Рахит – это заболевание растущего организма, связанное с недостатком витамина D и характеризующееся нарушением всех видов обмена, но прежде всего фосфорно – кальциевого. Это гиповитаминоз D. Болеют рахитом дети первых двух-трех лет жизни.

Причины возникновения рахита у детей

Причины возникновения рахита у детей условно подразделяются на 2 группы. Но в основе заболевания как правило, лежит сразу несколько причин.

  1. Со стороны ребенка предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются: недоношенность ребенка, несовершенство печени и почек, анатомо-физиологические особенности костей ребенка (быстрое вымывание кальция).
  2. Со стороны внешней среды предрасполагающими факторами к возникновению рахита считают:
    • Неблагоприятное течение беременности (гестозы беременных);
    • Патологии новорожденных (асфиксия, родовые травмы и т.д.);
    • Нерациональное питание ребенка. При грудном вскармливании – питание матери должно быть разнообразным, включающим витамины и минералы. При искусственном вскармливании – адаптированные смеси, а не молоко коров, коз или кефир. С октября по апрель детям рекомендуют добавлять в рацион витамин D;
    • Недостаточные прогулки с ребенком.

При соединении нескольких факторов в организме ребенка нарастает дефицит витамина D, что и ведет к возникновению рахита.

Патогенез (развитие) заболевания

Витамин D это эргокальциферол (попадает в организм из продуктов питания) или холикальциферол (образуется в организме под действием УВ-лучей). Из-за ряда причин, описанных выше, в организме ребенка наблюдается нехватка витамина D.

Что же происходит в организме ребенка при недостатке витамина D, почему нарушаются обменные процессы и деформируются кости?

Гиповитаминоз D ведет к нарушению всасывания кальция в кишечнике , - следственно начинается гипокальциемия (пониженное содержание кальция в крови). Из-за этого усиливается функция паращитовидной железы = паратгормон этой железы способствует вымыванию кальция из костей (чтобы повысить уровень кальция в крови). Это - остеомаляция , т.е. процесс размягчения костных тканей.

Помимо воздействия на кальциевый обмен, паратгормон также нарушает всасывание фосфора . Уровень фосфора в крови снижается - это гипофосфатемия . Из-за этого нарушаются окислительно-восстановительные процессы, в результате начинается ацидоз (увеличение кислотности в балансе крови, т.е. PH уменьшается). В кислой среде соли кальция не откладываются в костях, а остаются в крови в растворенном виде.

В результате чего мере роста ребенка у него вместо нормальной костной ткани образуется грубая соединительная хрящевая ткань (которая не обладает свойствами костной ткани). Это – остеоидная гиперплазия , т.е. процесс образования неполноценной костной ткани.

Степени тяжести рахита у детей

Различают 3 степени тяжести рахита у детей:

  • 1 степень рахита соответствует начальному периоду заболевания (смотри далее);
  • 2 степень рахита характеризуется умеренно-выраженными изменениями в костной и мышечной системах ребенка;
  • 3 степень рахита – тяжелая степень, при которой происходит не только поражение костной, мышечной систем, но и ярко – выраженное отставание ребенка в психомоторном развитии. Характеризуется появлением осложнений и остаточных явлений перенесенного рахита.

Характер течения рахита у детей

  1. Острый тип течения рахита . При этом типе течения у детей преобладают явления остеомаляции.
  2. Подострое течение рахита . При этом типе заболевание развивается медленно, преобладают признаки остеоидной гиперплазии.
  3. Рецидивирующее течение рахита . На фоне течения рахита у ребенка происходит обострение. Может быть связано с болезнью ребенка (например, при простудном заболевании).

Клиника (симптомы) рахита у детей

Первые признаки рахита у детей начинаются на 2м месяце жизни, а у недоношенных детей могут появится с первых недель жизни. Клинические симптомы рахита у детей зависят от периода заболевания.

Периоды рахита у детей:

Лечение рахита у детей

Лечение рахита амбулаторное. Прививки при рахите проводятся в соответствии с Национальным Календарем прививок.

В основе лечения рахита у детей немаловажным является создание условий, благоприятных для развития ребенка и способствующих профилактике осложнений:

  • Прогулки с ребенком должны осуществляться каждый день, желательно по нескольку раз (в зависимости от погоды).
  • Если ребенок маленький, необходимо проводить частую смену положения в кроватке.
  • Развитие навыков у ребенка (сидение, переворачивание, ходьба) должны быть только по желанию ребенка, ни в коем случае не насильно! Это может привезти к искривлению костей малыша.
  • Рекомендуется курсы массажа, однако следует обратить внимание, что вначале массаж должен быть щадящим.
  • Легкая гимнастика в соответствии с возрастом ребенка и его состоянием (после консультации с ортопедом).
  • Кормление ребенка. Если вы кормите грудью, то питание матери должно быть сбалансировано, дополнительные витамины, мясные, молочные продукты должны присутствовать в рационе ежедневно! При искусственном вскармливании – хорошая адаптированная молочная смесь, а не молоко коров или коз! Обратите внимание, что при рахите в рацион ребенка прикорм вводится раньше, чем у других детей (вне зависимости от того, питается ли ребенок материнским молоком. Или получает адаптированную смесь). Например, творог вводится уже с 3х месяцев. Об особенностях введения прикорма для Вашего ребенка лучше проконсультироваться с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение рахита у детей

Основой лечения рахита является курсовой прием витамина D . Как правило детям назначают суточную дозу от 3000 до 5000 МЕ (международных единиц) в зависимости от степени тяжести заболевания).

Масляный раствор витамина D – 1 капля масляного раствора содержит 1500 МЕ.

Водный раствор витамина D – 1 капля водного раствора содержит 500 МЕ.

Курс лечения составляет примерно 1.5 – 2 месяца.

После основного курса назначается профилактическая доза витамина D по 500 МЕ в сутки в течение последующих двух – трех лет после перенесенного заболевания.

Помимо витамина D назначают:

  • Препараты кальция. Чтобы избежать возникновения спазмофилии на фоне выздоровления от рахита детям в течение 2х недель назначают препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция).
  • При гипотонии мышц ребенку проводятся инъекции АТФ (аденозинтрифосфорная кислота).
  • Дополнительно назначают витамины группы B и аскорбиновую кислоту.
  • Рекомендуется физиотерапевтическое лечение – лечебные ванны, УФО - облучение. На время УФО прием витамина D отменятся (чтобы избежать его избытка).

Профилактика рахита у детей

  1. Антенатальная (дородовая) профилактика рахита. Бывает неспецифическая и специфическая.
  2. Постнатальная (послеродовая) профилактика – касается непосредственно самого ребенка. Также может быть неспецифической и специфической.

Неспецифическая профилактика (дородовая и послеродовая) – это прогулки, питание и профилактика простудных заболеваний.

Диагноз «рахит» на слуху у всех. Особенно трепетно его воспринимают родители новорожденных и грудничков, поскольку еще с собственного детства помнят, как их пугали рахитом, если они отказывались плотно пообедать или выпить вечерний стакан молока. Так ли опасен рахит, как это кажется, и что делать, если ребенку поставили такой диагноз, мы расскажем в этой статье.


Что это такое?

Рахит никак не связан с количеством еды. Об этом многие узнали, только став взрослыми. Этот недуг действительно является характерным именно для детского возраста, но возникает он из-за других причин, в первую очередь, из-за дефицита витамина D в организме. Этот витамин чрезвычайно важен для малыша в период активного роста. При дефиците нарушается минерализация костей, появляются проблемы с костным скелетом.

Рахит обычно наблюдается у грудных детей, во многих случаях он проходит самостоятельно, без последствий для детского организма. Однако бывают и более неблагоприятные исходы, когда у ребенка развивается системная остеомаляция - хроническая минеральная недостаточность костей, что приводит к их деформации, нарушению функций скелета, заболеваниям суставов и другим серьезным проблемам. Наиболее подвержены рахиту дети с темным цветом кожи (негроидная раса), а также малыши, которые родились зимой и осенью из-за малого количества солнечных дней.

Витамин D вырабатывается при попадании на кожу прямых солнечных лучей, если такого воздействия нет или его недостаточно, то развивается дефицитное состояние.



Рахит впервые был описан врачами еще в XVII веке, а в начале XX века была проведена серия опытов на собаках, которая показала, что против рахита можно использовать жир рыб тресковых пород. Поначалу ученые полагали, что дело в витамине А, но потом путем проб и ошибок, обнаружили тот самый витамин D, без которого строение костей нарушается. Потом в советских школах и детских садах всем без исключения детям стали давать ложками противный и резко пахнущий рыбий жир. Такая мера на государственном уровне была вполне оправданной - заболеваемость рахитом в середине прошлого века была достаточно высокой и требовала массовой профилактики.

Сегодня в России рахит, по статистике, встречается значительно реже - лишь у 2-3% грудничков. Речь идет об истинном рахите. Диагноз же «рахит» ставят значительно чаще, и это уже проблемы диагностики, о которых мы расскажем ниже. Таким образом, в нашей стране, по данным Минздрава, те или иные признаки рахита обнаруживаются докторами у шести малышей из десяти.

Если ребенку поставлен такой диагноз, это еще не означает, что истинный рахит имеется на самом деле. Чаще всего речь идет о гипердиагностике, банальной «перестраховке» медиков, а иногда - о рахитоподобных заболеваниях, которые тоже связаны с дефицитом витамина D, но которые не поддаются лечению этим витамином. К таким недугам относятся фосфатдиабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, нефрокальциноз и ряд других патологий.


В любом случае родителям грудничка стоит успокоиться и понять одно - рахит не так опасен, как это представляет большинство россиян, при правильном уходе и терапии прогноз всегда благоприятен, заболевание на самом деле встречается не настолько часто, как пишут в своих отчетах участковые педиатры.

Однако есть действительно серьезные случаи, о которых нужно знать более подробно, чтобы не проглядеть патологию у своего ребенка.

Причины

Как уже говорилось, рахит развивается при недостатке витамина D, при нарушении его обмена, а также нарушениях обмена связанных с этим веществом кальция, фосфора, витаминов А, Е, С, витаминов группы В. Состояние дефицита витамина D может развиваться по следующим причинам:

  • Ребенок мало гуляет, редко получает солнечные ванны. Особенно это актуально для детей, которые живут в северных регионах, где солнца не бывает по полгода. Именно нехватка солнечных лучей объясняет тот факт, что дети, заболевшие рахитом поздней осенью, зимой или в самом начале весны, болеют дольше, тяжелее и чаще сталкиваются с негативными последствиями заболевания. В регионах южных ребенок с рахитом - скорее, редкость, чем обычная педиатрическая практика, а в Якутии, например, такой диагноз ставится 80% малышей первого года жизни.
  • Ребенок не получает нужное вещество с пищей. Если его кормят коровьим или козьим молоком при отсутствии грудного вскармливания, нарушается баланс фосфора и кальция, что неизменно приводит к дефициту витамина D. Искусственники, которые получают в пищу нормальные, современные адаптированные молочные смеси, рахитом обычно не болеют, ведь этот витамин введен самыми разными производителями детского питания в состав таких смесей. Карапуз, который находится на грудном вскармливании, должен получать витамин D из материнского молока. С этим не возникнет проблем, если сама женщина бывает на солнышке или при невозможности таких прогулок принимает препараты с нужным витамином.
  • Ребенок родился недоношенным. Если кроха поспешил родиться, все его системы и органы не успели дозреть, иначе протекают и обменные процессы. У недоношенных карапузов, особенно появившихся на свет с маленьким весом, риски развития истинного рахита выше, чем у здоровых и рожденных вовремя детей.
  • У малыша имеются проблемы с метаболизмом и минеральным обменом. При этом с ребенком будут достаточно времени проводить на солнце, давать ему адаптированные смеси или препараты с необходимым витамином, но признаки болезни все равно начнут проявляться. Корень проблемы - в нарушении всасывания витамина D, нехватке кальция, который помогает ему усваиваться, а также патологиях почек, желчевыводящих путей и печени. Нехватка цинка, магния и железа также может дополнительно сказаться на вероятности развития рахитических изменений.


Классификация

Современная медицина подразделяет рахит на три степени:

  • Рахит 1 степени (легкий). При таком рахите у ребенка заметны небольшие нарушения со стороны нервной системы, незначительные мышечные проблемы (например, тонус), а также не более двух симптомов со стороны костной системы (например, относительное размягчение черепных костей). Обычно эта степень сопровождает самую начальную стадию развития рахита.
  • Рахит 2 степени (средний). При этом заболевании у малыша симптомы со стороны костного скелета выражены умеренно, также фиксируются нарушения нервной системы (перевозбуждение, повышенная активность, беспокойство), иногда могут прослеживаться проблемы с работой внутренних органов.
  • Рахит 3 степени (тяжелый). При такой степени недуга поражается несколько фрагментов костной системы, а, кроме того, имеются выраженные нервные нарушения, поражения внутренних органов, появление так называемого рахитического сердца – смещения этого важного органа вправо из-за расширения желудочков и деформации грудной клетки. Обычно бывает достаточно одного этого признака, чтобы ребенку автоматически был поставлен диагноз «рахит 3 степени».


Течение рахита оценивается по трем параметрам:

  • Острая стадия. При ней у ребенка есть только нарушения минерализации костей и проявления нарушений со стороны нервной системы. Обычно эта стадия развивается в первые полгода жизни ребенка.
  • Подострая стадия. Она обычно сопровождает вторые полгода самостоятельной жизни малыша. На этой стадии очевидными становятся не только нарушения минерализации костей (остеомаляция), но и разрастание остеоидной ткани.
  • Волнообразная стадия (рецидивирующая). При ней в костях откалываются нерастворенные соли кальция. Заметить это можно только на рентгеновском снимке. Обычно о такой стадии можно говорить тогда, когда при остром рахите у ребенка находят такие солевые отложения, что свидетельствует о том, что однажды в активной форме он уже перенес рахит, а значит, имеет место рецидив болезни. Встречается такая стадия чрезвычайно редко.


Большое значение в формировании прогноза и определении объема медицинской помощи для конкретного ребенка играет и период, в течение которого развивается недуг:

  • Начальный период. Считается, что он стартует, когда ребенку исполняется 1 месяц и заканчивается, когда малышу исполняется 3 месяца. Это максимальные значения. На деле начальный период рахита может длиться и две недели, и месяц, и полтора. В это время происходит снижение в анализах крови содержания фосфора, хотя уровень кальция может оставаться вполне нормальным. Периоду характерны признаки заболевания первой степени.
  • Период разгара болезни. Длиться такой период может максимум от полугода до девяти месяцев, как правило, в возрасте 1 года у ребенка разгар переходит на «новый уровень». В крови заметно снижение кальция и фосфора, выражен дефицит витамина D.
  • Период репарации. Это период восстановления, он может длиться достаточно долго - до полутора лет. В это время на рентгеновских снимках врачи будут видеть остаточные признаки рахита. В анализах крови будет прослеживаться явный дефицит кальция, но это будет скорее благоприятный признак - кальций уходит в кости, идет на восстановление. Уровень фосфора будет нормальным. В этот период из-за ухода кальция в костную ткань могут наблюдаться судороги.
  • Период остаточных явлений. Конкретными временными рамками этот период не ограничивается, кальций и фосфор в анализах крови - в норме. Изменения, которые вызвала активная стадия рахита, могут самостоятельно восстановиться, а могут оставаться.


Симптомы

Самые первые признаки рахита родителями могут остаться совершенно незамеченными. Они, как правило, могут проявляться уже с месяца жизни крохи, но вот очевидными они становятся обычно ближе к трем месяцам. Первые симптомы всегда имеют отношение к работе нервной системы. Это:

  • частый беспричинный плач, капризность;
  • неглубокий и очень тревожный сон;
  • нарушенная периодичность сна - малыш часто засыпает и часто просыпается;
  • возбуждение нервной системы проявляется по-разному, чаще всего пугливостью (малыш сильно вздрагивает от громких звуков, яркого света, иногда такие вздрагивания происходят без видимых причин и раздражителей, например, во время сна);
  • аппетит малыша на начальной стадии рахита заметно нарушается, ребенок сосет вяло, неохотно, быстро устает и засыпает, а уже через полчаса просыпается от голода и кричит, но если снова дать грудь или смесь, то он опять съест совсем немного и устанет;
  • ребенок сильно потеет, особенно во сне, при этом сильнее всего потеют голова и конечности, запах пота - насыщенный, резкий, кисловатый по оттенку. Потливость вызывает зуд, особенно в волосистой части головы, малыш трется о постель, пеленки, волосяной покров вытирается, затылок лысеет;
  • малыш с рахитом имеет склонность к запорам, во всяком случае, с такой деликатной проблемой родители грудничка сталкиваются с завидной регулярностью, даже если ребенок находится на грудном вскармливании.



Костные изменения редко начинаются на начальной стадии, хотя некоторые врачи утверждают, что относительная мягкость и податливость краев родничка - возможный признак ранней стадии рахита. Это утверждение научно не обоснованно.

В разгаре болезни, который еще называют цветущим рахитом, начинаются костные и мышечные изменения, а также патологические процессы в некоторых внутренних органах.

В это время (обычно после того, как ребенку исполнится 5-6 месяцев) к вышеперечисленным неврологическим признакам добавляются симптомы, оценить которые должен специалист:

  • появление на костях черепа больших или маленьких участков размягчения, причем при тяжелой степени размягчению подвергаются все кости черепа;
  • процессы, которые протекают в костной ткани черепа, меняют форму головы - затылок становится более плоским, лобные и височные кости начинают выступать, за счет этого голова становится несколько «квадратной»;
  • прорезывание зубов значительно замедляется, иногда зубки режутся не в том порядке, что патологически меняет прикус;
  • ребра при рахите подвергаются специфическим изменениям, которые получили название «рахитические четки». На месте перехода костной ткани в хрящевую появляются хорошо различимые фрагменты утолщения. Именно они и получили название «четки». Легче всего нащупать их на пятом, шестом и седьмом ребрах;
  • кости ребер становятся более мягкими, за счет чего грудная клетка довольно быстро подвергается деформации, она выглядит как бы сдавленной по бокам, в тяжелых случаях может наблюдаться изменение дыхания;
  • изменения могут затронуть и позвоночник, в поясничном отделе которого может появиться рахитический горб;


  • на руках и ногах появляются так называемые рахитические браслеты - утолщение костной ткани в районе запястья и стыка между голенью и стопой. Внешне такие «браслеты» выглядят, как круговые опоясывающие костные бугры вокруг кистей и (или) стоп соответственно;
  • аналогичным образом могут быть визуально увеличены кости фаланг пальцев. Этот признак получил название «рахитические нити жемчуга»;
  • ножки ребенка тоже подвергаются изменениям, причем, пожалуй, самым серьезным - они искривляются в форме буквы О (это варусная деформация). Иногда искривление костей больше напоминает букву Х (это вальгусная деформация);
  • меняется форма живота. Он становится большим, производя впечатление постоянного вздутия. Это явление называется «лягушачий живот». При рахите такой визуальный признак считается довольно распространенным;
  • суставы обладают повышенной гибкостью и нестабильностью.


Все эти изменения, безусловно, влияют на работу внутренних органов. Дети с рахитической деформированной грудной клеткой чаще болеют пневмонией, поскольку их легкие сдавлены. При рахите третьей степени может развиваться «рахитическое сердце», при этом положение сердца изменяется за счет его увеличения, обычно орган смещен вправо. Давление при этом чаще всего сниженное, пульс более частый, чем это положено по среднестатистическим детским нормам, тоны сердца становятся глуховатыми.

У большинства малышей с выраженным рахитом ультразвуковое исследование брюшной полости показывает увеличение размеров печени и селезенки. Могут наблюдаться проблемы с функциями почек, а также с ослабленным иммунитетом, следствием последних проблем обычно бывает частая заболеваемость вирусными и бактериальными инфекциями, причем сами эпизоды болезней протекают более тяжело, нередко осложняются.


Симптомы рахита затихают в период репарации постепенно, плавно. Правда, из-за сниженного уровня кальция в крови могут иногда наблюдаться судороги.

На завершающей стадии, во время остаточных явлений, к этому моменту ребенку уже, как правило, 2-3 года и больше, остаются лишь несколько последствий - искривление костей, небольшое увеличение размеров селезенки и печени.

Но это не обязательно, если рахит протекал легко, то последствий не будет.

Диагностика

С диагностикой рахита все обстоит значительно сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Все вышеперечисленные симптомы нигде в мире, кроме как в России и на территории постсоветского пространства, признаками рахита не считаются. Иными словами, поставить диагноз «рахит» ребенку только на основании того, что он плохо ест, мало спит, много плачет, потеет и у него облысел затылок, нельзя. Для такого вердикта обязательно нужны данные рентгенографии и анализ крови на содержание кальция и фосфора.

Однако на практике в любой российской поликлинике как в крупных городах, так и в небольших селах, педиатры ставят рахит лишь по визуальным признакам. Если такое происходит, следует обязательно уточнить у врача, почему не назначено дополнительное исследование. Если есть подозрение на рахит, важно, чтобы у ребенка взяли кровь и отправили его на рентген конечностей.

Следует помнить, что рахитические изменения костной системы на рентгеновском снимке проявятся не ранее, чем ребенку исполнится полгода от момента рождения. Обычно изменения в первую очередь касаются длинных костей. Поэтому делают снимки ног ребенка. Исследовать таким методом ребра, череп и другие кости нет никакой необходимости.

Все патологические процессы, если они имеют место быть, будут хорошо различимы на снимке ножки.


Сдавать кровь и делать рентгеновские снимки, если диагноз подтвердится, придется неоднократно в процессе лечения, чтобы врач мог видеть динамику и вовремя заметить возможные сопутствующие патологии и осложнения. Если указанные выше исследования и методы диагностики не подтвердили наличие рахита как такового, симптомы, которые доктор принял за рахит, нужно считать обычными физиологическими. Так, затылок у малышей лысеет в 99% случаев потому, что они с 2-3 месяцев начинают крутить головой, находясь в горизонтальном положении. Таким образом, первые хрупкие младенческие волосы просто механически «вытираются», и это не имеет никакого отношения к рахиту.

Потливость свойственна всем младенцам в силу несовершенства терморегуляции. Неправильный микроклимат, слишком сухой воздух, жара в помещении, где живет малыш, родительские ошибки в подборе одежды для ребенка по погоде - более вероятные причины чрезмерной потливости, чем рахит.


Выступающий лоб и кривые ножки в принципе могут быть и наследственными индивидуальными чертами внешности. Так же как и узкая грудная клетка. А капризность и повышенная крикливость - обычная черта характера младенца или неправильный уход за ним. Именно потому, что практически каждый симптом рахита имеет еще и физиологическое, и вполне естественное объяснение, так важно настаивать на полноценной диагностике.

И по этой же причине схожести признаков болезни и вариантов нормы так часто ставят рахит детям, у которых болезни нет и в помине.

Лечение

То, каким будет лечение, зависит от стадии, периода и степени тяжести рахита. Легкий рахит, выявленный по счастливой случайности, в принципе не нуждается в особом лечении. Ребенку достаточно чаще гулять на солнце, а если такой возможности нет, то принимать препараты, содержащие витамин D. Главное, не делать этого одновременно, то есть не пить «Аквадетрим » летом, поскольку так возрастает вероятность передозировки этим веществом, что само по себе бывает хуже и опаснее рахита.

Если при более тяжелых степенях заболевания врач назначает двойную дозу препарата с витамином D, то к такой рекомендации нужно отнестись настороженно и найти другого специалиста, который будет лечить ребенка грамотно и ответственно. Все лекарственные средства, содержащие нужный витамин, следует принимать строго в одинарных возрастных дозировках, без превышения таковых вне зависимости от степени и тяжести заболевания.

Одновременно с такими витаминами желательно давать ребенку препараты кальция (если уровень этого минерала снижен в крови).


Наиболее известные и популярные средства на основе витамина D:

  • «Аквадетрим»;
  • «Вигантол»;
  • «Альфа-Д3-ТЕВА»;
  • «Д3-Девисол Дропс»;
  • «Коликальциферол»;
  • рыбий жир пищевой.

Чтобы не перепутать дозировку, а также следить за тем, чтобы ребенку хватало других витаминов, что очень важно при лечении рахита, родители могут распечатать таблицу потребностей в витаминах и регулярно с ней сверяться. Как видно, витамина D грудничкам в сутки нужно не более 300-400 МЕ. Нарушать эти дозировки категорически запрещено.





Питание ребенка, больного рахитом, должно быть пересмотрено в корне. В коррекции рациона обязательно поможет врач. Меню должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество железа, кальция. Если ребенок питается адаптированной смесью, обычно ничего добавлять к этому не нужно.

Во время восстановительного периода и периода оценки остаточных явлений в меню крохи обязательно нужно включать рыбу, яйца, печень, зелень.


Для ребенка с признаками рахита важно как можно больше времени проводить на свежем воздухе, а также пройти несколько курсов лечебного массажа и лечебной гимнастики. На начальных стадиях при легкой степени болезни обычно назначается общеукрепляющий массаж, задача которого - расслабить мышцы, снять нервное напряжение, улучшить кровоснабжение в тканях. При среднем и тяжелом рахите массаж тоже будет играть немаловажную роль, но делать его нужно будет очень бережно и осторожно, поскольку сгибания и разгибания конечностей ребенка в суставах при выраженных костных изменениях представляют для карапуза определенную опасность - повышается вероятность перелома, вывиха, подвывиха. К тому же дети с рахитом сильнее и быстрее устают во время физической нагрузки.



Массаж можно делать и дома, используя классические приемы - разминание, поглаживания, растирания. Однако делать все следует плавно, медленно, аккуратно. Гимнастика должна включать в себя сведение и разведение ножек, сгибы конечностей в суставах. Во время массажа и гимнастики родители или массажист должны максимально избегать похлопываний, ударных движений, поскольку дети с рахитом довольно пугливы и болезненно реагируют на неожиданные ощущения, на звуки.

Наиболее предпочтительный план гимнастики выглядит так:

  • В 1-2 месяца - выкладывают на животик и покачивают ребенка в позе эмбриона;
  • В 3-6 месяцев - выкладывают на живот, поощряют ползательные движения, перевороты с поддержкой, ручки и ножки сгибают и разгибают как синхронно, так и попеременно;
  • В 6-10 месяцев добавляют к уже освоенным упражнениям подъем тела из положения лежа, держа малыша за разведенные ручки, и подъем из положения лежа в коленно-локтевую позицию;
  • C года можно использовать массажные коврики для ног, практикуя ежедневное хождение по ним, приседания на корточки за упавшими игрушками.



В некоторых случаях ребенку назначают процедуры искусственного облучения УФ-лучами. Процедуры УФО не проводятся совместно с приемом препаратов витамина D во избежание передозировки данным витамином. Некоторые родители могут позволить себе купить кварцевую лампу домой, чтобы проводить процедуры самостоятельно, некоторые посещают физиокабинет поликлиники. Каждый курс «загара» под искусственным «солнцем» включает в себя 10-15 сеансов.

Если у ребенка УФ-лучи вызывают выраженное покраснение кожи и признаки аллергической реакции, от процедур отказываются и заменяют их на прием препаратов витамина D.


Достаточно часто врач назначает ребенку с рахитом хвойные и соляные ванны. Для их приготовления используют обычную соль или морскую соль, а также сухой экстракт хвойных деревьев. Обычно курс лечебных ванн прописывают на 10-15 дней, продолжительность каждой процедуры - от 3 до 10 минут (в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка).

Дополнительно, при недостатке кальция, назначают препараты кальция, при недостаточном уровне фосфора - назначают АТФ, потребность в таких препаратах определяется результатами анализов крови.

Последствия

Классический рахит обычно имеет положительные и благоприятные прогнозы. Ребенок полностью выздоравливает. Осложнения для здоровья могут наступить в том случае, если при диагностически подтвержденном рахите родители по каким-то причинам отказались от лечения или не следовали врачебным рекомендациям.

Только при своевременном и адекватном реагировании родителей и медиков на признаки рахита можно рассчитывать на то, что заболевание не доставит ребенку хлопот в будущем. А осложнения могут быть самыми разнообразными. Это и искривление костей, особенно неприятно, если ножки будут «колесом» у девочки, это не эстетично. Кроме того, искривленные кости иначе принимают нагрузку организма, они быстрее изнашиваются, более подвержены переломам, и со временем они начинают истончаться, что чревато серьезными травмами опорно-двигательного аппарата вплоть до инвалидности.

Одно из самых неприятных последствий рахита - сужение и деформация костей таза. Такое последствие крайне нежелательно для девочек, ведь подобные изменения в костях таза затрудняют в перспективе естественные роды.

Достаточно часто рахит, перенесенный в раннем возрасте, является показанием к проведению кесарева сечения.

Профилактика

Ответственное отношение к здоровью ребенка должно начинаться еще во время беременности. Будущая мама должна употреблять в пищу достаточно продуктов, содержащих кальций, фосфор, чаще бывать на солнце, чтобы не возникало дефицита витамина D. Даже если беременность протекает зимой, прогулки важны и необходимы, поскольку даже зимнее солнце способно в достаточной мере способствовать синтезу необходимого витамина в коже будущей мамы.

С 32-й недели беременности женщинам, которым еще не исполнилось 30 лет, обычно рекомендуется принимать один из препаратов, содержащих нужный витамин в дозировке 400-500 МЕ в сутки.

Если у будущей мамы наблюдаются сильный токсикоз или анализы крови показывают анемию (дефицит железа), обязательно нужно пройти лечение, не откладывая это в долгий ящик.

Родившийся ребенок должен в обязательном порядке гулять на улице сразу, как только педиатр разрешит прогулки. Солнечный свет - лучшая профилактика рахита. Если кормить ребенка грудью по каким-то причинам не представляется возможным, ему следует давать только молочные адаптированные смеси (до полугода - полностью адаптированные, после полугода - частично адаптированные). Выбрать нужное питание поможет педиатр. Адаптированные смеси всегда отмечены цифрой «1» после названия, частично адаптированные - цифрой «2».


Кормить ребенка коровьим молоком недопустимо, это провоцирует довольно быстрое развитие рахита. Слишком рано вводить молоко в качестве прикорма тоже нежелательно. Всем детям без исключения педиатры советуют давать в холодное время года витамин D в суточной дозировке не более 400-500 МЕ (не более 1 капли препарата «Аквадетрим», например). Однако большинству детей-искусственников, которые питаются адаптированной смесью, принимать дополнительно витамин не стоит, его количество в соответствии с потребностями ребенка заложено в состав смеси. Малышам, которые питаются грудным молоком, можно давать витамин для профилактики, поскольку замерить, сколько его содержится в мамином молоке, достаточно сложно, да и состав материнского молока непостоянен.

Если ребенок со смесей перешел на прикорм, в профилактических дозах витамина D появится потребность только тогда, когда прикорм составит не менее двух третей суточного рациона малыша. Дозировка витамина D может быть увеличена только для одной категории детей - для недоношенных младенцев, у которых риск развития рахита значительно выше из-за более активных темпов роста. Для них дозировку в диапазоне от 1000 до 1500 МЕ определяет педиатр.

  • Рахит
  • Доктор Комаровский
Рахит - это заболевание интенсивно растущего организма, обусловленное недостатком витамина D и его производных, характеризующееся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и минерализации новообразующейся кости.
Рахит, по существу, является общим заболеванием организма, характеризующимся многообразием структурных и функциональных изменений различных органов и систем.
Распространение, формы и тяжесть рахита зависят от климатических особенностей и условий жизни. Заболеваемость рахитом бывает выше при дефектах вскармливания и ухода, у недоношенных детей, при задержке внутриутробного развития, глубокой незрелости эндокринных органов и ферментных систем, у детей, перенесших внутричерепную родовую травму, а также при других видах перинатальной патологии.
Различают витамин-В-дефицитный рахит и витамин-В-резистентный рахит.

ЭТИОЛОГИЯ
Основными причинами витамин-В- дефицитного рахита являются:
неадекватное облучение;
недостаточное поступление витамина D с пищей;
синдром мольабсорбции;
терапия антиконвульсантами (противосудорожные препараты типа фенобарбитала и др.);
тяжелые хронические заболевания печени и почек;
интенсивный рост, свойственный всем детям первых месяцев жизни, особенно недоношенным;
длительные инфекционные и желудочно-кишечные заболевания;
недостаток двигательной и эмоциональной активности детей;
недостаточное ультрафиолетовое облучение;
дефицит поступления в организм витаминов B1, В5, В6, С, А, Е (полигиповитаминоз), дефицит микроэлементов (магния, цинка, железа, меди и т.
д.).
Причинами витамин-В-резистентного рахита являются:
отсутствие выработки 1,25-дигидроокси- холекальциферола (витамина D) при почечной недостаточности;
повышение потери фосфора (при гипофосфатемии, синдроме Фанкони);
отсутствие щелочной фосфатазы при гипофосфатазии (редко).
Предрасполагающими факторами являются:
повышенная потребность в витамине D детей раннего возраста (особенно первого года жизни), связанная с их усиленным ростом и интенсивным формированием скелета;
патология беременности и различные экстрагенитальные заболевания матери;
нерациональное вскармливание - избыток в питании углеводов или белков;
искусственное вскармливание (соотношение фосфора и кальция в коровьем молоке не соответствует потребностям детского организма);
желудочно-кишечные и инфекционные заболевания, приводящие к развитию ацидоза (что нарушает процессы оссификации (костеобразования));
недостаточное пребывание на воздухе;
чрезмерное укутывание, запыленность воздуха, рассеянный свет (затрудняет внутреннее образование витамина D в детском организме).

ПАТОГЕНЕЗ
Подвижное равновесие уровней фосфора и кальция в крови и костной ткани (основное депо этих элементов в организме) регулируется паратгормоном паращитовидных желез и тиреокальцитонином щитовидной железы.
Важную роль в фосфорно-кальциевом обмене играет витамин D, который поступает в организм с пищей или образуется в коже под влиянием ультрафиолетового облучения и представляет собой малоактивное соединение.
Воздействуют на организм его активные производные, биологическая активность которых в десятки и сотни раз выше активности исходного витамина D.
В коже под влиянием ультрафиолетовых лучей образуется витамин D3, производные которого являются активным антирахитическим средством. Таким образом, витамин D является предшественником по крайней мере трех гормонов, регулирующих всасывание кальция и
фосфатов и минерализацию кости.
Недостаток одного из производных D3 вызывает снижение образования кальцийсвязывающего белка и всасывания солей кальция в кишечнике. Недостаток кальция и магния ведет к усилению функции околощитовидных желез.
Влияние витамина D на обмен кальция в организме зависит и от других факторов: уровня гормонов, электролитного обмена и функционального состояния органов.
Паратгормон стимулирует всасывание кальция в кишечнике, всасывание кальция из кости, тем самым ликвидируя гипокальциемию (недостаток кальция).
Поэтому понятно, что гипофосфатемия (недостаток фосфатов) - более ранний признак рахита, чем гипокальциемия, которая развивается лишь при тяжелом течении болезни. При рахите также нарастает активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, но роль ее еще окончательно не выяснена.
Бесспорна роль нарушения обмена лимонной кислоты в механизме развития рахита. Увеличение концентрации цитрата на границе кость-кровь облегчает транспорт кальция в кровь и из кости.
Недостаток витамина D усиливает выделение с мочой аминокислот, нарушает структуру органической матрицы кости - коллагена.
В результате расстройств фосфорно-кальциевого обмена появляются патологические изменения в зоне роста, нарушение обызвествления, размягчение и деформация костей, избыточное развитие костной необызвествленной ткани. Нарушаются и другие виды обмена (белковый, углеводный, жировой), возникают расстройства функций нервной системы и внутренних органов. Определенную роль играют семейное предрасположение и индивидуальные особенности ребенка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинически выделяют следующие формы рахита.
I. Витамин-В-дефицитный рахит:
кальцийпенический вариант;
фосфорпенический вариант.
II. Витамин-В-зависимый рахит (псевдодефицитный):
тип 1-й - наследственный дефект образования в почках 1,25-диоксивитамина D;
тип 2-й - генетическая устойчивость рецепторов органов-мишеней к 1,25-оксивитамину D.
III. Витамин-В-резистентный рахит:
семейный врожденный гипосфосфатный рахит, или фосфат-диабет;
болезнь Дебре-де Тони-Фанкони;
почечный тубулярный ацидоз;
гипофосфатазия.
IV. Вторичный рахит:
синдром мальабсорбции;
при болезнях обмена веществ;
спровоцированный фенобарбиталом либо другими противосудорожными препаратами или глюкокортикоидами.

Первичные рахиты
Клиническая картина рахита зависит от тяжести процесса (легкий, средней тяжести, тяжелый), характера течения (острое, подострое, рецидивирующее) и периода болезни (начальный, разгара, восстановления, остаточных явлений).
Симптоматика менее выражена при легком течении болезни (I степень) и наблюдается преимущественно со стороны нервной и костной систем; при II степени (состояние средней тяжести) к последним присоединяются патологические нарушения со стороны мышечной и кроветворной систем, вторичные изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта; III степень (тяжелая) клинически дает резкие изменения со стороны всех перечисленных выше органов и систем.
По характеру течения рахит может быть острым, подострым и рецидивирующим, что предопределяет различие в проведении лечебных мероприятий.
Острое течение рахита наблюдается чаще в первом полугодии жизни, особенно у крупных детей. Оно характеризуется прогрессирующим течением с поражением нервной, костной и других систем; преобладанием процессов остеомаляции (размягчения костной ткани) над процессами остеоидной гиперплазии (усиленного разрастания костной ткани) либо гипогенеза (замедленного костеобразования); уменьшением уровня фосфора в крови, повышением активности щелочной фосфатазы.
Подострый рахит отличается медленным и вялым развитием болезни, преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии, мышечной гипотонией и анемией. Рецидивирующий рахит проявляется повторным обострением уже затихающего процесса, что может быть вызвано изменением характера питания, особенностями ухода, недостаточным пребыванием на свежем воздухе, неадекватными лечением и профилактикой, повторными инфекционными заболеваниями.
В начальном периоде рахита клиническая картина проявляется в основном расстройствами нервной системы: изменяется настроение и поведение ребенка, он становится капризным и раздражительным, пугливым (особенно при засыпании), появляется повышение чувствительности, заметно нарушается сон. Одновременно с этим повышается сосудодвигательная возбудимость кожи - усиливаются красный дермографизм и потливость. Потливость выражена прежде всего при кормлении и во сне, наиболее сильно потеют лицо и волосистая часть головы. Пот становится липким, с неприятным запахом, раздражает кожу. Ребенок беспрерывно трет голову о подушку, в результате чего волосы на затылке выпадают и появляется облысение затылка. На голове появляется четкий рисунок подкожных вен. Стул становится неустойчивым, моча приобретает резкий аммиачный запах. Красный дермографизм держится дольше обычного. Отмечаются легкая податливость краев большого родничка и костей черепа по ходу стреловидного и ламбдовидного швов и мышечная гипотония. Уровень кальция в крови остается в пределах нормы, а содержание фосфора несколько снижается. Нарастает активность щелочной фосфатазы, увеличивается выделение с мочой аммиака, аминокислот и фосфатов.
Начальный период отчетливо проявляется у ребенка в возрасте 3-6 месяцев, хотя первые симптомы могут появиться и раньше - в 1,5-2 месяца.

Начальный период рахита длится от 1,5 недель до 1 месяца и переходит в период разгара (цветущий рахит). В период разгара болезни отмечаются более выраженные нервно-мышечно-вегетативные расстройства, а также вовлечение в процесс внутренних органов.
Ребенок становится вялым, малоподвижным, усиливается гипотония мышц и связочного аппарата, движения в конечностях становятся как бы разболтанными.
Развиваются четкие изменения со стороны скелета. К легкости и податливости краев родничков и швов присоединяется размягчение плоских костей черепа: вдоль ламбдовидного шва и задних отделов теменных костей (реже в области чешуи затылочной кости) появляются участки размягчения величиной 15-20 см, дающие при надавливании ощущение толстого пергамента или тонкой целлулоидной пластинки. Мягкий череп меняет конфигурацию: уплощается затылок, возникает асимметрия головы. В результате избыточного образования новой костной ткани, которая не обызвествляется сразу, начинают выступать более отчетливо лобные и теменные бугры, а весь череп приобретает угловатую форму (квадратная голова); иногда западает переносица (седловидный нос) или сильно выступает лоб ("олимпийский лоб"). При этом появляется экзофтальм (пучеглазие). Замедляется прорезывание зубов, изменяется его порядок, нарушается прикус, появляются дефекты эмали и кариес. Большой родничок закрывается только в возрасте 1,5-2 лет или позже.
В результате усиленного образования новой костной ткани на границе костной и хрящевой части ребер появляются утолщения, усиливается кривизна ключиц; грудная клетка за счет процессов размягчения становится мягкой и деформируется: она выглядит сдавленной с боков. На поверхности грудной клетки соответственно линии прикрепления диафрагмы появляется вдавление - гаррисонова (или перипневмоническая) борозда. В тяжелых случаях передняя часть грудной клетки вместе с грудиной несколько выпячивается кпереди - возникает так называемая куриная, или килевидная, грудь. В поясничном отделе позвоночника появляется кифоз - рахитический горб. В дальнейшем, когда ребенок начинает ходить, иногда присоединяются лордоз, а в некоторых случаях - сколиоз. В результате разрастания эпифизарного хряща и расширения метафизов у детей старше 6-8 месяцев наблюдаются утолщения эпифизов костей предплечья ("рахитические браслеты") и голеней, фаланги пальцев также утолщаются, создавая так называемые "нити жемчуга". Кости нижних конечностей искривляются в виде буквы О (варусная деформация), реже - в виде буквы X (вальгусная деформация). Почти всегда наблюдается плоскостопие. Таз деформируется довольно редко. В зависимости от тяжести рахитических явлений и времени их возникновения возможны самые разнообразные деформации нижних конечностей.
На рентгенограммах граница между эпифизом и диафизом трубчатых костей становится неровной, бахромчатой. Увеличивается щель между эпифизом и диафизом, эпифиз приобретает блюдцеобразную выгнутость.
Для рахита характерны изменения со стороны мышечно-связочного аппарата: вялость и дряблость мышц, разболтанность суставов. Больной ребенок в положении на спине легко притягивает ногу к голове, даже кладет стопу на плечо. Вследствие расхождения прямых мышц живота и дряблости живот как бы распластывается - лягушачий живот. Задерживается развитие костно-мышечной системы: дети начинают позже держать голову, сидеть, вставать и ходить; пассивные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, по-видимому, за счет имеющейся у них повышенной чувствительности.

Деформация грудной клетки, снижение тонуса мышц, несколько вялые движения диафрагмы и изменения со стороны нервной системы нарушают легочную вентиляцию. В период разгара заболевания могут возникать одышка, ателектазы, легко развиться пневмония. Также развиваются дистрофические изменения со стороны сердца - так называемое "рахитическое сердце" имеет расширенные вправо границы за счет увеличения сердечных полостей. Тоны сердца приглушены, пульс учащен, артериальное давление снижено. При рахите тяжелой степени нарушено функциональное состояние печени и желудочно-кишечного тракта, страдают белковый и жировой обмен, имеется дефицит витаминов В1 В6, В5, А, Е, С. За счет нарушения двигательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта при рахите в период разгара отмечаются нарушения аппетита, активности ферментов в сторону снижения, отмечается неустойчивость стула. Возможны нарушения функции почек и эндокринных желез.
У большинства детей с рахитом II и III степени наблюдаются явления гипохромной анемии, в генезе (происхождении) которой решающую роль играет дефицит железа и аминокислот.
Происходит нарушение иммунитета, что способствует развитию у детей с рахитом острых респираторных и желудочно-кишечных заболеваний. При исследовании крови выражены биохимические изменения: по сравнению с нормой снижается концентрация в сыворотке крови неорганического фосфора, увеличивается активность щелочной фосфатазы, уровень же кальция в сыворотке крови остается в пределах нормы или несколько снижается, уменьшается концентрация в крови лимонной кислоты, увеличивается выведение с мочой фосфатов, аммиака, некоторых аминокислот.
При снижении в крови ионизированного кальция могут возникнуть судороги. В периоде восстановления или остаточных явлений происходит обратное развитие симптомов, причем ликвидация основных клинических проявлений наступает иногда раньше нормализации биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена. В период репарации (выздоровления) у ребенка исчезают признаки активности рахита (симптомы нарушения состояния нервной системы, мягкость костей, мышечная гипотония, анемия и др.).
Период остаточных явлений диагностируется, как правило, у детей в возрасте 2-3 лет и старше, когда нет признаков активного рахита, лабораторных отклонений, а имеются только последствия перенесенного рахита II-III степени (деформация костей, изменение размеров печени и селезенки).
Развитие клинических проявлений у недоношенных детей имеет ряд особенностей. Признаки заболевания у них обнаруживаются намного раньше, чем у доношенных: на 4-6-й неделе жизни. Первым признаком является краниотабес, который считается патологическим симптомом лишь в тех случаях, когда уже имелось затвердение костей, а затем наступило размягчение (следует дифференцировать от псевдокраниотабеса - физиологической мягкости костей за счет недостаточности первичного отложения кальция в кости).
Часто уже на 2-м месяце жизни появляются рахитические четки, а потливость - лишь на 3-4-м месяце; лягушачий живот регистрируется после 3-го месяца, а облысение - на 4-5-м месяце. У недоношенных детей при тяжелом течении болезни возможны поднадкостничные переломы по типу "зеленой веточки".

Вторичные рахиты
Среди вторичных рахитов, развивающихся у детей, нередко встречаются: печеночный рахит, рахит, сопровождающий судорожную терапию, рахит при гипофосфатазии, рахит при почечном тубулярном ацидозе и других нарушениях обмена веществ.
Печеночный рахит развивается при внепеченочной атрезии желчных путей, когда нарушение секреции желчных солей приводит к нарушению всасывания абсорбции витамина D и других жирорастворимых витаминов. Рахит может сопровождать гепатит новорожденных или вызывать повреждение клеток печени в результате того, что ребенок находился на искусственном вскармливании.
Рахит, сопровождающий противосудорожную терапию, встречается у детей, длительно получающих противосудорожные препараты. Несмотря на адекватное поступление в организм витамина D, развивается дефицитный по кальцию рахит. Это происходит вследствие того, что противосудорожные препараты активируют печеночный цитохром, а провитамин D превращается в неактивные производные. Такое состояние возникает особенно часто при сочетании фенобарбитала и дифенина.
Для рахита при гипофосфатазии характерны искривления ног и низкорослость. Клинические проявления иногда спонтанно исчезают по мере созревания ребенка. Рентгенологическая картина заболевания сходна с первичным рахитом.
Диагностическим признаком иногда служит лишь снижение активной фосфатазы в сыворотке крови. Как механизм развития гипофосфатазия представляет собой наследственное заболевание, отмечающееся низкой активностью щелочной фосфатазы, приводящей к нарушению фосфорно-кальциевого обмена и почечной недостаточности.
Вторичный рахит, наступающий вследствие почечного тубулярного ацидоза, возникает у детей с хронической почечной недостаточностью из-за изменений минерального обмена и обмена веществ в кости.
Эти изменения приводят к нарушению всасывания кальция, повышенной функции паращитовидных желез, обызвествлению сосудов кожи и внутренних органов, нарушению образования в почках биологически активного витамина D. К ранним симптомам вторичного рахита относится замедление роста. Отставание в росте иногда происходит без рентгенологических изменений скелета. При прогрессировании процесса развиваются мышечная слабость, боли в костях, деформация костей, смещение эпифизов и переломы в области метафизов. Особенно заметны у детей искривления коленного сустава, выступающие лобные кости, патологические изменения роста зубов.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Для установления диагноза рахита, его периода и степени тяжести болезни прибегают, кроме оценки клинических проявлений, к биохимическому исследованию крови (содержание уровня кальция фосфора, цитратов, активность щелочной фосфатазы и др.).
Рентгенологические исследования скелета, в первую очередь рентгенограмма запястий, помогают в диагностике рахита в период разгара болезни, в дальнейшем проводят рентгенологическое исследование и других костей скелета. Проводится также исследование мочи (реакция Сульковича) на содержание кальция.
Характерны рентгенологические изменения:
расширение концов диафизов длинных костей;
расширение реберно-хрящевых сочленений(рахитические четки);
мягкий и выпуклый череп с боковым утолщением в большей степени, чем у доношенных;
относительно большие размеры родничка вследствие плохого развития костей черепа;
надломы (трещины) ребер и (или) длинных костей;
выраженный остеопороз (разрежение) всех костей;
гиперемия концов метафизов воспалительного генеза;
отсутствие контурирования концов метафизов;
признаки раннего заживления с развитием начальной линии кальциноза.
В биохимическом анализе крови отмечаются: выраженное повышение показателей щелочной фосфатазы, низкое содержание фосфора в плазме и низкие или нормальные показатели содержания кальция в крови.
Иногда повышенный уровень щелочной фосфатазы является ранним указанием на наличие у недоношенного ребенка рахита.
Дифференциальную диагностику проводят с рахитоподобными заболеваниями: хондродистрофией, врожденной ломкостью костей, почечно-тубулярным ацидозом, фосфат-диабетом, болезнью Дебре-де Тони-Фанкони, гипотиреозом, болезнью Дауна и другими.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение рахита должно быть строго индивидуальным и зависит от степени тяжести, периода болезни и его течения, возраста ребенка, степени его доношенности, сезона года, климатических и материально-бытовых условий жизни ребенка.
Лечение этого заболевания комплексное и включает в себя организацию диетического и гигиенического режима; проведение специфического лечения; проведение физиотерапии (ультрафиолетовое облучение, диатермия мышц и костей, соляно-хвойные ванны и др.); проведение закаливающих мероприятий (максимальное пребывание на свежем воздухе, морские и солнечные ванны); лечебный массаж и гимнастику.
В организации питания при лечении рахита рекомендуется сбалансированная диета по содержанию белков, жиров и углеводов, преобладание продуктов, богатых витаминами и минеральными веществами, в частности, кальцием, фосфором, магнием и т. д. Составлять рацион следует так, чтобы потребность в витамине D была минимальной. Следует ограничивать в питании каши и мучные изделия, своевременно вводить овощные и фруктовые соки, пюре.
К овощному пюре необходимо добавлять сваренный вкрутую желток, богатый жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В, а также фосфором, кальцием, микроэлементами.
При искусственном вскармливании важно учитывать содержание витамина D в заменителях грудного молока - адаптированных молочных смесях.
Гигиенический режим, кроме соблюдения режима питания, включает в себя организацию сна, прогулок, физическое и психомоторное развитие ребенка, а также закаливающие процедуры.
Специфическое лечение витамин-В-зависимого рахита заключается в назначении витамина D и заменяющих его препаратов. Существует много рецептов лечебного назначения витамина D. Перорально эргокальциферол (витамин D2) назначают только при нарушениях всасывания.
При лечении рахита можно использовать терапевтический режим, при котором 2-5 тыс. ME эргокальциферола назначают ребенку на протяжении 4-8 недель, а затем в профилактической дозе - по 400 ME в день до исчезновения клинических проявлений. В течение года допустимо лишь проведение одного терапевтического курса с последующей профилактически поддерживающей дозой.
Вторым способом назначения эргокальциферола может быть stoss-терапия (или толчковая терапия). Она заключается в назначении 400-600 тыс. ME для перорального приема в один или более (до 6) приемов витамина D2 в сутки. При отсутствии ощутимого клинического эффекта лечение повторяют через 10-30 дней. Однако второй способ чаще приводит к развитию гипокальциемии, поэтому его применение нефизиологично.

Пероральное применение эргокальциферола в терапии рахита требует постоянного контроля содержания уровня кальция в крови. Одновременно с витамином D2 не рекомендуется назначать препараты кальция, ультрафиолетовое облучение. Препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция) назначают только при имеющейся гипокальциемии, а ультрафиолетовое облучение - только после окончания терапевтического режима, спустя 1-2 месяца, главным образом в осенне-зимнее время.
В комплекс медикаментозного лечения рахита обязательно должны входить витамины (аскорбиновая кислота, витамины А, В1 В2, В6, В5, В15, Е), а также адаптогены, такие как дибазол и глютаминовая кислота.
Недоношенным детям назначают цитратные смеси следующего состава: цитрат натрия - 3 г, лимонная кислота - 2 г, сироп простой - 20 мл, вода дистиллированная - до 200 мл; принимать по 1 ч. л. 3 раза в день.
При лечении рахита у недоношенных детей также обычно повышают содержание минеральных веществ путем добавления 10-15 мл нейтрального фосфора на 100 мл молока (смеси); в случае внутривенной терапии добавляют фосфор во вводимую смесь. Детям, у которых отмечаются падения показателей содержания фосфора в сыворотке крови, а также нарастание активности щелочной фосфатазы (свыше 800 ЕД), показано дополнительное введение фосфора до того, как разовьется болезнь костей.
При рахите в период восстановления и при выраженных остаточных явлениях широко применяют физиопроцедуры: хлоридно-натриевые (соляные) ванны, аппликации парафина, торфа, песка (при выраженной гипотрофии мышц). В зависимости от сезона применяются ультрафиолетовое облучение, морские и солнечные ванны. Широко применяются лечебный массаж и гимнастика.
Ультрафиолетовое облучение проводится курсом из 15-20 сеансов, назначаемых через день с постепенным увеличением экспозиции. Первый сеанс назначают детям до 3 месяцев начиная с 1/8 биодозы, с 3 месяцев - с 1/4 биодозы, через каждые 2 сеанса увеличивают биодозу на 1/8 или 1/4. В разгар болезни курс повторяют через 2-3 месяца. Массаж и гимнастику применяют во все периоды, за исключением острой стадии.
Нежелательные эффекты при приеме витамина D возникают при чрезмерных дозах, например, при ударном назначении витамина D, когда за 2-10 дней вводят курсовую дозу. Гипервитаминоз легко возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании, перенесших родовую травму, при одновременном вскармливании смесями "Малыш", "Малютка", "Виталакт" и др., которые содержат в своем составе витамин D, а также у детей, чьи матери получали большие дозы витамина D.

При гипервитаминозе происходит интенсивное всасывание кальция из кишечника и рассасывание костей, в результате чего возникает гиперкальциемия, повреждаются клеточные мембраны и нарушаются функции различных органов (сердце, почки, печень). Нарушается нормальный транспорт ионов калия и магния через клеточные мембраны. Возникает дефицит ионов в тканях, что ведет к нарушению сократительной деятельности сердца, развитию сердечной недостаточности.
Для ликвидации гипервитаминоза витамина D большое значение имеет назначение витаминов А и Е, которые стабилизируют клеточные мембраны и блокируют проникновение кальция в ткани. Необходимо также назначение фуросемида, ускоряющего выведение кальция с мочой, и кальцитрина - препарата кальцитонина, препятствующего рассасыванию костной ткани. Одновременно назначают препараты, увеличивающие щелочные резервы, ликвидирующие ацидоз (натрия гидрокарбонат и т. д.), аспаркам, диету с ограничением кальция.

ПРОФИЛАКТИКА
Антенатальная профилактика
Профилактику рахита надо начинать еще до рождения ребенка. Она заключается в назначении беременной женщине полноценного сбалансированного питания, обогащенного витаминами и микроэлементами, правильном чередовании труда и отдыха, соблюдении гигиенических норм и здоровом образе жизни, использовании естественных природных факторов (длительные прогулки). В последний триместр беременности для профилактики рахита у будущего ребенка показано ультрафиолетовое облучение, особенно если он приходится на осенне-зимнее время (10-15 сеансов). Рекомендован прием поливитаминных препаратов, куда обязательно должен входить витамин D (гендевит, "Матерна" и др.). Минимальная суточная потребность беременной в витамине D - 500 ME эргокальциферола. При неблагоприятных бытовых и геофизических условиях в последние 2 месяца беременности доза витамина D может быть увеличена до 1000 ME в день. Постнатальная профилактика

Профилактика начинается с первых дней жизни: борьба за естественное вскармливание с дальнейшим своевременным введением желтка, соков и прикормов, закаливание, массаж и гимнастика, максимальное пребывание на свежем воздухе.
Специфическую профилактику витамином D следует проводить с осторожностью, чтобы не вызывать передозировки.
Недоношенным детям витамин D назначают с 2-3-недельного возраста в дозе 500 ME в день и проводят лечение круглогодично в сочетании с поливитаминами (С, В1 В2, В5 и т. д.). Назначение витамина D должно сочетаться с назначением ультрафиолетового облучения (15-20 сеансов в год в осенне-зимний период). При неблагоприятных условиях доза витамина может быть увеличена до 800-1000 ЕД (не более 1600 ME), но только при нахождении ребенка в неонаталогическом отделении; при выписке из него доза уменьшается до 400-500 ME.
Недоношенные дети, находящиеся на грудном вскармливании, с целью профилактики рахита с первых дней жизни дополнительно должны получать фосфор; находящимся на искусственном вскармливании рекомендованы молочные смеси, обогащенные фосфором. Рекомендуется также дополнительное обогащение грудного молока (или адаптированной смеси) кальцием в количестве 20-40 мг на 100 мл.
Доношенным детям, получающим адаптированные молочные смеси, куда входит термостабильный витамин D2, специфическую профилактику витамином D не проводят.

Рахит - это болезнь детей грудного и раннего возраста, связанная с нарушением нормального формирования костей в период их интенсивного роста. Впервые медицинское описание рахита дал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Название заболевания произошло от греческого слова rhachitis, что означает позвоночник. Это не случайно, ведь искривление позвоночника является очень характерным проявлением рахита.

Причины рахита

Ребенок заболевает рахитом при недостаточном поступлении в организм витамина Д в период активного роста. Это происходит под влиянием ряда причин:
Дефицит солнечного облучения. Установлено, что до 90% витамина Д образуется в коже под влиянием солнечного света. Причем этой способностью обладают только лучи с длиной волны 290-315 нм. В крупных городах с высоким уровнем загрязнения и задымления поверхности земли достигает лишь небольшое количество таких лучей. Установлено, что пребывание на улице в течение 1-2 часов с облучением только кистей рук и лица обеспечивает ребенка витамином Д на целую неделю. Но, к сожалению, многие дети и их родители, особенно жители больших городов, часто прогулке по улице предпочитают пребывание дома.

Особенности питания. Установлено, что наиболее часто рахит встречается у детей на искусственном вскармливании, получающих смеси с недостаточным содержанием витамина Д. Кроме того, у детей на естественном вскармливании при позднем введении прикормов риск развития рахита также возрастает. Это объясняется тем, что в 1 литре женского молока содержится 40-70 МЕ витамина Д, в то время как в 1 г желтка куриного яйца-140-390 МЕ, поэтому очень важно своевременно вводить прикормы согласно специальному календарю.
Для нормального развития костной системы помимо витамина Д важно поддержание оптимального баланса поступления кальция и фосфора. Установлено, что в крупах содержатся некоторые вещества, которые снижают всасывание кальция в кишечнике. Поэтому избыток каш в рационе ребенка может привести к рахиту. Кроме того, в настоящее время в овощах из-за большой распространенности фосфатных удобрений увеличено содержание фосфора. Это, в свою очередь, мешает нормальному поступлению кальция в организм и приводит к активации ряда гормонов, негативно влияющих на обмен витамина Д.

Факторы беременности. Известно, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора в организм ребенка происходит на последних месяцах беременности. Поэтому дети, родившиеся раньше положенного срока, более предрасположены к возникновению рахита по сравнению с доношенными детьми. Но необходимо учитывать, что неправильное питание женщины и недостаточная двигательная активность во время беременности повышает частоту заболевания даже у детей, которые родились в срок.

Под действием этих причин в организме ребенка формируется дефицит витамина Д. Это, в свою очередь, приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Кальций в недостаточном количестве поступает в кости, нарушаются процессы роста костной ткани, кости деформируются. Кроме того, кальций является важным элементом, участвующий в сокращении мышц. Поэтому при рахите мышцы ребенка становятся вялыми, атоничными.

Отдельно выделяют также семейный гипофосфатемический рахит, или фосфат-диабет, или витамин-D-резистентный рахит, причиной которого является генетическая мутация, это заболевание передается по наследству и его лечение в корне отличается от рахита, вызванного вышеперечисленными причинами.

Возможные симптомы рахита

В течение заболевания различают несколько периодов. Начальный период рахита не имеет специфических симптомов и нередко пропускается родителями. Как правило, первые признаки рахита появляются в возрасте 3-4 месяцев. Ребенок становится беспокойным, пугливым, плохо спит и кушает. В месте с этим появляется характерная потливость: липкий пот с кислым запахом, особенно во время сна или кормления. У малыша сильно потеет головка, он трется об подушку, и в области затылка образуются залысины. Этот период длится около 2-х месяцев, далее заболевание переходит в период разгара.

В это время на первый план выходят отчетливые изменения костей. Наряду с естественными родничками, в лобной и теменной области головы появляются очаги размягчения кости. За счет этого меняется форма черепа: затылок уплощается, лобные и теменные бугры увеличиваются в размерах и выступают, возможно, западение переносицы с формированием седловидного носа. Голова кажется очень большой по сравнению с туловищем, в некоторых случаях становится асимметричной. Неправильная форма черепа вызывает сдавление головного мозга, что приводит к задержке умственного и физического развития. Скелет грудной клетки также деформируется. В области ребер спереди с обеих сторон появляются утолщения костной ткани, так называемые рахитические четки. Грудная клетка несколько сдавливается с боков, а в области грудины выпячивается вперед, возникает «куриная» или «килевидная» грудь. В области спины формируется рахитический горб-кифоз.

Изменение костного каркаса грудной клетки препятствует нормальному росту и развитию внутренних органов. Так, например, из-за сдавления легких такие дети часто болеют простудными заболеваниями, при деформации сердца и сосудов возможно развитие сердечной недостаточности. На костях рук и ног, особенно это выражено в костях предплечий, образуются утолщения костной ткани - «рахитические браслеты». Кости фаланг пальцев также утолщаются. Одновременно с этим формируется О-образное или Х-образное искривление ног в сочетании с плоскостопием.

Внешний вид пациентки с рахитом. Обращает на себя внимание «килевидная» грудная клетка, формирующийся рахитический горб, «рахитические браслеты» на руках, Х-образное искривление ног.

Внешний вид пациента с рахитом. У ребенка определяется неправильная форма черепа, большой атоничный живот, слабость связочного аппарата нижних конечностей.

О-образное (справа) и Х-образное (слева) искривление ног.

Для детей с рахитом характерно более позднее закрытие родничков, задержка прорезывания зубов. Из-за деформации костей челюсти формируется неправильный прикус. Характерным симптомом для рахита является большой живот, возникающий из-за дряблости мышц передней брюшной стенки. За счет слабости связочного аппарата ребенок может забрасывать ноги на плечи, совершать самый причудливые движения в суставах. Больные дети гораздо позже, чем сверстники, начинают держать головку, садиться, ходить. В разгаре заболевания у многих маленьких пациентов диагностируется анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов.

После лечения наступает период выздоровления, который характеризуется исчезновением мягкости костей, мышечной слабости, анемии. В возрасте 2-3 лет у части переболевших рахитом детей выявляются необратимые костные изменения («рахитические четки», О-образная деформация ног, «килевидная» грудная клетка) на фоне отсутствия изменений в лабораторных анализах.

На основании изменений в анализах крови, а также тяжести поражения внутренних органов определяются степени рахита. Для первой степени свойственны изменения начального периода. Рахит второй степени подразумевает умеренно выраженные изменения костей и внутренних органов. Для третей самой тяжелой степени рахита характерны выраженная деформация костей, а также значительные изменения внутренних органов с задержкой умственного и физического развития.

Родителям очень важно при возникновении даже минимальных признаков заболевания обратиться к педиатру. Обычная потливость у ребенка может быть связана с такими заболеваниями, как вегетативная дистония, сердечная недостаточность, гиперфункция щитовидной железы, простуда, поэтому важно не заниматься самодиагностикой и самолечением. Применение современных препаратов при рахите в большинстве случаев приводит к полному излечению. Поэтому своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать формирования необратимых костных изменений, нарушения нормального роста и развития внутренних органов, в том числе головного мозга, что в тяжелых случаях могут стать причиной задержки развития и инвалидности ребенка.

Диагностика рахита

Как правило, для диагностики рахита педиатр может предложить сдать анализы крови. В анализах крови характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, кальция, фосфора, на фоне повышения уровня щелочной фосфатазы как специфического показателя разрушения костной ткани. Для подтверждения диагноза рекомендуется рентгенограмма костей. Для рахита характерными являются признаки разрушения костного вещества.

Эффективное лечение подразумевает правильное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, а также лекарственную терапию.

Особенности питания и образа жизни при лечении рахита

Для грудных детей рекомендуется естественное вскармливание со своевременным введением прикормов. При кормлении смесями предпочтение отдается смесям, сбалансированным по витаминам и микроэлементам. Меню детей не должно быть однообразным. В достаточном количестве ребенок должен получать продукты, богатые витамином Д и кальцием. К таким продуктам относятся: рыба, особенно жирные сорта (семга, скумбрия), молоко и молочные продукты, яичный желток, сливочное масло, печень.
Ежедневно в течение 2 часов ребенок должен пребывать на свежем воздухе. Площадь поверхности кожи, на которую попадают солнечные лучи, должна быть максимальна. Поэтому даже в холодную погоду личико ребенка нужно стараться оставлять открытым.

Медикаментозное лечение рахита

Медикаментозное лечение рахита заключается в назначении препаратов витамина Д (холекальциферол, альфакальцидол). Прием препаратов витамина Д начинают с дозировки 2000 МЕ в сутки с постепенным увеличением дозы до 5000 МЕ. Курс лечения в среднем составляет 35-45 дней. После нормализации лабораторных показателей дозу витамина Д постепенно уменьшают, а затем полностью отменяют препарат. При необходимости может быть рекомендовано проведение повторного курса через 3-6 месяцев.

Кроме препаратов витамина Д при сниженном уровне кальция в крови назначается карбонат кальция. Дозировка подбирается индивидуально согласно выявленному дефициту кальция.

Для повышения образования витамина Д в коже в некоторых случаях рекомендуются процедуры ультрафиолетового облучения, которые проводятся по определенной схеме.

В восстановительном периоде рекомендованы массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия. Массаж и лечебная гимнастика должны проводиться регулярно, с постоянным увеличением нагрузки. Это способствует восстановлению тонуса мышц, повышению иммунитета. Из физиотерапевтических методов рекомендуются лечебные ванны. Хвойные ванны предпочтительны у детей с повышенной возбудимостью нервной системы, солевые для вялых, апатичных детей. Хорошим эффектом обладают ванны из отваров трав: подорожник, череда, ромашка, корень аира. Данное лечение проводится курсами 2-3 раза в год, на курс лечения 8-10 ванн.
После перенесенного рахита ребенок в течении как минимум трех лет находится под наблюдением специалистов.

Возможные осложнения рахита

При выраженной деформации костей черепа развивается тяжелая умственная недостаточность. Искривление костей грудной клетки приводит к нарушению осанки, а сдавление легких предрасполагает к развитию пневмонии, туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Деформация таза может осложнить родовой период у женщин. Искривление костей конечностей, а также мышечная слабость, препятствует нормальному физическому развитию ребенка. За счет изменения структуры костей у детей с рахитом чаще бывают переломы.

Профилактика рахита

Для профилактики рахита маленьким детям, помимо правильного питания и достаточного пребывания на свежем воздухе, рекомендуется закаливание, массаж и лечебная гимнастика. Здоровые дети раннего возраста в осенне-зимний-весенний период в профилактических целях должны получать 400-500 МЕ витамина Д в сутки. В настоящее время выделяются группы риска по рахиту. Дети, находящиеся в этих группах, нуждаются в проведении специфической профилактики. К группам риска относятся дети:

Недоношенные, с дефицитом массы тела.
С хроническими заболеваниями внутренних органов.
С заболеваниями, связанные с нарушением всасывания витамина Д и кальция из кишечника (гастроэнтерит).
С ограниченной двигательной активностью (парезы, параличи, постельный режим после травм и операций).

Специфическая профилактика проводится с 10-14 дня жизни, назначается прием по 400-1000 МЕ витамина Д ежедневно, за исключением летних месяцев, в течение первых двух лет.

Прогноз при рахите благоприятный при своевременном проведении лечения. После выздоровления при условии соблюдения профилактических мероприятий рецидив заболевания наблюдается редко.

Врач терапевт Сироткина Е.В.