Приступы мигрени не похожи на обычную цефалгию. Характерной особенностью считается эпизодическое проявление приступов с пульсацией в области болей. Их появление обусловлено наличием заболеваний или наследственной предрасположенностью.
Виды мигрени
Если заболевание появляется несколько раз за определенный промежуток времени, то его считают хроническим. Поэтому выделяют виды мигренозных приступов. Различают мигрени по силе боли, по распространенности и т.д.
С аурой
Мигрень с аурой сопровождается другими невралгическими симптомами, которые проявляют себя до приступа либо одновременно с его началом:
- головокружение;
- начинается тошнота (с сильной болью);
- вспышки, молнии, туман перед глазами;
- длительность (1 — 4 часа);
- неприятные тактильные ощущения.
Без ауры
Мигрень без ауры пульсирующая и сосредоточена в определенном месте головы. Из-за схожести характера с кластерными болями их часто путают. Она бывает средней и высокой интенсивности, увеличивающейся во время физической или умственной нагрузки, ответственного мероприятия.
Мигренозный приступ без ауры самый распространенный – 60-70% всех случаев среди пациентов.
Стадии развития болезни
Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов. До момента полного освобождения от боли просматривается четкая картина развития болезни. Приступам предшествует продромальный период в большей половине случаев:
- Люди ощущают изменения настроения, неприязнь к внешним раздражителям, тошноту, потерю аппетита и другие проблемы ЖКТ.
- На следующей стадии проявляется аура, затрагивающая зрение, но может и не появляться.
- После появляется сами мигренозные боли, сопровождающиеся тошнотой, раздражительностью, снижением работоспособности.
- Завершение приступа решается по-разному и зависит от индивидуальных особенностей организма. На восстановительном этапе одни чувствуют себя разбитыми, другие испытывают прилив сил.
Симптомы заболевания
Клиническая картина мигрени схожа у пациентов, но встречаются и индивидуальные особенности. Врачи выделяют ряд одинаковых симптомов, характерных мигрени:
- пульсирующая боль;
- временность приступа;
- локализация боли;
- раздражительность;
- слабость.
Провоцирующие факторы и причины
Мигрени встречаются у людей от 20-25 лет, хотя могут быть и у детей. Проявление заболевания спровоцировано следующими факторами:
- стресс;
- депрессия;
- физические и умственные нагрузки;
- нерегулярное питание и отсутствие физической активности.
Чтобы назначить лечение, необходимо определить природу болей. После врач может дать диету, учитывая список и тошноту.
Диагностические меры
Диагностировать причину мигрени, не связанной с внешними факторами, сложно. На первом этапе диагноз ставится только на данных анамнеза.
Если назначенное не помогает, прибегают к дополнительным методам диагностики, что случается меньше, чем в 10% случаев. УЗИ, ЭЭГ, МРТ дают ясную картину состояния сосудов головного мозга и его тканей.
Профилактика мигрени препаратами
Лечение мигрени не должно заключаться только на купировании единичных синдромов. Еще до приступов позаботьтесь об их профилактике. Методы включают лекарственные средства для профилактики и упражнения, которые помогают .
Факторы для профилактики
- Обратите внимание при медикаментозной профилактике мигрени на психоэмоциональное состояние. Частая подверженность стрессам провоцирует не только головные боли, от этого страдают все органы.
- У больных сахарным диабетом снижение уровня сахара в крови порождает головные боли, поэтому следите за ним.
- Перенапряжение эмоциональное, физическое становятся причиной чаще остальных, в этом случае прибегают к успокаивающим препаратам.
Ибупрофен
Ибупрофен — одно из универсальных обезболивающих и противовоспалительных лекарственных средств. Применяется для купирования болей и понижения температуры.
После приема препарата действие замечено уже через 10 минут. Ибупрофен блокирует гормоны, вызывающие повышение температуры, которая и приносит болезненные ощущения.
Аспирин
Аспирин используют для избавления от мигрени с аурой, в этом случае его дозировка 900-1000 мг. С ним также сочетаются противорвотные препараты. Полностью избавление от болей происходит после 4 часов после приема таблеток.
Парацетамол
Применение парацетамола при мигренозном приступе не оправданно, поскольку у него маленькая эффективность против него. Сильные боли с ярко выраженной аурой не поддаются лечению парацетамолом. Если болезнь носит хронический характер, то запаситесь списком лучших препаратов.
Лекарства для лечения
Лекарства для лечения и профилактики приступов мигрени назначают, если они случаются у больных более 5 раз в месяц. Список таблеток формируется врачом после выявления точной причины, провоцирующей боли.
Лучше всего проходить комбинированный курс лечения, включающий в себя лекарства, диету, соблюдение режима дня и гимнастику.
Бета-блокаторы
Бета блокаторы принимают для профилактического лечения мигрени. Их назначают больным уже больше четверти века, однако лечебный механизм действия этой группы препаратов еще не ясен.
При бронхиальной астме, сахарном диабете и ряде других заболеваний они противопоказаны. Перечень популярных:
- атенолол;
- метопролол;
- надолол;
- пропранолол;
- тимолол.
Антагонисты серотонина
Серотонин — один самых известных человечеству гормонов. Он участвует во многих процессах организма, его называют гормоном счастья. Антагонисты провоцируют выделение серотонина.
Содержащие антагонисты препараты действуют как сосудорасширяющие. Их относят к препаратам для профилактики мигрени.
Триптаны
Отвечают за предотвращение боли и приступов. Медикаменты блокируют проявление боли еще на уровне рецепторов спинномозгового ядра тройничного нерва. Они способны устранить ауру: тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь.
Гормональные препараты
На фоне принятия противозачаточных препаратов и менструации у женщин возникают частые приступы. В случае с менструацией причина возникновения мигрени не ясна, но выделяют факторы: сосудистый, эндокринный, нервный.
Согласно статистике, противозачаточные таблетки вызывают первые мигрени и усугубляют, если они уже есть.
Комбинированные анальгетики/спазмолитики
Комбинированные таблетки применяются для лечения и профилактики мигрени с аурой, так как воздействуют сразу на ряд симптомов. Основным компонентом таких препаратов становится парацетамол. Они обладают жаропонижающим и противовоспалительным свойством.
Противорвотные средства
Тошнота — неприятный симптом приступов. Она усиливается каждый раз от воздействия раздражающих запахов, яркого света, укачивания в транспорте. Поэтому хочется скорее. Противорвотные препараты успокаивают слизистую желудка, понижают кислотность. Употреблять следуют с обезболивающим.
Антидепрессанты
Антидепрессанты эффективны для лечения и предупреждения хронической мигрени. Самостоятельное бесконтрольное употребление приведет к расстройствам ЦНС и психики. Проконсультируйтесь со специалистом перед применением.
Известные названия антидепрессантов для лечения мигрени:
- Доксепин;
- Амитриптилин;
- Амитриптилин (при мигрени);
- Нортриптилин;
- Венлафаксин.
Профилактическое лечение народными средствами
Профилактика и лечение народными средствами тоже эффективна при грамотном подборе методов терапии. Такой способ требует больше времени, чем лекарства. Из обширного списка способов можно выбрать любой.
Настои и отвары лекарственных трав
Настой клевера эффективен против головной боли в целом. Залить 1 столовую ложку соцветий и настоять несколько часов, принимать 3 раза в день.
Душица снимает приступ мигрени: чайную ложку заливают 200 мл кипятка, затем настаивают не более 10 минут.
Чаи
- Крепкий зеленый чай приводит в норму нервную систему и расширяет сосуды.
- Чай из лаванды успокаивает.
- Имбирный чай с мятой помогает справиться не только с приступами, но и повысит иммунитет.
Мази для нанесения на виски
Ментоловое масло и меновазин в небольшом количестве на виски усиливает кровообращение и снимает боль. Используют мазь из почек сирени при мигрени и невралгии: на 1 ст. ложку высушенных почек сирени нужно 4 ст. ложки свиного жира.
Гомеопатия
Подразумевает тщательное изучение индивидуальных особенностей организма. На основе данных о режиме дня пациента, перенесенных заболеваниях, поведении и окружающих его факторов назначается индивидуальное лечение. Терапия нацелена на решение проблемы, вызывающей мигрень.
Облегчение приступов мигрени в домашних условиях
Приступ мигрени настигает неожиданно и не в самый подходящий момент. Справиться с ним непросто, если нет под рукой лекарств. Несколько способов помогут облегчить и даже избавиться от приступов без таблеток.
Ванны с морской солью
Способствуют расширению сосудов. 15-20 минут помогут успокоиться и расслабиться, для лучшего эффекта добавьте в воду несколько капель эфирных масел мяты, грейпфрута, лаванды. Ванны лучше избежать, если есть подозрение на простуду, грипп, отравление, варикоз.
Массаж
Эффективен при неярко выраженном характере боли или на начальных стадиях. Надавливание на определенные точки и массажные движения снимут симптомы:
- Начиная от бровей, круговыми движениями продвигаться до затылка. Движения легкие, без сильного нажатия. Может .
- Затем поработать над висками: 8-образными движениями растирать область чуть ниже висков.
- Если у больного имеется шейный остеохондроз, то возможен спазм мышц. Для облегчения боли используйте мелкие поглаживающие движения вертикально по шее.
Компрессы на лоб
Холодный компресс сужает сосуды и постепенно . Можно положить на виски и глазную область для усиления эффекта. При сильных приступах это один из единственных способов унять боль и уснуть.
Электростимуляция нервных окончаний
Проводится в специализированном медицинском учреждении. Метод не устраняет боль, а решает причину его возникновения путем стимулирования нервных окончаний током. С помощью процедуры решается ряд невралгических проблем.
Контрастный душ
Постепенное изменение температуры воды от теплой до умеренно холодной заставляет сосуды сужаться и расширяться, что тренирует их. Движение струи по позвоночнику стимулирует нервные окончания. Проводить процедуру нужно постепенно снизу вверх.
Прикладывание горчичников
Горчичники стимулируют кровообращение. Прикладывают листы либо к области надплечий, либо к икроножным мышцам. После согревающего компресса соблюдать постельный режим.
Гимнастика
Гимнастические упражнения предупреждают появление мигрени. Ежедневная зарядка, регулярные кардионагрузки увеличивают выносливость организма. Сосудистая система меньше подвергается провоцирующим мигрень факторам.
Йога
Занятия йогой успокаивают нервную систему, восстанавливают положительный настрой. Ее относят к одним из лучших средств профилактики, поскольку на занятиях больные обретают гармонию с собой.
- придерживаться нежирной и несоленой диеты;
- гулять на свежем воздухе как можно чаще;
- избегать стрессов;
- отказаться от вредных привычек (курение, алкоголизм);
- регулярные тренировки.
А. В. Амелин, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
В последние годы отмечается возрастающий интерес к проблеме профилактического (межприступного) лечения мигрени. Это связано с увеличением числа больных, страдающих частыми и тяжелыми приступами головных болей и нуждающихся в профилактическом лечении мигрени. Главная цель профилактического лечения - уменьшение частоты и тяжести мигренозных атак. Эффективное межприступное лечение способствует сокращению количества потребляемых анальгетиков, предупреждает развитие лекарственной зависимости и лекарственной формы головной боли, повышает качество жизни больных.
Основанием для назначения профилактического лечения являются следующие показания :
- два приступа мигрени и более в месяц на протяжении последних 6 мес, с существенным ограничением дееспособности больного;
- низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа и/или наличие противопоказаний к их применению;
- применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени более 2 раз в неделю;
- специальные обстоятельства: гемиплегическая форма мигрени или мигрень с редкими приступами, но с устойчивыми очаговыми неврологическими симптомами и высоким риском развития инсульта.
Цели профилактического лечения в первую очередь должны достигаться путем модификации образа жизни (табл. 1) и только при необходимости добавлением медикаментов. Если изменение образа жизни не привело к уменьшению частоты и интенсивности приступов мигрени, то может быть применено медикаментозное лечение. Несмотря на значительный арсенал препаратов, используемых для профилактического лечения мигрени, высокоэффективная профилактика ее приступов представляет на сегодняшний день большие трудности. Это обусловлено недостаточной изученностью патогенеза мигрени, специфических механизмов действия лекарственных средств, а также индивидуальной чувствительностью больного к препаратам.
Медикаментозная профилактика приступов мигрени может осуществляться эпизодически или постоянно, на протяжении длительного периода времени. Примером эпизодического превентивного лечения является ситуация, когда провоцирующий приступ мигрени фактор хорошо известен больному (физическая нагрузка, определенная пища и т.д.), но возникает не регулярно. В таких случаях для предупреждения приступа головной боли препарат принимается непосредственно перед действием провоцирующего фактора. Другой пример периодической профилактики мигренозного приступа это применение за 3-4 дня перед предстоящими месячными нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при менструальной форме мигрени. При наличии большого числа провоцирующих факторов, частого возникновения приступов мигрени, невозможности предвидеть их появление профилактическое лечение проводится регулярно, на протяжении нескольких месяцев и даже лет.
Если согласно алгоритму (см. рисунок) принято решение начать профилактическую лекарственную терапию, первичный выбор препарата осуществляется с учетом сопутствующей патологии, сочетаемости с лекарствами, используемыми для купирования приступа, а также имеющихся данных о его клинической эффективности и спектре побочных эффектов.
В большинстве случаев первое лекарство, используемое для профилактического лечения, следует назначать в минимальной дозе, а затем медленно повышать ее, «титруя» дозировку до получения положительного терапевтического результата или появления побочных эффектов. Доза первого препарата повышается, если желаемого уменьшения частоты и интенсивности головной боли не удается добиться в течение 1 мес. Обычно у больных с мигренью для получения терапевтического эффекта требуются более низкие дозы лекарства, по сравнению с дозами, необходимыми для лечения других болезней. Например, трициклический антидепрессант амитриптилин при депрессии обычно используется в дозе от 100 до 200 мг/сут, в то время как при мигрени он бывает эффективен в дозе 10-20 мг/сут. Кроме того, у больных мигренью побочные эффекты нередко появляются при назначении даже сравнительно небольших доз лекарств. Так, доза амитриптилина 25-50 мг является стартовой для лечения депрессии, но может вызвать серьезные побочные эффекты у пациента с мигренью. Препараты вальпроевой кислоты обычно эффективны при мигрени в дозе 500-750 мг/сут, в то время как для лечения эпилепсии и мании применяются в значительно более высоких дозах. Антиконвульсант топирамат эффективен при мигрени в дозе 50-100 мг/сут, а при эпилепсии в дозе 200 мг/сут и выше.
Для получения максимального эффекта от профилактического лечения больные не должны злоупотреблять приемом анальгетиков или алколоидов спорыньи в больших дозах. Кроме того, оральные гормональные контрацептивы, гормональная заместительная терапия, вазодилататоры (нифедипин, нитраты) могут препятствовать действию профилактически назначаемых препаратов. Женщины, получающие превентивное лечение мигрени, должны позаботиться о надежной негормональной контрацепции, в случае возникновения беременности должны быть предупреждены о возможном негативном воздействии препаратов на плод.
Результат профилактического лечения принято считать положительным в случае уменьшения частоты приступов мигрени или количества дней головной боли на 50% и более, по сравнению с исходным периодом. Для достижения положительного результата без развития побочных эффектов может потребоваться несколько месяцев. Окончательное заключение об эффективности первого выбранного лекарства и необходимости его замены или сочетания с другим препаратом можно делать в случае отсутствия терапевтического эффекта в течение 3 мес лечения. Не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. При отсутствии положительной реакции на лечение или появлении побочных эффектов рекомендуется выбранный препарат заменить на средство другого класса. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости первично выбранного препарата к нему можно добавить второе лекарство из другого класса. Комбинации двух средств из разных классов, но в низких дозах, могут дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений.
Решение об увеличении или уменьшении дозы препарата должно приниматься на основе критической оценки соотношения эффективности проводимого лечения и степени риска развития побочных эффектов. Попытка уменьшить дозу и/или количество применяемых лекарств оправдана только после того, как положительный терапевтический результат поддерживается на желаемом уровне на протяжении 1 года. Внезапное прерывание лечения может привести к рецидиву мигрени, развитию синдрома отмены (b-блокаторы, клонидин, антидепрессанты).
Принципы выбора препаратов для межприступного лечения
Практически все применяемые сегодня препараты для межприступного лечения мигрени были выявлены случайно, в результате их клинического применения, а не созданы специально для этого показания. Для превентивной терапии мигрени применяются b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, топирамат, вальпроевая кислота, антидепрессанты, антисеротониновые средства, клонидин, НПВП, препараты женских половых гормонов.
Как отмечено, при выборе лекарства следует учитывать эффективность препарата, сопутствующую патологию, спектр побочных действий препарата, предыдущий опыт применения лекарств (табл. 2).
В ряде случаев пациентам с трудно поддающейся лечению головной болью могут быть рекомендованы комбинации нескольких препаратов (табл. 3). Некоторые из них являются высокоэффективными и безопасными (например, b-блокаторы и циннаризин, b-блокаторы и антидепрессанты). В то же время с осторожностью надо относиться к совместному применению b-адреноблокаторов с верапамилом и дилтиаземом, так как сочетание с верапамилом повышает риск развития брадикардии и внутрисердечной блокады. Из-за высокого риска развития опасных побочных эффектов противопоказана комбинация ингибиторов МАО с ингибиторами обратного захвата серотонина.
Клинический опыт свидетельствует, что большинство российских врачей для профилактики мигренозных приступов применяют антагонисты кальция, b-блокаторы, топирамат или комбинацию b-блокаторов с антидепрессантами или антагонистов кальция (циннаризин) с антиконвульсантами. Комбинация вальпроевой кислоты с антидепрессантами является логичной у пациентов с сопутствующей депрессией или манией. Сочетание метисергида и некоторых блокаторов кальциевых каналов (флунаризин, циннаризин) может уменьшить вазоконстрикторные побочные эффекты первого.
Превентивное лечение может оказывать существенное влияние на выбор препаратов, используемых во время приступа. Некоторые сочетания взаимно полезны, а ряд комбинаций являются недопустимыми. Например, алколоиды спорыньи и агонисты 5НТ1B/1D-рецепторов могут усилить вазоспастические свойства метисергида и b-блокаторов, но в то же время имеются клинические свидетельства, что эффективность алколоидов спорыньи во время приступа значительно повышается на фоне предварительного применения метисергида. В связи с этим, с одной стороны, комбинация этих препаратов возможна и даже эффективна, а с другой - потребует от врача пристального контроля за ходом лечения.
| Исключить или значительно ограничить потребление продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, какао, кофе, чай, маринады, цитрусовые, орехи, яйца, помидоры). |
| Поддерживать адекватный режим питания (исключить диеты, длительный перерыв в приеме пищи). |
| Ограничить потребление алкоголя, особенно красного вина. |
| Прекратить или значительно уменьшить курение. |
| Избегать физического переутомления, внезапного изменения образа жизни.Увеличить аэробную физическую активность (ходьба 30-45 мин не менее 4 дней в неделю). |
| Нормализовать режим сна (вредны как недостаточный, так и избыточный сон). |
| Предупреждать ситуации, приводящие к избыточному эмоциональному напряжению. |
| Поддерживать потребление магния на уровне, необходимом для вашего здоровья (продукты питания, препараты, содержащие магний). |
| Женщинам не использовать гормональные контрацептивные средства. |
| Лечение сопутствующей артериальной гипертензии. |
| Ограничить время контакта с источниками яркого света (солнечный свет, монитор компьютера, телевизор), резкого запаха (краски, парфюмерия), интенсивного шума. |
Таблица 2. Выбор препарата для межприступного (профилактического) лечения мигрени
| Препарат | Клиническая эффективность * | Побочные эффекты* | Сопутствующее заболевание | |
|---|---|---|---|---|
| не рекомендованы | рекомендованы | |||
| b-Блокаторы** | ||||
|
Пропранолол Атенолол |
++++ | ++ | Астма, депрессия, сердечная недостаточность, диабет, болезнь Рейно | Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца |
| Антисеротониновые | ||||
|
Метисергид Пизотифен Ципрогептадин |
++++ | ++++ | Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, болезни периферических сосудов | Гипотензия |
| Блокаторы кальциевых каналов | ||||
|
Верапамил Флунаризин Циннаризин |
+++ | + | Гипотензия, брадикардия, запоры (для верапамила) Седация, паркинсонизм (для циннаризина) |
Мигрень с аурой, гипертоническая болезнь, астма, ишемическая болезнь сердца |
| Антидепрессанты | ||||
| Трициклические антидепрессанты | +++ | ++ | Задержка мочи, маниакальный синдром, блокады сердца | Хроническая боль, депрессия, тревога, нарушения сна |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина | ||||
| ++ | + | Маниакальный синдром | Депрессия, синдром навязчивых состояний | |
| Ингибиторы МАО | ||||
| ++++ | ++++ | Пациенты, нарушающие режим приема лекарства | Рефрактерная депрессия | |
| Антиконвульсанты | ||||
|
+++ | +++ |
Геморрагии |
Маниакальный синдром,эпилепсия, тревога |
| Топирамат | ++++ | ++ |
Снижение массы тела Нефролитиаз |
|
| НПВП | ||||
|
Напроксен Диклофенак Индометацин |
++ | ++ | Язвенная болезнь, гастрит | Артриты, другие болевые синдромы |
Примечание: * - выраженность признака от + (минимальная) до ++++ (максимальная);
** - при мигрени эффективны b-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности.
Таблица 3. Комбинирование препаратов для межприступного лечения мигрени
| Рациональные сочетания | |
|---|---|
| Антидепрессанты | b-Блокаторы |
| Блокаторы Са-каналов | |
| Вальпроевая кислота | |
| Топирамат | |
| Метисергид | Блокаторы Са-каналов |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина(флуоксетин) | Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) |
| Топирамат | Блокаторы Са-каналов |
| Допустимые сочетания | |
| b-Блокаторы | Блокаторы Са-каналов (циннаризин) |
| Метисергид | |
| Ингибиторы МАО | Амитриптилин, нортриптилин |
| Недопустимые сочетания | |
| Ингибиторы МАО | Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) |
| Большинство трициклических антидепрессантов (за исключением амитриптилина, нортриптилина) | |
| Карбамазепин | |
| НПВП | Литий |
Ингибиторы МАО увеличивают период полувыведения и распределение в тканях суматриптана, принятого внутрь, что повышает риск кумуляции препарата и развития побочных эффектов при его повторном применении. Меперидин и симпатомиметики, входящие в состав ряда комбинированных препаратов, применяемых для купирования приступа, потенцируют действие ингибитров МАО и повышают риск развития серотонинового синдрома или гипертонического криза.
Одновременный прием НПВП, в том числе и аспирина, для профилактики и купирования приступа значительно повышает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Совместное применение препаратов вальпроевой кислоты и барбитуратов потенцирует их супрессивное действие на центральную нервную систему.
Имеется значительное число зарубежных и отечественных исследований, свидетельствующих об эффективности антагонистов кальция при профилактическом лечении мигрени. Проведены 45 контролируемых клинических испытаний антагонистов кальция при мигрени. Результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показали, что назначение флунаризина в дозе 10 мг в день оказалось эффективным у 46-48% больных. Однако сравнение флунаризина с пропранололом и метопрололом не выявило преимуществ антагониста кальция перед b-блокаторами. Следует отметить, что основным побочным эффектом флунаризина является развитие синдрома паркинсонизма, мышечная слабость и депрессия. В двойном слепом многоцентровом исследовании (Nimodipine European Study Group) было показано, что эффективность нимодипина (120 мг/сут) при лечении мигрени с аурой и без ауры не отличается от эффективности плацебо. Результаты трех плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют, что верапамил в дозе 320 мг/сут оказался достоверно эффективнее плацебо при лечении мигрени, а в дозе 240 мг/сут достоверных различий не получено.
Зарубежные публикации о лечении мигрени антагонистами кальция посвящены в основном флунаризину, не получившему широкого распространения в отечественной медицинской практике, в то время как большинство отечественных исследований посвящены циннаризину. Накопленные клинические данные показывают эффективность этого антагониста кальция примерно у 48% пациентов, что соответствует результатам лечения такими препаратами, как b-блокаторы и антидепрессанты. Однако применение циннаризина для профилактики мигрени ограничивается его седативным действием, особенно часто развивающимся при длительном применении препарата.
Попытка нивелирования седативного эффекта циннаризина была реализована в препарате «Фезам». Препарат представляет собой удачную комбинацию фармакодинамических эффектов двух известных препаратов - циннаризина и пирацетама - в терапевтических дозах 25 и 400 мг соответственно. Фезам обладает антигипоксическим, метаболическим и сосудорасширяющим действием. Активизирующий эффект пирацетама уменьшает седативное действие циннаризина и позволяет фезаму оказывать нормотимическое действие, обеспечивая хорошую переносимость препарата при его длительном применении. Взаимное потенцирование фармакодинамических свойств двух препаратов обеспечивает выраженный антигипоксический эффект фезама.
Эффективное действие препарата обусловлено метаболическими и сосудистыми эффектами пирацетама и циннаризина. Вызываемая циннаризином дилатация мозговых сосудов не приводит к снижению артериального давления, а входящий в состав фезама пирацетам повышает внутриклеточный метаболизм, оптимизирует внутриклеточное потребление глюкозы и энергообмен, ингибирует агрегацию тромбоцитов, стимулирует холинергические нейроны, улучшает межполушарную передачу. Не известно, какой из перечисленных механизмов действия обеспечивает эффективность препарата при мигрени.
Нами проведено сравнительное исследование эффективности фезама (по 1 капсуле 3 раза в день) и циннаризина (75 мг/сут) при профилактическом лечении мигрени в течение 3 мес. Полученные результаты показали хорошую эффективность фезама и подтвердили эффективность циннаризина при лечении частых приступов мигрени. Через 3 мес лечения число пациентов с положительными результатами лечения (уменьшение частоты приступов на 50% и более) составило 49 и 47% соответственно, что сравнимо с эффективностью b-блокаторов и антидепрессантов при лечении мигрени. Следует отметить хорошую переносимость длительного применения фезама и достоверно меньшее число жалоб на сонливость и мышечную слабость в группе пациентов, получавших этот препарат по сравнению с группой, получавшей циннаризин. В этой же группе пациентов выявлено достоверное улучшение внимания и памяти, повышение толерантности к стрессам. Таким образом, комбинация циннаризина и пирацетама (фезам) подтвердила свою эффективность и безопасность при лечении пациентов с мигренью.
Хорошо известно о связи женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона) и мигрени. В предпубертатном периоде мигрень встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек, но после 15-летнего возраста она значительно преобладает у женщин. Первые приступы мигрени появляются с первыми менархе у 33% женщин. В дальнейшем приступы мигрени могут появляться за несколько дней до менструации, во время нее и реже в период овуляции. Мигрень, возникающая только в период месячных, часто сочетается с дисменореей и называется менструальной.
Мигрень, появляющуюся за несколько дней до месячных, рассматривают как один из симптомов предменструального синдрома. Для этого периода также характерны дисфория (изменения настроения, депрессия, тревожность, напряженность, приступы плаксивости); чувство усталости или истощения; сонливость; боли в пояснице; отечный синдром; тошнота; булимия; употребление избыточного количества соли, сахара. Появление предменструального синдрома и менструальной мигрени связывают с недостатком прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла, а также повышением уровня простагладнинов и нарушением продукции эндорфинов. Поэтому в основу профилактики предменструальной и менструальной мигрени положен принцип возмещения эстрогенов и прогестерона перед менструацией и подавление синтеза простагландинов. НПВП подавляют синтез простагландинов и являются эффективными средствами профилактической терапии менструальной мигрени. Гормональная терапия мигрени проводится при отсутствии лечебного эффекта от применения НПВП или с целью усиления их действия, но только после консультации с гинекологом.
Таким образом, сегодня для профилактического лечения мигрени предлагается широкий круг препаратов с разной степенью эффективности и переносимости. Поэтому выбор того или иного средства должен базироваться на результатах доказательных клинических исследований и личном опыте врача и пациента.
Литература
- Амелин А. В., Игнатов Ю. Д., Скоромец А. А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). Санкт-Петербургское медицинское издательство. 2001.
- Вейн А. М., Колосова О. А., Яковлев Н. А., Слюсарь Т. А. Мигрень. М., 1995.
- Peroutka S. J. The Pharmacology of Current Ant-Migraine Drugs. Headache, 1990; 30 (1): 5-11.
- Ramadan N. M., Schultz L. L., Gilkey S. J. Migrain prophylactic drugs: proof of efficacy,utilizatin and cost. Cephalalgia, 1997; 17: 73-80.
- Silberstein S. D. Preventive treatment of migraine: an overview. Cephalalgia, 1997; 17: 67-72.
- Silberstein S. D., Merriam G. R. Estrogens, progestins, and headache. Neurology, 1991; 41: 786.
- Tfelt-Hansen P. Drug treatment of migraine: acute treatment and migrain prophilaxis. Curr Opion Neurol, 1996; 9: 211-3.
«СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА»; № 8; 2010; стр. 55-58.
Г.Р.Табеева, Ю.Э.Азимова
Первый МПМУ им. И.М.Сеченов
Мигрень является хроническим заболеванием, которое характеризуется повторяющимися приступами односторонней пульсирующей головной боли (ГБ), сопровождающимися вегетативными и эмоциональными нарушениями. Несмотря на пароксизмальное течение заболевания и относительно благоприятный прогноз, мигрень существенно нарушает качество жизни пациентов. Причинами значительной дезадаптации пациентов, страдающих мигренью, являются высокая интенсивность боли и сопровождающих ее симптомов, высокая частота и длительность мигренозных атак, симптомы, предшествующие мигрени (продромальный период) и резкое снижение работоспособности в последующие несколько дней.
Мигрень - заболевание, которое сопровождает человека большую часть жизни, причем пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст. В среднем на каждого пациента с мигренью приходится потеря 3,2 рабочего дня в год. Часть пациентов, которые вынуждены продолжать трудовую деятельность в момент приступа ГБ, характеризуются снижением трудовой активности более чем на 46%.
Лечение мигрени имеет два направления:
1. Купирование непосредственно уже развившегося мигренозного приступа.
2. Профилактика развития приступов мигрени.
В настоящее время недооценивается роль профилактического лечения мигрени. Традиционное представление практикующих врачей о мигрени как о прогностически благоприятной форме ГБ требует пересмотра, так как становится очевидным, что частая мигрень в значительной степени влияет на повседневную активность и качество жизни пациентов. Роль профилактической терапии должна состоять не только в снижении частоты, интенсивности и длительности мигренозных атак, улучшении ответа на купирование приступа и снижении дезадаптации пациентов, но и предотвращении прогрессирования заболевания, прежде всего развития хронической мигрени. Профилактика считается оправданной при частых мигренозных приступах (более 2 раз в месяц) либо при тяжелых приступах или наличии других показаний. Основными показаниями для проведения профилактической терапии являются:
1) частые (2 и более в месяц) приступы на протяжении последних 6 мес, резкое ухудшение самочувствия, ограничение трудоспособности;
2) низкая эффективность или наличие противопоказаний к применению препаратов, купирующих приступ;
3) применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени, более 2 раз в неделю;
4) особые ситуации (приступы мигрени со стойким неврологическим дефектом, мигренозный инсульт в анамнезе, мигрень-триггер эпилептического приступа);
5) желание пациента снизить частоту приступов. Хорошо известно, что излечить пациента с мигренью практически невозможно. Основной целью профилактической терапии является уменьшение частоты приступов ГБ, которые существенно влияют на повседневную активность пациентов.
Для профилактики мигрени рекомендовано использовать следующие лекарственные средства: β-блокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин). Эти препараты доказали свою эффективность в ряде крупных клинических исследований и рекомендованы к использованию ведущими экспертами по проблеме ГБ. Тем не менее существуют 10-20% пациентов, для которых традиционное превентивное лечение мигрени оказывается неэффективным. Причины неэффективности традиционной профилактической терапии:
1) низкая комплаентность пациента;
2) неадекватная доза препарата или длительность терапии (менее 6-8 нед);
3) некорректный исходный диагноз мигрени;
4) чрезмерное использование средств для купирования приступа.
Другим немаловажным аспектом в оценке эффективности превентивного лечения мигрени является реалистичность ожиданий пациентов. Необходимо обсудить с пациентом, что эффективным считается лечение, которое позволяет уменьшить количество дней с ГБ в месяц хотя бы наполовину, тогда как оставшиеся приступы будут протекать в более легкой форме.
Однако даже при соблюдении всех правил использования средств для профилактики мигрени не у всех пациентов удается добиться эффекта. В последнее время появилось понятие рефрактерной мигрени, т.е. мигрени, устойчивой к традиционной медикаментозной терапии. В основе развития рефрактерной мигрени, по-видимому, лежат генетически детерминированные особенности фармакодинамики препаратов для профилактики мигрени. Следовательно, в арсенале практикующего врача должны быть средства, с отличным механизмом действия. Среди требований, предъявляемых к препаратам для профилактического лечения, крайне важен спектр побочных эффектов, таких как седация или прибавка веса, следовательно, при выборе средства превентивной терапии всегда следует учитывать его безопасность.
Одним из препаратов, широко применяемым в РФ практикующими неврологами для профилактики мигрени, является Вазобрал, представляющий собой комбинацию α-дигидроэргокриптина и кофеина. Во многом это связано с большим опытом его применения, в том числе для лечения ГБ. Хотя эффективность подавляющего большинства вазоактивных и метаболических препаратов в отношении профилактики мигрени весьма ограничена, тем не менее в этом ряду Вазобрал представляет исключение. Механизм противомигренозного действия Вазобрала связан с активным компонентом α-дигидроэргокриптином. α-дигидроэргокриптин вызывает десенсетизацию центральных дофаминергических, серотонинергических и норадренергических рецепторов, следовательно, обладает центральным противоболевым действием. Ноотропный и вазоактивный эффект Вазобрала не оказывает влияния на частоту приступов мигрени, однако за счет этих эффектов препарат может в значительной степени улучшать состояние пациентов с сочетанием мигрени и хронической ишемии мозга или астении. Эффективность α-дигидроэргокриптина в профилактике мигрени доказана в нескольких контролируемых исследованиях. Было показано, что α-дигидроэргокриптин достоверно превосходит по эффективности пропроналол, дигидроэрготамин, флунаризин. По данным проведенных контролируемых исследований, эффективность α-дигидроэргокриптина (процент пациентов со снижением частоты приступов мигрени в месяц на 50% и более) составляет 51-66%. Целью настоящего исследования было обобщить клинический опыт использования Вазобрала врачами в разных городах РФ.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 5475 пациентов из 27 городов РФ (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Казань, Самара, Воронеж, Челябинск, Нижний Новгород, Иркутск, Краснодар, Пермь, Волгоград, Барнаул, Уфа, Екатеринбург, Красноярск, Рязань, Ростов-на-Дону, Магнитогорск, Курск, Тольятти, Зеленодольск, Курган, Семилуки, Новоалтайск, Орехово-Зуево, Жуковский). Пациенты наблюдались 271 врачом из 170 центров. Критериями включения были:
Всего 4886 пациентов из 5475 соответствовали критериям включения и составили ITT-популяцию (intent-to-treatment - популяция пациентов, заинтересованных в лечении). Не соответствовали критериям включения 589 из 5475 пациентов (не подтвердился диагноз мигрени, приступы были редкими), тем не менее они прошли курс Вазобрала и вошли в популяцию оценки безопасности препарата. Пациенты ITT-популяции принимали Вазобрал по 2 мл 2 раза в сутки на протяжении 2 мес. Оценка состояния проводилась в фоне, через 1 и 2 мес лечения среди пациентов ITT-популяции. Основным показателем эффективности был процент пациентов с редукцией частоты приступов мигрени на 50% и более (доля респондентов) через 2 мес терапии. Дополнительными показателями эффективности были динамика интенсивности болевого синдрома, продолжительность приступов ГБ, наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь), общее состояние и работоспособность пациента, количество доз препаратов для снятия ГБ. Также пациенты оценивали эффективность проводимой терапии. На 2 и 3-м визитах отмечались побочные эффекты.
Режим дозирования
Назначают по 1/2-1 таблетке или по 2-4 мл раствора 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 2-3 мес; при необходимости возможно проведение повторных курсов.
Препарат следует принимать во время еды, с небольшим количеством воды. Раствор перед применением следует разбавить небольшим количеством воды.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов ITT-популяции составил 40,1±11,9 года; 80% (3904 человека) пациентов были женщины, 20% (982) - мужчины. У 4114 (84,2%) пациентов была мигрень без ауры, у 772 (15,8%) - мигрень с аурой. Длительность заболевания составила в среднем 9,7±7,3 года. Частота приступов мигрени была 3,8±2,9 в месяц, продолжительность приступов - 11,5±14 ч. Сила цефалгии во время приступа была очень высокой у 13,5% пациентов, высокой - у 56,7%, умеренной -у 28,2%, слабой - у 1,6%. Тошнота отмечалась у 79% пациентов, светобоязнь - у 64,4%, звукобоязнь - у 52,3%. Требовался постельный режим во время приступа 15,2% пациентов, у 56,6% общее состояние и работоспособность были значительно нарушены, у 25,4% - нарушены незначительно, у 2,9% не было нарушений общего состояния и работоспособности. Для купирования приступов пациенты принимали в среднем 5,8±9,7 дозы препаратов в месяц. Ранее уже имели опыт профилактического лечения мигрени другими препаратами 70,1% пациентов, при этом 40,2% были неудовлетворены проводимым лечением, 29,4% - удовлетворены лишь в некоторой степени.
Всего 74,5% (3640 человек) пациентов оказались респондентами, 25,5% (1246) - нереспондентами. Динамика частоты приступов мигрени представлена на рис. 1.
Рис. 1.
Динамика частоты приступов мигрени в фоне, через 1 и 2 мес лечения.
Из рис. 1 видно, что достоверный регресс частоты приступов мигрени отмечается уже через 1 мес приема Вазобрала, при этом достоверное снижение продолжает отмечаться и через 2 мес приема. Продолжительность приступов также достоверно сократилась от 11,7±8,7 до 10,9±12,8 ч в течение 1-го мес и до 5,3±7,3 ч в течение 2-го месяца приема Вазобрала (р<0,0001). Динамика выраженности болевого синдрома представлена на рис. 2. Из рис. 2. видно, что на фоне приема Вазобрала приступы мигрени протекают значительно легче: доля пациентов с интенсивностью ГБ от легкой до умеренной достоверно (р<0,0001) возрастает по сравнению с фоном. Приступы мигрени на фоне терапии Вазобралом протекают легче также за счет меньшей выраженности сопутствующих симптомов - тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни. Доля пациентов с сопутствующими симптомами достоверно (p<0,0001) ниже через 1 мес приема, статистически значимое (p<0,0001) снижение также отмечается через 2 мес приема Вазобрала. Более легкое течение приступов и отсутствие сопутствующих симптомов положительно влияют на общее состояние и работоспособность пациентов, даже если приступ мигрени возник. Так, если в фоне 15,2% пациентов требовался постельный режим во время приступа, у 56,6% общее состояние и работоспособность были значительно нарушены, у 25,4% - нарушены незначительно, у 2,9% не было нарушений общего состояния и работоспособности, то через 1 мес приема Вазобрала лишь 1,8% пациентов во время приступа требовался постельный режим, у 25,1% общее состояние и работоспособность были значительно нарушены, у 54,4% отмечались незначительные нарушения общего состояния и работоспособности, у 18,7% не было нарушений общего состояния и работоспособности (p<0,0001). Через 2 мес приема Вазобрала состояние пациентов во время приступа улучшилось еще в большей степени: никому из пациентов не требовался постельный режим, у 8,9% общее состояние и работоспособность были значительно нарушены, у 51,4% - нарушены незначительно, у 39,7% не было нарушений общего состояния и работоспособности.
Рис. 2.
Динамика выраженности болевого синдрома в фоне, через 1 и 2 мес терапии Вазобралом.
Рис. 3.
Доля пациентов с сопутствующими симптомами в фоне, через 1 и 2 мес терапии Вазобралом.
Пациенты оценивали эффективность препарата как высокую: через 1 мес терапии 19,1% больных были очень удовлетворены терапией, 48% - достаточно удовлетворены, 29,8% - удовлетворены в некоторой степени, 3,1% - не удовлетворены вовсе. Через 2 мес терапии Вазобралом 27,6% пациентов были очень удовлетворены терапией, 57,5% - достаточно удовлетворены, 12,5% - удовлетворены в некоторой степени, 2,4% -совсем не удовлетворены.
Важно отметить, что высокая эффективность препарата коррелирует с более молодым возрастом пациентов (p=0,07), меньшей продолжительностью заболевания (p=0,09), меньшей продолжительностью приступов мигрени (p=0,07) и лучшим общим состоянием пациента во время приступа (p=0,07). Вазобрал одинаково эффективен у пациентов с мигренью с аурой и мигренью без ауры. Неэффективность профилактического лечения мигрени, проводимого ранее, не является предиктором низкой эффективности Вазобрала. Следовательно, Вазобрал может быть показан широкому кругу пациентов с мигренью, в особенности больным молодого возраста, с меньшей продолжительностью заболевания и более легкими приступами.
Следует обратить внимание на безопасность Вазобрала. Из 5475 пациентов, принимавших препарат, нежелательные явления возникли у 189 (3,5%) человек. Все нежелательные явления были легкими, проходили самостоятельно, не требовали назначения дополнительных медикаментозных средств или отмены препарата. Наиболее часто пациентами отмечались нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота и другие диспептические явления, абдоминалгии.
Таким образом, открытое проспективное исследование, включившее 4886 пациентов с мигренью из 27 городов РФ, показало, что Вазобрал является эффективным и безопасным средством для профилактики мигрени. В данном исследовании отмечался высокий процент пациентов, полностью удовлетворенных результатами лечения. Профилактический эффект Вазобрала осуществлялся как за счет снижения частоты приступов мигрени, так и за счет снижения объективных параметров продолжительности атак, интенсивности боли (снижение процента больных с интенсивной болью) и сопутствующих симптомов. Также, этот эффект выражался в улучшении состояния пациентов в целом: достоверном снижении уровня дезадаптации (снижение доли пациентов, вынужденных пребывать в постели во время приступа), улучшении работоспособности. Вазобрал может быть показан широкому кругу пациентов с мигренью, в особенности больным молодого возраста, с меньшей продолжительностью заболевания и более легкими приступами.
Итак, сегодня у меня последняя (я надеюсь) статья о мигрени, и на этот раз мы рассмотрим, как можно профилактировать новые приступы. В предыдущих сериях: , .
Если вы стали замечать, что приступы у вас чаще 2 раз в месяц, проходят они тяжело, и вы полностью теряете во время них возможность что-то делать, а можете только лежать и страдать — значит, пора заняться профилактикой приступов. Я еще раз советую вам обратиться за назначением терапии к врачу, лучше всего — специальному доктору, который занимается головными болями — цефалгологу. Если такого нет — подойдет и обычный, но только хороший и умеющий работать с мигренями невролог.
Сразу скажу, что часто назначаемые сосудистые препараты не помогают в профилактике — это и очень любимый неврологами дорогущий вазобрал, и не менее дорогущий, но при этом не имеющий доказательной базы кортексин, и всякие пирацетамы с циннаризинами. Если вам назначили эти препараты — ищите другого врача, этот с профилактикой мигрени не знаком от слова совсем.
Итак, все препараты, способные уменьшить частоту ваших приступов и улучшить действие обезволивающих, делятся на три группы в зависимости от исследования их эффективности. Стоит отметить, что в международной практике все это давно уже исследовано и написаны тома о том, что считать эффективным лечением, а что нет. Ну а мы, как всегда, немного опаздываем, но есть и в нашей стране такие исследования.
Первая линия препаратов для профилактики мигрени
Эти средства при исследованиях получили самую высокую оценку, то есть с большой вероятностью они вам помогут.
Бета-блокаторы . Это препараты, используемые для лечения гипертонии и всяких заболеваний сердца. При этом у них также есть способность выступать профилактическими средствами при мигрени. Являются наилучшим вариантом, если у вас повышенное или нормальное давление, и не очень хорошим, если вы гипотоник — встать с кровати не сможете. Также эти препараты не подойдут людям с депрессией, так как могут ее усугублять. Самые эффективные лекарства из этой группы — метопролол и пропранолол (анаприлин). Первый я уже пила, переносимость у него неплохая, однако мне он не очень помог. Так что сейчас принимаю анаприлин, переношу хуже (давление и пульс пытаются упасть чуть ли не до нуля), но результат был с первого дня — 10-дневная головная боль, когда один приступ переходил в другой, прошла. Вот полностью мои .
Антиконвульсанты . Не стоит пугаться, но это препараты для лечения эпилепсии. Да, они тоже влияют на мигрень, причем многие их хвалят. Однако в отзывах часто встречается, что от них бывает упадок сил и постоянно хочется спать. Но, возможно, при длительном приеме эти побочки пройдут. Если вы сидите дома и не работаете, то вполне можете предпочесть этот вариант — ну поспите больше, чем надо, недельку, а потом, глядишь, и привыкнете. Особенно хорошо антиконвульсанты подойдут тем, кто страдает неустойчивым настроением. Самые эффективные препараты этой группы — вальпроевая кислота и топирамат.
Триптаны . Да, те самые средства, которые снимают приступ, могут его и профилактировать. К сожалению, наиболее эффективен только один препарат — фроватриптан, а у него нет регистрации в России. Да и свой эффект он доказал только для одного типа мигрени — менструальной. Его начинают принимать за несколько дней до начала менструации и пьют очень коротким курсом.
Вторая линия препаратов для профилактики мигрени
С этими лекарствами все немного сложнее — исследования показали, что для некоторых они эффективны, для некоторых — нет. Но здесь уже более широкий выбор препаратов.
Бета-блокаторы. И здесь тоже они присутствуют. Самые эффективные — атенолол и надолол.
Антидепрессанты . А вот и новая группа препаратов. Да, антидепрессанты тоже хорошо профилактируют мигрень, если она у вас по большей части связана со стрессами. При этом у вас депрессии может и не быть. Применяются они в более низких дозах, чем при депрессии. Эффективные препараты — амитриптилин (недорогой, однако многие на нем сильно поправляются и ходят, как сонные мухи) и венфалаксин (достаточно дорогой, но при этом у вас, скорее всего, не будет сонливости, и вы не поправитесь).
Триптаны . Они применяются только для менструальной мигрени, как и фроватриптан — короткими курсами перед месячными. Используются наратриптан и золмитриптан.
НПВС . Мы их уже встречали в статье о снятии приступа мигрени — это напроксен и кетопрофен. Не подойдут для тех, у кого есть заболевания желудка и кишечника, да и действуют преимущественно на менструальную мигрень.
Третья линия препаратов для профилактики мигрени
Здесь находятся средства, по которым еще меньше исследований, чем по второй линии. Вполне возможно, что некоторые из них вам помогут, особенно, если вы уже пробовали что-то и пунктов 1 и 2, и вам не помогло. Здесь у нас препараты новых групп.
Ингибиторы АПФ . Наиболее эффективен лизиноприл, его также принимают при повышенном давлении. Но, опять же, если вы гипотоник, то таких препаратов следует избегать.
Антагонисты рецепторов ангиотензина и альфа-адреномиметики . Кандесартан, клонидин и гуанфацин. Не очень знакомые названия даже для меня. Тоже лечат гипертонию и параллельно могут выступать в качестве средств для профилактики мигрени.
Антиконвульсанты . Здесь всего один препарат — карбамазепин (финлепсин). Он настолько снотворный, что даже половинка может свалить вас в сон часов на пять. Однако далеко не на всех он так действует, так что все нужно проверять. Мне вот карбамазепин вообще не пошел.
Бета-блокаторы . Ну и, наконец, последняя группа препаратов. Как видите, бета-блокаторы присутствуют во всех трех группах, однако не все из них достаточно эффективны. К наименее изученным при профилактике мигрени относятся небиволол и пиндолол.
Уф, все. Данный список — это не руководство к действию, а прямое показание пойти к врачу и с ним подбирать препараты. Кроме того, возможны их комбинации — чаще всего это бета-блокатор и антидепрессант. Например, я сейчас принимаю анаприлин и амитриптилин. Эта комбинация эффективна, если нужен быстрый эффект, потом амитриптилин можно отменить. Но я пока не вышла даже на минимально эффективную дозу анаприлина, потому что сильно снижается давление и пульс, так что отмена антидепрессанта произойдет нескоро.
Максимум, что вы можете сделать — это спросить невролога про приведенные выше препараты. Если он согласится назначить вам что-то из них — ради бога. Но только не делайте это сами. Мало того, что многие препараты продаются только по рецепту, но и вы сами можете не учесть какого-то побочного эффекта или противопоказаний, а потом посадите себе сердце или желудок. В общем — долой самолечение!
Если есть вопросы — задавайте.
Медикаментозная профилактика показана при тяжелых или частых (3 раза в месяц и более) приступах мигрени, при которых средства для купирования приступов неэффективны.
Бета-адреноблокаторы
Доказана эффективность пропранолола, надолола, метопролола и атенолола, но они противопоказаны при бронхиальной астме, ХОЗЛ, инсулинозависимом сахарном диабете, АВ-блокаде, сердечной недостаточности и заболеваниях периферических артерий и нежелательны при беременности. Надолол и атенолол выводятся почками; они оказывают меньше побочных действий на ЦНС, чем пропранолол.
Эффективным может оказаться лишь один препарат из этой группы, который подбирают опытным путем. Препарат отменяют постепенно; в противном случае возможно усиление головной боли и повышение адренергической активности. Бета-адреноблокаторы всегда назначают в минимальной дозе, которую постепенно повышают до наступления эффекта.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция начинают действовать не сразу (иногда через несколько месяцев) и, кроме того, имеют множество побочных эффектов. Обычно применяют флунаризин и верапамил. Они противопоказаны при артериальной гипотонии, сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца и беременности. С осторожностью применяют их при болезни Паркинсона и в сочетании с бета-адреноблокаторами. Флунаризин не рекомендуется при депрессии и экстрапирамидных расстройствах.
5-НТ2-блокаторы.
Пизотифен блокирует серотониновые рецепторы и оказывает легкое Неблокирующее и М-холиноблокирующее действие. Он может предотвращать приступы мигрени, однако вызывает увеличение веса и сонливость.
Метисергид (алкалоид спорыньи) используется для профилактики тяжелых приступов мигрени при неэффективности других препаратов. Он противопоказан при артериальной гипертонии, заболеваниях сердца, легких, печени, почек, коллагенозах, тромбофлебите, язвенной болезни и беременности.
Препарат часто вызывает побочные эффекты: тошноту, мышечные спазмы, миалгию, перемежающуюся хромоту, увеличение веса и галлюцинации. Из-за риска фиброза забрюшинного пространства метисергид нельзя принимать более 6 мес подряд.
Возобновить прием препарата можно лишь после перерыва на 1-2 мес. Отменяют препарат постепенно.
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин - эффективное средство профилактики мигрени; в данном случае его действие не связано с антидепрессивной активностью. Он особенно показан при сочетании мигрени с психогенной головной болью. Начальная доза - 10 мг на ночь внутрь. Еженедельно дозу увеличивают на 10 мг до максимальной 50 мг/сут. Изредка препарат назначают в более высоких дозах.
Нортриптилин и дезипрамин (примерно в тех же дозах) оказывают меньшее снотворное и М-холиноблокирующее действие. Трициклические антидепрессанты противопоказаны при заболеваниях сердца, почек, печени, предстательной и щитовидной желез, глаукоме, артериальной гипотонии, эпилепсии, а также принимающим ингибиторы МАО. В связи с М-холиноблокирующим действием пожилым эти препараты назначают с осторожностью.
Ингибиторы обратного захвата серотонина
Эффективность этих препаратов для профилактики мигрени не доказана.
Вальпроевая кислота и ее производные
Вальпроевая кислота, вальпроат натрия и дивалпрекс натрия - эффективные средства профилактики мигрени. Они нарушают свертываемость крови, поэтому, если больной принимает аспирин или варфарин, их используют с осторожностью. Кроме того, аспирин вытесняет вальпроевую кислоту из связи с белками плазмы, тем самым увеличивая риск ее токсичности.
Побочные эффекты вальпроевой кислоты: тошнота, алопеция, тремор, увеличение веса. Она оказывает гепатотоксическое действие, особенно у детей. Беременным и женщинам, планирующим беременность, она противопоказана, так как вызывает дефекты нервной трубки у плода. Женщины детородного возраста, принимающие вальпроевую кислоту, должны использовать надежные методы контрацепции.
НПВС
Напроксен - эффективное средство профилактики приступов менструальной мигрени. Однако из-за побочного действия на ЖКТ НПВС нельзя использовать длительно.
Средства для профилактики мигрени, неэффективные при одновременном приеме с анальгетиками, могут начать действовать после отмены последних. Некоторые препараты (главным образом антагонисты кальция) начинают действовать лишь через 1-2 мес. За исключением самых тяжелых форм мигрени, профилактика осуществляется только одним препаратом. Если не помогает даже сочетание препаратов разных групп (например, пропранолола с амитриптилином), показана консультация невропатолога. Прием анальгетиков, в том числе безрецептурных, должен быть ограничен, поскольку они снижают эффективность средств для профилактики мигрени. Назначая лечение, всегда необходимо учитывать стоимость препарата.
Проф. Д. Нобель