции в рамках слизистой или подслизистого слоя. Иногда медики рекомендуют хирургически удалить часть пищевода, а затем провести облучение и химиотерапию.
• Рак Т2. Опухоль затрагивает мышечную пластинку слизистой. Таким пациентам перед операцией проводятся химиотерапия и облучение. Исключительно хирургическое удаление рекомендовано, только когда новообразование менее 2 см в размере.

Когда рак локализуется в зоне шеи, вместо операции в качестве основного метода лечения могут быть рекомендованы облучение и химиотерапия.

II и III стадии

На второй стадии опухоль распространяется на главный мышечный слой пищевода либо его наружную оболочку. Также новообразование поражает 1 или 2 расположенных рядом лимфоузла.

При третьей стадии новообразование прорастает на наружную оболочку пищевода, может распространяться на соседние органы, им поражены регионарные лимфоузлы. Рекомендовано комбинированное лечение, которое включает операцию и предваряющие ее химиотерапию либо химиотерапию в сочетании с облучением. Если по состоянию здоровья для пациента есть риск не пережить операцию, то химиотерапия в сочетании с облучением становится основным методом лечения.

IV стадия

Рак затрагивает отдаленные лимфоузлы, есть метастазы в отдаленных органах (легких, печени). На такой стадии основная цель лечения – как можно более долгий контроль над распространением и размером новообразования. Пациентам проводится симптоматическое лечение для облегчения боли, восстановления возможности питаться и др. Применяется лучевая терапия и химиотерапия.

Профилактика

Чтобы предупредить такое заболевание, нужно исключить алкоголь и курение, контролировать массу тела. Если у человека присутствует повышенный риск развития этого типа рака (это такие патологии, как пищевод Барретта, ахалазия кардии, стриктуры пищевода, хронические эзофагит), то он должен регулярно обследоваться с обязательным применением эндоскопии.

Важно! Если рано диагностировать рак пищевода, то его можно вылечить с вероятностью от 85% до 100%.

Когда лечение рака завершено, нужно регулярно проходить контрольные обследования:

• После радикального лечения, сочетающего хирургию, химиотерапию и лучевую терапию: в первые 2 года – каждые 3-6 месяцев, в следующие 3-5 лет – каждые 6-12 месяцев, затем – каждый год.
• Тем, у кого был обнаружен ранний рак и кто подвергся эндоскопическому удалению слизистой: в первый год – каждые 3 месяца эндоскопическое обследование, во 2-й и 3-й годы – каждые полгода, затем – каждый год.

Пищевод является частью системы пищеварения, основные функции которой – продвижение пищевого комка от верхней (гортанной) зоны до диафрагмального отверстия в желудок.

Этот орган представляет собой полую внутримышечную трубку, которая проталкивает комок к желудку посредством рефлекторного сжатия/ослабления участков мышц либо под давлением.

Некоторые негативные качественные характеристики поступаемой в пищевод пищи и/или жидкости могут спровоцировать его травмирование либо ожег, что чревато в дальнейшем развитием раковой опухоли.

Раком пищевода называют злокачественную опухоль, образовавшуюся на стенках органа. Наиболее распространенными являются поражения его нижней части (половина случаев), а также средней (40%), и наименее встречаемы новообразования в верхнем отделе (10%).

На начальных стадиях роста раковое формирование ничем себя не проявляет (протекает бессимптомно). И только на этапе сужения просвета пищевода наполовину, появляются первые признаки в виде затрудненного глотания.

Существует три формы неоплазии пищевода:

• первая – опухоли, образованные из плоскоклеточного эпителия (в 97-98 проценах);
• вторая – железистые новообразования (аденокарцинома);
• третья – недифференцированный рак.

Основными факторами, провоцирующими рост опухоли, является жесткая плохо пережеванная либо слишком горячая пища, злоупотребление алкоголем или его суррогатами (что увеличивает риск рака в 12 раз) и курение (повышающее опасность заболевания в 4 раза).

Рак пищевода составляет около 6 процентов всех онкозаболеваний и чаще всего поражает мужчин (в 4 раза) в пенсионном возрасте – 55-65 лет. По статистике – из 10 тысяч населения такое заболевание выявлено у 7 человек.

Виды обследований

Для подтверждения подозрений на злокачественную опухоль пищевода, определения ее классификации, размеров, стадии развития, а также возможное начало метастазирования, проводится ряд диагностических мероприятий.

Наиболее эффективными способами выявления рака являются: исследование крови больного, рентген с контрастным веществом, томографии (компьютерная, магнитно-резонансная и другие), эндоскопия и, конечно, биопсия.

О последних достижениях в области ранней диагностики опухолей пищевода, можно узнать из доклада профессора М.Ю. Бяхова:

Анализы крови

Общий анализ сыворотки крови берется для лабораторного исследования определенных показателей, которые укажут на наличие злокачественного образования в пищеводе. К ним относятся:

• Уровень гемоглобина , снижение которого до 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин свидетельствует о железодефицитной анемии, что является характерным признаком при опухолях пищевода;
• Показатели СОЭ (скорости оседания эритроцитов), значительное увеличение которых выше нормы (более 20 мм/с для взрослых и пожилых людей), при наличии других определяющих факторов, будут свидетельствовать в пользу рака;
• Понижение эозинофилов , которые представляют собой разновидность белых телец (лейкоцитов). Если показатель менее 500 эозинофилов на микролитр, это подтверждает возможность роста неоплазии;
• Сдвиг влево лейкоцитарной формулы , что указывает на преобладание определенного вида лейкоцитов над остальными и говорит о развитии онкопроцесса.

Для уточнения диагноза, кровь исследуется также методами иммунодиагностики с целью определения онкомаркеров, которые представляют собой определенные белковые структуры, характерные для онкологических процессов. Рак пищевода определяет наличие таких антител: SCC, CYFRA 21-1, а также TPA, количество которых увеличивается по мере развития заболевания.

Рентген с барием

Ввиду того, что на обычных рентгеновских снимках различить пищевод нет возможности, для визуализации его стенок применяется специальное окрашивающее (контрастное) вещество – суспензия бариевой взвеси. Производить снимки начинают сразу при первом глотке жидкости, и все время, по мере заполнения органа.

Наличие злокачественной опухоли имеет на снимках такой вид:

• сужение просвета пищевой трубки в месте локализации формирования, который зачастую имеет характер асимметрии;
• дефект наполнения, обладающий неровными (как изъеденными) контурами;
• очаг отсутствия перистальтики;
• накопление бариевой суспензии над сужением;
• изменение рельефа слизистой.

Также по снимкам возможно определение спастических (судорожных) явлений, ретроперистальтических движений и забрасывания бария в дыхательные органы в связи с наличием свища.

Ранним стадиям развития неоплазии пищевода на рентгеновских снимках будет соответствовать небольшой выступ (похожий на ступеньку) при общем ровном контуре. С целью визуализации протяженности новообразования, пользуются методом обратного забрасывания бария в пищевод из желудка, что происходит при косом положении.

КТ (ПЭТ) и МРТ

При диагностике рака пищевода высокую эффективность показывает томография: компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная. Они позволяют визуализировать орган с возможными его патологиями в трехмерном пространстве, но основываются на разных принципах действия.

МРТ путем послойного сканирования пищевода, основанного на безвредных магнитно-ядерных полях , объединяет и оцифровывает полученные данные, что позволяет получить реальную модель органа.

Визуализировать патологические изменения возможно по различной реакции тканей на магнитное поле. Таким образом, с высокой точностью определяется локализация опухоли, ее размеры (от 1 мм в диаметре) и возможные метастазы.

МРТ – бесконтактный метод диагностики, который, при необходимости, может проводиться с применением подкрашивающего (контрастного) вещества. Но для процедуры имеется ряд противопоказаний:

• наличие имплантатов из металла (не только приборов, но и стержней, болтов);
• эпилептические заболевания (или судорожные припадки), что может осложнять длительное (до получаса) нахождение в одной позиции;
• применение подкрашивающего вещества во время вынашивания ребенка.

КТ основывается на результатах послойных рентгеновских снимков , которые производятся из вращающего вокруг пациента датчика. Далее, полученная из снимков тончайших срезов информация сопоставляется в компьютере, что позволяет с высокой точностью определить состояние, толщину и эластичность стенок пищевода.

Для повышения результативности визуализации применяется контрастное вещество. Таким образом оценивается не только наличие/отсутствие новообразования, но также его размеры и степень распространения на другие ткани и органы. Подобные выводы делаются на основании:

• визуализированного в просвете опухолевого компонента;
• смещения либо изменения формы трахеобронхиального дерева, перикарда, аорты либо других соседних органов/тканей;
• распространения за границу задней плоскости трахеи на уровне аортальной дуги.

КТ позволяет определить рак на ранних стадиях формирования.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) допускает определение опухоли до 2 мм глубиной. Это благодаря лазерному лучу, который отправляется из специального излучателя, расположенного на конце зонда (эндоскопа). Там-же расположен оптический датчик, считывающий получаемые данные и отправляющий их на анализ.

Этот метод подобен УЗИ, но вводится непосредственно в пищевод и применяет более длинные волны, что позволяет точно диагностировать рак на доклиническом этапе развития, не прибегая к биопсии.

Эндоскопия

Эндоскопия (эзофагоскопия или эзофагогастродуоденоскопия) рака пищевода проводится посредством введения пациенту через рот под местной анестезией гибкого шланга (зонда), имеющего на конце камеру с подсветкой.

Также эндоскоп оснащен специальным приспособлением для забора материала со слизистой оболочки (биопсии) с целью последующего его исследования. При этом изнутри проверяются одновременно пищевод, желудок, а затем – 12-перстная кишка. Полученное изображение выводится на монитор.

Эндоскопия имеет два раздела: первый – выявление распространившейся опухоли, которая уже клинически проявляется; второй – определение рака на ранних стадиях, протекающего бессимптомно.

Первый раздел не предполагает трудностей в диагностике новообразования, которое выглядит как экзофитное разрастание (на ножке внутрь просвета), блюдцеобразное изъязвление либо инфильтративная опухоль, распространенная в подслизистом слое и стенозирующая просвет без визуального проявления.

Как выглядит опухоль на камере эндоскопа, можно посмотреть в этом видео:

Тогда как на ранних стадиях раку пищевода свойственно бессимптомное течение с минимальными поражениями слизистой, которые визуально можно трактовать как воспаление. В этом случае повысить эффективность метода можно при помощи:

1. изучения наименьших изменений слизистой оболочки с непременной биопсией;
2. применения ультразвуковых эндоскопов (эндосонографии) для определения глубины неоплазии и наличия метастазов в региональных лимфоузлах;
3. использования хромоэндоскопии (посредством витальных красителей), позволяющей подтвердить размеры и характер поражения;
4. эндоскопической микроскопии, которая при помощи многократного увеличения изображения позволяет исследовать визуальные изменения слизистой;
5. эндоскопической оптической когерентной томографии , применяющей световые волны (инфракрасные лучи) для исследования клеточной структуры формирования и его глубины (до 2 мм), не прибегая к биопсии, так как излучатель с оптическим датчиком вмонтированы непосредственно в конец зонда.

Таким образом, эндоскопия дает возможность исследования пристеночного новообразования, раковой язвы, циркулярную структуру и ограниченный очаг инфильтрации стенки, являясь одним из наиболее результативных методов диагностики рака пищевода.

Биопсия

Такой диагностический метод, как биопсия пищевода, дает 95-процентную гарантию выявления злокачественной опухоли. Биоматериал берется при эзофагоскопии и исследуется специалистом-патоморфологом под микроскопом, что позволяет подтверждать либо исключить наличие опухоли, а также устанавливать ее разновидность.

Перед процедурой эндоскопии с забором биоматериала необходимо:

• обследовать глотку , гортань, пищевод и желудок посредством рентгена, для уточнения их анатомических особенностей и отсутствия противопоказаний;
• не принимать пищу в течение восьми часов;
• промыть желудок (при помощи зонда).

Возможность травмировать слизистую органа минимальна, так как процедура проходит под четким визуальным контролем. Но иногда наблюдается кровоточивость в месте забора материала, которая купируется кровоостанавливающими препаратами.