Свернуть

Данное заболевание относится к разряду гинекологические, так как органы, которое оно затрагивает, есть исключительно женские. Пельвиоперитонит проявляется на фоне уже существующих воспалений и является следствием игнорирования первых сигналов о неполадках в органах малого таза. Давайте подробнее рассмотрим, что это за болезнь, как ее лечить и стоит ли паниковать при установке диагноза.

Что такое пельвиоперитонит?

Пельвиоперитонит – это воспалительный процесс в органах малого таза, которое подвергает воспалению придатки и сам женский орган. Локализируется в нижней части брюшины. Начало болезни возникает из-за попадания инфекций в брюшину. Это тонкая оболочка внутри брюшной полости, которая защищает органы. Заболевание является вторичным. Его развитие и протекание зависит от того, бактерии какого рода вызвали воспаление. Считается наиболее опасным и тяжелым гонорейный пельвиоперитонит.

По МКБ-10 заболевание находится под номерами:

• N3 Острый тазовый перитонит у женщин;
• K 65 Перитонит;
• A 54, 2 Гонококковый перитонит и др. гонококковые инфекции половых путей.

Интересно, что данное заболевание возникает не только у женщин репродуктивного возраста, но и у маленьких девочек. Что является причиной?

Причины возникновения

У девочек пельвиоперитонит обнаруживают обычно в возрасте 3-7 лет. Происходит воспаление через заражение брюшины путем попадания инфекции через влагалище. Почему именно в таком маленьком возрасте может возникнуть это воспаление? Потому что у девочек в этом возрастном периоде еще не полностью сформировалась защитная среда во влагалище. В нем еще не развились палочки Дедерлейна, которыесоздают кислую среду для препятствия развития бактерий. У девочек наблюдаются вязкие выделения из влагалища, которые, при игнорировании, могут превратиться в гнойные.

У девочек пельвиоперитонит протекает двумя способами:

• Токсический. В этом случае наблюдается резкое проявление болезни. Из основных признаков высокая температура и сильные боли. Часто присоединяется рвота и расстройство, на фоне раздраженной и воспаленной брюшины.
• Локальный. При этой форме картина обычно смазана и все признаки похожи на заболевание ребенка ОРВИ. При наличии выделений из влагалища доктора с уверенностью поставят диагноз детский пельвиоперитонит.

Итак, если у девочек развитие болезни вызывает недостаточно сформированная флора влагалища и несоблюдение гигиены, то у взрослых женщин причин намного больше.

В репродуктивном возрасте причины болезни делятся на две категории.

• Бактериальная. В этом случае происходит заражение брюшной полости при попадании в нее инфекции. В каких случаях это может произойти?
  1. При заражении инфекцией мочеполовых путей (случайные половые связи, отсутствие личной гигиены);
  2. При случайном инфицировании матки во время проведения гинекологических манипуляций.
• Вторичный пельвиоперитонит как следствие воспаления соседних органов. В этом случае воспалительный процесс уже проходит в матке, придатках, яичниках и по мере развития переходит на брюшину. Это особенно актуально при гнойных воспалениях половых органов. Почему возникает такое воспаление?
  1. Из-за аборта, проведенного без соблюдения всех мер предосторожности;
  2. из-за несвоевременной оказанной помощи при разрыве аппендикса;
  3. из-за разрыва опухоли или кисты яичников, перекручивания ножки кисты, некроза;
  4. из-за гнойного воспаления женского органа (матки) и фаллопиевых труб.

Отдельно отметим пельвиоперитонит, который возникает после родов. Он начинается почти сразу после родов и отличается бурным протеканием. Причина этого явления в том, что при родах инфекция может распространиться по лимфе из половых путей или матки в брюшину. Характерно для тех женщин, которые до родов страдали инфекционным заражением.

Виды

Виды данного заболевания делятся на 4 части. В каждой из них существует так же классификация. То есть виды делятся относительно причин, вторичной и первичной.

• По характеру жидкости, которая попадает в брюшину при воспалении (экссудата):

1. серозный перитонит;
2. фибринозный;
3. гнойный – является наиболее опасным для жизни видом в отличие от первых двух.

• По распространению болезни. Делят так же на 3 вида:

1. местный–в каком либо органе брюшины;
2. ограниченный – занимает воспаление 1 «этаж» брюшины;
3. тотальный – наиболее опасен, так как может занимать до 9 полостей брюшины и требует немедленной госпитализации.

• По характеру заражения:

1. первичный – при попадании инфекции в брюшину через половые пути;
2. вторичный – при попадании инфекции через зараженные рядом брюшиной органы.

• По метаморфозам в органах таза:

1. адгезивный – наблюдается новообразования в виде спаек;
2. экссудативный – характерно снижение иммунитета.

Интересно, что на данный момент нет стандарта классификации этой болезни, а различают ее на основании причин, которые вызвали воспаление в брюшине.

Стадии развития

Данные стадии были разложены в 1971 году доктором Симоняном. До нашего времени эта классификация так же актуальна и используется при установлении диагноза. Существуют три стадии развития пельвиоперитонита.

• Фаза 1 –реактивная. На этой стадии больной выглядит еще достаточно здоровым, однако находится в перевозбужденном состоянии. На клеточном уровне нарушений не наблюдается, гипоксии нет. Однако при этом наблюдается вялость работы кишечника, тахикардия и немного повышенный лейкоцитоз в крови.
• Фаза 2 – токсическая. На этом этапе наблюдается нарастающая интоксикация организма. Женщина становиться вялой, бледной, начинается рвота. Живот вздувается, нарушается работа кишечника, лейкоцитоз в крови повышен. Ко всему прочему нарушается обменные процессы в организме.
• Фаза 3 – терминальная. Состояние женщины ухудшается. Все вышеизложенные симптомы проявляются в острой форме. Нарушается работа ЦНС, наблюдается заторможенность. Кишечник почти не работает, артериальное давление повышено.

Развитие пельвиоперитонита достаточно стремительное. От первой до третьей фазы может пройти всего 2-3 суток.

Диагностика

Если случай не требует острого хирургического вмешательства, доктор производит диагностику заболевания, которая делиться на несколько этапов.

• Анамнез. Доктор опрашивает пациентку для установления симптомов и времени, на протяжении которого проявляются признаки. Если вдруг женщина не в состоянии говорить или здраво оценить ситуацию, доктор опросит родственников.
• Осмотр общий. На этом этапе производят замер артериального давления, температуры тела, проверяют рефлексы.
• Гинекологический осмотр – стандартная процедура, при которой доктор определяет состояние матки и наличие экссудата. Если имеет место пельвиоперитонит, то эта процедура малоэффективна из-за болезненности брюшины.
• Срочный анализ крови на показатели СОЭ, лейкоцитоза, лимфопении.
• УЗИ брюшины и органов малого таза. Обращают внимание на наличие жидкости в брюшине.
• Пункция брюшины. Ее берут через заднюю стенку влагалища для определения воспаления или гнойных процессов.

Дифференциальную диагностику проводят при помощи дополнительного специалиста, например хирурга. На этом этапе определяют, что поспособствовало развитию пельвиоперитонита у женщины. Возможно, это сопутствующие заболевания, такие как

• внематочная беременность;
• апоплексия кисты;
• гнойный аппендицит;
• гнойные воспаления близлежащих органов.

Доктор проводит предварительный осмотр, а так же, при необходимости, проводят рентгенологическое обследование.

Лечение

Лечение пельвиоперитонита разделяют на две части:

• медикаментозное;
• хирургическое.

Медикаментозное лечение

Приемлемо в том случае, если болезнь не переросла в критическую стадию. Лечение препаратами включает в себя:

• Антибиотики. Для устранения воспалений женщине назначают препараты, учитывая индивидуальные особенности. В идеале перед назначением делают пробы на антибиотики. Наилучшими в лечении пельвиопеританита считают:Оксалицин, Цефалатин, Ципробай, Диприл, Цефтриаксон.
• Растворы для дезинтоксикации вводят по средствам капельниц. Это растворы хлорида натрия, кровезаменители (рефортан, альбумин), гидролизаты белковые.
• Антигистаминные препараты. Например, Супрастин, Димедрол, Лоратадин.
• Противовоспалительные: Ибупрофен, Нимесулид и т.д.
• Обязателен комплекс витаминов и минералов.

Хирургическое лечение

Применяют в острых случаях, когда требуется неотложное оперативное вмешательство.

• Пункция брюшины не требует особой подготовки пациентки. Приборы тщательно дезинфицируют. Перед процедурой вкалывают обезболивающие и с помощью пунктата в организм вводят антибиотики и анти воспалительные растворы. При тяжелом протекании требуется до 10 процедур. Послеоперационное восстановление не долгое.
• Лапароскопия – щадящая и эффективная операция. Подготовка включает в себя, по возможности, опорожнение кишечника. На брюшине делается небольшой разрез и проводится осмотр полости с устранением причины перитонита. После операции женщина может приступить к обычной жизни через 2-3 дня. Риск осложнений минимален.
• Лапаротомия. Применяется только в крайнем случае, если пельвиоперитонит достиг тотальной стадии. Предоперационная подготовка такая, как и для любой полостной операции. Во время вмешательства происходит полное вскрытие брюшной полости. Данный вид хирургического вмешательства имеет высокую вероятность осложнений и тяжелого послеоперационного восстановления.

Возможные осложнения и последствия

• Осложнение – распространение воспаления на всю брюшину.
• Сепсис – заражение крови.
• Образование спаек в матке и внизу живота.
• Бесплодие.
• Последующие сложности с вынашивание ребенка.
• Внематочные беременности.
• В запущенном случае – смерть.

Пельвиоперитонит и беременность

Если заболевание возникло у женщины в период беременности – это крайне неблагоприятно для плода. В этом случае существует огромный риск искусственного прерывания беременности. Лечить доктор будет, учитывая все риски и сохраняя жизнь женщины.

Если женщина перенесла пельвиоперитонит до наступления беременности, то в будущем могут быть сложности с зачатием и вынашиванием ребенка.

←Предыдущая статья Следующая статья →

– локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.

Общие сведения

Характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита . Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком , хламидиями , микоплазмой , вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями - в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Классификация пельвиоперитонитов

С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Лечение пельвиоперитонита

На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.

В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (

23. Гипоталамическая и гипофизарная аменорея. Причины возникновения. Лечение.

24. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Причины, дифдиагностика. Лечение.

25. Ювенильные маточные кровотечения. Причины. Лечение.

26. Ациклические маточные кровотечения или метроррагия.

27. Альгодисменорея. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

28. Гормональные препараты, применяемые для лечения нарушений менструального цикла.

29. Предменструальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

31. Климактерический синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

32. Адреногенитальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Симптомы адреногенитального синдрома:

Диагностика:

Лечение

33. Синдром и болезнь поликистозных яичников. Этиопатогенез, классификация, клиника,

34. Воспалительные заболевания неспецифической этиологии женских половых органов.

2. Воспалительные заболевании нижнего отдела половых органов

3. Воспалительные заболевания органов малого таза.

35. Острый бартолинит. Этиология, дифдиагностика, клиника, лечение.

36. Эндометрит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

37. Сальпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение.

38. Параметрит. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение, профилактика.

39. Гнойные тубоовариальные заболевания, абсцессы маточно-прямокишечного кармана

40. Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

51. Принципы лечения воспалительных заболеваний матки и придатков матки в хронической стадии.

52. Лапароскопические операции при гнойных заболеваниях придатков матки. Динамическая лапароскопия. Показания. Методика выполнения.

53. Фоновые заболевания наружных половых органов: лейкоплакия, крауроз, кондиломы. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

54. Предраковые заболевания наружных половых органов: дисплазия. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

56. Тактика ведения пациентов с фоновыми заболеваниями шейки матки. Методы консервативного и хирургического лечения.

57. Предраковые заболевания шейки матки: дисплазия (цервикальная интраэпитеальная неоплазия), пролиферирующая лейкоплакия с атипией. Этиология, роль вирусной инфекции.

58. Клиника и диагностика предраковых заболеваний шейки матки.

59. Тактика ведения в зависимости от степени дисплазии шейки матки. Лечение консервативное и хирургическое.

60. Фоновые заболевания эндометрия: железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

89. Перекрут ножки кистомы яичника. Клиника, диагностика, лечение. Особенности операции

90. Разрыв гнойника придатков матки. Клиника, диагностика, лечение. Пельвиоперитонит.

91. Инфицированный аборт. Анэробный сепсис. Септический шок.

92. Методы оперативных вмешательств у пациентов с «острым животом» в гинекологии.

93. Лапароскопические операции при «остром животе» в гинекологии: трубная беременность,

94. Кровоостанавливающие и сокращающие матку лекарственные препараты.

95. Предоперационная подготовка к полостным и влагалищным операциям и послеоперационное ведение.

96. Техника типичных операций на женских половых органах.

97. Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения репродуктивной функции и повышения качества жизни женщины. Эндохирургические методы лечения в гинекологии.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи в области акушерства и гинекологии:

98. Физиологические особенности развития детского организма. Методы обследования детей: общие, специальные и дополнительные.

100. Преждевременное половое развитие. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

101. Задержка полового развития. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

102. Отсутствие полового развития. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

103. Аномалии развития половых органов. Этиопатогенез, классификация, методы диагностики,клинические проявления, методы коррекции.

104. Травмы половых органов девочек. Причины, виды. Диагностика, лечение.

105. Цели и задачи репродуктивной медицины и планирования семьи. Понятие о демографии и демографической политике.

106. Организация оказания медицинской и социально-психологической помощи супружеской паре. Алгоритм обследования.

108. Мужское бесплодие. Причины, диагностика, лечение. Спермограмма.

109. Вспомогательные репродуктивные технологии. Суррогатное материнство.

110. Медицинский аборт. Социальные и медицинские аспекты проблемы, методы прерывания беременности в ранние и поздние сроки.

111. Контрацепция. Классификация методов и средств. Требования, предъявляемые к

112. Принцип действия и способ применения гормональных контрацептивов разных групп.

114. Стерилизация. Показания. Разновидности.

115. Физиотерапевтические и санаторно-курортные методы лечения в гинекологии.

116. Что входит в понятие расширенная экстирпация матки (Операция Вертгейма) и когда она

117. Рак тела матки. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

118. Саркома матки. Клиника, диагностика, лечение. Прогноз.

119. Причины бесплодия. Система и методы обследования при бесплодном браке.

120. Рак шейки матки: классификация, диагностика, методы лечения. Профилактика.

121. Лапароскопическая хирургическая стерилизация. Техника. Разновидности. Осложнения.

122. Лапароскопические операции при бесплодии. Условия выполнения операции. Показания.

123. Хорионэпителиома. Клиника, диагностика, лечение, прогноз.

124. Дисгинезия гонад. Разновидности. Клиника, диагностика, терапия.

2.Стертая форма дисгенезии гонад

3.Чистая форма дисгенезии гонад

4.Смешанная форма дисгенезии гонад

125. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, диф.Диагноз. Лечение.

126. Рак яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

40. Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза - развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины - через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Выделяют:

серозно-фиброзный

гнойный пельвиоперитонит.

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1-2 суток.

Диагностика

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение - только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

41. Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение .это клин. синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. Клинич.с-мы не специфичны. Жалобы: обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время полового акта. Диагностика. критерии: специфические вагинальные выделения; обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке; рН влагалищного содержимого выше 4,5; положительный аминовый тест. «Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, выглядят, как спущенные эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Додерлейна. Кислотность вагинального содержимого (рН) определяют с помощью индикаторных бумажек или различных рН-метров. Аминовый тест заключается в добавлении к влагалищным вьделениям на предметном стекле нескольких капель 10% раствора гидроокиси калия, после чего появляется типичный запах гнилой рыбы. Диагноз БВ можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев. Диагностику БВ дополняет бактериологический метод исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Выявление Gardnerella vaginalis различными методами не имеет диагностической значимости, тк он присутствует во влагалищном секрете у 60% здоровых женщин. Лечение пол.партнер. -мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при необходимости лечения. Использов. презервативов во время лечения не обязательно. Рекомендуемые схемы: орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней; метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

После антибактериальной терапии показано восстановл.норм. микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков - лактобактерина, бифидум-бактерина, ацилакта и др. Также витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повышение общей резистентности организма. Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Назначают по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введение 0,5 мл вакцины) производится через год. Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует поиска и устранения патогенных факторов.

42. Кандидоз. Клиника, диагностика, лечение. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе(условия для возникновения)и результатах гинекологического исследования. В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа на- ружных половых органов, образуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам после окраски раствором Люголя относятся мелкоточеч- ные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом кандидозе преобладают вторичные элементы воспаления - инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Наиболее информативно микробиологическое исследование. Микроскопия окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псевдомицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод -посев влагалищного содержимого на искусст. пит.среды (среда Сабуро, 5% кровяной агар). Культуральное исследование определяет видовую принадлежность рибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам. К дополнительным методам при вагинальном кандидозе относятся исследования микробиоценоза кишечника, обследования на инфекции, передающиеся половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой. Лечение должно быть комплексным, с воздействием на возбудитель заболевания и с устранением предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен- дуется использование презерв. Для лечения острых форм на первом этапе применяют местное лечение: эконазол 150 мг в вагинальных свечах 1 раз в сутки в течение 3 дней; изоконазол 600 мг в вагинальных шариках однократно перед сном; тержинан (комбинированный препарат) в вагинальных таблетках - 1 таблетка ежедневно перед сном в течение 20 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат) - 1 свеча перед сном в течение 8 дней или крем по 2-3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяют препараты системного действия: флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном; итраконазол 200 мг внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, всего 2 раза, или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней; циклопирокс оламин по 1 свече перед сном в течение 6 дней или по 3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 3-6 дней. В дополнение возможно интравагинальное введение антисептика поливинилпирролидона-йода по 1 свече. У беременных используют местную терапию продолжительностью не более 7 дней, предпочтение отдают натамицину («Пимафуцин»). У детей применяют малотоксичные препараты; флуконазол; макмирор; циклопирокс оламин; тержинан. Специальные насадки на тюбиках позволяют делать апплика- ции крема, не повреждая девственную плеву. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.

43. Трихомониаз. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. наиболее частое инфекц.заболев, передающ.половым путем, и поражает 60-70% женщин, живущих половой жизнью.Этиология. Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Трихомонады часто бывают спутниками других инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, вирусные инфекции и др.) и/или вызывающих воспаление половых органов (дрожжевых грибов, микоплазм, уреаплазм). Трихомониаз рассматривается как смешанная протозойно-бактериальная инфекция. Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что становится одной из причин бесплодия. Основной путь заражения половой. Контагиозность возбудителя приближается к 100%. Не исключается бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользовании общим бельем, постелью, а также интранатально во время про- хождения плода через инфицированные родовые пути матери. Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут поражаться цервикальный канал, уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища,мо- жет проникать через матку и маточные трубы даже в брюшную полость, пронося на своей поверхности патогенную микрофлору.Иммунитет после перенесенного трихомониаза не развивается. Клиника. Инкубационный период от 3-5 до 30 дней. При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают с наличием во влагалище газообразующих бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании.При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют. Диагностика. тщательно собранный анамнез (контакты с больными трихомониазом) и данные обследования. Гинекологический осмотр выявляет гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки, пенистые гноевидные бели на стенках влагалища. При коль- поскопии обнаруживают петехиальные кровоизлияния, эрозии шей- ки матки. При подострой форме заболевания признаки воспаления выражены слабо, в хронической - практически отсутствуют. При микроскопии нативных и окрашенных влагалищных маз-ков выявляют возбудитель. В некоторых случаях делают посев патологического материала на искусственные питательные среды, люминесцентную микроскопию. В последние годы для диагностики трихомониаза все чаще применяют ПЦР. За 1 нед до взятия материала больные не должны применять противоцистные препараты, нельзя проводить местные процедуры. Лечение проводят обоим половым партнерам (супругам), даже если трихомонада обнаружена только у одного из них. В период терапии и последующего контроля половую жизнь запрещают, либо рекомендуют пользоваться презервативом. К лечению следует при- влекать также трихомонадоносителей. Лечение неосложненного урогениталъного трихомониаз: орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном; тинидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном. Лечение осложненного урогенитального трихомониаза (воспалительный процесс органов малого таза) проводят в стационаре. Назначают: орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней. Одновременно с указанными лекарственными средствами возможно применение местнодействующих противоцистных и протиовоспалительных препаратов: метронидазол 500 мг (вагинальная таблетка) 1 раз в сутки в течение 6 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат в свечах и в виде крема) по 1 свече перед сном во влагалище в течение 8 дней, или по 2-3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. В дополнение к основной терапии можно применять интравагинально антисептик поливинилпирролидона-йод («Бетадин») по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней при неосложненном трихомониазе или по 1 свече на ночь в течение 14 дней при осложнен- ном. Лечение беременных начинают не ранее II триместра беремен- ности. Назначают орнидазол 11,5 г внутрь однократно перед сном. Критериями излеченности трихомониаза являются исчезновение клинических проявлений и отсутствие трихомонад в выделе- ниях из половых путей и моче. Профилактика трихомониаза сводится к своевременному выяв- лению и лечению больных и трихомонадоносителей, соблюдении личной гигиены, исключению случайных половых связей.

44. Гонорея. Этиология, классификация по локализации и клиническому течению, диагностика. инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея нередко становится причиной как женского, так и мужского бесплодия. Этиология и патогенез. Гонококк представляет собой парный кокк(диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов),высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 "С, при высыхании, обработке астворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей; сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем. Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин - 25-50%. Реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, параурет- ральные и большие вестибулярные железы. При генитально-ораль- ных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных - гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истон- чается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного ваги- нита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе). Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь поражения суставов

Классификация. гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез; гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием периуретральных и придаточных желез; гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов; гонококковая инфекция глаз; гонококковая инфекция костно-мышечной системы; гонококковый фарингит; гонококковая инфекция аноректальной области; другие гонококковые инфекции.

По клин.течению: острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Диагностика . бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. Материал для бактериоскопического исследования наносят на два предметных стекла тонким слоем. После высушивания и фиксации препараты окрашивают метиленовым синим (первое стекло) и по Граму (второе стекло). Гоококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. В связи с высокой изменчивостью под влиянием окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и беременных, более подходит бактериологический метод. Посев материала производят на искусственные питательные среды. При загрязнении материала сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно материал помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНК-диагностика) используют редко.

45.Гонорея. Методы провокации. Лечение. Критерии излеченности. Лечение . Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным мето- дом. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к антибиотикам. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков: цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно; азитромицин 2 г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно; цефиксим 400 мг внутрь однократно; спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней; спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней. Терапия данными препаратами должна проводиться не менее 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами: ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч. На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. Рекомендуется использовать презерватив.

В случаях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией. Местная терапия: инстилляции лекарственых препаратов -2% раствора протаргола, 0,5% раствора нитрата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки -столовая ложка на стакан воды). Физиотерапию применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазероерапии, ультрафиолетовых лучей. Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, утогемотерапия). Иммунотерапия проводится либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.

Критерии излеченное ™ применяют для определения эффективности проведенной терапии. (через 7-10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут через 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений через 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую(менструация), химическую (смазывание уретры 1-2% раствором нитрата серебра, цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), али- ментарную (острая, соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация является сочетанием всех видов провокаций. Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания мен- струации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

46. Особенности течения гонореи у девочек, во время беременности и послеродовом периоде . Девочки: Инфицирование детей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего являются родители, родственники или другие лица, которые ухаживают за ребенком. Довольно редко происходит заражение половым путем при попытке к изнасилованию. Девочки 13-15 лет чаще заражаются гонореей половым путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков. В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне редко возможна передача гонококковой инфекции плоду гематогенным путем и через плаценту. Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. В 100% случаев поражаются влагалище и преддверие, несколько реже уретра и прямая кишка. Очень редко поражаются бартолиновые железы. Матка и придатки, как правило, в процесс не вовлекаются, что, по-видимому, можно объяснить плотным смыканием цервикального канала. Клинические проявления : при остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Иногда отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больных беспокоит зуд, тенезмы, боль при дефекации.

Осмотр ребенка и взятие мазков для микроскопического исследования должны быть безболезненными. После обтирания вульвы сухим стерильным тампоном сначала берут отделяемое из области заднего свода влагалища тупой ложечкой или желобоватым зондом, а затем из мочеиспускательного канала. После этого на два стекла параллельно наносят материал, полученный из этих органов. При отсутствии гонококков проводят химическую провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 2 мл 2%-ного раствора нитрата серебра или 1%-ного раствора Люголя в глицерине; в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно внутримышечно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн м. т.), через 24 и 48 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч - для мазков и посевов. Беременные : приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизурических расстройств, болей в низу живота,у большинства данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу. При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, гонококки, проникающие в матку, встречают препятствие и прерывания беременности не наступает. Однако нераспознанная своевременно гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями - возникает инфицирование матки и ее придатков. Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях процент выявления заболевания возрастает. Беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в первую и вторую половину беременности). Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клиника или анамнез позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками. Беременным с подозрением на хроническую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера - 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя. Внутримышечно вводят 5 мл аутокрови и гоновакцину с 200 млн м. т. или только гоновакцину. При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в течении настоящей беременности провокации противопоказаны. Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение - до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто, сопровождается небольшими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными. Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища (лохии). Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки. Клиника в послеродовом периоде:.У некоторых проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38 градусов С. У многих родильниц развивается эндометрит. Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении гонорея у родильниц может остаться нераспознанной. Такая дремлющая инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное время, например при первой менструации. Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло во второй половине беременности. В родильных домах обязательному обследованию на гонорею подвергаются следующие контингенты родильниц: с воспалительными процессами в половых органах; с буро-гнойными лохиями; с повышением температуры тела неясной этиологии; одинокие и незамужние женщины.

48. Вирусные заболевания половых органов женщин. Клиника, диагностика, лечение. К различают первый эпизод заболевания и рецидивы, также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без высыпаний) и вирусоносительство. Клиника. Инкубационный период 3-9 дней. Первый эпизод заболевания протекает более бурно, чем последующие рецидивы. После короткого продромального периода, с местным зудом и гиперестезией, развертывается клиническая картина. Типичное течение генитального герпеса сопровождается экстрагенитальными симптомами (вирусемии, интоксикации) и генитальными (местные проявления заболевания) признаками. К экстрагенитальным симптомам относятся головная боль, повышение температуры, озноб, миалгии, тошнота, недомогание. Обычно исчезают с появлением пузырьковых высыпаний на промежности, коже наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки. Везикулы размером 2-3 мм окружены участком гиперемированной отечной слизистой оболочки. После 2-3 дней существования вскрываются с образованием язв, покрытых серовато-желтым гнойным (из-за вторичного инфицирования) налетом. Жалуются на боль, зуд, жжение в месте поражения, тяжесть внизу живота, дизурию. При выраженных проявлениях болезни отмечаются субфебрильная температура, головная боль, периферических лимфатических узлов. Острый период герпетической инфекции 8-10 дней, после чего видимые симптомы исчезают. Атипичные формы заболевания имеют стертое течение без герпетических высыпаний и сопровождаются поражением не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Жалобы на зуд и жжение в области поражения, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Герпес верхнего отдела половых путей сопровождается симптомами неспецифического воспаления. Больных беспокоят периодические боли в нижних отделах живота; общепринятая терапия не дает нужного эффекта. При всех формах заболевания страдает нервная система, что проявляется в нервно-психических расстройствах - сонливости, раздражительности, плохом сне, подавленном настроении, снижении работоспособности. Частота рецидивов зависит от иммунобиологической резистентности макроорганизма и колеблется от 1 раза в 2-3 года до 1 раза каждый месяц. Диагностика основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного обследования. Везикулезная сыпь имеет характерные признаки. Однако следует отличать язвы после вскрытия герпетических пузырьков от сифилитических язв, плотных, безболезненных, с ровными краями. Диагностика атипичных форм генитального герпеса чрезвычайно сложна. Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы диагностики: культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт») или выявление вирусного антигена методами иммуноферментного анализа, иммунофлюоресцентным, иммунопероксидазным методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, уретры. Простое определение антител в сыворотке крови к вирусу не является точным диагностическим критерием, поскольку отражает лишь инфицированность ВПГ, в том числе не только генитальным. Диагностическое значение при первом эпизоде заболевания имеет четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках больной с интервалом 10-12 дней, а также выявление IgM. Диагноз, установленный только на основании серологических реакций, может быть ошибочным. Лечение. Половых партнеров пациенток следует обследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции - лечить. До исчезновения проявлений заболевания необходимо воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы. Поскольку в настоящее время не существует методов элиминации ВПГ из организма, цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формировании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов. Схемы противовирусной терапии первого клинического эпизода: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-10 дней; валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. При рецидиве заболевания назначают ацикловир или валацикловир по таким же схемам, но длительностью 10 дней. Комплексный подход подразумевает применение неспецифической (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по стандартным схемам) и специфической (противогерпетический гамма-глобулин, герпетическая вакцина) иммунотерапии. Коррекция нарушений системы интерферона как главного барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Хороший эффект дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в виде аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечно или по 0,3-0,6 г внутрь на 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23-й день; неовир 250 мг внутримышечно каждые 48 ч, 5-7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в сутки 2 дня, затем 125 мг через день в течение 3-4 нед. В качестве заместительной терапии используют препараты интерферона - виферон в ректальных свечах, реаферон внутримышечно и др. Кроме того, рекомендуют местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции. С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а также: ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки; валацикловир 500 мг 1 раз в сутки; глицирризиновую кислоту 2 раза в сутки утром на кожу вульвы и интравагинально 8-10 дней до начала менструации.Продолжительность лечения индивидуально. Лечение беременных проводится обязательно по указанным схемам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при герпетических высыпаниях на гениталииях или при первом клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца до родов. В остальных случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Критериями эффективности лечения считают исчезновение клинических проявлений заболевания (рецидива), положительную динамику титра специфических антител.

49. Туберкулез женских половых органов. Этиология. Клиника, диагностика. Лечение, прогноз. Инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией, развивается вторично в результате заноса инфекции из первичного очага поражения(чаще из легких, реже из кишечника). Этиология и патогенез.Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом партнером возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям. В структуре генитального туберкулеза первое место занимает поражение маточных труб (90-100%), второе - эндометрий). Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки), совсем редко - туберкулез влагалища и наружных половых органов.В очагах поражения развиваются экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения- туберкулезные бгорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков матки нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей. Клиническая картина. болеют женщины 20-30 лет. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Нарушается менструальная функция: аменорея), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже мено- и метроррагии; связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также с туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в матом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. Признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних гениталиях. У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Диагностика. затруднена. Важна этиология и анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, бронхоаденит. наблюдение в противотуберкулезном диспансере. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей и длительный субфебрилитет. При гинекологическом исследовании иногда выявляют острое, подострое или хроническое воспалительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако данные гинекологического исследования обычно неспецифичны, для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, оценивают реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (более 100 в минуту), числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лимфоцитов, СОЭ. Для оценки общей реакции определяют уровни гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для выявления функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят НСТ-тест (с нитрасиним тетразолием). Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. Наиболее точными методами диагностики остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее 3 раз. Однако высеваемость микобактерий невелика, что объясняется особенностями туберкулезного процесса. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактерий туберкулеза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательиым результатам. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза - спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др. Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также и цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который обнаруживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса. Гистеросальпинография.: на рентгенограммах выявляются смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерация полости матки, неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени - кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать бострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III-IV степень чистоты мазков из влагалища и цервикального канала). Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена и доступна только специалисту в области генитального туберкулеза. Меньшее значение имеют другие методы диагностики - серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулезного поражения внутренних гениталий ставят при чревосечении по поводу предполагаемых объемных образований в области придатков матки. Лечение в противотуберкулезных больницах. Терапия должна включать в себя химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям. В основе лечения лежит химиотерапия с использованием не менее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Неправильное лечение туберкулеза приносит больше вреда, чем пользы, поскольку оно переводит легко излечимые формы болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. К средствам первого (основного) ряда, относят рифампицин 450-600 мг/сут), стрептомицин 0,5-1 г/сут), изониазид 300 мг/сут), пиразинамид A,5-2 г/сут), этамбутол A5- 30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные)- это аминогликозиды-канамицин, фторхинолоны-ломефлоксацин,офлоксацин. Курс лечения от 6 до 24. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронколейхин, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберулин, витамины гр. В, аскорбиновую кислоту. Хирургическое лечение только по показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными Рубцовыми изменениями). Операция не приводит к излечению, поскольку туберкулезная инфекция сохраняется. После нее следует продолжать химиотерапию. Клинические формы болезни в некоторых ситуациях требуют симптоматического лечения, коррекции нарушений менструальной функции. Физиотерапию назначают после стихания острых явлений в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульс-терапии. Профилактика. Специфическая профилактика туберкулеза начинается в первые дни жизни с вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту; изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

50. Основные принципы лечения острых воспалительных заболеваний гениталий. Проводится в стационаре. Используют антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, фторхиполоны, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины. Антибиотики группы пенициллина (оксациллин, ампициллин, амоксициллин,) считаются наименее токсичными и активны в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробов. Однако многие микроор- ганизмы выработали устойчивость к пенипиллинам в результате синтеза р-лактамаз, разрушающих р"-лактамное кольцо пенициллинов. В этом смысле предпочтительны комбинации пенициллинов с ингибиторами C-лактамаз (ингибиторзащищенные пенициллины)-амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, ам п и цилли н/сул ьбактам. Цефалоспорины также малотоксичны и эффективны в отношении многих возбудителей воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но малоактивны или неактивны в отношении энтерококков, метициллинорезистентных стафилококков, хламидий, микоплазм, некоторых анаэробов. В настоящее время для лечения острых эндомиометритов, аднекситов, особенно осложненных, используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром антимикробной активности. Они наиболее эффективны в отношении грамотрицательных бактерий, менее активны в отношении стафилококков и слабо действуют на анаэробов. Чаще всего используют ципрофлоксацин, офлоксацин. Из антибиотиков других групп назначают гентаминин, нетилмицин, амикацин (аминогликозиды), линкомицин, клиндамицин(линкозамины), спирамицин, азитромицин, эритромицин (макролиды), доксициклин (тетрациклины). Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспали- тельном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. Таким образом, для терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов предпочтительны сочетания ингибиторзащищенных пенициллинов с доксициклином или макролидами; цефалоспоринов III поколения с доксициклином или макролидами и метронидазолом; линкозаминов с аминогликозидами и доксициклином или макролидами. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают еще до 24-48 ч после клинического улучшения (температура тела не выше 37,5 °С, лейкоцитоз в периферической крови не более 10109/л) с переходом на прием внутрь. При осложненных формах острых воспалительных процессов внутренних половых органов можно назначать карбапенемовые антибиотики - имипенем или меропенем с наиболее широким спектром нтимикробной активности среди C-лактамных антибиотиков (грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы). Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7-14 сут. Согласно «Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту» B001) существуют следующие схемы лечения в стационаре: цефокситин 2 г в/в 4 раза в день (или цефотетан 2 г в/в 2 раза в день) + доксициклин 100 мг в/в 2 раза в день (можно назначать внутрь), затем доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день+ метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день - 14 дней; клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в день + гентамицин в/в (сначала ударная доза 2 мг/кг, затем 1,5 мг/кг 3 раза в день, можно в одной дозе), затем либо клиндамицин 450 мг внутрь 4 раза в день либо доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день +метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день - 14 дней. Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнеры не пройдут полный курс лечения и последующего наблюдения. При выраженной общей реакции и интоксикации назначают нфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, дисоль, трисоль), восстановления кислотно-основного равновесия раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии. Воспалительный процесс обусловливает повышенную чувствительность к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки. В связи с этим с целью гипосенсибилизации организма необходимо использовать антигистаминные средства. Кроме того, антигистаминные препараты уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают спазм гладкой мускулатуры, оказывают противовоспалительное действие, уменьшая проницаемость капилляров. Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного им- мунитета, интерферонового статуса, повышения неспецифической резистентности организма следует применять гамма-глобулин, интерферон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир), витамины С, Е, группы В, адаптогены. Чрезвычайно эффективна независимо от этиологии воспаления реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. Проводят экстракорпоральное облучение ультрафиолетом собственной крови больной с последующей ее реинфузией. Процедура оказыва- ет многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, увеличению числа эритроцитов, детоксикации организма, активирует иммунную систему, повышает неспецифическую резистентность, дает бактерицидный и вироцидный эффекты. В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию - токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления, электрофорез йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, переменные магнитные поля, а также местные рассасывающие процедуры (микроклизмы с ромашкой, тампоны с бальзамическим линиментом по Вишневскому во влагалище).

Пельвиоперитонит – это воспаление тазовой брюшины, чаще развивающееся на фоне инфекционно-воспалительного процесса в тазовых органах. Среди «виновников» воспаления при пельвиоперитоните чаще встречаются микробные ассоциации, состоящие из аэробной и анаэробной микрофлоры, хламидий, микоплазм. Специфическое воспаление тазовой брюшины (гонорейный пельвиоперитонит) встречается реже.

Пельвиоперитонит, вне зависимости от формы протекания воспалительного процесса и его причины, всегда начинается с проникновения источника воспаления в тазовую полость, а именно – на брюшину. Брюшина – это плотная серозная оболочка, расположенная внутри брюшной полости. Внешне она напоминает тонкую полупрозрачную пленку с блестящей поверхностью, которая не только покрывает изнутри стенки брюшной полости (париетальный листок), но и «окутывает» находящиеся в ней внутренние органы (висцеральный листок). Брюшина нигде не прерывается, поэтому похожа на мешок, ее общая площадь достигает почти 1,5 кв.м. Париетальный и висцеральный листки брюшины не смыкаются, а образуют щелевидное пространство, именуемое полостью брюшины, в нем всегда присутствует небольшое количество серозной жидкости, которая обладает бактерицидным действием.

Переходя со стенок брюшной полости на расположенные в ней органы, брюшина формирует многочисленные складки, карманы, сумки и прочие углубления. Гладкая, постоянно влажная поверхность брюшины обеспечивает беспроблемное скольжение внутренних органов, а также защищает их от негативных воздействий.

Воспалительный процесс брюшины вследствие инфицирования патогенными микробами называется перитонит. Он имеет распространенную (разлитую) форму и протекает очень тяжело, провоцируя серьезные септические последствия.

При инфицировании тазовой брюшины развивается пельвиоперитонит. Тазовая брюшина отграничивает малый таз от остальной части брюшной полости, поэтому воспалительный процесс при пельвиоперитоните также локален и протекает более благоприятно.

Симптомы пельвиоперитонита соответствуют клинической картине острого инфекционного воспаления. Все диагностические и лечебные мероприятия осуществляются после предварительной госпитализации пациентки.

Пельвиоперитонит в гинекологии лечится в соответствие с принципами терапии острых инфекционных процессов, поэтому главенствующим методом является адекватная антибиотикотерапия.

Причины пельвиоперитонита

Первичный пельвиоперитонит начинает формироваться после непосредственного проникновения возбудителя в тазовую полость. Однако чаще встречается вторичный пельвиоперитонит, когда инфекция на тазовую брюшину проникает из уже имеющихся расположенных рядом очагов инфекционного воспаления: из фаллопиевых труб, яичников, матки.

К предрасполагающим негативным факторам развития воспаления тазовой брюшины относятся:

— перфорация (повреждение стенки) матки в процессе аборта или диагностического выскабливания;

— гидро- и пертурбация фаллопиевых труб («продувание»);

— введение в маточную полость агрессивных химических веществ самой женщиной с целью криминального прерывания нежелательной беременности либо в процессе диагностических гинекологических манипуляций;

— повреждение заднего влагалищного свода во время оперативного вмешательства;

— метросальпингография;

— сальпингиты, сальпингоофориты, метроэндометриты;

— специфические половые инфекции ();

— туберкулез любой локализации;

— острый аппендицит (особенно осложненный).

Отдельно следует отметить пельвиоперитонит, иногда встречающийся в акушерской практике. В подавляющем большинстве случаев он диагностируется после кесарева сечения у женщин с и несостоятельными швами на маточной стенке. И хотя частота встречаемости данной патологии невелика (0,05% — 0,3%), именно акушерский перитонит отличается самым тяжелым течением, так как инфекционное воспаление, изначально имеющее отграниченный характер (пельвиоперитонит), быстро распространяется за пределы тазовой области и трансформируется в обширное воспаление брюшины (перитонит).

Немаловажным фактором в развитии воспалительных процессов тазовой полости считается состояние иммунитета. Брюшина выполняет не только функции механической защиты брюшной полости, секретируемая ею серозная жидкость обладает способностью поглощать и уничтожать нежелательные микроорганизмы, то есть фактически является биологическим защитным барьером. В здоровом организме серозная полость всегда стерильна, однако если иммунная система не справляется со своими основными задачами, проникшая в тазовую полость инфекция способна спровоцировать патологический процесс. Именно поэтому пельвиоперитонит в гинекологии всегда развивается на фоне недугов, истощающих механизмы иммунной защиты.

Симптомы и признаки пельвиоперитонита

Вероятность развития воспаления тазовой брюшины значительно возрастает после абортов, травматичных родов либо вследствие кесарева сечения. Также инфекция в полость брюшины может проникнуть из воспаленных придатков матки, особенно после прорыва локализующихся в них гнойных образований. При наиболее вероятен лимфогенный путь распространения инфекции, а специфическое воспаление (при гонорее) обычно «поднимается» в тазовую полость посредством маточных труб.

Присутствие инфекции в полости брюшины провоцирует усиленную секрецию воспалительной жидкости – экссудата. Его характер зависит от источника инфекции. Экссудат может быть серозным, гнойным, фибринозным (когда в воспалительном секрете присутствует много белка, фибрина) или смешанным (серозно-гнойным). Согласно характеру экссудата выделяется серозный, фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Гнойный пельвиоперитонит чаще провоцируется возбудителями гонореи (гонококками).

Заболевание всегда начинается с острой стадии. При серозном или фибринозном характере воспаления происходит расстройство микроциркуляции, появляется выраженный локальный воспалительный отек. В полости брюшины начинает накапливаться серозный экссудат, в нем могут присутствовать нити фибрина, лейкоциты, альбумин. Вскоре «запускаются» процессы дистрофии серозного покрова.

Затем острый процесс стихает, воспалительный экссудат становится густым, слипчивым, то есть фактически формирует спайки. Между спайками могут образоваться замкнутые полости, заполненные серозной жидкостью. Воспаление тазовой брюшины в сопровождении обширного спаечного процесса классифицируют как адгезивный пельвиоперитонит.

Гонорейный пельвиоперитонит отличается более стертым и медленным течением, так как воспаление быстро отграничивается, и гнойный экссудат скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой (абсцесс дугласова пространства). Такие гнойные абсцессы могут прорваться в любую смежную область или орган.

Начало пельвиоперитонита сопровождается симптомами острого инфекционного процесса. Появляются резкая боль в нижних сегментах живота, выраженная лихорадка (иногда до 40⁰С), слабость. По мере усугубления воспаления к клинике заболевания присоединяются рвота, вздутие живота, нарушение мочеиспускания и дефекации. Острый пельвиоперитонит клинически напоминает острую хирургическую патологию с типичной клиникой «острого живота».

Спустя двое суток воспалительный процесс достигает клинического пика, а затем стабилизируется. Пациентки указывают на улучшение общего состояния, однако в действительности инфекционный процесс не исчезает, а всего лишь становится более локальным.

Для пельвиоперитонита характерно затяжное течение, когда начавшееся улучшение вдруг сменяется обострением инфекционного процесса. Если острый пельвиоперитонит не купируется своевременно, в месте скопления воспалительного выпота (экссудата) начинает формироваться спаечный хронический пельвиоперитонит. Спайки приводят к изменению нормальной топографии тазовых органов и провоцируют хронические тазовые боли.

Неспецифический хронический пельвиоперитонит считается вторичным, если он формируется в качестве осложнения острого процесса. О первичном хроническом воспалении тазовой брюшины говорят, когда его причиной является постоянное воздействие на брюшину слабовирулентной инфекции.

Спровоцированный хламидийной инфекцией пельвиоперитонит может протекать нетипично: симптомы нарастают постепенно, могут быть выражены неярко, имеется тенденция к формированию спаек.

Пельвиоперитонит является отграниченным процессом, поэтому нечасто провоцирует распространение инфекции на всю брюшину и, как следствие, тяжелые септические последствия.

Однако несвоевременно диагностированное и пролеченное воспаление может привести к нарушению репродуктивной функции. Адгезивный пельвиоперитонит провоцирует из-за выраженного спаечного процесса.

Диагностика пельвиоперитонита

Заподозрить наличие воспаления в области тазовой брюшины возможно уже во время первичного осмотра. Также помогает в диагностике тщательно собранный анамнез, ведь нередко пациентки указывают на наличие хронических гинекологических недугов ( , ) и связывают свое состояние с их обострением.

Гинекологический осмотр провоцирует резкую боль, особенно при попытке сместить шейку матки. Скопившийся в области заднего свода воспалительный экссудат визуализируется в виде выпячивания влагалищной стенки, а пальпация этой зоны резко болезненна. Контуры матки определяются нечетко, а придатки нередко бывают утолщены и также болезненны.

Анализ крови констатирует наличие острого воспаления: увеличена СОЭ, количество лейкоцитов превосходит норму, а показатели лейкоцитарной формулы смещаются влево.

Ультразвуковое сканирование тазовой полости помогает увидеть свободную жидкость, изменение топографии тазовых органов.

Установить наличие пельвиоперитонита для успешного лечения недостаточно. Необходимо выяснить его происхождение, то есть определить характер инфекции. Так как большинство пельвиоперитонитов развиваются вследствие восходящего инфицирования, диагностические мероприятия обязательно включают изучение состава влагалищной микрофлоры. Следует учитывать, что состав микрофлоры влагалища совпадает с таковой в маточных трубах и тазовой полости лишь на 50%, а наибольшей достоверностью обладает непосредственное исследование микробного состава воспалительного экссудата. Его можно получить посредством пункции заднего влагалищного свода либо лапароскопии (проводятся только по показаниям).

Картина пельвиоперитонита не всегда бывает четкой, в случае сомнения проводится лапароскопия.

Лечение пельвиоперитонита

Лечебная программа при пельвиоперитоните согласуется с правилами терапии острых инфекционно-воспалительных процессов малого таза. Поводом для немедленной госпитализации являются острое начало заболевания, выраженный болевой синдром, признаки интоксикации и раздражения брюшины.

Лечение стоит начать немедленно, чтобы отграничить инфекционный процесс и предотвратить нежелательные септические последствия.

Основу проводимой терапии составляет антибиотикотерапия. Выбирается антибиотик с максимально широким спектром воздействия, так как большинство пельвиоперитонитов провоцируется микробными ассоциациями, а не единственным возбудителем. Нередко используется оптимальное сочетание антибиотиков, принадлежащих к разным группам. Универсальных схем лечения антибиотиками не существует, при выборе необходимого препарата врач опирается на результаты лабораторного исследования. Параллельно проводится устранение интоксикации, купирование болей, витаминотерапия.

Пельвиоперитонит, подобно любому инфекционному процессу, сильно истощает иммунную систему, поэтому в перечень лечебных препаратов всегда включаются иммуностимулирующие средства.

Неосложненный пельвиоперитонит при условии адекватного и своевременно начатого лечения купируется сравнительно быстро, поэтому относится к разряду болезней с благоприятным для жизни исходом. Однако у излечившихся от данного недуга пациенток остается высокий риск развития постинфекционных осложнений: спаечного процесса и бесплодия. Для профилактики негативных последствий на следующих этапах лечения проводится рассасывающая терапия и нормализация гормональной функции яичников. К сожалению, предотвратить повреждение репродуктивной функции после перенесенного пельвиоперитонита удается далеко не всегда.

Пельвиоперитонит — воспаление тазовой брюшины, развивающееся как осложнение воспалительных процессов в органах малого таза, может сопутствовать сальпингоофориту, пиовару, перекруту ножки опухоли яичника, некрозу миоматозного узла, перфорации матки. Пельвиоперитонит может возникнуть после аборта, родов либо операций на матке или придатках матки, а также развиться при аппендиците, сигмоидите, непроходимости кишечника и др.

Пельвиоперитонит связан с попаданием в брюшную полость инфекции (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, гонококк), при переходе воспалительного процесса с какого-либо органа малого таза (вторично) или при непосредственном попадании инфекции в брюшную полость через матку, маточные трубы, а также гематогенным и лимфогенным путем из отдаленных очагов (первично).

Клиническая картина. Различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром воспалении тазовой брюшины процесс локализуется в малом тазу, однако брюшина верхних отделов брюшной полости реагирует на этот процесс (открытая форма). Отмечаются резкие боли в животе, особенно в нижнем его отделе, высокая температура тела, тахикардия, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка газов и стула.

Объективно выявляются признаки интоксикации: тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица.

При исследовании живота устанавливают, что брюшная стенка не участвует в дыхательных движениях, а также отмечают вздутие живота, напряжение брюшной стенки, болезненность и положительный симптом Щеткина--Блюмберга. Все эти симптомы наиболее выражены в нижней половине живота и слабее — в верхних его отделах. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах, что связано с выпотом (серозным или гнойным). Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. При двуручном исследовании определяются нависание заднего свода, болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки. Матка и придатки обычно не пальпируются, так как исследование резко болезненно и передняя брюшная стенка напряжена.

В крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ.

При благоприятном течении уже через 1--2 дня отмечается отграничение процесса благодаря образующимся спайкам, к органам малого таза подпаиваются сальники петли кишечника. Процесс переходит в закрытую форму. Если отграничения не происходит, развивается разлитой (диффузный) перитонит, при котором ве перечисленные симптомы становятся еще более выраженными, нарастает интоксикация.

При активном лечении процесс постепенно стихает, экссудат всасывается, постепенно улучшается общее состояние, боли ослабевают, исчезает болезненность при пальпации. Однако намечающееся улучшение может смениться ухудшением.

При наличии гнойного выпота он может осумковываться в прямокишечно-маточном углублении, образуется абсцесс. Общие симптомы интоксикации при этом нарастают; Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины пельвиоперитонита. При дифференциальной диагностике важно уточнить, имеется пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Общее состояние при пельвиоперитоните более удовлетворительное, а симптомы интоксикации менее выражены, чем при диффузном перитоните. Цри систематическом наблюдении за больной устанавливается тенденция к распространению или отграничению процесса. Важно также решить вопрос об источнике пельвиоперитонита. В неясных случаях прибегают к лапароскопии.

В процессе диагностики обязательна бактериоскопия влагалищного отделяемого для выявления возбудителя. Иногда прибегают к пункции брюшной полости через задний свод. Лечение. Терапия должна быть комплексной: общее воздействие на организм, влияние на инфекционный процесс, симптоматическое лечение, физиотерапия и при показаниях хирургическое вмешательство. Больной необходим психический и физический покой, постельный режим, внимательный уход. Важен уход за полостью рта (нужно чистить зубы, протирать язык и губы раствором буры в глицерине). Кожу тела протирают водой со спиртом. Постель должна быть удобной, белье без складок (во избежание пролежней). При обильном потоотделении необходима частая смена белья. Нужно помогать больной поворачиваться с боку на бок, ухаживать за волосами. Палату следует регулярно проветривать. Назначают успокаивающие и снотворные средства. В связи с интоксикацией и нарушением обмена веществ необходимо проводить инфузибнную терапию. Большое количество жидкости вводится в организм путем обильного питья и парентерально.

Внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, белковые препараты (гидролизат казеина, альбумин, аминопептид), донорскую кровь, плазму. Общий объем вводимой жидкости в сутки должен быть 2--3 л.

Питание должно быть регулярным, пища — полноценной и легкоусвояемой (творог, паровые котлеты, отварное мясо, бульон, клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, морковный сок). Витамины, помимо введения их в пищевой рацион, назначают в виде препаратов (С, Bi, B2, А).

Важное место в лечении занимает антибактериальная терапия. Антибиотики сочетают с сульфаниламидами, нитрофуранами, метронидазолом. Доза препаратов определяется индивидуально в зависимости от тяжести процесса. Одновременно с антибиотиками необходимо назначение нистатина, леворина. Широко применяют антигистаминные средства для десенсибилизации во избежание аллергических реакций.

Из симптоматических средств назначают свечи с белладонной, анальгин. Хороший болеутоляющий эффект дает холод на низ живота (пузырь со льдом) или влагалищная гипотермия, способствующие купированию воспалительного процесса. Применяют спазмолитические, кровоостанавливающие средства, при анемии проводят гемостимулирующую терапию. Важно поддерживать функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

При угрозе распространения процесса на брюшину зерхних отделов брюшной полости (неэффективность проводимого лечения или если причиной пельвиоперитонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки, некроз опухоли матки или яичника) показано оперативное вмешательство.