1. Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) наблюдается:
1. При наличии воздушной полости в легком:
а) абсцесс легкого II стадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;
б) туберкулезная каверна.
2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).Разновидности тимпанического звука:
Металлический - напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне.
Шум треснувшего горшка - напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна).
Притупленно-тимпанический звук
При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.
При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани.
Коробочный звук (громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).
2. Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) определяется:
1.При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.
2.При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани
3.Бронхофония.
Встаньте спереди справа от больного. Расположите фонендоскоп в надключичной ямке справа. Попросите больного произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»), переместите фонендоскоп на симметричный участок и попросите повторить аналогичные слова. Оцените результаты исследования. Аналогичным способом проведите бронхофонию во всех точках аускультации.
Усиление бронхофонии:
Уплотнение легочной ткани (пневмония, фиброз, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез).
Воздушная полость, сообщающаяся с бронхом (открытый пневмоторакс, абсцесс, каверна, бронхоэктазы).
Спадение легочной ткани вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз).
Ослабление бронхофонии:
Закупорка бронха (обтурационный ателектаз).
Жидкость, воздух, соединительная ткань, в плевральной полости(экссудативный плеврит, гемоторакс, закрытый пневмоторакс, гидропневмоторакс, фиброторакс).
4.Влажные хрипы
Влажные хрипы проявляются короткими, отрывистыми звуками, напоминающими лопанье пузырьков, и выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах, полостях, сообщающихся с бронхом, жидкого секрета (мокрота, транссудат, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки.
В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы:
1. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при скоплении жидкого секрета в трахее, крупных бронхах, крупных полостях, сообщающихся с бронхом (отек легкого, легочное кровотечение, абсцесс легких II стадии, туберкулезная каверна).
Среднепузырчатые влажные хрипы наблюдаются при скоплении жидкого секрета в бронхах среднего калибра, в бронхоэктазах (бронхит, отек легких, бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение).
Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают при скоплении жидкого секрета в просвете мелких бронхов, бронхиол (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиолит).Мелкопузырчатые хрипы по своему звучанию иногда напоминают крепитацию.
По громкости (звучности) влажные хрипы подразделяются на звучные (звонкие, консонирующие) и незвучные (незвонкие, неконсонирующие), что зависит от характера патологического процесса в легких:
1. Звучные влажные хрипы возникают в мелких бронхах, бронхиолах, воздушных полостях, сообщающихся с бронхом, при наличии изменений в окружающей легочной ткани, которые способствуют лучшему проведению звуков:
а) уплотнение легочной ткани (очаговая пневмония, хронический бронхит с явлениями пневмосклероза).
б) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом, вследствие резонанса и уплотнения легочной ткани вокруг полости из-за перифокального воспаления (абсцесс легкого II стадии, туберкулезная каверна).
Незвучные влажные хрипы возникают в бронхах всех калибров, трахее при отсутствии изменений в легочной ткани, способствующих лучшему проведению звуков. При этом звук лопающихся пузырьков, возникающих в бронхах, заглушается легочной тканью, окружающей бронхи(бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, отек легкого).
23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение
. Бронхофония
Бронхофония - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят шепотом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление проведения голоса - усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в легком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожание, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом.
24 Сбор мокроты. Макроскопическое исследование мокроты. Причины изменения ее цвета, запаха, появления патологических элементов. Деление мокроты на слои. Виды мокроты. Анализ результатов микроскопии мокроты.
Исследование мокроты. Мокрота - патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, простейшие, редко гельминты и их яйца. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.
Мокроту для исследования следует брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Только для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1-2 сут (если больной выделяет ее мало). В несвежей мокроте размножается сапрофитная микрофлора, разрушаются форменные элементы. Для собирания мокроты используют специальные банки (плевательницы) с завинчивающимися крышками и мерными делениями.
Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают следующие признаки.
Характер, цвет и консистенция мокроты. Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, встречается при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота, желтая или зеленоватая, вязкая, бывает при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная мокрота однородная, полужидкая, зеленовато-желтая, характерна для абсцесса легкого при его прорыве. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешанного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови (при бронхоэктазах), серозно- кровянистая пенистая (при отеке легкого), слизисто-кровянистая (при инфаркте легкого или застое в системе малого круга кровообращения), гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая (при гангрене и абсцессе легкого). Если кровь из дыхательных путей выделяется наружу не сразу, а длительно задерживается в них, ее гемоглобин превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет (характерно для крупозной пневмонии).
При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний-серозный, нижний-гнойный. Иногда гнойная мокрота разделяется на два слоя - серозный и гнойный.
Отдельные элементы, различимые невооруженным глазом. В мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина - беловатые и красноватые древовидно-разветвленные эластичные образования, встречаемые при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии; «чечевицы» - небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулеза; пробки Дитриха, сходные с «чечевицами» по виду и составу, но не содержащие туберкулезных микобактерии и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите); зерна извести, обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.
Реакция среды. В мокроте реакция среды, как правило, щелочная; кислой она становится при разложении мокроты и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.
Микроскопическое исследование мокроты. Производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Его просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозинофильные) и кристаллы Шарко- Лейдена (рис. 27). Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке легкого. При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое - при воспалительных и особенно на- гноительных процессах; эозинофилы (рис. 28) можно отличить в нативном препарате по однородной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого ит.д.
Запах. Чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающаяся раковая опухоль) либо от разложения белков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).
Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагностического значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма). Альвеолярные макрофаги - крупные клетки (в 2-3 раза больше лейкоцитов) ретикулоги- стио-цитарного происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Они могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) (рис. 29) или желто- коричневыми от гемосидерина (клетки сердечных пороков, сидерофаги). Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в любой мокроте, содержание их увеличивается при воспалительных заболеваниях. Клетки сердечных пороков (рис. 30) встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол (при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном стенозе, инфаркте легкого, а также при крупозной пневмонии и гемосидерозе). Для более достоверного их определения ставят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты помещают на предметное стекло, наливают 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли, через 2 -3 мин - столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина оказываются окрашенными в синий цвет.Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипиз- мом: они большей частью крупные, имеют уродливую форму, крупное ядро, а иногда несколько ядер. При хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий мета-пла- зируется, приобретает атипичные черты и может напоминать клетки опухоли. Поэтому определить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипичных и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или вместе с эластическими волокнами.
Эластические волокна (рис. 31) появляются в мокроте при распаде легочной ткани: туберкулезе, раке, абсцессе. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Они нередко встречаются кольцевидными пучками, сохраняющими альвеолярное расположение. Так как эти волокна попадаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% раствора едкой щелочи и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластические волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.
Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки - друзы. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микроскопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовую, а колбочки - розовую окраску. Из других грибов, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных людей. В нативном препарате находят почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.
Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена: бесцветные октаэдры разной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождающегося при распаде эозинофилов, поэтому встречаются в мокроте, содержащей много эозинофи- лов, причем больше их в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина - ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.
Микроскопия окрашенных препаратов. Производится с целью изучения микробной флоры мокроты и некоторых ее клеток. Из них наиболее важно определение клеток злокачественных опухолей. Для этой цели мазок из найденного в нативном препарате подозрительного материала, сделанный с осторожностью, чтобы не раздавить клетки, фиксируют в метаноле или смеси Никифорова и окрашивают по Романовскому-Гимзе (или другой дифференциальной окраской). Для опухолевых клеток характерны полиморфизм величины и формы, наличие отдельных очень крупных клеток, большие часто гиперхромные и наряду с ними гипохромные ядра, иногда множественные, неправильной формы с крупными ядрышками; гомогенная, иногда вакуолизированная цитоплазма в части клеток резко базофильная; нередко встречаются фигуры митоза. Наиболее убедительны комплексы полиморфных клеток указанного характера.
Для распознавания эозинофшъных лейкоцитов пригоден мазок, окрашенный по Романовскому -Гимзе или последовательно 1% раствором эозина (2-3 мин) и 0,2% раствором метиленового синего (V 2 -1 мин). Единичные эозинофилы могут встретиться в любой мокроте: в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофиль- ных инфильтратах, глистных инвазиях легких и т. п.
Бактериоскопическое исследование. Для данного исследования мазки приготовляют, растирая комок мокроты между двумя предметными стеклами. Высохший мазок фиксируют, медленно проводя его 3 раза через пламя газовой горелки, и окрашивают: для поисков микобактерий туберкулеза- по Цилю-Нильсену, в других случаях - по Граму.
Окраска по Цилю-Нильсену. На фиксированный мазок накладывают равный по площади кусочек фильтровальной бумаги, наливают на нее карболовый фуксин Циля и нагревают на нежарком пламени до появления паров. Затем бумажку снимают, препарат промывают водой и опускают для обесцвечивания в 3% раствор хлористоводородной кислоты в 9° спирте (или в 5-10% раствор серной кислоты), снова хорошо промывают водой, докрашивают в течение 1/2-1 мин 0,5% раствором метиленового синего и промывают водой. Кислотоупорные бактерии прочно удерживают принятую окраску: они не обесцвечиваются и остаются красными на синем фоне остальных элементов мокроты, обесцветившихся в кислоте и приобретающих дополнительную окраску.
В случаях, когда при бактериоскопии из-за малого количества микобактерий туберкулеза (рис. 32) обнаружить их не удается, прибегают к ряду дополнительных исследований. Так, при люминесцентной микроскопии обычным образом сделанный и фиксированный мазок окрашивают лю- минесцирующим красителем (родамин, акридин оранжевый), а затем другим красителем (кислый фуксин, метиленовый синий), гасящим свечение фона. В ультрафиолетовом свете люминесцентного микроскопа микобактерий светятся настолько ярко, что их можно заметить, пользуясь сухим объективом (40 х), охватывающим значительно большее поле зрения, чем иммерсионный. Методы накопления позволяют сконцентрировать микобактерий туберкулеза. Наиболее широко применяется метод флотации, при котором гомогенизированную щелочью мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, мельчайшие капли которых, всплывая, захватывают микобактерий. Отстоявшийся сливкообразный слой углеводорода отсасывают пипеткой и наносят на подогретое стекло каплю за каплей на одно и то же место. После подсыхания препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Другим методом накопления является электрофорез: при прохождении постоянного тока через разжиженную мокроту микобактерий туберкулеза устремляются к катоду, с поверхности которого делают мазки и окрашивают по Цилю-Нильсену.
Окраска по Граму. На фиксированный на огне мазок кладут полоску фильтровальной бумаги, на которую наливают карболовый раствор генцианового фиолетового. Через 1-2 мин бумажку сбрасывают, заливают мазок на 2 мин раствором Люголя, затем сливают его и опускают препарат в 96° спирт на 7г-1 мин (пока не перестанет отходить краситель), промывают водой и докрашивают в течение 1 мин разведенным в10 раз раствором карболового фуксина.
В окрашенном по Граму препарате можно дифференцировать ряд микроорганизмов: грамполо- жительные капсульный пневмококк, стрептококк и стафилококк, грамотрицательные клебсиеллу (капсульная диплобацилла Фридленде-ра), мелкую палочку Пфейффера и др. (рис. 33). Все эти микроорганизмы в небольшом количестве имеются в дыхательных путях здоровых людей и только при неблагоприятных для организма условиях могут стать патогенными и вызвать пневмонию, абсцесс легкого, бронхит и т. п. В этих случаях они обнаруживаются в мокроте в большом количестве.
Бактериологическое исследование (посев мокроты на питательные среды). Используют в том случае, когда бактериоскопическое исследование не обнаруживает предполагаемого возбудителя. Бактериологическое исследование позволяет идентифицировать вид микробов, определять их вирулентность и лекарственную устойчивость, что необходимо для правильного подбора медикаментозных средств. Наконец, в некоторых случаях, когда более простыми способами возбудителя обнаружить не удается, мокротой, полученной от больного, заражают экспериментальных животных.
Голосовое дрожание – это вибрация грудной клетки при фонации, ощущаемая рукой врача, который обследует пациента. Пульмонологи Юсуповской больницы определяют голосовое дрожание во время физикального обследования пациента. В клинике терапии созданы все условия для лечения больных заболеваниями органов дыхания. Комфортабельные палаты оснащены притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами, что позволяет создать комфортный температурный режим. Пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием. Пульмонологи используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира.
Врачи применяют индивидуальные схемы терапии, назначают пациентам эффективные лекарственные средства, зарегистрированные в РФ, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов. Все сложные случаи обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Пульмонологи принимают коллегиальное решение в отношении дальнейшего ведения пациентов с заболеваниями дыхательной системы.
Как определить голосовое дрожание
Для определения голосового дрожания необходимы 2 условия: бронхи должны быть проходимыми, а легочная ткань прилегать к грудной клетке. Пульмонологи Юсуповской больницы проверяют голосовое дрожание одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. Для того чтобы определить голосовое дрожание спереди, пациент должен находиться в положении сидя или стоя.
Врач становится спереди от пациента и лицом к нему, кладёт обе руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно. Кончики пальцев должны располагаться в надключичных ямках. Их слегка прижимают к грудной клетке. Пациенту предлагают сказать громко «тридцать три». При этом врач сосредотачивает внимание на ощущениях в пальцах и дрожание под ними. Он определяет, одинакова ли вибрация под обеими руками.
Затем пульмонолог меняет положение рук и предлагает пациенту ещё раз громко произнести «тридцать три». Он оценивает свои ощущения и сравнивает характер вибрации под обеими руками. Так врач окончательно определяет, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или оно преобладает над одной из них.
Аналогичным методом проверяют голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади, в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Этот метод исследования пациентов позволяет врачам Юсуповской больницы с помощью пальпации определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. Если у пациента отсутствует патология органов дыхания, голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки будет одинаковым. При наличии патологического процесса оно становится ассиметричным (ослабленным или усиленным).
Изменение голосового дрожания
- тонкая грудная клетка;
- синдром уплотнения легочной ткани (при пневмонии, туберкулёзе лёгких, пневмосклерозе);
- компрессионный ателектаз;
- наличие абсцессов и полостей, окружённых уплотнённой легочной тканью.
Ослабление голосового дрожания отмечается при наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, экссудативном плеврите, пневмотораксе, гемотораксе), синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе лёгких), массивных спайках.
Голосовое дрожание при пневмонии
Пневмония – воспаление лёгких, вызванное бактериями, вирусами, грибами или простейшими микроорганизмами. После проникновения возбудителей инфекции в альвеолы развивается воспалительный процесс. У пациентов повышается температура тела, их беспокоит кашель, чувство нехватки воздуха, общее недомогание и слабость, развивается одышка. Со временем присоединяются более поздние признаки пневмонии:
- боль в грудной клетке;
- учащённое дыхание;
- кашель с выделением мокроты;
- усиление голосового дрожания.
При очаговой пневмонии наблюдается ассиметричное голосовое дрожание в одинаковых местах грудной клетки. С помощью аускультации врачи определяют бронхофонию – специфический звук, напоминающий пчелиное жужжание. Бронхиальное дыхание выражается в виде характерного сухого звука, который образуется при прохождении воздуха через воспалённые бронхи.
При крупозной пневмонии изменение голосового дрожания зависит от стадии воспаления. Вначале заболевания голосовое дрожание несколько усилено, поскольку лёгочная ткань уплотнена, но ещё содержит небольшое количество воздуха. В стадии разгара болезни плотная лёгочная ткань лучше проводит голосовое дрожание на поверхность грудной клетки, поэтому голосовое дрожание значительно усиливается. В стадии разрешения пневмонии лёгочная ткань ещё уплотнена, но уже содержит небольшое количество воздуха. При пальпации определяется несколько усиленное голосовое дрожание.
При наличии первых признаков заболевания органов дыхания звоните по телефону Юсуповской больницы. Вас запишут на приём к пульмонологу. Врач проведёт обследование и назначит индивидуальное лечение.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
- Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
- Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.
Цены на диагностику голосового дрожания
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Бронхофония - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят шепотом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление проведения голоса - усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в легком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожание, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом.
Диагностическое значение имеет ослабление и усиление бронхофонии. Это происходит по тем же причинам, что и ослабление и усилеиие голосового дрожания. Ослабление бронхофонии наблюдается в условиях ухудшения проведения звуков по бронхиальному дереву, при эмфиземе легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости. Усиление бронхофонии возникает в условиях лучшего проведения звука - при уплотнении легочной ткани с сохраненной проходимостью бронха и при наличии полости, дренируемой бронхом. Усиленная бронхофония будет выслушиваться лишь над зоной поражения, 1де звучание слов будет более громким, слова более различимы. Особенно четко выслушиваются слова над крупными полостями в легких, при этом отмечается металлический оттенок речи.
Голосовое дрожание (fremitus vocalis, s. pectoralis) - вибрация грудной стенки при фонации, ощущаемая рукой исследующего. Вызывается колебаниями голосовых связок, которые передаются воздушному столбу трахеи и бронхов, и зависит от способности легких и грудной клетки резонировать и проводить звук. Г. д. исследуется сравнительной пальпацией симметричных участков груди при произнесении обследуемым лицом слов, содержащих гласные и звонкие согласные звуки (например, артиллерия). В нормальных условиях Г. д. хорошо ощущается при низком голосе у лиц с тонкой грудной стенкой, в основном у взрослых мужчин; оно лучше выражено в верхней части грудной клетки (вблизи крупных бронхов), а также справа, т.к. правый главный бронх шире и короче левого.
Локальное усиление Г. д. свидетельствует об уплотнении участка легкого при сохраненной проходимости приводящего бронха. Усиление Г. д. отмечается над участком пневмонии, очагом пневмосклероза, над участком поджатого легкого по верхней границе внутриплеврального выпота. Г. д. ослаблено или отсутствует над жидкостью в плевральной полости (гидроторакс, плеврит), при пневмотораксе, при обтурационном ателектазе легкого, а также при значительном развитии жировой клетчатки на грудной стенке.
Шум трения плевры см. вопрос 22
24. Понятие о рентгеноскопии, рентгенографии и томогафии легких. Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии. Понятие о биопсии слизистой бронхов, легких, плевры, увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследование бронхоальвеолярного содержимого.
Рентгеноскопия легких является наиболее распространенным методом исследования, позволяющим определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, новообразования) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт.
Рентгенография применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания; некоторые изменения (нерезкие очаговые уплотнения, бронхососудистый рисунок и др.) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии.
Томография позволяет производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для более точной диагностики опухолей, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн.
Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество (йодолипол), задерживающее рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограммы легких, на которых получается отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявлять бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью.
Флюорография является разновидностью рентгенографического исследования легких, при котором производится фотоснимок на малоформатную катушечную пленку. Применяется для массового профилактического обследования населения.
Бронхоскопия (от др.-греч. βρόγχος - дыхательное горло, трахея и σκοπέω - смотрю, рассматриваю, наблюдаю), называемый также трахеобронхоскопией - это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора - бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов. Современный бронхофиброскоп - это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, часто оснащенный фото- или видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.
Показания
Диагностическую бронхоскопию желательно проводить всем больным туберкулёзом органов дыхания (как впервые выявленным, так и с хроническими формами) для оценки состояния бронхиального дерева и выявления сопутствующей или осложняющей основной процесс бронхиальной патологии.
Клинические симптомы туберкулёза трахеи и бронхов:
Клинические симптомы неспецифического воспаления трахеобронхиального дерева;
Неясный источник бактериовыделения;
Кровохарканье или кровотечение;
Наличие «раздутых» или «блокированных» каверн, особенно с уровнем жидкости;
Предстоящее хирургическое вмешательство или создание лечебного пневмоторакса;
Ревизия состоятельности культи бронха после операции;
Неясный диагноз заболевания;
Динамическое наблюдение за ранее диагностированными заболеваниями (туберкулёз трахеи или бронха, неспецифический эндобронхит);
Послеоперационные ателектазы;
Инородные тела в трахее и бронхах.
Показания для лечебной бронхоскопии у больных туберкулёзом органов дыхания:
Туберкулёз трахеи или крупных бронхов, особенно при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
Ателектаз или гиповентиляция лёгкого в послеоперационном периоде;
Санация трахеобронхиального дерева после лёгочного кровотечения;
Санация трахеобронхиального дерева при гнойных неспецифических эндобронхитах;
Введение в бронхиальное дерево противотуберкулёзных или иных препаратов;
Несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов).
Противопоказания
Абсолютные:
Заболевания сердечно-сосудистой системы: аневризма аорты, порок сердца в стадии декомпенсации, острый инфаркт миокарда;
Лёгочная недостаточность III степени, не обусловленная непроходимостью трахеобронхиального дерева;
Уремия, шок, тромбоз сосудов головного мозга или лёгких. Относительные:
Активный туберкулёз верхних дыхательных путей;
Интеркуррентные заболевания:
Менструальный период;
Гипертоническая болезнь II-III стадий;
Общее тяжёлое состояние больного (лихорадка, одышка, пневмоторакс, наличие отёков, асцита и др.).).
25. Методы исследования функционального состояния легких. Спирография. Дыхательные объемы и емкости, диагностическое значение их изменений. Проба Тиффно. Понятие о пневмотахометрии и пневмотахографии.
Методы функциональной диагностики
Спирография . Наиболее достоверные данные получают при спирографии (рис. 25). Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно определить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Пользуясь спирографом, можно также определить все показатели для каждого легкого (с помощью бронхоскопа, подводя воздух раздельно из правого и левого главных бронхов - «раздельная бронхоспирография»). Наличие абсорбера для оксида углерода (IV) позволяет установить поглощение кислорода легкими обследуемого за минуту.
При спирографии также определяют ОО. Для этой цели применяют спирограф с закрытой системой, имеющей поглотитель для СО 2 . Его заполняют чистым кислородом; обследуемый дышит в него в течение 10 мин, затем определяют остаточный объем с помощью расчета концентрации и количества азота, попавшего в спирограф из легких обследуемого.
ВФМП определить сложно. Судить о его количестве можно из расчетов соотношения парциального давления СО 2 в выдыхаемом воздухе и артериальной крови. Он увеличивается при наличии больших каверн и вентилируемых, но недостаточно снабжаемых кровью участков легких.
Исследование интенсивности легочной вентиляции
Минутный объем дыхания (МОД) определяют умножением дыхательного объема на частоту дыхания; в среднем он равен 5000 мл. Более точно его можно определить с помощью мешка Дугласа и по спирограммам.
Максимальная вентиляция легких {МВЛ, «предел дыхания») - количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в минуту, в норме равно 80-200 л/мин. По А. Г. Дембо, должная МВЛ = ЖЕЛ 35.
Резерв дыхания (РД) определяют по формуле РД = МВЛ - МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем в 15-20 раз. У здоровых лиц РД равен 85% МВЛ, при дыхательной недостаточности он уменьшается до 60-55% и ниже. Эта величина в значительной степени отражает функциональные возможности дыхательной системы здорового человека при значительной нагрузке или больного с патологией системы дыхания для компенсации значительной дыхательной недостаточности путем увеличения минутного объема дыхания.
Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции и ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания.
Исследование механики дыхательного акта. Позволяет определить изменение соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания и прочие показатели.
Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ) исследуют по Вотчалу -Тиффно. Измерение проводят так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказывается на 8-11% (100-300 мл) меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. В случае повышения этого сопротивления (при бронхите, бронхоспазме, эмфиземе и др.) разница между ЭФЖЕЛ и ЖЕЛ возрастает до 1500 мл и более. Определяют также объем форсированного выдоха за 1с (ФЖЕЛ), который у здоровых лиц равен в среднем 82,7% ЖЕЛ, и длительность форсированного выдоха до момента его резкого замедления; это исследование проводят только с помощью спирографии. Применение бронхолитических средств (например, теофедрина) во время определения ЭФЖЕЛ и различных вариантов этой пробы позволяет оценить значение бронхоспазма в возникновении дыхательной недостаточности и снижении указанных показателей: если после приема теофедрина полученные данные проб остаются значительно ниже нормальных, то бронхоспазм не является причиной их снижения.
Инспираторную форсированную жизненную емкость легких (ИФЖЕЛ) определяют при максимально быстром форсированном вдохе. ИФЖЕЛ не изменяется при не осложненной бронхитом эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей.
Пневмотахометрия - метод измерения «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе; позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости.
Пневмотахография - метод измерения объемной скорости и давлений, возникающих в различные фазы дыхания (спокойного и форсированного). Проводится с помощью универсальногопневмотахографа. Принцип метода основан на регистрации в различных точках движения струи воздуха давлений, меняющихся в связи с дыхательным циклом. Пневмотахография позволяет определить объемную скорость воздушного потока во время вдоха и выдоха (в норме при спокойном дыхании она равна 300-500 мл/с, при форсированном - 5000-8000 мл/с), продолжительность фаз дыхательного цикла, МОД, внутриальвеолярное давление, сопротивление дыхательных путей движению струи воздуха, растяжимость легких и грудной стенки, работу дыхания и некоторые другие показатели.
Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности. Определение потребления кислорода и кислородного дефицита осуществляют методом спирографии с закрытой системой и поглощением СО2. При исследовании кислородного дефицита полученную спирограм- му сравнивают со спирограммой, зарегистрированной в тех же условиях, но при заполнении спирометра кислородом; производят соответствующие расчеты.
Эргоспирография - метод, позволяющий определить количество работы, которое может совершить обследуемый без появления признаков дыхательной недостаточности, т. е. изучить резервы системы дыхания. Методом спирографии определяют потребление кислорода и кислородный дефицит у больного в спокойном состоянии и при выполнении им определенной физической нагрузки на эргометре. О дыхательной недостаточности судят по наличию спирографического кислородного дефицита более чем 100 л/мин или скрытого кислородного дефицита более чем 20% (дыхание становится более спокойным при переключении дыхания воздухом на дыхание кислородом), а также по изменению парциального давления кислорода и оксида углевода (IV) крови.
Исследование газов крови осуществляют следующим образом. Кровь получают из ранки от укола кожи нагретого пальца руки (доказано, что полученная в таких условиях капиллярная кровь по своему газовому составу аналогична артериальной), собирая ее сразу в мензурку под слой нагретого вазелинового масла во избежание окисления кислородом воздуха. Затем исследуют газовый состав крови на аппарате Ван-Слайка, где используется принцип вытеснения газов из связи с гемоглобином химическим путем в вакуумное пространство. Определяют следующие показатели: а) содержание кислорода в объемных единицах; б) кислородную емкость крови (т. е. количество кислорода, которое может связать единица данной крови); в) процент насыщения кислородом крови (в норме 95); г) парциальное давление кислорода крови (в норме 90- 100 мм рт. ст.); д) содержание оксида углерода (IV) в объемных процентах в артериальной крови (в норме около 48); е) парциальное давление оксида углерода (IV) (в норме около 40 мм рт. ст.).
В последнее время парциальное напряжение газов в артериальной крови (РаО2 и РаСО2) определяют, пользуясь аппаратом «микро-Аструп» или другими методиками.
определяют показания шкалы прибора при дыхании воздухом, а затем чистым кислородом; значительное увеличение разницы показаний во втором случае свидетельствует о кислородной задолженности крови.
Определение скорости кровотока раздельно в малом и большом круге кровообращения.У
Больных с нарушением функции внешнего дыхания это также позволяет получить ценные данные для диагностики и прогноза
Спирография - метод графической регистрации изменений легочных объемов при выполнении естественных дыхательных движений и волевых форсированных дыхательных маневров. Спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких. В первую очередь, это статические объемы и емкости, которые характеризуют упругие свойства легких и грудной стенки, а также динамические показатели, которые определяют количество воздуха, вентилируемого через дыхательные пути во время вдоха и выдоха за единицу времени. Показатели определяют в режиме спокойного дыхания, а некоторые - при проведении форсированных дыхательных маневров.
В техническом выполнении все спирографы делятся на приборы открытого и закрытого типа.В аппаратах открытого типа больной через клапанную коробку вдыхает атмосферный воздух, а выдыхаемый воздух поступает в мешок Дугласа или в спирометр Тисо (емкостью 100-200 л), иногда - к газовому счетчику, который непрерывно определяет его объем. Собранный таким образом воздух анализируют: в нем определяют величины поглощения кислорода и выделения углекислого газа за единицу времени. В аппаратах закрытого типа используется воздух колокола аппарата, циркулирующий в закрытом контуре без сообщения с атмосферой. Выдыхаемый углекислый газ поглощается специальным поглотителем.
Показания к проведению спирографии следующие:
1.Определение типа и степени легочной недостаточности.
2.Мониторинг показателей легочной вентиляции в цельях определения степени и быстроты прогрессирования заболевания.
3.Оценка эффективности курсового лечения заболеваний с бронхиальной обструкцией бронходилататорами β2-агонистами короткого и пролонгированного действия, холинолитиками), ингаляционными ГКС и мембраностабилизирующими препаратами.
4.Проведение дифференциальной диагностики между легочной и сердечной недостаточностью в комплексе с другими методами исследования.
5.Выявление начальных признаков вентиляционной недостаточности у лиц, подверженных риску легочных заболеваний, или у лиц, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов.
6.Экспертиза работоспособности и военная экспертиза на основе оценки функции легочной вентиляции в комплексе с клиническими показателями.
7.Проведение бронходилатационных тестов в целях выявления обратимости бронхиальной обструкции, а также провокационных ингаляционных тестов для выявления гиперреактивности бронхов.
Рис. 1. Схематическое изображение спирографа
Несмотря на широкое клиническое применение, спирография противопоказана при следующих заболеваниях и патологических состояниях:
1. тяжелое общее состояние больного, не дающее возможности провести исследование;
2. прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения;
3. злокачественная артериальная гипертензия, гипертонический криз;
4. токсикозы беременности, вторая половина беременности;
5. недостаточность кровообращения III стадии;
6. тяжелая легочная недостаточность, не позволяющая провести дыхательные маневры.
Техника проведения спирографии
. Исследование проводят утром натощак. Перед исследованием пациенту рекомендуется находиться в спокойном состоянии на протяжении 30 мин, а также прекратить прием бронхолитиков не позже чем за 12 часов до начала исследования. Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции приведены на рис. 2.
Статические показатели определяют во время спокойного дыхания. Измеряютдыхательный объем
(ДО
) - средний объем воздуха, который больной вдыхает и выдыхает во время обычного дыхания в состоянии покоя. В норме он составляет 500-800 мл. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом
(АО
) и в среднем равняется 2/3 величины ДО. Остаток (1/3 величины ДО) составляет объем функционального мертвого пространства
(ФМП
). После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает - измеряется резервный объем выдоха
(РОВыд
), который в норме составляет IООО-1500 мл. После спокойного вдоха делается максимально глубокий вдох - измеряется резервный объем вдоха
(РОвд
). При анализе статических показателей рассчитывается емкость вдоха (Евд) - сумма ДО и РОвд, которая характеризует способность легочной ткани к растяжению, а также жизненная емкость легких (ЖЕЛ
) - максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма ДО, РОВД и РОвыд в норме составляет от 3000 до 5000 мл). После обычного спокойного дыхания проводится дыхательный маневр: делается максимально глубокий вдох, а затем - максимально глубокий, самый резкий и длительный (не менее 6 с) выдох. Так определяется форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ
) - объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме составляет 70-80 % ЖЕЛ). Как заключительный этап исследования проводится запись максимальной вентиляции легких
(МВЛ
) - максимального объема воздуха, который может быть провентилирован легкими за I мин. МВЛ характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания и в норме составляет 50-180 л. Снижение МВЛ наблюдается при уменьшении легочных объемов вследствие рестриктивных (ограничительных) и обструктивных нарушений легочной вентиляции.
Рис. 2.
Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции
При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным выдохом, измеряют определенные скоростные показатели (рис. 3): 1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 ) - объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; он измеряется в мл и высчитывается в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70 % ФЖЕЛ; 2) проба или индекс Тиффно - соотношение ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), умноженное на 100 %; в норме составляет не менее 70-75 %; 3) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС75 ), оставшейся в легких; 4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50), оставшейся в легких; 5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25 ), оставшейся в легких; 6) средняя объемная скорость форсированного выдоха, вычисленная в интервале измерения от 25 до 75 % ФЖЕЛ (СОС25-75 ).
Рис. 3
. Спирографическая кривая, полученная в маневре форсированного выдоха. Расчет показателей ОФВ1 и СОС25-75
Вычисление скоростных показателей имеет большое значение в выявлении признаков бронхиальной обструкции. Уменьшение индекса Тиффно и ОФВ1 является характерным признаком заболеваний, которые сопровождаются снижением бронхиальной проходимости - бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких, бронхоэктатической болезни и пр. Показатели МОС имеют наибольшую ценность в диагностике начальных проявлений бронхиальной обструкции. СОС25-75 отображает состояние проходимости мелких бронхов и бронхиол. Последний показатель является более информативным, чем ОФВ1, для выявления ранних обструктивных нарушений.
Все показатели легочной вентиляции изменчивы. Они зависят от пола, возраста, веса, роста, положения тела, состояния нервной системы больного и прочих факторов. Поэтому для правильной оценки функционального состояния легочной вентиляции абсолютное значение того или иного показателя является недостаточным. Необходимо сопоставлять полученные абсолютные показатели с соответствующими величинами у здорового человека того же возраста, роста, веса и пола - так называемыми должными показателями. Такое сопоставление выражается в процентах по отношению к должному показателю. Патологическими считаются отклонения, превышающие 15-20 % от величины должного показателя.
В этих случаях полость плевры через бронхиальное дерево имеет сообщение с внешним воздухом. Описываемый аускультативный феномен обусловлен наличием в полости плевры воздуха при прямом сообщении плевральной полости с внешним воздухом. В этом случае при дыхании на фазе выдоха возникает звук, напоминающий удар по металлическому предмету, иначе определяется бронхиальное дыхание с металлическим компонентом.
Стенотическое дыхание – разновидность бронхиального дыхания, связано с патологией верхних отделов бронхиального дерева. Этот вид дыхания возникает при сужении (стенозе) трахеи или крупных бронхов и может быть охарактеризован как резко усиленное бронхиальное дыхание.
В норме, если человек говорит обычным голосом, звуки, передающиеся от голосовых связок по бронхиальному дереву, гасятся легочной тканью. Поэтому выслушивать звуки голоса, плотно прижав к поверхности грудной клетки фонендоскоп, в обычных условиях (у здорового человека) не удается.
При уплотнении легочной ткани, а также при образовании в ней полостей звуковые колебания, образующиеся в области голосовых связок, могут беспрепятственно распространяться по бронхиальному дереву, достигая стенок грудной клетки. В этих случаях звуки речи удается прослушать с помощью фонендоскопа, прикладывая его к соответствующему участку поверхности грудной клетки.
При исследовании бронхофонии больного просят произносить повторно несколько раз низким голосом (лучше шепотом) слова с содержанием шипящих. Например, "чашка чаю", "шалаш в камышах" и т. д. Стетоскоп при этом накладывают поочередно к симметричным участкам грудной клетки, определяя проводимость звуков.
Бронхофония усиливается при уплотнении легочной ткани, т.к. низкие звуки лучше передаются по безвоздушной среде. В случаях воспаления легочная ткань уплотняется и хорошо проводит звуки. Toт же феномен может наблюдаться при очаговом фиброзирующем процессе.
Бронхофония (bronchophonia) обычно изменяется параллельно с голосовым дрожанием (fremitus vocalis).
Голосовое дрожание может совершенно не проводиться или быть резко ослабленным (по сравнению с симметричной половиной грудной клетки) в случаях скопления в плевральной полости жидкости, которая оттесняет легкое вверх. При этом в области поджатого жидкостью легкого голосовое дрожание может быть резко усилено.
Резко усиливается бронхофония при наличии в легких гладкостенной полости, сообщающейся с крупным бронхом. Отчетливо выраженное усиление бронхофонии получило наименование пекторилоквии (pectoriloquia) или грудного разговора. В этих случаях у обследующего создается впечатление, что голос образуется непосредственно у грудной клетки, на месте выслушивания.
Занятие начинается с опроса студентов по теме практического занятия. Студенты должны проявлять четкие знания по разделам причин и механизмов образования звуковых феноменов, выявляемых при выслушивании легких. Студенты должны знать теории образования дыхательных шумов, иметь представление о ценности метода аускультации для диагностики легочных заболеваний.
Знакомство с навыками аускультации следует осуществлять на больных со здоровыми легкими, либо на совершенно здоровых лицах. Для этих целей могут быть использованы больные без наличия патологии со стороны легких.
Занятие обычно проводится в учебной комнате, а при переходе к знакомству с аускультативными данными при патологии – непосредственно в палате на больных с заболеваниями, соответствующими теме.
При проведении занятия по разделу аускультации легких необходимо добиваться прочного усвоения основных правил этого метода обследования больного:
1. Стетоскоп должен плотно прилегать к поверхности тела.
2. При проведении аускультации не следует ставить стетоскоп на ребро, ключицу, поверхность лопаток.
3. Нельзя оказывать давление стетоскопом на поверхность тела (хотя раструб стето- и фонендоскопа должен плотно прилегать к поверхности кожи).
4. Стетоскоп должен быть поставленным перпендикулярно к выслушиваемой поверхности.
5. К стетоскопу и отходящим от него резиновым трубкам не должны прикасаться одежда больного или постельное белье.
6. Руки врача (студента) должны лишь поддерживать стетоскоп, располагаясь с боковых сторон его раструба, недопустимо сжимать руками отводные трубки, слишком сдавливать стетоскоп.
7. Во время аускультации в палате должна соблюдаться тишина.
Аускультация легких должна проводиться по принципам сравнительной аускультации.
Следует помнить, что везикулярное дыхание наиболее отчетливо прослушивается на высоте глубокого вдоха, а бронхиальное – в период выдоха.
Обычно при выслушивании легких больного просят глубоко дышать. Вместе с тем следует помнить, что слишком длительное глубокое дыхание может вызвать интенсивное "вымывание" углекислоты (в силу произвольной гипервентиляции) и как следствие – обморочное состояние больного. Для предупреждения такого осложнения гипервентиляции следует придерживаться правила – над каждой выслушиваемой областью просить больного сделать лишь 2–3 глубоких дыхательных движения (иначе – произвольно ограничивать гипервентиляцию). После каждых 10–12 глубоких вдохов больного следует просить на короткий срок перейти на обычное для него (не форсированное) дыхание. Такой интервал должен соответствовать 10–15 дыхательным движениям.
Во время занятия, посвященного аускультации легких, студенты должны усвоить характерные для здорового человека аускультативные феномены, научиться различать везикулярное и бронхиальное дыхание.
С этой целью студенты друг на друге или на больных со здоровыми легкими должны выслушать бронхиальное дыхание над областью гортани трахеи, в межлопаточном пространстве и типичное везикулярное дыхание в заднебоковых отделах грудной клетки. Наряду с нормальным везикулярным дыханием, студенты должны знакомиться с усиленным (или жесткими) везикулярным дыханием, ослабленным везикулярным дыханием у соответствующих больных.
Необходимо, чтобы в процессе предварительной подготовки студенты усвоили характер аускультативных звуков, которые могут услышать (везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, ослабленное или усиленное везикулярное).
Таким образом, на первом часу занятия у студента должны быть проверены теоретические знания по разделу аускультации легких; они должны ознакомиться с техникой аускультации; прослушать везикулярное и бронхиальное дыхание на 2–3 студентах в учебной комнате или на больных со здоровыми легкими в палате; ознакомиться с 3-мя основными вариантами везикулярного дыхания (обычным, ослабленным и усиленным) на соответствующих больных.
При этом студенты должны четко представлять причины ослабления везикулярного дыхания (ожирение при нормальных легких, эмфизема как причина снижения эластичности легочной ткани), его усиления – юношеское усиленное везикулярное дыхание, резкое усиление в связи с развитием воспалительного процесса, при лихорадочном состоянии и т.п.
На втором часу практического занятия, которое проводится целиком в палате, студенты должны познакомиться (на конкретных больных) с различными вариантами везикулярного дыхания, прослушать больных с бронхиальным дыханием в различных его вариантах при наличии в отделении соответствующих случаев.
При знакомстве с каждым из больных, имеющих соответствующие аускультативные феномены, проводится краткое знакомство с анамнестическими данными, уточняются жалобы, клинические проявления. В обязательном порядке проводится перкуссия грудной клетки. При аускультации необходимо, чтобы каждый студент сам прослушал и сумел разобраться в том, что он выслушивает. При этом, как и на первом часе данного занятия, необходимо уметь объяснить значение аускультативных данных, чем они могут быть обусловлены, каков предполагаемый исход болезни.
При этом студент должен обратить внимание (указать преподавателю) на те участки легких, где он выслушивает то или иное патологически измененное дыхание.
Все студенты должны по очереди выслушать каждого больного, у которого имеются указанные преподавателем изменения (показательных больных с типичными аускультативными данными).
Здесь же на больных, непосредственно в палате, для более прочного закрепления материала проводится проверка знаний студентов.
Так, например, если у больного имеют место отклонения от нормы – ослабление или усиление везикулярного дыхания в локально ограниченном участке бронхиального дыхания и т.п., необходимо тут же постараться уточнить, какая причина могла обусловить выявленные аускультативные феномены, каков генез этих аускультативных данных, какие изменения в легких сопутствуют этой симптоматике.
В конце второго академического часа занятия студенты должны ознакомиться с методом бронхофонии, уяснить диагностическое значение этого метода.
В оставшееся время студенты, разбившись на пары, курируют больных самостоятельно, определяя характер аускультативных данных у своих пациентов. Спустя 15–20 минут преподаватель в присутствии всей группы осуществляет контроль полученных кураторами аускультативных данных.
Тема 6. Аускультативные данные при патологических процессах в бронхо-легочной системе .
В тематику занятия входят следующие вопросы:
– Сухие и влажные хрипы.
– Крепитация.
– Шум трения плевры.
– Общее представление об острых и хронических бронхитах как нозологических формах патологии.
Минимум латинской терминологии (латино-греческих слов, лежащих в основе медицинской терминологии) по теме занятия № 6:
Rhonchus (греч.) | – хрип, свист, сопение |
– свистящий |
|
Rhonchi sibilantis | – свистящие хрипы |
– звонкий |
|
– звонкие хрипы |
|
– треск, скрип |
|
– крепитация (звук треска, трескучие хрипы) |
|
Crepitatio indux | – начальная крепитация |
Crepitatio redux | – возвратившаяся крепитация |
– кашель |
|
– дышать |
|
– вдыхать |
|
– вдыхание |
|
– бронхит |
|
– острый |
|
– хронический |
|
Bronchitis acutus | – острый бронхит |
Bronchitis chronica | – хронический бронхит |
В случаях наличия патологических процессов в бронхо-легочной системе при аускультативном обследовании больных, помимо уже известных отклонений в виде усиления дыхания либо его ослабления, полного отсутствия дыхательных шумов, появления бронхиального дыхания в необычных участках грудной клетки, могут появляться патологические аускультативно определяемые феномены – хрипы, крепитация и шум трения плевры.
I. СУХИЕ И ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ. Хрипы (ronchi) – аускультативный феномен, обусловленный нарушением нормальных физиологических процессов в бронхиальном дереве или в альвеолах, когда вследствие отклонений в слизе- или секретообразовании при одновременном (как правило, сопутствующем) сужении просвета бронхов (бронхиол) воздух встречает на своем пути жидкую или вязкую субстанцию, что определяет появление своеобразных, довольно вариабельных по своему характеру звуков.
Различают сухие и влажные хрипы.
Механизм их образования (подробно изложенный в учебнике) различен и в значительной степени определяется характером секрета.
Сухие хрипы обусловлены наличием в просвете бронхов вязкого тягучего секрета (мокроты), который образует в просвете бронхов нити. При прохождении воздушной струи образованные тягучей вязкой слизью нити как "струны" колеблются, определяя своеобразный звуковой феномен. Нередко вязкие нити подвергаются разрыву, усиливая аускультативную симптоматику.
Определенное значение имеет и степень сужения (обструкции) просвета бронхов за счет протекающего в слизистой оболочке бронхе воспалительного процесса, а также спастического их состояния.
При обструкции бронхов, особенно среднего и мелкого калибра, проходящий через просвет бронхиального дерева воздух при наличии в просвете бронхов вязкой слизи обуславливает шумовой эффект в виде сухого треска, иногда с гудящим музыкальным оттенком, появляются сухие свистящие или даже так называемые "музыкальные" хрипы.
Уже само название "сухие хрипы" связано с тем, что их образование определяется не жидким секретом, а вязкой тягучей мокротой. Вместе с тем такая вязкая мокрота может быть различной консистенции. Значительно варьирует и ее количество. Все эти факторы (вариабельность степени вязкости мокроты, ее количества, возможные изменения просвета бронхов) определяют аускультативное многообразие сухих хрипов.
В связи с различным механизмом образования сухих хрипов (различной степенью участия в их образовании перечисленных выше компонентов) различают среди свистящих сухих хрипов дискантные (высокие) и басовые (низкие).
Высокие свистящие хрипы более присущи процессам с преобладанием спастических компонентов; низкие, басовые – процессам с преобладанием компонентов, обусловленных наличием вязкой мокрот.
Следует отметить, что сухие хрипы хорошо выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе.
Влажные хрипы определяются наличием в бронхах секрета жидкой консистенции. Образующиеся при прохождении воздуха через такую среду пузырьки лопаются, определяя своеобразный звуковой феномен. В зависимости от просвета бронхов выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в бронхах соответствующего калибра. Появление в бронхах жидкого секрета связано с развитием в них воспалительных процессов. В ряде случаев воспаление легочной ткани, охватывая альвеолы, определяет появление жидкого компонента в альвеолах. Влажные хрипы на уровне альвеолярной ткани мелких бронхов могут иметь место и при наличии застойных явлений в легких, при некоторых патологических процессах.
По мере стихания воспалительных процессов влажные хрипы становятся менее выраженными, количество их уменьшается.
II КРЕПИТАЦИЯ. Крепитация (crepitalio) – звуковой феномен, напоминающий звуки, которые образуются при трении волос над ухом. Этот обычно слабо или умеренно выраженный звуковой феномен определяется разлипанием склеенных секретом стенок альвеол при поступлении в них воздуха.
физиологическая крепитация прослушивается у здоровых лиц после длительного сна, когда первые дыхательные движения – вдыхание воздуха – определяют расправление альвеол нижних отделов легких (находившихся в состоянии физиологического ателектаза).
В активном состоянии у здорового человека (в норме) крепитация не выслушивается. Она характерна для начальных стадий воспалительного процесса в альвеолах (при крупозной пневмонии), а также для периода рассасывания вязкого экссудата (фаза разрешения крупозной пневмонии).
Обычно во врачебной практике крепитация встречается при наличии небольшого количества секрета в полости альвеол, который склеивает их стенки (при воспалительных процессах, явлениях застоя, при ателектазах). Крепитация выслушивается на вдохе, лучше на высоте глубокого вдоха.
Аускультативно сходным с крепитацией звуковым феноменом является шум трения плевры.
III. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ. Шум трения плевры обусловлен изменениями плеврального покрова легких и внутренней поверхности грудной клетки. Обычно это бывает при воспалении париетального и висцерального покровов плевры (обоих соприкасающихся листков плевры). Скольжение их при длительных движениях сопровождается в этих случаях звуковым феноменом трения.
Звук шума трения плевры выслушивается как на вдохе, так и на выдохе, чем отличается от акустически сходного феномена – крепитации, которая (как уже указывалось выше) выслушивается только на вдохе.
Шум терния плевры может возникать при воспалительных процессах, при развитии спаек плевры, при выделении через плевральную полость солей мочевины (у больных уремией), при новообразованиях с распространением канцероматоза (в виде мелких узелков) по всей поверхности плевры; при резком обезвоживании организма с вторичной сухостью плевры (при холере).
IV. БРОНХИТ КАК НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ. Бронхит (bronchitis) – заболевание, которое характеризуется развитием воспалительного процесса в бронхиальном дереве, а нередко и вовлечением в воспалительный процесс перибронхиальных тканей.
На примере больных, страдающих хроническими бронхитами, можно ознакомиться с аускультативными феноменами сухих хрипов во всех вариациях, а в случаях развития перибронхиальных воспалительных процессов имеется возможность прослушать влажные хрипы, крепитацию.
Этиология бронхитов довольно многообразна (бактериальная, вирусная, пылевая, токсическая, от воздействия аэрозоля, аллергизирующих и метеорологических факторов).
Жалобы больных острым и хроническим бронхитом довольно многообразны – они сводятся к кашлю, одышке, колющим болям в грудной клетке, лихорадочному состоянию.
Внешние проявления бронхита определяются глубиной поражения бронхиального дерева, степенью вовлечения в воспалительный процесс стенки бронхов (эндобронхит, панбронхит, перибронхит).
При поверхностных бронхитах с поражением крупных и средних бронхов больной не предъявляет существенных жалоб, почти не изменяется и его внешний вид, не ярки и данные объективного обследования.
При развитии бронхита с поражением мелких и особенно мельчайших бронхов состояние больных значительно ухудшается. Нередко развивается тяжелая респираторная недостаточность (одышка напряжения или даже покоя, цианоз).
При проведении перкуссии в случаях бронхита легкого течения отклонений от нормы выявить не удается.
При хроническом бронхите, осложненном эмфиземой легких, при перкуссии отмечается коробочный звук, как правило, находят опущение нижних границ легких, снижение экскурсий свободного легочного края (ограничение легочной подвижности).
При аускультации выслушивается жесткое дыхание с рассеянными либо, реже, с локальными сухими хрипами.
При наличии выраженной эмфиземы сухие хрипы прослушивают на фоне ослабленного дыхания.
Бронхит может осложняться локально ограниченной (очаговой) перибронхиальной пневмонией (бронхопневмонией), что определяет присоединение (ограниченных очагом поражения) мелко- или среднепузырчатых влажных хрипов, иногда крепитации.
Следует отметить, что бронхит протекает значительно тяжелее при наличии бронхоспастического компонента.
К поздним осложнениям хронического бронхита относятся перибронхиальные воспалительные процессы с последующей деформацией бронхиального дерева и развитием бронхоэктазов, а также развитие эмфиземы легких с явлениями сопутствующей ей гипертонии малого круга кровообращения, с последующим формированием хронического легочного сердца, признаков декомпенсации кровообращения по большому кругу.
Первый час практического занятия
Посвящается проверке теоретических знаний студентов аускультативных феноменов, которые присущи патологическим процессам, протекающим в бронхо-легочной системе.
Необходимо тщательно разобрать механизм образования хрипов, шума трения плевры, крепитации.
После опроса студентов на первом часу занятия обследуются 2-3 клинически ярких больных с наличием сухих и влажных хрипов.
После аускультации каждого больного необходимо с помощью преподавателя обобщить полученные данные (отметить наличие сухих, жужжащих или скребущих хрипов, хрипов иного тембра и характера); высказать мнение о том, рассеяны ли они по всей поверхности или локальные, остановиться на механизме их образования, обсудить диагноз, возможные причины образования хрипов у конкретно обследуемых больных.
Необходимо сопоставить варианты (2–3 случая) с наличием сухих хрипов.
Каждый студент за первый час занятия должен выслушивать больного с сухими и влажными хрипами, с наличием крепитации.
При выслушивании, наряду с подробной оценкой хрипов, уточнения места их локализации, необходимо дать характеристику дыхательных шумов (тема предыдущих занятий), на фоне которых выслушиваются хрипы.
Например, рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого везикулярного дыхания или единичные влажные, звонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого на фоне ослабленного дыхания и т.п.
Такая подробная оценка аускультативных данных дает основание (наряду с другими данными клинического обследования) для предположения о характере имеющихся изменений, например, о наличии у больного диффузного бронхита, локально ограниченной бронхопневмонии и т.п.
Второй час практического занятия
Студенты совместно с преподавателем знакомятся с разнообразными аускультативными феноменами в соответствии с темой занятия.
Совместно с преподавателем студенты должны прослушать 2 больных с наличием различных по характеру сухих, разнокалиберных влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры.
Следует запомнить аускультативные различия сходных шумовых феноменов.
Для отличия шума трения плевры от крепитации наиболее часто употребляются методы (обязательные для овладения всеми студентами при прохождении курса пропедевтики), которые сводятся к следующим аускультативно-диагностическим тестам:
1. Больному предлагают производить дыхательные движения (главным образом, с помощью напряжения мускулатуры живота и грудной клетки) при плотно сомкнутом ротовом отверстии и зажатом носе.
В этом случае при наличии патологического процесса движения плевры будут хорошо определяться в виде аускультативно определяемого феномена шумы трения плевры в то время, как крепитация в силу отсутствия поступления воздуха в альвеолы не прослушивается.
2. Шум трения усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку в месте его выслушивания.
Это определяется сближением патологически измененных париетального и висцерального листков плевры. Крепитация от надавливания на поверхность грудной клетки не изменяется, так как механизм ее образования связан с процессом изменения секреции в самих альвеолах.
В некоторых случаях обилие мокроты, определяя богатую аускультативную симптоматику, затрудняет локальное выслушивание. При этом частичное закрытие просвета части мелких бронхов не позволяет получить при выслушивании достаточно полных данных. В этих случаях следует попросить больного произвольно покашлять, что позволит несколько улучшить вентиляцию бронхиального дерева, и получите более четкие аускультативные данные.
После конкретного опроса по теме "острые и хронические бронхи-ты" с получением положительной оценки за теоретические знания студенты под непосредственным руководством преподавателя знакомятся с одним из больных, страдающим хроническим бронхитом: с его анамнезом болезни и жизни, данными осмотра, отмечая конституциональные особенности, характер дыхания. Производится перкуссия – сравнительная и топографическая, аускультация, определяется бронхофония и голосовое дрожание. Выясняется степень тяжести заболевания, уточняется наличие осложнений (перибронхиальных процессов, эмфиземы, бронхоэктазов и т. д.).
Уточняется наличие отклонений со стороны дополнительных методов исследования (функции внешнего дыхания, анализов морфологического состава крови, мокроты и т.д.).
- по
пропедевтической
терапии
"Семиотика
заболеваний
внутренних
органов"
. Часть 1. Якутск: ... пособие к практическим занятиям по
пропедевтической
терапии
"Семиотика
заболеваний
внутренних
органов"
. Часть 2. Якутск: ...
Академический календарь студента ii курса
ДокументИ общей терапии внутренних болезней; - ... 2.Атлас « Основы семиотики заболеваний внутренних органов» под ред. Струтынского... по различным темам дисциплины. Пропедевтика стоматологических заболеваний Цель и задачи дисциплины Целью пропедевтической ...
Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации (72)
Рабочая учебная программа... внутренних болезней. М., 2011. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Мед. информ. агенство, 1999. Основы семиотики заболеваний внутренних органов ...