Ключевые слова: острый коронарный синдром, антитромботические средства, антиагреганты

ВВЕДЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда - формы ишемической болезни сердца, требующие неотложной помощи для предотвращения опасных осложнений, в т.ч. смертельных. Обычно, хотя и не всегда, причиной развития данных состояний является разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с последующим тромбозом коронарной артерии и развитием острой ишемии. Как показали многочисленные исследования, чем раньше начато необходимое лечение, тем больше надежды на благоприятный прогноз у конкретного пациента. Отсюда особое внимание к раннему распознаванию острой ишемии миокарда, которое крайне важно осуществить уже на этапе первичного обследования больного. Именно с этой целью и был введен термин "острый коронарный синдром" (ОКС).

Итак, ОКС - любое сочетание клинических симптомов или признаков, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ИМ (со стойким подъемом ST или без стойкого подъема ST, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркеров, по поздним ЭКГ-признакам) и НС (рис. 1).

Термин ОКС введен в связи:

· с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза перечисленных состояний;
· используется для обозначения больных при первом контакте с ними, и
· подразумевает необходимость их ведения, как больных с ИМ или НС.

Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать НС и ИМ, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно вы-делять ВЕРОЯТНЫЙ ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен.

Острая ишемия миокарда может быть признаком развивающегося ИМ (с формированием или без формирования зубца Q), но далеко не всегда означает некроз кардиомиоцитов (нестабильная стенокардия).

С клинической точки зрения важно дифференцировать ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ и ОКС без стойкого подъема сегмента ST (рис 1).

Больные с ОКС со стойким подъемом ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST подразумевает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии тромбом. Главной задачей лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (реокклюзия). Для этого используют тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямую ангиопластику (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ). ОКС с подъемом ST свидетельствует о развитии ИМ (ИМ с подъемом ST)

Больные с ОКС без стойкого подъема ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, хотя у части пациен-тов ЭКГ при поступлении может быть нормальной. Тромболитические агенты в лечении таких больных не используют из-за не доказанной эффективности. Основные задачи лечения заключаются в поддержании проходимости коронарной артерии путем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболий, ликвидации ишемии (консервативным или оперативным путем - ЧКВ). Исходом ОКС без подъема ST может стать НС или ИМ (ИМ без подъема ST). Целесообразно дать точные определения перечисленных клинических форм.

Рисунок 1
КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ

Инфаркт миокарда (острый, развивающийся или недавний) по клиническим признакам устанавливают на основании типичных изменений биохимических маркеров некроза миокарда (подъем и постепенное снижение уровня тропонина или более быстрые подъем и снижение уровня КФК-МВ), в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:

(a) ишемических симптомов;
(b) развитием патологических зубцов Q на ЭКГ;
(c) ЭКГ изменениями, свидетельствующими об ишемии (элевация или депрессия ST, изменения Т);
(d) вмешательствами на коронарных артериях (ЧКВ).

ИМ со стойким подъемом ST (ИМП ST) - "новый" или предположительно "новый" стойкий подъем сегмента ST в двух или более смежных отведениях на уровне точки J составляющий 0,2 мВ (2 мм) или более в отведениях V1, V2 или V3, или 0,1 мВ (1 мм) в прочих отведениях (в сочетании с типичными изменениями маркеров некроза).

ИМ без стойкого подъема ST (ИМБП ST) - "новая" или предположительно "новая" депрессия сегмента ST или только изменения зубца Т (симметричная инверсия на 0,1 мВ или более) в 2-х или более смежных отведениях в сочетании с ишемическими симптомами в виде загрудинного дискомфорта (болей) либо клинических эквивалентов в виде:

-"беспричинных" тошноты, рвоты;
-стойкой одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью;
-"беспричинных" слабости, головокружения или синкоп.

Обязательно сочетание этих симптомов с типичными изменениями маркеров некроза.

Термины ИМП ST и ИМБП ST используют временно до окончательного определения варианта ИМ (с формированием или без формирования зубца Q, неопределенного типа)

Нестабильная стенокардия в отличие от ИМБП ST не сопровождается значимыми изменениями маркеров некроза миокарда. Она предусматривает:

Стенокардию, возникающую в покое, и затяжную (обычно больше 20 минут);
-впервые возникшую стенокардию на уровне как минимум 3 ФК;
-прогрессирующую стенокардию, в виде ее усиления от 1 ФК до, как минимум, 3 ФК.

Как известно, современная тактика ведения больных ОКС подразумевает возможность раннего хирургического вмешательства, особенно у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. Однако сегодня в России лишь ограниченное число крупных медицинских центров располагают возможностями выполнения неотложных вмешательств на ко-ронарных артериях (ЧКВ, АКШ). Поэтому для большинства пациентов адекватная консервативная терапия - единственно возможный вариант лечения.

Цель лечения ОКС - ликвидация ишемии и ее осложнений, предупреждение развития некроза миокарда (или дальнейшего его распространения), улучшение и стабилизация коронарного кровотока, в конечном счете - улучшение прогноза больных.

Исходя из общности патогенеза ОКС, основными направлениями их медикаментозной терапии следует считать:

· лизис тромба, обтурирующего коронарную артерию (для ОКС с подъемом ST);
· предупреждение дальнейшего тромбообразования, микроэмболизации, и создание условий для спонтанного лизиса тромба, не закрывающего просвет сосуда;
· ликвидация ишемии и предупреждение ее возникновения;
· симптоматическая терапия (обезболивание, лечение сердечной недостаточности, шока, аритмий и т.д.)
· начало мероприятий по вторичной профилактике ИМ

Основные группы фармакологических средств, используемых при лечении ОКС, это антитромботические средства, антиангинальные средства, а также препараты других групп.

СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС:

1. Антитромботические средства:

2. Антиангинальные средства:

3. Прочие средства:

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГРУПП ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС

Антитромботические средства

Антитромботические средства предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба. Их можно разделить на 3 большие группы: антитромбоцитарные средства, антикоагулянты и тромболитики. Прежде чем коснуться точек приложения действия лекарств каждой из групп необходимо коротко остановиться на основных этапах и механизмах свертывания крови.

Гемостаз осуществляется путем регулируемого взаимодействия сосудистых, тромбоцитарных и плазменных факторов (рис. 2.).

Сосудистый компонент гемостаза способствует уменьшению кровотечения из поврежденного сосуда за счет его сокращения и сдавления излившейся кровью, но что особенно важно, обнажение субэндотелиального слоя, богатого коллагеном и тканевым тромбопластином, запускает каскад реакций коагуляции.

Тромбоцитарный компонент гемостаза обеспечивает быстрое формирование тромбоцитарных сгустков в месте повреждения сосуда. Кроме того, тромбоциты выделяют вещества-вазоконстрикторы, а их мембраны обеспечивают поверхность и фосфолипидные компоненты для формирования комплексов "энзим-кофактор" на следующем этапе коагуляции. Взаимодействие плазменных факторов свертываемости приводит к завершению формирования тромба путем армирования его нитями фибрина. Типичный артериальный внутрикоро-нарный стенозирующий тромб состоит из белой головки (тромбоцитарный сгусток в месте повреждения эндотелия) и красного хвоста, обусловленного стазом крови.

Тромбоцитарный гемостаз включает 2 этапа: адгезия (прилипание) тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки (посредством фактора фон Виллебранда с помощью рецепторов Ib, а также рецепторов Ia) и их последующая агрегация (через связывание IIb и IIIa рецепторов тромбоцитов с молекулами фибриногена и других адгезивных белков). Мощнейшими стимуляторами агрегации являются тромбоксан А 2 и АДФ, секретируемые самими тромбоцитами, в результате взаимодействия их мембран с коллагеном и тромбином. Тромбоксан А2 синтезируется из арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы (ингибируется аспирином).

"Плазменный" этап коагуляции может инициироваться 2 путями: по внутреннему механизму, активируемому собственными факторами свертывания крови при контакте с отрицательно заряженной поверхностью тромбоцитов, и по внешнему механизму, активируемому тканевым тромбопластином, который появляется в циркулирующей крови только при повреждении сосуда.

Рисунок 2
ГЛАВНЫЕ ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Общим в альтернативных путях коагуляции крови является активация фактора X. Последний в комплексе с активированным фактором V, прокоагулянтным фосфолипидом и ионами Ca 2+ вызывает на поверхности тромбоцитов превращение протромбина в тромбин (фактор II), который, в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин (фактор I) и активирует фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII).

При внутреннем пути свертывания фактор X активируется через последовательную активацию факторов XII (в присутствии высокомолекулярного кининогена и прекалликреи-на), XI и IX, под действием комплекса, состоящего из активированных факторов IX, VIII, прокоагулянтного фосфолипида и ионов кальция. При внешнем пути свертывания X фактор переходит в активную форму под действием активированного фактора VII в комплексе с тканевым тромбопластином.

Плазменными ингибиторами свертывания являются: ингибитор "пути" тканевого фактора - TFPI (ингибирует Xa, а также комплекс "VIIa+тканевой тромбопластин"), анти-тромбин III (ингибирует тромбин, факторы Xa и IXa), белок С (инактивирует факторы Va и VIIIa), белок S и тромбомодулин, а также гепариноподобные соединения, которые в ком-плексе с тромбином и антитромбином III усиливают активность последнего. Продукты де-градации фибрина (растворимый фибрин, комплексы фибрин-мономер) также обладают ан-титромбиновым действием.

Избыток фибриновых сгустков удаляет фибринолитическая система для восстановле-ния проходимости сосуда.

Развитие и прогрессирование атеросклероза коронарных артерий тесно сопряжено с тромбозом. Известно, что тромботическая окклюзия артерии развивается только в зоне ате-росклеротической бляшки (обычно вследствие ее разрыва или расслоения). Поэтому анти-тромботические средства занимают одно из центральных мест в профилактике и лечении ос-ложнений ИБС.

Антитромбоцитарные средства (антиагреганты)

Накопленные данные свидетельствуют о том, что роль тромбоцитов в патогенезе ИБС не ограничивается формированием внутрикоронарного тромба. Известно, что кровяные пластинки участвуют в развитии самой атеросклеротической бляшки путем стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток (тромбоцитарный фактор роста), а также возникновения интрамуральных тромбов. Поэтому антитромбоцитарные средства необходимы не только для профилактики внутрисосудистого тромбоза, но и для замедления прогрессирования атеросклероза. Эти лекарства доказали свою эффективность при поражении как венечных, так и церебральных и периферических артерий. Данные средства уменьшают функциональную активность тромбоцитов, в первую очередь - их способность к агрегации. Блокада агрегации может быть достигнута за счет ингибирования эффектов тромбоксана А 2 (аспирин), АДФ (тиенопиридины) или нейтрализацией самих IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (абсиксимаб и пр.).

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИАГРЕГАНТЫ):

Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты:

1) ингибиторы циклооксигеназы:
ацетилсалициловая кислота(АСК), индобуфен, трифлузал

2) блокаторы тромбоксана:
пикотамид, ридогрел, вапипрост

Препараты, увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах:

1) ингибиторы ФДЭ тромбоцитов
дипиридамол, трифлузал

2) стимуляторы аденилатциклазы
илопрост

Блокаторы АДФ-рецепторов (тиенопиридины):

Тиклопидин; клопидогрель

Антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов:

Абциксимаб; эптифибатид, тирофибан, ламифибан

В комплексном лечении ОКС активно используют лишь ограниченный перечень антитромбоцитарных средств: это ингибитор циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота, блокаторы АДФ-рецепторов тиенопиридины - клопидогрель и тиклопидин, а также антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов - асциксимаб, эптифибатид и тирофибан.

Дипиридамол и аналоги простациклина оказались неэффективными при лечении ОКС, а блокаторы тромбоксана не обнаружили преимуществ перед аспирином.

Целесообразно привести некоторые принципы использования антитромбоцитарных средств при ОКС:

· антиагреганты - краеугольный камень в лечении острых коронарных синдромов, и, следовательно, обязательный компонент терапии;

· их следует назначить как можно раньше, при этом лечение начинают с нагрузочных доз;

· аспирин назначают всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний; в случае непереносимости аспирина его заменяют на клопидогрель;

· антиагреганты, как правило, сочетают с введением гепарина или его низкомолекулярных фракций;

· при консервативной тактике введения ОКС целесообразно комбинировать антиагреганты с разным механизмом действия, хотя это и сопряжено с большим риском геморрагических осложнений;

· активность антиагрегантной терапии определяется тяжестью прогноза больного при обязательном учете возможного риска кровтотечений.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Акуприн, Экотрин, Плидол, Буфферин; кишечнорастворимые формы - Аспирин Кардио и Тромбо АСС; для в/в введения -Аспирин-DL-лизин).

Фармакодинамика: Ацетилсалициловая кислота (АСК) ингибирует циклооксигеназу в тканях и тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2, одного из главных индукторов агрегации тромбоцитов. Блокада циклооксигеназы тромбоцитов носит необратимый характер и сохраняется в течение всей жизни пластинок, т.е. на протяжении 7-10 дней, что обуславливает значительную длительность эффекта, который сохраняется и после выведения лекарства из организма. В дозах свыше 300 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что служит одним из дополнительных оснований к использованию более низких доз лекарства (75-160 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства. Дозы аспирина ниже 75 мг вероятно менее эффективны, а дозы, превышающие 160 мг/сут, повышают угрозу кровотечений.

Действие АСК начинается уже через 5 мин после приема внутрь и достигает максимума через 30-60 минут, оставаясь стабильным на протяжении следующих 24 ч. Для восстановления функционального состояния тромбоцитов требуется не менее 72 ч после однократного приема малых доз АСК.

Аспирин снижает частоту случаев ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин у больных НС, поэтому аспирин назначают всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный профилактический эффект.

Фармакокинетика: Биодоступность АСК при приеме внутрь составляет 50-68%, максимальная концентрация в плазме создается через 15-25 мин (4-6 ч для кишечнорастворимых форм с замедленным высвобождением). При всасывании АСК частично метаболизируется в печени и кишечнике с образованием салициловой кислоты - более слабого антиагреганта. Поэтому в ургентной ситуации для повышения биодоступности и ускорения наступления эффекта первую таблетку АСК разжевывают во рту, что обеспечивает всасывание лекарства в системный кровоток, минуя печень. Период полувыведения АСК составляет 15-20 мин, салициловой кислоты - 2-3 ч. Экскреция АСК происходит в виде свободной салициловой кислоты через почки.

Показания: лечение ОКС; вторичная профилактика ИМ; профилактика тромбоза и реокклюзии после АКШ, ЧКВ, пластики периферических артерий; профилактика тромбоэмболий при хронической форме мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца, при транзиторной церебральной ишемии, заболеваниях периферических сосудов.

Противопоказания: непереносимость АСК, тяжелая аллергия в виде приступов бронхоспазма (в т.ч. бронхиальная астма, сочетающаяся с риносинусопатией - "аспириновая астма"); гемофилия и тромбоцитопении; активное кровотечение, в т.ч. кровоизлияния в сетчатку; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте или другие источники кро-вотечения из ЖКТ или мочевых путей; тяжелая неконтролируемая АГ; тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Применение при ОКС: если пациент до поступления не принимал АСК, первую дозу лекарства (325-500 мг) ему следует разжевать во рту (используют обычный, а не кишечнорастворимый аспирин). Поддерживающая доза - 75-162 мг (можно использовать кишечнорастворимые формы) один раз в день после еды. В исследованиях, доказавших положительное действие аспирина при ОКС, применяли в основном "простые" (не кишечнорастворимые) формы препарата. Преимущества кишечнорастворимых форм АСК перед обычными с точки зрения частоты геморрагических осложнений не доказаны.

Есть указания на то, что некоторые пациенты могут быть резистентными к аспирину, хотя надежных клинических тестов для верификации этого состояния нет. У пациентов с высоким риском тромботических осложнений необходимо дополнять АСК другими антитромбоцитарными средствами (клопидогрель, антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов).

Побочные эффекты: кровотечения, диспепсия и эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны, бронхоспазм, острый приступ подагры из-за нарушения экскреции уратов, аллергические реакции.

Лекарственные взаимодействия: ослабление действия гипотензивных и мочегонных средств, повышение риска кровотечений при назначении с непрямыми антикоагулянтами, другими НПВС, потенцирование действия гипогликемических средств и пр.

Тиклопидин (Тиклид, Тиклин)

Фармакодинамика: Тиклопидин, препарат из группы тиенопиридинов, блокирует рецепторы АДФ на мембранах тромбоцитов, угнетая агрегацию и дегрануляцию. Лекарство увеличивает образование оксида азота эндотелиальными клетками, снижает вязкость крови.

По данным крупных исследований тиклопидин снижает риск осложнений у больных после ЧКВ со стентированием, а также частоту сосудистых осложнений у больных с церебровакулярными заболеваниями. Препарат эффективен при лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, а у больных гломерулонефритом повышает клиренс креатинина и уменьшает выраженность протеинурии.

Действие тиклопидина начинается медленно, через 1-2 сут после приема, пик эффекта приходится на 3-6 день лечения, а продолжительность действия достигает 4-10 суток. Поэтому препарат не является средством "первой линии" для лечения ОКС.

Фармакокинетика: Биодоступность тиклопидина составляет 80-90% (увеличивается при приеме после еды), а максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч. Период полувыведения после приема первой дозы составляет 12-13 ч, он увеличивается до 4-5 дней при регулярном приеме лекарства. Устойчивая концентрация препарата в плазме созда-ется на 2-3-й неделе лечения. Метаболизм лекарства происходит в печени, экскреция метаболитов осуществляется с мочой, часть лекарства в неизменном виде выделяется с желчью.

Показания: вторичная профилактика ИМ; профилактика тромбоза и реокклюзии после ЧКВ, АКШ; лечение ОКС; профилактика инсульта у пациентов с транзиторной церебральной ишемией; профилактика тромбоза при облитерирующих заболеваниях периферических артерий.

Противопоказания: геморрагические диатезы; гематологические нарушения: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; желудочно-кишечное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние (и указания на них в анамнезе); тяжелая печеночная недостаточность; возраст до 18 лет; беременность и кормление грудью; гиперчувствительность к препарату.

Применение при ОКС: По 250 мг 2 раза в день после еды. При почечной недостаточности дозу тиклопидина уменьшают. Совместное назначение с АСК требует большой осторожности из-за высокого риска кровотечений. В первые 3 мес лечения раз в 2 недели выполняют анализ крови с подсчетом форменных элементов, в т.ч. тромбоцитов.

Побочные эффекты: возникают у половины пациентов, это диспепсия (30-40%), кровотечения (препарат отменяют за 10-14 дней до плановой хирургической операции), нейтропения (2,5%) агранулоцитоз (0,8%) и тромбоцитопения в первые 3 мес лечения (лихорадка, ангина, афтозный стоматит, пурпура), нарушения функции печени, гемолиз, головокруже-ние, головная боль, шум в ушах.

Клопидогрель (Плавикс)

Фармакодинамика: Клопидогрель, представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной блокады их АДФ-рецепторов.

Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 ч после приема нагрузочной дозы препарата (снижение агрегации на 40%). Максимальный эффект (60% подавления агрегации) отмечается на 4-7 день постоянного приема поддерживающей дозы лекарства и сохраняется на протяжении 7-10 дней (период жизни тромбоцитов).

По данным крупного исследования CAPRIE, клопидогрель также эффективен, как и аспирин, а возможно даже чуть более эффективен, как средство вторичной профилактики ИМ, ишемического инсульта и смерти от сосудистых причин.

В сравнении с тиклопидином действие наступает быстрее, а переносимость лучше (намного реже гематологические и диспепсические осложнения), поэтому клопидогрель предпочтительнее для лечения ОКС.

Комбинация клопидогреля с АСК более безопасна, чем сочетание АСК с тиклопидином, хотя риск кровотечений все же возрастает. Тем не менее, одновременное назначение клопидогреля и аспирина более эффективно при лечении ОКС без подъема ST, чем монотерапия аспирином. Кроме того, лекарство в комбинации с аспирином существенно улучшает результаты ЧКВ.

Фармакокинетика: Биодоступность препарата высокая, максимальная концентрация в плазме создается через 1 ч. Клопидогрель является пролекарством, активностью обладает его метаболит после биотрансформации в печени. Период полувыведения составляет 8 ч. Лекарство экскретируется с мочой и с фекалиями.

Показания: лечение ОКС; вторичная профилактика ИМ, инсульта, тромбозов периферических артерий; профилактика тромбоза и реокклюзии после ЧКВ.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость; активное кровотечение; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте; тяжелая печеночная недостаточность; возраст менее 18 лет.

Применение при ОКС: если до поступления пациент не принимал клопидогрель, то первая доза лекарства составляет 300 мг (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза), далее ежедневная поддерживающая доза - 75 мг (1 таблетка) один раз в сутки вне зависимости от приема пищи на протяжении от 1 до 9 мес.

Если пациенту планируют выполнение АКШ (но не ЧКВ), клопидогрель не назначают или отменяют за 5, а лучше за 7 дней до операции для предупреждения опасных кровотечений.

Побочные эффекты: диспепсия и диарея, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, нейтропении (в основном, в первые 2 недели лечения), кожная сыпь.

Лекарственные взаимодействия: повышение риска кровотечений при назначении с АСК и НПВС

Абциксимаб (Абциксимаб, РеоПро)

Фармакодинамика: Абциксимаб (АБ) - представитель группы антагонистов гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов. IIв/IIIа-рецепторы (альфа IIb бетта 3 -интегрины) распо-ложены на поверхности кровяных пластинок. В результате активации тромбоцитов конфигурация этих рецепторов изменяется, что повышает их способность к фиксации фибриногена и других адгезивных белков. Связывание молекул фибриногена с IIв/IIIа рецепторами различных тромбоцитов приводит к соединению пластинок друг с другом - агрегации. Этот процесс не зависит от типа активатора и является конечным и единственным механизмом агрегации тромбоцитов.

АБ- Fab-фрагмент химерных человеческо-мышиных моноклональных антител 7Е3, он обладает высоким сродством к IIв/IIIа гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов и свя-зывается с ними на длительное время (до 10-14 дней). В результате блокады более 80% рецепторов агрегация тромбоцитов нарушается на ее конечном этапе. После прекращения введения препарата происходит постепенное (в течение 1-2 сут) восстановление агрегационной способности кровяных пластинок.

АБ - неспецифичный лиганд, он также блокирует рецепторы витронектина эндотелиоцитов, вовлеченные в миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также рецепторы Mac-1 на активированных моноцитах и нейтрофилах. Однако клиническое значение этих эффектов пока не ясно. Наличие антител к АБ или к его комплексу с рецептором тромбоцитов может быть причиной анафилаксии и опасной тромбоцитопении.

Доказана способность препарата существенно улучшать прогноз у пациентов, подвергнувшихся ЧКВ, в первую очередь, у больных с ОКС, а также у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Эффективность АБ при консервативном лечении ОКС не доказана (в отличие от эптифибатида и тирофибана). Исследуются возможности комбинации препарата и других анта-гонистов гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов с тромболитиками при лечении ОКС с подъемом ST.

Фармакокинетика: При в/в введении устойчивая концентрация АБ поддерживается только путем непрерывной инфузии, после ее прекращения снижается в течение 6 ч быстро, а затем медленно (на протяжении 10-14 дней) из-за фракции лекарства, связанной с тромбоцитами. Экскреция лекарства осуществляется с мочой.

Показания: Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента) у пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), а также у пациентов из группы высокого риска.

Противопоказания: Внутреннее кровотечение; кровотечение из ЖКТ в анамнезе (в течение последних 6 недель); нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе в пределах 2 лет, или при наличии значительных резидуальных неврологических проявлений); внутричерепное новообразование; предшествующие нарушения коагуляции (геморрагические диатезы, тромбоцитопения
Применение при ОКС: В/в болюсно (за 10-60 мин до ЧКВ) в дозе 0,25 мг/кг, затем 0,125 мкг/кг/мин (макс 10 мкг/мин) в течение 12-24 ч.

Меры предосторожности. Препарат необходимо набирать в шприц через фильтр 0,2-0,22 микрон с низким уровнем связывания белков для уменьшения вероятности развития тромбоцитопении из-за наличия белковых примесей. Не рекомендуется применять Аб после ангиопластики, если после операции вводился декстран. Контроль коагуляции осуществляют исходно, каждые 15-30 мин в течение ангиопластики и каждые 12 ч до удаления катетеров. Оцениваемые показатели: активированное время свертывания крови (на уровне 300-350 с), содержание гемоглобина, гематокрит, число тромбоцитов.

Побочные эффекты: кровотечения (в т.ч. внутричерепные, забрюшинные), брадикар-дия, АВ-блокада, гипотензия, диспепсия (тошнота, рвота), спутанность сознания, нарушения зрения, гипериммунные реакции (тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, плевральный выпот, пневмонит, кожная сыпь, анафилактический шок). Риск кровотечений повышен у лиц старше 70 лет и массой тела менее 70 кг. Лечение тяжелых кровотечений предусматривает переливание тромбоцитарной массы.

Эптифибатид (Интегрилин)

Фармакодинамика: Эптифибатид (Эп) - блокатор гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов из класса RGD-миметиков. Принципиально механизм действия сходен с Аб, однако Эп обладает селективностью в отношении к IIв/IIIа рецепторам.

Действие Эп наступает сразу же после в/в введения в дозе 180 мкг/кг. Подавление агрегации носит обратимый характер. Через 4 ч после прекращения в/в инфузии в дозе 2 мкг/кг/мин функция тромбоцитов достигает более 50% исходного уровня.

В отличие от АБ препарат, вероятно, эффективен при консервативном лечении ОКС.

Фармакокинетика: Фармакокинетика Эп при введении в рекомендуемых дозах имеет линейный характер, а максимальная концентрация достигается быстро. Степень связывания с белками 25%. Период полувыведения 2,5 ч. Экскреция лекарства примерно на 50% осуществляется с мочой.

Показания: Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента); острый коронарный синдром без подъема ST (в сочетании с АСК, НФГ или НМГ, а также возможно с тиклопидином).

Противопоказания: Геморрагический диатез или выраженные патологические кровотечения в ближайшие 30 дней; тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД более 200 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.) на фоне антигипертензивной терапии; большие хирургические вмешательства в течение последних 6 недель; инсульт в течение предыдущих 30 дней или геморрагический инсульт в анамнезе; зависимость от гемодиализа в связи с почечной недостаточностью; одновременное применение другого ингибитора IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов для парентерального введения; гиперчувствительность к препарату.

Применение при ОКС: В/в струйно болюсом в дозе 180 мкг/кг в течение 1-2 мин, затем капельное введение в дозе 2 мкг/кг/мин (при уровне сывороточного креатинина до 2 мг/дл), в дозе 1 мкг/кг/мин (при уровне креатинина 2-4 мг/дл) в течение 72 ч или до выписки. При необходимости, время лечения можно увеличить до 96 ч максимально. Если планируют ЧКВ, Эп начинают вводить непосредственно перед операцией и продолжают не менее 12 ч. Активированное время свертывания крови необходимо контролировать на уровне 200-300 с.

Побочные эффекты: в основном кровотечения.

Антикоагулянты

Предназначение антикоагулянтной терапии - ингибирование плазменных факторов свертывания крови с целью профилактики образования или ограничения распространения тромбов. Эти средства включают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые действуют путем непосредственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания, вторые - нарушают синтез факторов коагуляции, в результате чего последние теряют свою активность. Антикоагулянты доказали свою эффективность при предупреждении и лечении, как венозных, так и артериальных тромбозов и эмболий, в частности при лечении ОКС.

ЛИТЕРАТУРА

1) Базисная и клиническая фармакология / Под. ред. Б.Г. Катцунга. Пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: В 2-х томах. - М.: Бином - СПб.: Невский Диалект,1998. - Т.2. - С.26-43.

2) Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательство БИНОМ - СПб.: Невский Диалект, 2002. - 926 с.

3) Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. М.: РЛС, 2004. - 1497 с.

6) Руксин В.В. Неотложная кардиология. - 4-е изд., перераб. и доп. СПб.: "Невский Диалект", 2000. - 503 с.

7) Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2003.- 1488 с.

8) Alpert J.C. and Thygesen K., et al. Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocar-dial Infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. // JACC. - 2000. - Vol.36, № 3. - P.959-969.

9) Antman E.M. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial In-farction-Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) // JACC. - 2004. - Vol. 44, № 3. - P. 671-719.

10) Bertrand M.E. et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. The Task Force on Management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2002. - Vol.23. - P.1809-1840.

11) Braunwald E. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Anginaand Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable An-gina) // Journal of the American College of Cardiology. - 2000. -Vol. 36, №. 3. - P.970-1062.

12) Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction-Summary Article A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // JACC. - 2002. -Vol. 40, №. 7. - P.1366-1374.

13) Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment eleva-tion. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2000. - Vol.21. - P.1406-1432.

4286 0

- Обезболивание . Купирование ангинозного приступа - неотъемлемая часть лечения ИМ. Купирование боли должно быть быстрым и по возможности полным.

• Препаратами выбора служат наркотические анальгетики, которые обладают кроме сильного обезболивающего действия также выраженным седативным эффектом.

Чаще используют морфин, который разводят, как минимум, в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно по 2-4 мг. В случае необходимости назначение повторяют каждые 10-15 мин по 2-6 мг до достижения эффекта или возникновения побочных реакций.

При менее интенсивном приступе назначают внутривенно тримеперидин (промедол) в дозе 20 мг.

Побочные эффекты опиоидов: артериальная гипотензия, выраженная брадикардия (купируют внутривенной инфузией атропина по 0,5-1,5 мг), тошнота, рвота (купируют производными фенотиазина, метоклопрамидом), угнетение дыхания. При нарушении дыхания назначают внутривенно налоксон по 0,1-0,2 мг, а при необходимости его повторно вводят через 15 мин.

• Иногда используют нейролептаналгезию — сочетание наркотических анальгетиков и нейролептиков (0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).
• Реже применяют атаралгезию - сочетание наркотических анальгетиков и транквилизаторов.
• Если ангинозный приступ не купируется вышеуказанными лекарственными средствами, в редких случаях используют средства для ингаляционного наркоза [динитроген оксид (закись азота)].
• Другие способы обезболивания (зпидуральная аналгезия, электрообезболивание) пока не получили широкого распространения в лечении острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента SТ.

- Тромболитическая терапия - главный патогенетический метод лечения ИМ с подъёмом сегмента SТ.

• Тромболитическая терапия показана пациентам с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 30 мин, не купирующимися после приёма нитратов или в покое при давности заболевания менее 12 ч и наличии на ЭКГ одного из нижеперечисленных признаков:

Остро возникшей (или предположительно остро возникшей) элевации сегмента ST в точке J в двух или более смежных отведениях, более 0,2 мВ (2 мм) в отведениях V1 , V2 , или V3 и более 0,1 мВ (1 мм) в остальных отведениях.

Остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (или предположительно остро возникшей), затрудняющей анализ сегмента ST.

Депрессии сегмента SТ в передних прекордиальных отведениях в сочетании в высоким зубцом R, предполагающей наличие истинного заднего ИМ. В таких случаях следует провести ЭКГ в дополнительных прекордиальных отведениях V7 -V9 .

• Важно знать и оперативно оценивать наличие противопоказаний к проведению тромболитической терапии:

Абсолютные:

Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;

Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;

Отсутствие сознания;

Расслоение стенки аорты;

Повреждение или новообразования центральной нервной системы;

Недавняя (в предшествующие 3 нед) обширная травма, операция или повреждение головы;

Желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;

Геморрагический диатез.

Относительные:

Транзиторное нарушение мозгового кровообращения в предшествующий месяц;

Лечение НАКГ;

Беременность и первая неделя после родоразрешения;

Рункция некомпрессируемых сосудов, например подключичной вены;

Травматичные реанимационные мероприятия;

Рефрактерная тяжёлая АГ;

Тяжёлые нарушения функции печени;

Инфекционный эндокардит;

Болезнь в фазе обострения.

• Максимальный положительный эффект от тромболитической терапии бывает в первые 3 ч от начала болезни, а особенно в течение первого «золотого» часа. Время от момента госпитализации до начала тромболитической терапии не должно превышать 30 мин.
• При наличии стандартных показаний к проведению тромболизиса показано назначение любого из тромболитических препаратов. Выбор лекарственного средства для проведения тромболизиса зависит от его доступности и стоимости. Всегда предпочтительней применение фибрин-специфичных препаратов. Схема введения и основные характеристики тромболитиков представлены в табл. 1.
• Основные побочные эффекты тромболитической терапии:

Кровотечения.

Геморрагический инсульт.

Лихорадка.

Артериальная гипотензия.

Анафилаксия.

Реперфузионные аритмии.

• При кровотечениях, вызванных тромболитиками, обычно вводят свежезамороженную плазму, протамина сульфат, тромбоцитарную массу, криопреципитаты.
• Судить об эффективности тромболитической терапии объективно можно с помощью ангиографии, косвенно - на основании других методов.

С помощью КАГ можно непосредственно визуализировать поражённую коронарную артерию и оценить степень восстановления кровотока в ней.

Наиболее распространённый и доступный косвенный метод - оценка динамики сегмента ST на ЭКГ. При восстановлении коронарного кровотока наблюдают быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен. ЭКГ регистрируют через 90 и 180 мин от начала тромболитической терапии. Снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного уровня в отведении, где его подъём был максимальным, считают признаком реперфузии. Если сегмент ST снижается на указанную величину до начала тромболитической терапии, можно предположить спонтанную реперфузию.

Другим косвенным признаком реперфузии бывает быстрая динамика маркеров некроза миокарда.

Таблица 1

Сравнительная характеристика тромболитических препаратов

Характеристики	Стрептокиназа	Алтеплаза	Ретеплаза	Проурокиназа
Происхождение Период полужизни, мин Метаболизм Способ применения Дополнительная терапия антикоагулянтами Антигенность Специфичность для фибрина Риск развития геморрагического инсульта Риск развития системного кровотечения Эффективность восстановления нарушенного кровотока через 90 мин Снижение смертности	Стрептококк группы С Через печень Внутривенная инфузия 1,5 млн ЕД в течение 60 мин Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут	Рекомбинантная ДНК Через печень Внутривенно в дозе 100 мг: сначала в дозе 15 мг болюсом, затем по 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин, затем по 0,5 мг/кг массы тела в течение 60 мин	Рекомбинантная ДНК Через почки Внутривенно болюсно по 2 млн МЕ, затем в дозе 6 млн МЕ в виде инфузии в течение 60 мин Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут, внутривенно гепарин Неизвестно	Рекомбинантная ДНК Через печень Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 30-50 мг (0,5 мг/кг массы тела) Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут, внутривенно гепарин ++

- Антикоагулянты .

НФГ назначают при использовании фибрин-специфичных тромболитиков (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза). При применении стрептокиназы антикоагулянты не показаны. Кроме того, НФГ назначают, если не проводят тромболитическую терапию. Продолжительность терапии данным антикоагулянтом в этих случаях составляет 1-2 сут. НФГ используют также в качестве сопровождающей терапии при ТБКА.

Выделяют дополнительные показания для назначения НФГ: внутрисердечный тромбоз, тяжёлую сердечную недостаточность, венозные тромбозы, ТЭЛА. В таких случаях продолжительность антикоагулянтной терапии можно увеличить.

НФГ применяют в дозе 70 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно (но не более 5000 ЕД), затем путём внутривенной инфузии со скоростью 12-18 ЕД/кг массы тела в час с поддержанием АЧТВ на уровне 50-70 с (в 1,5-2 раза больше нормы). При совместном назначении с блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов НФГ болюсно вводят в дозе 60 ЕД/кг массы тела, но не более 4000 ЕД, а последующую инфузию не проводят.

• НМГ. В качестве альтернативы НФГ при ИМ можно использовать НМГ. Доказана эффективность и безопасность в лечении больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST двух препаратов из этой группы.

Эноксапарин натрия вводят подкожно в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч. Продолжительность терапии составляет 3-5 сут. У всех больных, получающих эноксапарин, следует исследовать функции почек, а при выявлении признаков почечной недостаточности дозу препарата необходимо уменьшить.

Ревипарин натрия назначают подкожно 2 раза в сутки на протяжении 7 сут по 3436 МЕ у больных с массой тела менее 50 кг, по 5153 МЕ - с массой тела 50-75 кг и по 6871 МЕ - с массой тела более 75 кг.

• Если исходить из сопоставимой клинической эффективности, предпочтительней использовать НМГ в связи с упрощенным способом введения и отсутствием необходимости лабораторного контроля. Вместе с тем в связи с более высоким риском кровотечений НМГ не рекомендуют назначать пациентам старше 75 лет. При выраженной почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови более 221 мкмоль/л у мужчин и более 177 мкмоль/л у женщин) лучше воздержаться от назначения НМГ.
• При терапии антикоагулянтами продолжительностью более 48 ч необходимо ежедневно контролировать уровень тромбоцитов в связи с риском тромбоцитопении.
• У больных с выраженным варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом в анамнезе, тяжёлой сердечной недостаточностью, длительным постельным режимом проводят профилактику венозных тромбозов и эмболий:

НФГ по 7500-12500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Эноксапарин натрия подкожно по 40 мг 1 раз в сутки или далтепарин натрия подкожно по 5000 МЕ 1 раз в сутки.

• НАКГ.

НАКТ назначают в случаях необходимости длительной антикоагулянтной терапии.

Тромбоз ЛЖ;

Постоянная форма мерцания предсердий;

ХСН с фракцией выброса менее 30%;

Тромбоэмболии в анамнезе.

Обычно назначают варфарин с поддержанием МНО в пределах от 2 до 3 (целевой уровень 2,5). Если больные получают ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрел при отсутствии перечисленных дополнительных показаний, НАКГ обычно не назначают. Существуют данные, согласно которым назначение варфарина больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST моложе 75 лет дополнительно к ацетилсалициловой кислоте или в качестве монотерапии приводит к снижению смертности и частоты инсультов. Однако в связи с риском кровотечений, необходимостью постоянного лабораторного контроля варфарин без специальных показаний назначают редко. При наличии противопоказаний или непереносимости дезагрегантов показаны НАКГ по обычной схеме.

- Дезагреганты.

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) показана всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Назначение препарата сопровождается существенным улучшением прогноза, снижением смертности и риска повторного инфаркта. Начальная доза равна 250-500 мг, в случае если препарат не был назначен раньше. Для ускорения начала действия, а также при выраженной тошноте, заболеваниях пищевода, желудка возможно введение лекарственного средства внутривенно по 300-500 мг или в виде свечей. Поддерживающая доза составляет 75-150 мг/сут. Обычно применяют препарат, покрытый кишечно-растворимой оболочкой, или «мягкие» формы. После язвенного кровотечения ацетилсалициловую кислоту можно назначать не ранее чем через 8 нед. Если в анамнезе имеются указания на язвенную болезнь, дополнительно показаны ингибиторы протонной помпы (омепразол). По поводу целесообразности контроля за эффективностью терапии ацетилсалициловой кислоты с помощью агрегатометрии нет общепринятой точки зрения.
• Клопидогрел - тиенопиридин, необратимо ингибирующий агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ. Препарат показан всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST. Обычно нагрузочная доза составляет 300 мг внутрь, но если в ближайшие 2 ч планируют проведение ТБКА, дозу увеличивают до 600 мг. Поддерживающая доза равна 75 мг/сут. К противопоказаниям назначения клопидогрела относят подтверждённую гиперчувствительность, активное кровотечение, обострение язвенной болезни и кровоизлияние в мозг. В настоящее время доказана эффективность применения клопидогрела в течение периода госпитализации по поводу острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Если была проведена ТБКА со стентированием, особенно при имплантации стентов с лекарственным покрытием, клопидогрел следует принимать в течение года.
• Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (абциксимаб, тирофибан и другие) оказались неэффективными при совместном применении с тромболитиками. Показания к применению ограничены планируемой ТБКА в случае, когда не назначен или не успел подействовать клопидогрел.

- Нитроглицерин .

• У больных с неосложнённым течением ИМ терапия нитроглицерином не сопровождается улучшением прогноза. Однако принято проводить инфузионную терапию нитроглицерином в течение 12-24 ч у всех больных ИМ. Существуют клинические показания, при которых назначение нитратов необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ.
• При инфузии продолжительностью более 24 ч высока вероятность развития толерантности к нитратам. Для её предотвращения их назначают прерывисто в целях выделения в течение суток периода времени, когда нитраты не действуют. Продолжительность такого периода должна составлять не менее 10-12 ч.
• Основной побочный эффект - артериальная гипотензия, которая обычно быстро проходит после прекращения инфузии. Довольно часто отмечают сильную головную боль, иногда препятствующую продолжению терапии.
• Начальная скорость инфузии нитроглицерина должна составлять 10 мкг/мин. Затем скорость увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до снижения АД или улучшения симптоматики. Не следует снижать АД ниже 100 мм рт.ст. у лиц с нормальным АД или более чем на 25% от исходного у пациентов с АГ. Максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина составляет 200 мкг/мин.
• Не следует применять нитраты при ИМ ПЖ.

- β-Адреноблокаторы.

- β-Адреноблокаторы относят к основным препаратам, используемым при лечении острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Доказано, что они предотвращают опасные нарушения ритма, снижают риск рецидива ИМ, обладают противоишемическим эффектом. Данные относительно влияния на смертность у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST противоречивы.

При отсутствии противопоказаний назначение β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности показано всем пациентам с ИМ с первых часов заболевания. У больных обширным ИМ или с признаками сердечной недостаточности лечение этой группой лекарственных средств начинают с внутривенного введения. Обычно для этой цели используют пропранолол, эсмолол, метопролол или атенолол. Если β-адреноблокаторы нельзя назначить в первые сутки ИМ, следует постоянно оценивать возможность их применения в дальнейшем.

• Пропранолол вводят внутривенно по 1 мг каждые 5-10 мин, в общей дозе до 6-10 мг (0,1 мг/кг массы тела). При хорошей переносимости через 1 ч препарат назначают внутрь по 10-20 мг каждые 4 ч. Максимальная суточная доза достигает 480 мг.
• Метопролол применяют внутривенно по 5 мг с возможностью повторного введения через 5-10 мин до суммарной дозы 15-20 мг. Через 1 ч препарат можно давать внутрь по 25-50 мг каждые 6-8 ч. Максимальная суточная доза составляет до 300 мг.
• Атенолол назначают внутривенно в дозе 5 мг с возможностью повторного введения через 5-10 мин до суммарной дозы 15-20 мг. Через 1 ч после приёма препарата переходят на приём препарата внутрь по 12,5-25 мг каждые 8-12 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать 200 мг.
• Эсмолол применяют в виде внутривенной инфузии в дозе 0,1 мг/кг массы тела в минуту с повышением на 0,05 мг/кг массы тела в минуту через каждые 10-15 мин до достижения желаемого терапевтического эффекта. Максимальная доза составляет 0,3 мг/кг массы тела в минуту. Эсмолол относят к препаратам ультракороткого действия, и после прекращения инфузии через несколько минут его действие прекращается. При нестабильной гемодинамике эсмолол считают препаратом выбора.

Принцип дозирования β-адреноблокаторов заключается в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60 в мин. При ЧСС менее 45 в мин дозу β-адреноблокатора следует уменьшить.

У больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ рекомендовано применять селективный β-адреноблокатор бисопролол (в дозе 2,5-10 мг/сут однократно) и карведилол, блокирующий α и β-адренорецепторы (в дозе 1,25-5 мг/сут однократно).

- β-Адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, АВ-блокаде II-III степени, сино-атриальной блокаде, синусовой брадикардии, САД менее 100 мм рт.ст., умеренной и тяжелой сердечной недостаточности, интервале P-Q более 0,24 с, обструктивных заболеваниях легких.

- Ингибиторы АПФ показаны всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST с передней локализацией ИМ, выраженным снижением сократительной функции ЛЖ (фракция выброса менее 40%), признаками сердечной недостаточности, АГ, сахарным диабетом, повторным инфарктом.

- Длительная терапия ингибиторами АПФ у таких пациентов приводит к значительному снижению смертности, риска рецидива ИМ, сердечной декомнепсации. Большинство экспертов считают целесообразным назначать ингибиторы АПФ всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST при отсутствии противопоказаний, по крайней мере, в течение периода госпитализации.

• Начинают терапию с препаратов короткого действия (каптоприл по 6-12 мг 3-4 раза в сутки) либо назначают пролонгированные препараты (рамиприл, лизиноприл, зофеноприл). Для получения оптимального терапевтического эффекта дозу постепенно увеличивают до максимально переносимой.
• Противопоказаниями для терапии ингибиторами АПФ служат артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт.ст.), тяжёлая почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, индивидуальная непереносимость. Наиболее распространенные побочные явления при лечении ингибиторами АПФ - артериальная гипотензия и сухой кашель.

- Блокаторы рецептора ангиотензина II - альтернатива ингибиторам АПФ: их назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (обычно в связи с кашлем). Показания те же, что для ингибиторов АПФ.

- Блокаторы рецептора альдостерона.

• Блокаторы рецептора альдостерона показаны больным с выраженной систолической дисфункцией (фракция выброса менее 40%), нуждающимся в постоянной терапии мочегонными лекарственными средствами. Используют спиронолактон (в дозе 25-100 мг/сут).
• Блокаторы рецептора альдостерона противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, гиперкалиемии (более 5 ммоль/л). Во время лечения существует угроза гиперкалиемии, поэтому необходим тщательный контроль концентрации этого электролита в крови.

- Статины. Больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST назначают гиполипидемическую терапию статинами во время госпитализации. За исходные значения содержания липидов в крови принимают показатели, полученные в первые сутки заболевания, поскольку в последующие дни концентрация ХС может снижаться вследствие развившегося ИМ. Целевое содержание общего ХС значительно ниже 4 ммоль/л (160 мг/дл), а ЛПНП - 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Показано, что снижение концентрации ЛПНП до 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) сопровождается дополнительным улучшением прогноза. По данным крупного исследования, назначение высоких доз аторвастатина (80 мг/сут) приводило к снижению сердечно-сосудистого риска на 16% по сравнению с назначением стандартных доз (40 мг правастатина).

Шахнович Р.М.

Острый коронарный синдром

Тромболитики следует применять как можно раньше после появления первых симптомов тромбоза. Наилучшие результаты тромболизиса отмечаются в течение первых 1-4 ч от начала клинических симптомов, поэтому тромболизис начинают не дожидаясь результатов исследований на маркеры некроза миокарда, тем более, что в первые часы результат может быть отрицательным. Время от момента поступления пациента до начала введения тромболитика не должно превышать 30 мин.

Решение о назначении тромболитиков принимают после тщательного сопоставления возможной пользы и риска такого лечения. При относительных противопоказаниях к тромболизису иногда предпочтительнее хирургическое вмешательство, если оно возможно в короткие сроки.

Тромболитики вводят внутривенно, не смешивая с другими лекарственными средствами. Ввиду короткого периода полувыведения для реализации эффекта необходима сравнительно продолжительная или повторная внутривенная инфузия препарата. Исключение составляют препараты с более длительным периодом полувыведения (анистреплаза, ретеплаза, тенектеплаза), которые можно вводить болюсом однократно, что удобно на догоспитальном этапе.

Медикаментозно индуцированный фибринолиз сопровождается реактивным ростом тромбогенности крови (главным образом за счет активации тромбоцитов), поэтому для предотвращения реокклюзии при ОКС (15-20% больных) необходимо одновременное назначение антитромбоцитарных средств (АЦСК + клопидогрел) и антитромбинов (гепарин, НМГ (эноксапарин), фондапаринукс) на протяжении несколькихдней.

Положительное влияние тромболизиса на прогноз при ОКС существенно сильнее у более тяжелых пациентов, оно растет пропорционально риску смерти.

У 10-40% больных с артериальными тромбозами тромболитики могут быть неэффективны. Среди возможных причин: нетромботическая окклюзия артерии (кровоизлияние в бляшку, расслоение, окклюзия кусочком ткани после ЧKB, тяжелый коронароспазм при отравлении кокаином), плохой доступ тромболитиков (нарушения перфузии вследствие кардиогенного шока или плохого коллатерального кровотока), некоторые особенности тромбоза.

Требуется постоянное наблюдение за пациентом в течение не менее 3, а лучше - 24 ч после начала тромболизиса для оценки его эффективности и своевременного распознавания осложнений.

Главное осложнение тромболитической терапии - кровотечения, в том числе внутричерепные кровоизлияния. Стрептокиназе и анистреплазе (АПСАК) свойственны также аллергические реакции и редко - анафилактический шок.

Показания к проведению тромболизиса (при отсутствии противопоказаний):

ОКС с подъемом сегмента ST в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов при условии подъема ST более 1 мм как минимум в 2 соседних грудных отведениях или как минимум в 2 отведениях от конечностей;

ОКС в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов с возникновением «новой» или предположительно «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Тромболизис также целесообразен, если имеет место:

Заднебазальный (истинный задний) инфаркт миокарда в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов (характеризуется

Высокими зубцами R в V 1-2 , депрессией сегмента ST в V 1-3 и/или изолированным подъемом ST в задних отведениях (V) и нередко высокими остроконечными зубцами Тв V 1-3); инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST(в период 12-24 ч после начала симптоматики) при сохраняющихся симптомах ишемии и подъеме SТ более 1 мм как минимум в двух соседних грудных или как минимум в двух отведениях от конечностей. Несмотря на большое количество фибринолитиков, изученных в ангиографических и клинических исследованиях, на практике предпочтение отдают стрептокиназе, алтеплазе, а также более удобным в использовании тенектеплазе и ретеплазе.

Owing to adverse influences of factors of environment at world level are widespread neurotouch relative deafness. In this connection topical issues of their early identification and carrying out preventive actions.

Key words: environment, neurotouch relative deafness, prevention

УДК 616.127.005.8-085

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ ST

Г.К. Асанова

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент

Важнейшая стратегия лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом ST - фармакологическая реперфузия c использованием тромболитических препаратов. Тромболитическая терапия должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии, а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, фармакологическая реперфузия, тромболитическая терапия, альтеплаза

Острый коронарный синдром (ОКС) - период обострения ишемической болезни сердца (ИБС). Как известно, течение атеросклеротического поражения артерий характеризуется чередованием стабильной и нестабильной фаз. В клиническую практику термин был введен в связи с необходимостью экстренных вмешательств на раннем этапе острого заболевания, до установления точного диагноза, наличия или отсутствия инфаркта миокард . Термин «острый коронарный синдром» в медицинскую практику был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996-1997 гг. . В соответствии с определением экспертов Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американского кардиологического колледжа острый коронарный синдром - это сочетание клинических признаков или симптомов, позволяющих предполагать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенакардию .

Общим патофизиологическим субстратом острого коронарного синдрома в основе которого лежит ишемия миокарда является разрушение нестабильных бляшек . Определяющим фактором развития того или иного варианта ОКС являются количественные характеристики процесса тромбообразования - степень и

продолжительность окклюзии коронарной артерии. Процесс развития атеросклеротической бляшки инициируется эндотелиальной дисфункцией , что способствует миграции моноцитов в интиму сосудов, проникшие в интиму сосудов моноциты трансформируются в макрофаги, которые с помощью рецепторов поглощают липопротеиды. Перегруженные липидами макрофаги превращаются в пенистые клетки. Пенистые клетки в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают, подвергаются апоптозу - запрограммированной клеточной смерти и разрушению клеточной оболочки. При этом происходит выделение накопленных в пенистых клетках эфиров холестерина, неэстерифицированного холестерина и кристаллов моногидрата холестерина. Эти процессы приводят к очаговым скоплениям холестерина в интиме артерий и создают предпосылки для развития липидных пятен, затем липидных полосок и в последующем атеросклеротических бляшек . В удалении холестерина из пораженной интимы помимо макрофагов участвуют липопротеиды высокой плотности, обеспечивающие обратный транспорт холестерина. Если поступление в интиму липопротеидов преобладает над выведением, липиды накапливаются, образуют липидное ядро атеросклеротической бляшки. Дальнейшее развитие атеросклеротического поражения характеризуется миграцией гладкомышечных клеток в интиму и их пролиферацией, разрастанием соединительной ткани и формированием фиброатеромы . Атеросклеротическая бляшка на этой стадии имеет липидное ядро и фиброзную оболочку. По мере прогрессирования атеросклеротического поражения в бляшку начинают врастать микрососуды, образуя сосудистую сеть. Микроваскулярная сеть может способствовать развитию различных осложнений, сосуды могут легко разрываться, приводить к кровоизлияниям и образованию тромбов . Тромбозу предшествуют трещины, надрывы, разрывы фиброзной покрышки и осложненная атеросклеротическая бляшка становится источником эмболии в различные артерии . По клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ острый коронарный синдром подразделяется на ОКС с подъемом ST (ОКСспST) при выявлении подъема сегмента ST минимум в двух последовательных отведениях и ОКС без подъема ST при отсутствии подъема сегмента ST . ОКС со стойким подъемом сегмента ST (более 20 минут) или «новой» (впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса) на ЭКГ у пациентов с наличием ангинозной боли или дискомфорта в грудной клетке отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии и в большинстве случаев приводит к развитию инфаркта миокарда с подъемом ST. В данном случае целью лечения является достижение полной и стойкой реперфузии миокарда посредством первичного коронарного вмешательства или фибринолитической терапии .

Тромболитическая терапия (ТЛТ) - важная часть восстановления коронарного кровотока, особенно в случаях невозможности проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В развитие тромболитической тера-

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

пии при инфаркте миокарда огромный вклад внесли ученые советской школы Е.И. Чазов, Г.В. Андреенко, В.М. Панченко .

Исследования DeWood и др. в 1980г., Rentrop и др. в 1979г. с широким использованием коронароангиографии, а также морфологические работы Falk и Davies в 1983г. , убедительно показавшие, что причиной развивающегося инфаркта миокарда (ИМ) является внутрикоронарный тромбоз, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью при ОИМ сыграли решающую роль в развитии ТЛТ. На основании результатов этих работ были проведены две крупные многоцентровые исследования, ставшие классическими, так как именно с их помощью была доказана

эффективность ТЛТ для снижения смертности при ИМ. Одно из них - GISSI___1

(Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell’Infarto miocardico) - было выполнено в Италии и опубликовано в 1986г.; второе - ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) - было международным, и его результаты стали доступными в 1988г. .

Мнения ученых в вопросе какой способ экстренной помощи при ОКС лучше: инвазивный или медикаментозный расходятся, считается наиболее эффективным способом помощи при ИМ чрескожная коронарная ангиопластика с последующим стентированием при ургентном выполнении этих манипуляции.

Возможности современной фармакотерапии при ИМ изучены достаточно хорошо, поскольку проблема эта очень актуальна. Значимое снижение смертности при догоспитальной ТЛТ в первые 2 часа показали метаанализы проведенных ранее исследований , подтвержденные данными проводимых в Европейских странах регистров и анализами нескольких последних рандомизированных исследований . При адекватном выборе компонентов тромболитической терапии эффективность медикаментозного лечения не уступает эффективности коронарных интервенций . Тромболитическая терапия рекомендована больным с ОКС с подъемом ST, не имеющим противопоказаний, в течение 12 часов от начала симптомов, если первичное ЧКВ не может быть проведено в течение 120 минут от первого медицинского контакта . Время начала лечения является решающим фактором эффективности проведения тромболизиса . При проведении ТЛТ в ранние сроки достигается наилучший эффект восстановления коронарного кровообращения, что обосновывает необходимость и преимущество ТЛТ на догопи-тальном эффекте .

ТЛТ с начала 90-х годов вошла в перечень обязательных мероприятий при ОИМ. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют фибринолитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии -различные классы антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также образование и инактивацию ключевого фермента свертывания - тромбина.

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

Современные тромболитические препараты представляют собой активаторы плазминогена, способствующие переходу плазминогена в плазмин, - активную протеазу, способную расщеплять фибрин до мелких фрагментов, выводящихся из организма органами ретикуло-эндотелиальной системы. В настоящее время установлено, что эффективность тромболизиса зависит от быстроты его проведения по отношению к началу симптомов ИМ. Преимущества раннего тромболизиса безусловны, так как это способствует снижению смертности, а у 40% обрывает процесс развития ИМ. Ранний тромболизис препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти, большая часть случаев которой происходит в первые часы ИМ. Поэтому первый час от начала симптомов ИМ получил название «золотого» часа для проведения тромболизиса.

Эффективность тромболизиса в большей степени проявляется у наиболее тяжелых больных ИМ и возрастает пропорционально увеличению риска смерти. При безусловном преимуществе раннего тромболизиса поздний тромболизис, проведенный стрептокиназой в первые 12-24 ч от начала симптомов ИМ, также способен уменьшить смертность за 5 недель наблюдения на 19% (ISIS-2) . По данным исследования LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy), при позднем тромболизисе тканевым активатором плазминогена (ТАП) смертность за 35 дней наблюдения снижается на 27%. Среди возможных механизмов положительного влияния позднего тромболизиса рассматривают воздействие на электрическую стабильность миокарда, механизмы ремоделирования левого желудочка и возникновения аритмий .

Серьезной проблемой тромболитической терапии являются геморрагические осложнения - их частота составляет в среднем около 0,7%, причем 0,4% приходится на наиболее грозные осложнения - геморрагические инсульты. Возраст старше 65 лет, масса тела менее 70 кг, систолическая и диастолическая артериальная гипертензия, патология сосудов головного мозга в анамнезе являются достоверными факторами риска геморрагического инсульта . Противопоказания к тромболизису разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным относят инсульт, кровотечение из желудочно-кишечного тракта в предшествующий месяц, эпизоды геморрагического диатеза в анамнезе, травму или большую операцию, перенесенные в предшествующие 3 недели, пункцию крупных некомпрессируемых сосудов, расслаивающую аневризму аорты. К относительным - преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, терапию непрямыми антикоагулянтами, беременность, травмы после реанимации, рефрактерную артериальную гипертонию (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст.), прогрессирующее заболевание печени и инфекционный эндокардит .

Наиболее изученные и применяемые тромболитики - стрептокиназа и аль-теплаза, тканевой активатор плазминогена. Стрептокиназа из-за антигенных свойств может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

0,1%. В исследованиях GISSI-1 и ISIS-2 было установилено, что внутривенное введение 1,5 млн. ед. стрептокиназы в течение 60 мин улучшает прогноз при ИМ. У больных в первые 12 ч ИМ, выявлено снижение смертности на 18%, а у больных с тромболизисом, проведенным в первый час от начала ИМ, - на 47%. Эффективность тромболизиса сохранялась в течение 1 года наблюдения и была доказана для больных с обширным ИМ, а также для лиц в возрасте старше 65 лет. В первые 24 ч ИМ, снижение смертности в группе больных, получивших стрептоки-назу, составило 23% .

Альтеплаза, коммерческое название «Актилизе» - тканевой активатор плазминогена представляет собой фермент, синтезируемый эндотелием и способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. Активность ТАП зависит от фибрина, имеет короткий период полужизни в плазме крови и регулируется специфическим ингибитором ИТАП-1. Активация ТАП происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищен от действия специфического ингибитора антиплазмина. В отличие от стрептокиназы альтеплаза является фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Альтеплаза - физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. При его введении не вырабатываются антитела, поэтому его можно вводить повторно и в отличие от стрептокиназы реже вызывает гипотонию и шок.

Снижение смертности при применении альтеплазы впервые показано в исследовании ASSET (AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis). В дальнейшем в исследовании GUSTO_I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries_I), у альтеплазы по сравнению со стрептокиназой были обнаружены наибольшие преимущества в отношении смертности при переднем ИМ, у лиц старше 75 лет .

Важным критерием эффективности тромболитического препарата кроме влияния на смертность является степень восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) .

Для повышения эффективности тромболитической терапии перспективным является поиск новых тромболитических агентов так, как известно, что у 10-15% больных ИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию тромболи-тиков. После изучения структуры молекулы альтеплазы и функции ее различных доменов поиск новых препаратов был связан с созданием рекомбинантных молекул с отсутствием определенных доменов или с созданием мутантных молекул. В отличие от альтеплазы, рекомбинантный активатор плазминогена (ретеплаза) отличается отсутствием в молекуле трех доменов, что, уменьшает сродство к фибрину на поверхности тромба и большую возможность проникать внутрь тромба. У ретеплазы больше, чем у альтеплазы, период полужизни, что позволяет ввести препарат быстрее и в меньшей дозировке.

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

В исследований GUSTO_III (The Global Use of Strategies to Open Occluded coronary arteries_III) сравнивалась эффективность альтеплазы и ретеплазы. В этом исследовании ретеплаза не обнаружила преимуществ перед альтеплазой в отношении смертности. Единственным преимуществом ретеплазы оказался способ ее введения в виде двух внутривенных болюсов .

Эффективность тенектеплазы-мутантной формы альтеплазы сравнивалась с «золотым» стандартом тромболитической терапии-альтеплазой у больных ИМ в исследовании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-2).

По частоте случаев смерти и выживаемости у групп, получавших тенекте-плазу и альтеплазу, показатели полностью совпали, и в случае тенектеплазы преимуществом по сравнению с альтеплазой, оказалось удобство введения препарата . Альтеплаза на сегодняшний день является наиболее широко применяемым тромболитиком, имеет определенные преимущества перед стрептокиназой, заключающиеся в фибриноспецифичности, более быстром восстановлении проходимости ИСА, отсутствии аллергенных свойств, возможности повторно использовать препарат, а также в большей эффективности в отношении снижения смертности.

Таким образом, тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при ОКС с подъемом ST. Установлено, что при ее использовании в первые 6 ч от начала ИМ она спасает потенциально некротизированный миокард, улучшает функцию левого желудочка и, самое главное, снижает показатели смертности .

Основные стратегии при лечении ОКС с подъемом ST тромболитическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство. При помощи ЧКВ достигается восстановление в 90-95% случаев, при ТЛТ - в 60-70% случаев. Преимуществами ЧКВ являются более редкое развитие рестеноза в ИСА, постинфарктной стенокардии и рецидивов ОИМ, а также возможность проведения при относительных и абсолютных противопоказаниях к ТЛТ. Первичное коронарное вмешательство позволяет избежать риск кровотечения вследствие фибринолитической терапии, увеличивает фракцию выброса левого желудочка и улучшает отдаленные результаты . Первичное коронарное вмешательство - экстренное ЧКВ при ОКС с подъемом ST, без предшествующей фибринолитической терапии является предпочтительной тактикой реперфузии, при условии выполнения в пределах установленных временных рамок . Но существующие экономические и организационные трудности в реализации проведения ЧКВ, ограничивают проведение данного вида помощи больным с острым коронарным синдромом. Фармакологическая реперфузия позволяет восстановить ИСА в более ранние сроки, даже на этапе скорой помощи, также к преимуществам относится простата в проведении, меньшая стоимость в сравнении с ЧКВ.

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

Литература

1. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков // Сердце. - 2002. - №1(3). - С.123-125.

2. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. - 1999. - №39(2). - С. 4-10.

3. Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of the Joint Europen Society of Cardiology / American College of Cardiology Cammitee for the Myocardial Infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol.36. - P. 959-1062.

4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 315 с.

5. Moncada S., Higgs A. The L-arginine-nitric oxide patway // N Engl. J. Med.-1993. - Vol.329. - P. 2002-2012.

6. Stewart D., Kubac J., Costello K., Cernacek P. Increased plasma endotelin-1 in the early hours of acute myocardial infarction // Coll. Cardiol. - 1991. - Vol.18. - P. 38-43.

7. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. -СПб: Питер, 1995. - 304 с.

8. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / под. ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К.Иссельбахера и др. Пер. с англ. - М.: Практика, 2005. - С.1638-1645.

9. Davies M.J. The pathofhysiology of acute coronary syndromes // Heart. -2000. - Vol.83. - P. 361-366.

10. Glas C.K., Witztum J. I. Atherosclerosis, the road ahead // Cell. - 2001. -Vol.8. - P. 503-516.

11. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction on patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur.

12. 2013 ACCF/AHA Guidelines for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // JACC. - 2013. - N 61. - Р. 485-510; Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, et al GRACE Investigators. Baseline characteristics, management practices, and in hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Am. J. Cardiol. - 2002. N 90(4). - Р. 358-63.

13. Чазов Е.И., Андреенко Г.В. Экспериментальное обоснование терапии лизирующими препаратами // Совещание по применению антикоагулянтов. - JL, 1961. - С. 66.

14. Панченко В.М. Опыт клинического применения фибринолизина // Терапевтический архив. - 1964. - №1. - С. 43-50.

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

15. Чазов Е.И., Матвеева Л.С., Мазаев A.B. и др. Внутрикоронарное назначение фибринолизина при остром инфаркте миокарда // Терапевтический архив. -1976. - №4. - С. 8.

16. DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction // N. Engl. J. Med.

1980. - Vol.303. - P. 897.

17. Rentrop P., Blanke H., Karsch K.R., Kaiser H. et al. Selective intracoronary thrombolysis in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris // Circulation.

1981. - Vol.63. - P. 307.

18. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death // N. EngL. J. Med. - 1984. - Vol.310. - P. 1137-40.

19. Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis // Br/ Heart J. - 1983. - Vol.50. - P. 127-334.

20. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI) // Lancet. - 1986. - Vol.8478. - P. 397-402.

21. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17, 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group // Lancet. - 1988. - Vol.2. -P.349.

22. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis // JAMA. - 2000. -Vol.283(20). - P. 2686-2692.

23. Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S. et al. Impact of time to treatment mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the Captim randomized clinical trial // Circulation. - 2003. - Vol.108(23). - P. 2851-2856.

24. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L., Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal on the golden hour // Lancet. -1996. - Vol.348. - P.771-775.

25. Welssh R.C., Chang W., Goldstein P. et al. Time to treatment and the impact of a physician on prehospital management of acute ST elevation myocardial infarction: insights from the ASSENT-3 PLUS: trial // Heart. - 2005. - Vol.91(11). - P. 14001406.

26. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomized trial // Lancet. - 2006. - Vol.367(9510). - P. 569-578.

27. Jemberg T., Johanson P. Held C. et al. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction // J. Am. Med. Assoc. - 2011. - Vol.124. - P.40-47.

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

28. Fox K.A., Steg P.G. Eagle K.A. et al. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006 // J. Am. Med. Assoc. - 2007. -Vol.297. - P. 1892-1900.

29. White H.D. Thrombolytic therapy in the elderly // Lancet. - 2000. - Vol.356 (9247). - P. 2028-2030.

30. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results all randomized trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic therapy Trialists"(FTT) Collaborative Group // Lancet. - 1994. - Vol.343. - P. 311-322.

31. Kalla K., Christ G., Karnik R. et al. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry reperfusion in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI) registry // Circulation. - 2006. - Vol.113. - P. 2398-2405.

32. Абсеитова С.Р. Острый коронарный синдром: современные аспекты диагностики и лечения. - Астана, 2014. - 130 с.

33. De Luca G., Suryapranata H., Ottervanger J.P., Antman E.M. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts // Circulation. - 2004. - Vol.109. - P. 1223-1225.

34. Руда М.Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения // Кардиология. - 2011. - №3. - С. 4-9.

35. LATE Study Group. Late Assessment of Thrombolytic Efficacy (LATE) study with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.342. - P. 759-766.

36. Wilcox R.G., Von der Lippe G., Olsson C.G. et al. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction. Anglo Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) // Lancet. - 1988. - N2. - P. 525-530.

37. The GUSTO Investigators, An international randomized trial comparing four thrombolytic Strategies of acute anterior myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.329. - P. 673-682.

38. McManus D.D., Gore J., Yarzebski J. Et al. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI // Am. J. Med. - 2011. -Vol.124. - P. 40-47.

39. Baim D.S., Braunwald E., Feit F., Knatterud G.L. et al. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial phase II: additional information and perspectives // J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol.15. - P. 1188-92.

40. A Comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. The Global Use of Strategies to Open Occluded coronary arteries (GUSTO III) Investigators // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.337. - P.1118-1123.

41. Van De Werf F., Adgey J., Ardissno D. et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-2) doubleblind randomized trial // Lancet. - 1999. - Vol.121. - P. 716-722.

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

42. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abci-ximab, unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomized trial in acute myocardial infarction // Lancet. - 2001. - Vol.358. - P. 605-613.

43. D"Souza S.P., Mamas M.A., Fraser D.G., Fath-Ordoubadi F. Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST- elevation myocardial infarction: a meta-analysis // Eur. Heart. J. - 2011. - Vol.32. -P. 972-982.

44. Menon V., Pearte C.A., Buler C.E. et al. Lack of benefit from percutaneous intervention of persistently occluded infarct arteries after the acute plase of myocardial infarction is time independent: insights from Occluded Artery Trial // Eur. Heart. J. -2009. - Vol.30. - P. 183-191.

45. Widimsky P., Faigader J., Danchin N., Wijns W. «Stent 4 Life»targeting PCI at all Who Will benefit the most. A joint project between EAPCI, Euro-RCR, EUCOMED and the ESC Worcing Gare // EuroIntervention. - 2009. - Vol.4. - P. 555557.

46. Ioannidis J.P., Katrinsis D.G. Percutaneous coronary intervention for late reperfusion after myocardial infarction in stable patients // Am. Heart. J. - 2007. -Vol.154. - P. 1065-1071.

ST-нің жоғарылауымен жүретін өткір коронарлық синдромы бар науқас-тарды емдеудің ең маңызды стратегиясы - тромболитикалық препараттарды қол-дану арқылы фармакологиялық реперфузия. Тромболитикалық терапиясы ин-фаркт-байланысты артерияның өтімділігін тез арада қалпына келтіруге, сондай-ақ тәж артериясының реокклюзиясына бағытталуы тиіс.

Түйінді сөздер: өткір коронарлық синдром, фармакологиялық реперфузия, тром-болитикалық терапия, альтеплаза

The most important treatment strategy for patients with acute coronary syndrome with ST-elevation pharmacological reperfusion with use of thrombolytic agents. Thrombolytic therapy should be directed to the early restoration of patency of the infarct-related artery, as well as the fight against coronary arteryreocclusion.

Key words: acute coronary syndrome, pharmacological reperfusion, thrombolysis, alteplase

Гигиена труда и медицинская экология. №2 (47), 2015

Это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.

МКБ-10

I20.0 I21 I24.8 I24.9

Общие сведения

Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом . Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Причины

Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.

Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий - вариантная стенокардия Принцметала .

Факторы риска

Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза . Различают:

• Немодифицируемые факторы : мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
• Корригируемые факторы : избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия .

Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия . Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.

Патогенез

Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).

При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей - образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.

Классификация

Осложнения

В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти : около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания - кардиогенный шок , который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.

При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности , аневризмы сердца . При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера .

Диагностика

С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:

• Электрокардиография . «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда - остроконечный высокий зубец Т.
• Биохимические маркеры . Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов - тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
• Коронарная ангиография . Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.

После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.

Лечение острого коронарного синдрома

Консервативная терапия

Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.

Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:

• Антиагреганты . Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами .
• Антиишемические средства . Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
• Гиполипидемические препараты . Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика , которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование .

Прогноз и профилактика

Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.

Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска - нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.