Рациональная антибиотикотерапия должна строиться на основе знания индивидуальных особенностей больного, течения заболевания, характера возбудителя и свойств препарата. К ним можно отнести:

· химиотерапию, назначаемую строго по показаниям, т.е. только в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись;

· химиотерапию, назначаемую с учетом противопоказаний, например, повышенной чувствительности или аллергической реакции к препаратам той или иной группы. Выбор препарата для химиотерапии может проводиться в различных вариантах возникающих ситуаций;

· при этиологически расшифрованных заболеваниях выбор препарата должен определяться с учётом чувствительности возбудителя (антибиотикограмма), выделенного от данного конкретного больного в результате бактериологического исследования;

· при выделении возбудителя без определения его чувствительности к химиопрепаратам, или при эмпирической инициальной химиотерапии заболевания с не идентифицированным, но предполагаемым возбудителем выбор препарата для химиотерапии должен основываться на показателях антибиотикочувствительности соответствующих микроорганизмов - наиболее вероятных возбудителей данной нозологической формы заболевания, по данным литературы, или при ориентации на данные о региональной чувствительности тех или иных инфекционных агентов - возбудителей заболевания;

· выбор наиболее активного и наименее токсичного для макроорганизма препарата;

· своевременное начало лечения и проведение курсов антибиотикотерапии необходимой продолжительности вплоть до стойкого закрепления лечебного эффекта;

· лечение должно проводиться строго по схеме, рекомендованной для выбранного химиопрепарата (способ и кратность введения препарата, длительность лечения), а также с учетом коэффициента увеличения концентрации препарата в целях создания эффективных концентраций препарата непосредственно в органах и тканях (примерно 4 МПК - минимальная подавляющая концентрация, определённая, по возможности, методом серийных разведений);

· длительность приёма химиопрепаратов должна составлять как минимум 4-5 дней в целях профилактики формирования устойчивости возбудителя к данному препарату, а также формирования бактерионосительства;

· при дерматомикозе, кандидозе и трихомониазе влагалища с целью предупреждения рецидивов лечение продолжают в течение 2-4 недель после исчезновения симптомов заболевания;

· химиотерапию желательно дополнить применением средств, способствующих повышению активности защитных механизмов макроорганизма (принцип иммунохимиотерапии);

· при эмпирической терапии, т.е. при неизвестной чувствительности возбудителей, желательно комбинировать препараты с взаимодополняющим спектром действия - для расширения спектра действия фторхинолонов на анаэробы и простейшие во многих случаях рекомендуется их комбинация с метронидазолом (трихополом), обладающая бактерицидным действием в отношении этих микроорганизмов;

· весьма эффективны при проведении химиотерапии комбинации препаратов с различными механизмами и спектром действия. Например, в настоящее время в гинекологической практике широко используется для местного лечения вагинитов неясной этиологии препарат полижинакс, представляющий собой комбинацию неомицина, полимиксина и нистатина;

· знание характера и частоты побочных явлений при назначении антибиотиков, особенно при некоторых патологических состояниях, например, при нарушении выделительной функции почек;

· комбинирование антибиотиков между собой с целью усиления антибактериального эффекта и предупреждения формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов;

· щадящую терапию с использованием минимума антибиотиков, при этом клинический эффект достигается за счёт низких и субингибирующих концентраций антибиотиокв в результате угнетения адгезии и стимуляции фагоцитоза;

· ступенчатую терапию с переходом от парентерального на пероральный путь введения в возможно короткие сроки, определяемые клиническим состоянием пациента;

· использование экспресс-метода определения совокупной микрофлоры, позволяющей ориентироваться в выборе «стартовой» антибиотикотерапии.

Однако при комбинированном применении препаратов необходимо учитывать несколько факторов:

· лекарственную совместимость предполагаемых к совместному использованию химиопрепаратов. Например, совместное назначение тетрациклинов с пенициллинами противопоказано, так как тетрациклины уменьшают бактерицидное действие пенициллинов;

· возможность того, что препараты, содержащие одно и то же вещество в качестве активного действующего начала, могут носить различные торговые названия, так как выпускаются разными фирмами и могут быть дженериками (препаратами, производимыми по лицензии с оригинала) одного и того же химиопрепарата. Например, комбинированный препарат из сульфаниламидов и триметоприма - котримоксазол, в странах СНГ больше известен как бисептол или бактрим, а один из фторхинолонов - ципрофлоксацин известен в СНГ и широко применяется в практике как ципробай, цифран, квинтор, неофлоксацин;

· комбинированное применение антибиотиков повышает риск развития дисбаланса нормальной микрофлоры.

Обязательным условием успешного лечения любого инфекционного заболевания является установление этиологического фактора и определение его антибиотикочувствительности. Однако при отсутствии или отдаленности бактериологической лаборатории и по жизненным показаниям в зависимости от клинических симптомов или же этиологического фактора, вызвавшего данное заболевание, может быть назначен один из препаратов широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, тетрациклин и др.). После установления антибиотикограммы следует продолжить антибиотикотерапию тем препаратом, к которому наиболее чувствителен данный возбудитель.

При антибиотикотерапии концентрация препарата, достигаемая в очаге поражения, должна превышать уровень чувствительности данного возбудителя к антибиотику и обеспечивать максимальный бактерицидный эффект, только тогда антибиотикотерапию можно считать эффективной и успешной. Следует избегать применения доз и методов, обеспечивающих лишь суббактериостатические концентрации антибиотика в организме больного, так как это может привести к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

Одним из испытанных методов повышения эффективности антибиотикотерапии, предупреждения или замедления формирования устойчивости возбудителей к действию этих препаратов является комбинированное лечение антибиотиками. Основные принципы комбинированного применения антибиотиков сформулировались с учётом свойств возбудителя, механизма и спектра действия антибиотиков на бактериальную клетку, характера течения патологического процесса в очаге инфекции, состояния больного и др. К основным показаниям для проведения комбинированной антибиотикотерапии относят:

· тяжёлое течение инфекций, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза;

· смешанную инфекцию с выделением различных микробных ассоциаций (перитонит, пневмония и т.д.);

· предупреждение развития токсического действия за счёт достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном воздействии двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные терапевтические, дозах;

· предупреждение или замедление развития устойчивости возбудителя;

· возможность усиления антибактериального эффекта в расчёте на синергидное действие антибиотиков;

· воздействие на малочувствительные возбудители.

Комбинированная антибиотикотерапия особенно показана при смешанных инфекциях, подтверждённых бактериологически. Она проводится также при тяжёлых, опасных для жизни состояниях сразу после взятия материала для бактериологического исследования вплоть до установления точного диагноза заболевания, а также в профилактических целях.

Следует иметь в виду, что комбинированная антибиотикотерапия должна быть строго обоснована и, применяться лишь тогда, когда не удаётся достигнуть хорошего лечебного эффекта при применении одного антибиотика в достаточных дозах, при оптимальных методах его введения и необходимой длительности лечения.

Профилактическое применение антибиотиков направлено, прежде всего, на предупреждение развития инфекции в организме больного и в основном используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным её течением и носительством возбудителей.

Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Её назначение – предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Назначаются строго индивидуально в соответствии с этиологией процесса, по жизненным показаниям, с учётом эффективности препарата, а также возможного побочного действия и по определенным показаниям. Например, в хирургической практике антибиотики применяют при операциях, диагностических и лечебных эндоскопиях (бронхи, мочевые пути и т.д.). В перечень показаний для пред- и послеоперационного применения антибиотиков входят: сильно загрязненные раны, осложнённые переломы костей, ожоги, трансплантация органов и тканей.

1. Необходимо установление этиологического фактора заболевания и определение его антибиотикограммы.

2. Антибиотикотерапия должна назначаться строго по показаниям, с учетом противопоказаний.

3. С целью лечения надо выбрать наиболее эффективный и наименее токсичный препарат с дальнейшим определением оптимальных доз и методов введения для создания терапевтических концентраций в очаге, превышающих в 2-3 раза МПК для данного возбудителя.

4. В динамике лечения необходимо проводить повторные бактериологические исследования и определение антибиотикочувствительности с целью выяснения эффективности проводимого лечения.

5. Использовать с целью лечения минимум антибиотиков «щадящая терапия», при этом надо выбрать наиболее активный и наименее токсичный препарат.

6. С целью предупреждения формирования антибиотикорезистентности, следует проводить комбинированное лечение препаратами.

7. Исходя из клинического состояния больного, следует проводить ступенчатую терапию от парентерального переходить на пероральный путь введения.

8. Организовать мониторинг распространенности резистентных штаммов в данном лечебном учреждении, что позволит врачам эффективно проводить лечение.

Тестовые задания

1. Чем являются антибиотики?

A) липополисахаридами бактерий;

B) продуктами обмена клетки;

C) полифосфатами бактерий;

D) экзотоксинами бактерий;

E) экзоферментами микробов.

2. Кто из учёных ввёл в обращение термин «антибиотик»?

A) Л. Тарасевич;

B) Д. Ивановский;

C) А. Флеминг;

D) З. Ваксман;

E) А. Левенгук.

3. Выберите препарат, который оказывает бактерицидное действие:

A) левомицетин;

B) цефазолин;

C) тетрациклин;

D) эритромицин;

E) олеандомицин.

4. Выберите противогерпетический препарат:

A) тетрациклин;

B) левомицетин;

C) цефалексин;

D) ацикловир;

E) эритромицин.

5. Кто первым открыл пенициллин?

A) З. Ваксман;

B) З. Ермольева;

C) Л. Тарасевич;

D) Д. Ивановский;

E) А. Флеминг.

6. Выберите антибиотик, подавляющий синтез бактериальной клеточной стенки:

A) метициллин;

B) полимиксин М;

C) тетрациклин;

D) рифампицин;

E) эритромицин.

7. Выберите препарат, нарушающий функцию цитоплазматической мембраны у бактерий:

A) оксациллин;

B) полимиксин М;

C) стрептомицин;

D) тетрациклин;

E) рифампицин.

8. Выберите антибиотик, ингибирующий синтез белка на уровне рибосом бактериальной клетки:

A) ампициллин;

B) ванкомицин;

C) рифампицин;

D) циклосерин;

E) левомицетин.

9. Выберите антибиотик растительного происхождения:

A) неомицин;

B) экмолин;

C) аллицин;

D) лизоцим;

E) нистатин.

10. Какой химиотерапевтический препарат обладает противовирусным действием?

A) азидотимидин;

B) бисмоверол;

C) эритромицин;

D) циклосерин;

E) примахин.

11. Выберите антибиотик, к которому имеется первичная (видовая) резистентность у микоплазм.

A) эритромицин;

B) тетрациклин;

C) канамицин;

D) оксациллин;

E) левомицетин.

12. Приобретённая антибиотикорезистентность микробов связана с:

A) продукцией бактериями токсинов;

B) действием ферментов вирусов;

C) наличием R-плазмид у микробов;

D) ослаблением реактивности организма;

E) наличием микрокапсулы у микробов.

13. Выберите противогрибковый препарат:

A) амфотерицин В;

B) стрептомицин;

C) цефалексин;

D) эритромицин;

E) тетрациклин.

14. С чем связана первичная (природная) устойчивость бактерий к

антибиотикам?

A) с наличием R-плазмид в цитоплазме у бактерий;

B) с наличием внутриклеточных включений;

C) с белками цитоплазматической мембраны;

D) с отсутствием мишени для действия антибиотиков;

E) с образованием макрокапсулы бактериями.

15. Выберите антибиотик, синтезируемый грибами:

A) гризеофульвин;

B) левомицетин;

C) метициллин;

D) ампициллин;

E) грамицидин.

16. Бактериостатическое действие антибиотиков - это:

A) нарушение подвижности бактерий;

B) усиление синтеза ферментов;

C) усиление иммунного ответа;

D) нарушение спорообразования;

E) задержка роста бактерий.

17. Чувствительность к антибиотикам определяется:

A) аспирационным методом;

B) в реакции нейтрализации;

C) методом бумажных дисков;

D) методом висячей капли;

E) в реакции гемагглютинации.

18. Выберите антибиотик, который синтезируют бактерии:

A) цефалексин;

B) эритромицин;

C) ампициллин;

D) полимиксин М;

E) гризеофульвин.

19. Выберите препарат для лечения малярии:

A) ремантадин;

B) хлорохин;

C) ампициллин;

D) циклосерин;

E) левомицетин.

20. Выберите препарат, влияющий преимущественно на

грамположительные бактерии:

A) тетрациклин;

B) полимиксин М;

C) стрептомицин;

D) неомицин;

E) цефазолин.

21. Выберите бета-лактамный антибиотик:

A) ампициллин;

B) тетрациклин;

C) эритромицин;

D) левомицетин;

E) рифампицин.

22. Выберите антибиотик, оказывающий бактериостатическое

действие:

A) неомицин;

B) цефазолин;

C) эритромицин;

D) стрептомицин;

E) нистатин.

23. Выберите противотуберкулезный препарат:

A) тетрациклин;

B) изониазид;

C) нистатин;

D) фузидин;

E) ампициллин.

24. Выберите препарат для лечения инфекций, вызванных

неспорообразующими анаэробами:

A) нистатин;

B) фузидин;

C) бийохинол;

D) хлорохин;

E) метронидазол.

25. Выберите препарат, являющийся ингибитором β-лактамаз у

бактерий:

A) циклосерин;

B) левомицетин;

C) сульбактам;

D) эритромицин;

E) тетрациклин.

26. Выберите фермент, продуцируемый бактериями для

ферментативной инактивации антибиотиков:

A) оксидоредуктаза;

B) трансфераза;

C) гиалуронидаза;

D) бета-лактамаза;

E) нейраминидаза.

27. Выберите препарат широкого спектра действия:

A) тетрациклин;

B) полимиксин М;

C) оксациллин;

D) цефазолин;

E) эритромицин.

28. Выберите препарат, влияющий преимущественно на

грамотрицательные бактерии:

A) стрептомицин;

B) оксациллин;

C) полимиксин М;

D) эритромицин;

E) цефазолин.

29. Выберите препарат для лечения амёбиаза:

A) эритромицин;

B) метронидазол;

C) ремантадин;

D) тетрациклин;

E) рифампицин.

30. Выберите диффузионный метод определения чувствительности бактерий к антибиотикам:

A) метод Грациа;

B) метод Грама;

C) метод Дика;

D) метод Гинса;
E) метод Е–тест.

31. Выберите ускоренный метод определения чувствительности к

антибиотикам бактерий:

A) метод Аппельмана;

B) метод дисков;

C) метод Кана;
D) метод Роджерса;

E) метод Прайса.

Ответы к тестовым заданиям

1 B 7 B 13 A 19 B 25 C 31 D

2 D 8 E 14 D 20 E 26 D

3 В 9 C 15 А 21 A 27 A

4 D 10 A 16 E 22 C 28 C

5 E 11 D 17 C 23 B 29 B

6 A 12 C 18 D 24 E 30 E

Список использованной литературы

1. Азизов И.С., Дёгтев А.Ю. Ванкомицинрезистентный Staphylococcus aureus // Медицина и экология. - 2004. - №1.- С.41-43.

2. Акаева Ф.С., Омарова С.М., Адиева А.А., Меджидов М.М. Множественная антибиотикорезистентность ассоциативной микрофлоры при урогенитальной патологии // ЖМЭИ. - 2008. - №6. – С. 85-87.

3. Баранов А.А., Марьяндышев А.О. Применение методов молекулярной биологии для исследования микобактерий туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №4.- С. 3-7.

4. Березняков И.Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клин. антибиотикотерапия. - 2001. - №4. – С. 18 - 22.

5. Бирон М.Г. Бюллетень программы ВОЗ по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации. – Выпуск 4, июль 2007. Информация // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №3. - С. 39-43.

6. Горбунов В.А., Титов Л.П., Ермакова Т.С., Молочко В.А. Этиология поверхностных микозов и резистентность возбудителей. // Материалы I всероссийского конгресса «Успехи медицинской микологии». - 2003. - Т.1. – С. 12-13.

7. Дикий И.Л. и др. Микробиология: Руководство к лабораторным занятиям. Учебное пособие. - Киев: «Профессионал». - 2004 - 594 с.

8. Думпис У., Балоде А., Еремин С.М. и др. Инфекционный контроль и сдерживание антибиотикорезистентности // Эпинорт. - 2005. - №2. – С. 45-47.

9. Иванов Д.В. Характеристика устойчивости к бета-лактамным антибиотикам внутрибольничных штаммов Proteus mirabilis //ЖМЭИ. - 2008. - №6. - С. 75-78.

10. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России; результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС –I) // Клин. микроб. антимикробная химиотерапия. – 2002. – Т. 4. - №3. - С. 267-277.

11. Крапивина И.В., Галеева Е.В., Вешутова Н.С., Иванов Д.В., Сидоренко С.В. Антибиотикочувствительность и молекулярные механизмы резистентности к бета-лактамам грамотрицательных микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных инфекций // ЖМЭИ. – 2007. - №5. – С. 16-20.

12. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.2.1890-04 // КМАХ. - 2004. – Т.3. - №4. – С. 306-359.

13. Поздеев О.К. Медицинская микробиология / Под ред. Покровского В.И. – 2-е изд., испр.- М.: “ГЭОТАР-МЕД”. - 2004. – 768 с.

14. Сидоренко С.В. Механизмы резистентности микроорганизмов // В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной Химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова. С.Н. – М.: “Боргес”. - 2002. – С. 21-31.

15. Сидоренко С.В., Березин А.Г., Иванов Д.В. Молекулярные механизмы устойчивости грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae к цефалоспориновым антибиотикам // Антибиот. химиотерап. - 2004. – Т. 49. - №3. – С. 6-15.

16. Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей // Антибиот. химиотерап. - 2005. – Т. 50. - № 2-3. – С. 33-41.

17. Cкала Л.З., Лукин И.Н., Нехорошева А.Г. Организация Микробиологического мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности в лечебных учреждениях // КМАХ. - 2005. –Т.7. - №2. – С.52.

18. Шагинян И.А., Дмитриенко О.А. Молекулярная эпидемиология инфекций, вызываемых метициллинустойчивыми стафилококками //ЖМЭИ. - 2003. - №3. - С. 99-109.

19. Шуб Г.М., Ходакова Н.Г. Циркуляция метициллинрезистентных стафилококков в лечебных учреждениях разного профиля // ЖМЭИ. - 2008. - №1. - С. 66-68.

20. Hisanaga G.G., Laing T.L., De Corby N.M. et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) Int. J. Antimicrob. - 2005. – Vol. 26. - №5. – P. 380-388.

21. Horowitz J. B., Moehring H.B. How property rights and patents affect antibiotic resistance // Health Econ. - 2004. - Vol.13. - №6. – P. 575-583.

22. Horstkotte M.A., Knobloch J.K.-M., Rohde H. et all. Rapid Detection of Methicillin Resistance in Coagulase-Negative Stahpylococci with the VITEK 2 System // J. Clin. Microbiol. - 2002. Vol.40.- №9. - P. 3291-3295.

23. Li X.Z., Nikaido H. Efflux-mediated drug resistance in bacteria // Drugs. - 2004. – Vol.64. – P. 159-204.

24. Poole K. Efflux – mediated multiresistance in Gram-negative bacteria // Clin. Microbiol. Infect. - 2004. – Vol.10. – P. 12-26.

25. Vancomycin - resistant Staphylococcus aureus in the absence of vancomycin exposure. Whitener C.J., Park S.Y., Browne F.A. et al // Clin Infect Dis. - 2004.- Vol. 38. – P. 1049-1106.

Похожая информация.

В процессе применения любого антибиотика необходимо соблюдать определенных принципов их рационального назначения. Перед началом лечения нужно обосновать необходимость назначения препарата, выбрать наиболее активный и наименее токсичный. Средства, которые являются наиболее эффективными при определенном виде инфекций, называются препаратами первого выбора (первого ряда). Альтернативные препараты (второго ряда) назначаются тогда, когда препараты первого ряда неэффективны или когда штамм выделенного возбудителя наиболее чувствителен именно к ним. Препараты резерва используют только в особых случаях (при неэффективности средств первого и второго ряда). Как правило, они вызывают много осложнений.

Перед началом лечения, к первому введения антибиотика, необходимо взять материал от больного (мокрота, кровь, ликвор и т.д.) для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным агентов (антибиотикограмма). В экстренных случаях (тяжелая абдоминальная инфекция, сепсис, менингит и др.) Назначение антибиотиков осуществляют немедленно, не дожидаясь результатов аитибиотикограмы. Это так называемая эмпирическая антибактериальная терапия, которую выбирают исходя из представленных в литературе сведений о частых возбудителей того или иного инфекционного процесса и их чувствительности к антибиотикам.

Необходимо также определиться с длительностью лечения, выбрать лучший способ введения препарата (в зависимости от очага локализации инфекции), применять его в оптимальных дозах, с оптимальной частотой. Одним из важнейших моментов лечения антибиотиками мониторинг и профилактика негативных побочных реакций и осложнений. Нередко приходится решать вопрос о целесообразности комбинированной антибиотикотерапии с учетом явлений синергизма и антагонизма между препаратами.

Конечно антибактериальные средства используют в дозах, которые создают в тканях макроорганизма концентрацию, превышающую МПК для возбудителя, вызвавшего заболевание. Вместе с тем, после вывода антибиотика из организма, жизнедеятельность (рост и размножение) микроорганизмов может обновляться НЕ сразу, а через определенный промежуток времени, который получил название постантибиотическим эффекта, что позволяет уменьшить кратность применения препарата в течение суток.

Важно распределение антибиотиков на дозозависимы и время-зависимые. Наибольшую эффективность дозозависимы препараты проявляют при их введении 1-2 раза в сутки в большой дозе. Эффективность время-зависимых антибиотиков возрастает, если их концентрация в организме в течение суток находится на постоянном уровне. Поэтому при применении время-зависимых препаратов важно вводить их с определенной кратностью в течение суток (3-4, иногда - 6 раз) или путем внутривенной капельной инфузии.

Сейчас получила распространение ступенчатая (этапная) терапия антимикробными препаратами внутривенное их введения в начале лечения с последующим, после стабилизации состояния больного, переходом на пероральный прием. Для ступенчатой терапии используют средства, которые существуют в лекарственных формах для парентерального и перорального применения: амоксициллин, цефрадин, эритромицин, кларитромицин, спирамицин, ази- тромицин, ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, доксици- клин, клиндамицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол, метронидазол и др.

β-лактамные антибиотики

β-лактамные антибиотики (β-лактамы) - крупнейшая группа антимикробных препаратов, которые объединяет наличие в их химической структуре гетероциклического β-лактамным кольца, ответственного за антимикробную активность. β-лакто делятся на пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамами.

Механизм действия. В основе антимикробного действия всех β-лактамных антибиотиков лежит способность образовывать комплексы с ферментами транс- и карбоксипептидазы, осуществляющих один из этапов синтеза пептидогликана - основного компонента клеточной стенки грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Нарушение его синтеза приводит к тому, что мембрана бактерий может противостоять осмотическому градиенту между внутриклеточным и внешним средами, в результате чего бактерии набухают и разрушаются. β-лактамные антибиотики проявляют свою

бактерицидное действие на микроорганизмы, которые активно размножаются, поскольку именно в них происходит построение новых клеточных стенок. Капсула и пептидогликан грам- положительных микроорганизмов не препятствуют проникновению β-лактамных антибиотиков в транс и карбоксипептидазы. Липополисахаридный оболочку грамотрицательных бактерий β-лактамы преодолевают только через Окунитесь каналы. Поскольку β-лактамные антибиотики плохо проникают внутрь клеток макроорганизма, они неэффективны при инфекциях, вызванных внутриклеточно размещены возбудителями - хламидиями, легионелла, микоплазмами, бруцеллами, риккетсиями.

Успехи фармацевтической науки и промышленности позволили в послед­ние годы внедрить в клиническую практику большое количество новых антибактериальных препаратов основных фармакологических групп с улуч­шенными антимикробными свойствами (цефалоспорины Ill-ГУ поколений, макролиды/азалиды, аминогликозиды III поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз); также появились новые классы противомикробных средств - карбапенемы, монобактамы, фторхинолоны. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется большое количество различных антибактериальных средств, поэтому наиболее важной является задача правильного выбора оптимального лекарственного препарата. Подхо­ды к эффективной и безопасной антибиотикотерапии должны быть основаны на учете многих факторов, которые сформулированы в основных принципах антибактериальной терапии.

^ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Наличие показаний для назначения антибактериального средства.

Установление причин, препятствующих проведению эффективной антибакте­риальной терапии.

Идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам.

Выбор оптимальных схем лечения с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия).

Выбор антибактериального средства с учетом особенностей заболевания, больного (макроорганизма) и клинической фармакологии препаратов.

Рациональная комбинация антибактериальных средств.

Определение оптимального способа введения лекарственного препарата.

Определение адекватной дозы лекарственного препарата.

Осуществление адекватного контроля в процессе лечения.

Определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии.

^

1. Показания к назначению антибактериальных средств

1.1. Общая и местная симтоматика инфекций

Показанием к назначению антибактериальных средств является лока­лизованная или генерализованная бактериальная инфекция. Благоприятное влияние химиотерапии на заболеваемость и смертность при инфекциях и на эпидемиологический процесс - это установленный факт.

Вирусная инфекция не требует антибактериальной терапии. Признаками бактериальной инфекции являются общие или местные симптомы.

1.1.1. Общие симптомы инфекции: острое начало, лихорадка, ознобы потливость, интоксикация, слабость, нарушение функции кишечника, миалгии, фотофобия, лимфаденопатия, спленомегалия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, лимфопения, увеличение СОЭ.

Все указанные симптомы не являются строго специфичными для инфек­ционного процесса и могуг наблюдаться при других заболеваниях неинфек­ционной природы. Так, лихорадка (с ознобом или без) характерна для сис­темных васкулитов, системной красной волчанки, лимфогранулематоза, злокачественных опухолей или может быть следствием медикаментозной терапии; лимфаденопатия может наблюдаться при различных гематологи­ческих и онкологических заболеваниях.

В то же время у некоторых больных, например, пожилых и старческого возраста, инфекция, даже тяжелая, может протекать без лихорадки и измене­ний в периферической крови, а проявляться иной симптоматикой (наруше­нием функции центральной нервной системы, дыхательной недостаточ­ностью, прогрессированием сердечной недостаточности, анемией и др.).

^ 1.1.2. Местные симптомы инфекции: фарингит/тонзиллит, кашель, дизурия, артралгии, диарея и др.; кроме того может наблюдаться локализованная болезненность, припухлость и/или гиперемия.
^

1.2. Диагностика инфекционного процесса

До назначения антибактериальной терапии требуется тщательное обсле­дование больного для уточнения наличия бактериальной инфекции. Не следует назначать антибактериальные средства до уточнения диагноза за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных антибакте­риальная терапия может назначаться только при подозрении на бакте­риальную инфекцию. Преждевременное или необоснованное назначение антибактериальных средств является ошибочной тактикой, так как эти препараты потенциально опасны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Не следует назначать антибактериальные средства при неугочненной лихорадке, за исключением сложных диагностических случаев.

Антибактериальные средства не следует назначать в качестве жаропонижающих или диагностических средств!
^

1.3. Профилактическое применение антибактериальных средств

В некоторых ситуациях антибактериальные средства назначаются при отсутствии инфекционного процесса, но при наличии высокого риска его возникновения, т.е. профилактически. В настоящее время профилактическое применение антибактериальных средств ограничено определенными клини­ческими ситуациями:

Оперативные вмешательства у больных с высоким риском развития ин­фекционного эндокардита (врожденные, приобретенные или оперированные пороки сердца, пролапс митрального клапана с регургитацией, гипертро­фическая обструктивная кардиомиопатия) или других инфекционных ослож­нений (первичный и вторичный иммунодефицит);

Оперативные вмешательства в высококонтаминированиых областях (тол­стая кишка, малый таз);

Предупреждение сепсиса у больных с агранулоцитозом;

Предупреждение рецидивов и повторных инфекций у больных с хрони­ческим пиелонсфритом;

Предупреждение инфекции (в основном кишечной) в эпидемиологичес­ки неблагоприятных регионах.

^

2. Причины, препятствующие эффективной антибактериальной

терапии

Иногда антибактериальные средства могут не оказывать клинического эф­фекта, хотя результаты бактериологического исследования показали хорошую чувствительность выделенного патогенного микроорганизма к выбранному препарату. Причинами может быть недостаточно хорошее проникновение антибактериальных средств в ткани и клетки, снижение их активности при наличии гноя, изменение рН мочи или других жидкостей. Установлено, что секреция антибактериальных средств в желчь при обструкции желчных путей значительно снижается, что может обуславливать неэффективность препара­тов до хирургаческого восстановления проходимости желчных протоков. Дренирование абсцессов, хирургическая обработка ран с удалением всех девитализированных тканей, затеков, карманов также способствует усилению антибактериального эффекта лекарств. При обструкции мочевыводящих путей (камни, опухоль) эффект от антибактериального лечения, как правило, временный и непостоянный; стабильный эффект можно ожидать после ликвидации причин, нарушающих пассаж мочи.
^

3. Идентификация возбудителей заболевания

3.1. Забор и транспортировка биологического материала

Для точной этиологической диагностики инфекционного процесса необ­ходимо прямое или непрямое обнаружение патогенного микроорганизма в тканях или клетках больного человека. С этой целью в зависимости от характера и локализации инфекционного процесса забирается биологический материал: кровь, моча, мокрота, гной, тканевой экссудат, аспират, раневое отделяемое, спинномозговая жидкость, желчь, фекалии. Техника забора и транспортировки биологического материала представлена в Приложении 1.

Материал для бактериологического исследования следует брать до назначения антибактериальной терапии!

^ 3.2. Методы выявления возбудителей инфекции

В практической деятельности применяют прямые и непрямые методы выявления возбудителей инфекции.

Прямые методы:

Прямое микроскопическое исследование нативных препаратов;

Микроскопия окрашенных препаратов;

Электронная микроскопия;

Культуральное исследование - посевы на искусственные питательные среды, выделение и идентификация чистой культуры.

^ Непрямые методы:

Встречный иммуноэлектрофорез;

Радиоиммунологическое исследование;

Иммуноферментное исследование;

Хроматография;

Серологические тесты;

Кожные пробы.

В клинической практике наиболее доступными и распространенными методами являются микроскопия окрашенных препаратов и культуральное исследование.

^ 3.3. Окраска по Граму

Является информативным методом быстрой ориентировочной диагнос­тики бактериальных инфекций. Используется при исследовании практически всех видов клинических материалов (тканевые экссудаты, аспираты, мокрота, тканевые жидкости, включаямочу и спинномозговую жидкость). Техника окраски мазков по Граму представлена в Приложении 1.

Метод окраски по Граму позволяет разграничить грамположительные (окрашенные, темно-синие или фиолетовые) и грамотрицательные (неокра­шенные, красные, розовые или бледно-желтые) микроорганизмы, уточнить их морфологические особенности - кокки (округлые), палочки (продол­говатые). В некоторых случаях возможна более точная идентификация микроорганизмов по морфологии и характеру расположения колоний (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, гонококки и др.). Ориентировочная оценка возбудителя может оказать существенную помощь в выборе начальной антибактериальной терапии (табл. 6).

Таблица 6

Окраска по Граму и препараты выбора

^ Выявленные микроорганизмы	Лекарственные средства 1-го ряда
Грамположительные кокки:
стафилококки	Оксациллин или цефалоспорины I пок.
стрептококки, пневмококки	Пенициллин или макролиды
энтерококки	Ампициллин или амоксициллин
Грамотрицательные кокки	Бензилпенициллин или ко-тримоксазол
Грамотрицательные палочки	Цефалоспорины II-III поколения; аминогликозиды; фторхинолоны

^ 3.4. Культуральное исследование

Наиболее доступный и точный метод этиологической диагностики инфек­ционного процесса, требующий, однако, определенного времени (48 часов и более). Включает посев на искусственные питательные среды, выделение и идентификацию чистой культуры микроорганизмов, определение чувстви­тельности микробов к антибактериальным средствам, определение мини­мальной ингибирующей концентрации препарата в отношении выявленного патогена.

^ Диагностическая ценность данного метода зависит от многих факторов:

Правильности забора биологического материала;

Правильности транспортировки проб;

Адекватности культуральных методов исследования (среды, условия).

Правила забора и транспортировки различных материалов (кровь, моча, мокрота, спинномозговая жидкость, аспират) представлены в Приложении 1.

К одному из великих открытий ХХ века в медицине, относиться открытие антибиотиков.
Значение эры антибиотиков можно показать на конкретном примере, особенно понятном врачам — педиатрам: летальность от пневмонии детей до 3-х лет до применения антибиотиков составляла 30%, детей старше 3-х лет- 15%, летальность от крупозной пневмонии- 84,5%, она была почти абсолютно смертельным заболеванием.

Применение современных антибиотиков обеспечивает возможность не допускать летальность от внебольничной пневмонии.

Антибиотик – вещество микробного, животного, или растительного происхождения, способное подавлять рост микроорганизмов или вызывать их гибель.

Помимо антибиотиков, существует значительное число препаратов различных фармакологических групп, полученных синтетическим путем, которые оказывают антимикробное действие: сульфаниламиды, препараты, созданные на основе триметоприма, производные нитрофурана, 8-оксихинолона, хиноксалина, фторхинолоны, нитроимидазолы и др.

Антибиотикотерапия — это лечение больных инфекционными заболеваниями, вызванными микроорганизмами, при помощи лекарственных средств, специфически действующих на эти микроорганизмы.

.Классификация:

1. С учетом механизма действия антибиотики разделяют на три основные группы :

— ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), бацитрацин, циклосерин;

— антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточных мембран: фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин;

— антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот:
а) ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды, фузидин;
б) ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин)

2.-По химическому строению выделяют такие группы антибиотиков :

— бета-лактамы; аминогликозиды; хлорамфеникол; тетрациклины; макролиды; азалиды; линкомицин; фузидин; ансамакролиды (рифампицин); полимиксины; полиены.

3. Разделение антибиотиков по спектру противомикробного действия :

а) препараты, действующие преимущественно на грамположительные (+) бактерии.
В эту группу входят бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины первого поколения, макролиды, ванкомицин, линкомицин;

б) антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении
Г (+) и Г (-) микроорганизмов: хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) и цефалоспорины второго поколения (цефуроксим,);

в) антибиотики с преимущественной активностью в отношении Г (—) бактерий : полимиксины, цефалоспорины третьего поколения;

г) противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, рифампицин, флоримицин;

д) противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, интраконазол, кетоканазол, миконазол, флуконазол, флуцитозим, клотримазол.

4. В зависимости от типа действия на микробную клетку антибиотики подразделяют на 2 группы:

— бактерицидные: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины;

— бактериостатические: макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфеникол.

Принципы антибиотикотерапии :

— главный принцип - назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;
— антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;
— выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью.

Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях.

Показанием к назначению антибиотиков является:

— длительная (более 3-х дней) лихорадка,
— выраженная интоксикация,
— наличие соответствующей клинической картины и гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой.

Оценка эффекта и смена препарата.

Продолжать лечение стартовым антибиотиком имеет смысл только при наступлении эффекта, который при острых заболеваниях наступает через 36-48 часов от его начала.

Полный эффект- падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием.

Отсутствие эффекта- сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.) требуется смены антибиотика.

Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, с тем, чтобы его инактивацию и элиминацию из организма осуществили иммунологические механизмы.

При острой инфекции достаточно продолжение лечения в течение 2-х дней после падения температуры, исчезновения болей и т.д.

Однако длительность терапии определяется не только непосредственным клиническим эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя (полного уничтожения). При многих процессах оптимальная длительность лечения установлена экспериментально - 7-10 дней.

Резюмируя выше сказанное видно, что у медицины есть большой арсенал антибактериальных препаратов. Но, несмотря на это иногда трудно подобрать эффективный антибиотик.

Среди причин недостаточной эффективности у детей можно выделить следующие:

— рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);

— увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной элиминации возбудителя из организма в процессе лечения и являющихся потенциальным источником распространения резистентных патогенных штаммов (особенно в детских коллективах);

— возникновение новых видов возбудителей и их ассоциацией;

— сложность выбора антибактериального препарата из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике.

Только рациональное использование антибиотиков может уменьшить рост резистентности микроорганизмов и тем самым увеличить эффективность антибиотикотерапии.