Заболевания кишечника

Анатомия и физиология кишечника

Кишечник - это самая значительная часть пищеварительного тракта. Там происходит переваривание и всасывание всех жизненно важных продуктов. Каждый отдел кишечника обладает своей специфической функцией. Если начинать рассматривать кишечник с двенадцатиперстной кишки, то необходимо сказать, что в ней происходит выделение пищеварительных гормонов поджелудочной железы, ряд фармакологических агентов, оказывающих влияние на весь организм.

Основное назначение двенадцатиперстной кишки - это служить резервуаром, где пища смешивается с пищеварительными соками под­желудочной железы, печени и двенадцатиперстной кишки.

Затем пища поступает в тощую кишку. Основное на значение тощей кишки - это пищеварение и всасывание. В ней идет всасывание жиро­растворимых питательных ве­ществ, витаминов, цинка и кальция, железа. Если идет нарушение всасывания коба-ламина на этом уровне, то у больного возникает тяжелая анемия с истощением.

В случае если структура по каким-либо причинам нарушается (появляются бактерии в норме там отсутствующие или находящиеся в минимальном количестве), развивается тяжелое заболевание - дисбактериоз. В толстой кишке формируется кал.

Пальпация кишечника

Порядок пальпации кишечника. Кишечник пальпируется в сле­дующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость) наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневер-хней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх.

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

Заболевания кишечника

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.

При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (доли-хосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненно, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположе­ны продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).

С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латераль-нее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.

Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Симптоматика при заболеваниях кишечника

Заболевания кишечника

Жалобы: на боли в животе (при воспалительном процессе в кишечнике, наличии гельминтов, каловых пробок, поражении нервной системы); на вздутие живота (метеоризм) - связаное со скоплением в кишечнике газа; на диарею - учащенную дефекацию, обычно с увеличенным количеством каловых масс, часто жидких.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз.

Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечно-ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

Основные клинические синдромы

Поносы (диарея) - это увеличение количества воды в каловых массах и учащение стула.

Острая диарея (при острой кишечной инфекции, при дисбакте-риозе на фоне использования антибиотиков, при лечении цитостати-ками, препаратами наперстянки).

Хроническая диарея (при уменьшении всасывания в тонкой кишке и в толстой кишке в связи с наличием воспалительных процессов); при усилении секреции жидкости в тонкой кишке при заболеваниях желудка; опухолях, гипертиреозе, склеродермии из-за усиления функции кишечника; функциональное нарушение моторики - возбудимая (раздраженная) толстая кишка).

Запоры - это задержка стула с редким опорожнением толстой кишки.

Запоры могут быть результатом заболевания кишечника, а также нарушений регулирующей функции ЦНС. Они могут быть признаком серьезного заболевания (гипотиреоза, рака поджелудочной железы, свинцовой интоксикации, порфирии). Запоры могут быть связаны с малоподвижным образом жизни и пищи, содержащей мало растительной клетчатки.

Нарушение всасывания (мальабсорбция) - характеризуется нарушением или неадекватным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте.

Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания:

Нарушения функции тонкой кишки в виде диареи и стеатореи,

Падение массы тела в результате снижения калорийности пищи,

Симптомы, обусловленные недостатком отдельных компонентов пищи (анемия, кровоточивость, тетания).

Причины синдрома мальабсорбиии

1. Болезни тонкой кишки:

Уменьшение поверхности всасывания, резекция части тонкой кишки,

Глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки,

Инфильтрация слизистой оболочки при амилоидозе, болезни Крона и т. д.,

Тропическая спру, кишечные фистулы, патологическая флора в тонкой кишке,

Экссудативная энтеропатия.

2. Недостаточность пищеварения (при хроническом панкреатите; обструкции желчных путей, механической желтухе; гастроэктомии).

Заболевания кишечника

3. Нарушение лимфооттока от кишки:

Лимфомы,

Туберкулез.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Глютеновая энтеропатия

Это такое заболевание, которое обусловлено наслед­ственным, врожденным неправильным всасыванием глютена. В злаковых культурах содержится большое количество глютена, и заболевание выражается в развитии симптоматики при потреблении больными продуктов, содержащих глютен. Клинически это проявляется в упорных поносах, прогрессирующем исхудании, частом пенистом стуле, в котором находится большое количество жира (стеато-рея), метеоризме, может быть отечный синдром, а также анемия, стоматит. При нагрузке сахаром сахарная кривая имеет плоский вид. Больному дается глюкоза, и исследуется уровень сахара в крови. В норме в первый момент имеет место пик, а затем быстрое снижение уровня сахара.

Гистологически присутствует изменение ворсинчатого аппарата тонкой кишки за счет атрофии ворсинок («лысая слизистая »). Вначале уменьшается количество ворсинчатого аппарата, происходит метаплазия цилиндрического эпителия в кубический. Происходит гиперплазия железистых образований. И в конце происходит атрофия ворсинчатого аппарата.

Токсичность действия глютена связана с тем, что отсутствует энзим дипептидаза, который гидролизирует молекулу глютена и способствует всасыванию продуктов гидролиза. А нерасщепленный глютен образует с мембранным белком или с цитоплазмой определенные белковые антигенные комплексы, против которых есть антитела. Это приводит к гибели ворсинчатого аппарата.

При рентгенологическом исследовании тонкой кишки, отмечается неравномерное заполнение кишки и досгаючио мощное уюлще-ние слизистой. Больным назначают аглкпеновую дшму, эффективность которой достаточно высокая.

Болезнь Крона

Это заболевание, связанное с хроническим гранулематозным вос­палительным процессом в конечном отделе тонкой кишки. Заболевание обычно возникает в возрасте от 15 до 30 лет. Гранулемы суживают просвет кишечника и нарушают всасывание в тонкой кишке. Причины малоизвестны, играют роль определенные генетические факторы, могут играть роль факторы инфекционные, и считается, что имеют место иммунные механизмы.

Клиника этого заболевания, кроме развития синдрома мальаб-сорбции, включает частые кровотечения с развитием железодефи-цитной анемии, часто может развиваться вторичный амилоидоз. При рентгенологическом исследовании характерна картина «булыжной мостовой».

Синдром раздраженной толстой кишки

Наблюдается после перенесенных острых кишечных инфекций, при длительных нарушениях режима питания, нерациональной однообразной диете, токсических воздействиях.

Чаще страдают женщины, большую роль играют факторы нервно-психического плана

Заболевания кишечника

Клинические проявления связаны с функциональными расстройствами толстой кишки (ослабление или усиление моторики) и невротической симптоматикой (истерия, склонность к депрессии, вегетативные дисфункции). При пальпации может быть болезненна сигмовидная кишка, заполненная калом или спастически сокращенная.

Неспецифический язвенный колит

Из наиболее серьезных заболеваний кишечника выделяют неспе­цифический язвенный колит. Если болезнь Крона - болезнь тяжелая, но редкая, то НЯК - заболевание достаточно распространенное. НЯК характеризуется воспалительным поражением толстой кишки, диареей с примесью крови, характерными язвенными изменениями при эндоскопическом исследовании и часто системными проявлениями. В развитии этого заболевания играет роль наследственный фактор и возможно вирусная инфекция и аутоимунные механизмы. Воп- рос об этиологии остается до сих пор открытым. Развитие болезни начинается с прямой кишки. Возникае т отек и гиперемия слизистой, эрозии, язвы. Процесс распространяется как вверх, так и вглубь со слизистой в подслизистую и даже в мышечную оболочку. Этим объясняется тяжесть клинической картины. Заболевание приводит и к перфорации кишки, и к тяжелым рубцово-восиалительным сужениям, которые нарушают нормальное функционирование кишечника, и к кровотечениям, и даже к абсцедированию. Нарушается общая сопротивляемость организма и легко могут возникать инфекционные осложнения.

Клинически выделяют следующие общие симптомы:

Слабость;

Анорексию;

Боли и дискомфорт в животе;

Лихорадку;

Значительное похудание;

Частый жидкий стул с кровью;

Тенезмы;

Схваткообразные боли.

При исследовании крови у таких больных выявляют анемию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз и ускоренную СОЭ. Причем СОЭ повышается до высоких цифр.

Формы течения зависят от характера заболевания. При тяжелом течении развивается токсический мегаколон, и осложнениями являются кровотечения, стриктуры, перитониты, связанные с перфорацией кишечника.

Системные проявления связаны не только с общими симптомами, но и развитием симптоматики из-за нарушения всасывания витаминов, может быть задержка роста у детей. При диагностике при КК-скопии мы увидим исчезновение нормальной складчатости кишки, геморрагические изменения, дивертикулез и картину язвенных поражений.

Из других заболеваний кишечника надо сказать несколько слов об опухолевых заболеваниях. Из опухолей тонкой кишки обычно называют карциноид. Он возникает из аргентофильных клеток кишечных крипт, напоминает карциному, но не дает обширных метастазов и чаще располагается в тонкой кишке. В целом отличается относительно доброкачественным течением, но если он локализуется в толстой кишке, то может давать метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Основой карциноидного синдрома является действие серо-тонина. Если карциноид начинает продуцировать серотонин, то его действием и обусловлены клинические проявления. Под влиянием высокой концентрации серотонина кожные капилляры расширяются и приступообразно возникает пятнистое покраснение верхней части тела. Серотонин также усиливает кишечную перистальтику и может вызывать понос. Под влиянием серотонина происходит сокращение гладкой мускулатуры, что может вызывать сужение артерий и в том числе дыхательных путей. При карциноиде могут отмечаться бронхоспазм и одышка экспираторного типа.

Опухоли толстой кишки могут быть доброкачественными и зло­качественными. Известен, так называемый, доброкачественный семейный полипоз. Рак толстой кишки занимает одно из видных мест. Клиника рака толстого кишечника появляется тогда, когда опухоль приобретает уже достаточно большие размеры и либо вызывает нарушение проходимости кишечника, либо кишечные кровотечения.

По локализации может быть опухоль правой половины толстого кишечника (слепой и восходящей), а особенно угла перехода сигмовидной в прямую. Это место отличается частой локализацией рака толстой кишки. Диагностика - эндоскопическая, инструментальная, включая конечно биопсию, для того чтобы доказать наличие опухоли гистологически. Рак толстого кишечника - это опухоль, которая не поддается лучевой терапии, поэтому лечение только оперативное

Пальпация кишок

02.04.2008 10:07

Ощупывание толстой кишки. Haпряжение нижней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании. Болевые точки Мэк-Берни, Ланца. Симптомы Ровзинга, Образцова-Мельцера. Прощупывается ли болезненный инфильтрат, опухоль.

Ощупывание кишок рекомендуется начать в левой половине живота (сигмовидная, нисходящая ободочная), затем ощупывать правую подвздошную область (конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток) и далее - восходящую ободочную; поперечную ободочную кишку лучше исследовать после определения нижней границы желудка.

Точка Мэк-Берни находится в 4-5 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) no линии, соединяющей ее (spina iliaca) с пупком, или находится в месте перекрещивания этой линии с наружным краем правой прямой мышцы живота. При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Точка Ланца находится на границе между наружной (правой) и средней третью линии, соединяющей правую и левую передне-верхнюю подвздошную ость (spina il. ant. sup.). При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Симптом Ровзинга. Пальцы левой руки кладут на левую подвздошную область и, надавливая на них правой рукой по направлению к нисходящей ободочной кишке, передвигают вдоль нее руки по направлению к селезеночному изгибу толстой кишки. При наличии аппендицита больной отмечает боли в области слепой кишки (газы перемещаются в правую половину толстой кишки и растягивают слепую кишку).

Симптом Образцова - Мельцера. Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при напряжении поясничной мышцы (m. psoas) сравнительно с результатами пальпации при ненапряженном состоянии этой мышцы.

После обычной пальпации правой подвздошной области предлагают больному поднять правую выпрямленную в коленном суставе ногу на небольшую высоту (на угол в 30°) и самостоятельно удерживать ее в таком положении. В это время исследующий производит вторично пальпацию подвздошной области. Вследствие напряжения m. psoas слепая кишка и червеобразный отросток становятся более доступными для ощупывания и при наличии аппендицита пальпация при этом становится более болезненной, чем до поднятия ноги.

Когда прощупывается в полости брюшины опухолевидное образование походу толстой кишки, нужно помнить о том, что у лиц, страдающих запорами, в толстой кишке могут быть комки каловых масс (scybala), которые иногда в течение нескольких дней остаются на одном и том же месте. Такая «каловая опухоль» (scybalon) иногда распознается по следующим признакам: 1) она поддается давлению пальцами и может быть разделена на две части, 2) при давлении на нее рукой и отнятии руки получается ощущение отлипания кишечной стенки от этой опухоли (симптом Герсуни).

Независимо от этого нужно соответствующими мерами (слабительное, клизмы) опорожнить кишечник и такая «каловая опухоль» исчезает.

Вообще, когда по ходу толстой кишки прощупывается опухолевидное образование, нужно обязательно произвести рентгенологическое исследование толстой кишки.

Слышно ли урчание, шум плеска при ощупывании кишок?

Определение наличия в брюшной полости жидкости - свободно перемещающейся, осумкованной; ощущение ундуляции (исследовать в стоячем положении, в лежа чем положении - на спине, боку).

Для определения наличия небольшого количества жидкости в брюшной полости предлагают больному принять коленно-локтевое положение.

В таком положении больного исследующий перкутирует живот в области пупка. Притупление перкуторного звука или тупость (вместо обычного тимпанита) свидетельствуют о наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины.

Ундуляция (волнообразное колебание свободно перемещающейся жидкости) определяется следующим образом (лучше в стоячем положении больного): исследующий прикладывает к правой боковой поверхности живота больного левую ладонь или ладонную поверхность пальцев).

Пальцами правой кисти производят легкие короткие толчки по левой боковой поверхности живота, при этом на противоположной стороне пальцы ощущают волнообразное колебание жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины.

Чтобы исключить возможность передачи толчков по поверхности брюшной стенки, предлагают кому-нибудь положить на срединную линию живота ниже пупка ульнарный край кисти, мешающий передаче толчков по брюшной стенке. При наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины толчки пальцами по одной стороне живота продолжают передаваться в противоположную сторону

Ателектаз лёгкого (Atelectasis) . Ателектазом называется состояние лёгочной ткани, при котором часть или все альвеолы лишены воздуха вследствие их спадения, отсутствия их нормального расширения или растяжения. Представление об этом состоянии возникло впервые в связи с ателектазом плода, когда все альвеолы находятся в " фетальном " состоянии. До рождения ребёнка лёгкие лишены воздуха. С первым вдохом грудная клетка расширяется, и воздух входит в лёгкие. Врождённый ателектаз служит одной из причин мертворождённости.

Приобретённый ателектаз может зависеть от различных причин. Ателектаэ возникает вследствие рассасывания, резорбции воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой лёгочной ткани. Такое состояние развивается вследствие внутрилёгочных причин: воспалительных процессов, вызывающих закупорку мелких бронхов гноем, мокротой. Бронхиальная непроходимость крупных бронхов обусловлена наличием инородного тела, аспирацией рвотных масс, а также наличием бронхогенного рака лёгкого. Бронх может быть сдавлен извне опухолью средостения, аневризмой. Вторая группа причин, вызывающих появление ателектаза, - это сдавление самой лёгочной ткани, так называемый компрессионный ателектаз вследствие скопления жидкости или газа в полости плевры (пневмоторакс, плеврит, гидроторакс). Таким образом, ателектаз не является первичным заболеванием, а всегда указывает на наличие другого процесса в лёгких, плевре или бронхах.

Клиническая картина зависит от основного заболевания, которое осложняется развитием ателектаза. У пожилых людей ателектаз всегда заставляет искать рак лёгкого. При клиническом обследовании можно выявить лишь ателектазы значительных размеров. При обтурационном ателектазе пальпация выявляет отсутствие голосового дрожания. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук. Дыхание на поражённом участке отсутствует, на остальных участках компенсаторно усилено.

При компрессионном ателектазе имеет место усиление голосового дрожания, при перкуссии - притупленно- тимпанический оттенок перкуторного звука, аускультация выявляет бронхиальное дыхание.

По степени тяжести острой дыхательной недостаточности выделяют:

I степень (умеренная) PaO2 > 70 мм рт.ст. PaCO2 < 50 мм рт.ст.

11 степень (средняя) PaO2 70-50 мм рт.ст. PaCO2 50-70 мм рт.ст.

III степень (тяжёлая)PaO2 < 50 мм рт.ст. PaCO2> 70 мм рт.ст.

При прогрессировании дыхательной недостаточности возможно развитие гипоксемической и гиперкапнической комы.

При исследовании функции внешнего дыхания определяют ряд показателей. Наиболее важные из них:

Лёгочные объёмы:

Резервный объём вдоха (РОвд) -максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после спокойного обычного вдоха.

Дыхательный объём (ДО) - средний объём дыхательного цикла

Резервный объём выдоха (РО выд) - максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха

Остаточный объём лёгких (ООЛ) - объём воздуха, который остаётся в лёгких после максимального выдоха

Лёгочные ёмкости:

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое можно выдохнуть после предельно глубокого вдоха

Ёмкость вдоха (Е вд) - максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха

Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) - объём воздуха, остающемуся в лёгких после спокойного выдоха.

Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое способны вместить лёгкие.

Индекс Тиффно - это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, где ОФВ1 - это объём форсированного выдоха за 1 секунду.

Существуют специальные таблицы для определения нормальных величин этих показателей в зависимости от пола, возраста, роста. Так, нормальные показатели ЖЕЛ колеблется от 3 до 6 л.

.Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Симметричность дыхательных движений грудной клетки при глубоком дыхании	Симметричность грудной клетки при спокойном дыхании	Изменения межреберных промежутков	Синдромы или заболевания
Отсутствие отставания одной половины грудной клетки в дыхании.	Грудная клетка симметрична	Изменений нет Межреберные промежутки расширены, "бочкообразная" грудная клетка	2. Бронхообструктивный синдром. Эмфизема легких
Отставание одной из половин грудной клетки в дыхании	Грудная клетка симметрична	Изменений межреберных промежутков чаще нет	1. Долевое уплотнение 2. Массивное очаговое уплотнение в легких 3. Большая полость в легком
	Увеличение пораженной половины грудной клетки	Сглаживание или выбухание межреберных промежутков (симптом Литтена)	1. Гидроторакс 2. Пневмоторакс
	Возможно уменьшение пораженной половины грудной клетки (реже - ее западение)	Уменьшение межреберных промежутков или отсутствие их втяжений при дыхании	1. Обтурационный ателектаз 2. Фиброторакс 3. Сморщивание ткани легкого (последствия резекции легкого, цирроз легкого)

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Перкуториый звук		Синдромы
Ясный легочный	Не изменено	2. Сужение бронхов
Притупление (или тупой)	Ослабление	1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты
	Усиление	1. Очаговое уплотнение 2. Долевое уплотнение
Тммпаннческий	Ослабление	Пневмоторакс
	Усиление	Полость в легких, сообщающаяся с бронхом
Коробочный	Ослабление	Эмфизема легких
Притупление с тимпаническим оттенком	Усиление	I. Начальные стадии воспаления 2. Компрессионный ателектаз

Интерпретация результатов топографической перкуссии легких

Изменения везикулярного дыхания

Характер изменения	Механизм	Синдромы или заболевания
Ослабление	1. Синдромы "преграды"	Гидроторакс Пневмоторакс Фиброторакс
	2. Снижение эластичности альвеол.	Эмфизема легких Ранние стадии воспаления легочной паренхимы Интерстициальный отек легких
	3. Обтурация крупных бронхов	Обтурационный ателектаз
Усиленное	1. Гипертермия 2. Гипертиреоз	Неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции
	Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов	Бронхиты
Саккадированное	Неравномерное сужение мельчайших бронхов	Туберкулезный бронхиолит Нарушения дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции

Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких

I. Оценка основного дыхательного шума (типа дыхания) при глубоком дыхании носом
1. Определение тембра и частотной характеристики шума раздельно на вдохе и выдохе	Мягкий, низкий, напоминает звук "Ф-ф" или "Ф-Ф"		Грубый, высокий, напоминает звук "Х-Х"			На вдохе более мягкий, больше напоминает звук "Ф", во время выдоха - более грубый, напоминает звук "X"
2. Сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания (гортань)						Похож преиму-щественно на выдохе
3. Продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе	Вдох>выдоха, или вдох = выдоху		Вдох < выдоха,			Вдох<выдоха,
4. Определение основного дыхательного шума	Везикулярное дыхание или его разновидности: 1. Везикулярное. 2. Ослабленное везикулярное. 3. Усиленное везикулярное. 4. Жесткое. 5. Саккадированное.		Бронхиальное дыхание или его разновидности: 1. Бронхиальное 2. Амфорическое.			Смешанное (или бронхо- везикулярное) дыхание Бронхо-везикулярное
II. Оценка побочных дыхательных шумов при глубоком дыхании полуоткрытым ртом
1. Характер шума	Протяжные: свист, жужжание, гудение (wheezes)		Похоже на лопанье пузырьков воздуха (cracles5)			Похоже на хруст снега, трение, скрип (rub)
2. Высота и калибр шума			Крупно- или средне- пузырчатые	Мелкопузырчатые		Высокие или низкие
3. Фаза выслушивания шумов	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	Только на высоте вдоха	На вдохе и выдохе
4. Изменения шума после покашливания	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Не изменяются	Не изменяются
5. Определение побочных дыхательных шумов	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупно- или среднепузырчатые влажные хрипы	Мелко пузырчатые влажные хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
III. Дополнительные приемы оценки побочных дыхательных шумов
б. При наличии влажных хрипов определить их звучность	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупнопузырчатые хрипы звучные незвучные	Мелкопузырчатые хрипы звучные незвучные	Крепитация	Шум трения плевры
7. Усиление шума при надавливании стетоскопом	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	Усиливаются
8. Появление или усиление шума при форсированном выдохе	Нет или незначительно	Да (скрытая бронхообструкция)

При осмотре правой подвздошной области , места расположения слепой кишки у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична левой подвздошной области, не выбухает, не западает, видимой перистальтики не заметно.

При патологических состояниях слепой кишки возможно выбухание в месте ее локализации или ближе к пупку, что особенно характерно для непроходимости кишки. В таких случаях кишка приобретает колбасовидную форму и располагается не в типичном месте, а ближе к пупку.

Перистальтику слепой кишки даже при ее переполнении и вздутии увидеть трудно, она ощущается лишь пальпаторно.

Перкуторно в норме над слепой кишкой всегда слышен тимпанит. При ее резком вздутии тимпанит становится высоким, при переполнении каловыми массами, поражении ее опухолью будет выявляться притупленно-тимпанический звук.

Пальпация слепой кишки

Пальпация слепой кишки проводится в двух положениях пациента - в обычном положении на спине и в положении на левом боку. К исследованию на левом боку врач прибегает тогда, когда возникает необходимость уточнить смещаемость слепой кишки, локализацию болезненности при пальпации, провести дифференциацию патологического состояния слепой кишки и соседних органов.

При пальпации слепой кишки , также как и сигмовидной кишки, необходимо оценить такие ее свойства, как:

• локализация;
• толщина (ширина);
• консистенция;
• характер поверхности;
• подвижность (смещаемость);
• перистальтика;
• урчание, плеск;
• болезненность.

Принципы пальпации слепой кишки те же, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной области, ее вертикальный разгиб до 6 см, длинная ось кишки располагается косо - справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой пупочно-остевой линии, это примерно на расстоянии 5-6 см от правой передней верхней ости подвздошной кости (рис. 407).

А. Схема топографии слепой кишки. Пунктиром обозначена пупочно-остевая линия. Слепая кишка лежит на уровне средней и наружной трети этой линии.
Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавли ваются на расстоянии 5-6 см от верхней ости подвздошной кости паралельно оси кишки. Движение пальцев - наружу

Пальпирующие 4 пальца устанавливаются в указанной точке параллельно длинной оси кишки в направлении к пупку, ладонь при этом должна касаться гребня подвздошной кости. Пальцы следует слегка согнуть как и при пальпации сигмовидной кишки, но не очень прижимать друг к другу. После смещения кожи в сторону пупка и погружения пальцев вглубь до задней стенки (до дна подвздошной ямки) с учетом дыхания пациента делается скользящее движение пальцев наружу. Если кишка не пальпируется, то маневр повторяется. Это делается потому, что кишка с расслабленной мускулатурой может в норме не пальпироваться. Механическое раздражение пальпацией вызывает ее сокращение и уплотнение, после чет она становится ощутимой, хотя и не всегда.

Нормальная слепая кишка пальпируется примерно у 80% здоровых людей. Она воспринимается как гладкий мягкий цилиндр толщиной 2-3 см (реже 4-5 см), безболезненный, слегка урчащий, с ровной поверхностью, со смещаемостью до 2-2,5 см, с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка). Нижний конец слепой кишки у мужчин обычно находится на уровне на I см выше линии, соединяющей верхние передние ости, у женщин - на ее уровне. В отдельных случаях возможно более высокое расположение слепой кишки со смещением ее вверх на 5-8 см. Пропальпировать такую кишку можно лишь с помощью так называемой бимануальной пальпации. Твердым основанием, к которому будет прижиматься при прощупывании кишка, будет служить левая рука врача, подкладываемая поперек туловища со спины у края подвздошной кости. Действия пальпирующей руки аналогичны обычной пальпации, установка пальцев должна быть поступательной выше зоны нормального расположения кишки. Прощупывая слепую кишку, мы обычно пальпируем и начальную часть восходящей кишки на расстоянии 10-12 см. Весь этот отрезок кишечника называется «тифлон».

Если пальпация слепой кишки не удается из-за мышечного напряжения, полезно использовать прием давления на брюшную стенку левой кистью врача (большим пальцем и тенаром) у пупка справа. Этим достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. В случае безуспешности такого приема можно попытаться пропальпировать кишку в положении больного на левом боку. Приемы пальпации обычные.

У здорового человека слепая кишка во время пальпации может смещаться латерально и медиально в общей сложности на 5-6 см. Из-за длинной брыжейки она может располагаться ближе к пупку и даже дальше («блуждающая слепая кишка»). Поэтому, если она не пальпируется в обычном месте, необходим пальпаторный поиск со смещением места пальпации в различных направлениях, особенно к пупку. С помощью прессорного приема левой руки врача иногда удается вернуть кишку на обычное место.

Патологическими признаками, выявленными при пальпации слепой кишки , могут быть следующие:

• Слепая кишка может быть смещена вверх или в сторону пупка из-за врожденных особенностей
• или за счет удлиненной брыжейки,
• а также за счет недостаточной фиксации кишки к задней стенке из-за сильного растяжения клетчатки позади слепой кишки.

Широкая слепая кишка (5-7 см) может быть при снижении ее тонуса, а также при ее переполнении каловыми массами из-за нарушения эвакуаторной способности толстого кишечника или возникновения непроходимости ниже кишки.

Узкая, тонкая и уплотненная слепая кишка толщиной с карандаш и даже тоньше пальпируется при длительном голодании пациента, при поносе, после приема слабительных. Такое состояние кишки обусловлено спазмом.

Плотная слепая кишка , но не широкая и не переполненная бывает при туберкулезном ее поражении, нередко она приобретает также бугристость. Плотной, увеличенной в объеме кишка становится при скоплении плотных каловых масс, при образовании каловых камней. Такая кишка чаще бывает и бугристой.

Бугристая поверхность слепой кишки определяется при ее новообразованиях, скоплении в ней каловых камней, при туберкулезном поражении кишки (туберкуле шый тифлит).

Смещаемость слепой кишки обусловлена удлинением брыжейки и недостаточной фиксацией к задней стенке. Ограничение или отсутствие подвижности кишки возникает в связи с развитием спаечного процесса (перитифлит), что всегда сочетается с появлением боли в положении нациста на левом боку (смещение кишки в силу тяжести и натяжении спаек), а также возникновением боли при пальпации кишки в этом же положении.

Усиленная перистальтика слепой кишки определяется в виде попеременного уплотнения и расслабления под пальпирующими пальцами. Она бывает при наличии сужения ниже слепой кишки (рубцы, опухоль, сдавление, непроходимость).

Громкое урчание, плеск при пальпации свидетельствует о наличии газа и жидкого содержимого в слепой кишке, что бывает при воспалении тонкого кишечника - энтерите, когда в слепую кишку поступает жидкий химус и воспалительный экссудат. Урчание и плеск в слепой кишке отмечается при брюшном тифе.

Легкая болезненность слепой кишки при пальпации возможна и в норме, выраженная и значительная - характерны для воспаления внутренней оболочки кишки и для воспаления брюшины, покрывающей кишку. Однако боль при пальпации подвздошной области может быть обусловлена вовлечением в процесс соседних органов, таких как аппендикс, мочеточник, яичник у женщин, тощая и восходящая кишка.

Приступая к прощупыванию слепой кишки , нужно помнить, что она в нормальных случаях расположена в правой подвздошной ямке, при чем направление ее оси несколько косвенное - именно справа и сверху - вниз и влево. Поэтому, помня обязательное правило для прощупывания органов брюшной полости - пальпировать в перпендикулярном к оси органа направлении-необходимо вести пальпацию косвенно слева и сверху-направо и книзу вдоль правой пупочно остевой линии или параллельно ей.

Обыкновенно при прощупывании удобнее всего пользоваться 4-мя несколько согнутыми пальцами, которые мы постепенно стараемся погрузить в брюшную полость ко внутри от расположения слепой кишки. Пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, и дойдя до соприкосновения концов пальпирующих пальцев с задней стенкой брюшной полости, мы, не ослабляя давления, скользим по ней, при чем наши пальцы перекатываются через слепую кишку и обходят ее приблизительно на протяжении 3/4 ее окружности.

Гаусман советует при прощупывании coeci применять косую пальпацию 3-мя пальцами, но я особых преимуществ в этом приеме не вижу и всегда применяю типичную пальпацию 4-мя пальцами, предложенную впервые Образцовым. В большинстве случаев, при первом же движении по задней поверхности повздошной впадины нам удается прощупать кишку. Однако же, при некотором напряжении брюшного пресса бывает полезным перенести сопротивление брюшного пресса в другой по соседству район, чтобы уменьшить противодействие на месте исследования слепой кишки.

С этой целью, по совету Образцова , полезно свободной левой рукой, именно тенаром и наружным краем большого пальца, надавить около пупка и не ослаблять давления во время всего исследования. В других случаях, при высоко расположенной слепой кишке, когда она лежит, следовательно, в правом фланке, бывает полезно подложить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время прощупывания. Другими словами, нужно применить бимануальную пальпацию.

Если при первом скользящем движении наших пальцев мы не прощупываем кишки, то это зависит обыкновенно от того, что стенки ее находятся в расслабленном состоянии и, значит, для того, чтобы прощупать, нужно выждать их физиологического сокращения. По статистике Гаусмана, нормальная слепая.кишка прощупывается в 79%, следовательно, довольно часто, хотя и реже, чем S. R.

Надо сказать, что слепую кишку впервые прощупал Glenard в 10% в форме овального тела величиной с куриное яйцо (boudin coecal) и считал прощупываемость ее явлением патологическим, зависящим от напряжения ее стенок вследствие сужения толстой кишки выше слепой. Только Образцов показал, что совершенно нормальная слепая кишка также прощупывается. Прощупывая слепую кишку, мы обычно находим не только слепой мешок, но пальпируем одновременно еще некоторую часть восходящей кишки на протяжени 10-12 см., т. е. то, что в клинике принято называть typhlon.

По Образцову, продольная ось слепой кишки отстоит от spina osis ilei anterior superior в среднем на 5 см., при чем нижняя граница слепой кишки в среднем лежит у мужчин немного выше межостной линии, а у женщин на уровне ее. Но уже Образцов обратил внимание на то, что положение coeci индивидуально различно и колеблется в довольно широких границах.

В настоящее время после работ Wandel , Faltin"a и Ekehorn"a, Wilms"a, Klose и др., мы знаем, что положение coeci, толщина и длина ее и способы ее прикрепления индивидуально бывают настолько различны, что трудно в этом отношении подыскать два тождественных случая. В норме мы прощупываем слепую кишку (typhlon) в форме гладкого в два пальца ширины, слегка урчащего, безболезненного при пальпации и умеренно-подвижного цилиндра с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка), обладающим умеренно-упругими стенками.

Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78-85% людей, в правой подвздошной области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости.

Рис. 55. Пальпация:
а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;
в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.

Техника пальпации слепой кишки (рис. 55, в) аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки). При напряжении брюшного пресса можно тенаром и большим пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить исследование слепой кишки пальцами правой руки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в области слепой кишки переносится на соседнюю.

В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме составляет 2-3 см. При чрезмерной подвижности ее могут наблюдаться приступы внезапных болей с явлениями частичной или полной непроходимости вследствие перегибов и заворотов. Уменьшение подвижности кишки или полная ее неподвижность могут быть вызваны спайками, возникшими после перенесенного воспалительного процесса в этой области.

Слепая кишка больше, чем сигмовидная, подвержена разным изменениям. Консистенция, объем, форма, болезненность при пальпации и акустические феномены (урчание) слепой кишки зависят от состояния ее стенок, а также от количества и качества содержимого. Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдаются в случае воспалительных процессов в ней и сопровождаются изменением ее консистенции. При некоторых заболеваниях (туберкулез, рак) кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становится неровной, бугристой и малоподвижной. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее