Пиелолитотомия – удаление камней из почек и мочеточников

Суть операции – в удалении конкрементов целиком, без их дробления. В зависимости от расположения камней наши специалисты проводят вмешательство с использованием лапароскопического, ретроперитонеоскопического или открытого доступа.

Лапароскопическая пиелолитотомия 


После начала действия анестезии в брюшную полость вводится специальный газ, увеличивающий рабочее пространство хирурга. Затем врач делает несколько проколов в передней брюшной стенке и специальные порты для лапароскопических инструментов: специальную камеру, изображение с которой выводится на монитор. После этого хирург осматривает зону вмешательства, выделяет почку, мочеточник и питающие их кровеносные сосуды. Следующий этап – рассечение тканей органов и удаление конкремента. Затем камень помещают в специальный пакет и удаляют из брюшной полости. После этого устанавливается дренаж и накладываются саморассасывающиеся швы. Операция завершается извлечением лапароскопических инструментов и портов. 


Открытая пиелолитотомия

Открытая пиелолитотомия является методом выбора при особо крупных камнях в почках, а также при наличии противопоказаний к другим методам. Операция занимает несколько часов и во время ее проведения наши хирурги делают все возможное, чтобы минимально травмировать окружающие ткани. 



В ходе операции врач проводит дугообразный разрез тканей в проекции камня и послойно осуществляет доступ к конкременту. Аккуратно рассекая мягкие ткани, хирург удаляет камень из почки или мочеточника, после чего проводит установку дренажа (по показаниям) и ушивание разрезов тонким саморассасывающимся шовным материалом. Дренаж помогает удалить избыток жидкости и экссудата из почек и околопочечного пространства. Также в послеоперационном периоде через него вводят антибактериальные препараты.

Вне зависимости от способа доступа все операции проводятся с использованием современных препаратов для наркоза, а состояние пациента контролирует анестезиолог.

Необходимость удаления почечных камней с помощью открытой операции значительно уменьшилась в связи с использованием чрескожных эндоскопических методик и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но крупные камни удобнее удалять посредством пиелолито-томии или нефролитотомии, особенно если нет литотриптора или опытного уролога-эндоскописта. Показаниями к открытой операции по поводу почечных камней являются:

1) желание больного и отсутствие у него средств для более дорогих альтернативных методов лечения;

2) наличие сопутствующих заболеваний мочевых путей, требующих оперативного вмешательства;

3) необходимость в тщательной ревизии и удалении всех камней при инфекции мочевых путей;

4) неудачные попытки дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопического удаления камней;

5) невозможность выполнить ли-тотрипсию. Открытая операция показана также при сужении шейки почечной чашечки, стенозе лоханочно-мочеточникового или другого отдела мочеточника, а также в случае, если размеры и форма камней не позволяют произвести дистанционную ударно-волновую литотрипсию или эндоскопическое удаление (например, если размеры камня в почечной чашечке превышают объем почечной лоханки).

При сочетании инфекции мочевых путей с нефролитиазом необходим посев мочи. На основании результатов микробиологического исследования мочи перед операцией в течение 24-48 ч проводят антибиотикотерапию препаратами, которые накапливаются в тканях и моче в высоких концентрациях, но не обладают нефротоксичностью. Полусинтетические пенициллины и цефалоспорины более предпочтительны, чем аминогликозиды. При использовании аминогликозидов необходим контроль функции почек до и после операции. Непосредственно перед операцией выполняют обзорный снимок мочевой системы; этот снимок вместе с экскреторными урограммами должен находиться в операционной во время операции.

Инструменты. Кольцевой ранорасширитель с глубокими зеркалами; ретракторы Жиля-Верне; ингредиенты для приготовления специального геля; пинцеты Рэндолла, лапчатый и сосудистые пинцеты; набор для холецистэктомии; желобоватый зонд; портативный рент-геноаппарат со стерильным пластиковым чехлом; УЗ-датчик; гибкий нефроскоп; катетер 18F из красной резины или такого же диаметра хлорвиниловая трубка для кормления грудных детей; мочеточниковый стент с J-образным концом; ирригатор; диссектор Кюттнера; крючковидное лезвие скальпеля; угловые ножницы Поттса; отсос Эндрюса; ручной электрод для коагуляции; зажимы Аллиса-Адера; ножницы Стивенса. В операционной вывешивают последние рентгенограммы больного.

А. Разрез. Выбирают боковой или передний подреберный внебрюшинный доступ. У детей эффективным доступом можно считать люмботомию. При боковом доступе валик под область почки подкладывают, не форсируя, чтобы избежать нарушения гемодинамики.

Б. Вскрывают фасцию Героты латерально, чтобы в дальнейшем зону разреза лоханки можно было укрыть околопочечной жировой клетчаткой. После обнажения почки ассистент, накладывая зажимы на фасцию Героты и околопочечную жировую клетчатку или используя тупфер, отворачивает почку к срединной линии. Выделяют мочеточник и берут его на резиновую держалку. Острым и тупым путем продолжают выделение кверху до лоханочно-мочеточникового сегмента и далее к воротам почки. При выраженном слое жировой клетчатки целесообразно пользоваться лапчатым пинцетом.

ПРОСТАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ

Ворота почки приподнимают с помощью венозного ретрактора или ретрактора Жиля-Верне (на рисунке не показано). Лоханку прокатывают крючковидным лезвием скальпеля и рассекают ножницами Поттса в поперечном направлении в виде буквы U. Разрез лоханки должен располагаться на достаточном расстоянии от лоханочно-мочеточникового сегмента. При наличии мелких камней необходимо ввести в лоханочно-мочеточниковый сегмент хлорвиниловую трубку 8F во избежание миграции камней в мочеточник. Наложение швов-держалок на лоханку перед ее рассечением нежелательно из-за опасности разрыва ткани.

Камни удаляют пинцетом или зажимом Микстера. Если крупный камень спаян со стенкой лоханки, то его отделяют тонким зондом. Орошают чашечно-лоханочную систему водой с помощью срезанного катетера Робинсона. Применяют ирригатор. При подозрении на остаточные камни, спаянные со стенками чашечно-лоханочной системы, производят ревизию гибким нефроскопом. Возможен другой способ - ушивание лоханки и введение специального геля. Перед ушиванием лоханки целесообразно провести мочеточниковый катетер до мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии фрагментов камня в мочеточнике. Такие мелкие фрагменты могут быть причиной долгого подтекания мочи из раны в послеоперационном периоде. Лоханку герметично ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 внахлестку через несколько стежков. К лоханке подводят дренажную трубку, которую фиксируют "длинным швом", причем конец трубки не должен касаться линии швов. Сшивают края фасции Героты, послойно ушивают рану.

КОАГУЛЯЦИОННАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ

Размораживают 2 пакета криопреципитата (объем каждого пакета примерно 15 мл) при комнатной температуре. В каждый пакет добавляют по несколько капель метиленового синего, затем криопреципитат набирают в шприц объемом 35 мл.

А. Перекрывают мочеточник, натягивая резиновую держалку. В лоханку вводят ангиокатетер, удаляют из него проводник и эвакуируют мочу из лоханки. Определяют объем мочи.

Б. В шприц с криопреципитатом добавляют 1 мл 10% раствора хлорида кальция, образовавшуюся смесь сразу вводят в лоханку по ангиокатетеру, стараясь не перерастянуть лоханку. Ангиокатетер удаляют.

А. Выжидают 5 мин, затем вскрывают лоханку U-образным разрезом и осторожно удаляют образовавшийся сгусток с содержащимися в нем камнями. Иногда удаление сгустка облегчается при надавливании на почку. После удаления сгустка мочеточник орошают физиологическим раствором по хлорвиниловой трубке 8F.

Б. Осматривают сгусток, чтобы убедиться, что он не поврежден. Лоханку и мочеточник обильно промывают.

РАСШИРЕННАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ (методика Жиля-Верне )

Альтернативными вариантами операции являются секционная (анатрофическая) нефролитотомия и резекция почки.

Противопоказаниями к широкому внутрисинусному обнажению лоханки являются: предшествующая расширенная пиелолитотомия, внутрипочечныи тип строения лоханки, коралловидные камни в расширенных чашечках. Перед операцией тщательно оценивают рентгенограммы больного. Эти снимки должны быть вывешены в операционной во время операции.

Почку полностью обнажают, как при простой пиелолитотомии, чтобы была возможность пережать почечную артерию и произвести интраоперационную рентгенографию. Ассистент отворачивает почку к срединной линии. Выделяют почечную артерию, ориентируясь на пальпаторно определяемую пульсацию в почечной ножке. С помощью диссектора под артерию подводят держалку. При крупных размерах артерии и при необходимости выделить ее можно попытаться наложить на артерию сосудистый зажим.

А. Обнажают заднюю поверхность лоханки и входят в почечный синус под жировой клетчаткой по адвентиции лоханки. Б. Избыток жировой клетчатки иссекают. Оставляют небольшое ее количество, чтобы в дальнейшем закрыть ею линию швов.

Тупым путем отсепаровывают лоханку от прилоханочной жировой клетчатки и почечной губы. Следует остерегаться повреждения позадилоханочнои артерии - задней ветви почечной артерии. Позадилоханочная артерия начинается у верхнего края лоханки, проходит позади нее и может располагаться как в воротах, так и вне ворот почки. Лоханку следует выделять в слое, соответствующем ее адвентиции. Даже при выраженных рубцовых изменениях прилоханочной жировой клетчатки адвентиция лоханки обычно не спаяна с окружающими тканями. Специальными ретракторами Жиля-Верне отводят прилоханочную жировую клетчатку, под почечную губу вводят угол алажной марлевой салфетки размером 4x8 см и обнажают шейки почечных чашечек. Ассистент поднимает и поворачивает почку, чтобы лоханка оказалась в поле зрения. При внепочечном типе строения лоханки ассистенту следует периодически ослаблять ретракторы, чтобы не нарушался кровоток по позадилоханочнои артерии. Если не удается добиться удовлетворительного доступа, на почечную артерию накладывают сосудистый зажим; это обычно сопровождается уменьшением напряжения и плотности почечной паренхимы.

U-образным разрезом вскрывают почечную лоханку, при этом вначале протыкают ее стенку крючковидным лезвием скальпеля, после чего рассекают ножницами Поттса. Разрез должен находиться по возможности дальше от лоханочно-мочеточникового сегмента и проходить соответственно конфигурации той части камня, которая располагается вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента. Обычно разрез соединяет основания нижней и верхней почечных чашечек. Накладывать швы-держалки нежелательно, так как они могут порвать стенку лоханки.

А. Тонким зондом отделяют камень от слизистой оболочки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента. Б. Часть камня в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента выводят наружу, при этом обнажается не менее 70% камня.

Камень захватывают камнеуловителем Рэндолла, осторожно раскачивают и поворачивают, чтобы извлечь его отростки, расположенные в чашечках. В первую очередь выводят из лоханки наиболее короткий отросток камня. При необходимости отламывают один или несколько отростков от основной массы камня, а затем эти отростки, расположенные в чашечках, удаляют через поперечные нефротомические разрезы. Часто с помощью пинцета расширяют шейку чашечки, и тогда отросток камня удается удалить вместе с его основной частью. Если позволяют размеры ворот почки, для удаления большого отростка камня производят вертикальный разрез вдоль шейки чашечки (каликотомия). После удаления все части камня складывают вместе, чтобы убедиться в том, что в чашечно-лоханочной системе не осталось фрагментов. Удаленный камень посылают на исследование.

Гибким нефроскопом осматривают чашечно-лоханочную систему и удаляют оставшиеся фрагменты камня камнеуловителем или зажимом Микстера. Если фрагменты слишком велики и их не удается вывести из чашечки в лоханку, шейку чашечки осторожно расширяют, раскрывая введенные в нее бранши зажима. Не следует пытаться расширить шейку чашечки пальцем или высоким давлением. Каждую чашечку поочередно орошают раствором, который вводят большим шприцем по резиновому катетеру 18F.

А. Выполняют радиальную нефротомию над булавовидно расширенными отростками камня, оставшимися в почечных чашечках и слишком крупными, чтобы пройти через их шейку. Палец или зажим вводят через шейку чашечки и подталкивают фрагмент камня к почечной капсуле, а место нефротомии определяют пальпацией фрагмента через корковый слой почки. Если пальпаторно определить положение фрагмента не удается, через паренхиму проводят тонкую иглу до соприкосновения с камнем.

Б. Круговым разрезом, соответствующим диаметру удаляемого камня, рассекают почечную капсулу, тупым путем проникают в глубь почечной паренхимы навстречу камню, который подталкивают со стороны чашечки зажимом или пальцем. Камень извлекают пинцетом, введенным в разрез почечной паренхимы. При значительной толщине паренхимы почечную артерию пережимают сосудистым зажимом; при этом происходит некоторое размягчение паренхимы и облегчаются пальпация и удаление фрагмента камня. Если предполагаются продолжительные манипуляции, почку охлаждают и внутривенно вводят маннитол. Чашечку обильно орошают физиологическим раствором. Возможен отрыв лоханки почки от мочеточника. Длительное давление крупного камня на стенку лоханки вызывает ее ишемию и истончение, поэтому отрыв мочеточника может возникнуть даже при выделении лоханочно-мочеточникового сегмента.

При отрыве лоханки от мочеточника необходимо наложить анастомоз при введенном в мочеточник катетере (Howard, Hinman, 1952), даже если ткани по консистенции напоминают размокшую бумагу.

В. Рану почечной паренхимы ушивают матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 на прокладках из жировой ткани.

Доступ к внутрипочечно расположенной лоханке можно расширить, если ввести желобоватый зонд (Гоули) вдоль наружного края нижней части лоханки и нижней чашечки и вывести его наружу через паренхиму нижнего сегмента почки. Продвигая скальпель по желобку зонда, рассекают корковое вещество почки. Можно поступить иначе: последовательно наложить парные швы на почечную паренхиму, завязать их и затем рассечь почечную паренхиму между ними.

Делают обзорный снимок. Определить положение фрагментов камня, оставшихся в чашечках, можно, зондируя почечную паренхиму с помощью прямой тонкой иглы, а 2 иглы могут играть роль ориентиров на рентгенограмме. Лучшими интраоперационными методами, позволяющими выявить и удалить остаточные фрагменты камня, можно считать нефроскопию и УЗИ. Если лоханка ушита, для извлечения остаточных фрагментов камня используют фибриновый сгусток. Следует убедиться в проходимости мочеточника - провести мочеточниковый катетер вниз до мочевого пузыря.

Нефростомический дренаж - силиконовую трубку с множественными отверстиями - вводят в чашечно-лоханочную систему через нижний сегмент почки. Нефростомия показана лишь в случае неполного удаления камней, когда в послеоперационном периоде планируется орошение лоханки гемиацидрином (ренацидин).

Рану лоханки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0 внахлестку через несколько стежков. Иногда при ушивании лоханки не удается наложить швы на один из углов разреза, однако это не чревато серьезными последствиями, так как почечная паренхима обычно закрывает дефект лоханки и предотвращает подтекание мочи. Обильно промывают операционную рану. Вблизи раны лоханки "длинным швом" укрепляют резиновый дренаж, хотя подтекание мочи отмечается нечасто. Сшивают края фасции Героты кетгутовой нитью 3-0, послойно ушивают рану.

Во время повторной операции из-за выраженных рубцовых сращений между почкой и поперечной фасцией возможно случайное повреждение почечной паренхимы. При мобилизации почки у таких больных следует по возможности раньше идентифицировать почечную капсулу и тщательно выделить ее из окружающих рубцовых тканей. Входят в почечный синус спереди и снизу, на некотором расстоянии от зоны предшествующей пиелолитотомии.

ПИЕЛОНЕФРОЛИТОТОМИЯ

Пиелонефролитотомию производят при крупных камнях, расположенных в нижней группе чашечек.

Обнажают лоханку и почечные сосуды. Рассекают лоханку косым разрезом на достаточном отдалении от лоханочно-мочеточникового сегмента, доходящим до шейки пораженной чашечки. Чтобы предотвратить миграцию фрагментов камня, в мочеточник устанавливают J-образный силиконовый стент. Рассекают почечную капсулу над шейкой чашечки, содержащей камень, тупым путем расслаивают почечную паренхиму. Разрез лоханки продолжают на шейку чашечки, а затем - на стенки всех чашек, содержащих камни. Удаляют камень или его фрагменты. Кровоточащие сосуды прошивают 8-образными швами тонкой хромированной кетгутовой нитью. Промывают чашечки и осматривают их в поисках неудаленных камней. При сомнениях в полноте удаления камня производят обзорный снимок. Если шейка вскрытой чашечки сужена, продольный дефект ушивают в поперечном направлении или вшивают лоскут лоханки (каликопластика). Почку дренируют мочеточниковым стентом, шейку чашечки и лоханку ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Ушивают дефект почечной паренхимы, проверяют гемостаз. Устанавливают дренаж, который фиксируют "Длинным швом", и выводят его через контрапертуру. Сшивают края фасции Героты, окутывая почку, послойно ушивают рану.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА ПОЧКИ

В расширенной нижней чашечке могут повторно образоваться камни, поэтому ее целесообразно удалить вместе с окружающей паренхимой нижнего сегмента почки. Пережимают почечную артерию. Поперечным разрезом дистальнее зоны резекции рассекают почечную капсулу и отворачивают ее в проксимальном направлении. Удаляют нижний сегмент почки, пересекая междолевые сосуды по мере их обнажения. Пересекают шейку нижней чашечки, затем удаляют весь нижний сегмент почки вместе с камнем. Поврежденные сосуды прошивают 8-образными швами и перевязывают, шейку нижней чашечки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Дефект паренхимы укрывают почечной капсулой и околопочечной жировой клетчаткой. Сводить края почечной паренхимы не следует.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОГРАФИИ

Оборачивают почку марлевой салфеткой размером 10x20 см в виде пращи, концы салфетки захватывают зажимами. В почечную паренхиму в область предполагаемого расположения камня вводят тонкие прямые иглы с нитями.

Стерильную рентгеновскую пленку (или пленку в стерильной кассете) помещают позади почки. Пленку можно захватить тем же зажимом, что и марлевую салфетку. Наводят рентгеновскую трубку, обернутую стерильным пластиковым пакетом. Удерживая почку за зажимы, становятся вне зоны рентгеновского пучка. Делают снимок. Иглы из почки не удаляют до проявления снимка.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Послеоперационное кровотечение обычно обусловлено слишком грубым извлечением камней из почечных чашечек. Обычно такое кровотечение останавливается самопроизвольно, но сгустки крови могут заполнить всю лоханку и привести к разрыву швов. Если кровотечение не останавливается, рану открывают и ушивают кровоточащие сосуды. Подтекание мочи из раны может быть вызвано разрывом швов лоханки, но чаще возникает из-за сужения мочеточника или обструкции его камнем, поэтому следует провести все необходимые исследования для исключения обструкции мочевых путей. Стриктуры в отдаленном периоде после операции могут быть обусловлены прохождением разреза лоханки через лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Пневмоторакс обычно удается диагностировать до ушивания раны. Однако легочные нарушения встречаются часто и требуют коррекции.

Впервые лапароскопическая методика удаления камней была применена около 20 лет назад. Чаще удаление камней лапароскопическим путем выполняется во время лапароскопической пиелопластики (пластики лоханки), а не как самостоятельный метод лечения. Вопрос о целесообразности проведение данной операции в эру эндоскопического удаления камней остается дискутабельным. Большинство камней почки и мочеточника удаляются с помощью эндоскопических методик или ударно-волновой литотрипсии .

Однако, упомянутые выше методики являются «золотым стандартом» при лечении «идеальных» камней, что не всегда имеет место у пациентов. Именно в подобных случаях, например, при очень больших размерах камней, коралловидных камнях, различных аномалиях мочевыводящей системы, наиболее эффективным и наименее инвазивным методом является лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая операция.

Кому показана лапароскопическая пиелолитотомия?

Удаление камня при помощи лапароскопической (ретроперитонеоскопической) операции показано, если имеет место одно из нижеперечисленных условий:

• осложненные камни почки;
• если не удалось избавиться от камня при помощи других методик (ДЛТ , КУЛТ или эндоскопические процедуры);
• анатомические особенности (при обструкциях лоханочно-мочеточникового сегмента, дистопиях почки, т.е. при ее ненормальном расположение, например, в области таза);
• выраженное ожирение;
• если ранее была выполнена нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.

Лапароскопическое удаление камней является альтернативой открытым операциям, поэтому показания во многом схожи.

Противопоказания

• нарушение работы свертывающей системы крови (как врожденные или приобретенные заболевания, так и прием препаратов, вызывающих гипокоагуляцию), так как возникает большой риск кровотечения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде;
• инфекционные заболевания ;
• поздние сроки беременности ;
• острые воспалительные процессы в связи с большой вероятностью инфицирования брюшной полости.

Наличие рубцов в брюшной полости от ранее выполненных операций вызывает технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что значительно затрудняет или делает лапароскопическое вмешательство невозможным.

Подготовка к операции

Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов - уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если возникнет необходимость. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать.

Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов, разжижающих кровь, что может вызвать кровотечение как во время операции, так и после нее).

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как выполняется лапароскопическая пиелолитотомия?

Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон в течение всей операции). Операция осуществляется при помощи 3-4 (чаще 3) маленьких отверстий (менее 1 см) на передней брюшной стенке, через которые вводятся лапароскопические инструменты: специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты.

С помощью специальной иглы в брюшную полость вводят газ, для того чтобы увеличить рабочее пространство. После того как газ введен, устанавливаются порты (полые трубки, через которые вводятся инструменты). Первой вводят камеру и осматривают брюшную полость (забрюшинное пространство, в случае ретроперитонеоскопической операции), затем под контролем камеры вводят остальные инструменты, чтобы не повредить органы.

Далее хирург начинает выделять почку и мочеточник, находятся крупные сосуды, для того чтобы их не повредить. После того как почка выделена, рассекается лоханка и удаляется камень. Камень укалывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Почечная лоханка зашивается и устанавливается дренаж. Далее хирург удостоверяется в отсутствии кровотечений, после чего извлекает все инструменты и зашивает разрезы.

Возможные осложнения во время и после операции

• кровотечение - но обычно кровопотеря составляет около 100 мл. или даже меньше;
• инфекционные осложнения - для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
• повреждения соседних органов - крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
• послеоперационная грыжа - как и повреждения органов встречаются редко, в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций маленьких размеров;
• конверсия (переход в открытую операцию) - встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Что ожидать после операции?

После лапароскопической пиелолитотомии пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи). Кроме этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам, введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

• боли в области послеоперационной раны - большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
• тошноту - она чаще всего является следствием введения различных препаратов, необходимых для анестезии;
• наличие уретрального катетера - он необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже на следующий день после операции.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент приводит в больнице около недели после проведенной лапароскопической пиелолитотомии. Пить, есть и ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Записаться на консультацию к нашим специалистам по поводу лечения камня почки можно по телефону, указанному на сайте.

Хирургическое вмешательство для лечения заболеваний почек является очень эффективным методом. На смену полостным операциям приходят эндоскопические. И пиелолитотомия одна из них.

Также прооперированный орган могут не полностью зашить, если нужно поставить катетер для введения антибиотиков и антисептических растворов. В конце врач выполняет послойное зашивание разреза и больного помещают в реанимацию.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть как во время проведения операции, так и после нее.

При выполнении пиелолитотомии есть риск повредить мочеточник, неаккуратно извлечь камень и при этом повредить ткань лоханки, спровоцировать кровотечение из кровеносных сосудов. Эти виды осложнений встречаются крайне редко.

Серьезные последствия иногда возникают и в период реабилитации. Возможны следующие явления:

• разрыв швов и, как следствие, кровотечение из мочевых протоков;
• протекание урины из раны из-за разрыва шва на почечной лоханке;
• чрезмерное сужение мочеточника по причине неквалифицированного ушивания после операции;
• развитие пневмоторакса и других проблем с легкими, эти нарушения могут проявить себя в первые дни после вмешательства;
• инфекционные осложнения;
• послеоперационная грыжа – встречается очень редко.

Постоперационный период

На первых этапах реабилитации врач назначает пациенту анальгетики ненаркотической группы, обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства для снятия болевого синдрома.

Длительность наблюдения в стационаре напрямую зависит от вида проведенной операции.

В среднем этот срок длится 1-2 недели. В это время специалисты следят за состоянием пациента и уменьшают риск возможных осложнений.

Операционные швы снимают уже на 10 день после лапароскопического и открытого вмешательства. Вставать с постели больному разрешается уже на второй день после операции, однако во время восстановительного периода физические нагрузки следует максимально ограничить.

На 10 дней пациенту назначают антибиотики, при наличии показаний ему необходимо принимать сердечные и гипертонические препараты.

Рацион прооперированного человека должен быть разнообразным. Следует увеличить количество употребляемой жидкости. Следование этим рекомендациям позволит предупредить инфицирование внутри почек. Обильное питье качественно промоет мочетоки и почки от сгустков слизи и крови.

Полная длительность реабилитации не менее 2 месяцев. После проведения эндоскопической операции этот срок уменьшается вдвое и составляет всего месяц. На протяжении всего времени человеку необходимо принимать фитотерапевтические средства.

Срок восстановления

Для быстрейшего выздоровления пациенту разрешено предпринимать определенные меры:

1. По показанию врача можно заниматься умеренными физическими упражнениями. Это поможет восстановить почечное кровообращение и стабилизировать работу кишечника;
2. Употреблять калорийную и легкоусвояемую пищу. Запрещено кушать маринованные, соленые, жареные и перченые блюда. Что именно можно есть, определяет врач, основываясь на виде удаленных камней;
3. Режим питья также назначает врач. Кроме того, рекомендована грамотная фитотерапия. Она поможет предупредить развитие осложнений и появлению новых камней.

Прогноз к выздоровлению

После проведения пиелолитотомии нужно тщательно следить за состоянием своего здоровье. Не нужно пренебрегать прохождением регулярных обследований у специалистов.

Прогноз к выздоровлению зависит от степени тяжести болезни и причин появления камней. Если было проведено правильное и полноценное лечение, то процент выздоровевших людей превышает 90%.

Если выявить истинную причину формирования конкрементов, оперативно ее устранить и поддерживать нормальное состояние здоровья, то рецидивов можно избежать.

Современная медицина для удаления камней в мочевыводящих органах преимущественно использует медикаментозный, хирургический, лазерный и ультразвуковой способы. Качество терапии в частности зависит от пациента.

Он должен не только регулярно проходить обследование для предупреждения образования конкрементов в мочеточниках и почках, но и незамедлительно обращаться за помощью к профильным специалистам при малейших проявлениях симптоматики .

В таком случае больше вероятности избежать хирургического вмешательства и обойтись медикаментозным и лазерным дроблением и выводом конкрементов из организма.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, М.Э. Еникеев, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть, Д.О. Королев, А.А. Воробьев, Д.В. Еникеев

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Цель исследования: определить место лапароскопической пиелолитотомии в структуре методов хирургического лечения нефролитиаза.
Материалы и методы: нами проанализировано 16 лапароскопических пиелолитотомий, выполненных в клинике за последние несколько лет по поводу крупных и коралловидных камней аномалийных почек (n=8), «гигантских» (более 30–40 см³) монолитных камней крупных внепочечных лоханок (n=3), множественных камней ЧЛС, суммарный объем которых составлял ≥ 40 см³ (n=2), крупных рецидивных (после ЧНЛТ) камней почек у больных с риском бактериотоксических осложнений чрескожной нефроскопии (n=3). Возраст пациентов варьировался от 39 до 72 лет (средний возраст 51±8 лет). Средняя плотность камней составила 1012 (160–1483) HU.
Результаты: все лапароскопические пиелолитотомии протекали без конверсий. Среднее время лапароскопической пиелолитотомии составило 137 (96–255) мин, гибкой трансабдоминальной пиелокаликоскопии - 31,2 (12–110) мин. Показатель «stone free» составил 87%. Резидуальные клинически незначимые камни выявлены у двух (13%) больных с коралловидными конкрементами подковообразных почек и сложными чашечно-лоханочными системами. Дооперационный койко-день составил 1 день, послеоперационный - от 2 до 18 (в среднем 6).
Обсуждение: лапароскопическую пиелолитотомию, дополненную трансабдоминальной гибкой пиелокаликоскопией, считаем возможным рекомендовать для хирургического лечения больных с «гигантскими», множественными и инфицированными камнями почек, длительность чрескожного удаления которых выходит за рекомендованные временные интервалы и сопровождается повышенным риском гнойно-септических осложнений.

Ключевые слова: лапароскопическая пиелолитотомия, гибкая нефроскопия, камни почек, коралловидные камни, аномалийные почки, показатель «stone free»

Литература

1. Sahinkanat T., Ekerbicer H., Onal B., Tansu N., Resim S., Citgez S., Oner A. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology. 2008;71:801.

2. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69:475.

3. Schnabel M.J., Gierth M., Chaussy C.G., Dötzer K., Burger M., Fritsche H.M. Incidence and risk factors of renal hematoma: a prospective study of 1,300 SWL treatments. Urolithiasis. 2014;42:247.

4. Cormio L., Gonzalez G.I., Tolley D., Sofer M., Muslumanoglu A., Klingler H.C., Stolzenburg J.U., de la Rosette J. Exit strategies following percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a comparison of surgical outcomes in the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Global Study. World J Urol. 2013;31:1239.

5. Garofalo M., Pultrone C.V., Schiavina R., Brunocilla E., Sanguedolce F., Borghesi M., Rocca C., Del Prete C., Morselli-Labate A.M., Paccapelo A., Martorana G. Tubeless procedure reduces hospitalization and pain after percutaneous nephrolithotomy: results of a multivariable analysis. Urolithiasis. 2013;41:347.

6. Zheng C., Xiong B., Wang H., Luo J., Zhang C., Wei W., Wang Y. Retrograde intrarenal surgery versus PCNL for treatment of renal stones > 2 cm a meta-analysis. Urol Int. 2014;93:417.

7. Hyams E.S., Munver R., Bird V.G., Uberoi J., Shah O. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol. 2010;24:1583.

8. Riley J.M., Stearman L., Troxel S. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol. 2009;23:1395.

9. Honeck P., Wendt-Nordahl G., Krombach P., Bach T., Häcker A., Alken P., Michel M.S. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis center. J Endourol. 2009;23:1209.

10. Bichler K.H., Lahme S., Strohmaier W.L. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int. 1997;59:102.

11. Skolarikos A., Papatsoris A.G., Albanis S., Assimos D. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res. 2010;38:337.

12. Simforoosh N., Aminsharifi A. Laparoscopic management in stone disease. Curr Opin Urol. 2013;23(2):169-174.

13. Garcнa-Seguн А., Gascуn-Mir M. Nephroscopy with carbon dioxide in combination with laparoscopy in the treatment of urinary stones. Actas Urol Esp. 2012;36(3):186-190.

14. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Laparoscopic pyeloplasty with simultaneous pyelolithotomy using a flexible ureteroscope. Can J Urol. 2004;11:2207-2209.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Д. О. Королев – врач-уролог, аспирант НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: [email protected]