Консервативное лечение

Большинство детей с болезнью Крона может длительно получать амбулаторное лечение, один из главных компонентов которого — высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и исключением грубой пищи. При непереносимости молока оно также исключается. В случаях стеатореи показана диета с низким содержанием жира и добавлением триглицеридов. Полезно между обычными приемами пищи употреблять легкую закуску («слегка перекусить»).

Применяют сульфасалазин (азульфидин), хотя при болезни Крона он менее эффективен, чем при ЯК. Стероиды назначают в следующих случаях:

  • когда проводимая консервативная терапия не позволяет достичь улучшения состояния, однако показаний к хирургическому лечению еще нет;
  • при поступлении больного в стационар в состоянии тяжелого обострения с симптомами токсикоза; (3) у пациентов, страдающих внекишечными проявлениями заболевания (артралгии, кожные поражения), не поддающимися консервативному лечению другими методами; (4) у больных с тяжелым распространенным иноперабильным энтеритом.
Для лечения хронической формы заболевания используют азатиоприн (имуран), хотя контрольные исследования показывают, что этот препарат может быть лишь слегка эффективнее, чем плацебо. Кроме того, у 5% пациентов, длительно получающих азатиоприн и преднизон, развиваются новообразования — это в 80 раз выше частоты их возникновения в общей популяции. Циклоспорин также применялся при неэффективности других методов консервативной терапии и притом с несколько более выраженным эффектом, чем азатиоприн.

При длительном использовании этих препаратов могут отмечаться серьезные побочные эффекты, в частности токсическое поражение почек и повышение восприимчивости больных к инфекционным заболеваниям. У некоторых пациентов при обострениях возможно применение низких доз антибиотиков, таких как метронидазол (флагил), обладающих минимальными побочными эффектами. После резекции подвздошной кишки для лечения диареи может быть использован холестерамин.

При тяжелом течении болезни Крона или нарастании нарушений питания, несмотря на амбулаторно проводимую терапию, ребенка необходимо госпитализировать. Парентеральное питание, отмена кормлений, ликвидация электролитных нарушений, дефицита витаминов и микроэлементов позволяют в большинстве случаев добиться улучшения состояния больных.

Оперативное лечение

Хотя хирургическое лечение болезни Крона редко приводит к выздоровлению и, кроме того, связано с высокой частотой рецидивов заболевания, однако у некоторых больных операция дает значительное клиническое улучшение и позволяет уменьшить дозы лекарственных препаратов или вообще прекратить их применение. Оперативное лечение показано при осложнениях болезни Крона (включая кишечную непроходимость), задержке роста, неэффективности консервативной терапии, наличии кишечных (наружных или внутренних) свищей, периректальных свищей или абсцессов, кишечном кровотечении, болях в животе и абсцессах брюшной полости. Полная отмена кормления и тотальное парентеральное питание как до, так и после операции, способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений и позволяют восстановить состояние здоровья большинству пациентов настолько, что они могут вести нормальную активную жизнь.

В течение 23-летнего периода (1967—1990 гг.) в Медицинском Центре UCLA 70 пациентов (49 мужского и 21 женского пола) в возрасте до 19 лет оперированы по поводу болезни Крона и ее осложнений. Средняя продолжительность болезни до операции составляла 3,2 года (от 3 месяцев до 12 лет). Воспалительные заболевания кишечника у непосредственных ближайших родственников пациентов (братья—сестры, родители, тети—дяди) отмечались в 11 наблюдениях из 70 (16%). 7 из этих родственников имели болезнь Крона. В течение того же 23-летнего периода еще 56 детей с болезнью Крона лечились консервативно без хирургических вмешательств, не считая доступов в вены.

Хотя болезнь Крона поражает преимущественно тонкую и слепую кишку, однако у 70 оперированных больных показалось целесообразным выделение трех вариантов патологии. У 39 пациентов выявлена илеоцекальная форма — поражение терминального отдела подвздошной кишки и слепой (иногда с захватом восходящей). У 24 больных изменения локализовались в толстой и прямой кишке — колоректальная форма.

В 7 наблюдениях была поражена только тонкая кишка. Во время первой операции средний возраст больных с илеоцекальной формой составил 17,3 года, в то время как пациенты с колоректальным поражением были, как правило, несколько моложе (средний возраст 15,2 года).

Наиболее частым показанием к операции у детей с илеоцекальной формой была кишечная непроходимость (90%), в то время как у больных с колоректальным поражением это осложнение потребовало операции всего в трех случаях (13%). Длительная диарея была основным и наиболее выраженным симптомом лишь у 8 из 39 детей с илеоцекальной формой и практически у всех больных с колоректальным поражением. Кровотечение из прямой кишки отмечалось только при колоректальной форме (5 больных). Отставание в росте и задержка развития вторичных половых признаков отмечены у 32% детей с илеоцекальной формой и у 46% — с колоректальной. Поскольку почти половина пациентов получала стероидную терапию в течение более, чем 2 лет до операции, то трудно говорить определенно, с чем была связана задержка роста — с хроническим воспалением (т.е. собственно с болезнью Крона), с проводившейся медикаментозной терапией или с обоими этими факторами.

Первичные или вторичные наружные кишечные свищи возникли у 8 из 39 пациентов с илеоцекальной формой заболевания и у 3 из 24 — с колоректальной. В двух наблюдениях эти свищи появились через 2 года после аппендэктомии. 6 детей с илеоцекальной формой имели внутренние (межкишечные) свищи, у одного из этих пациентов фистула была между кишкой и мочевым пузырем. При колоректальном поражении внутренний свищ встретился только в одном случае.

Нередко первыми проявлениями болезни Крона были анальные абсцессы, свищи или вяло текущие трещины, которые у больных с колоректальной формой встречались почти в 17 раз чаще, чем при илеоцекальной поражении.

У 19 из 23 пациентов производилось вскрытие и дренирование периректальных абсцессов или иссечение язв промежности, однако только в двух случаях местное хирургическое лечение было эффективным. Один больной трижды оперирован на промежности, прежде чем был установлен диагноз болезни Крона. Промежностные дренирующие операции (до резекции кишки или операции низведения) у большинства пациентов производились неоднократно (в среднем 1,6 вмешательств на одного больного).

9 из 39 детей с илеоцекальной формой (23%) и 8 из 24 с колоректальным поражением (33%) до операции страдали артралгией коленных, тазобедренных, локтевых или плечевых суставов. У 8 из 70 пациентов отмечалась узловатая эритема, у троих — легкий увеит и еще у троих — нефролитиаз (оксалатный).

При тонкокишечной форме заболевания в 3 случаях из 7 операция производилась в связи с кишечной непроходимостью и заключалась в резекции ограниченного участка подвздошной кишки. Еще у трех пациентов с поражением при болезни Крона подвздошной кишки остро возникли боли в животе, и дети оперированы с диагнозом «аппендицит». На операции обнаружено воспаление подвздошной кишки без признаков кишечной непроходимости, произведена аппендэктомия. Все больные получали консервативное лечение с хорошим эффектом.

Показания к первичной операции у 70 больных представлены в таблице. В некоторых случаях возникало не одно, а несколько показаний. Наиболее часто (38 операций из 138) вмешательство предпринималось в связи с кишечной непроходимостью, сопровождавшейся болевым синдромом, нарушениями питания и лихорадкой. Задержка роста, обычно с постоянной диареей, болями и лихорадкой, явилась показанием к хирургическому лечению в 26 случаях. 23 пациента оперированы по поводу перианальных свищей или абсцессов, сопровождавшихся постоянным воспалением прямой кишки, в связи с чем больные постоянно испытывали крайне неприятные ощущения.

Всем этим пациентам, кроме двух, в конечном счете наложена илеостома или осуществлена проктоколэктомия. При внутренних межкишечных свищах (11 детей) с локальными абсцессами и кишечной непроходимостью (или без этих осложнений) произведена резекция несущего свищ участка кишки. Лапаротомия с иссечением наружных кишечных свищей осуществлена у 5 детей: в двух случаях как первичное вмешательство и в трех — после предшествовавших операций, осложнившихся несостоятельностью анастомоза.

Внутривенная гипералиментация проводилась у 59 из 70 больных и в последние 16 лет обязательно применялась абсолютно у всех детей как в до-, так и в послеоперационном периоде. 17 пациентов получали домашнее парентеральное питание в течение различных промежутков времени. Адренокортикостероиды, азульфидин или комбинация этих препаратов включались в комплекс лекарственной терапии в предоперационном периоде у 68 из 70 детей. Большинство пациентов поступали на операцию на фоне уже проводившегося лечения стероидами.

В течение 23-летнего периода 70 детям в общей сложности произведено 138 операций. Наиболее частым вмешательством было дренирование или иссечение перианальных свищей или абсцессов, предпринятое в 36 случаях. Из абдоминальных операций чаще всего производилась резекция подвздошной кишки (дистального отдела) и восходящей с наложением анастомоза — 38 пациентов.




К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Болезнью Крона называют хроническое прогрессирующее заболевание воспалительного характера различных отделов пищеварительного тракта от ротовой полости до ануса. Сутью патологии является воспаление всех слоев стенки кишечника, образование глубоких язв, на месте которых затем разрастаются гранулемы, сужающие просвет пораженного отдела кишечника.

Распространенность болезни среди детского населения составляет 10-15 заболевших на 100 тысяч детей. У детей болезнь может развиться в любом возрасте, но преимущественно поражаются дети с 11 до 18 лет. Разницы в распространении заболевания среди мальчиков и девочек практически нет.

Чаще поражается конечный отдел тонкого кишечника, поэтому заболевание иногда называют «терминальный илеит». У детей может поражаться тощая и 12-перстная кишка. Сложности с ранней диагностикой болезни приводят к распространению патологического процесса на другие отделы ЖКТ.

Причины

Наиболее вероятной причиной болезни Крона специалисты считают сбой в иммунной системе, влекущий за собой образование антител к клеткам собственного организма.

Точная причина заболевания учеными не установлена.

В качестве возможных причин указывают:

  • инфекционное начало (бактериальной или вирусной природы);
  • воздействие токсинов;
  • психоэмоциональные перегрузки;
  • некачественные продукты питания;
  • побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов;
  • неблагоприятное влияние окружающей среды.

Имеет значение наследственная предрасположенность к заболеванию. Но наибольшее число сторонников у иммуногенной теории, согласно которой возникновение болезни Крона связано со сбоем в иммунной системе и образованием аутоиммунных антител против собственных тканей в организме.

Не исключено, что развитие болезни Крона связано не с одним, а с комплексом причинных факторов, то есть любой из них является пусковым механизмов для возникновения генных мутаций и развития заболевания.

Классификация

В зависимости от распространенности процесса болезнь Крона может протекать в форме:

  • терминального илеита (поражение тонкого кишечника);
  • колита (процесс локализован в толстом кишечнике);
  • илеоколита (в процесс вовлечены и тонкий, и толстый кишечник);
  • аноректальной (преимущественное поражение ануса и прямой кишки).

Течение заболевания волнообразное, с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Симптомы

У детей болезнь Крона в течение какого-то периода может протекать скрыто, почти бессимптомно, или маскироваться за внекишечными проявлениями. Этот латентный период может длиться до 3 лет, что затрудняет своевременную диагностику патологии. Но затем болезнь все-таки проявляется.

Клинические признаки болезни Крона отличаются разнообразием:

  1. Упорный понос до 10 испражнений в сутки. Кратность и объем стула зависят от уровня поражения пищеварительного тракта: чем выше расположен пораженный участок, тем сильнее понос. В стуле периодически могут отмечаться вкрапления крови. При поражении тонкого кишечника нарушается всасывание питательных веществ – развивается синдром мальабсорбции. Это приводит к потере веса тела. У малышей стул может стать обильным, с примесью слизи, гноя, иметь светлую окраску.
  2. Боли в животе отмечаются у всех деток. На начальных этапах они могут быть незначительными и непостоянными, а по мере прогрессирования болезни становятся сильными, схваткообразными, сопровождающими прием пищи и акты дефекации. Причиной болевого синдрома является сужение просвета кишечника, затрудняющее прохождение пищи.
  3. Нередко боли сопровождаются метеоризмом (вздутием живота).
  4. При поражении слизистой желудка ребенка беспокоят тошнота, чувство тяжести в подложечной области, рвота.
  5. Повышение температуры в пределах 37,5 ° С, общая слабость, отсутствие аппетита.

При тотальном поражении кишечника возможно проявление болезни в виде симптомокомплекса, характерного для «острого живота», когда дети попадают в хирургическое отделение.

Внекишечная симптоматика болезни Крона проявляется поражением:

  • суставов в виде моноартритов (воспаление одного из суставов) и артралгий (болей в суставах);
  • слизистой рта – афтозный стоматит;
  • глаз – увеит, иридоциклит, эписклерит (воспаления оболочек глаза);
  • желчных путей – холестаз (застой желчи), холангит (воспаление желчных протоков).

В результате нарушенного всасывания в кишечнике развиваются гиповитаминозы , дефицит микроэлементов ( , и др.), нарушается электролитный состав крови. В результате недостатка белков в организме появляются отеки. Возможны сосудистые расстройства.

Особенностями течения болезни Крона у детей являются значительная , задержка развития (физического и полового), повышение температуры до высоких цифр, выраженные боли в суставах. У девочек нарушается менструальный цикл (отмечается вторичная аменорея).

Из внекишечных проявлений болезни у детей чаще развиваются , поражения глаз, слизистых полости рта и кожных покровов в виде экземы, дерматитов, длительно незаживающих язв.

Осложнения


Наиболее значимые симптомы болезни Крона у детей — боли в животе и частый (до 10 раз в сутки и более) жидкий стул.

При болезни Крона осложнения чаще связаны с тяжелым поражением кишечника. Нередко возникают трещины ануса, перианальные абсцессы, образуются свищи. Из-за резкого сужения просвета кишечника может развиться кишечная непроходимость. Не исключена перфорация (прободение стенки) кишки и развитие воспалительного процесса брюшины (перитонита). Просвет тонкой кишки может получить патологическое расширение (токсическая дилятация).

Диагностика

Помимо опроса ребенка и родителей, осмотра больного, для диагностики болезни Крона важны результаты лабораторных и инструментальных исследований.

При клиническом и биохимическом исследовании крови при болезни Крона выявляют такие изменения:

  • снижение гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов (молодых клеток, предшественников эритроцитов);
  • повышение числа лейкоцитов;
  • ускоренная СОЭ;
  • гипопротеинемия (снижение общего белка в крови);
  • нарушение соотношения белковых фракций (снижение альбуминов и повышение альфа-глобулинов);
  • повышение активности щелочной фосфатазы;
  • появление С-реактивного белка;
  • снижение содержания калия и других микроэлементов.

Выраженность изменений биохимических показателей соответствует степени тяжести заболевания.

Назначается также копрограмма и анализ кала на , на дисбактериоз, посев кала на патогенную микрофлору для исключения другой причины поноса.

Обязательным является эндоскопическое исследование кишечника – колоноскопия (осмотр кишечника изнутри с помощью гибкого эндоскопа, оснащенного волоконной оптикой и микрокамерой).

Эндоскопические изменения слизистой могут быть разнообразными в зависимости от протяженности поражения кишечника и стадии.

По данным эндоскопической картины выделяют такие фазы болезни Крона:

  1. Фаза инфильтрации, при которой воспаление захватывает подслизистый слой стенки кишки. При этом слизистая имеет матовую поверхность, сосудистый рисунок не просматривается. Могут выявляться мелкие эрозии, напоминающие афты с фибринозным покрытием.
  2. Фаза язв-трещин характеризуется появлением отдельных или множественных глубоких язв (с вовлечением мышечного слоя стенки кишечника). Трещины на слизистой пересекаются между собой, создавая картину «булыжной мостовой». Просвет кишки на пораженном участке сужен за счет выраженного отека не только подслизистого слоя стенки кишки, а и глубоких ее слоев.
  3. Фаза рубцевания отличается наличием гранулем и формированием необратимого сужения просвета кишки.

Во время эндоскопии производится забор материала для биопсии – его гистологическое исследование позволяет подтвердить диагноз.

При рентгенологичеком исследовании (с двойным контрастированием) характерными для болезни Крона признаками являются сегментарные поражения кишечника, неровные, волнистые его контуры. Могут обнаруживаться язвы в толстой кишке. Гаустрация (кольцеобразные выпячивания стенки толстого кишечника) ниже сегмента поражения сохранена.

Могут использоваться также КТ, МРТ, УЗИ, иммунологические исследования.

Болезнь Крона приходится дифференцировать от затяжного течения кишечной инфекции, синдрома мальабсорбции, опухолей кишечника. Много сходных проявлений с болезнью Крона имеет и . Но существуют и отличия. При болезни Крона более выражен болевой синдром, но меньше примесей крови в стуле, нет болезненных спазмов при акте дефекации, реже поражается прямая кишка, объем каловых масс при испражнении более обильный.

Лечение


Слизистая оболочка кишки при данной патологии напоминает «булыжную мостовую».

При болезни Крона применяется консервативное и оперативное лечение. В период обострения дети госпитализируются в гастроэнтерологическое отделение, им назначается постельный режим. Вне обострения рекомендуется щадящий режим с минимальными физическими нагрузками.

Консервативное лечение подбирается индивидуально с учетом возраста ребенка, степени тяжести заболевания. Лечение направлено на подавление воспалительных явлений и устранение интоксикации, перевод болезни в стадию ремиссии.

Составляющими комплексного консервативного лечения являются:

  • диетотерапия;
  • применение производных 5-аминосалициловой кислоты;
  • антибиотикотерапия;
  • кортикостероидные препараты (при тяжелой форме болезни);
  • пробиотики;
  • энтеросорбенты;
  • ферментные препараты;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • препараты железа (при ).

Диетотерапия

В острой фазе болезни диета соответствует столу №1 по Певзнеру. При тяжелом обострении может назначаться на 1-2 дня полуголодная диета: разрешено пить ацидофильное молоко, обезжиренный кефир, чуть подслащенный чай, тертое или запеченное яблоко.

Кормить ребенка маленькими порциями нужно 5-6 раз в день. Пища должна быть в протертом виде, теплая. По мере стихания обострения постепенно вводятся новые продукты по разрешению лечащего врача, и ребенок переводится на стол №4 по Певзнеру.

Блюда готовятся путем варки, запекания или на пару. Соотношение белков, углеводов и жиров, объем блюд и потребляемой жидкости в сутки рассчитывает врач в зависимости от возраста ребенка.

Разрешаются:

  • протертые слизистые супы на втором бульоне (мясном или рыбном);
  • протертые на воде (кроме пшенной, гречневой, перловой, кукурузной);
  • е пюре;
  • мясо курицы и кролика в виде суфле или фарша, паровых фрикаделек (без приправ и подливы);
  • сухари (из белого хлеба);
  • протертый (или в виде запеканок);
  • паровой омлет;
  • желе и кисели (из черники, черемухи, груш).

Постепенно вводятся тушеные овощи ( , цветная капуста), мелкая вермишель, кисломолочные обезжиренные продукты, неострый сыр (лучше в тертом виде). Запеканки не должны иметь хрустящей корочки. Новый продукт вводят раз в три дня и следят за состоянием ребенка. При появлении боли, вздутия живота или поноса раздражитель исключается из рациона. Другой продукт после этого вводят не ранее, чем через 3-5 дней. Любое расширение диеты должно быть согласовано с врачом.

Из рациона должны исключаться:

  • жирное мясо (баранина, свинина, гусь, утка);
  • колбасы;
  • рыбные и мясные, овощные консервы;
  • копченья;
  • рассольник, окрошка;
  • молочный суп;
  • сырые овощи;
  • , редис, хрен, редька, ;
  • бобовые;
  • кислые ягоды;
  • виноградный сок;
  • мороженое;
  • шоколад.

Употребление сладостей должно быть минимальным.

Медикаментозная терапия

Из антибиотиков применяются препараты широкого спектра действия, антибактериальные средства (Метронидазол). Наиболее выраженный эффект получают при назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты (Сульфасалазин, Месалазин и др.).

В острой фазе применяются в тяжелых случаях кортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон, Гидрокортизон). В редких случаях используют цитостатики (Циклоспорин, Азатиоприн).

При тяжелом течении болезни, выраженных нарушениях электролитного баланса и развитии гипопротеинемии (резкого белкового дефицита в организме) применяются внутривенные капельные введения растворов электролитов, плазмы, раствора аминокислот, альбумина.

Для улучшения переваривания пищи используют ферментные препараты (Панкреатин, Креон и др.). Для восстановления дисбаланса микрофлоры назначаются пробиотики (Бифидумбактерин, Бифиформ, Бификол и др.). В качестве симптоматического лечения прописывают энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель).

Хирургическое лечение

При развитии осложнений проводится хирургическое лечение – удаляется пораженный участок кишечника, восстанавливается его проходимость путем наложения анастомоза, иссекаются свищи. Но, к сожалению, операция не предохранит от развития рецидива болезни.

Профилактика

Предупредить возникновение болезни Крона сложно, не зная точной причины ее развития. Следует не допускать острых кишечных инфекций или правильно их лечить. Важно укреплять иммунитет ребенка, исключить психотравмы, обеспечить регулярное наблюдение врача за развитием ребенка. При возникновении болезни Крона следует направить все усилия на предупреждение обострений.

Прогноз

Вылечить ребенка от болезни Крона невозможно. При проведении правильного и упорного лечения можно достигнуть ремиссии, иногда длительной, улучшающей качество жизни ребенка. Прогноз для жизни зависит от степени тяжести заболевания и развившихся осложнений.

Резюме для родителей

Болезнь Крона относится к тяжелым и неизлечимым заболеваниям. Внимательное отношение к здоровью ребенка, регулярное наблюдение врача позволят не допустить тяжелой степени развития болезни. Пожизненное соблюдение диеты и лечение под контролем гастроэнтеролога облегчат течение недуга и перевод его в стадию ремиссии.


Болезнь Крона получила имя гастроэнтеролога из США, впервые описавшего ее как отдельную нозологию в 1932 году. Также известна под названиями: гранулематозный энтерит, трансмуральный илеит, регионарный энтерит, регионарно-терминальный илеит.

«Пик» заболеваемости приходится на возраст от 12 до 20 лет. Болезнь Крона у детей дошкольного возраста - редкое явление. Наибольшее число случаев регистрируется у белокожих людей стран северной Европы и Америки. Отмечается значительная распространенность по национальному признаку у ашкеназских евреев. Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Что известно о причинах заболевания?

Причины до настоящего времени изучаются. Единого мнения о природе заболевания пока не существует. Сторонники генетической теории утверждают, что их версия подтверждается более частым выявлением болезни Крона у гомозиготных братьев-близнецов и кровных родственников, сочетание с болезнью Бехтерева. Обнаружена повышенная мутационная активность гена CARD15 (NOD2).

На влияние инфекции указывает изучение связи с последствием заражения опытных животных паратуберкулезной микобактерией. Другой вирусной или бактериальной этиологии не выявлено.

Роль иммунного статуса подтверждается высоким содержанием у больных T-лимфоцитов, наличием антител к кишечной палочке, молочному белку, липополисахаридам, иммунных комплексов в крови в период обострений. Однако не обнаружено специфического антигена, который вызывает патологоанатомические изменения.

Установлено, что риск развития болезни Крона выше у детей с отягощенной наследственностью, нарушениями в питании.

Изменения при заболевании

Болезнь Крона у ребенка и взрослого человека не отличается по морфологическим и анатомическим признакам. Областью поражения служит весь пищеварительный тракт, но в 75% случаев основная локализация - конечный отдел тощей кишки и начало толстой (илеоколит).

Характерно сегментарное чередование пораженных и здоровых участков слизистой

Патологические изменения заключаются в утолщении стенки, наличии поперечных язв и трещин, образовании узлов (гранулем), из-за которых специалисты назвали кишечник «булыжной мостовой».
Язвы проникают сквозь стенку кишки, образуют свищевые ходы в соседние петли кишечника, мочевой пузырь, абсцедируются.

Обязательно в процесс вовлекаются лимфатические узлы. В них также находят специфические гранулемы. Итог хронического течения - образование плотных рубцов, деформация и сужение отдельных участков кишечника, поражение микрофлоры.

Фазы развития воспаления

Участки пораженной ткани кишечника проходят 3 фазы изменений:

  • Инфильтрация - все клеточные элементы скапливаются в подслизистом слое, исчезает сосудистый рисунок (матовый оттенок слизистой). Образуются поверхностные эрозии, окруженные фибринозным налетом, который сдерживает распространение и всасывание токсинов.
  • Фаза изъязвления - эрозии углубляются и превращаются в язвы, доходящие до мышечного слоя. Язвы между собой соединяются трещинами, стенка кишечника в месте поражения отекает и утолщается, просвет сужается.
  • Рубцевание - заживление язв образует грубые соединительно-тканные рубцы. Они сужают и деформируют кишку. Стеноз приобретает необратимую органическую основу.


«Булыжная мостовая» и сужение кишки способствуют частичной непроходимости

Проявления болезни

Симптомы болезни Крона у детей зависят от локализации заболевания, часто имитируют аппендицит и язвенный колит. Патология развивается постепенно с периодами обострений и ремиссий. Скрытое течение может длиться от нескольких месяцев до трех лет. Чем больше очагов на слизистой, тем тяжелее течение болезни.

У половины детей узелковое воспаление поражает слепую и подвздошную кишки (илеоцекальный вариант), реже - изолировано тонкий и толстый кишечник. В 5% случаев болезни Крона обнаруживают участки воспаления во рту, на слизистой оболочке пищевода, в желудке.

Наиболее часто в детском возрасте проявляются:

Поражение тонкого кишечника приводит к гиповитаминозу и малокровию в связи с недостатком витамина В 12 . Ребенок тяжело справляется со школьной нагрузкой.


Малыш постоянно бледен, жалуется на слабость, не активен

При илеоцекальном варианте возникают боли в правой подвздошной области, похожие на приступ аппендицита. Держится температура, в крови характерный лейкоцитоз. Если очаги поражения находятся в толстом кишечнике, то ребенок жалуется на схваткообразные боли перед дефекацией, появляется кровь в кале.

В случае затяжной формы болезни Крона появляется внекишечная симптоматика:

  • боли и чувство ломоты в суставах рук и ног;
  • болезненность по ходу позвоночника;
  • воспаление глазных оболочек;
  • узловатая эритема на коже;
  • афтозные язвы в полости рта.

В связи с поносом, возможны дополнительные болезненные признаки:

  • раздражение кожи и вокруг ануса;
  • отечность складок анального отверстия;
  • трещины и язвы на выходе из прямой кишки;
  • образование свищевых ходов.

Если болезнь Крона развивается на первом году жизни, то о начале судят по жидкому поносу с кровавыми примесями, отставанию малыша в прибавлении веса и развитии. Внекишечные симптомы обычно добавляются к 7 годам. Перед школой ребенок заметно отстает в росте от сверстников, худой, страдает от периодических болей в животе и частого лихорадящего состояния.

Возможности диагностики

Лабораторные признаки не являются основными в диагностике, но они позволяют судить о массивности воспалительной реакции, фазе течения болезни, осложнениях. На силу воспаления указывает лейкоцитоз, высокая СОЭ, наличие С-реактивного белка. Признаки железодефицитной анемии обнаруживаются по снижению количества эритроцитов, уровня гемоглобина, трансферрина, железа в крови ребенка.

Биохимические тесты показывают низкое содержание белка, рост трансаминаз, щелочной фосфатазы. При этом нарушается соотношение между альбуминами и глобулинами за счет роста α-глобулинов. В иммунологической лаборатории подтверждают повышение IgG на фоне дефицита IgA.

С помощью анализов кала необходимо не только подтвердить снижение возможности кишечника к перевариванию пищи и воспаление по остаткам слизи, лейкоцитам, кровавым включениям, но и исключить различные инфекционные причины энтероколита.

Определение уровня кальпротектина в кале - реакция, позволяющая выявить специфическое воспаление. Этот белок синтезируется клетками слизистой кишечника. Повышение обнаруживается при болезни Крона, язвенном колите, опухоли.


Детям колоноскопия проводится под наркозом

Применение колоноскопии с осмотром всей толстой кишки и перехода в тощую позволяет выявить специфическую картину заболевания, взять материал для гистологического исследования. В биопсических пробах главным диагностическим критерием является обнаружение гранулем без творожистого некроза в центральной зоне.

Громадную помощь оказывает видеокапсульное наблюдение. Этот метод помогает осмотреть все отделы тонкого кишечника. К сожалению, пока применяется только в частных клиниках и довольно дорог.
На обзорной рентгенограмме кишечника после принятой бариевой смеси видны места сужения, деформация, язвы, свищи.

УЗИ и компьютерная томография используются для выявления увеличенных лимфоузлов, абсцессов.

Как проявляются симптомы осложнений?

Своевременно выявить осложнения болезни Крона важно, поскольку они требуют экстренного хирургического вмешательства. Прободение язвы кишечника - клинически выглядит шоковым состоянием пациента после резких «кинжальных» болей. Проявляются симптомы перитонита, живот становится напряженным.

Прободение возможно прикрытое, когда содержимое кишечника попадает не в брюшную полость, а в соседние органы (мочевой пузырь, у девочек в матку). При этом нет ярких симптомов. Но очередное обследование выявляет свищевые ходы. Появляются признаки заболевания вовлеченных органов.

Рубцовая деформация кишечника и отечность способствует развитию частичной или полной непроходимости. У ребенка сильные боли, отсутствует стул, не отходят газы, живот вздут. Кишечное кровотечение - вызывается повреждением сосудов зоны воспаления. В кале обнаруживается кровь, у пациента снижается давление, появляется бледность, тахикардия, холодный пот.


Кровотечение из верхних отделов кишечника проявляются темным стулом

Как лечат болезнь Крона?

Лечение детей с болезнью Крона в обязательном порядке включает:

  • диетическое и парентеральное (внутривенное) питание с целью максимального щажения кишечника;
  • терапию медикаментами;
  • по показаниям хирургические методы;
  • подросткам необходимы консультации психолога, чтобы научиться жить со своим заболеванием.

Питание

Диета для ребенка строится по схеме стола №4 по Певзнеру. Она предусматривает высокую калорийность, исключение молочных продуктов, ржаного хлеба, каш из овсяной, пшеничной, ячменной крупы, жирного мяса, жареных блюд, бобовых, свежих овощей и фруктов, а также составление меню из отварной рыбы, морепродуктов, куриных изделий, супов, каш на воде, свежих соков, киселя.

Медикаментозное лечение

Схема медикаментозной терапии разрабатывается лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. В нее включаются:

  • сульфаниламидные препараты (Сульфасалазин, Месалазин);
  • глюкокортикоиды (Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон);
  • иммунодепрессанты (Циклоспорин, Азатиоприн);
  • при необходимости применяются антибиотики и Метронидазол;
  • пробиотики и ферменты для облегчения пищеварения;
  • поливитамины, обязательно В 12 и фолиевая кислота для предупреждения анемии;
  • энтеросорбенты помогают вывести из кишечника продукты воспаления;
  • для обезболивания назначаются спазмолитики.

Максимальные дозировки рассчитываются по весу и возрасту ребенка, применяются только в стадию обострения. При ремиссии процесс затихает, но врач назначает поддерживающее лечение. Категорически запрещено использовать самостоятельно народные средства.


Коррекция дозировки возможна только при участии врача

При появлении признаков осложнений срочно необходимо оперативное вмешательство. Хирургическим путем удаляется пораженный участок кишки, соединяются концы, перевязываются кровоточащие сосуды. Свищевые ходы заменяют пластикой.

Прогноз

Пока не найден способ избавления от болезни Крона, полностью излечить ребенка невозможно. Родители должны постоянно следить за выполнением назначений, соблюдением правильного питания. В таких условиях болезнь переходит в состояние длительной ремиссии, дети развиваются нормально и не отличаются от сверстников.

Ребенок с болезнью Крона требует значительно большего внимания от родителей. Предлагаемые методы обследования и лечения нельзя игнорировать. Это угрожает развитием тяжелых осложнений и опасно для жизни.

Очень трудно поддается лечению болезнь Крона у детей, представляющая собой воспалительно-аутоиммунный недуг. Процесс задевает практически все слои пищевода, выражается очагово в разной области желудочно-кишечного тракта. Хроническое воспаление проходит с моментами ремиссий и обострений. При неблагоприятной терапии возникают осложнения – это могут быть нагноения, неестественные протоки либо разрыв трубки с дальнейшим воспалением брюшной полости. Лечится заболевание медикаментозным способом и оперативным.

Болезнь Крона: описание

Несмотря на свое хроническое воспаление, заболевание моментально прогрессирует, в этот период наблюдается узелковая модификация стенки пищевода, крайнего отдела тонкого кишечника, изредка – желудка. Также возникают очаги и в иных отделах пищеварительной системы. Вследствие потери качества невосприимчивости к болезнетворным организмам развивается нерегулируемое воспаление.

При долгом протекании уменьшается просвет нарушенного органа, это и осложняет прохождение еды. Ребенка мучают боли, частые дефекации по причине расстройства мышечно-нервной взаимосвязи слизистой кишечника. Воспаленные стенки не поглощают жидкость, электролиты в необходимом количестве. Наиболее сложные проявления наблюдаются у детей, у которых отмечаются многочисленные очаги узелкового видоизменения стенок органов ЖКТ.

Чаще всего болезнью Крона страдают дети в возрасте 12-18 лет. Однако бывали случаи развития недуга и у более маленьких пациентов – до 7 лет.

Затруднения в лечении патологии состоят в сложности диагностирования вследствие латентной формы течения с клиническими признаками, схожими с другими болезнями. Данная фаза продолжается от 2 месяцев и до 3 лет. В случае игнорирования воспалительный процесс задевает все пищеварительные отделы ребенка, осложняя симптоматику, а вместе с ней и лечение.

Причины

Определенной какой-то причины возникновения болезни не существует. Выделяют ряд возможных причин развития болезни Крона:

  • инфекционные патологии (вирусного, бактериального происхождения);
  • эмоциональные нагрузки, стрессы;
  • влияние токсических веществ на организм;
  • негативное воздействие окружающей среды;
  • дисбактериоз;
  • нездоровое питание;
  • побочные явления определенных медикаментов.


Не последнее значение имеет наследственность. Очевидно, что у ребенка болезнь Крона обусловлена не одним, а несколькими предрасполагающими факторами, иными словами, любой может стать пусковым сигналом для образования генных мутаций, появления недуга.

Классификация и фазы развития

Области нарушенных тканей кишечника выполняют 3 фазы изменений:

  1. Инфильтрация – месторасположение воспаления происходит в подслизистом слое, наглядно сосудистого рисунка не отмечается, а виден матовый тон слизистой. Со временем ткани застилаются ранами, эрозиями, афтами, обложенными фибринозным налетом, удерживающим расширение, всасывание токсических веществ.
  2. Изъязвленная – образование язв, эрозий. Их углубление настигает мышечный слой. Язвы связываются трещинами, появляется отек слизистой, из-за чего происходит сужение просвета.
  3. Рубцевание – при заживлении язв возникают грубые соединительные рубцы, сжимающие и деформирующие кишку. Тогда в толстом кишечнике появляются неровные, изъязвленные места.

В соответствии с развитием процесса и локализацией, патология Крона способна проходить в стадии:

  • колита – болезнь поразила толстую кишку;
  • терминального илеита – повреждение тонкой кишки;
  • илеоколита – задеты оба кишечника;
  • аноректальной – развитие деструктивного процесса прямой кишки, ануса.


Кроме этого, различают 3 формы ее развития:

  • структурообразующая;
  • перфоративная;
  • воспалительно-инфильтративной формы.

Протекание недуга волнообразное, с возможными обострениями и временами ремиссии.

Симптомы

Основные симптомы болезни Крона у детей обусловливаются размещением недуга, зачастую напоминая язвенный колит, аппендицит. У половины заболевших выявляют узелковый воспалительный процесс подвздошной, слепой кишки, изредка течение отмечается в тонком, толстом кишечнике. И у 5% молодых людей определяют недуг во рту, на стенках желудка, пищевода.

Признаки проявлений у детей следующие:

  • понос – водянистый стул может быть до 10 раз за сутки;
  • потеря массы тела вследствие расстройства всасывательной функции;
  • тянущие, схваткообразные болевые ощущения в животе, увеличивающиеся после опорожнения и потребления пищи;
  • отек лица;
  • позднее образование у подростков половых признаков;
  • увеличение температуры тела;
  • запаздывание в физическом развитии;
  • тошнота, рвота.

Нарушение процессов тонкой кишки ведет к малокровию, гиповитаминозу из-за нехватки витамина В12. Детям сложно преодолевать школьные нагрузки.

Илеоцекальная степень напоминает нарушение аппендикса с заметными болями сбоку живота. Держится увеличенная температура и выраженный лейкоцитоз в крови. Когда воспаление локализуется в толстой кишке, ребенок страдает от схваткообразных болей, в каловых массах отмечается кровь.

При затяжной форме патологии возникают внекишечные признаки:

  • афтозный стоматит;
  • глазная слизистая воспаляется;
  • суставы ломят;
  • на кожном покрове узловатая эритема.

Из-за частой диареи может быть:

  • раздражение, краснота ануса;
  • трещины прямой кишки;
  • отек складок ануса;
  • появление свищей.

Когда заболевание Крона возникает до года, заподозрить о ее наличии можно по водянистому стулу с кровяными вкраплениями, отклонениям в развитии, отсутствию надбавки веса. Внекишечные признаки дополняются к 7-летнему возрасту.

Осложнение

При патологии Крона осложнения в основном обусловлены тяжелым повреждением кишечника. Появляются трещины заднего прохода, свищи, перианальные абсцессы. По причине внезапного сужения канала возможна кишечная непроходимость. Также способна произойти перфорация кишки, перитонит.


Диагностика

В качестве установления патологии, определения стадии воспаления применяется биохимия, исследование крови. Для диагностики заболевания используют:

  • анализ мочи, крови;
  • анализ кала;
  • берут кровь на выявление антител;
  • колоноскопию – производится при жидком стуле с наличием крови;
  • рентгенография с контрастом – такой метод обследования необходим для детей, которые не успевают в развитии, отстают в росте;
  • фиброгастродуоденоскопия – используется для изучения, взятия сомнительных тканей для анализа;
  • эндоскопия – для осмотра всей пищеварительной системы.

Только после установления диагноза врач назначит соответствующую терапию.

Лечение

Лечение ребенка с наличием болезни Крона осуществляется при помощи:

  • диетического питания;
  • медикаментозной терапии;
  • оперативного вмешательства;
  • психологической консультации.

Медикаментозная терапия

Схема лечения медикаментами устанавливается детским специалистом в индивидуальном порядке для каждого ребенка. Она подразумевает прием:

  1. Сульфаниламидных средств (Месалазин, Сульфасалазин) – действенны при болезни Крона.
  2. Кортикостероидов (Гидрокортизон, Дексаметазон) – в сложных ситуациях острой фазы.
  3. Цитостатиков (Азатиоприн, Циклоспорин) – используются крайне редко.
  4. Антибиотиков (Метронидазол) – применяются в качестве симптоматического лечения.
  5. Ферментов (Креон, Панкреатин) – для налаживания пищеварения.
  6. Пробиотиков (Бифиформ, Линекс) – для восстановления микрофлоры кишечника.
  7. Энтеросорбентов (Энтеросгель, Полисорб) – выводят из организма вредные вещества.
  8. Фолиевой кислоты, поливитаминов.


Дозировку определяет врач, опираясь на возраст и вес ребенка. В период ремиссии болезнь стихает, однако применяется поддерживающая терапия. Лечиться самостоятельно запрещено, особенно народными методами.

Диета

Диетическое питание при болезни Крона у ребенка – залог успешной терапии, основное меню тщательно подбирает специалист. Назначается стол № 4 по способу Певзнера. Пищу разрешено употреблять вареную, запеченную либо приготовленную на пару.

  • мясные, рыбные (нежирные) супы;
  • пюре, сухари;
  • омлет на пару;
  • каши на воде;
  • кисели, компоты, желе;
  • творог протертый;
  • морепродукты.

Со временем добавляется тушеная брокколи, тыква, морковь, кисломолочные с низким процентом жирности продукты, сыр.

Из меню вычеркнуть:

  • колбасы;
  • маринады, копчености;
  • бобовые;
  • овощи в сыром виде;
  • шоколад, мороженое;
  • сок из винограда, ягоды кислые;
  • чеснок, лук, хрен;
  • фастфуды;
  • молочные супы.


Следует сократить прием сладостей.

Операция

При появлении осложнений (кишечном кровотечении, непроходимости, свищах, разрыве стенки и прочее) показано оперативное вмешательство. Иссекается патологическая область кишечника, возобновляется его проходимость при помощи наложения анастомоза, удаляются свищи. Однако, к несчастью, манипуляция не защитит от рецидива патологии.

Профилактика

Предотвратить образование болезни Крона достаточно трудно, не зная определенной причины ее появления. Главное, стараться не допускать острых инфекционных недугов и своевременно их лечить. Необходимо укреплять иммунную систему ребенка, обеспечить здоровый образ жизни, закаливать организм, исключить стрессовые ситуации. Ну, а при образовании патологии Крона надо направить все силы на предотвращение обострений.

Излечить полностью не получится. При выполнении правильных терапевтических действий возможно достичь ремиссии, может, даже длительной. Прогноз обусловливается степенью тяжести недуга и осложнениями.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Болезнь Крона у детей и взрослых представляет собой такое состояние, при котором в стенке кишечника развивается воспалительная реакция. Это заболевание характеризуется прогрессирующим течением (прогрессирование у разных пациентов происходит с разной скоростью). Впервые эта патология была описана в 1932 году тремя учеными, которые сделали свое открытие независимо друг от друга.

Современная медицина окончательно не установила причины этого заболевания. Медикам чаще всего приходится говорить не о причинах, а о предрасполагающих факторах. Это значит, что не у всех людей, имеющих данные факторы, развивается заболевание в отличие от истинных причин.

В настоящее время предрасположенность к болезни Крона повышается в следующих случаях:

  • Отягощенная генетика , когда кто-либо из ближайших родственников страдает этой патологией. Были выделены гены, которые локализуются на разных хромосомах. Они ответственны за развитие болезни Крона
  • Паратуберкулезные микобактерии (по строению они похожи на возбудителя туберкулеза). В отношении этого фактора ученые разделились на 2 категории – те, которые обнаруживают бактерии в очагах воспаления в кишечной стенке, и те, которые их не идентифицируют
  • Дисбактериоз – нарушение нормального состава бактерий, обитающих в кишечнике. Это состояние предрасполагает к дисбалансу иммунной системы.

До настоящего времени ученые не могут исключить роль некоторых продуктов питания, которые бы провоцировали развитие этой болезни. Но достоверно известно, что соблюдение специальной диеты пациентами с болезнью Крона позволяет продлить время ремиссии. Поэтому родители детей, у которых ближайшие родственники страдают этой патологией, должны тщательно следить за рационом питания своих малышей.

Как проявляется болезнь Крона в детском возрасте

Симптомы болезни Крона у детей находятся в прямой зависимости от локализации поражения в желудочно-кишечном тракте, т.е. они различны в зависимости от того, какой отдел пищеварительной системы поражен патологическим процессом. Согласно результатам эпидемиологических исследований, примерно в половине случаев воспаление затрагивает слепую и подвздошную кишку (илеоцекальная форма), на втором месте находятся поражения тонкой кишки, а на третьем – толстой кишки . Примерно у 5% детей могут встречаться редкие формы этого патологического процесса, а именно:

  1. Поражение ротовой полости
  2. Поражение пищевода
  3. Поражение желудка.

Имеется не только специфическая симптоматика, но и общая, которая характерна для любой формы болезни Крона. Она включает в себя такие проявления , как:

  • Учащение стула (в тяжелых случаях до 10 раз на протяжении суток)
  • Снижение веса, связанное с нарушением всасывания в кишечнике
  • Боли в различных отделах живота (их локализация зависит от места поражения пищеварительной системы)
  • Повышенная субфебрильная температура тела (до 37,5 градусов).

У детей с этим заболеванием нарушается всасывание. В первую очередь страдает всасывание цианокобаламина (витамин В12, необходимый для нормального кроветворения). Поэтому у таких пациентов достаточно часто наблюдается анемия разной тяжести, из-за которой они вынуждены принимать препараты железа с обязательным их сочетанием с витамином В12.

Илеоцекальная форма может протекать, как аппендицит. Детей беспокоят боли в подвздошной области справа, которые постепенно нарастают. Одновременно наблюдается лихорадка и увеличение количества лейкоцитов в крови.

Если у вашего ребенка диагностирована болезнь Крона и наблюдается интенсивный болевой синдром, вы обязательно должны поставить врача в больнице об имеющемся заболевании. В противном случае боли могут стать поводом для необоснованного хирургического вмешательства по поводу предполагаемого аппендицита.

Если поражен весь толстый кишечник, то боли у ребенка имеют схваткообразный характер. Они возникают после еды, а также перед актом дефекации. В учащенном стуле появляются прожилки крови. На фоне длительного течения этой формы болезни Крона постепенно развиваются и внекишечные симптомы :

  • Боли в суставах и их воспалительное поражение
  • Спондилоартрит, т.е. поражение суставов позвоночника, которое может приводить к нарушению подвижности
  • Конъюнктивит
  • Поражение кожи по типу узловатой эритемы и т.д.

Частый и жидкий стул провоцирует появление перианального синдрома . Он связан с раздражением кожи и слизистой вокруг прямокишечного отверстия. У такого ребенка будут наблюдаться:

  1. Отечность складок вокруг ануса
  2. Трещины и язвы
  3. Свищи.

Осложнения

Поздняя диагностика и несвоевременное лечение являются теми 2 основными факторами, приводящими к развитию осложненных форм. Осложнения делятся на местные и общие. Местные связаны с воспалительными процессом в стенке желудочно-кишечного тракта, а общие обусловлены внекишечными проявлениями.

К первым относятся стриктуры (сужения) кишечника и токсическая дилатация (расширение) кишки. Ко второй группе – поражение воспалительным процессом любого органа. Это могут быть суставы, глаза, почки, печень и т.д.

В ряде исследований было показано, что болезнь Крона является фактором риска рака толстого кишечника. Особенно это касается случаев, когда дебют патологии приходится на детский возраст. Поэтому такие пациенты нуждаются в пристальном динамическом наблюдении, в том числе и со сдачей онкомаркеров (анализ крови, взятой из вены) в будущем.

Заболевание, впервые диагностированное в детском возрасте, угрожает задержкой полового и физического развития. Это обусловлено нарушением процесса всасывания в кишечнике, в особенности жиров и холестерина, из которых синтезируются половые гормоны.

Методы, позволяющие окончательно установить диагноз

Зная основные симптомы заболевания, родители смогут своевременно обратиться к врачу. Это является залогом контролируемого течения болезни Крона, при котором риск развития осложнений минимален. Для окончательного установления диагноза педиатр обычно рекомендует провести следующие виды обследования :

  • Рентгенография кишечника , в том числе и с применением контрастных веществ (так снимок получается более четким и достоверным)
  • Эндоскопическая визуализация кишечника (проводится под местным обезболиванием)
  • Биопсия – гистологическое исследование строения кишечной стенки. Материал для этого анализа берется во время эндоскопического обследования при помощи специального инструментария. Процедура эта безболезненная.

Способы лечения заболевания

Лечение болезни Крона у детей должно начинаться с правильно подобранного диетического питания . Оно основывается на следующих принципах:

  1. Соблюдение достаточной калорийности блюд
  2. Отказ от молочных продуктов
  3. Низкоглютеновая диета, т.е. резко сокращают в рационе блюда из ржи, овса, ячменя и пшеницы
  4. Увеличение в рационе рыбы и других морепродуктов
  5. Мясо средней жирности.


Консервативное лечение подразумевает назначение лекарственных препаратов, которые снижают выраженность воспалительной реакции. Она развивается в результате дисбаланса иммунной системы, при котором последняя начинает повреждать клетки собственного организма. В норме к ним существует толерантность, т.е. они не воспринимаются как чужеродные.

Задача консервативной (медикаментозной) терапии в том, чтобы подавить патологическую активность иммунной системы. Этого можно добиться препаратами из нескольких групп, но у детей предпочтение отдается глюкокортикостероидным препаратам в невысоких дозах, которые индивидуально подбираются врачом. Наиболее эффективным препаратом из данной группы является Будесонид (преднизолон значительно уступает ему по эффективности). Преимущества Будесонида очевидны:

  • он действует на уровне кишечника и практически не всасывается внутрь
  • количество и выраженность побочных эффектов минимальны, т.к. системное всасывание незначительно, а всосавшееся вещество практически полностью инактивируется в печени.