Рак - это заболевание, игнорировать которое невозможно. Более того, важно не просто отреагировать на факт возникновения злокачественной опухоли, но сделать это как можно раньше. Также важно знать о том, что нередко признаки некоторых форм рака проявляются в спине, провоцируя заметные симптомы. Метастазы в позвоночнике, таким образом, заслуживают отдельного внимания.

Актуальность проблемы

Появление метастазов в области спины может быть следствием формирования злокачественной опухоли предстательной и молочной железы, надпочечников, почек и не только. Фактически в районе позвоночника проявиться могут любые формы рака.

Иногда подобные реакции возможны даже спустя несколько лет с момента окончания лечения. В некоторых случаях подобные признаки - метастазы в позвоночнике - могут дать о себе знать после двадцатилетнего периода здоровой жизни. В такие моменты к нужно относиться предельно серьезно, в противном случае возможен крайне печальный итог.

Что касается того факта, в каком именно отделе позвоночника проявится вторичное раковое образование, то он во многом зависит от места расположения первичной опухоли. Например, метастазы в симптомыпроявляют на фонелимфосаркомы или саркомы носоглотки. Также стоит знать о том, что вторичные признаки могут дать о себе знать раньше, чем основной очаг. Из-за этого в некоторых случаях первоначальный диагноз ставится неверно, хотя тот факт, что пациент проходит диагностику, уже положителен.

Почему это происходит

В целом из всех диагностируемых опухолей 13 % составляют метастатические новообразования, расположенные в области позвоночного канала. При этом сами опухоли могут располагаться как внутри спинного мозга, так и за его пределами. В случае с последним видом, место расположения возможно под твердой мозговой оболочкой и над ней.

Часто именно вторичное поражение эпидурального пространства приводит к появлению у онкологических больных компрессии спинного мозга. Этот процесс обусловлен распространением околопозвоночной опухоли через межпозвонковые отверстия.

При такой проблеме, как метастазы в позвоночнике, симптомы позволяют точно диагностировать воздействие опухоли в 90 % случаев. Попадают же раковые клетки в эту область организма через кровь, а в некоторых случаях по лимфатическим путям и самой лимфе.

Основные признаки

Независимо от того, какая проблема со здоровьем имеет место, у нее всегда присутствуют симптомы. Метастазы в позвоночнике говорят о том, что в организме развивается раковая опухоль. При этом есть ряд особенностей, которые отличают их от других болезней, формирующихся в области спины:

Возможно быстрое развитие полного или частичного паралича;

Боль проявляется быстро, и подобные ощущения в пораженном отделе позвоночника фактически не изменяются даже после применения обезболивающих препаратов;

При изменении положении тела степень боли значительно возрастает, что приводит к ощутимому ограничению подвижности;

Наряду с другими признаками заболевания быстро проявляются такие симптомы неврологического характера, как потеря чувствительности, онемение и покалывание.

Стоит понимать, что такое изменение состояния пациента может сопровождаться также значительным ухудшением самочувствия в целом. В итоге у больного наблюдается быстрая потеря веса, нарушение режима сна и аппетита. Все это указывает на метастазы в позвоночнике. Симптомы такого рода игнорировать трудно, но иногда люди даже при тяжелом состоянии оттягивают визит к врачу. Делать этого не стоит, поскольку своевременная диагностика и квалифицированное лечение радикально влияют на продолжительность жизни в случае с раком.

Какие могут быть прогнозы

Изначально стоит понимать тот факт, что стремительное развитие симптомов связано с быстрым прогрессированием метастазов. Первичные опухолевые образования растут медленнее (год и даже дольше), но вот со вторичными ситуация диаметрально противоположная.

Именно по этой причине, когда фиксируется такой диагноз, как метастазы в позвоночнике, прогноз часто неблагоприятный. Впрочем, он во многом зависит от стадии развития заболевания. В связи с этим стоит еще раз повторить мысль о том, что чем раньше будет выявлена такая проблема, как вторичные раковые образования, тем больше шансов на положительный итог.

Также немалую роль играет тот факт, какие именно фиксируются метастазы в позвоночнике. Симптомы и проявление, которые указывают на вторичные образования уже ранее удаленной опухоли, требуют особенного лечения.

Клиническая картина

В зависимости от размера и количества образований могут изменяться и симптомы. Метастазы в позвоночнике также способны по-разному влиять на состояние пациента, развиваясь в определенных отделах позвоночника. Это неудивительно, ведь каждый позвонок находится в непосредственной близости от артерий и нервных корешков, соединенных с различными органами и частями тела.

Когда наблюдаются метастазы в шейном отделе позвоночника, симптомы сводятся к болям при попытках повернуть голову или наклонить ее. Также из-за того, что происходит сдавливание немало больных начинают страдать головными болями и периодическими головокружениями.

Несколько иначе проявляются метастазы в поясничном отделе позвоночника. Симптомы и перемены в состоянии требуют профессиональной диагностики, поскольку они очень похожи на проблемы, сопровождающие различные заболевания почек.

Иногда при таких метастазах возможно сильное статическое напряжение, которое способно привести к перелому типа, ощутимо искривляющих осанку. Но это не все, такие переломы иногда становятся причиной повреждения спинного мозга, в результате которого наступает частичный или полный паралич нижних конечностей.

Когда диагностируются метастазы в симптомы в основном имеют вид неприятных ощущений или боли в области между лопатками. Стоит знать и о том, что этот тип проявлений опухоли становится заметным позже остальных, ввиду анатомических особенностей данной области.

Корешковые расстройства

В данном случае подразумевается возникновение так называемых корешковых болей. Появляться они могут в области шейного отдела, а иногда дают о себе знать посредством пояснично-крестцового радикулита. Все зависит от того, где именно находится очаг поражения. В некоторых случаях возможен опоясывающий характер боли.

Также наблюдается положительные симптомы натяжения и болезненность при ощупывании Часто подобная симптоматика сопровождается образованием зон пониженной и повышенной чувствительности по корешковому типу. Речь идет о поражении грудного и шейного отдела. Также возможны и другие симптомы - метастазы в позвоночнике иногда приводят к угнетению ахилловых и

Иногда боль полностью уходит на время, но это в большинстве случаев означает не выздоровление, а полное разрушение изначально пораженного нервного корешка. Впоследствии, когда опухоль распространится на другие нервные волокна, боль возобновляется.

Миелитический синдром

Такое состояние является следствием сдавливания спинного мозга опухолью. Подобные случаи часто имеют место при раке простаты, щитовидной железы, при поражении злокачественным образованием легкого и молочной железы.

Сдавливание такого типа может фиксироваться в любой части позвоночника, но чаще всего воздействие на спинной мозг происходит в грудном отделе. Нередко степень нарастания давления увеличивается стремительно, но возможно и медленное изменение состояния больного.

При этом болевой синдром проявляется значительно раньше, чем другие признаки. Метастазы в позвоночнике могут привести и к развитию обуславливающего полную утрату чувствительности проводникового типа. Но это происходит только при внезапном сдавливании.

Сама же боль носит локальный характер и ощущается в области опухолевого поражения позвоночника.

Полиневропатический синдром

Для такого синдрома характерно развитие парестезий, повышенной потливости стоп и кистей, а также сопутствующей гиперемии с угнетением ахилловых, коленных рефлексов и нарушением питания. Помимо этого, может фиксироваться пониженная чувствительность по типу чулок и перчаток в области рук и ног.

В 4 % случаев опухолевых поражений позвоночника о себе дают знать интрамедуллярные метастазы в спинной мозг.

Стоит знать и о том факте, что диагноз наиболее точно ставится у больных с радикулярной или локализованной болью, а также с расширением спинного мозга и прогрессирующим двухсторонним парезом.

Метастазы в позвоночнике: симптомы перед смертью

В запущенном состоянии рак приводит к нарушению обменных процессов, причем во всем организме. Также заметно усиливаются местные симптомы.

Это означает, что разрушение позвоночника в местах воздействия опухоли достигает критического уровня. Также наблюдается сильная рвота и тошнота, головные боли, анемия.

К предсмертным симптомам относится изменение ритма дыхания: оно то быстрое, то практически останавливается. У тяжелых больных наблюдается также понижение или повышение температуры значительно ниже допустимой нормы. Симптоматика такого рода включает апатию, безразличие и потерю интереса ко всему происходящему.

Также человек, чья смерть близко, почти не ест и пьет очень мало. Все это сопровождается чрезмерной слабостью и сонливостью. Возможны даже галлюцинации.

Итог

Рак - это заболевание, исход которого во многом зависит от своевременной диагностики. Поэтому, если были замечены любые признаки, напоминающие метастазы в позвоночнике, нужно сразу же идти в больницу. Если подозрения подтвердятся, то профессиональное лечение сможет ощутимо продлить жизнь больного.

Онкологические заболевания в современном мире занимают одно из ведущих мест в структуре причин инвалидности и смертности. Злокачественные опухоли характеризуются длительным бессимптомным развитием, часто диагностируются на поздней стадии процесса и не всегда поддаются радикальному излечению. Прогрессирование многих новообразований приводит к образованию метастазов в позвоночнике. Как распознать эти симптомы?

Определение понятия

Позвоночный столб является главным компонентом всей костной системы человеческого организма и несёт на себе основную опорную нагрузку. Внутри его находится позвоночный канал, который содержит второй по важности центр управления нервными функциями организма - спинной мозг. Основная задача этого органа - обеспечение бесперебойного проведения электрических сигналов от головного мозга к остальным анатомическим образованиям.

Метастазы в позвоночник представляют собой вторичный очаг злокачественного новообразования, локализованный в костях, дисках, спинном мозге и его корешках с формированием соответствующих неврологических признаков.

Образование метастазов в этой зоне, как правило, свидетельствует о четвёртой стадии онкологического процесса.

Классификация: метастазы в шейном, грудном и других отделах позвоночника

По локализации метастазы в позвоночнике подразделяются:

  • вторичные очаги опухоли в шейном отделе, захватывающем первые семь сегментов позвоночника;
  • метастазы в грудном отделе, располагающиеся на уровне следующих двенадцати сегментов позвоночного столба;
  • метастазы в поясничном отделе, характеризующиеся появлением злокачественных очагов в следующих пяти сегментах позвоночника;
  • метастазы в пояснично-крестцовом отделе, поражающие позвоночник на уровне пяти поясничных и пяти крестцовых сегментов;
  • вторичные очаги, захватывающие несколько сегментов позвоночного столба.

Причины и факторы развития

В основе любого онкологического процесса лежит появление в том или ином органе клеток, не соответствующих его анатомической структуре. Причиной является, как правило, генетическая поломка (мутация).

В течение человеческой жизни подобные аварийные мутации возникают множество раз во всех типах тканей. Однако большинство подобных чужеродных объектов распознаётся и уничтожается иммунной системой организма. Вследствие этого онкологический процесс, как правило, распространён среди людей зрелого и пожилого возраста.

Опухолевые клетки характеризуются быстрым темпом размножения, прорастанием соседних тканей и органов, потреблением большого количества питательных веществ. Подобные образования не поддаются никаким регулирующим сигналам со стороны организма, склонны распространяться по лимфатической системе и формировать новые точки развития опухоли - метастазы. Последние могут располагаться как в ближайших, так и отдалённых от первичного очага анатомических образованиях.

Клинические аспекты онкологических заболеваний - видео

Метастазы в позвоночник могут быть следствием прогрессирования опухоли любой локализации, однако существует ряд новообразований, при которых это осложнение встречается чаще. К таковым относятся: рак предстательной железы, миеломная болезнь.

Появление вторичных очагов опухоли в ограниченном пространстве позвоночного канала неизбежно приводит к компрессии корешков и вещества спинного мозга с появлением неврологических симптомов, соответствующих уровню поражения.

Метастатическое поражение позвоночника приводит к компрессии нервных корешков и разрушению вещества спинного мозга

Признаки и симптомы заболевания: боль в спине, нарушения чувствительности и другие

Клиническая картина метастатического повреждения анатомических образований позвоночника складывается из двух основных аспектов: болезненных ощущений различной локализации и неврологических нарушений.

Болевой синдром является основным и самым первым клиническим признаком развития вторичного очага опухоли в пределах анатомических структур позвоночного столба. Эти симптомы имеют некоторые особенности.

При начальном повреждении корешка наблюдаются острые болезненные ощущения в шее, грудной клетке, спине или промежности в зависимости от локализации метастатического очага. В последующем при разрушении нервных волокон на этом уровне негативные симптомы ненадолго исчезают, после чего возобновляются под влиянием вовлечения в онкологический процесс соседних структур.

Неврологические симптомы затрагивают двигательную активность мышц и чувствительность кожи на различных участках. Особенности клинической картины в этом случае определяются уровнем поражения спинного мозга.

Нарушение чувствительности - следствие повреждения вещества спинного мозга метастатическим процессом

Неврологические нарушения при различной локализации метастатического очага - таблица

Локализация патологического процесса Верхние сегменты шейного отдела Нижние сегменты шейного отдела Грудной отдел Поясничный отдел Крестцовый отдел
Вид неврологического расстройства
Повышение мышечного тонуса Характерно во всех группах мышц туловища и нижних конечностей Не характерно Не характерно
Снижение мышечного тонуса Не характерно Не характерно Характерно во всех группах мышц нижних конечностей Не характерно
Снижение чувствительности Характерно для всего туловища и конечностей Характерно для туловища и нижних конечностей Характерно для нижних конечностей Характерно для кожи промежности
Уменьшение мышечной массы Не характерно Характерно во всех группах мышц туловища и конечностей Характерно во всех группах мышц верхних конечностей Характерно в группах мышц нижних конечностей Не характерно
Нарушение функции тазовых органов Периодическая неспособность контролировать выделение мочи и кала Периодическая неспособность контролировать выделение мочи и кала Периодическая неспособность контролировать выделение мочи и кала Недержание мочи и кала
Нарушение функции дыхания Характерно Характерно Характерно Не характерно Не характерно

Методы диагностики, в том числе рентгенография и МРТ

Диагностические мероприятия при метастатическом поражении позвоночника направлены на установление точной локализации вторичного очага опухоли и степени его разрастания. Параллельно осуществляется поиск первичного новообразования. Для выполнения этих задач врач использует следующие методы:

  • осмотр врача невролога с тщательным выяснением всех деталей заболевания;
  • определение рефлексов, чувствительности, мышечной силы и тонуса, функции тазовых органов для установления уровня поражения спинного мозга;
  • общий анализ крови для выявления изменений, характерных для поздней стадии онкологического процесса: снижение уровня красных клеток крови эритроцитов и основного переносчика кислорода в организме - белка гемоглобина;
  • анализ крови на наличие специфических белков - спутников опухоли той или иной локализации (онкомаркеров);
  • спинномозговая пункция (спинальный прокол) используется для получения ликвора с последующим его биохимическим и микроскопическим анализом для выявления клеток вторичного очага опухоли и определения её вида;
  • рентгенография позвоночника используется для установления уровня метастатического поражения и степени вовлечённости в процесс различных анатомических структур;
  • рентгенография органов грудной клетки - основной метод поиска первичной опухоли;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза позволяет обнаружить источник метастазов в позвоночнике;
  • электронейромиография используется для визуализации прохождения нервного электрического сигнала по поражённой мускулатуре и определения локализации очага поражения;
  • магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга позволяет получить изображение всех сегментов спинного мозга, выявить уровень и степень поражения костей, дисков и вещества мозга:

    Магнитно-резонансная томография позволяет точно локализовать метастазы и определить степень прогрессирования процесса

  • сцинтиграфия позвоночника основана на накоплении радиоактивного препарата клетками опухоли и позволяет диагностировать метастазы, не видимые при проведении МРТ.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:


Методы лечения, в том числе оперативные

Лечение проводится под руководством врача-онколога и смежных специалистов: нейрохирурга, лучевого терапевта. Для достижения эффекта используется комбинация нескольких методов.

Медикаментозное лечение

Обезболивание - важный метод терапии метастазов. Для этой цели используются различные фармакологические препараты:

  • препараты ненаркотического ряда: Анальгин, Кеторолак, Диклофенак, Дексалгин, Кетопрофен;
  • препараты, обладающие наркотическим действием: Морфин, Промедол, Омнопон, Трамал.

Если первичный опухолевый очаг чувствителен к гормональному или химиотерапевтическому лечению, то оно проводится курсами под контролем специалиста.

Обезболивающие препараты, использующиеся для лечения метастазов в позвоночнике - фотогалерея

Анальгин - самый распространенный обезболивающий препарат Диклофенак обладает обезболивающим и противовоспалительным эффектом Дексалгин - современный обезболивающий препарат Действующее вещество Кетопрофен обладает выраженным обезболивающим эффектов Трамал - рецептурный препарат с выраженным обезболивающим действием Морфин - сильнодействующий рецептурный препарат с наркотическим действием Кеторолак обладает самым выраженным обезболивающим эффектом среди ненаркотических веществ

Лучевая терапия

Лечение проводится под контролем специалиста по радиологии. Возможность применения этого метода зависит от чувствительности первичной опухоли к рентгеновскому облучению. Цель данного вида лечения - остановить злокачественный рост, ликвидировать метастазы. Однако при этом неизбежно страдают здоровые клетки соседних тканей. Необходимо тщательное соблюдение дозировки рентгеновского облучения и прицельное его применение.

Хирургическое лечение

Возможность хирургического лечения метастазов в позвоночнике определяется врачом индивидуально в зависимости от конкретного вида опухоли, степени прогрессирования процесса и состояния больного. К сожалению, оперативное вмешательство не приводит к радикальному излечению онкологической патологии. Помощь хирурга - способ улучшить качество жизни больного, насколько это возможно в данной ситуации.

Оперативные методики подразделяются на два основных типа:

  • декомпрессионные, целью которых является ликвидация сдавления спинного мозга и нервных корешков. Основным видом вмешательства является ламинэктомия - удаление дуги позвонка. Главным недостатком этого метода является последующая нестабильность позвоночного столба;
  • декомпрессионно-стабилизирующие методики лишены подобного недостатка. В дополнение к ламинэктомии используется вживление трансплантатов из различных материалов, укрепляющих позвоночный столб (вертебропластика).

Современная аппаратура позволяет выполнить операцию без разрезов через отдельные проколы с применением видеоконтроля и лазерных технологий. Вид анестезии подбирается индивидуально врачом исходя из вида предполагаемого вмешательства.

Вертебропластика - эффективный метод ликвидации сдавления структур спинного мозга и сохранения стабильности позвоночного столба

Средства народной медицины не доказали свою эффективность в лечении метастазов в позвоночнике, поэтому они в терапии заболевания не используются.

Осложнения и прогноз

При появлении метастазов первичной опухоли в позвоночнике выживаемость, как правило, не превышает двух лет.

На фоне лечения возможны следующие осложнения:

  • кровопотеря во время операции;
  • нагноение раны;
  • рецидив опухоли;
  • угнетение иммунитета на фоне использования химиотерапевтических препаратов и повышенный риск инфекционных осложнений;
  • лучевая болезнь.

Профилактика

Основным методом профилактики запущенных онкологических процессов является их своевременная диагностика и лечение.

Метастазы в позвоночнике свидетельствуют об обнаружении онкологического процесса на поздних стадиях развития. Все методы лечения при данной патологии в основном преследуют цель улучшить качество жизни больного, а не обеспечить радикальную ликвидацию опухоли.

Среди опухолей ЦНС?

Большинство злокачественных новообразований ЦНС имеет метастатическое происхождение. В США в течение года выявляется примерно 150 ООО новых слу­чаев метастазов в ЦНС и только 17 500 случаев первичных опухолей ЦНС (соот­ношение примерно 10:1). Примерно в половине случаев метастазы в ЦНС имеют множественный характер.

30. Какую долю среди общего числа метастатического поражения головного мозга составляют одиночные метастазы?

Одиночные метастазы в головной Мозг, -а; м. (мн. мозги, -de). Анат. Центр, отдел нервной системы человека и позвоночных животных, состоящий из нервной ткани, располагающийся в черепе (головной мозг) и канале позвоночника (спинной мозг).

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip17" id="jqeasytooltip17" title="Мозг">мозг наблюдаются приблизительно у 50% больных, при тщательном обследовании в большинстве из этих случаев выявляют­ся системные признаки злокачественного новообразования.

31. Увеличивает ли тотальная Резекция, И ж. Хирургия; операция по удалению части органа, повреждённой или поражённой болезнью, напр. Резекция желудка, яичника, печени, трансуретральная резекция предстательной железы. От лат. resectio — отсекание

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id="jqeasytooltip22" title="Резекция">резекция одиночного метастаза в головной мозг выживаемость больных?
Резекция опухоли с последующим проведением лучевой терапии увеличивает выживаемость у определенной группы больных. Кандидатами для подобного ле­чения могут считаться пациенты, у которых нет признаков опухолевого процесса другой локализации, которые сохраняют способность к передвижению, а также те, у которых значительный объем резекции не угрожает развитием тяжелого невроло­гического дефицита.

Метастаз мелкоклеточного рака легкого в Мозжечок, -чш; м. Анат. Часть гол. мозга позвоночных ж-ных и человека, расположенная области затылка и участвующая в сохранении равновесия тела и координации движений.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip15" id="jqeasytooltip15" title="Мозжечок">мозжечок . КТ с контрастированием (А) и МРТ в режиме протонной плотности (Б)

32. Каков обычный ожидаемый срок жизни у пациентов с метастазами головного мозга в отсутствие лучевой терапии?

Средний срок жизни при условии применения только кортикостероидов со­ставляет один месяц. Лучевая терапия увеличивает среднюю выживаемость до 4-6 месяцев.

33. Какие солидные опухоли наиболее часто дают метастазы в головной мозг?

Наиболее часто в мозг метастазирует Рак, -а; м. Злокачественная опухоль в организме, возникающая из эпителиальных тканей различных органов (напр. желудка, кишки, молочной железы и т. д.). Формы Р.: плоскоклеточный Р. (развивается преим. на коже или например, на слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием), аденокарцинома и др.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id="jqeasytooltip21" title="Рак">рак легкого, после него по частоте сле­дуют рак молочной железы , Меланома, -ы; ж. Злокачественная опухоль у человека, развивающаяся из клеток, продуцирующих вещество меланин, чаще поражающая кожу, реже — сетчатку глаза, мозг, слизистые оболочки

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip13" id="jqeasytooltip13" title="Меланома">меланома , опухоли почек, ободочной и прямой кишки.

34. В метастазы каких опухолей чаще всего возникает Кровоизлияние, -я; ср. Скопление крови в тканях или различных полостях организма чекловека и животных из-за нарушения целостности кровеносных сосудов или повышения их проницаемости. Заболевания, вызванные К.: апоплексия, гемартроз, гематоцеле, геморрагические диатезы, геморрагический инсульт, кефалогематома, петехия.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title="Кровоизлияние">кровоизлияние ?
Меланома, почечно-клеточный рак и хориокарцинома. При дифференциальной диагностике следует всегда учитывать и рак легкого-в связи с высокой частотой метастазирования в ЦНС.

35. Каковы клинические проявления эпидурального сдавления спинного мозга?
Каковы методы диагностики и лечения в данном случае?

В отличие от рака легких, молочной железы, других солидных опухолей, лим­фома прорастает в эпидуральное пространство через естественные отверстия. По­этому при рентгенографии позвоночника у больных с эпидуралыюй лимфомой часто не выявляется никаких патологических признаков.

37. Как провести дифференциальный диагноз между лучевой и неопластической плексопатией?

Для лучевой плексопатии характерно раннее развитие мышечной слабости в отсутствие болевого синдрома. Кроме того, более чем в половине случаев при луче­вой плексопатии на ЭМГ отмечаются миокимические разряды, что не характерно для непластической плексопатии.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС

  1. Метастазы в ЦНС выявляются почти в 10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Наиболее часто в головной мозг метастазирует рак легкого, после него в поряд­ке уменьшения частоты следуют рак молочной железы, меланома, опухоли почек, ободочной и прямой кишки.
  2. Наиболее частым проявлением эпидурального сдавления спинного мозга служит остро или подостро начинающаяся боль в спине.

Метастазирование может быть избирательным (поражается головной или спинной мозг) или тотальным. Располагаются метастазы в мозге беспорядочно, размеры их различны - от мелких до крупных узлов.

Эпидемиология

Частота метастазов в головной мозг, поданным литературы, составляет до 37%. Метастазы составляют 40% всех внутричерепных опухолей. Выявляются преимущественно в возрасте 45-70 лет. У пациентов моложе 21 года метастазы в головной мозг наблюдаются наиболее часто из сарком (остеогенная саркома, рабдомиосаркома) и опухолей из эмбриональных клеток.

Чаше метастазы имеют множественный характер, однако в 30% наблюдений определяются единичные метастазы.

Частота метастазирования в головной мозг опухолей разной локализации:

  • метастазы злокачественных опухолей легких составляют 50%,
  • молочной железы - 15%,
  • меланом различной локализации - 10,5%,
  • опухолей органов брюшной полости и малого таза 9,5%.

Множественные метастазы : характерны для меланом, рака легкого и молочной железы.

Солитарные метастазы : рак почки и аденокарциномы желудочно-кишечного тракта.

Метастазы в головном мозге могут быть выявлены одновременно с первичной опухолью, но обычно диагностика первичной опухоли предшествует возникновению метастазов в головной мозг. Более чем у 80% больных метастазы в головной мозг выявляются уже после диагностики первичного очага.

Источник

Метастазы в ЦНС чаще всего возникают при злокачественных опухолях:

  • легкого,
  • молочной железы,
  • щитовидной железы,
  • почки,
  • меланомах,
  • желудочно-кишечного тракта,
  • мочевого пузыря,
  • предстательной железы,
  • яичников,
  • в 7,8% случаев первичный очаг может быть не установлен.

Локализация

Локапизания метастатических опухолей ЦНС может быть следующей:

  • Метастазы в кости черепа и твердую мозговую оболочку (наиболее типична для метастазов светлоклеточного рака почки, рака предстательной железы и меланом),
  • Метастазы в мягкую мозговую оболочку при ее диффузном распространенном поражении имеют свое специфическое обозначение - "кациероматозный менингит" или, более правильное, менингеапьны канцероматоз . Чаще всего это наблюдается при аденокарциноме желудка, несколько реже - при раке легкого и молочной железы.
  • Метастазы в вещество головного и спинного мозга (паренхиматозные метастазы ) могут быть одиночными или множественными.

В головном мозге метастазы обычно обнаруживаются на границе серого и белого вещества. Преобладание метастазов в этом месте является результатом изменения диаметра сосудов, так как суженные сосуды действуют как ловушки для эмболов. Метастазы имеют склонность оседать в терминальных областях артериального кровоснабжения, на границе зоны или между зонами кровоснабжения больших мозговых сосудов.

Распределение метастазов в ЦНС связано с интенсивностью потока крови в каждой области: 80% метастазов в головном мозге локализуются в больших полушариях, 15% в мозжечке и 5% - в стволе головного мозга.

Пути метастазирования

  • гематогенным путем , обычно через артериальный круг (наиболее часто метастазы происходят из легких, как из первичных опухолей легких, так и из метастазов в них).
  • через венозную систему позвоночника.
  • с током спинномозговой жидкости (для медуллобластом, анапластических эпенлимом, глиобластом и пинеобластом более характерны множественные поражения.
  • метастазирование по оболочкам мозга (для аденокарциномы легкого, молочной железы, желудка и меланомы). Метастазирование по оболочкам мозга из внечерепных опухолей обусловлено, по-видимому, наличием связи уже сформированных внутричерепных метастазов с ликворным пространством.

Морфология

Изоинтенсивность по отношению к мозговой ткани во всех режимах сканирования. Однако в режиме Т2 перифокальный отек обычно хорошо очерчивает зоны поражения, поэтому на Т2 изображениях вследствие вазогенного отека, как области сигнала повышенной интенсивности, метастазы могут быть отчетливо визуализированы.

Не все метастатические поражения имеют достаточный отек, чтобы быть идентифицированными таким образом. На T1-томограммах метастазы (за исключением метастазов меланомы) изоинтенсивны или слабо гипоинтенсивны по отношению к белому веществу и практически не визуализируются.

В метастазах центральный некроз имеет гипоинтенсивиый сигнал на Т1 и гиперинтенсивный - в Т2. При наличии меланомы можно выявить негеморрагический метастаз в виде участка высокой интенсивности на Т1 и изо- или гипоинтенсивного на Т2-изображениях, вследствие присущего опухоли парамагнитного эффекта, обусловленного меланином. На МРТ метастазы амеланической (т.е. без меланина) меланомы имеют сигнал, сходный с другими негеморрагическими метастазами.

Характерным для метастазов в заднюю черепную ямку является отсутствие перифокального отека, вне зависимости от размеров выявленного образования.

Отложения кальция могут встречаться в метастазах:

  • аденокарциномы толстой кишки,
  • желудка,
  • яичников,
  • легких,
  • остеогенной саркомы
  • хондросаркомы.

Метастаз из любого органа в мозг может иметь сходные конфигурацию и характеристики на МРТ и КТ. Пытаться определить характер и локализацию первичной опухоли по характеристики метастаза на МРТ и КТ нецелесообразно. Частота ложных результатов в диагностике одиночных внутричерепных метастазов составляет около 10%, даже при использовании МРТ с контрастированием. В таких случаях для установления правильного диагноза может быть необходима биопсия. Если при рутинном исследовании головного мозга обнаружен единичный очаг, похожий на внутричерепной метастаз, то необходимо выполнить повторную МРТ с дозой контрастного вещества в 2-3 раза превышающей обычную. Определение количества метастазов с использованием этого метода необходимо для выработки правильной лечебной тактики.

Метастазы в спинной мозг

Метастазы в спинной мозг встречаются редко, не более 5% всех метастазов в ЦHC. Метастазы в спинной мозг возникают обычно вследствие диссеминации некоторых первичных злокачественных опухолей ЦНС по ликворным путям или гематогенного распространения из других органов:

  • рак легкого (до 50% всех интрамедуллярных метастазов), - рак молочной железы,
  • лимфома,
  • рак почки,
  • меланома.

Сравнительная характеристика MP-сигнала метастазов при различной природе первичных опухолей не выявила каких-либо достоверно специфических отличий, позволяющих идентифицировать гистологию источника метастазирования.

Интрамедуллярные метастазы характеризуются локальным неравномерным увеличением спинного мозга в виде выбуханий, расположенных эксцентрично. При множественных метастазах диагностика возможна с большей долей вероятности. В большинстве случаев провести дифференциацию между одиночным метастазом и первичной интрамедуллярной опухолью, даже при контрастном усилении, невозможно потому, что никакого отчетливого изменения МР-характеристик сигнала при этом не отмечается.

На Т1 определяются зоны патологического снижения сигнала, сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой области. Т2 изо- или гипоинтенсивный сигнал. Использование контрастного усиления существенно повышает чувствительность и специфичность диагностики. Метастазы быстро и интенсивно накапливают контрастное вещество, позволяя лучше визуализировать мелкие интрамедуллярные узлы и сопутствующее метастатическое поражение оболочек спинного мозга.

Контрастное усиление

При внутривенном контрастном усилении определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от метастазов, что позволяет лучше определить локализацию и число узлов.

Контрастирование, особенно при удвоенной и тройной лозе контрастного парамагнитного вещества, позволяет повысить надежность визуализации, специфичность и выявить дополнительные метастазы, нечетко различимые при введении обычной дозы контрастного вещества.

На МРТ после внутривенного усиления метастаз нередко имеет вид кольца («корона эффект» ), что обусловлено некрозом в центре и значительно выраженным усилением сигнала от опухолевой ткани, расположенным по периферии.

ПЭТ

ПЭТ-картииа зависит от характеристики первичного узла и представляет собой - очаг гиперметаболизма ФДГ в веществе головного мозга, иногда с участками некроза, характеризующимися небольшими фокусами гипометаболизма в очаге, который окружен участком пониженного гипометаболизма, соответствующим паратуморозному отеку.

Дифференциальная диагностика

    Гематома (кровоизлияние в опухоль) . При кровоизлиянии в метастазы дифференциальная диагностика с гематомами весьма затруднительна. Внутривенное контрастирование по дополнительному усилению сигнала в режиме TI позволяет дифференцировать метастаз от кровонзлияния.

    Анапластическая астроцитома, глиобластома . Если при множественных очагах значительно облегчается диагностика метастатического поражения, то дифференциальная диагностика солитарных метастазов весьма затруднительна. Обнаружение множественных поражений помогает в дифференциальной диагностике метастазов с глиомами или иными первичными опухолями.

Другими признаками, способствующими диагностике метастазов, могут быть их локализация на границе серого и белого вещества, в меньшей степени нечеткий край и маленький опухолевый узел с большим вазогенным отеком.

Клинические проявления заболевания в виде метастатического поражения нервной системы наиболее характерны для рака легкого. Появление интракраниальных метастазов в отдаленные после лечения сроки (иногда через 10 лет и позже) характерно для рака почки, молочной железы и меланом сетчатки.

Клинические проявления метастазов в головной мозг подобны симптоматике других объемных образований головного мозга и характеризуются появлением обшемозговых и очаговых симптомов, степень выраженности которых зависит от размеров, количества метастазов и их локализации. Судороги, как очаговые, так и генерализованные, имеют место приблизительно у 10% больных и более характерны для пациентов с множественными метастазами. Нарушения высших психических функций могут быть в форме диффузной энцефалопатии или очаговой дисфункции (например, афазии).

На первом месте среди метастатических опухолей стоят рак, затем следуют в очень небольшом проценте саркомы и, наконец, редкие случаи некоторых других опухолей.

Метастатический рак. Наиболее частым источником метастазирования оказывается первичный очаг в легких. Значительно реже отмечаются метастазы из грудной железы и желудка. Другие источники метастазирования еще более редки. По данным более старой статистики, первое место занимал рак грудной железы. Теперь он уступил это место раку легких, что, видимо, объясняется наблюдающимся ростом заболеваемости раком легкого и большей эффективностью лечения рака грудной железы.

Соотношение частоты, с какой поражаются головной мозг и кости черепа, позвоночник и спинной мозг: метастазы в головной мозг - 56,4%, в кости черепа - 9,5%, в позвоночник и спинной мозг - 34,1%. Частота метастазирования в головной или спинной мозг или их оболочки, в кости черепа и позвоночник, а также одиночность или множественность метастазов зависит от многих факторов. Среди них укажем на биологические особенности рака различного происхождения, ткани, в которую заносятся метастазы, на значение путей метастазирования.

Можно говорить о частом метастазировании в центральную нервную систему рака грудной железы (в 15% случаев рака этой локализации), первичного рака легких; в 22,7% случаев обнаружаются метастазы в головном мозгу, в 16,9% - в позвоночнике и в 3,8% - в костях черепа. Метастазирование в центральную нервную систему первичных раков желудка много реже (5,8% на 104 случая рака этой локализации). Известна склонность рака грудной железы к метастазированию в кости, в том числе в позвоночник.

Метастазирование может осуществляться как гематогенным, так и лимфогенным путем. Гематогенные метастазы чаще поражают вещество мозга; для лимфогенного распространения более свойственно поражение мягких мозговых оболочек с быстрым диффузным обсеменением.

Многообразие морфологических типов ракового поражения головного мозга:

а) одиночные раковые узлы (42,1%);
6) множественные раковые узлы (38,1%);
в) диссеминированный рак - вариант множественного; характеризуется диссеминацией в белом веществе по типу лейкоэнцефалита, встречается при диссеминации рака по всему организму (7,8%);
г) диффузный карциноматоз мягких мозговых оболочек (5,26%);
д) карциноматоз твердой мозговой оболочки (6,58%).

С клинической точки зрения эти группы могут быть сведены в три основные:

1) одиночные раковые узлы;
2) множественные узлы и диссеминированный рак;
3) поражение оболочек.

Одиночные метастазы в головной мозг бывают в большинстве случаев или из первичного рака легкого, или из вторичного легочного очага при первичном раке других органов; прямое метастазнрование в головной мозг рака грудной железы, желудка, минуя легкие, дает обычно диффузное поражение мозговых оболочек.

Одиночные раковые узлы чаще располагаются в белом веществе, недалеко под корой или в семиовальном центре.

Очагам множественного и диссеминированного рака тоже свойственно преимущественно субкортикальное расположение. Диффузный карциноматоз мягких мозговых оболочек возникает вследствие прямого метастазирования или путем обсеменения из метастатических очагов в мозговой ткани.

Карциноматозный пахименингит в противоположность лептоменингитам обычно имеет очаговый характер. Может развиться или путем прямого метастазирования, или путем врастания рака из метастатического очага в костях черепа, позвоночника; естественна возможность последующего поражения и мягких мозговых оболочек.

Если раковые метастазы в полость черепа чаще первично поражают сам мозг, а затем распространяются на оболочки, то для спинного мозга отношения обратные: как правило, сначала поражаются его оболочки (экстрадуральные или интрадуральные метастазы) и лишь путем вторичного врастания - сам спинной мозг.

Возможности для лимфогенного метастазирования в позвоночный канал:

а) по периневральным и эндоневральным щелям в субарахноидальное пространство спинного мозга;
б) по периваскулярным лимфатическим щелям, ретроградно, в эпидуральное его пространство; локализация спинальных метастазов, по его мнению, подчинена поэтому сегментарному принципу. Поражается чаще задняя поверхность спинного мозга.

Другая возможность ракового поражения оболочек и вещества спинного мозга - это последовательное их вовлечение в сравнительно нередких случаях гематогенного метастаза рака в костный мозг позвонка.

В головном мозгу метастазами более часто поражаются лобные, затылочные, теменные доли, затем мозжечок, несколько менее часто - височные доли. Метастазирование в подкорковые узлы, ствол мозга бывает значительно реже.

Особенности, в известной степени носящие закономерный характер:

а) частоту метастазирования только в одно полушарие из легочного первичного очага;
б) преимущественное метастазирование из очага в левом легком в левое полушарие;
в) частое перекрестное метастазирование из правого легкого в левое полушарие и, напротив, редкость поражения правого полушария в случаях рака левого легкого.

Макроскопически метастатические раковые узлы в головном мозгу представляются хорошо очерченными. Центр опухоли нередко размягчен или представляет картину некроза. Микроскопическое исследование обнаруживает инфильтративное врастание в пограничную зону, нередко регионарное метастазирование, преимущественно по вирхов-робеновским щелям.

Вследствие высокой токсичности раковых опухолей в ткани мозга постоянны распространенные изменения, особенно глубокие вблизи очага. В первую очередь это - грубый отек, тяжелые расстройства кровообращения, размягчения. В широкой зоне вокруг опухоли обнаруживаются мощные периваскулярные инфильтраты с участием зернистых шаров, пролиферацией клеточных элементов сосудистых стенок. Далеко от очага устанавливаются дистрофические изменения капилляров, гиперплазия периваскулярной глии. Постоянна реакция мягких мозговых оболочек эксудативного и продуктивного характера.

Саркомы. Метастазируют в центральную нервную систему в 12% случаев. Распространяются они преимущественно гематогенным путем; отмечается более раннее, чем в случаях рака, проникание опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов.

Гипернефрома почки. Метастазирует в головной мозг в 8,8% и в спинной мозг в 1% всех случаев; метастазирование осуществляется в большинстве случаев гематогенным путем. Хорошо известна склонность гипернефром к метастазированию в кости черепа.

Меланома. Кожные меланобластомы метастазируют в головной мозг в 7% и в спинной мозг в 1% всех случаев. Метастазам меланотических опухолей в центральную нервную систему свойственно быстрое и широкое обсеменение с распространением по субарахноидальным и вирховробеновским пространствам. Нередко метастазирование происходит после оперативного удаления кожной опухоли.