Мочеполовой свищ – патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи могут образовываться между следующими органами:

• уретра и влагалище (уретро-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и влагалище (пузырно-влагалищный свищ);
• мочеточник и влагалище (мочеточниково-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и матка (пузырно-маточный свищ);
• комбинированные мочеполовые свищи (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи и т.д.).

Основной причиной образования мочеполовых свищей является повреждение мочевых путей вследствие выполнения гинекологических опера- ций. Чаще всего это различные варианты удаления матки (гистерэктомии).

В развивающихся странах ведущим фактором развития мочеполовых свищей является акушер- ская травма. Затяжные роды, узкийтаз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения могут стать причиной формирования фистул.

Особое место занимают так называемые «постлучевые мочеполовые свищи», возникающие в результате лучевой терапии (облучения) злока- чественных новообразований тазовых органов. Данная патология наблюдается в 1–5% случаев. Основными причинами их возникновения являют- ся несоблюдение установленных норм лучевой на- грузки и интервалов между сеансами, индивиду- альная чувствительность, изменения тканей на фоне опухолевого процесса и предшествующего хирургического лечения. Все это приводит к нару- шению кровоснабжения тканей, последующему их постепенному отмиранию и возникновению свища.

В последнее время все чаще встречается еще одна причина развития мочеполовых свищей – широкое распространение различных синтетиче- ских материалов, использующихся для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

Пузырно-влагалищный свищ

Среди мочеполовых свищей пузырно-влага-лищный свищ наиболее распространен. Основной причиной его образования является повреждение мочевых путей после гистерэктомии. Риск формирования свищей после подобных операций составляет от 0,1 до 2%.

Оптимальными сроками выполнения пластики свища считаются 2–3 мес. с момента их формирования. Примерно такой же временной интервал следует соблюдать в случае повторного возникновения свища после предыдущей попытки хирургической коррекции. Следует учесть, что эти сроки являются рекомендуемыми и могут изменяться в большую или меньшую сторону.

Основными процедурами, позволяющими поставить диагноз пузырно-влагалищного свища, являются гинекологический и инструментальный осмотры мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников.

В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней. При наличии поражения кожи (мочевого дерматита) вследствие постоянного выделения мочи из влагалища в предоперационном периоде должно проводиться специальное лечение кожных покровов. Также должно проводиться соответствующее лечение при наличии признаков воспаления тканей влагалища. Всем пациентам рекомендуется рациональный питьевой режим.

В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Основными этапами фистулопластики являются разделение тканей мочевого пузыря и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища используются различные тканевые лоскуты, которые возмещают имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы – так называемый лоскут Марциуса.

После завершения операции мочевой катетер не удаляется до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера в мочевом пузыре могут увеличиваться до 3-х нед. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%.

Уретро-влагалищный свищ

Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранения мочеиспускательного канала при выполнении гинекологических или акушерских операций. Травма уретры возможна, например, при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпорафия), удалении кисты влагалища, парауретральной кисты или дивертикула уретры.

Клинические проявления уретро-влагалищного свища зависят в первую очередь от его размера и расположения. При локализации свища в конечном отделе мочеиспускательного канала сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. При нахождении фистулы в среднем отделе уретры или в непосредственной близости к мочевому пузырю имеет место постоянное выделение мочи из влагалища.

Диагностика уретро-влагалищных свищей основывается преимущественно на данных осмотра в гинекологическом кресле. Необходимо найти свищевое отверстие и определить его локализацию. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений.

Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом. Основные этапы операции включают в себя разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей. Это обстоятельство может потребовать использование дополнительных лоскутов тканей, в частности упоминавшегося выше лоскута Марциуса.

Послеоперационный период для пациентов со свищами уретры заключается в постельном режиме и катетеризации мочевого пузыря на срок 10– 14 дней.

Мочеточникововлагалищный свищ

Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в т.ч. через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах. Поражается, как правило, одна сторона, но бывают и двусторонние поражения.
Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Иногда, еще до выделения мочи из влагалища, заболевание может проявиться острым воспалительным процессом в почке за счет нарушения оттока мочи (обструктивным пиелонефритом) либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии). После формирования свища мочеточника, как правило, боли исчезают, температура тела нормализуется. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек.

Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). Невозможность проведения мочеточникового катетера указывает на наличие травмы мочеточника. В ряде случаев катетеризация с последующим установлением специальных дренажей (стентированием верхних мочевых путей J-J стентом) позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции. При диагностике можно также использовать введение в мочевой пузырь специального красителя (индигокармина): если целостность стенки мочевого пузыря не нарушена, поступление окрашенной мочи во влагалище не происходит. При выполнении ультразвукового исследования, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а в ряде случаев – и наличие затека мочи (уриномы).

Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4–5 нед. после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника.

При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство.
Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединении с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения. Основные этапы операции: выделение мочеточника до зоны свища, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря, соединение мочеточника и мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливается катетер на срок 10–12 дней. Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, ее эффективность достаточно высока и достигает 90–95%.

При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которое избавляет больных от выделения мочи из влагалища.

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточные свищи – самый редко встречающийся вид мочеполовых свищей. Причиной возникновения этого вида свищей является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Основные симптомы, позволяющие заподозрить пузырноматочный свищ: выделение мочи из влагалища; появление крови в моче во время менструации, так называемая циклическая меноурия (симптом Юссифа); отсутствие менструации (аменорея).

Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопии) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища.
Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость.

Несмотря на развитие современной медицины, проблема формирования мочевых свищей после операций остается актуальной. Это связано с рядом причин, таких как расширение показаний к операциям при различных онкологических процессах мочеполовых органов, появление новых методик лечения урогинекологических заболеваний, использование синтетических материалов в хирургической практике, а также недостаточная осведомленность специалистов о таком осложнении оперативного лечения заболеваний мочеполовых органов у женщин.

Свищ после операции – это тяжелое заболевание, которое приносит страдание за счет постоянного выделения мочи из влагалища и наличия неприятного запаха. Вследствие вышеописанных проблем у женщины возникает ощущение собственной неполноценности, пациентка вынуждена отказываться от половой жизни, ограничивать социальную активность, у нее появляются проблемы в семейной жизни и на работе.

Часто специалисты и не подозревают о наличии мочевых послеоперационных свищей у своих пациенток. Жалобы расцениваются как недержание мочи, излитие скопившейся лимфатической жидкости, раневого отделяемого. Даже после подтверждения диагноза нередко врачи просто не знают, куда направить этих пациенток, а иногда и избегают такой демонстрации собственной неудачи.

Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Время выполнения операции устанавливается индивидуально, с учетом состояния окружающих тканей, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. Этот раздел хирургии имеет свои специфические особенности, связанные с выполнением большинства операций через влагалище. Однако в зависимости от клинической ситуации могут использоваться другие доступы: через мочевой пузырь, брюшную полость или комбинация различных доступов. Для выполнения операций влагалищным доступом необходимо наличие специальных инструментов, позволяющих выполнять разделение, иссечение, а затем и соединение тканей в условиях ограниченного пространства. Важно знать особенности ведения послеоперационного периода у данной категории больных. Все это возможно только в условиях специализированных стационаров и при наличии специалистов, имеющих опыт тазовой хирургии и выполняющих реконструктивнопластические операции при различных видах мочевых свищей регулярно, а не от случая к случаю

Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища – это хирургическая операция, в ходе которой устраняется патологический путь между мочевым пузырем и влагалищем. В ходе данного вмешательства делаются три прокола в животе, через которые осуществляется доступ к внутренним органам. Затем иссекается рубцовая ткань, а само отверстие ушивается.

Женщины, которые имеют пузырно-влагалищные свищи, испытывают непрерывное и негативное влияние, оказываемое этой патологией на их жизнь. Кроме истощающего дискомфорта, создаются условия для развития серьёзных инфекционных заболеваний, возрастает риск онкологических осложнений.

Здоровому человеку трудно представить, насколько снижается качество жизни у женщин с такой патологией. Однако достижения современной хирургии дарят больной уверенность в избавлении от такого крайне неприятного состояния.

Традиционная хирургия, с её широкими лапаротомическими доступами, бесспорно, уступает наиболее современной методике – лапароскопии в ужгородской клинике Биляка. Данный способ позволяет без разрезов и кровопотери решить проблему. Это способствует быстрому выздоровлению пациентки и полностью исключает риск осложнений.

Показания к операции

Данное вмешательство назначают всем пациенткам, у которых обнаружен влагалищный свищ. Ведь это паталогическое состояние не только доставляет массу дискомфорта, но еще и довольно опасно для здоровья и жизни. Женщину постоянно беспокоит подтекание мочи из влагалища. А во время менструаций в моче присутствуют примеси крови.

По мере разрастания отверстия больная постепенно теряет способность к самостоятельному мочеиспусканию и удержанию мочи – она непрерывно вытекает из влагалища. Это сопровождается зудом и жжением наружных половых органов, на них могут возникать язвы. При половом акте ощущаются боль и дискомфорт.

Операция при открытии фистул назначают не только для того, чтобы вернуть пациентке качество жизни, но и чтобы избежать возможных осложнений:

• Хронический цистит и уретрит
• Развитие инфекций, провоцирующих пиелонефрит
• Развитие кольпита и вагиноза вследствие изменения кислотности влагалища
• Воздействие патогенной микрофроры, провоцирующие эндометрит, аднексит, сальпингит и прочие заболевание
• Сложности в сексуальной жизни
• Вероятность развития бесплодия

Чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем выше у пациентки шансы на выздоровление и избежание рецидивов в дальнейшем.

Подготовка к операции

Анатомическое расположение пузырно-влагалищного свища

Это очень важный этап в мероприятиях по лечению пузырно-влагалищных свищей. Если сделать операцию рано, можно столкнуться с рецидивом заболевания, затягивание и промедление же, удлиняют время страданий больной женщины.

В таких случаях становится полезным передовой опыт и уникальные знания, приобретённые врачами нашей клиники при стажировках в клиниках США и развитых стран Европы. Всестороннюю диагностику обеспечивает .

Поэтому, обратившись за помощью, пациентка всегда может рассчитывать на то, что хирургическое вмешательство будет проведено своевременно и эффективно.

На этапе подготовки выполняется детальная диагностика, позволяющая точно выявить заболевание и наметить пути его лечения. Для этого применяются:

• Гинекологический осмотр на кресле – когда стенки влагалища растягиваются специальным зеркалом, увидеть отверстие проще, к тому же есть возможность осмотра фистульным зондом.
• Кольпоскопия – применяется для дополнительного обследования с целью выявления расположения и размеров свища.
• Трансуретральное обследование с применением контрастных веществ – в уретру вводятся пигменты, окрашивающие мочу, и одновременно с этим в вагину вставляют тампон. Если он окрашивается, диагноз подтверждается.
• Цистоскопия – эндоскопическая процедура, позволяющая определить расположение, размеры, характер отверстия, а также наличие рубцовой ткани и патологических изменений слизистой.

По итогам диагностики определяется методика хирургического воздействия. Если фистула небольшая и находится близко к половой щели, проводится иссечение путем вагинального доступа. Плюс такой процедуры в том, что она не требует разрезов. Но ее нельзя проводить в запущенных состояния, когда фистульный канал глубоко залег, и успела образоваться рубцовая ткань.

В большинстве случаев врачи прибегают к лапаротомическому и лапароскопическому иссечению. В первом случае делается разрез брюшной стенки, что чревато множеством осложнений и длительной реабилитацией. Поэтому лапароскопия сегодня считается наиболее удачным прогрессивным методом. Именно он применяется в клинике Биляка.

Процедура требует общего обезболивания, поэтому накануне вносятся изменения в меню: ограничиваются богатые клетчаткой продукты, с вечера перед операцией – полное голодание.

Ход операции

Несомненное преимущество лапароскопических вмешательств заключается в сохранении эстетики женского тела. Поскольку нет разреза, то и отсутствуют неприглядные рубцы на нежной женской коже.

Использование тонких инструментов в разы уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как: спаечная болезнь, инфекция, рецидивы свища. В то же время, операционное пространство просматривается лучше, чем при лапаротомии.

Для лапароскопической пластики пузырно-влагалищных свищей требуются три прокола передней брюшной стенки, как показано на рисунке.

Сначала через срединный прокол заводится троакар с источником света и видеокамерой. Под визуальным контролем со стороны врача, через другие отверстия, устанавливаются инструменты диаметром 5 и 10 мм. С их помощью и осуществляются хирургические манипуляции.

Собственно операция заключается в том, что иссекается рубцовая ткань, которая не позволяет отверстию закрыться. Образовавшаяся рана ушивается хирургическими швами и в дальнейшем заживает физиологическим путём.

Под конец процедуры проводится тщательный осмотр операционного пространства на предмет надёжности гемостаза. Инструменты вынимаются, проколы закрываются лейкопластырными повязками.

Чем меньше размеры отверстия и степень повреждения тканей, тем выше вероятность провести операцию без осложнений. В противном же случае приходится прибегать к использованию кожных лоскутов, что делает операцию дольше, рискованнее, тяжелее. Вот почему пациенткам рекомендуется как можно раньше обращаться за помощью, обнаружив подозрительную симптоматику. Ведь в отличие от большинства других гинекологических заболеваний, фистулу сложно не заметить – она очень явно дает о себе знать, делая жизнь женщины невыносимой.

Реабилитация после лапароскопии влагалищного свища

Первое время после того, как проведена лапароскопическая пластика влагалищного свища, пациентке требуется катетер. Его устанавливают в среднем на 10-14 дней, зависимо от протекания выздоровления. Саму женщины выписывают уже на 3-й день, давая рекомендации по уходу за катетером. Также ей назначаются антибиотики для предотвращения развития инфекции и обезболивающие препараты, снимающие спазмы.

В течение месяца после операции запрещено:

• Поднимать тяжести и брать активные физические нагрузки
• Заниматься сексом
• Принимать ванну, плавать в бассейне, ходить в сауну
• Управлять автомобилем

По мере выздоровления лечащий врач снимает эти запреты. Также он дает рекомендации, как купаться, чтобы не повредить катетер. В реабилитационный период пациентке желательно пить много воды – не менее 1,5 литра в день.

Нужно немедленно обратиться к гинекологу, если появились следующие признаки:

• Сильная боль в промежности
• Сложности с мочеиспусканием
• Странный цвет мочи, избыточные примеси крови в ней
• Озноб и лихорадка

Все это может быть признаком инфекции или других осложнений. Однако если операция выполнялась профессионалами, подобных проблем не возникнет. Примерно через 1,5-2 года пациентке можно планировать беременность. Но при этом главное условие – наблюдаться у опытного врача и выполнять все его рекомендации. Как правило, женщинам, перенесшим данное заболевание, проводят кесарево сечение. Но все зависит от анамнеза, состояния здоровья, возраста и прочих нюансов.

Особенности лечения в клинике

Акцент во время вмешательства делается на сохранении анатомического расположения пузыря, мочеточников и близлежащих органов. Стремление максимально сохранить целостность организма – основополагающий принцип лечения в нашей клинике. Этому способствует индивидуальный подход в лечении каждой женщины.

Профессионализм врачей ужгородской клиники Биляка выражается не только в выборе оптимальной методики вмешательства, но и в подготовке к процедуре, проведении лечения в наиболее перспективный период.

Индивидуальные палаты оснащены соответственно стандартам оказания медицинской помощи, принятым в развитых странах мира. За каждой пациенткой закрепляется сестринский пост реанимационного профиля. Восстановление здоровья проходит под контролем со стороны квалифицированного врача.

Благодаря уникальному профессионализму, опыту врачей и первоклассному медицинскому оборудованию, послеоперационный период редко превышает трое суток.

Быстрому восстановлению сил способствует физиотерапевтическое лечение. Использование озонотерапии пагубно влияет на болезнетворные микроорганизмы и ускоряет заживление.

Стоимость операции: 8900 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

• медикаментозное и хирургическое обеспечение;
• круглосуточное наблюдение врача;
• индивидуальный медсестринский пост;
• перевязки и все медсестринские манипуляции;
• пребывание в клинике;
• питание.

Обратите внимание! В других клиниках вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Кандидат медицинских наук, главный врач.
Стаж работы: 13 лет.
Специализация: хирургия, онкохирургия, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика, управление здравоохранения.

Впервые описал эти свищи в начале XVII века Pecardo в монографии “De Communidus milierum affecfionifus”. Встречаются пузырно-маточные свищи сравнительно редко. До 1923 г. было опубликовано всего 25 наблюдений (Volter, 1924).

Преимущественно они образуются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Извлекая плод из небольшого разреза, матку надрывают, вовлекая заднюю стенку мочевого пузыря.

По данным М. Lacher (1969), в мировой литературе опубликовано 47 (28,3%) из 166 случаев пузырно-маточных фистул, образовавшихся после операции кесарева сечения.

Формируются такие фистулы и при разрыве матки в родах. Л. С. Персианинов (1952) провел анализ 262 случаев разрыва матки в родах и у 9 (3,5%) больных обнаружил пузырно-маточные свищи. По данным G. Groen (1974), на 16189 родов зарегистрировано 114 разрывов матки (один разрыв на 112 родов) и у 12 (10,5%) женщин образовались пузырно-маточные свищи. Появляются эти свищи при тазовом предлежании плода, в результате медицинских абортов (Пластунов И. Б., Тотродова 3. А., 1969; L. Henriksen, 1980, и др.). Редкой причиной может быть урогенитальный туберкулез или давление на мочевой пузырь кальцинированной фибромы матки (St. Nagyfy et al., 1955)

Процент пузырно-маточных свищей по отношению к остальным больным с мочеполовыми свищами составляет 5,5 (Кан Д. В., Василевский А. И., 1983).

Диагностика.

Пузырно-маточные свищи следует дифференцировать с эндометриозом мочевого пузыря, который тоже протекает с циклической гематурией, но при этом сохраняется нормальная менструация. При эндометриозе мочевого пузыря возможно сдавление устьев мочеточников, что влечет за собой гидроуретеронефроз. Цистоскопическая картина зависит от гормональной фазы цикла. Чаще всего находят темно-красные или багрово-синюшного цвета пузырьки. Более достоверные сведения дает биопсия. При осмотре влагалища в зеркалах видно выделение мочи из шейки матки. Если моча не проникает во влагалище, тогда мочевой пузырь наполняют красящим раствором, который проникает во влагалище при надавливании надлобковой области. Если деформированы своды и сужено влагалище, больных обследуют под наркозом.

Гибкие зонды небольшого диаметра легко проникают через шейку матки в мочевой пузырь. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия, особенно в менструальный период, когда можно увидеть поступление крови из фистулы в мочевой пузырь.

Свищи в основном расположены по средней линии выше треугольника Льето. Форма их разнообразная, но чаще звездчатая. Если заболевание проявляется недержанием мочи перед цистоскопией, тампонируют канал шейки матки.

В целях диагностики показана метросальпингография, но большую информацию о сохранении проходимости канала шейки матки, состоянии матки и мочевого пузыря дает пневмогистерография. Методика исследования: мочевой пузырь заполняют 250 мл кислорода, а в полость матки вводят до 100 мл 50 или 60% раствора рентгеноконтрастного вещества и выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.

Контрастное вещество проходит через канал шейки матки, ее тело в маточные трубы и в брюшную полость. Не менее ценные сведения дает вагинография. Она определяет емкость, форму и положение мочевого пузыря, а также наличие рефлюксов. На рентгенограмме в боковой проекции виден ход свища, соединяющий мочевой пузырь с маткой.

Лечение.

Очень редко пузырно-маточные свищи закрываются самопроизвольно. Благоприятные исходы после диатермокоагуляции, прижиганий 5% раствором серебра или в связи с инволюцией матки наблюдали Г. В. Пеньков (1959), A. Ingelman-Sundberg (1948), W.Moonen (1955) и др.

Ведущим является оперативный метод.

Операцию выполняют из различных доступов. В выборе доступа решающее значение имеет локализация свища, его размеры и отношение к устьям мочеточников.

Чрезвлагалищный доступ имеет преимущество в тех случаях, когда фистула расположена вдали от устьев мочеточников. Ему следует отдать предпочтение при ожирении и обширных рубцовых процессах передней брюшной стенки.

A. I. Jobert de Lambelle (1856) ушивал фистулу со стороны канала шейки матки. Ввиду малой эффективности этой операции он предложил гистероклейзис (заднюю губу шейки матки соединяют с нижним краем фистулы). После этой операции недержание мочи прекращается, но менструальная кровь выделяется через мочевой пузырь.

Tillman (1899) выполнял высокий кольпоклейаис, предварительно ампутировав заднюю губу шейки матки. Казалось бы, что в настоящее время надо навсегда расстаться с этой порочной методикой, но ее продолжают еще использовать.

Dominquer (1974) при этих свищах удаляет матку, а затем делает пластику мочевого пузыря. Однако сторонников такой “радикальной” тактики немного.

Во время операции шейку матки освобождают от рубцов, фиксируют шелковой нитью и низводят к выходу половой щели. Полуовальным разрезом рассекают переднюю часть свода влагалища и отделяют мочевой пузырь от матки до появления фистулы. Освобождая слизистую оболочку вокруг фистулы, создают подвижность органов. Затем раздельно ушивают дефекты в мочевом пузыре и в матке. В шейку матки вставляют дренаж для оттока секрета. При обширных разрывах шейки матки производят реконструкцию.

В хирургической коррекции пузырно-маточных фистул предпочтение следует отдать чреспузырному доступу.

Впервые выполнил операцию из этого доступа F. Trendelenburg в 1892 г. Его пропагандировали И. Д. Веревкин (1925), А. К. Шарнин (1936), W. Fancey (1914), Feart и Kaizur (1969), Ljubovic (1970) и др..

Нижнесрединным разрезом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и фиксируют ее двумя провизорными лигатурами. Для лучшей экспозиции операционного поля мочевой пузырь вскрывают в поперечном направлении и в его просвет погружают зеркала. Уточняют топографию фистулы. Если последняя граничит с устьями мочеточников, тогда их катетеризируют. Скальпелем очерчивают разрез на расстоянии 1,5—2 см от краев фистулы. Иссекают рубцовую ткань и отделяют мочевой пузырь от матки. Убедившись, что края раны достаточно подвижны, вначале ушивают дефект тела шейки матки отдельными синтетическими нитями, а затем ушивают дефект мочевого пузыря хромированным кетгутом. При завязывании нитей должна наступить адаптация краев раны. Мочевой пузырь ушивают наглухо, дренируя уретральным катетером Фолея, или операцию завершают эпицистоетомией на 2 нед.

Абдоминальный чрезбрюшинный доступ показан в тех случаях, когда частично утрачена емкость мочевого пузыря, а деформированная шейка матки находится высоко под лобком.

После лапаротом:ии рассекают пузырно-маточную связку и отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от матки до обнажения фистулы. Иссекают рубцово измененные края свища, раздельно ушивают дефекты в матке и в мочевом пузыре.

В. И. Ельцов-Стрелков (1967) между этими органами прокладывает капроновую сетку.

Затем восстанавливают целость брюшины. Брюшную полость закрывают наглухо. Мочу отводят с помощью уретрального катетера, который оставляют на 8—10 сут.

Предложил этот доступ Dittel в 1893 г. Положительно о нем отзывались А. П. Губарев (1915), О. И. Полуйко (1959), Л. К. Савицкая (1966), Hrudy (1970), Cases (1981), утверждая, что он создает физиологические условия для функции мочевого пузыря и матки.

В нашей клинике оперировано 56 больных. После первой операции у 50 наступило выздоровление, а у 6 — после повторной операции. Беременность и роды могут привести к рецидиву фистулы.

У больной 30 лет после патологических родов крупным плодом сформировался пузырно-маточный свищ. Спустя год произведена фистулопластика с хорошим результатом. Свищ рецидивировал в 1974 г. во время беременности на 4 мес. 18.05.78 г. больная была повторно оперирована. И на этот раз фистулопластика была выполнена из трансвезикального доступа. Операция и послеоперационный период протекали гладко. В настоящее время состояние ее хорошее.

После фистулопластики рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 3—4 мес, а затем следует пользоваться противозачаточными средствами. Если наступила беременность и ее решили сохранить, тогда роды следует закончить внебрюшинным кесаревым сечением.

Методика операции пузырно-влагалищных свищей . Даже в одной этой группе встречается такое разнообразие свищей по величине, форме, топографии, характере и состоянии краев и соседних с ними тканей, что о каком-либо одном определенном методе операции не может быть и речи. Можно лишь говорить об общих принципах такой операции.

Основным способом операции мочевых свищей вообще и пузырно-влагалищных в частности является так называемый способ освежения Рубцовых краев свища. Это освежение на заре развития операции фистулографии производилось путем иссечения рубцовой ткани, окаймляющей края свищевого отверстия, но этот метод имеет большие недостатки. Во-первых, легко можно повредить устье мочеточника, если пузырный свищ слишком близко подходит к нему; во-вторых, если операция не даст успеха и надо будет повторно оперировать, то дефект в стенке пузыря окажется еще большим, а так как операцию фистулографии в некоторых случаях приходится повторять несколько раз, то в результате закрытие свища станет вовсе невозможным. Насколько можно судить по литературным данным, большинство современных гинекологов применяют другой способ освежения рубцовых краев свища - метод расщепления. Мы пользуемся исключительно этим методом. Он заключается в том, что края свищевого отверстия не иссекаются, а расщепляются. Расщеплять рубец надо до тех пор, пока стенка влагалища вокруг свища не будет полностью отделена от стенки мочевого пузыря. Это расщепление должно быть произведено на таком протяжении, чтобы соприкасающиеся стенки обоих органов приобрели полную и независимую друг от друга подвижность. Когда такая подвижность будет достигнута, тогда можно без всякого натяжения наложенных швов соединить отдельно края имеющегося дефекта в мочевом пузыре и отдельно во влагалище.

Расщепление для мобилизации стенки мочевого пузыря следует делать не только при большом, но и при очень маленьком свищевом отверстии во влагалище. Таким образом, не величина свищевого отверстия диктует необходимость применить метод расщепления, а самый факт наличия свища. Еще раз повторяем, что операция показана лишь тогда, когда края свища зарубцевались, если же они еще гранулируют, то, независимо от величины свищевого отверстия, операцию надо отложить, а когда произойдет рубцевание, рубец, независимо от его размеров, следует не иссекать, а расщеплять.

Акушерские свищи, возникшие в послеродовом периоде вследствие гангрены, наступившей от сдавления и некроза стенки пузыря, обычно по своим размерам самые большие. Рубцы окаймляют не только края свищевого отверстия, но нередко доходят до стенок таза и здесь фиксируют стенку мочевого пузыря. Совершенно очевидно, что расщепление рубцовой ткани, как мы уже указывали, должно вестись до тех пор, пока стенки влагалища и мочевого пузыря не станут совершенно подвижными по отношению друг к другу.

Для мобилизации мочевого пузыря в тяжелых случаях приходится отделять стенку мочевого пузыря и от стенок таза, к которым мочевой пузырь притянут и прочно фиксирован рубцами. Для выполнения этого важнейшего этапа операции необходимо создать хороший подступ к свищевому отверстию во влагалище. Нередко, особенно при старых свищах, или свищах, уже подвергавшихся безуспешным операциям, влагалище оказывается суженным или деформированным Рубцовыми тяжами, которые не удалось устранить консервативным лечением (водные процедуры, массаж и пр.). В этих случаях операцию начинают с рассечения под контролем глаза влагалищных рубцов, обнаженных узкими зеркалами или подъемником. Для увеличения операционного ноля и лучшего доступа к свищевому отверстию можно сделать односторонний, а если необходимо, то двусторонний боковой влагалищно-промежностный разрез.

Техника операции . После того как свищевое отверстие во влагалище будет хорошо обнажено коротким операционным зеркалом и двумя подъемниками, проводят продольный разрез по передней стенке влагалища. Разрез начинают на 1-2 см кпереди от свищевого отверстия и доводят до переднего края свища; затем ведут разрез по краю свищевого отверстия, обводят его со всех сторон и проводят еще один небольшой продольный разрез от заднего края свища кзади. Этот разрез является как бы продолжением продольного разреза впереди свища. Разрез идет вокруг свища в толщу стенки влагалища, которая, вследствие рубцовых изменений, может быть истончена. Стенка влагалища во всю длину разреза отделяется от мочевого пузыря настолько, чтобы стенка пузыря, на которой лежит свищ, стала бы совершенно подвижной. Когда это будет достигнуто, отверстие в пузыре закрывают несколькими крепкими, но тонкими кетгутовыми швами. После того как швы завязаны, они лежат в поперечном направлении. Эти швы проводят только через мышечный слой стенки пузыря, не прокалывая его слизистой оболочки (если вследствие особой конфигурации большого пузырного отверстия в поперечном направлении зашить трудно, то можно наложить швы в виде буквы Т).

Таким образом, в полости пузыря нет швов, которые могли бы стать источником образования камней. Некоторые хирурги для закрытия пузырного свища применяют тончайший шелк. Наложенные швы лучше завязывать не сразу, а каждый шов захватывать отдельно зажимом и завязывать их все одновременно после того, как будет наложен последний шов. Далее, прежде чем соединить края влагалищной раны, мы обычно еще раз проверяем, достаточно ли тщательно закрыто пузырное отверстие и не просачивается ли жидкость между швами при наполнении пузыря. Проверяем следующим образом: зашитый мочевой пузырь наполняют стерильным раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого калия. Если где-либо между швами жидкость просачивается, тотчас накладывают дополнительные швы и снова проверяют. На клетчатку, которой имеется очень мало в области свища, мы швов не накладываем.

После того как отверстие в мочевом пузыре будет закрыто, накладывают ряд швов из кетгута средней толщины или из тонкого шелка и ими соединяют края влагалищного разреза. После того как швы завязаны, они будут лежать в продольном направлении. При этом зашивать влагалище так же тщательно, как мочевой пузырь, отнюдь не требуется. Влагалище можно закрыть частично, но можно и совсем не закрывать, а лишь затампонировать.

При маленьких свищах разрез влагалищной стенки можно провести вокруг свищевого отверстия и через этот разрез отделять влагалищную стенку от стенки мочевого пузыря; если отверстие в мочевом пузыре тоже маленькое, то его можно закрыть одним кисетным кетгутовым швом; края влагалищного разреза соединяют несколькими швами в продольном или в поперечном направлении, иногда их вовсе не зашивают.

Метод Д. Н. Атабекова . При больших пузырно-влагалищных свищах целесообразно провести на влагалище якореобразный или крестообразный разрезы по Атабекову. Крестообразный разрез применяют при свище, расположенном в области жома, а якореобразный - при расположении свища в переднем своде.

При крестообразном разрезе продольный и поперечный разрезы скрещиваются в центре свищевого отверстия, продольный разрез доводят до валика вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, а кзади до переднего свода. Якореобразный разрез состоит в том, что дугообразный или полуокружный разрез проводят в области нижнего края свищевого отверстия и ведут в обе стороны за свищевое отверстие; затем вокруг остального края свищевого отверстия проводят полуокружный разрез и от его середины ведут кпереди третий прямой разрез. Разрезы вокруг свищевого отверстия идут не по самой его границе, а чуть отступя, т. е. по рубцово-измененной слизистой влагалища. Остающуюся узенькую каемку слизистой не трогают, но ее можно и отсепаровать до границы пузыря и иссечь. Это делают на следующем этапе операции после того, как стенка влагалища будет отделена от стенки пузыря. При применении такого разреза получается доступ к мочевому пузырю, позволяющий отделить его не только от рубцово измененной стенки влагалища, но и от рубцов, прикрепляющих его к стенкам таза, благодаря чему получается хорошо подвижная стенка мочевого пузыря и отверстие в пузыре можно зашить без всякого натяжении. Именно это и обеспечивает успех операции свища.

Д. Н. Атабеков, имеющий большой опыт в операциях мочевых свищей, подчеркивает, что размер дефекта существенного значения не имеет при зашивании пузырного свища, если только при сближении краев дефекта в стенке пузыря не было натяжения. Он считает, что всякое натяжение устранимо, если мочевой пузырь будет отделен в достаточной мере не только от стенок влагалища, но и от тазовых костей.

Так как успех операции зависит только от заживления пузырной раны, то если тщательное соединение краев влагалищной раны из-за недостатка ткани полностью не удается, настаивать на этом нет основания: достаточно затампонировать влагалище на 1-2 суток.

Д. Н. Атабеков считает, что в иссечении краев (каймы) свищевого отверстия нет никакой необходимости, так как «при сближении швами освеженная поверхность вворачивается внутрь, а края каемок смещаются в полость пузыря, слипаясь друг с другом. Обычно при отсепаровке влагалищных лоскутов образуется большая поверхность, а каемка вокруг отверстия остается нетронутой. При завязывании швов поверхности хорошо срастаются».

Приведенные влагалищные способы операции являются типовыми методами. Итак, первым условием для получения хороших результатов операции является достаточное расщепление рубцовой ткани вокруг свища до получения подвижности стенки мочевого пузыря и возможного соединения краев свищевого отверстия в пузыре без всякого натяжения швов. Вторым условием является тщательное наложение швов на дефект в стенке мочевого пузыря. Эти швы не должны захватывать слизистой мочевого пузыря. Для швов применяют либо тончайший шелк, либо тонкий, но очень крепкий кетгут. Мы предпочитаем кетгут. Не подлежит сомнению, что правильное наложение швов имеет немаловажное значение; но если один тонкий кетгутовый шов и пройдет через слизистую, вряд ли эта погрешность будет причиной неуспеха операции.

Свищевое отверстие в пузыре надо зашивать отдельными узловыми швами. После того как все швы будут завязаны и свищевое отверстие таким образом будет закрыто, необходимо наполнить мочевой пузырь через уретру какой-нибудь жидкостью, например, стерильным 2% раствором борной кислоты, и проверить, не просачивается ли жидкость где-нибудь между швами.

Зашивание влагалищной раны особенной тщательности не требует. Можно накладывать и узловые, и непрерывные швы.

Метод Н. М. Волковича . Если добиться полной подвижности стенки мочевого пузыря вокруг мочевого отверстия невозможно, то следует применить пластический метод закрытия тяжелых пузырно-влагалищных свищей, опубликованный Волковичем в 1901 г. В зарубежной литературе этот метод известен как метод Волковича-Кюстнера. Приоритет этой операции принадлежит именно Волковичу, что было им доказано в статье, помещенной в журнале Zentralblatt fur Gynacologie. Как видно из той же статьи, этого не отрицал и Кюстнер. Метод Н. М. Волковича особенно рекомендуется при значительном разрушении задней стенки мочевого пузыря и при сильной фиксации краев свища обширными рубцами.

Благоприятствующим условием для применения метода Волковича является расположение свища вблизи влагалищной части матки.

Техника операции . После низведения влагалищной части матки в преддверие влагалища делают дугообразный разрез на шейке матки у переднего свода. Разрез заходит в боковые своды, как при влагалищной экстирпации матки . Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки острым путем и тем самым обнажают свищевое отверстие в стенке мочевого пузыря. Если это не удается легко, то поперечный разрез ведут дальше вокруг шейки матки, при недостаточной подвижности которой перевязывают и перерезают нижние части широких связок; при этом всегда удается низвести шейку матки к влагалищному входу и отделить от нее пузырь.

Свищевое отверстие освежается дугообразным разрезом у самого края, причем влагалище отделяют от пузыря на протяжении около 1 см. Части слизистой оболочки влагалища, оставшиеся вокруг края отверстия в стенке пузыря, удаляют ножницами.

Освеженные края свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря сближаются сами собой и отверстие, таким образом, уменьшается; благодаря этому, нетрудно наложить швы; лучше сначала наложить все швы, а потом их завязать. Иногда лучше вовсе не накладывать швы на стенку пузыря, так как при больших свищах легко захватить в шов мочеточники.

Брюшно-стеночный, внебрюшинный и пузырный метод операции пузырно-влагалищного свища . Брюшно-стеночный метод показан в тех случаях, когда влагалище настолько изменено рубцами и представляет настолько узкий канал, окруженный и деформированный обширными рубцами в клетчатке, что влагалищный путь операции становится невозможным. Этот метод не требует той тщательной предоперационной подготовки наружных половых органов, которая так необходима при влагалищном способе операции.

Техника операции. Разрез брюшной стенки делают над лоном в поперечном направлении. Прямые мышцы отделяют от лона, при этом обнажаются предпузырная клетчатка и лежащая под ней передняя стенка мочевого пузыря, которую рассекают в поперечном направлении на протяжении 4-5 см. Так как операцию производят при положении больной с приподнятым тазом, то мочевой пузырь растягивается входящим в него воздухом, что облегчает нахождение свищевого отверстия в пузыре и делает его более доступным. Края свища освежают и сшивают кетгутовыми или тонкими шелковыми швами со стороны слизистой пузыря. Чтобы избежать отложения солей на узелках швов, а также для последовательного их удаления, швы накладывают со стороны пузыря, не прокалывая слизистой, а концы лигатур выводят во влагалище и здесь завязывают. Это возможно и при сужениях влагалища.

Разрез передней стенки мочевого пузыря зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами, не прокалывая слизистой оболочки мочевого пузыря, Над первым ярусом этих швов накладывают еще один непрерывный кетгутовый шов. Можно зашить разрез мочевого пузыря тонким шелком в один ярус, тоже не прокалывая слизистой оболочки. Некоторые авторы оставляют посредине разреза небольшое отверстие, через которое вводят в полость пузыря тонкую дренажную трубку для отведения мочи.

Необходимо указать, что при этой операции могут встретиться значительные трудности. Иногда они возникают уже при отыскивании свищевого отверстия, особенно если оно невелико и втянуто рубцами. При наличии больших и плотных рубцов, окружающих со всех сторон свищ, его пузырное отверстие трудно приблизить к брюшной ране, а это необходимо для того, чтобы его можно было бы хорошо освежить и тщательно зашить. Чтобы облегчить этот этап операции, предложен ряд способов; мы приведем лишь некоторые из них. Можно приблизить дно мочевого пузыря, где расположен свищ, к брюшной ране со стороны влагалища или со стороны прямой кишки (мы полагаем, что приближение со стороны кишки вряд ли может быть выполнено с успехом) тампоном или резиновым баллоном. Так как операция свища через разрез пузыря со стороны брюшной раны, по нашему мнению, показана в тех случаях, когда подступа к свищу со стороны влагалища нет из-за обширных рубцов, то ни большого тампона, ни баллона нельзя ввести во влагалище и, следовательно, нельзя приподнять ими дно мочевого пузыря. Если операционное поле доступно со стороны влагалища, то нет надобности применять брюшно-стеночный разрез, который имеет большие недостатки: 1) отсечение прямых мышц от лона, 2) большой разрез в передней стенке мочевого пузыря, 3) вышеприведенные трудности в приближении свища к брюшной
ране. Затруднения в приближении свища к брюшной ране пытаются устранить манипуляциями со стороны мочевого пузыря, но если просто захватить инструментами неподатливые края свищевого отверстия и с силой оттянуть их к брюшной ране, то это приведет лишь к новым, не учитываемым по своим последствиям травмам краев свища. Это, конечно, крайне нежелательно. Поэтому стали изобретать даже особые инструменты, как, например, инструмент Кроссена, который вводят в свищевое отверстие и обратным движением инструмента подтягивают свищевое отверстие к брюшной ране. Едва ли, думается нам, в подобном инструменте можно найти ключ к решению вопроса. Ведь свищевые отверстия имеют разнообразную форму и самую различную величину, поэтому инструмент должен соответствовать хотя бы по калибру свищевому отверстию. Следовательно, один какой-нибудь инструмент не может успешно выполнить свое назначение при любом свище, поэтому необходим целый набор инструментов. В общем оператор становится в полную зависимость от инструментария, чего, конечно, надо всемерно избегать. Мы считаем, что обыкновенные крючки, применяемые при фистулографиях, во многих случаях помогают приближать свищевое отверстие с большим успехом.

В тех случаях, когда операция свища через влагалище невозможна, то внебрюшинная пузырная операция свища при помощи надлобкового разреза брюшной стенки вполне целесообразна.

Дополнительная информация в статье

3
1 ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, Москва
2 ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
3 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Москва; Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва

Пузырно-влагалищный свищ является одним из самых значительных и печальных осложнений в гинекологии и онкогинекологии. Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырем и влагалищем. Начиная с VII в. хирургические методы лечения пузырно-влагалищных свищей продолжают развиваться. Существует 3 хирургических доступа для лечения пузырно-влагалищных свищей: трансвезикальный, трансабдоминальный и трансвагинальный. В статье представлен обзор хирургических методик лечения пузырно-влагалищных свищей и их эволюция от метода освежения до метода расщепления. Особое внимание уделено лечению сложных пузырно-влагалищных свищей ‒ образованных после облучения или как осложнение злокачественного новообразования, а также рецидивирующих свищей и свищей большого размера. В этих случаях стандартные трансвагинальные или трансабдоминальные методы должны быть модифицированы. Описано множество приемов интерпозиции тканей для обеспечения дополнительного слоя при ушивании и повышения качества реконструкции. Идеальной методикой хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей считается та, при которой достигается наиболее быстрый и лучший результат, с минимально инвазивным подходом. Новые методики, такие как лапароскопия и роботизированная хирургия, помогают уменьшить травматичность по сравнению с открытым абдоминальным доступом.

Ключевые слова: пузырно-влагалищный свищ, влагалищный доступ, абдоминальный доступ, фистулопластика, интерпозиция лоскутов.

Для цитирования: Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей: эволюция концепции // РМЖ. 2017. №8. С. 510-514

Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept

Eliseev D.E. 1 , Alekseev B.Ya. 1,2 , Kachmazov A.A. 1
1 Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N.A. Lopatkin - a branch of the Federal Medical University «National Medical Research Radiological Center»
2 Physicians" Continuing Education Institute of Moscow State University of Food Production
Vesicovaginal fistula is one of the most significant and distressing complications in gynecology and oncogynecology. A vesicovaginal fistula is an abnormal communication between the bladder and vagina. Since the seventeenth century surgical methods for treating vesicovaginal fistulas have been continued to develop. There are three surgical approaches for the treatmen of vesicovaginal fistulas: transvesical, transabdominal and transvaginal. The article presents an overview of surgical methods of treating and their evolution from the method of refreshment to the method of splitting. Special attention is paid to the treatment of complicated vesicovaginal fistulas. Complex vesicovaginal fistulas include those associated with prior irradiation or malignancy, recurrent fistulas, fistulas with large size. In these cases the standard transvaginal or transabdominal techniques must be modified. Many techniques of tissue interposition have been described. These provide an additional layer when suturing and improve the quality of the reconstruction. The ideal technique for surgical treatment of vesicovaginal fistulas is the one that ensures the best results with a minimal invasion. New techniques, such as laparoscopy or robotic surgery, can reduce the surgical abdominal injuries.

Key words: vesicovaginal fistula, vaginal approach, abdominal approach, fistuloplasty, interposition of flaps.
For citation: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept // RMJ. 2017. № 8. P. 510–514.

Представлены возможности хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей

Пузырно-влагалищные свищи остаются серьезной проблемой урогинекологии, имеющей огромное медико-социальное значение. За последние 30–40 лет значительно уменьшилось количество «акушерских» свищей, но увеличилась доля травматических «гинекологических» и постлучевых свищей. Это обусловлено тем, что гистерэктомия, выполняемая по поводу доброкачественной и онкологической патологии матки и придатков, остается одной из наиболее распространенных «больших» гинекологических операций во всем мире, а лучевая терапия входит в схемы комбинированного лечения рака тела и шейки матки, в последнем случае, кроме того, используется и как самостоятельный метод лечения. Поэтому вопросы хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий.
Как писал А.М. Мажбиц, «прежде чем перейти к описанию различных методов лечения мочеполовых свищей, необходимо вспомнить о тех больных, у которых свищи заживают самопроизвольно» . Поступим так и мы.
Результаты консервативного лечения пузырно-влагалищных свищей, по мнению Д.В. Кана, весьма скромны . По данным M.P. Rutman et al., около 10% небольших пузырно-влагалищных свищей заживают спонтанно на фоне длительного дренирования мочевого пузыря катетером Foly . О. Singh et al. наблюдали самопроизвольное закрытие пузырно-влагалищного свища у 8% больных (у 3 из 37) . По данным Р. Hilton, анализировавшего опыт лечения мочеполовых свищей у 348 женщин в клиниках Великобритании в период с 1986 по 2010 г., пузырно-влагалищные свищи составили 73,6%, уретровлагалищные – 10,9%, мочеточниково-влагалищные – 6,0%, другие – 9,5%. У 24 из 348 пациенток (6,9%) отмечено спонтанное закрытие свища на фоне дренирования мочевого пузыря или стентирования мочеточника (7 пациенток). Все эти пациентки имели свищи гинекологической (19 пациенток), акушерской (4 пациентки) или смешанной (1 пациентка) этиологии. Из 36 пациенток с лучевыми свищами ни у одной не наблюдалось самопроизвольного закрытия свища . Низкую вероятность спонтанного закрытия лучевых свищей Р. Hilton связывает с нарушением кровоснабжения в тканях вследствие лучевого эндартериита .
Учитывая низкую эффективность консервативного лечения, надо признать хирургический метод основным в лечении пузырно-влагалищных свищей. Главная цель операции у больных с пузырно-влагалищными свищами – восстановление мочеиспускания естественным путем . Снова говоря словами А.М. Мажбица, «хирургия мочеполовых фистул у женщин – это, собственно говоря, история вопроса о свищах» . Первым врачом, предложившим в 1663 г. оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей освежением краев свища и наложением обвивного шва, был Hendrik Von Roonhuyse . Первого успешного заживления свища этим методом добился Johann Fatio в 1675 г. . J.M. Sims в 1852 г. опубликовал свой классический труд о лечении пузырно-влагалищных свищей трансвагинальным доступом. Методика заключалась в простом освежении краев свища и их сшивании. Использование влагалищных зеркал и серебряных нитей, выполнение операций в коленно-локтевом положении и на боку, дренирование мочевого пузыря после операции обеспечили улучшение результатов хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей . В 1858 г. Bozeman, ученик Sims’а, привез метод широкого освежения в Париж, где он был назван американским методом и без промедления вошел в практику . G. Simon усовершенствовал влагалищные зеркала, что позволило отказаться от коленно-локтевого и бокового положения пациентки, которые были сопряжены с определенными неудобствами для наркоза . J. Krenar писал: «Однако уже Simon понимает, что пузырно-влагалищный свищ не есть только отверстие, скорее, канал с двумя устьями – пузырным и влагалищным, – и подчеркивает, что раневая площадь должна быть в достаточном размере в тесном контакте по всей поверхности освеженного канала» . Позже, в 1905 г., А. Doderlein и В. Krönig так отзывались о методе освежения: «Однако весь этот метод окровавливания не пользуется больше расположением; в особенности при больших дефектах следовало бы от него отстать, ибо вследствие увеличения отверстия возможность соединить свищевые края швом все уменьшается… Но здесь еще другое обстоятельство иногда оказывается неприятной помехой, а именно осложнение со стороны мочеточников… Если их не заметить при освежении и не принять особых мер предосторожности, неизбежным последствием является то, что их отверстия зашивают либо же впадают в саму рану и мешают заживлению» . На смену методу освежения (окровавливания), дающему значительный процент неудач, пришел метод расщепления (расслоения), предложенный М. Collis в 1857 г. . При данной методике после иссечения краев свища стенка мочевого пузыря и передняя стенка влагалища разделяются и обе ушиваются раздельно. В 1864 г. об этой методике пишет Dubué . В России во второй половине XIX в. метод применялся Оберманом, Шимановским, Гептнером, Феноменовым . В 1983 г. К. Schuchardt для улучшения экспозиции свища при влагалищном доступе предложил параректальный разрез .
Несмотря на хорошие результаты влагалищных операций, выполненных методом расщепления, оставался целый ряд свищей, которые «недоступны этому оперативному методу, потому что дефект слишком велик, края его со стороны влагалища недостаточно достижимы и слишком мало ткани для прямого соединения» . Для лечения таких свищей в 1881–1890 гг. F. Trendelenburg разработал чреспузырный надлонный доступ . Он предлагал мочевой пузырь дренировать цистостомическим дренажем. Как писали А. Doderlein и В. Krönig: «Trendelenburg хвалил в своем способе ту выгоду, что им гораздо лучше, нежели при влагалищных методах, устраняются осложнения со стороны мочеточников» . Хотя F. Trendelenburg выполнял фистулопластику методом освежения, Ж.Л. Фор в 1933 г. писал о чреспузырном доступе: «Здесь лучше всего, как, впрочем, и при операции со стороны влагалища, произвести расслоение перегородки».
Необходимо упомянуть, что ряд авторов предложили для прекращения выделения мочи из влагалища при пузырно-влагалищных свищах применять нефизиологические операции. Такие операции ‒ эпизиоррафия, кольпоклейзис ‒ заключались в облитерации влагалища . Нефизиологические операции лишали женщину возможности вести половую жизнь и применялись только в крайних случаях. В тех случаях, когда уретра и шейка мочевого пузыря полностью разрушены, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze предлагали выполнять эпизиоррафию (освежение и сшивание половых губ наглухо) с предварительным созданием прямокишечно-влагалищного свища, формируя у больных трансанальное мочеиспускание. Высокий риск инфицирования мочевых путей кишечной флорой препятствовал широкому распространению таких операций . В настоящее время эпизиоррафия может быть выполнена пациенткам с инкурабельными комбинированными пузырно-влагалищно-прямокишечными свищами при наличии колостомы.
Таким образом, принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей были разработаны более 100 лет назад Sims’ом, Collis’ом и Trendelenburg’ом. Независимо от выбранного доступа, хирургические принципы лечения свищей остаются в сущности неизменными и в наши дни: иссечение рубцовой ткани свища, расщепление пузырно-влагалищной перегородки с широкой мобилизацией тканей, раздельное ушивание мочевого пузыря и влагалища без натяжения тканей, длительное дренирование мочевого пузыря после операции .
Дальнейшее развитие хирургии пузырно-влагалищных свищей шло по пути совершенствования метода расщепления. Д.Н. Атабеков предложил для наибольшей мобилизации мочевого пузыря применять якореобразный разрез, а при повреждении сфинктера мочевого пузыря – крестообразный . Н. Füth в 1930 г. описал методику фистулопластики при малых и средних пузырно-влагалищных свищах, при которой после окаймляющего свищ разреза слизистой оболочки влагалища образовавшаяся манжетка из рубцовой ткани не иссекалась, а вворачивалась в мочевой пузырь . Преимуществом данной методики было снижение риска травмы мочеточников, когда последние находятся вблизи от края свища . В 1942 г. W. Latzko описал методику высокого парциального кольпоклейзиса в лечении высоких постгистерэктомических свищей . После удаления слизистой оболочки влагалища вокруг свища производят сшивание передней и задней стенок влагалища, закрывают дефект в мочевом пузыре задней стенкой влагалища. Собственно свищ не ушивают. По мнению Н.А. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Ikle, методика W. Latzko имеет следующие преимущества: дефект может быть ушит без натяжения, отсутствует риск повреждения мочеточника, временное перерастяжение мочевого пузыря в послеоперационном периоде не влияет на результаты операции, эффективность операции высока даже при неудачных предыдущих хирургических вмешательствах . Отрицательной стороной данной методики является возможное укорочение влагалища . Однако эффективность операции Latzko 93% и 95% была зарегистрирована в двух сериях из 43 и 20 пациенток соответственно без жалоб с их стороны на существенное укорочение влагалища или другие сексуальные дисфункции . О.Б. Лоран модифицировал методику Latzko. Суть предложенной методики, названной «косым кольпоклейзисом», заключается в том, что после иссечения рубцов в зоне свища и широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря появляется возможность наложить швы на дефект стенки мочевого пузыря, а затем в косом направлении соединить переднюю и заднюю стенку влагалища. По данным О.Б. Лорана и соавт., эффективность косого кольпоклейзиса составила 81% .
В 50-х годах XX в. V. O"Conor и J. Sokol разработали и популяризировали абдоминальный доступ для фистулопластики. При этом они подчеркивали важность отбора пациенток для каждой операции . Техника фистулопластики O"Conor основана на полном рассечении мочевого пузыря до свища и широком отделении мочевого пузыря от влагалища. В оригинальном описании операция выполняется экстраперитонеально, но трансперитонеальный доступ иногда бывает необходим . Трансперитонеальный абдоминальный доступ показан при локализации свища вблизи устья мочеточника, стенозе влагалища, больших размерах свища, комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах, снижении емкости мочевого пузыря и необходимости выполнения аугментационной цистопластики.
Открытие в конце XIX в. рентгеновских лучей и явления радиоактивности стало привлекательной альтернативой хирургическим методам лечения больных с распространенными формами рака шейки матки (РШМ) . Эра лучевой терапии РШМ началась в 1903 г., когда M. Cleaves сообщила о первом опыте применения радия для аппликации на опухоль у двух больных РШМ . И уже в 1913 г., как писали П. Вернер и Ю. Зедерль, «на конгрессе в Галле впервые были сделаны обстоятельные сообщения об успешном лечении рака мезоторием и радием, и все выступавшие свидетельствовали об отличных результатах лучевой терапии» . Первые работы о лучевых повреждениях органов мочевой системы были опубликованы уже в 20-х годах XX в. (Heyneman, 1914; Г.Н. Берман, 1926; W. Schmidt, 1926) . В этиологической структуре пузырно-влагалищных свищей появилась еще одна категория, ставшая наиболее сложной для курации – лучевые свищи.
Основным препятствием к выполнению реконструктивных операций в этих случаях послужили нарушения трофики тканей, развившиеся под воздействием лучевой терапии. Поэтому стандартные хирургические методики при лучевых свищах малоэффективны . В основу большинства методик лечения лучевых свищах было положено использование лоскута на ножке, выкроенного из необлученных тканей, для улучшения васкуляризации и трофики в зоне свища и создания «прокладки» между разобщаемыми органами. Наиболее полно эти задачи можно реализовать, используя лоскуты разных тканей. Основой лоскута могут быть мышечная или жировая ткань, фасции. Иногда при необходимости в состав лоскута включается кожа. Выбор донорской зоны и планирование размера лоскута должны выполняться с учетом особенностей кровообращения донорской зоны. Длина, диаметр и расположение осевого сосуда составляют основу для планирования геометрии лоскута, т. к. адекватное кровоснабжение лоскута является профилактикой послеоперационных осложнений, в первую очередь некроза лоскута . В настоящее время описано более 300 различных комплексов тканей с осевым кровоснабжением. Практически не осталось области тела, где не выкраивали бы какой-либо из видов сложных лоскутов .
В 1928 г. профессор гинекологии Н. Martius из Геттингена впервые описал лоскут на основе жировой ткани половой губы и поверхностных мышц урогенитальной диафрагмы (луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышца) для пластики уретровагинальных свищей . В 1984 г. R.E. Symmonds модифицировал лоскут Martius, превратив его в сложный осевой островковый кожно-мышечно-жировой лоскут, по сути, добавив только кожный компонент . Осевые сосуды лоскута ‒ это ветви внутренней и наружных половых артерий, которые анастомозируют между собой в середине лоскута. По данным K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, проанализировавших десятилетний опыт лечения пузырно-влагалищных свищей, эффективность фистулопластики с использованием лоскута Martius составила 97%, но среди прооперированных пациенток только 4% имели постлучевые свищи . По данным А. Benchekroun et al., эффективность первичной фистулопластики с использованием лоскута Martius при акушерских свищах составила 75%, а после повторных операций достигла 90% . S.V. Punekar et al. сообщили о 93% эффективности первичной операции с использованием лоскута Martius y пациенток с гинекологическими и акушерскими свищами .
В 1928 г. J.H. Garlock впервые сообщил об опыте лечения пузырно-влагалищных свищей с использованием лоскута m. gracilis . M. gracilis – это длинная, тонкая мышца медиальной группы бедра, начинающаяся от передней поверхности лобковой кости и прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости. Основными функциями мышцы являются приведение бедра, сгибание в коленном суставе, ротация нижней конечности кнутри. Основное кровоснабжение мышцы осуществляется глубокой бедренной артерией и медиальной артерией, огибающей бедренную кость . Для проведения мышцы в область свища автор использовал непрерывный разрез от верхней трети бедра до свища через вульву . А. Ingelman-Sundberg модифицировал эту операцию, проводя m. gracilis с бедра к области пузырно-влагалищного свища через запирательное отверстие путем перфорации запирательной мембраны. Он указывал на необходимость избегания травмы запирательного нерва и сосудов, а также рекомендовал создавать тоннель в запирательной мембране достаточной ширины, чтобы избежать сдавления и ишемизации m. gracilis . Позже R.H.J. Hamlin и Е.С. Nicholson упростили технику операции, предложив подкожное проведение m. gracilis, которое стало стандартным . Большая длина и хорошее кровоснабжение m. gracilis обеспечивают эффективность ее использования для интерпозиции. Кроме того, m. gracilis может быть использована для укрытия раневой поверхности большой площади путем расщепления мышцы на передний и задний сегменты и сшивания их вместе . По данным Dr. Deepak Bolbandi et al., прооперировавшим с положительным эффектом 13 из 14 пациенток с пузырно-влагалищными свищами с использованием лоскута из m. gracilis, эффективность операции составила 93% .
В 1967 г. R.L. Byron Jr. и D.R. Ostergard также сообщили об успешном использовании лоскута m. sartorius для реконструкции лучевых свищей . Позже появился ряд сообщений об использовании m. rectus abdominis (ректоабдоминальный лоскут) для интерпозиции при фистулопластике . Осевыми сосудами лоскута являются нижние эпигастральные сосуды. Большая длина, мобильность, легкость ротации, хорошее кровоснабжение ректоабдоминального лоскута, а также возможность включения кожи в состав лоскута делают его удобным для фистулопластики и реконструкции тазового дна. Кожная составляющая лоскута может иметь продольное (вертикальный ректоабдоминальный лоскут) или поперечное (поперечный ректоабдоминальный лоскут) направление в зависимости от размера и ориентации дефекта тазового дна . Еще одним преимуществом поперечного ректоабдоминального лоскута является возможность его использования для реконструкции влагалища как части интегративных мероприятий по профилактике синдрома пустого малого таза и пластики тазового дна . Для закрытия донорской зоны и профилактики образования послеоперационных вентральных грыж используют синтетические полипропиленовые протезы.
В 1900 г. Enderlen в экспериментах на кошках и собаках обосновал возможность закрытия дефектов мочевого пузыря перемещенным большим сальником, поверхность которого быстро покрывается уротелием . Впервые в клинике для лечения рецидивного пузырно-влагалищного свища большой сальник использовал W. Walters в 1937 г. Однако методика не нашла широкого применения вплоть до предпринятых в 1955 г. классических работ I. Kiricuta, опубликованных в 1961 г., в которых были использованы все потенциальные возможности применения большого сальника в лечении свищей, в т. ч. лучевых . Мобильность, хорошее кровоснабжение и высокие репаративные способности стали предопределяющими свойствами для использования большого сальника в реконструкции тазовой хирургии. Техника оментопластики заключается в мобилизации сальника от поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка, формировании сальникового лоскута на правых или левых желудочно-сальниковых сосудах с последующим низведением большого сальника в полость малого таза и фиксацией его к стенке мочевого пузыря и влагалища . Дальнейшее удлинение сальникового лоскута может быть достигнуто путем его рассечения и создания J-образного лоскута. Эти методы описаны в литературе. В зависимости от вариантов расположения сосудов способ удлинения уточняется в каждом конкретном случае . При больших пузырно-влагалищных и комбинированных пузырно-прямокишечно-влагалищных свищах сальниковый лоскут проводят через культю влагалища до вульвы, где фиксируют его швами. Дополнительное ушивание свища в таком случае можно не выполнять, т. к. сальник обеспечивает достаточную герметизацию. Разрастающуюся грануляционную ткань удаляют диатермоэлектрокоагуляцией . Анатомические особенности строения большого сальника, вовлечение его в спаечный процесс после перенесенных операций или выполненная оментэктомия ограничивают использование данного метода . С помощью комбинированного абдоминально-влагалищного подхода H.J.L. Orford и J.L.L. Theron успешно закрыли 52 и 59 свищей соответственно с помощью оментопластики .
Ряд авторов при фистулопластике используют перитонеальный лоскут . W.G. Hurt как при влагалищном, так и при трансперитонеальном доступе отсепаровывает брюшину от стенки мочевого пузыря и подшивает к зоне вмешательства так, чтобы она отделяла линию швов на стенке влагалища и мочевом пузыре . По данным S. Raz et al., эффективность использования перитонеального лоскута составила 82%, по данным M. Eisen et al. – 96% .
В 40–50-х годах XX в. при фистулопластике для улучшения трофики в области операции и герметизации швов активно использовались различные алломатериалы (перикард, плацента). П.М. Буйко предложил при пузырно-влагалищных свищах в виде аллотрансплантата использовать плацентарную ткань. Для закрытия свищей он разработал несколько методик с фиксацией плацентарной ткани на слизистой оболочке влагалища или между мочевым пузырем и влагалищем . Плацентарную ткань для закрытия пузырно-влагалищных свищей использовали также Н.Е. Сидоров, Н.Л. Капелюшник, К.И. Полуйко и др. . Положительный эффект объясняли влиянием на клеточную пролиферацию продуктов распада плацентарной ткани, богатой гормонами, витаминами, ферментами, а также биохимической перестройкой в тканях под влиянием стимулирующего воздействия препарата на нервную систему . В.А. Орлов и А.М. Полякова в 1971 г. сообщали об использовании консервированного перикарда при фистулопластике . Обнадеживающие результаты получены при использовании лиофилизированной твердой мозговой оболочки при закрытии пузырно-влагалищных свищей . В настоящее время для создания межсвищевого барьера перспективно использование коллагеновых биоматериалов . О.Б. Лоран и соавт. в 2007 г. сообщили об успешном применении биологического материала у 3-х из 4-х прооперированных пациенток со сложными мочевыми свищами . Основой данного биоматериала является коллаген I типа, выступающий в роли внеклеточного матрикса и обеспечивающий направляемый контакт эпителиальных клеток и фибробластов, создавая их оптимальную миграцию и ориентацию, а также связывая клетки для формирования новой ткани .
Последние десятилетия характеризуются стремительным развитием лапароскопических технологий. Эндовидеохирургические операции, все шире внедряемые в урологическую практику, лишены таких недостатков открытых операций, как широкий и травматичный доступ, дли-тельная госпитализация и временная нетрудоспособность пациентов . В 1994 г. C.H. Nezhat et al. сообщили о первой лапароскопической трансвезикальной пластике пузырно-влагалищного свища, а уже в 1998 г. P. von Theobald et al. сообщили о первой лапароскопической экстравезикальной пластике пузырно-влагалищного свища . В двух сериях пациенток, включавших 6 (плюс 2 пациентки с пузырно-маточными свищами) и 15 случаев пузырно-влагалищных свищей, выполнена лапароскопичеcкая фистулопластика и успех был достигнут в 100% и 93% случаев соответственно . B. Ghosh et al., проанализировали результаты хирургического лечения 26 пациенток с пузырно-влагалищными свищами за период с 2011 по 2014 г., разделив пациенток на 2 группы – в первой группе (13 человек) была выполнена фистулопластика открытым абдоминальным доступом, во второй – лапароскопическим. Авторы пришли к выводу, что лапароскопический доступ сопряжен с меньшей травматизацией и более короткими сроками пребывания в стационаре без ущерба для результатов лечения .
В 2005 г. О. Melamud et al. впервые выполнили робот-ассистированную пластику пузырно-влагалищного свища . Преимуществами робот-ассистированных операций являются лучшая визуализация и большая степень свободы манипуляторов по сравнению с лапароскопическими инструментами и руками хирурга . V. Agrawal et al. в 2015 г. сообщили о 100% эффективности робот-ассистированной пластики пузырно-влагалищных свищей в серии из 10 пациенток . C.S. Pietersma et al. считают робот-ассистированную технику выполнения фистулопластики возможной и обещающей хорошие результаты .
Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей по-прежнему остается сложной проблемой. По мнению О.Б. Лорана и соавт., несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники и появление шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при сложных мочевых свищах остается невысокой . Обилие методик фистулопластики и хирургических доступов свидетельствует об отсутствии удовлетворенности врачей и ученых результатами хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей. Изучение истории вопроса, эволюции принципов и методик фистулопластики позволит анализировать опыт врачей предыдущих поколений, учесть ошибки, принять все достижения и определить вектор дальнейшего развития этой области урогинекологии. Одним из таких направлений должно стать создание клинических рекомендаций по лечению пациенток с пузырно-влагалищными свищами. Особую значимость это имеет для пациенток с лучевыми свищами, т. к. во всех работах по данной теме отмечено, что каждый случай свища уникален и требует индивидуального подхода . Главный аргумент в пользу разработки клинических рекомендаций – необходимость повышения качества медицинской помощи данному контингенту больных и сокращения количества тяжелых и неизлечимых клинических ситуаций .

Литература

1. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: vaginal approach. In: Raz S., Rodriguez L.V. Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794‒801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenital fistulas in women: 5-year experience at a single center // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25 years // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102‒110.
6. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами. Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 110 с. .
7. Мажбиц А.М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginal fistula: an historical survey // Obstet Gynecol. 1954. Vol. 3(3). P. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abdomenal approach for the treatment of vesicovaginal fistula. In: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa. P. 802‒815.
11. Sims J.M. On the treatment of vesico-vaginal fistula // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). P. 236‒248.
12. Фор Ж.Л. Оперативная гинекология. М., 1933. 414 с. .
13. Кренар Й. Пластическая хирургия в гинекологии. Прага. Авиценум, 1980. 256 с. .
14. Doderlein A., Krönig B. Оперативная гинекология. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Further remarks on a new successful mode of treatment for vesicovaginal fistula. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Херт Г. Оперативная урогинекология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами // Урология. 2010. № 5. С. 76–79 .
20. Атабеков Д. Н. Мочевые дефекты и свищи у женщин и оперативное их лечение. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. 3-е изд. М.: Медгиз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas: genesis and therapy // Am J Surg. 1942. Vol. 58. P. 211‒218.
24. Хирш Х., Кезер О. Икле Ф. Оперативная гинекология: Атлас. Пер. с англ. / под ред. Кулакова В.И., Федорова И.В. М., ГЭОТАР-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Tancer M.L. The post-total hysterectomy (vault) vesicovaginal fistula // J Urol. 1980. Vol. 123. P. 839‒840.
26. D"Amico A.M., Latzko L.K. Repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Зайцев А.В., Липский В.С. Высокий (косой) кольпоклейзис в лечении пострадиационных пузырно-влагалищных свищей // Урология. 2000. № 4. С. 41‒42 .
28. O"Conor V., Sokol J. Vesicovaginal fistula from the standpoint of the urologist // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю. Лучевая терапия рака шейки матки – история, современное состояние // Лучевая диагностика и терапия. 2011. № 3‒2. С. 34‒42 .
31. Cleaves M. Radium therapy. Med Rec. 1903. P. 601‒604.
32. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1976. 236 с. .
33. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальная операция Вертгейма при раке шейки матки. Пер. с нем. под ред. Персианинова Л.С. М.: Медгиз, 1960. 76 с. .
34. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Современные подходы к лечению постлучевых урогенитальных свищей у женщин: oбзор литературы // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. №4. С. 42‒45 .
35. Елисеев Д.Э., Елисеев Э.Н., Аймамедова О.Н., и др. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Опыт пластики лучевого ректовагинального свища лоскутом Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. №2. С. 59‒69 .
36. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при ожогах и отморожениях IV степени. СПб., Гиппократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Vol. 92. Р. 480–486.
38. Symmonds R.E. Incontinence: Vesical and urethral fistulas // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). P. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. et al. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition // J Urol. 2003. Vol. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. The Martius flap in the treatment of vesicovaginal fistulas. Report of 20 cases // Ann Urol (Paris). 1999. Vol. 33(2). P. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69‒73.
42. Garlock J.H.The cure of an intractable vesicovaginal fistula by use of a pedicled muscle graft // Surg Gynecol Obstet. 1928. Vol. 47. P. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Plastic surgical techniques in the repair of vesicovaginal fistulas: A review // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Pathogenesias and operative treatment of urinary fistulas in irradiated tissue. In: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Reconstruction of urethra totally destroyed in labour // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147‒150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Repair of giant vesicovaginal fistulas// J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Role of gracilis muscle transfer in complex vesico vaginal fistula // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). Р. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Sartorius muscle interposition for the treatment of the radiation-induced vaginal fistula // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). P. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. The rectus abdominis muscle flap in a combined abdominovaginal repair for difficult vesicovaginal fistulae: a report of 3 cases // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). P. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Closure of large postradiation vesicovaginal fistula with rectus abdominis myofascial flap // Urology. 1994. Vol. 44(1). P. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Repair of radiation-induced vesicovaginal fistula with a rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominus muscle flaps to close vesicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal reconstruction in irradiated pelvic wounds // Urology. 2002. Vol. 60(3). P. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Post-partum vesicovaginal fistula: abdominal muscle strip treatment // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). P. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Reconstruction techniques after extralevator abdominoperineal rectal excision or pelvic exenteration: meshes, plasties and fl aps // Cir Esp. 2014. Vol. 92(Suppl 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). P. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indications and long-term clinical outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Vol. 55.P. 183‒197.
59. Большой сальник. Пер. с англ. под ред. Д. Либерман-Мефферт, Х. Уайта. М., 1989. 336 с. .
60. Walters W. An omental flap in transperitoneal repair of recurring vesicovaginal fistulas // Surg Gynecol Obstet. 1937. Vol. 64. P. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Vol. 16. P. 202‒207.
62. Kiricuta I. Use of the greater omentum in the treatment of vesicovaginal and rectovesicovaginal fistulae after radiotherapy and cystoplasties // J Chir (Paris). 1965. Vol. 89(4). P. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. The repair of extensive vesicovaginal fistulas with pedicled omentum: a review of 27 cases // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. The simplified technic of treatment by omentoplasty of irradiated and injured large vesico-vaginal fistulas. Apropos of 130 surgical cases // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(4). P. 205‒209.
65. Kiricuta I. Treatment by omentoplasty of vesicorectovaginal and rectovaginal fistulae // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(5‒6). P. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103‒107.
67. Das S.K. The size of the human omentum and methods of lengthening it for transplantation // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). P. 170‒244.
68. Palfalvi L. Reconstruction of the pelvic floor and management of the empty pelvis; correction of pelvic hernias // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. № 2. P. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. The repair of vesicovaginal fistulas with omentum: a review of 59 cases // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). P. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap // J Urol. 1993. Vol. 150(1). P. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Management of vesicovaginal fistulas with peritoneal flap interposition // J Urol. 1974. Vol. 112(2). P. 195‒198.
72. Буйко П.М. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей у женщин с применением плацентарной ткани. Клинико-экспериментальное исследование. Киев: Мед. изд., 1948, 76 c. .
73. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. Киев: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Closure of urinary tract fistula in experiments and in the clinic with the aid of lyophilized human dura // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). P. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vesicovaginal fistulas: correction using lyophilized dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). P. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. The use of human dura mater as an interposition graft in the treatment of vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). P. 35‒40.
77. Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева A.B., Твердохлебов Н.Е. Применение синтетических и биологических материалов при лечении сложных мочевых свищей и стрессового недержания мочи у женщин // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46‒49 .
79. Павлов В.Н., Пушкарев A.M., Измайлов А.А. и др. Применение лапароскопических технологий в урологии // Медицинский вестник Башкортостана. 2006. Т. 1(1). С. 107‒110. .
80. Коган М.И., Медведев В.Л., Абоян И.А. и др. Лапароскопия в урологии: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 742. .
81. Петров СБ., Ракул С.А. Опыт лапароскопических операций: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 684‒686. .
82. Harrison R.M. The development of modern endoscopy // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). P. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a case report // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83(5 Pt 2). P. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). P. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Comparative analysis of outcome between laparoscopic versus open surgical repair for vesico-vaginal fistula // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction // Urology. 2005. Vol. 65(1). P. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Robot-assisted Laparoscopic Repair of Vesicovaginal Fistula: A Single-center Experience. // Urology. 2015. Vol. 86(2). P. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Robotic-assisted laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a time-consuming novelty or an effective tool? // BMJ Case Rep. 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 208 с. .