Аускультация легких применяется для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.

Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева - до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа - до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу).

После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве.

Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем - в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее - в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.

Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого.

В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов), повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема "мнимого дыхания".

При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку, в противном случае, возможен гипервентиляционный обморок. При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.

От условия проведения звука от его источника, расположенного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук плохо.

Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично перкуссии. Ее проводят в два этапа:

1. ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
2. прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.

Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побочных дыхательных шумов - дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воздуха могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также используется аналогично перкуссии.

Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких являются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание)
тела по различным причинам (низкая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.

Нормальная аускультативная картина

Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее - за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере - над верхними отделами.

Источники бронхиального дыхания перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания - голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифуркация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает 4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох, напоминающий букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой.

Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:

• долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
• большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.

Жесткое дыхание - особая разновидность везикулярного дыхания - характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.

Причины жесткого дыхания:

• выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
• над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.

Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.

Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.

Иногда выявляется стридор - дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.

Крепитация

Под феноменом крепитации понимают звук разлипания стенок альвеол при утрате ими сурфактанта и появлении жидкого экссудата, который богат фибрином, резко повышающим адгезию, т. е. склеивание стенок альвеол. Таким образом, крепитация - это сугубо альвеолярный феномен. Разлипание альвеол происходит на высоте вдоха, поэтому и крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Звук крепитации протяжный, множественный, однородный, напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Чаще всего крепитация наблюдается в начале крупозной пневмонии (так называемая crepitacio index) и при ее окончании (crepitacio redux). У длительно лежащих пожилых больных может быть физиологическая крепитация.

Крепитацию необходимо дифференцировать от влажных хрипов:

• хрипы могут быть разнокалиберными, крепитация всегда однородна;
• хрипы выслушиваются более длительное время, чем крепитация, которая наблюдается около суток, а затем исчезает;
• хрипы, как правило, более локализованы, крепитация обильна и занимает большую площадь;
• хрипы более продолжительны, чем крепитация, относительно акта дыхания (образно говоря, крепитация напоминает взрыв);
• кашель на тембр и продолжительность крепитации не влияет, а эти же характеристики хрипов изменяются.

Бронхофония - это проведение колебаний, создающихся при разговорной речи или шепоте в голосовой щели, которые проводятся по бронхиальному дереву и легочным структурам к месту аускультации. То есть механизм бронхофонии аналогичен механизму голосового дрожания, методика бронхофонии повторяет методику аускультации легких.

Если для исследования бронхофонии используют разговорную речь, следует иметь в виду, что она в нормальных условиях выслушивается в виде неясного гудения над областью распространения бронхиального дыхания. При исследовании бронхофонии посредством шепота в нормальных условиях получают такой же результат, как и при использовании разговорной речи. Однако при наличии очага уплотнения легочной ткани слова, произнесенные над ним шепотом, становятся неясно различимыми. Считается, что выслушивание шепота более чувствительно, чем выслушивание голосовой речи. У тяжелых больных, не способных громко произнести фразу, необходимую для исследования голосового дрожания, бронхофония может быть беспрепятственно выполнена.

Ослабление везикулярного дыхания, когда кроме общего заглушения звука, вдох также становится короче, а выдох чаще совсем не выслушивается. Оно может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира, или сильного развития мускулатуры. При поверхностном дыхании ослабление везикулярного дыхания зависит от недостаточного распределения альвеол и более слабого, вследствие этого, напряжения их стенок. В обоих случаях ослабление везикулярного дыхания будет равномерным по всей грудной клетке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания появляется вследствие следующих причин:

1. Затруднение для прохождения воздуха в легких.

2. Недостаточное расширение легких при вдохе.

3. Препятствие для проведения дыхательных шумов к уху исследователя.

Затруднение для прохождения воздуха в легкие наблюдается при сужении воздухоносных путей (стеноз гортани, трахеи или крупных бронхов) вследствие закупорки их инородным телом или растущей опухолью, рубцом. В этом случае ослабление везикулярного дыхания является результатом меньшего растяжения и меньшего, следовательно, напряжения альвеол, колебание которых поэтому совершаются с меньшей амплитудой. При сужении гортани и трахеи ослабление везикулярного дыхания будет равномерно на обеих половинах грудной клетки. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания будет определяться лишь на том месте грудной клетки, под которым находится участок легкого, снабжаемый воздухом через суженный бронх. При полной закупорке бронха инородным телом или опухолью — дыхание вовсе не выслушивается. Ослабление везикулярного дыхания вследствие недостаточного расправления альвеол при вдохе наблюдается при ряде заболеваний легких. Так при эмфиземе легких легочная ткань утрачивает эластичность, а грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и почти не расширяется при дыхании — давление в легких мало изменяется вследствие чего стенки почти не расправляются, а потому и не производят характерного для везикулярного дыхания звука. Сила звука, как говорит Мартини, зависит не только от инструмента, но и от музыканта. И поскольку в данном случае инструментом является легкое, а в роли музыканта выступает грудная клетка с ее способностью расправляться. Как видно, при эмфиземе легких и инструмент и музыкант расстроены. Ослабление везикулярного дыхания на ограниченном участке может определяться при мелкой очаговой пневмонии, когда альвеолы еще не заполнены плотным экссудатом, а напряжение их стенок понижено. То же наблюдается и в стадию разрешения, когда просвет альвеол свободен от экссудата, а стенки еще пропитаны им, а следовательно напряжение их стенок меньше нормального.

Частой причиной ослабления везикулярного дыхания является препятствие для проведения дыхательного шума к уху исследующего: отек подкожной клетчатки грудной клетки, скопление в плевральных полостях жидкости или воздуха, оттеснение легкого от грудной клетки резко утолщенной плеврой или опухолью. Дыхание вовсе не выслушивается в области большого плеврального выпота. Усиленное везикулярное дыхание над обоими легкими выслушивается при физической нагрузке, при повышении температуры тела, а также усиление везикулярного дыхания будет над одним легким или под одним участком легкого, если другое легкое не участвует в дыхании (например, сдавлено выпотом) или если в соседних участках имеется патологический процесс, препятствующий расправлению альвеол (компенсаторное усиление дыхания).

Жесткое дыхание — это более грубое, чем обычно, шероховатое везикулярное дыхание. Не следует смешивать жесткое везикулярное дыхание с усиленным. Жесткое дыхание — это качественное изменение везикулярного дыхания, а усиленное — количественное его усиление. Усиленное дыхание такое же мягкое и ровное как и нормальное, но только громче последнего с другой стороны, жесткое дыхание может быть и нормальной громкости, и ослабленным, а большей частью одновременно усиленным.

Оно наблюдается при бронхитах, бронхопневмониях, когда вследствие накопления в просвете бронхов воспалительного экссудата просвет их неравномерно суживается и вследствие этого к везикулярному дыханию примешивается звук прохождения воздуха через суженные бронхи с измененной стенкой. Об удлиненном выдохе говорят в том случае, если при везикулярном дыхании выслушиваются не только вдох и начальная часть выдоха, но и вся или большая часть фазы выдоха.

Удлинение выдоха вызывается теми же изменениями в бронхах, что и жесткое дыхание, поэтому часто выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом (при бронхитах, бронхиальной астме вследствие спазма бронхов).

Саккадированным или прерывистым дыханием называется везикулярное дыхание, происходящее не непрерывно, а в виде отдельных вдохов, прерываемых такими же отдельными паузами. Если оно распространяется на все пространство легких, то причина его появления заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, у психопатов). Появление саккадированного дыхания на строго ограниченном участке указывает на сужение мелких бронхов в данном участке легкого в результате воспалительного процесса в них часто туберкулезной этиологии. Дыхание носит прерывистый характер, потому что воздух входит в альвеолы в несколько приемов. Патологическое бронхиальное дыхание возникает во всех тех случаях, когда в легких имеются достаточной величины участки уплотнения или полости, содержащие воздух и сообщающиеся в бронхом. Благодаря уплотнению паренхимы легких создаются условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания, при наличии полостей в легких, благодаря их резонансу также происходит усиление физиологического бронхиального дыхания.

Причинами уплотнения легочной ткани является или инфильтрация ее вследствие воспаления, пропитывания кровью (инфаркт) или прорастания опухолью, или сдавления легкого (при плевритах, пневмотораксе).

Образование полостей наблюдается при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена или расширение бронхов — бронхоэктазах).

Бронхиальное дыхание отчетливо может выслушиваться при наличии двух условий:

1. Известная величина инфильтрации или полости — причем участок уплотнения или полость должны быть тем больше, чем глубже они расположены, а при поверхностном расположении он должен быть не менее 2 см в диаметре.

2. Крупные приводящие бронхи в пораженном участке должны быть проходимы, т.е. отсутствие сдавления и закупорки их. Инфильтрированное легкое не расправляется при дыхании, воздух не проникает в альвеолы и не растягивает их, поэтому и нет и тех собственных колебаний легочной ткани, которые в норме вызывают характерное везикулярное дыхание. Легкое немо, и мы слышим чистое бронхиальное дыхание, которое передается через инфильтрированную легочную ткань грудной клетки нашему уху.

Бронхиальное дыхание различного происхождения можно различать по свойствам звука. Бронхиальное дыхание, образующееся вследствие уплотнения легкого, отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой. Очень громкое, высокое по тону, возникающее по тону, возникающее как будто под самым ухом, наблюдается при крупозной пневмонии в стадии опеченения. Бронхиальное дыхание выслушивается при средней степени ателектаза, когда альвеолы спадаются полностью, но бронхи еще сохраняют свой просвет, условия будут такими же как и при уплотнении легочной ткани. (В начальной стадии ателектаза, как помнится — ослабленное везикулярное дыхание, при полном ателектазе — дыхание не проводится). При сдавливании легкого компрессионное бронхиальное дыхание характеризуется незначительной интенсивностью (тихое) и доносится как бы издали (например, при экссудативном плеврите).

Бронхиальное дыхание , выслушиваемое над полостями, часто приобретает особый характер или тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Подобный оттенок бронхиальное дыхание приобретает при условии :

1. Значительной величины полости (не менее 5-6 см в диаметре — очень большие каверны, бронхоэктазы, пневмоторакс);

2. Гладкой внутренней поверхности стенок полости;

3. Умеренной степени наполнении полости.

Амфорическое бронхиальное дыхание — негромкий, низкий и пустой звук, который получается если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается громким и высоким звенящим как метла тоном. Оно весьма характерно для открытого пневмоторакса.

Смешанное дыхание это такое, в котором ясно воспринимаются черты и везикулярного и бронхиального дыхания (обычно вдох везикулярный, а выдох бронхиальный) — в норме над правой верхушкой. В патологических условиях наблюдается тогда, когда уплотненные участки легкого, дающие бронхиальное дыхание, чередуются с нормальными участками легкого, дающими везикулярное дыхание. Эти условия могут быть при туберкулезе, бронхопневмонии. Оно может быть в самом начале и в самом конце крупозной пневмонии, над плевритическом экссудатом.

К ним относят:
везикулярное (альвеолярное) дыхание;
бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание;
смешанное дыхание.

Везикулярное дыхание.

Звук, прослушиваемый на грудной клетке здоро­вых Животных, по своему качеству представляет полную противоположность трахеальному дыханию. Это мягкий, присасывающий, дующий звук, напоминающий собой мягкое произношение звука Ф. Искусственно его можно воспро­извести, если, дав органам речи установку на звук Ф, делать средней силы вдохи и выдыхи. Силу и высоту этого искусственного звука можно варьировать почти в том же направлении, в каком изменяется и.естественное везикулярное дыхание.

Леннек, творец аускультации, объяснял возникновение везикулярного дыхания тре­нием поверхностных слоев воздушной струи о слизистую оболочку нижних отделов дыха­тельных путей. Эта теория не выдерживает критики, так как поверхностные частицы воз­душной струи крепко сцепляются со слоем слизистой оболочки, что делает невозможным трение.

По Баасу и Пенцольду, везикулярное дыхание есть не что иное, как чисто проводной звук (звук гортанного сужения), сильно модифицированный при прохождении через эла­стическую ткань лёгкого. Однако целый ряд наблюдений и фактов противоречит этому, в своё время получившему широкое распространение взгляду.

По Гейгелю, причиной везикулярного дыхания является высокая эластичность лёгоч­ной ткани, которая, расширяясь в момент вдоха, спадается в течение экспирации. Этого рода колебания, рождающиеся в бесчисленных альвеолах лёгкого, создают шум, прослу­шиваемый в течение всего вдоха.

По Мареку, везикулярное дыхание представляет собой сложный комбиниро­ванный звук. В состав его входят два компонента. Главная масса звука обра­зуется в паренхиме лёгкого на месте перехода бесчисленных бронхиол (респи­раторные бронхи) в широкий раструб лёгочных воронок. К этому стенотическому звуку лёгкого примешивается звук гортанного сужения, проведённый по си­стеме дыхательной трубки до лёгкого и несколько модифицированный при про­хождении через толщу лёгкого и массы заключённого в ней воздуха. Обнаруже­ние везикулярного дыхания на каком-либо участке грудной стенки указывает, что воздух проникает в альвеолы, что полость их свободна. Вдох прослуши­вается на всём протяжении от начала до конца, в то время как выдых слышен только вначале.

Звук, прослушиваемый в течение экспирации, короткий и слабый, по Маре­ку, представляет собой остаток гортанного шума стеноза, несколько изменён­ный лёгочной тканью. Благодаря разной продолжительности звуков вдоха и выдыха, обе фазы дыхания легко определяются при аускультации.

Характер и сила везикулярного дыхания у домашних животных показывают резкие различия в зависимости от рода животного, телосложения и формы груд­ной клетки, состояния питания, возраста и интенсивности процессов обмена. Наиболее громким и резким, вследствие примеси проводного звука гортани, оно является у плотоядных, несколько слабее и тише у крупного рогатого скота. У лошади везикулярное дыхание значительно нежнее и мягче, тише и слабее, чем у других видов животных. У узкогрудых, плохого питания лошадей оно прослушивается с достаточной ясностью на всех участках поля перкуссии. Од­нако при хорошем состоянии питания и массивном развитии грудной клетки вези­кулярное дыхание отчётливо слышно лишь над серединой и верхней третью груд­ной клетки. В области позади локтя его можно уловить лишь с некоторым тру­дом, а нередко оно и вовсе не прослушивается. Дыхательные шумы у молодых животных значительно сильнее, резче и грубее, чем у взрослых (пуэрильное дыхание). У старых везикулярное дыхание прослушивается значительно сла­бее, чем у животных среднего возраста.

Слабая слышимость шумов дыхания у лошади значительно осложняет ис­следования, тем более что далеко не во всех случаях можно использовать искусственные приёмы их усиления. По отношению к лошади особенно следует заботиться о методическом проведении исследования, что несколько облегчает не только работу, но и оценку полученных результатов.

При анализе везикулярного дыхания у лошади следует руководствоваться, таким образом, следующими данными опыта.

1. В состоянии покоя у здоровых лошадей интенсивность дыхания в разных участках груди неодинаковая. Сильнее всего оно прослушивается над серединой

грудной клетки, несколько слабее в верхних отделах и наиболее слабо в области позади локтя и над лопаткой. Случаи, когда дыхание прослушивается с оди­наковой силой на всех участках груди, следует расценивать как усиление ды­хания. В последующем необходимо выяснить причины этого усиления, чтобы иметь возможность дать ему правильную оценку.

2. На одноимённых участках противоположных сторон дыхание должно про­слушиваться с одинаковой силой. Пёстрое дыхание, когда слева, например, за локтем, дыхательные шумы вообще не прослушиваются, а справа в том же уча­стке они ясные, представляет собой явление, несомненно, патологическое.

Усиление в е з и к у л я р­ного дыхания можно искусственно воспроизвести двойным звуком ФФ. Равно­мерное усиление над поверх­ностью всего лёгкого-общее усиление везикулярного дыха­ния -наблюдается при различ­ных одышках, являющихся следствием повышенного воз­буждения дыхательного цент­ра. При этом дыхание стано­вится несколько грубее и рез­че, а выдых более продолжи­тельным и прослушивается уже на протяжении большей части экспирации (жёсткое ды­хание). Такого рода общее уси­ление дыхания, оттеняя глу­бину и силу токсического дей­ствия различного рода возбу­дителей заразных заболеваний на центр дыхания, по существу, является лишь общим симпто­мом. Было бы ошибкой связывать его с поражением паренхимы лёгкого. С диагностической точки зрения гораздо больший интерес представляет мест­ное, или викарное, усиление дыхания. При этом дыхательные шумы усилены лишь в некоторых отделах лёгкого, а именно там, где здоровая ткань лёгкого берёт на себя функцию поражённых его участков. При викарном усилении дыхание одно­временно делается пёстрым, т. е. интенсивность шумов оказывается различной; в то время как в одних отделах шумы резко усилены в других они мало изменены, а в некоторых полностью отсутствуют-respiratio nulla, или бронхиальное дыхание. Местное усиление везикулярного дыхания наблюдают при крупозной и катаральной пневмониях, гиперемиях и отёках лёгкого, распространённых микробронхитах, лёгочном туберкулёзе.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдают при многих заболеваниях органов дыхательного аппарата. В некоторых случаях, например, при плевритах и плевродиниях, причиной его оказываются болез­ненные ощущения при расширении грудной клетки, экскурсии которой поэтому произвольно ограничиваются. В других случаях оно является следствием сра­щений лёгочной плевры с костальной или утолщения грудной стенки, как, на­пример, при фибринозных плевритах, туберкулёзных поражениях плевры. Различного рода сужения верхних дыхательных путей, ограничивая возможность инспираторного расширения альвеол, также влекут за собой ослабление дыха­ния. При эмфиземах лёгкого-альвеолярной и интерстициальной-оно является следствием ослабления эластичности лёгкого. Кроме того, ослабление везику­лярного дыхания наблюдают в начальной стадии крупозной пневмонии, при интерстициальном воспалении лёгкого, сальной пневмонии, отёке лёгкого, при туберкулёзе и эхинококкозе лёгкого.

Отсутствие шумов дыхания (respiratio nulla) указывает на полную непроходимость альвеолярной ткани лёгкого и мелких бронхов. При за­полнении альвеол, например, фибринозным экссудатом, или сдавливании их плсвритическим выпотом делается невозможным образование в участке пораже­ния стенотического звука лёгкого (1-го компонента везикулярного дыхания); «ели при этом бронхи сохраняют проводимость, то на грудной клетке прослу­шивается бронхиальное дыхание, при закрытии же просвета бронхов дыхатель­ные шумы совершенно исчезают. Стойкое respiratio nulla ниже линии притупле­ния особенно характерно для экссудативных плевритов; при крупозных пневмо­ниях respiratio nulla сменяется иногда ясным бронхиальным дыханием. Гораздо реже оно наблюдается при катаральной и интерстициальной пневмониях, ате­лектазе лёгкого, пиевмо- и гидротораксе, при туберкулёзе, сапе и т. д.

Бронхиальное дыхание.

У всех домашних животных, за исключением ло­шади, в области лопаточно-плечевого пояса ясно прослушивается довольно громкое, правда, с примесью везикулярного шума, бронхиальное дыхание. Осо­бенно отчётливо и резко оно выражено у собак. Это так называемое нормальное, или физиологическое, бронхиальное дыхание не следует смешивать с патологи­ческим, которое представляет собой важный симптом тяжёлых заболеваний. У лошади бронхиальное дыхание, где бы оно ни было обнаружено, всегда является патологическим.

При анализе дыхательных шумов следует помнить, что патологическое брон­хиальное дыхание устанавливают обычно в нижне-задних отделах лёгкого, т. е. там, откуда чаще всего начинаются воспалительные процессы лёгкого и плевры; оно обычно прослушивается в течение обеих дыхательных фаз, без всякой при­меси везикулярного дыхания, и по большей части комбинируется с изменениями перкуторного звука (тупость, притупление). При проверке обнаруженных зву­ков не мешает использовать сравнительную аускультацию, подвергая тщатель­ному выслушиванию соседние участки лёгочной ткани, сравнивая вызывающий сомнение звук с трахеальным дыханием.

Несмотря на то что чистое везикулярное дыхание всегда легко отличить от трахеального, являющегося прототипом бронхиального дыхания, в патологи­ческих случаях при оценке дыхательных шумов нередко наблюдают крайне неприятные ошибки. Бронхиальное дыхание смешивают с везикулярным или, чаще, усиленное везикулярное дыхание расценивают как бронхиальное. При­чина этого рода ошибок кроется в изменении интенсивности звуков. Усиленное везикулярное дыхание становится вместе с тем и грубым, жёстким, с ясно растянутым выдыхом. И, наоборот, бронхиальное, ослабляясь, теряет свою звуч­ность и становится значительно мягче, нежнее. Таким образом, первоначальная разница между звуками оказывается не столь уже резкой. Это и делает возмож­ными подобного рода ошибки.

По существу, бронхиальное дыхание можно рассматривать как остаток вези­кулярного шума, в состав которого в качестве придатка входит проведённый до лёгкого и усиленный резонансом звук гортанного стеноза. В тех случаях, когда вследствие непроходимости альвеол-заполнения их экссудатом или сдав­ливания извне-появление везикулярного шума становится невозможным, звук гортанного сужения легко проводится по уплотнённой ткани лёгкого к его по­верхности и прослушивается на грудной клетке в качестве самостоятельного звука.

Наиболее частой причиной появления бронхиального дыхания является ин­фильтрация больших участков лёгкого. При поверхностном расположении вос­палённых очагов, если только бронхи полностью сохранили свою проводимость на соответствующих участках грудной клетки, можно в таких случаях временами прослушивать более или менее резкое бронхиальное дыхание. При закры­тии просвета бронха слизистыми пробками или экссудатом проведение звука уже невозможно, вследствие чего бронхиальное дыхание исчезает, сменяется respiratio nulla, которое после удаления слизистой пробки вновь уступает место бронхиальному дыханию. Такого рода смены особенно часто наблюдаются при контагиозной плевропневмонии лошадей.

По характеру звука различают сильное и слабое, резкое и мягкое бронхиаль­ное дыхание. Интенсивность шума зависит от величины и положения инфиль­трированного очага лёгкого и его консистенции, а тембр-от свойства слизистой оболочки бронхов. Чем обширнее поражённый участок, чем полнее гепатизация ткани, тем громче и сильнее бронхиальное дыхание.

Чаще всего появление бронхиального дыхания связано с крупозной пневмо­нией, развивающейся при ряде специфических инфекций: контагиозной плевро­пневмонии лошадей, перипневмонии крупного рогатого скота, геморрагической септицемии, секундарной форме чумы свиней. Значительно реже его обнаружи­вают при бронхопневмониях, а именно в тех, например, случаях, когда путём слияния очагов образуются громадные инфильтраты (сливные пневмонии). Сюда относятся: гриппозная пневмония лошадей, лёгочная форма паратифа те­лят, лёгочно-глистная болезнь, энзоотическая пневмония поросят, чума собак. Иногда бронхиальное дыхание, кроме того, обнаруживают при туберку­лёзе, сапе, хронической интерстициальной пневмонии.

Значительно реже причиной бронхиального дыхания является сдавливание лёгкого жидкостью, которое приводит к уплотнению погружённых в неё отделов, вследствие чего исчезают условия, необходимые для возникновения везикуляр­ного дыхания. При экссудативных плевритах вдоль верхней линии тупого звука долгое время можно слышать ясное бронхиальное дыхание. При сращении лёг­кого с костальной плеврой позднее развившийся экссудативный плеврит даёт стойкое бронхиальное дыхание над всей поверхностью тупого звука, которое отличается удивительной чистотой и ясностью. Точно такое же чистое и очень стойкое бронхиальное дыхание характеризует собой плевриты с большим скоп­лением экссудата, когда погружённая в жидкость часть лёгкого спленизирутся, в то время как крупные и средние бронхи полностью сохраняют проходи­мость. Гораздо реже оно наблюдается при водянках, вследствие сдавливания лёгкого серозным транссудатом.

Неопределённым (смешанным) дыханием называют такого рода шумы, свой­ства которых не могут быть определены с достаточной ясностью. Крайне слабое везикулярное и мало интенсивное бронхиальное дыхания в равной степени рас­цениваются как неопределённые. При норме неопределённое дыхание часто-прослушивают у жирных, хорошо сложённых лошадей над областью лопатки при ровном спокойном дыхании. После маленькой проводки, благодаря усиле­нию, уже ясно различаются основные свойства везикулярного дыхания-его-растянутый, дующий вдох при коротком выдыхе.

В патологических случаях неопределённое дыхание представляет собой пере­ходную форму от везикулярного к бронхиальному, и наоборот. Оно наблюдается в начальной фазе крупозной пневмонии, иногда при бронхопневмонии, при сдав­ливании небольших отрезков лёгкого экссудатом и транссудатом, альвеолярной эмфиземе лёгкого, рассеянном туберкулёзе, а также значительном утолщении грудной стенки и её инфильтрациях. В некоторых случаях определение основ­ного шума дыхания становится невозможным вследствие обильной примеси по­сторонних звуков: хрипов, сопения, свиста, храпения.

Дальнейшее развитие болезненного процесса или его угасание, повышая или ослабляя интенсивность основных дыхательных шумоз, дают возможность оце­нить их свойства и отнести их к тому или другому виду.

Амфорическое дыхание

представляет собой лишь особую форму бронхиаль­ного дыхания, от которого оно отличается своей мягкостью, глубиной и ясно выраженным металлическим оттенком. По своему характеру оно напоминает тот стенотический звук, который образуется, если с силой пропускать струю воз­духа через отверстие горлышка бутылки. У домашних животных амфорическое дыхание наблюдается сравнительно редко. Его обнаруживают иногда при ган­грене лёгкого над крупными кавернами с гладкими, ровными стенками, сообщаю­щимися через просвет бронха с внешним воздухом. При перкуссии области амфорического дыхания обнаруживают чаще всего тимпанический звук, реже звук треснувшего горшка или металлический звук. При образовании мелких каверн, не сообщающихся друг с другом, аускультация обнаруживает оэычно бронхиальное дыхание.

Каверны, образовавшиеся на почве туберкулёза, также могут быть причи­ной возникновения амфорического дыхания. Кроме того, его иногда обнару­живают при обширных бронхоэктазиях и пневмотораксе.

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их расправления при вхождении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются последовательно, образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. Он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, уменьшается и способность их к колебаниям. Поэтому везикулярное дыхание на выходе выслушивается только в самом начале этой фазы. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, а также в подмышечных и подлопаточных областях (рис. 34, в). В области верхушек и краев легких, где масса альвеол меньше, оно слышно хуже.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических условиях, так и при патологических состояниях. В первом случае оно, как правило, изменяется симметрично над всей поверхностью грудной клетки, во втором - одновременно в обоих легких либо в одном из них или на ограниченном участке его. Различают количественные и качественные изменения везикулярного дыхания.

В количественном отношении везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается в момент выполнения большой физической работы, когда увеличивается экскурсия грудной клетки, вследствие чего в легкие поступает больше воздуха и амплитуда колебания стенок альвеол возрастает, и у людей с тонкой грудной клеткой (в данном случае легкое располагается ближе к уху врача). У детей везикулярное дыхание усилено за счет более тонкой грудной стенки, большей эластичности стенок альвеол и их способности к колебаниям. Такое дыхание называется пуэрильным .

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается также над участками легкого, располагающимися рядом с патологически измененными или на противоположной (здоровой) половине грудной клетки. В таких случаях здоровые участки легкого как бы берут на себя функцию пораженных и расправляются больше, чем обычно.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщенной грудной стенке (ожирение, хорошо развитая мускулатура), т. е. когда оно плохо проводится на поверхность грудной клетки.

Патологически ослабленное везикулярное дыхание отмечается при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки (опухолью или инородным телом) либо сдавления извне (опухолью, лимфоузлом или рубцом). Из-за этого альвеолы меньше наполняются воздухом и амплитуда колебаний их стенок снижается. В случае полной закупорки просвета крупного бронха (обтурационный ателектаз) дыхание на соответствующей стороне грудной клетки не выслушивается.

Везикулярное дыхание ослабляется и при сращении листков плевры, в результате чего легкое недостаточно расправляется при вдохе. Если листки плевры утолщены, везикулярное дыхание кажется ослабленным (выслушивается через более толстые, чем в норме, плевральные листки).

При эмфиземе легких (уменьшено количество альвеол в результате гибели межальвеолярных перегородок и снижены их эластические свойства, а следовательно, и способность быстро расправляться при вдохе), наличии в легких мелких рассеянных очагов уплотнения (куда воздух не поступает и где меньше альвеол, участвующих в акте дыхания) везикулярное дыхание также ослабляется.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии (уменьшено напряжение легочных альвеол при пропитывании их стенок экссудатом), в начальной стадии компрессионного ателектаза (альвеолы менее напряжены и амплитуда их колебаний снижена, но воздух из них еще полностью не вытеснен). При переломе ребер, межреберной невралгии, сухом плеврите из-за болей рефлекторно уменьшается дыхательная подвижность больной половины грудной клетки, что ведет к меньшему расправлению альвеол и, следовательно, к ослаблению везикулярного дыхания.

В случае накопления воздуха или жидкости в плевральной полости везикулярное дыхание также ослабляется вследствие уменьшения дыхательной экскурсии легкого на пораженной половине. Кроме того, жидкость или газ в полости плевры ухудшает проведение звука к поверхности грудной клетки. При значительном накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается.

Качественные изменения везикулярного дыхания наблюдаются, как правило, при патологических состояниях.

Шероховатое, неровное везикулярное дыхание (называется жестким ) отмечается при неравномерном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Это вызывает образование стенотических шумов, накладывающихся на везикулярное дыхание и придающих ему грубый шероховатый характер.

Жесткое дыхание может быть саккадированным (прерывистым). Оно возникает в связи с затруднением прохождения воздуха из бронхиол в альвеолы. При этом фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов. Саккадированное дыхание наблюдается в случае неравномерного сокращения дыхательных мышц при воспалении или при заболеваниях их нервов, а также при нервной дрожи. Саккадированное дыхание, выслушивающееся на ограниченном участке, указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) чаще всего туберкулезной этиологии.

Везикулярное дыхание:

Перевод терминов с английского на русский (подробнее о западной терминологии читайте ):

• crackles - общее название для влажных хрипов и крепитации,
• wheezes - высокие сухие хрипы,
• rhonchi - низкие сухие хрипы,
• coarse crackles - крупнопузырчатые (влажные) хрипы ,
• fine crackles - мелкопузырчатые (влажные) хрипы,
• late inspiratory crackles - крепитация (поздние инспираторные хрипы),
• pleural rub - шум трения плевры,
• wispering pectroliocy (правильно whispered pectoriloquy ) - пекторилоквия, резко усиленная бронхофония.