Девайкин Е.В.,Некрасова Е.Г.,Виноградова И.А.,Цап В.В.,Шварц А.Я. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, Областная детская клиническая больница №1 г. Екатеринбург

Проблема инородных тел дыхательных путей (ИТДП) является весьма актуальной на всех этапах оказания помощи . При аспирации инородных тел, в большинстве случаев, нужна срочная помощь. Вопросы диагности­ки ИТДП, определение тактики и характера интенсивной терапии - это постоянные проблемы, стоящие перед врачами , педиатра­ми, хирургами, эндоскопистами, анестезиологами. Актуальность данной патологии обусловлена еще и высокой частотой аспирации инородных тел у детей раннего возраста, у которых процент хронических заболева­ний легких, после аспирации инородных тел, достигает 77,4 (Щербатов И.И., Чистякова В.Р., 1970).

Аспирация инородных тел в дыхательные пути наблюдается в любом возрасте, но чаще у детей (от 75 до 93 %), Важное значение в профилак­тике возникновения осложнений, связанных с ИТДП, имеет своевремен­ная диагностика и ранняя госпитализация больных В специализирован­ные лечебные учреждения.

В Екатеринбурге, на базе отделения торакальной хирургии ОДКБ №1, создан областной центр по удалению инородных тел из дыхатель­ных путей, который функционирует с 1982 года. За 8 лет (с 2000 по 2007год) было госпитализировано 197 детей с клиникой аспирации или с подозрением на аспирацию инородного тела. Из них детей до 1 года было 29(14,7%), от 1 года до 3 лет- 149(75,6%), старше 3 лет-19 (9,7%). Та­ким образом, наибольшее количество составили дети грудного и раннего возраста - 178(90,3%). В анамнезе у 82% больных имелось указание на факт аспирации инородного тела с приступообразным кашлем, сохра­няющемся до момента удаления. У 18% больных характерный анамнез аспирации инородного тела отсутствовал.

У большинства детей инородные тела были рентгенонегативными (ор­ганические и неорганические детали пластмассовых конструкторов, на­конечники авторучек и др.) и только у 15%- рентгенопозитивными. В зависимости от формы, величины и характера инородные тела локали­зовались следующим образом: в гортани- 0,5%; трахее - 3,5%; главных, долевых и сегментарных бронхах - 96%. У 36 (18,5%) диагноз инород­ного тела дыхательных путей после выполнения диагностической брон­хоскопии был снят.

Диагноз «аспирация инородного тела в дыхательные пути» установлен в первые сутки только у 49% детей. Таким образом, в 51% случаев отме­чена поздняя диагностика. В зависимости от сроков хронического «носительства» инородного тела больные были распределены на 3 группы:

  1. группа - до 7 суток - 18%;
  2. группа - до 1 месяца -19%;
  3. группа - до 6 месяцев и более - 14%.

Диагностика ИТДП должна базироваться, прежде всего, на тща­тельно собранном анамнезе. В большинстве случаев анамнез настолько характерен, что диагноз ИТДП можно поставить почти безошибочно: внезапный приступообразный кашель ; асфиксия , иногда с потерей созна­ния; шумное свистящее дыхание. Возникновение вышеописанных симп­томов нередко наблюдается во время еды или игры с мелкими предмета­ми. Важное значение в диагностике ИТДП имеют физикальные данные: ослабление дыхания; притупление легочного звука или - с коробочным оттенком; втяжение межреберных промежутков. Немаловажное значение в диагностике ИТДП имеет и рентгенография органов грудной полости с захватом шеи в двух проекциях. При рентгенопозитивных инородных телах рентгенография позволяет установить наличие инородного тела, его размеры и локализацию. При рентгенонегативных инородных телах рентгенодиагностика основана на выявлении функциональных симпто­мов нарушения бронхиальной проходимости. Различают два возможных механизма развития нарушения проходимости бронхов:

  • - полная обтурация бронха с образованием обтурационного ателектаза;
  • - неполная или вентильная обтурация бронха с развитием эмфиземы всего легкого или долевой, сегментарной эмфиземы.

По нашим данным полная обтурация главного или долевого бронха наблюдалась у 21 % больных, а вентильная обтурация бронха с развити­ем эмфиземы- 68 %.

Наиболее достоверным методом диагностики инородного тела трахеи и бронхов является трахеобронхоскопия. Поэтому ее следует произво­дить во всех случаях, даже при малейшем подозрении на аспирацию инородного тела.

Наблюдаемые осложнения у больных с ИДТП связаны, прежде все­го, с поздней диагностикой. Так, в 3-й группе больных, поступивших в клинику в сроки от 1 до 6 месяцев и более, были выявлены следующие осложнения:

Причины поздней диагностики:

  • - объективные трудности сбора анамнеза (незамеченный факт аспира­ции, бессимптомная аспирация);
  • - аспирация инородного тела на фоне респираторной вирусной ин­фекции;
  • - недостаточная эрудиция врачей в вопросах данной патологии;
  • - игнорирование рентгенодиагностики.

Выводы:

  1. Указания родителей на начало острого респираторного заболевания у ребенка во время или после еды, во время игры с разными мелкими предметами, не должны игнорироваться и могут служить поводом для постановки диагноза аспирация ИТДП.
  2. У остро заболевшего ребенка бронхитом, сопровождающимся ин­тенсивным кашлем, при любых физикальных данных со стороны легких, необходима дифференциальная диагностика с ИТДП.
  3. При малейшем подозрении на аспирацию инородного тела необхо­дима рентгенография грудной клетки.
  4. Отсутствие рентгенологических изменений не исключает наличие ИТДП.
  5. При резистентных лечению ОРВИ , пневмоний необходима диф­ференциальная диагностика с ИТДП.
  6. Выжидательная тактика при подозрении на аспирацию инородного тела значительно утяжеляет последующее его удаление.

При попадании инородного тела в дыхательные пути, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования — средством первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

Основные симптомы ИТДП:

  • Внезапная асфиксия.
  • «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный.
  • Кашель, возникший на фоне приема пищи.
  • При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах - экспираторная.
  • Свистящее дыхание.
  • Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.
  • При аускультации легких - ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

  1. Инородное тело в глотке - выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки. При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
  1. Инородное тело в гортани , трахее, бронхах - выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2.1. Пострадавший в сознании .

  • Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
  • Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела – тем легче его удалить.
  • Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.
  • Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.

2.2. Пострадавший без сознания .

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

Коникотомия : нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ — перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, то применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

Причины и последствия

Самые частые причины у детей - мелкие предметы и конфеты, а у взрослых - куски пищи. Защитной реакцией является кашель. Полная обструкция дыхательных путей приводит к асфиксии, через 10–20 секунд - к потере сознания, а в течение 3–4 мин к остановке кровообращения. Мелкое инородное тело или кусок пищи могут попадать в трахею или бронх, не вызывая полной обструкции дыхательных путей и асфиксии; если оно остается в бронхе, то может приводить к ателектазу легкого, его доли или сегмента, и может стать причиной рецидивирующей пневмонии.

Рисунок 23.3-1. Алгоритм действий при асфиксии (на основе рекомендаций ERC)

1.  Шумное дыхание и возможность говорить (указывают на частичную обструкцию верхних дыхательных путей) → попросите, чтобы пациент интенсивно кашлял, и наблюдайте.

2.  Пациент не способен произносить звуки (полная обструкция), но в сознании → действуйте немедленно. Станьте слева от пациента (если вы левша, то справа) и немного сзади → . Положите левую руку спереди на середину его грудной клетке, а правой наклоните его вперед. Энергично ударяйте проксимальной частью (ближе к запястью) ладони в межлопаточную область и проверяйте, появился ли фрагмент пищи (инородное тело) в ротовой полости; если нет, повторите макс. до 5 раз. При отсутствии результата → встаньте сзади, охватите пациента руками под мышками, свою левую руку, сжатую в кулак, поместите немного ниже мечевидного отростка, обхватите ее правой рукой и энергично вдавите на себя и вверх так, чтобы, нажимая на диафрагму, повысить давление в грудной клетке → . Если пострадала женщина на позднем сроке беременности или человек со значительным ожирением → положите руки на нижнюю часть грудины, как при проведении реанимации. Если необходимо, повторяйте макс. до 5 раз, чередуя с 5 ударами в область спины.

Рисунок 23.3-2. Удары в межлопаточную область

Рисунок 23.3-3. Нажатие на область эпигастрия — приём Геймлиха

3. Пациент без сознания → вызовите скорую медицинскую помощь, уложите пациента на спину, проводите ритмичные компрессии грудной клетки в области средней части грудины на глубину 5–6 см с частотой 100–120/мин. После 30 нажатий на грудину запрокиньте голову пациента назад и проверьте, не переместился ли кусок пищи (инородное тело) в ротовую полость или горло. Если это произошло, осторожно выньте его, так, чтобы при этом не протолкнуть его глубже. Не бойтесь, что потерпевший вас укусит - у пациента без сознания мышечный тонус недостаточен для причинения вам вреда. Продолжайте компрессии грудной клетки и попытки вынуть постороннее тело. Альтернативный способ - уложить пациента в фиксированном положении на боку → и проводить нажатия сверху на боковую поверхность грудной клетки.

4. Возраст ребенока <1 года → положите его на своепредплечье, наклоняя головой вниз, большим и указательным пальцами держа за челюсть (не за шею! → ); запястьем второй руки ударяйте в междулопаточную бласть и проверяйте, не вышло ли инородное тело из дыхательных путей. Если после 5 ударов нет результата, уложите ребенка на спину и двумя пальцами энергично нажимайте на середину грудины → с частотой 100–120/мин на глубину ≈1/3 передне-заднего размера грудной клетки, сделайте до 5 компрессий, проверьте, вышло ли инородное тело; повторите последовательность манипуляций при отсутствии улучшения.

Рисунок 23.3-4. Удары в межлопаточную область грудного ребёнка

Рисунок 23.3-5. Компрессии грудной клетки у грудного ребёнка

1

Проведено комплексное исследование 215 детей различного возраста, аспирировавших инородные тела в дыхательные пути. Изучены анамнестические, клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии диагностики данной патологии, изучена частота клинических осложнений аспирации. Катамнестическое наблюдение за этими детьми показывает значительную частоту сохраняющихся изменений в легких после удаления инородных тел.

инородные тела

дыхательные пути

1. Осложнения при инородных телах нижних дыхательных путей в детском возрасте / В.Г. Зенгер, А.Е. Машков, Д.М. Мустафаев и др. // Российская оториноларингология. - 2008. - №3. - С. 46-51.

2. Инородное тело, симулирующее бронхиальную астму / Ю.Л. Мизерницкий и др. // Сложные диагностические случаи в практике детского врача; под ред. А.Д. Царегородцева, В.В. Длина. - М., 2010. - С. 292-297.

3. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей. - Л., 1988. - С. 151-167.

4. Шамсиев А.М., Базаров Б.Б., Байбеков И.М. Патоморфологические изменения бронхов и легких при инородных телах у детей // Детская хирургия. - 2009. - №6. - С. 35-36.

5. Crawford NW. Foreign body aspiration in a child detected through emergency department radiology reporting: a case report // Eur J Emerg Med. - 2007. - №14(4). -P. 219-221.

6. Roberts J, Bartlett AH, Giannoni CM et al. Airway foreign bodies and brain abscesses: report of two cases and review of the literature // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2008. - №72(2). - Р. 265-269.

Инородные тела трахеобронхиального дерева являются частой скоропомощной патологией, угрожающей жизни ребенка и требующей оказания немедленной помощи . Наличие тяжелейших осложнений при аспирации инородных тел в дыхательные пути, возможность возникновения летального исхода, трудности диагностики при неопределенной клинической картине , а также возможность возникновения хронического поражения бронхолегочной системы делают проблему инородных тел дыхательных путей чрезвычайно актуальной, особенно в вопросах ранней диагностики и полноценного лечения детей с инородными телами.

Нами обследовано и пролечено 215 детей с инородными телами дыхательных путей, что составило 4,5-6,9 % от всех детей до 3 лет, лечившихся в грудном отделении, и 0,2-0,5 % от всех детей до 16 лет, лечившихся в пульмонологическом отделении Областной детской больницы за период с 2000 по 2006 г.

Для извлечения инородных тел применялась фибротрахеобронхоскопия (ФТБС), обладающая большими диагностическими возможностями и являющаяся малотравматичной манипуляцией. Особенно она была показана для первичного поиска инородных тел трахеобронхиального дерева, при их нахождении в дистальных отделах бронхов и при отсутствии четких анамнестических данных об их аспирации. ФТБС выполнялась эндоскопами фирмы «Olympus», по биопсийному каналу которых проводились обычные биопсийные щипцы. Далее при необходимости проводилась ригидная трахеобронхоскопия под общим фторотановым эндотрахеальным наркозом. С этой целью использовался жесткий бронхоскоп Шторца различных размеров и ларингоскопический набор. После извлечения инородного тела проводилась санация трахеобронхиального дерева различными растворами (0,5 %-й раствор диоксидина, 0,01 %-й раствор мирамистина, 5 %-й раствор эпсилон-амино- капроновой кислоты). При выраженной гиперреактивности бронхов одновременно внутривенно вводились медикаменты для уменьшения бронхоспазма (эуфиллин, ме- типред).

Для изучения степени активности местного воспалительного процесса и состояния бронхиального эпителия проводилось цитологическое исследование бронхиальных смывов, получаемых во время проведения бронхофиброскопии путем аспирации с помощью вакуумного отсоса инстиллиро- ванного в бронхи теплого физиологического раствора. Для получения объективной картины состояния слизистой бронхов и характеристики местного воспалительного процесса использовался метод цитологического исследования бронхо-альвеолярных смывов путем исследования и фотографирования окрашенных мазков с помощью видеомикроскопа Аксиолаб («Carl Zeiss», Германия), оборудованным видеокамерой AVT-HORN и компьютером Pentium III. Для характеристики воспалительных изменений слизистой бронхов использовалась методика, включающая оценку интенсивности эндобронхиальных воспалительных изменений у больных по J. Lemoine. Для учета выраженности бронхоскопических изменений были выделены следующие признаки эндобронхита: отек слизистой оболочки бронхов, ее гиперемия, количество и характер бронхиального секрета, выраженность сосудистого рисунка бронхиальной стенки. Интенсивность каждого признака оценивалась по трехбалльной шкале.

Для изучения состояния дыхательной системы в отдаленном периоде после удале - ния инородных тел (через 1 месяц - 10 лет) часть больных повторно поступила в стационар, где им проводилось полное клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое и компьютерное обследование. Для оценки риска развития бронхолегочных осложнений после аспирации инородных тел использовали специальные статистические методы доказательной медицины с расчетом абсолютного и относительного риска развития осложнений, повышения абсолютного и относительного риска осложнений и индекса потенциального вреда аспирации.

Основную группу составили дети первых 5 лет жизни (86,0 %), из которых самой многочисленной была группа детей 2-3-го года жизни (61,4 %). Значительно преобладали дети, аспирировавшие в дыхательные пути органические инородные тела (85,1 %), по сравнению с детьми с неорганическими инородными телами.

Самыми распространенными органическими инородными телами дыхательных путей являлись подсолнечные и другие семечки и различные виды орехов, на долю которых приходится более половины случаев аспирации (58,1 %). Из неорганических инородных тел наиболее часто встречались металлические и пластмассовые детали от игрушек (9,8 %), с которыми чаще всего сталкивались дети. Основной локализацией аспирированных инородных тел были бронхи (92,5 % случаев), значительно реже они задерживаются в трахее (3,3 %). В бронхах правого легкого инородные тела находили чаще (49,3 % случаев), чем в бронхах левого легкого, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева. Длительность нахождения аспирированных инородных тел в дыхательных путях была различна: в течение 1 суток до момента извлечения - 37,7 % случаев, а в течение первой недели - 33,9 % случаев. У остальных детей (28,4 %) извлечение инородного тела из трахеи и бронхов было проведено позднее первой недели по различным причинам, причем у 13,5 % детей - позднее 1 месяца после аспирации. Аспирация инородного тела в дыхательные пути в подавляющем большинстве случаев происходила среди полного здоровья ребенка во время приема пищи или игры и сопровождалась характерной клинической картиной, основные проявления которой приступообразный кашель (100,0 %) различной интенсивности, затрудненное свистящее дыхание (65,1 %), одышка (51,6 %) и цианоз (22,5 %) кожи и слизистых. Помимо этого, у части детей возникали кратковременный приступ апноэ (4,6 %), однократная рефлекторная рвота (5,1 %), беспокойство (8,4 %) или вялость (1,4 %), поперхивание и отказ от еды (1,9 %) и постанывание (1,1 %). Как следствие травматичного прохождения инородного тела по дыхательным путям и фиксации в них, у части детей возникали боль за грудиной или боку (4,2 %), боль в горле (1,9 %) и осиплость голоса (1,9 %). Типичный анамнез аспирации инородного тела в дыхательные пути был выявлен у 99,1 % детей. В остальных случаях выявить момент аспирации не удалось. Это было связано с тем, что в момент аспирации дети оставались без присмотра родителей или скрывали случившееся, боясь наказания.

Объективное исследование детей, аспи- рировавших инородные тела в дыхательные пути, выявило различную клиническую симптоматику. Наиболее частыми перкуторными признаками аспирации инородного тела являлись выраженный коробочный оттенок легочного звука в зоне инородного тела (15,8 %), встречающийся при вентильной закупорке бронха, или коробочный оттенок легочного звука с обеих сторон легких (15,3 %) или укорочение легочного звука на стороне поражения (12,6 %), встречающееся при частичной сквозной или полной закупорке бронхов. У подавляющего числа детей отмечались также оральные хрипы, слышимые на расстоянии (60,5 %), сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон (45,6 %) или свистящие хрипы на стороне поражения (24,6 %). У 2,3 % детей отмечался симптом «щелчка» при аускультации, свидетельствующий о наличии баллотирующего инородного тела в дыхательных путях. Лишь у 3,2 % детей не отмечалось выраженных перкуторных и аускультативных изменений в легких на фоне аспирации.

Практически у каждого ребенка (93,5 %) с рентгеннеконтрастными инородными телами трахеи и бронхов отмечались косвенные признаки нарушения бронхиальной проходимости. Наиболее частым рентгенологическим признаком нарушения бронхиальной проходимости при аспирации инородного тела в дыхательные пути было повышение пневматизации легочной ткани (42,8 %) на стороне нахождения инородного тела. В ряде случаев (10,2 %) выявлялось даже смещение органов средостения в здоровую сторону. Анализ данных показал, что чем меньше длительность аспирации инородных тел, тем эмфизематозное вздутие в легких выявляется чаще (в первые 3 суток - у 60,9 % детей). Снижение пнев- матизации легочной ткани (ателектаз доли, сегмента, легкого) выявлялось у 20,0 % детей, причем смещение органов средостения в сторону инородного тела при этом отмечалось у 8,8 % детей. У большинства детей с рентгеннеконтрастными инородными телами имелись усиление и деформация легочного рисунка с обеих сторон (52,1 %) или неравномерная пневматизация легочной ткани (17,7 %). В обследуемой группе только у 6,5 % детей были выявлены рент- генконтрастные инородные тела в виде металлических или пластмассовых деталей с металлическими частями от игрушек.

Эндоскопическая картина изменений трахеобронхиального дерева у детей с инородными телами зависела от возраста ребенка, природы аспирированного инородного тела, а также длительности его нахождения в дыхательных путях. Только в 6,0 % случаев не выявлено изменений в слизистой дыхательных путей при аспирации, что отмечалось при коротких сроках нахождения инородных тел в дыхательных путях (в течение суток) или у детей старшего возраста. У всех остальных детей (94,0 % случаев) с инородными телами выявлялась разнообразная эндоскопическая картина: в 39,1 % случаев выявлялся катарально-слизистый эндобронхит, в 46,5 % случаев - катарально- гнойный эндобронхит

катарально-фибринозный эндобронхит. Гнойный эндобронхит возникал уже на 1-е сутки после аспирации инородного тела в 11,7 % случаев, в основном при органических инородных телах (82,6 % случаев). При дальнейшем увеличении длительности нахождения инородного тела в трахеоброн- хиальном дереве частота возникновения гнойного эндобронхита значительно возрастала, причем при органической природе инородного тела гнойный характер воспаления отмечался неизмеримо чаще. Так, при длительности нахождения инородного тела в течение 1 суток выявлялся следующий характер поражения слизистой: катарально- слизистый (17,2 %), катарально-гнойный (10,7 %) и даже катарально-фибринозный (2,3 %). А при длительности нахождения аспирированных инородных тел в течение 3 суток катарально-слизистый эндобронхит выявлялся уже в 24,2 %, катарально-гнойный в 18,6 % и катарально-фибринозный в 4,6 % случаев. Явления трахеита отмечались более, чем у половины детей (52,1 %) с инородными телами трахеобронхиального дерева, с пролабированием мембранозной части трахеи (9,8 %) и смещением карины (8,8 %). В 1-ю неделю от момента аспирации инородного тела явления трахеита отмечались в 36,7 % случаев. По мере увеличения длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота выявления трахеита значительно снижалась.

В месте фиксации инородных тел возникали пролежни (4,6 %), происходило развитие грануляционной ткани (17,7 %), а при попытке извлечения вколоченного инородного тела (16,3 %) отмечалась выраженная кровоточивость слизистой бронха. Пролежни чаще встречались при органических инородных телах, при длительности нахождения инородного тела более 3 суток и у детей первых трёх лет жизни. Развитие грануляций отмечалось при любой длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях. Так, у нескольких детей (7,9 %) отмечалось развитие грануляционной ткани вокруг инородного тела даже при длительности нахождения его в течение суток. С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота развития грануляционной ткани значительно возрастала: при длительности нахождения от 2 до 7 дней - грануляции возникали в 34,2 % случаев, а при длительности более недели - частота развития грануляционной ткани резко возрастала до 65,8 % случаев.

Частота развития грануляционной ткани мало зависела от характера инородного тела: при органических инородных телах грануляции возникали в 17,0 % случаев, а при неорганических - в 21,2 % случаев. Однако при органических инородных телах грануляции возникали уже с 1-го дня после аспирации, а при неорганических инородных телах - после 7 дней нахождения инородного тела в дыхательных путях. Баллотирующие инородные тела отмечались в 3,2 % случаев с одновременным возникновением симптома «щелчка» (2,3 %). У нескольких детей (5,1 %) при бронхоскопии были выявлены аномалии трахеобронхиального дерева в виде нарушения ветвления верхне- и нижнедолевых бронхов. Это способствовало удлинению процессов репарации после извлечения инородных тел из дыхательных путей. Также при бронхоскопии был выявлен стеноз бронхов (1,9 %) при длительности нахождения инородного тела в бронхах более месяца, а также бронхоэктазы (0,5 %) при длительности нахождения инородного тела в бронхах более 2 лет. Выявленные изменения были подтверждены на бронхо- грамме и при компьютерной томографии.

Частота клинических осложнений аспирации также была различной. Почти у всех детей (91,6 %) аспирация инородных тел осложнилась бронхитами и пневмониями. Лишь у 18 детей (8,4 %) с коротким сроком нахождения инородного тела (1-28 часов) не было выявлено ни клинических, ни рентгенологических, ни эндоскопических осложнений в дыхательных путях при аспирации инородных тел. Подавляющее большинство этих детей были старше 3-4-летнего возраста. Наиболее частым клиническим осложнением аспирации инородного тела были бронхиты (83,7 %): острый простой (36,5 %) и обструктивный бронхит (47,2 %). Если длительность аспирации инородного тела в дыхательные пути превышала 7 дней, то частота развития бронхита несколько снижалась. Нужно отметить, что частота возникновения бронхитов у детей с аспирацией инородных тел тем выше, чем моложе ребенок. Так, у детей первых 2 лет жизни бронхиты осложнили аспирацию в 62,1 %, а у детей старше 2-летнего возраста - в 37,9 % случаев. Развитие бронхитов отмечалось при аспирации любых инородных тел, но при аспирации органических инородных тел частота развития бронхитов выше (86,0 %), по сравнению с аспирацией неорганических инородных тел (69,2 %).

Помимо этого, аспирация инородных тел осложнялась пневмонией (13,7 %). У детей первых 2 лет жизни пневмония осложняла аспирацию (66,7 %) значительно чаще, чем у более старших детей (33,3 %). С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота пневмоний увеличивалась с 6,9 % случаев в первые 3 суток до 26,7 % случаев в 1 неделю после аспирации, до 32,6 % случаев в первые 2 недели после аспирации и 32,1 % случаев при длительности аспирации более 1 месяца. Выявлена чёткая зависимость частоты возникновения пневмоний от характера аспирированного инородного тела: при органических инородных телах частота возникновения пневмоний в 2-3 раза выше, чем при неорганических инородных телах. Причем пневмония возникала чаще при попадании кусочков разжеванных органических инородных тел в сегментарные бронхи (50,0 % случаев). Следовательно, чем моложе ребенок, чем больше длительность нахождения инородного тела в тра- хеобронхиальном дереве, тем вероятность развития пневмоний значительно выше, особенно при органической природе инородного тела.

В 2,5 % случаев у детей после аспирации инородного тела возникали посттравматические ларингиты, причем все эти случаи отмечались у детей с органическими инородными телами (арбузные и тыквенные семечки, фасоль, рыбья кость) на 1-2 неделях после аспирации у детей раннего возраста.

Санационно-диагностическая трахео- бронхоскопия была проведена на 1-е сутки поступления в стационар в 89,8 % случаев, на 2-е сутки - в 6,5 % случаев. Остальным детям (3,7 %) она была проведена в более поздние сроки из-за выраженной тяжести состояния, длительных сроков нахождения инородных тел в дыхательных путях при удовлетворительном общем состоянии или при отсутствии указаний на аспирацию. Подавляющему большинству больных детей (74,9 %) была проведена одна санационно- диагностическая бронхоскопия, остальным детям было проведено 2 (20,5 %) и более бронхоскопий (4,6 %) из-за выраженных клинической симптоматики и эндоскопической картины. Лишь у 3,2 % детей отмечалось самопроизвольное отхождение инородного тела при сильном кашле, причем у половины из них отошла лишь часть разжеванного инородного тела, что было подтверждено на бронхоскопии.

Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими аспирацию инородных тел в дыхательные пути, через 2 месяца - 10 лет после его удаления выявило, что эта группа больных очень разнородна. В этой группе из 39 детей органические инородные тела выявлены в анамнезе у 35 детей (89,7 % случаев), а длительное нахождение их в дыхательных путях (более 3 суток до его извлечения) отмечалась в 61,5 % случаев. Все они были выписаны при первичном поступлении из стационара в удовлетворительном состоянии, но в дальнейшем на диспансерном учете у педиатра не состояли. Практически у всех детей в катамнезе выявлялась хроническая или рецидивирующая патология респираторного тракта. Лишь у 2 детей не выявлялось патологических изменений в трахеобронхиальном дереве. Это были дети с неорганическими инородными телами и длительностью аспирации менее суток.

Итак, результаты проведенного исследования выявили значительный процент легочных осложнений вследствие аспирации инородных тел в дыхательные пути, ведущее значение в формировании которых имеют длительность аспирации, возраст больных и природа аспирированного инородного тела. Несмотря на удаление инородных тел из дыхательных путей и комплексное лечение, общее клиническое состояние детей и состояние их трахеобронхиального дерева к моменту выписки из стационара к норме не приходят. Значительная частота сохраняющихся изменений в легких после удаления инородных тел диктует необходимость наблюдения этих детей у участкового педиатра и (или) пульмонолога в течение не менее 5 лет для предупреждения развития хронических бронхолегочных процессов и инвалидизации ребенка.

Рецензенты:

  • Полевиченко Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону;
  • Чепурная М.М., д.м.н., профессор кафедры детских болезней ФПК ППС Ростовского государственного медицинского университета, главный детский аллерголог МЗ Ростовской области, зав. пульмонологическим отделением ГУЗ ОДБ, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 28.04.2011.

Библиографическая ссылка

Козырева Н.О. К ПРОБЛЕМЕ АСПИРАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-3. – С. 411-415;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28523 (дата обращения: 01.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации: инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография дляустановления его нахождения в желудке или кишечнике

Применение коффердама и системы страховочных: нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под: кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций, в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.



Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Задания для самостоятельной работы студента

Для самостоятельного изучения темы необходимо ознакомиться с методическими рекомендациями, где изложены основные положения, на которые следует обратить внимание при изучении материала, представленного в списке литературы. На практическом занятии студент должен принять 1 пациента с апикальным периодонтитом: собрать анамнез, провести клиническое обследование и дополнительные методы исследования, поставить диагноз, выбрать метод лечения, провести эндодонтическое лечение и реставрацию зуба, провести профилактические мероприятия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.

Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ. Сославшись на там, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.

Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?

Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на: появление "гнойничка" на; десне к области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе. Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.

Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме: небный и мезиалъно-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на ½ длины), в области верхушек корней - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.

Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.

Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.

Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался

Status localis: зуб 11интактный, коронка: серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная. На рентгенограмме: корень сформирован на 2/3, корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.

Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.

Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?

Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 к медиально-щечном канале был сломан К-файл.

Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?

Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38°, боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.

Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.

Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу = 3+6. На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие -широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.

Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Лекционный материал.

2. Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А. А. - М.: Медицина, С 156-168.


УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей в различные возрастные периоды связаны с рядом обстоятельств:

1. Трудностями постановки диагноза, связанные с возрастом пациента, несостоятельностью или сложностью психологического контакта, невозможностью полностью собрать анамнез и выявить жалобы у родителей и ребенка, особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба и т.п.

2. Ошибочным выбором метода лечения.

3. Несоблюдением показаний и необходимых условий к методу терапии.

4. Нарушением техники выполнения метода.

I. Ошибки и осложнения при проведении консервативных методов лечения пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
№ п/п Характер осложнений Причины осложнений Способы устранения
Резкая болезненность при препарировании кариозной полости и, как следствие, невозможность продолжить и завершить лечение Неадекватная анестезия. Повторное обезболивание.
Появление приступообразных самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей вскоре после лечения. а) неправильное определение показаний к проведению консервативных методов; б) нарушения техники выполнения метода. Изменение метода лечения - девитальная ампутация или экстирпация во временных зубах, витальная ампутация - в постоянных зубах.
Некроз пульпы и как следствие, развитие острого или хронического периодонтита. См. предыдущее осложнение Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление - во временных зубах, выполнение метода апексификации - в постоянных зубах.
Вторичный кариес, выпадение пломбы. а)некачественное препарирование стенок кариозной полости; б) нарушение техники постановки пломбы; в)применение пломбировочного материала не по показаниям. Лечение кариеса при сохранившейся прокладке или повторное проведение консервативного метода, соблюдение техники постановки пломбы, применение пломбировочного материала по показаниям.
П. Ошибки и осложнения при лечении пульпита временных зубов методом девитальной ампутации.
Усиление боли после наложения девитализирующей пасты. а) неправильная тактика врача - лечение острого гнойного или хронического гангренозного пульпита с явлениями острого периодонтита ампутационным методом; б) наложение параформаль-дегидной пасты без вскрытия полости зуба; в) чрезмерное давление дентинной повязки; г) негерметично наложена временная пломба (в придесневой области). Изменение метода лечения необходимо провести витальную экстирпацию пульпы. удаление временной пломбы, вскрытие полости зуба, повторное наложение девитализирующей пасты в необходимой дозе в сухую кариозную полость; удаление временной пломбы, повторное наложение девитализи-рующей пасты и дентинной повязки без давления; повторное наложение девитализирующей пасты и дентинной повязки без давления, тщательно соблюдая герметизм.
Развитие острого медикаментозного периодонтита а) превышение сроков наложения девитализирующих паст Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов антидота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита
Некроз десневого сосочка. а) просачивание девитализирующей насты через негерметично закрытую кариозную полость; б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса Удаление временной пломбы, препарирование кариознойполости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом повторное наложение девитализирующей пасты (при необходимости), соблюдение тщательного герметизма повязки.
Химический ожог слизистой оболочки полости рта Попадание фенол- и формалинсодержащих препаратов на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости. Обработка слизистой оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
Отсутствие эффекта девитализации пульпы (болезненность пульпы при зондировании после удаления временной повязки). а) раннее выпадение временной пломбы; б) нарушение техники наложения девитализирующих препаратов; в) использование девитализирующих средств с истекшим сроком годности; г) несоблюдение правил хранения и работы с параформальдегидом. Повторное наложение девитализирующего средства с соблюдением техники и правил
Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов). Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения параформаль-дегид-содержащих паст. Наложение над устьем корневого канала/каналов под временную пломбу ватных шариков с фенол-формалиновой смесью, формокрезолом или повторное наложение девитализирующего препарата
а) неправильно выбранный метод лечения (ампутация при необходимости экстирпации); б) не достаточная мумификация пульпы вследствие сокращения сроков наложения резорцин-формалиновой смеси (либо других мумифицирующих средств); в) использование пасты ПТЭО, приготовленной не ех tempore, а заранее, несоблюдение правил хранения параформальдегида; г) наложение мумифицирующей пасты на дно полости зуба, а не в устья корневых каналов; д) неполное раскрытие полости зуба. Эндодонтическое лечение хронического периодонтита или удаление зуба.
Перфорация дна полости зуба а) незнание топографии полости зуба; б) сужение полости зуба вследствие кальцификации пульпы, образования дентиклей Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, при отсутствии эффекта - удаление зуба.
III. Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов методом формокрезол-пульпотомии.
Резкая болезненность при препарировании кариозной полости, ампутации пульпы. Неадекватная анестезия. Повторная анестезия (но внутрипульпарная!)
Появление острых самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей в ближайшие сроки после лечения. а) неправильно выбранный метод лечения; б) не диагностированное воспаление корневой пульпы (неправильно проведен контроль кровотечения); в) нарушения техники проведения метода на любом из этапов; г) негерметичность реставрационного материала
Перфорация дна или стенки полости зуба. Незнание топографии полости зуба. Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, но чаще - удаление зуба.
Развитие некроза корневой пульпы и хронического периодонтита (в отдаленные сроки после лечения), внутренняя резорбция корня. а) несоблюдение показаний к проведению метода (неправильно выбранный метод лечения); б) не диагностированное воспаление корневой пульпы; в) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов; г) негерметичность реставрационного материала. Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление зуба.
Химический ожог слизистой оболочки полости рта. а) попадание формокрезола на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача при недостаточной изоляции операционного поля. Обработка слизистой оболочки антидотом (гидрокарбонат натрия), антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
IV. Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов с использованием сульфата железа.
В настоящее время не определены, но, по-видимому, схожи с таковыми при формокрезол-пульпотомии, за исключением возможности ожога слизистой оболочки полости рта. Тактика аналогичная.
V. Ошибки и осложнения при проведении метода девитальной экстирпации при лечении пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов, или корневой пульпы). Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения. Повторное наложение девитализирующего препарата или витальная экстирпация.
Некроз десневого сосочка а) просачивание девитализирующей пасты через негерметично закрытую кариозную полость; б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом, повторное наложение девитализирующей пасты, соблюдение тщательного герметизма повязки.
Ожог слизистой оболочки полости рта. Попадание фенол-формалиновой, резорцин-формалиновой смеси на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости. Обработка слизнете и оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
Острый токсический периодонтит а) превышение сроков наложения девитализирующих паст; в) использование запрещенных к применению мышьяк-содержащих паст. Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов анти дота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита
Возникновение острого периодонтита а) нарушение принципов эндодонтической подготовки и обтурации корневого канала/каналов (отсутствие диагностической рентгенограммы до начала лечения; неправильное определение рабочей длины; травма периодонта в области апекса и т.д.) б) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие. Физиолечение, противовоспалительная терапия по показаниям, распломбировка каналов для обеспечения оттока экссудата с повторным эндодонтическим лечением или удаление зуба. Физиолечение, противовоспалительная терапия, периостотомия по показаниям.
Обострение хронического периодонтита Наложение девитализирующей пасты при не диагностированном хроническом периодонтите. Оказание неотложной помощи и дальнейшее лечение периодонтита или удаление зуба.
Развитие хронического периодонтита (в отдаленные сроки). а) неполная экстирпация пульпы; б) некачественное пломбирование корневого канала/каналов; в) нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала / каналов. Повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба.
Кровоточивость из канала /каналов после экстирпации пульпы. а) неполная экстирпация; б) травма тканей периодонта. Корректное установление рабочей длины инструментов, использование гемостатиков; полное удаление пульпы.
Перфорация стенки корня Нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала. Удаление зуба.
VI. Ошибки и осложнения при проведении витальной пульпотомии в постоянны): зубах с незаконченным формированием корней.
Недостаточный обезболивающий эффект. Неадекватная анестезия. Повторная анестезия но не внутрипульпарная!!!.
Возникновение острых самопроизвольных болей, длительных болей от термических и механических раздражителей после лечения. а) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов; б) негерметичность реставрационного материала; в) «грубая» ампутация; г) выпадение пломбы. Выполнение глубокой ампутации.
Некроз корневой пульпы и, как следствие, гибель зоны роста с развитием периодонтита. См. предыдущий пункт. Выполнение метода апексификации.
Облитерация корневых каналов. С целью профилактики данного осложнения ряд авторов рекомендует провести окончательное пломбирование корневых каналов зуба после завершения формирования корней.

При лечении пульпита возможно возникновение несчастных случаев - аспирация мелких эндодонтических инструментов, боров в дыхательные пути или их проглатывание. В такрх случаях необходимо срочно вызвать неотложную помощь и доставить больного в стационар для оказания специализированной помощи. Профилактика - осторожное и внимательное отношение к лечению, применение удерживающих колец и цепочек для эндодонтических инструментов, изоляция операционного поля коффердамом.

Развитие аллергической реакции на анестезирующие препараты - другое грозное осложнение пульпотерапии. Врач должен оказать неотложную помощь, больного необходимо госпитализировать. Профилактика: тщательный сбор аллергологического анамнеза.

Задание для самостоятельной работы студента:

После разбора теоретической части занятия студент должен принять 1 - 2 пациентов по теме занятия. При наличии больного (больных) с осложнением после ранее выполненной пульпотерапии проводится полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни, выявляются жалобы и анамнез. Далее необходимо провести зондирование, перкуссию причинного зуба, оценить его цвет и устойчивость, состояние окружающей десны, термопробы, ЭОД, направить на рентгенографию и интерпретировать рентгенограмму. Анализируя проведенное ранее лечение и данные объективного исследования в настоящий момент, следует определить причины возникновения осложнения в лечении пульпита, поставить диагноз, составить план лечения и оказать необходимую помощь.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалуется на длительную ноющую боль в зубе 75 при приеме холодной пищи. Зуб стал беспокоить через несколько дней после пломбирования. Из истори болезни: зуб 75 был лечен биологическим методом по поводу хронического фиброзного пульпита 6 дней назад. Объективно: Ребенок беспокойный, отношение к лечению негативное. КПУЗ+ кпуз = 10, на мезиально-окклюзионной поверхности зуба 75 - пломба, герметизм не нарушен, зуб устойчив, перкуссия безболезненная, длительная положительная реакция на холодовую термопробу. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 2. Ребенку б лет. Жалобы на приступообразную, самопроизвольную, ноющую боль в зубе 84, усиливающуюся от термических раздражителей. Из истории болезни: 3 дня назад в зуб 84 под временную пломбу положена параформальдегидная паста по повод) лечения хронического фиброзного пульпита. Объективно: зуб 84 под повязкой, перкуссия безболезненная, зуб устойчив. После удаления повязки на дистально-окклюзионной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, сообщения с полостью зуба не обнаружено, зондирование дна болезненно в одной точке. Назовите причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача3. Ребенку 7 лет. Жалобы на боль при накусывании на зуб 55, появившиеся 3 суток назад. Из истории болезни: 2 месяца назад зуб 55 был лечен по поводу хронического гангренозного пульпита методом девитальной ампутации (с использованием параформальдегида). Объективно: зуб 55 под пломбой, герметизм не нарушен, перкуссия зуба болезненная, подвижность зуба 1 степени, десна в области зуба 55 гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 4. Ребенку 7.5 лет. Жалобы на припухлость правой щеки, появившуюся сутки назад, невозможность пережевывания пищи на правой стороне. Из истории болезни: 5 месяцев назад зуб 84 лечен по поводу обострения хронического гангренозного пульпита экстирпационным методом корневые каналы запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой. Рентгенологический контроль качества пломбирования не проводился. Объективно: асимметрия лица за счет незначительной припухлости щеки справа, подчелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны при пальпации. В полости рта - переходная складка в области зубов 85,84 отечна, гиперемирована, сглажена, зуб 85 - интактный, зуб 84 - под пломбой, перкуссия зуба 84 резко болезненная, зуб 84 подвижен - 1 степень. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 5. Ребенок 8 дет. Жалуется на длительную ноющую боль в зубе 46 при приеме холодной пищи. Зуб стал беспокоить через несколько дней после пломбирования, в последнюю ночь пациент просыпался от боли в зубе. Из истории болезни: зуб 46 лечен в два посещения по поводу хронического фиброзного пульпита биологическим методом 10 дней назад. Под постоянную пломбу положена паста из антибиотика с кортикостероидом. Из анамнеза жизни: часто болеет простудными заболеваниями. Объективно: На жевательной поверхности зуба 46 пломба, перкуссия зуба безболезненная, десна без патологических изменений, длительная болевая реакция на холод. ЭОД зуба 46-55 мкА, зуба 36-25 мкА. КГОЗ + кпуз = 8. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 6. Ребенку 9 лет. Жалобы на боли от термических раздражителей в зубе 11 в течение недели после проведенного ранее лечения. Из истории болезни: Зуб 11 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом витальной ампутации с покрытием культи пульпы препаратом "Calcimol" (Vосо) и последующим пломбированием компомером. Объективно: 11 под пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 7. Ребенку 11 лет. Явился с целью профилактического осмотра, жалоб на боли нет. Из истории болезни: зуб 16 лечен методом витальной пульпотомии 3 года назад; пациент находится на диспансерном учете. Объективно: зуб 16 под состоятельной пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. На рентгенограмме: кариозная полость и полость зуба заполнены пломбировочным материалом, корни зуба 16 сформированы полностью, на всем протяжении каналов отмечается резкое сужение просвета. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь.

Задача 8. Ребенку 6 лет. Жалоб на боли нет. Мать ребенка обратила внимание на наличие «образования» с гнойным отделяемым на десне в области зуба 75. Из истории болезни: год не зад зуб 75 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной пульпотомии с применением параформальдегидной пасты. Объективно: зуб 75 под состоятельной пломбой, перкуссия безболезненна, на слизистой оболочке десны в области проекции фуркации корней свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме: деструкция костной ткани с нечеткими очертаниями в области бифуркации корней зуба 75, Кортикальная пластинка зачатка зуба 35 сохранена. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь. Какой будет Ваша тактика при выявлении на рентгенограмме деструкции кортикальной пластинки зачатка зуба 35?

Задача 9. Ребенку 5 лет. Жалобы на «дискомфорт» при накусывании в области зуба 84, Жалоб на боли нет. Мать ребенка обратила внимание на наличие «образования» на десне в области зуба 84. Из истории болезни: 9 месяцев назад зуб 84 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной пульпотомии с применением параформальдегидной пасты. Объективно: зуб 84 под качественной пломбой, перкуссия слегка болезненна, на слизистой оболочке десны в области проекции верхушек корней свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме: деструкция костной ткани с нечеткими очертаниями в области верхушек корней зуба 84, Кортикальная пластинка зачатка зуба 44 сохранена. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь.


ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Лекционный материал.

2. Стоматология детского возраста/под редакцией А.А.Колесова, - Москва, "Медищна", 1991.-С. 152-155.

Дополнительная:

1. Барер Г.М., Овчинникова И.А. Препараты формальдегида в эндодонтии //Клиническая - стоматология. - 1997. - №4. -С.64-66.

2. Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.З. Воспаление пульпы зуба. - Москва, "Медицина", 1990. с. 192 - 204.

3. Максимова О. П. Курс усовершенствования «КС» //Клиническая стоматология. -1997, - №4. -С.92-102.

4. Шопен Ф. Гидроксид кальция в стоматологии // Клиническая стоматология. - 1997. - №4. -С.20-24.

5. Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - Минск, "Вышэйшая школа", 1994.-С. 179-185.