Женский организм полностью приспособлен к родам, но иногда в силу определённых обстоятельств женщина не может родить естественным путём. Если есть угроза для жизни матери или малыша, врачи отдают предпочтение хирургическому родоразрешению - операции кесарева сечения. Это серьёзное вмешательство, что может повлечь за собой самые разные осложнения.

Что такое кесарево сечение

Кесарево сечение - полостная операция, во время которой через разрез брюшной стенки и тела матки извлекается плод с плацентой. Процедура проводится по показаниям, и может быть реализована как в плановом порядке, когда заранее известно о препятствиях для безопасных естественных родов, так и экстренно, когда угрожающие состояния возникают неожиданно уже в ходе родов (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, угроза разрыва матки, вялая и отсутствующая сократительная активность матки). На сегодняшний день разрез в большинстве случаев производится горизонтально над лобком, но в случае экстренного вмешательства допускается вертикальный разрез.

Обычно кесарево сечение проводится низким горизонтальным разрезом, но в экстренных случаях производится вертикальное рассечение

Виды осложнений после операции

Осложнения после операции кесарева сечения - ситуация нередкая, так как исход процедуры, как и любого другого хирургического вмешательства в организм, непредсказуем. Компетентность и высокий профессионализм медицинского персонала, правильно организованный уход в послеоперационный период позволяют минимизировать риски появления неприятных осложнений, но полностью исключить их невозможно. Выделяют три крупные группы сложностей, что могут возникнуть после оперативного родоразрешения: осложнения из-за реализованной анестезии, со стороны внутренних органов и со стороны наложенных швов.

На внутренних органах

Проблемы со стороны внутренних органов во многом обусловлены технологией проведения самой операции, и могут быть представлены:

  • масштабной кровопотерей. Во время обычных родов женщина теряет около четверти литра крови из-за образования на стенке матки большой раны после отделения плаценты. При оперативном родоразрешении делается довольно крупный разрез в брюшной стенке и на матке, что низменно приводит к травмированию многочисленных сосудов, соответственно увеличиваются и объёмы потерянной крови. Угрожающее жизни кровотечение может открыться при вертикальном разрезе (реализуется только в экстренных ситуациях), дефектах плаценты, наличии спаек (особенно актуально, если операция не первая). Потерянный объём крови восполняется через капельницы, так как ослабленный организм неспособен активно реализовывать кроветворительную функцию;
  • формированием спаек. Процесс рубцевания повреждённых участков является естественной защитной реакцией организма, однако часто после операций он распространяется и на прочие зоны, не затронутые в процессе родоразрешения. Так, срастись плёнками или жгутиками могут любые элементы в брюшной полости - петли кишечника, маточные трубы и матка, яичники, что негативно скажется на их функции. В такой ситуации диагностируется спаечная болезнь;

Когда плотные спайки из соединительной ткани образуются в репродуктивных органах женщины, актуальной становится проблема вторичного бесплодия. Высок риск нарушения физиологического процесса попадания сперматозоидов в маточные трубы, продвижения оплодотворённой клетки к полости матки и т.д. В такой ситуации для наступления беременности необходима операция по удалению спаечных элементов.

После операции в брюшной полости могут образоваться спайки, нарушающие работу внутренних органов и препятствующие наступлению новой беременности

  • эндометритом (воспалительным процессом на слизистой выстилке матки). Во время операции в брюшную полость попадает значительное количество воздуха, а с ним могут проникнуть и патогенные микроорганизмы. Воспаление может проявить себя как сразу после операции, так и через несколько дней. Типичной симптоматикой эндометрита после оперативного родоразрешения считается: озноб, нарушение сна и аппетита, ослабевание пульса и появление тёмных или гнойных выделений и влагалища вместе с лохиями. Чтобы избежать такого осложнения после операции женщинам назначается курс антибиотиков;
  • акушерским перитонитом - воспалением брюшины из-за проникновения инфекции. Источником проблемы в большинстве случаев выступает нарушение сократительной функции матки из-за наличия на ней шва - лохии не имеют возможности быстро эвакуироваться из полости, создавая благоприятные условия для развития микроорганизмов.

Когда моя подруга забеременела, она сразу знала, что её ждёт плановое кесарево по медицинским показаниям. После операции она делилась впечатлениями, и самым неожиданным для меня было то, что врачи практически сразу после отхождения наркоза заставляли её постоянно переворачиваться с одного бока на другой и начинать вставать. Как ей объяснили позже - это всё необходимо для профилактики образования спаек в брюшной полости.

У меня после кесарева был эндометрит,1.5 месяца шли выделения,на узи увидели куски плаценты,положили в больницу на чистку,но в итоге без неё обошлось,неделю лечили антибиотиками.

Света

На швах

Осложнения со стороны наложенных швов могут сформироваться как в ранний послеоперационный период, так и значительно позже - даже через несколько лет после перенесённого вмешательства. К числу первичных сложностей с наложенными швами относят:

  • воспалительный процесс. Если за раной производится некорректный или недостаточный уход, или зафиксировано проникновение инфекции, то начинается воспаление. Основными симптомами этого осложнения выступает усиление покраснения, в том числе и в зоне вокруг разреза, чрезмерная отёчность оперированного участка, повышение температурных показателей, возможно выделение крови и гноя. В такой ситуации единственным методом лечения выступает использование антибиотиков;
  • активизация кровотечения. В ситуации, когда швы наложены недостаточно плотно, неправильно ушиты сосуды или во время перевязочных мероприятий имеет место неаккуратное обращение с раной, возможно начало кровотечения, в том числе и подкожного с формированием гематом;
  • расхождение ушитой раны. Такое случается редко, так как сегодня используются качественные современные шовные материалы, но осложнение возможно, особенно если в организме имеется скрытая инфекция, препятствующая заживлению, или роженица игнорирует указания врачей и поднимает тяжести. В такой ситуации требуется повторное ушивание разреза.

Меня прокесарили, операция прошла хорошо, на 3-й день сняли повязку и отпустили в душ, пока была в роддоме было все оки, но вот по приходу домой шов начал гноиться. Температура за 38 была, сначала не поняла, в чем дело, думала просто отходняк, благо знакомая акушерка работала так отправила меня в экстренном случае в роддом к геникологу, а там выяснилось что у меня ужас да кошмар все гноится. Резанули практически по живому, выписали антибиотики.

Талия

http://forum.forumok.ru/index.php?showtopic=15698

Самым плохим осложнением после кесарева было то, что один из внутренних швов моих разошёлся и стал нагнаиваться, это как потом выяснилось, пришлось меня опять резать, чистить шов и штопать заново.

Анастасия

http://baby.dn.ua/forum/index.php?topic=736.0

Даже после того, как ранний послеоперационный период прошёл благополучно и хирургические раны затянулись, женщина может столкнуться с осложнениями в будущем, связанными именно с состоянием швов:

  • свищи. Могут формироваться вокруг наложенных шовных соединений (лигатур) из-за проникновения в рану инфекции или отторжения организмом шовного материала. Проблема даёт о себе знать не сразу, а постепенно формируется в течение нескольких месяцев. Участок шва уплотняется, краснеет, становится болезненным, также возможно отделение гноя из сформированного отверстия. Методом устранения проблемы является удаление шовного материала из тканей;
  • формирование келоидного рубца. На месте наложенного шва разрастается ткань, формируя массивный и неровный шрам. Обычно такое состояние обусловлено особенностями кожи пациентки, это дефект косметического характера и опасности для здоровья он не имеет. Исправить проблему можно методами лазерной и ультразвуковой косметологии, или хирургическим путём (иссечение рубца);
  • в редких случаях после оперативного родоразрешения на месте шва может образоваться грыжа. Риски повышаются при проведении операции через экстренный продольный надрез и при нескольких операциях, следующих друг за другом (когда у женщины появляются дети-погодки). Грыжа устраняется только хирургическим путём.

После операции может возникнуть косметическая проблема - разрастание ткани на месте шва или келоидный рубец

Осложнения из-за анестезии

На сегодняшний день для проведения операции кесарева сечения могут использоваться два вида анестезии: общая и эпидуральная. В первом случае женщина находится в бессознательном состоянии, а во втором чувствительность отсутствует только в нижней части тела, благодаря чему роженица может увидеть своего малыша сразу после того, как врачи извлекут его из матки. Обе технологии имеют риски появления осложнений, связанные как с путём введения препаратов, так и с особенностями их воздействия. Рассмотрим возможные последствия осуществления общего наркоза:

  • повреждение слизистой горла из-за введения трубки для осуществления дыхания;
  • нарушение нервной и мышечной активности новорождённого из-за влияния на него препаратов;
  • тошнота и рвота у матери;
  • повышенная возбудимость и сильная головная боль (до трёх суток);
  • нарушение работы пищеварительного тракта. Введённые препараты способны ослаблять перистальтику кишечника, из-за чего женщины после кесарева сечения часто страдают от запоров.

Введение эпидуральной анестезии позволяет женщине находиться в сознании при появлении ребёнка на свет

При спинальной анестезии большое значение имеет опытность специалиста, который ставит катетер в эпидуральную оболочку нервных волокон в канале позвоночника. Женщина может столкнуться со сложностями в послеоперационном периоде:

  • боль в голове и спине;
  • спинальный блок - болезненные ощущения из-за прокола твёрдой оболочки спинного мозга;
  • нарушение сердцебиения, также существует риск остановки дыхания;
  • угнетение активности новорождённого;
  • кислородное голодание плода.

Другие осложнения

После перенесённой операции часто встречается такое осложнение как онемение в области живота. Всё дело в том, что в процессе хирургического вмешательства нарушаются сформированные нервные разветвления, из-за чего проводимость ощущений значительно усложняется. Восстановление нервных окончаний - процесс длительный, и в зоне операционного поля онемение может ощущаться до года.

Если у матери ещё до родов наблюдались проблемы с кровеносной и эндокринной системами (тромбоз, варикоз, нарушения свёртываемости, болезни щитовидной железы и т.д.), то в послеоперационный период высока вероятность формирования выраженной отёчности ног. Первые 7–14 дней после операции за состоянием матери наблюдают, и если отёчность не спадает, то применяют медикаментозную терапию.

После первого КС онемение не прошло,дочке уже 3,5 года. Но с каждым годом оно становится всё меньше и не беспокоит. Сейчас после второго тоже есть онемние. Это всегда так,когда режут.

Тали

https://www.babyblog.ru/community/post/vosstanovlenie/1453975

Боли внизу живота после кесарева сечения

После отхождения наркоза каждая женщина, которая перенесла операцию кесарева сечения, чувствует выраженную боль в животе. Примерно за неделю острые ощущения проходят, но дискомфорт может преследовать ещё долгое время. Провоцируют боли сразу несколько факторов:

  • нарушение целостности тканей брюшной стенки. Любые движения, связанные напряжением мышц живота, будут вызывать боли и это нормально;
  • сокращения матки. После родов полый орган начинает постепенно возвращаться в своё нормально состояние - до 5–7 сантиметров в длину, что происходит под влиянием окситоцина и выражается схваткообразными болями в области живота. Так как при наличии шва сократительная активность матки менее выражена, многие женщинам вкалывают инъекции окситоцина для дополнительной стимуляции, поэтому боли могут быть довольно сильными;
  • повышенное газообразование из-за нарушенной перистальтики кишечника приводит к вздутию и усилению болей в животе;
  • после заживления на месте разреза образуется плотный рубец. Он не пластичен и может оказывать давление на прилегающие ткани, провоцируя неприятные ощущения.

О сильных болях после операции женщина обязательно должна сообщить врачу, тогда ей будут прописаны обезболивающие препараты для снижения интенсивности ощущений. Уже через 7–10 дней при условии отсутствия осложнений беспокойство если и останется, то будет лёгким, и чтобы его перенести не нужны будут лекарства.

Профилактика осложнений

Для минимизации рисков возникновения осложнений после оперативного родоразрешения прибегают к ряду профилактических мер и рекомендаций:

  • после операции применяют антибиотические препараты широкого спектра действия короткими курсами;
  • первые сутки роженица находится под постоянным наблюдением врачей, проводятся мероприятия по восстановлению кровопотери, обезболиванию, поддержанию нормальной работы всех систем организма;
  • для нормального сокращения матки вводят гормон окситоцин;
  • проводится ранняя активизация родильницы - сразу после отхождения наркоза нужно переворачиваться с боку на бок в кровати, к концу первых суток нужно подниматься, сидеть в постели, спускать ноги и начинать ходить;
  • в первые сутки производится медикаментозная стимуляция пищеварительного тракта для нормализации перистальтики;
  • смена повязки на шве производится ежедневно, рана обрабатывается антисептиками. При наличии нерассасывающихся швов их снимают на 5–7 сутки после операции.

После выписки домой женщина должна тщательно следить за своим состоянием: проводить контроль швов, температуры тела, следить за выделениями из влагалища, правильно обрабатывать область раны. Важно избегать физических нагрузок и поднимания тяжестей (более 4 килограмм).

Риски возникновения осложнений после операции кесарева сечения существуют, как и при любой другой хирургической манипуляции. При условии высокого профессионализма медицинского персонала, правильной организации послеоперационного ухода и обработки раны вероятность негативных последствий сводится к минимуму.

В современном мире рождение ребенка часто становится невозможным без применения практики кесарева сечения. В общем, эта процедура как для женщины, так и для ребенка в некоторых случаях является более безопасной, чем естественные роды. Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда объективно оценивается риск возникновения осложнений в ходе вагинальных родов. Но к сожалению, воспаление после кесарева — тоже не редкость, поскольку после хирургического разреза возникает раневая поверхность, склонная к бактериальному инфицированию.

Поражение травмированных областей стафилококками и стрептококками, которые в обычном состоянии находятся на коже, но при хирургическом воздействии активизируются.
Наличие в организме женщины предрасположенности к инфекционным заболеваниям.
Чрезмерная бактериальная колонизация амниотической жидкости, что часто является следствием повреждения мембран.

scar from a c-section birth

Симптомы

  • инфицированные участки становятся теплыми на ощупь и болезненными;
  • наличие отека и покраснения;
  • поднятие температуры тела;
  • усиленные выделения из пораженных участков, часто с примесями гноя и крови.

К инфицированию наиболее склонны мягкие ткани и матка.

Воспаление шва после кесарева сечения

Инфицирование мягких тканей — потенциально смертельное поражение подкожной клетчатки, поперечно-полосатой мускулатуры или миометрия ткани. Чаще всего вызывается бактериями клостридиями или стрептококками группы А, которые маскируются под иные типы осложнений.

Симптомы

  • сильная боль;
  • температура тела может достигать 40 °С;
  • лейкоцитоз;
  • вздутие живота и газообразование;
  • утечка жидкости из сосудистых отделений инфицированной области;
  • почечная дисфункция.

Диагностика

Дифференциальный диагноз должен включать возможность развития эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии. Возбудитель болезни и инфекционный источник должен быть достоверно идентифицирован. И для этого следует применять физическое обследование и диагностические тесты. В случаях, когда сложно точно установить причину сепсиса, следует использовать методы выскабливания и лапаротомии, которые проводятся под общим наркозом.

Лечение

Если возникло воспаление после кесарево, успешный результат терапии прежде всего зависит от удаления источника инфекции. Операция должна быть выполнена сразу после восстановления адекватного кровообращения.

При возникновении подозрения, что воспалились рубцы на матке после кесарева сечения, следует немедленно обратиться к врачи, который может назначить немедленное лечение антибиотиками, влияющими на грамотрицательные, грамположительные факультативные анаэробные бактерии, клостридии в частности.

Грамотрицательные и грамположительные факультативные аэробные инфекции лечат с помощью:

  • гентамицина;
  • тобрамицина;
  • амикацина.

К анаэробным бактериям применяют:

  • клиндамицин;
  • циластатин;
  • метронидазол.

Энтерококки и клостридии чувствительны к пенициллину и ампициллину.

Осложнения

  • септический шок;
  • развитие обширного абсцесса;
  • респираторный дистресс-синдром;
  • некротический фасцит;
  • летальный исход.

Воспаление матки после кесарева сечения

Воспаление слизистой оболочки матки имеет медицинское название эндометрит. Оно в 20 раз чаще встречается у женщин, перенесших кесарево сечение. Это связано с тем, что при вагинальных родах колонизации микроорганизмов из нижних отделов половых путей обычно не попадают в верхние. И они остаются стерильные. При кесаревом сечении бактерии с околоплодных вод могут загрязнить брюшную полость и разрезы матки, спровоцировав воспаление матки после кесарева сечения.

Причины

Симптомы

  • высокая температура (38,5 °С и выше) в течение первых 24 часов;
  • вздутие живота;
  • аномальное течение из влагалища;
  • запор или дискомфорт;
  • боль в области таза или нижней части живота.

Диагностика

Определение эндометрита устанавливается при медицинском осмотре и проведении соответствующих тестов:

  • взятие проб и образцов культур с шейки матки;
  • лапароскопия, которая позволяет пристально рассмотреть внутренности живота или таза;
  • анализ крови для измерения уровня лейкоцитов.

Лечение

Воспаление после кесарева сечения, которое происходит в матке, как правило, несерьезное и лечится с помощью антибиотиков, таких как пенициллин или ампициллин.

Осложнения

  • бесплодие;
  • тазовый перитонит (общие инфекции органов малого таза);
  • абсцессы в малом тазу или матке;
  • сепсис (бактерии в крови);
  • септический шок (заражение крови, что приводит к низкому кровяному давлению)

Видео

В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной послеродовых эндометритов.

Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые в зависимости от степени риска встречаются в 5,2-85% наблюдений.

С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую - с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой - вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит, сепсис) в 6 раз и остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде.

Факторы риска. Значительные колебания частоты гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения обусловлены различиями изучаемых популяций, а также трудностями диагностики. Увеличению частоты послеродовой инфекции способствует низкий социально-экономический статус, обуславливающий недостаточный уровень дородового обследования и ведения, неудовлетворительные социальные условия и недостаточное, нерациональное питание. В странах с выраженной дифференциацией слоев населения по социально-экономическому статусу на частоту инфекционно-воспали-

тельных осложнений существенное влияние оказывает уровень стационара.

В группу риска по возникновению послеродовых инфекционных осложнений следует также относить женщин с исходными заболеваниями. Инфекционные осложнения часто развиваются у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, наличием хронических очагов инфекции. Среди гинекологических заболеваний прежде всего следует отметить воспалительные заболевания женских половых органов, а также бесплодие, которое в значительном проценте наблюдений обусловлено хроническими инфекционными процессами. В последние годы появились сведения об относительно высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями влагалищного дисбактериоза, в том числе у 56,9% женщин выявляется бактериальный вагиноз.

При тщательном бактериологическом исследовании беременных у 20-30% обнаруживается бессимптомное носительство микоплазм в половых путях, у 8% - хламидий, у 5% - вирулентного стрептококка группы В. У женщин с наличием исходного инфицирования значительно повышена частота таких осложнений беременности, как угроза преждевременного прерывания беременности, истмикоцервикальная недостаточность, внутриутробное инфицирование, многоводие. Бактерии, заселяющие влагалище и шейку матки, при нарушении влагалищного микроценоза, выделяют фосфолипазу А2. Этот фермент обуславливает выделение арахидоновой кислоты из плодных оболочек и запуск простагландинового каскада, способного вызвать преждевременные роды.

В связи с этим вышеназванные факторы следует учитывать как факторы риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. К ним также относится наличие швов на шейке матки. В данной ситуации имеет значение сочетание фактора угрожающего прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности и швов, которые длительное время находятся в тканях шейки матки, поддерживая воспалительный процесс.

Важное место среди факторов риска развития инфекционных осложнений занимают факторы, которые реализуются в родах. К

ним относят несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокую частоту влагалищных исследований, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическую кровопотерю в родах. Безусловно, различные факторы взаимосвязаны между собой и нередко один фактор (частота влагалищных исследований) является следствием другого (длительное течение родов).

Особого внимания заслуживает фактор несвоевременного разрыва плодных оболочек. Является доказанным увеличение частоты обсеменения околоплодных вод, плодных оболочек и эндометрия микрофлорой половых путей, если период времени после вскрытия плодного пузыря превышает 6 ч и почти 100% колонизация при безводном периоде свыше 12 ч с последующим возрастанием частоты воспалительных осложнений в послеродовом периоде. В генезе преждевременного разрыва плодных оболочек существенную роль играет их исходное инфицирование. По данным электронной микроскопии, при выделении микоплазм у матери, эпителий амниона имеет признаки деструкции с понижением функциональной активности, вплоть до появления липовакуолярных включений, обнаруживается фибриноидный некроз стромы амниона и деструкция фибробластов. При стрептококковом инфицировании выявляются воспалительные изменения в плаценте и децидуальной оболочке. Таким образом, риск послеродовых инфекционных осложнений может быть связан не столько с продолжительностью безводного промежутка, сколько с наличием исходного инфекционного процесса в родовых путях.

Оперативное родоразрешение вбирает в себя сумму различных отягощающих моментов, таких как наличие исходных заболеваний, осложнений беременности и родов, которые фактически определяют показания к выбору оперативного метода родоразрешения. Неудивительно, что наиболее высокая частота эндометрита, нагноения швов на брюшной стенке отмечается после экстренного кесарева сечения. Кроме того, кесарево сечение вносит такие специфические факторы, как значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях инородного тела, которым является шовный материал, нарушение сократительной способности матки.

Активации патогенной флоры и развитию инфекционного процесса в матке способствует ряд факторов, непосредственно формирующихся в пуэрперии. Наиболее значимыми факторами этой группы являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий. Развитие лохиомет-

ры более типично для пациенток после планового кесарева сечения, когда операция выполняется при отсутствии открытия шейки матки. Наличие в матке задержавшихся сгустков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наиболее благоприятные условия для прогрессирования инфекции.

Статистический анализ показывает, что среди многочисленных факторов риска развития гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения наиболее значимыми являются факторы, прямо или косвенно связанные с наличием исходной инфекции в организме женщины. К этим факторам относятся экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы в половой системе, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. В настоящее время основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Характерной особенностью современного этапа является полимикробность этиологии гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения с образованием ассоциаций микроорганизмов.

В большинстве наблюдений при эндометрите из полости матки высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Отмечается также высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки - в 36%, пептострептококки - в 25%).

Вышеперечисленные микроорганизмы входят в состав резидентной флоры нижнего отдела половых путей, наряду с такими невирулентными микроорганизмами, как лактобациллы и дифтероиды. Если в нормальных условиях преобладают последние, то при эндометрите отмечается увеличение количества колоний энтеробактерий и неспорообразующих анаэробов. Сопоставление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки

у родильниц с физиологическим течением пуэрперия и с типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиальных различий в видовом составе микрофлоры. В то же время анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц, при этом прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-10 3 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 10 3 -9?10 3 КОЕ/мл являются пограничными между нормой и инфекционным процессом. Содержание микробов 10 4 -9?10 4 КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 10 5 -10 8 КОЕ/мл.

Имеется зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с нарастанием тяжести заболевания, кроме типичных представителей аэробов - энтерококков и энтеробактерий, чаще выделяется вирулентный стрептококк В; в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (B. fragilis).

На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у женщин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотикопрофилактика. Так, например, удельный вес таких штаммов энтеробактерий, как Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans; а также Streptococcus faecalis, выше у пациенток, получавших во время кесарева сечения цефалоспориновую профилактику, к которой данные микроорганизмы резистентны.

Кроме вышеперечисленных типичных представителей микрофлоры, у родильниц с эндометритом, в последние годы появились данные о немаловажной роли в развитии пуэрперальной инфекции таких микроорганизмов, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, а также гарднереллы.

В посевах материала из раны передней брюшной стенки у женщин с осложненным течением послеоперационного периода строгие анаэробы высеваются только в 10% наблюдений. Чаще, чем при эндометрите, встречаются монокультуры возбудителей (38%). Наиболее

частыми представителями аэробной флоры являются золотистый стафилококк и кишечная палочка, соответственно 52 и 48% посевов. Следует обратить внимание, что в 72% наблюдений в процессе нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке участвуют микроорганизмы кишечной группы. Данный факт свидетельствует об особенностях инфицирования лапаротомной раны при выполнении кесарева сечения, обусловленных распространением инфекции из половых путей и матки в ткани брюшной стенки.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладающем значении в этиологии гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения ассоциаций грамотрицательных условнопатогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, входящих в состав эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.

Возникновение и течение инфекционного заболевания у родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Уже в конце беременности наблюдается резкое угнетение способности лимфоцитов к пролиферации в ответ на бактериальные антигены. Восстановление пролиферативной реактивности лимфоцитов происходит только через 3 мес после родов.

У больных инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые выражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновременно наблюдаются изменения в гуморальном иммунитете с изменениями концентраций IgG и IgM. В целом характер обнаруживаемых у родильниц с эндометритом после кесарева сечения изменений свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита.

Сопоставление наиболее значимых факторов риска развития и частоты обнаружения типичных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения позволяет более четко представить патогенез этих осложнений. В настоящее время эндометрит и нагноение швов после абдоминального родоразрешения являются полимикробными заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играет микрофлора, постоянно присутствующая в нижнем отделе генитального тракта. Это осложнение возникает как «восходящая инфекция» при реализации определенных условий. Среди этих условий следует особо выделить изменения состояния организма женщины в связи с исходными заболеваниями, осложнениями беременности, родов, оперативным вмешательством. Особое

значение, по-видимому, принадлежит исходным изменениям в составе резидентной флоры, которые нередко носят характер бессимптомного течения инфекционного процесса.

Клиника и диагностика. В типичных наблюдениях клиническая манифестация эндометрита после кесарева сечения отмечается на 3-4-е сут пуэрперия. Характерно повышение температуры до 37,8-39,6 °С, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, недомогание. Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные. В динамике развития патологического процесса становится заметным отставание инволюции матки. Анализ крови у больных эндометритом обнаруживает умеренный лейкоцитоз (в среднем около 12,20-10 9 /л), выраженное ускорение СОЭ (в среднем 56,5 мм/ч), палочкоядерный нейтрофильный сдвиг.

Симптомы инфекционного процесса в лапаротомной ране после кесарева сечения не отличаются от таковых в хирургической практике и заключаются в появлении болезненности, отека, гиперемии, инфильтрации тканей и гнойной экссудации.

Вместе с тем в современных условиях для послеродовой инфекции характерно стертое течение, поэтому в большом проценте наблюдений (около 40%) заболевание характеризуется невысокими цифрами повышения температуры при относительно удовлетворительном состоянии больных и отсутствии ознобов. Примерно 1 / 3 больных повышение температуры может быть не зарегистрировано. Болезненность матки в данной группе обычно незначительна и не является постоянным симптомом (отмечается только у половины больных в первые дни заболевания). Лейкоцитоз и ускорение СОЭ также незначительны, соответственно около 9,7-10 9 /л и 44 мм/ч. Характерным клиническим симптомом у больных, имеющих стертую клинику эндометрита, является патологический характер лохий. В этой группе примесь гноя в маточных выделениях встречается только у одной трети пациенток.

Наиболее высокая частота классических проявлений осложнения (до 67%) закономерно отмечается при одновременном вовлечении в воспалительный процесс матки и раны передней брюшной стенки. Стертые клинические формы чаще встречаются при изолированном поражении абдоминального шва (до 43%). Более чем в половине наблюдений первые симптомы гнойно-септических осложне-

ний появляются в первые 3 сут послеоперационного периода (52%). Заметно реже первые симптомы заболевания отмечаются на 4- 6-е сут пуэрперия (35%) и только в 13% клиническая картина заболевания проявляется позднее 6 сут. В половине наблюдений появлению ярких симптомов воспалительного процесса предшествует достаточно протяженный (до 3-4 сут) период неясных или маловыраженных симптомов. В связи с этим обращает внимание, что в начальной стадии заболевания стертость клинической симптоматики осложнений кесарева сечения характерна для 93% женщин.

Высокая частота стертых форм инфекционных осложнений обусловлена разными причинами, среди которых важное значение имеют современные изменения характера возбудителя (превалирование условно-патогенной флоры) и, к сожалению, нерациональное, часто необоснованно широкое применение антибиотиков. В связи с высокой частотой стертых форм, представляющих наибольшие трудности в диагностике эндометрита, большое значение для выявления этой патологии имеют лабораторно-инструментальные методы.

Как уже было сказано, эндометрит, а также нагноение раны брюшной стенки представляют собой воспалительное заболевание, обусловленное восходящим инфицированием. В связи с этим одним из первых дополнительных методов обследования больных этой группы является бактериологическое исследование материала из раны брюшной стенки и лохий, полученных путем метроаспирации. Бактериологическое исследование влагалищных мазков или проб полученных из цервикального канала менее информативно, так как после родов в этих отделах половых путей всегда наблюдаются существенные сдвиги в составе микрофлоры. Более того, для повышения достоверности результатов микробиологического исследования следует стремиться к максимальному снижению возможности контаминации получаемого материала флорой цервикального канала. С этой целью используется специальная двухили трехканальная техника получения материала.

Забор материала для микробиологического исследования должен производиться до начала специфической антимикробной терапии. Учитывая полимикробный характер течения инфекционного процесса с вовлечением широкого спектра облигатных анаэробов, строгое соблюдение анаэробной техники является необходимым условием бактериологического исследования. Для правильной интерпретации результатов выделение микроорганизмов из полости матки следует

сочетать с количественной оценкой обсемененности. О наличии инфекционного процесса свидетельствует показатель обсемененности - 10 4 -10 5 КОЕ/мл и выше.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта лечения, неясной лихорадке в послеоперационном периоде важная информация может быть получена при культурологическом исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом бактериемия выявляется уже на ранних этапах заболевания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточняет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Другим важным результатом данного исследования является возможность коррекции антибактериальной терапии в наблюдениях с недостаточным эффектом или отсутствием эффекта лечения. Следует учитывать, что если посевы из матки у родильниц с эндометритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микрорганизмов.

К сожалению, существенным недостатком бактериологического исследования является отсутствие ответа в момент начала лечения. Вместе с тем отказываться от этого метода не следует, так как он дает возможность контроля над бактериологической динамикой патологического процесса и коррекции терапии.

Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с данным осложнением, является ультразвуковое исследование. Включение эхографии в комплекс диагностических методов при подозрении на эндометрит значительно расширяет возможности обнаружения данной патологии и выбора оптимальной тактики ведения пациенток. Определение высоты стояния дна матки при клиническом исследовании не позволяет достоверно оценить ее величину, так как не учитывает ее переднезадний размер, а также ширину. На высоту стояния дна матки оказывает влияние степень наполнения мочевого пузыря, а в первые дни пуэрперия - периодические сокращения матки. У пациенток после кесарева сечения дополнительные трудности обусловлены наличием швов на передней брюшной стенке, на результат оказывает влияние наличие болезненности и инфильтрации тканей по ходу ее разреза и прочие факторы.

Ультразвуковое исследование матки позволяет произвести точные измерения ее размеров и объективно оценить динамику послеродовой инволюции. С этой целью обычно используют измерения

длины, ширины, переднезаднего размера тела матки и ее полости. Для оценки инволюции матки у родильниц после оперативного родоразрешения длина матки не является достоверным параметром, так как динамика ее изменений в первые дни послеоперационного периода несущественна. Для оценки инволюции матки более информативно определение ее объема - показателя, характеризующего размеры матки в целом, независимо от колебаний ее отдельных параметров. Объем матки (V) может быть рассчитан по формуле вытянутого элипсоида:

V = 0,5236 ? А? В? С,

где: А - длина тела матки; В - переднезадний размер; С - ширина матки.

У родильниц после самопроизвольных родов к 7-му дню пуэрперия уменьшение объема матки должно происходить в среднем на 46%, после кесарева сечения - на 36%.

Дополнительные диагностические преимущества трансабдоминальной эхографии заключаются в возможности оценки состояния шва лапаротомной раны. У женщин с осложненным течением пуэрперия патология со стороны шва на передней брюшной стенке обнаруживается в 53% наблюдений, что в 1,8 раза чаще, чем в группе женщин с клинически неосложненным течением послеоперационного периода. В 78% наблюдений имеется выраженная инфильтрация тканей, в 85% - локальные скопления жидкости по ходу лапаротомного разреза (гематомы, серомы). Средний диаметр жидкостных образований составляет 5,58 см. Преобладает подкожная и подапоневротическая локализация патологических образований (21 и 51%), частота сочетания разных локализаций 15%.

Эхографическая картина абсцессов по ходу лапаротомной раны характеризуется полиморфизмом, что часто не позволяет уверенно отличить ранние стадии формирования абсцесса от асептических процессов организации сгустка в гематоме. При одновременном учете общих инфекционно-воспалительных проявлений и эхографических признаков инфильтрации тканей с обнаружением полостного образования точность эхографии в диагностике абсцесса брюшной стенки составляет 81%. Важность данного положения подчеркивает тот факт, что на ранних стадиях развития осложнения наличие

гнойного процесса в ране брюшной стенки по клиническим данным является очевидным только в 30% наблюдений.

Особое значение для диагностики эндометрита и выбора рациональной тактики ведения имеет оценка состояния полости матки. Кроме точного определения размеров, существенным является характеристика ее содержимого. Для этих целей более информативно использование трансвагинального ультразвукового сканирования. При физиологическом течении пуэрперия переднезадний размер полости матки в первые дни не превышает 1,3-1,5 см с последующим постепенным уменьшением к 7-9-м сут до 1,0-1,1 см. В первую неделю после кесарева сечения примерно в 71-55% наблюдений в полости матки определяются структуры средней эхогенности, свидетельствующие о наличии небольшого количества кровяных сгустков и децидуальной ткани. Для нормального течения пуэрперия характерно уменьшение частоты выявления эхоструктур в полости матки на уровне ее тела к 7-9-м сут.

Ультразвуковое исследование у родильниц с подозрением на инфекционное осложнение должно производится уже при первых клинических признаках отклонения от нормального течения пуэрперия (повышение температуры тела, патологический характер лохий, субинволюция матки и др.). Несмотря на то что в настоящее время не имеется специфических эхографических критериев данной патологии, обнаружение расширения полости матки, скопления в ней неоднородных структур, наличие включений повышенной эхогенности и достоверное подтверждение отставания инволюции дают очень важную информацию, подтверждающую диагноз эндометрита. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить или исключить другие возможные причины лихорадки, интоксикации у родильниц, что особенно важно после кесарева сечения. Нередко выявляются такие причины патологических проявлений в пуэрперии, как гематомы, абсцессы швов передней брюшной стенки, а также пузырноматочной складки брюшины. Редким, но тяжелым осложнением, в диагностике которого важную роль играет ультразвуковое исследование, является септический тромбофлебит и тромбоз вен таза, который развивается при эндометрите.

Важный результат ультразвукового исследования при эндометрите - возможность выделения двух патогенетических вариантов этого осложнения. Первый вариант - эндометрит на фоне задержки в матке некротически измененных остатков децидуальной оболочки

и реже плацентарной ткани. Данная форма эндометрита встречается в 72% и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. При длительной задержке плацентарной ткани может определяться характерный эхографический признак «лучистого венца» - выявление по периферии подозрительного образования в полости матке короны из структур повышенной эхогенности. Второй вариант эндометрита - «чистая» форма (28%). При данном варианте не отмечается расширения полости и скопления в ней структур, характерным является наличие гиперэхогенных отложений на стенках. В начале заболевания субинволюция матки не является типичным симптомом для данного варианта эндометрита, однако в динамике патологического процесса отставание уменьшения размеров матки становиться заметным.

Одним из существенных преимуществ эхографического исследования у родильниц после кесарева сечения является возможность объективной оценки состояния шва на матке. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой. Почти в половине наблюдений (42%) состояние миометрия в области шва на матке у женщин с эндометритом указывает на вовлечение в воспалительный процесс этой области. В зоне миометрия, прилегающего к полости матки или по всей его толщине, выявляется выраженная неоднородность структуры миометрия с преобладанием участков повышенной эхогенности без четких контуров, которые распространяются со стороны полости. В 33% происходит слияние отдельных гиперэхогенных отражений от шовного материала в сплошные линии, что свидетельствует о распространении воспалительного процесса по ходу лигатур.

Почти у каждой пятой женщины (19%) эхографические признаки вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке сочетаются с проявлениями его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в дистальной его части. Данная эхографическая картина указывает на частичное расхождение шва на матке. Сопоставление результатов трансвагинальной эхографии с клиническими данными показало, что распространение ниши на 3 / 4 толщины шва и более свидетельствует о полной несостоятельности шва.

Трансвагинальная эхография позволяет выделить два варианта локализации абсцессов в области шва на матке: под пузырно-маточной складкой в области шва или между швом на матке, задней стенкой мочевого пузыря и большим сальником, подпаянным к указанным образованиям. Абсцессы под пузырно-маточной складкой определяются как образования с четкими контурами округлой формы. Отличительной особенностью абсцессов, сформировавшихся при участии смежных с маткой органов, является отсутствие четких контуров, неправильная форма и неоднородный характер содержимого. Иногда при эхографии обнаруживается ход, по которому гнойник дренируется в полость матки.

При подозрении на эндометрит с диагностической целью также может быть использован метод гистероскопии, однако данный метод требует специальных условий проведения, является более инвазивным и более дорогим. Его применение в диагностике эндометрита следует признать оправданным только в случаях неудовлетворительных результатов ультразвукового обследования. Вместе с тем применение гистероскопии у больных эндометритом в лечебных целях дает ряд существенных преимуществ, повышающих эффективность терапии. В связи с изложенным показания и технику гистероскопии лучше рассмотреть в разделе лечения.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ШВА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При выявлении объемных образований в толще передней брюшной стенки по ходу швов лечебная тактика зависит от его размеров, локализации и клинических проявлений. Обнаружение гематомы больших размеров (8-10 см в максимальном диаметре) или клиникоэхографических признаков абсцедирования является показанием к хирургической ревизии шва, вскрытию и дренированию патологических образований через шов с дальнейшим лечением по соответствующим принципам ведения подобных ран.

При обнаружении в процессе эхографии гематом величиной до 5-6 см в наибольшем диаметре и отсутствии признаков воспалительного процесса осуществляется консервативное ведение под динамическим ультразвуковым контролем. В половине наблюдений в течение первого месяца после оперативного родоразрешения проис-

ходит полная резорбция гематом. У остальных женщин исчезновение гематом или полная их организация происходит в интервале 2-3 мес в послеродового наблюдения.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЭНДОМЕТРИТЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Комплекс лечения женщин с эндометритом включает общую и местную терапию. Главным компонентом общего лечения остается системное применение антибактериальных препаратов. Принципы их применения включают:

Учет чувствительности возбудителей инфекционного процесса;

Создание в очаге инфекции необходимой концентрации препарата, эффективно подавляющей рост и размножение микроорганизмов;

Минимальная токсичность для пациентки;

Учет влияния на ребенка при грудном вскармливании.

Сложность адекватного выбора антибиотика для лечения эндометрита в первую очередь обусловлена тем, что в большинстве наблюдений в момент постановки диагноза и начала терапии отсутствуют бактериологические данные о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам. В типичных ситуациях выбор антибиотика для начальной терапии осуществляют на основе данных о наиболее часто высеваемых возбудителях эндометрита в данной популяции на протяжении последнего времени. В настоящее время имеется достаточно большой набор антибиотиков, обладающих широким спектром активности по отношению к часто встречающимся возбудителям эндометрита. Учитывая спектр высеваемых из полости матки микроорганизмов, при неосложненном эндометрите используют цефалоспориновые антибиотики 1-2 генерации: цефазолин (кефзол, цефамезин), цефокситин, цефуроксим, назначение которых дополняют введением метронидазола, реже клиндамицина для обеспечения антианаэробной активности.

При использовании с целью антибиотикопрофилактики цефалоспоринов лечение начинают с комплекса препаратов: ампициллин-метронидазол или гентамицин-метронидазол.

При тяжелом эндометрите, наличии эхографических или гистероскопических признаков вовлечения в воспалительный процесс шва на матке предпочтение отдается цефалоспоринам 2 и 3 генера-

ций, обладающим широким спектром антибактериальной активности, который включает стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, а также бактероидов и анаэробных кокков. Наиболее часто назначаются цефуроксим, цефокситин, цефаперазон (дардум), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум). Высокой эффективностью обладают комбинированные препараты, включающие пеницилин (ампициллин, амоксициллин, мезлоциллин и др.) и ингибитор бактериальных β -лактамаз (клавулановая кислота, тазобактам, сульбактам), что существенно повышает активность антибиотика и расширяет спектр действия.

Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогликозидов, в комплексной терапии инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения в последние годы применяют карбапенемы (имипинем/циластатин натрия и меропенем) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Данные препараты обычно используют для замены антибактериального режима при неэффективности лечения.

Лечение антибиотиками начинается после забора материала из полости матки и венозной крови пациентки для культурологического исследования. Начальная противомикробная терапия включает внутривенный путь введения, в дальнейшем - в зависимости от тяжести воспалительного процесса антибиотик вводится внутримышечно или внутривенно в средних терапевтических или максимально допустимых дозировках.

С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, возможно одновременное применение препаратов противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан).

Следует учитывать, что фармакологическое действие препарата проявляется при достижении в тканях определенной концентрации. Вместе с тем нарушения микроциркуляции, перифокальная воспалительная инфильтрация тканей, наличие продуктивных процессов с формированием фибринозного барьера в очаге инфекции затрудняют проникновение антибиотика к возбудителю. Например, при наличии терапевтической концентрации аминогликозидов в периферической крови, их концентрация в очаге воспаления может быть ниже терапевтического уровня в 2-3 раза.

Другой возможной причиной отсутствия эффекта проводимой терапии может быть наличие гнойного очага (абсцесса), поэтому

при непрекращающейся лихорадке следует повторить обследование, включая эхографию и другие дополнительные методы, для исключения этой причины или обнаружения другого очага инфекции.

Отсутствие положительного клинического эффекта от лечения в пределах 48-72 ч при исключении других возможных причин неэффективности антибактериальной терапии (наличие закрытых гнойных полостей, тромбофлебита вен таза и пр.) расценивается как проявление резистентности возбудителей к выбранному антимикробному курсу, поэтому антибактериальное лечение корректируется в соответствии с результатами бактериологических исследований. Наиболее часто смена антибиотика требуется в тех наблюдениях, где имеются лабораторно-инструментальные или клинические признаки вовлечения в воспалительный процесс шва на матке. Для замены антибактериального препарата используются цефалоспорины 3 генерации, комбинация клиндамицин-гентамицин, полусинтетические пенициллины с ингибиторами бактериальных лактамаз (уназин, амоксиклав), карбапенем (имипинем-циластин, меропенем), а также препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин).

Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уровня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибактериальная терапия продолжается в течение 24-48 ч, после чего системное введение противомикробных препаратов прекращается. Продолжать введение антибиотиков более 36-48 ч после нормализации клиники необоснованно, так как ведет к неоправданным затратам на лечение, увеличивает токсичность лечебного курса, способствует культивации резистентных микроорганизмов. Определение динамики изменений микрофлоры полости матки и ее чувствительности к антибиотикам показывает, что к 5-му дню антибактериальной терапии развивается резистентность у многих видов микроорганизмов. Особенно часто наблюдается возрастание частоты антибиотикорезистентных штаммов среди таких типичных аэробных представителей микрофлоры больных с эндометритом, как кишечная палочка и энтерококк. В типичных наблюдениях продолжительность курса антибактериальной терапии не превышает 4-5 дней.

Другим важным аспектом, влияющим на продолжительность и, следовательно, дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное молоко с

развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушений биоценоза кишечника и дисбактериоза. При среднетерапевтических дозах полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим) в молоко попадают незначительные дозы антибиотиков. В моче и крови новорожденных, матери которых получают эти препараты, антибиотики не определяются и только незначительное количество находится в его кале.

Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получающих эти препараты, незначительна и, как считают, не оказывает действия на ребенка. В отличие от этого, при среднетерапевтических дозах аминогликозидов (канамицин) препарат в больших концентрациях определяется в грудном молоке родильниц, крови, моче и кале ребенка. У пациенток, получающих аминогликозиды, показано временное прекращение грудного вскармливания с переходом на питание адаптированными молочными смесями. Не рекомендуется также грудное вскармливание у пациенток, получающих метронидазол.

При приеме матерью 500 мг тетрациклина внутрь каждые 6 ч в течение 3 дней препарат не определяется в плазме крови ребенка и в процессе лечения не вызывает клинически значимых побочных эффектов. В связи с невозможностью исключения отдаленного влияния (риск задержки роста костей ребенка) препараты этой группы не назначают кормящим матерям или исключают грудное вскармливание. В связи с разрушительным действием на развитие костного мозга противопоказан при грудном вскармливании левомицетин.

Для препаратов сульфаниламидного ряда длительного действия существует возможность их кумуляции в организме ребенка и увеличение риска развития гипербилирубинемии и гемолитической анемии, хотя для его реализации необходимо наличие у ребенка дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В целях профилактики дисбактериоза всем новорожденным, матери которых получают антибиотикотерапию, независимо от варианта вскармливания, целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин и др.).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита после кесарева сечения. Выбор препарата определяется комплексом факторов, среди которых ведущее значение принадлежит чувствительности флоры.

Важную роль в достижении положительного эффекта играют такие компоненты общего лечения, как детоксикационная терапия, восстановление нормального водно-электролитного и белкового баланса, иммунокоррекция, нормализация микроциркуляции и обменных процессов. Учитывая важную патогенетическую роль анемического состояния в развитии и поддержании гнойно-септических осложнений у родильниц, большое значение в комплексе лечения придается коррекции железодефицитной анемии (препараты железа, по показаниям - гемотрансфузия). С первых дней лечения и вплоть до исчезновения инфекционно-токсических проявлений у больных с гнойно-воспалительными осложнениями после кесарева сечения показано проведение инфузионной терапии. Осуществляют инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин, желатиноль), водно-электролитных растворов (физиологический раствор, 5-10% растворы глюкозы, лактасол и др.). Для профилактики и лечения паретических нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне гипокалиемии проводят инфузии калийсодержащих растворов или добавляют препараты калия (панангин, 3% раствор KCl) в физиологический раствор.

Для пациенток с инфекционно-воспалительными послеродовыми осложнениями характерными являются выраженные процессы катаболизма белка, поэтому большое значение в восстановлении обменных процессов, обеспечении транспортной и защитной функции крови, ликвидации микрососудистых нарушений у больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений имеет восстановление белковых потерь. С этой целью показаны инфузии 5-10% раствора альбумина, свежезамороженной плазмы.

Учитывая развитие при инфекционно-воспалительных осложнениях реологических и коагуляционных нарушений, которые имеют тромбофилический характер и нередко выражаются в развитии хронической формы ДВС-синдрома, большое значение при лечении пациенток с эндометритом имеет целенаправленное систематическое применение антиагрегантов (курантил, трентал, мини-дозы аспирина), а в тяжелых случаях также гепаринотерапии. При проведении антиагрегантной терапии аспирином следует учитывать, что он попадает к новорожденному с материнским молоком.

Для коррекции вторичного иммунодефицита у пациенток с тяжелыми формами эндометрита применяют лизоцим, стимулятор клеточного иммунитета диуцифон, левамизол (декарис), тималин, а

также средства пассивной иммунотерапии: гипериммунная стафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин, полиглобулин из плазмы доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, стафилококковый γ -глобулин и другие.

Наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков обычно приводят к снижению содержания витаминов, что является основанием для дополнительного их назначения родильницам (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

В связи со снижением сократительной способности матки у больных эндометритом является патогенетически оправданным использование в комплексном лечении сокращающих препаратов. Применение окситоцина, питуитрина, хинина в комплексе со спазмолитиками способствует улучшению оттока лохий и уменьшает резорбцию продуктов воспалительного распада из матки.

Важную роль в обеспечении эффективности лечения больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений, которые имеют тенденцию к генерализации с развитием септического состояния (полная несостоятельность шва на матке, перитонит), играет проведение дискретного плазмафереза, которое наиболее эффективно в течение первых 12 ч с момента появления первых симптомов генерализации патологического процесса.

В связи с определяющим значением патологических изменений в очаге поражения для исхода заболевания при инфекционно-воспалительных осложнениях кесарева сечения, наряду с антибактериальной, дезинтоксикационной и другими общими терапевтическими воздействиями, основным компонентом лечения является активное, в том числе хирургическое, воздействие на очаг поражения в матке. Выбор метода лечебного воздействия необходимо осуществлять на основе результатов лабораторно-инструментального исследования.

Первоочередной задачей, которую следует разрешить при выборе тактики ведения больных с подозрением на воспалительный процесс в матке после операции кесарева сечения, является определение состоятельности шва.

При обнаружении таких признаков воспалительного поражения шва, как зоны повышенной эхогенности, слияние отражений от шовного материала в сплошные линии, симптом ниши до 1 /2 толщины шва, необходимо проведение лечения с обязательным активным воздействием на рану шва в нижнем сегменте. С этой целью у женщин с эндометритом на фоне задержки в полости матки патологического

субстрата (остатки децидуальной оболочки, организованные сгустки крови, обрывки шовного материала) лечение начинается с гистероскопического осмотра, удаления некротизированных остатков децидуальной оболочки.

Выбор метода хирургической обработки очага инфекции также определяется результатами инструментального обследования больных. Обнаружение при гистероскопии в расширенной полости матки синюшно-багровых, тяжистых или бахромчатых участков тканей на фоне воспалительно-измененной, цианотичной слизистой с инъецированными, кровоточащими сосудами характерно для эндометрита на фоне децидуального некроза. Оптимальным методом лечения данной формы заболевания является вакуум-аспирация с последующим промыванием полости матки.

Обнаружение при гистероскопии образований фиолетового или синеватого оттенка губчатой структуры, выделяющихся на фоне слизистой, обычно с большим количеством фибриновых наложений указывает на задержку плацентарной ткани. При данном варианте эндометрита проводится бережное выскабливание кюреткой.

Осуществление хирургической обработки полости матки способствует резкому снижению ее бактериальной обсемененности (на 3-4 порядка) и быстрому клиническому улучшению. Нередко уже на следующий день после выскабливания матки нормализуется температура, исчезают другие признаки интоксикации, заметно ускоряется инволюция матки, наблюдается уменьшение, а затем и нормализация характера лохий. Выраженный эффект хирургического опорожнения матки обусловлен удалением субстрата воспаления, который вследствие глубоких деструктивных изменений и перифокальной воспалительной реакции оказывается недоступен системному действию антимикробных препаратов.

Гистероскопическое лечение при вовлечении в воспалительный процесс тканей в области шва на матке включает осторожное прицельное удаление некротизированных обрывков тканей и промывание полости матки раствором антисептика. При обнаружении прорезавшихся нитей шовного материала осуществляется их осторожное удаление с помощью биопсийных щипцов через операционный канал гистероскопа. Внутриматочные манипуляции осуществляются под прикрытием инфузионной и антибактериальной терапии. На следующий день осуществляется лаваж полости матки охлажденным раствором антисептика с последующим введением лечебной мази, что

пролонгирует антисептический и осмотический эффект. При наличии инфильтративных изменений данной области лечение дополняется введением тампонов с димексидом в передний свод влагалища. Опорожнение полости матки у больных данной группы в 83% сопровождается значительной редукцией общих воспалительно-токсических проявлений уже на следующий день. При контрольном исследовании у большинства женщин (72%) отмечается уменьшение объема тела в среднем на 24% и размеров полости матки в 1,6 раза.

У женщин с эндометритом при условно чистой полости матки лечение сразу начинается с промывания полости матки охлажденными (8-10 °С) растворами антисептиков (фурацилин, 0,9% раствор NaCl c 10-20 мл 1% диоксидина, объем лаважа 800-1200 мл) и введения мазей на гидрофильной основе (диоксиколь). В зависимости от тяжести эндометрита курс лечения обычно включает от 1 до 3- 5 процедур.

Необходимость в гистероскопии в данной группе пациенток возникает только при отсутствии удовлетворительного эффекта от лечения в течение 48-72 ч. Курс местного лечения составляет не менее 5 дней. В 73% наблюдений у женщин данной группы существенное клиническое улучшение отмечается в течение первых 2-3 дней терапии.

Общая продолжительность заболевания, по клиническим данным, при неосложненном эндометрите в зависимости от формы составляет в среднем 8,02 и 10,16 дня, а при наличии признаков поражения миометрия в области шва приближается к 12 сут.

При выявлении полной несостоятельности шва на матке, абсцесса в его области или развитии перитонита традиционной тактикой являлось срочное оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами и дренирования брюшной полости. Своевременно проведенная операция позволяет ликвидировать источник инфекции, что прерывает дальнейшее ее прогрессирование и способствует выздоровлению. Удаление матки лишает женщину генеративной функции, сочетается с ухудшением кровоснабжения яичников, что может привести к эндокринным, а также психоэмоциональным нарушениям. В связи с этим в нашей клинике в последнее время применяется органосохраняющая тактика ведения женщин данной группы. Основными положениями разработанной тактики является хирургическое лечение в объеме релапаротомии, иссечения пораженного участка стенки матки в области шва с выскабливанием стенок ее

полости, восстановление целости матки, санация и дренирование брюшной полости, послойное зашивание брюшной стенки. Все этапы зашивания матки и брюшной стенки сопровождаются санационной обработкой раневых поверхностей воздушно-плазменным потоком оксида азота. На 2-е сут послеоперационного периода тактика ведения включает программированную санационную лапароскопию и гистероскопию.

При выборе органосохраняющей тактики ведения больных с тяжелыми инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения необходимо учитывать тяжесть состояния женщины, распространенность патологического процесса, вовлечение смежных органов, а также желание женщины продолжать репродуктивную функцию. Реконструктивная операция возможна при своевременной диагностике несостоятельности шва, при отсутствии или в первые 1-2 ч от появления симптомов диффузного перитонита, без вовлечения в гнойный процесс придатков матки, мочевого пузыря и других органов, наличии технической возможности иссечения стенки матки в пределах здоровых тканей. При запоздалой диагностике, в условиях разлитого перитонита, гнойном сальпингите, тубоовариальных воспалительных образованиях, распространении гнойно-некротического поражения стенки матки на значительную ее часть, а также отсутствии желания женщины сохранить репродуктивную функцию целесообразно расширить объем операции до экстирпации матки с трубами.

Таким образом, современные принципы ведения пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями после абдоминального родоразрешения строятся на широком использовании дополнительных инструментальных методов исследования и выборе оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий.

Диагностика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений являются важными компонентами общей системы мероприятий, направленных на снижение материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде. В решении данной проблемы наиболее важными с медицинской и социальной точки зрения являются профилактические мероприятия.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика осложнений абдоминального родоразрешения должна строиться на возможном исключении факторов риска развития данной патологии. Во время беременности большое значение в предупреждении послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений играет своевременное выявление нарушений бактериального баланса в половых путях женщины (кольпит, бактериальный вагиноз), обнаружение очагов экстрагенитальной инфекции и соответствующее лечение.

Учитывая, что развитие эндометрита обусловлено активацией эндогенной микрофлоры, существенную роль играют неспецифические меры профилактики, которые заключаются в правильном выборе показаний, своевременности постановки вопроса об оперативном родоразрешении, что позволяет снизить частоту экстренных операций на фоне длительного ведения родов, несвоевременного разрыва плодных оболочек и других осложнений родового акта. Важное значение имеет снижение травматичности оперативного вмешательства, включающее такие положения, как адекватность обезболивания, рациональная хирургическая техника, минимальное использование травматичных инструментов и шовного материала, сокращение продолжительности операции и уменьшение кровопотери. С этих позиций положительное значение имеет внедрение техники абдоминального родоразрешения по Штарку (в зарубежной литературе известной как Misgav Ladach метод). Не потеряла таже своего значения специфическая антимикробная профилактика. Для достижения положительного эффекта, сохранения эндогенной микрофлоры и предупреждения культивации патогенных резистентных штаммов проведение антибактериальной профилактики следует осуществлять по принципам:

Раннее создание необходимой концентрации препарата в зоне операции (начало после пережатия пуповины);

Не использование с профилактической целью препаратов резерва, применяемых для лечения;

Проведение коротких курсов (до 12 ч).

Наконец, снижению частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения способствует своевременная диагностика отклонений от нормального течения послеоперационного периода с помощью современных инструментальных методов

визуального контроля, а также рациональное дифференцированное лечение с активным воздействием на очаг поражения.

Таким образом, только комплекс мероприятий, последовательно проводимых на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периоде, позволяет осуществлять эффективную профилактику материнской заболеваемости и смертности, связанной с инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения. Неспецифические меры профилактики имеют не менее важное значение, чем превентивное назначение антибиотиков.

Роды – тяжелое испытание для женского организма, вознаграждаемое появлением ребенка. И когда, казалось бы, все мучительное позади, может возникнуть еще одна проблема. Воспаление матки после родов способно отодвинуть на второй план семейные радости, ведь оно требует немедленного внимания и лечения.

Читайте в этой статье

Причины послеродового воспаления органа

Главный женский орган имеет три слоя. Подвергнуться воспалению может один из них либо все сразу. На пустом месте процесс не возникает, для его запуска нужны несколько обстоятельств. Роды – один из провоцирующих факторов, но не у всех женщин матка воспаляется после них.

Осложнение возникает, когда:

  • В процессе родовспоможения медиками были нарушены правила антисептики и асептики. В стерильную матку попадают микроорганизмы, для которых кровь и слизь являются благоприятной средой.
  • Внутренние половые органы были травмированы. Подобное случается и при естественных родах, неизбежным становится при проведении кесарева сечения.
  • Роды проходили трудно, с длительным безводным периодом. В этом случае между раскрытием плодных оболочек и появлением младенца проходит более 6 часов. За это время бактерии успевают захватить полость матки.
  • Роды сопровождались кровотечением, как это бывает, например, при предлежании плаценты. В данном случае присутствует сразу набор благоприятных для воспаления факторов.
  • После завершения процесса родов на внутренних стенках матки остались ткани плаценты. Если их вовремя не обнаружить и не убрать, они могут начать разлагаться.
  • В начальном послеродовом периоде женщина слишком рано начала жить половой жизнью. Даже при абсолютном здоровье партнера воспаление в матке неизбежно.

Симптомы и признаки наличия проблемы у молодой мамы

Если роды прошли с нарушениями правил ведения, или возникли непредвиденные провоцирующие обстоятельства, воспаление может развиться сразу. Уже на вторые-четвертые сутки у 40% женщин обнаруживается ухудшение самочувствия.

В целом, воспаление матки после родов симптомы проявляет такие:

  • поднимается температуры тела до 38 градусов;
  • увеличивается частота сердечных сокращений;
  • боль в животе не снижается, как это бывает в норме;
  • орган не стремится к уменьшению величины, оставаясь шарообразным;
  • количество крови в выделениях остается на одном уровне, хотя в норме должно снижаться;
  • может наблюдаться уменьшение объема выводимых лохий, появление резкого запаха от них.

К перечисленному у некоторых добавляются и иные проявления. Признаки воспаления матки после родов тем выраженнее, чем острее процесс и большее количество слоев органа им поражены:

  • боли из периодически беспокоящих превращаются в постоянные, отдают в поясницу;
  • начинается интоксикация, лишающая аппетита, но вызывающая упадок сил, тошноту, головные боли, озноб;
  • матка плохо сокращается, что очевидно по расположению ее дна (уровень выше, чем должен быть на данном этапе);
  • уровень лейкоцитов в крови и СОЭ растут, а концентрация гемоглобина понижается.

У некоторых женщин признаки начавшегося воспаления имеют настолько слабовыраженный характер, что их принимают за проявления обычного восстановления после родов, усталость, простуду.

Подсказать, что оно идет неблагополучно, могут якобы беспричинные скачки температуры, которую в этом периоде следует измерять ежедневно. Если долго не придавать им значения, не обращаться за помощью, легко заполучить хроническое воспаление с развитием спаек в малом тазу.

Методы диагностики воспаления матки

Воспалительный процесс обнаруживается по характерным для него признакам. Но для терапии необходимо выявить причину его возникновения, а также тип возбудителя. Поэтому, кроме осмотра и опроса новоиспеченной мамочки, используют следующие методы:

  • Общий анализ крови, выявляющий уровень лейкоцитов. Важно также количество гемоглобина, так как его резкое снижение тоже свидетельствует о воспалительном процессе.
  • УЗИ органов малого таза, чтобы иметь представление о задержавшихся в полости матки частичек плаценты, а также состоянии яичников и фаллопиевых труб. Иногда воспаление может захватить и их. Орган при этой патологии остается увеличенным в размере, плотным и напряженным.
  • Исследование мазков из влагалища на инфекции, бакпосев и цитологию.
  • В редких случаях при неясностях с определением диагноза, когда воспаление развивается не в роддоме, имеет стертые признаки, возможно назначение гистероскопии матки. С помощью аппаратуры не только осматривают внутреннюю полость органа, но и берут частицы тканей на гистологию.

Терапия осложнения после родов

Воспаление матки после родов лечение должно иметь по разным направлениям:

  • уничтожение инфекционного агента;
  • устранение процесса воспаления;
  • подавление проявлений заболевания для нормализации самочувствия;
  • борьба с интоксикацией;
  • наращивание общего иммунитета.

Все это можно осуществить только в стационаре, используя комплекс препаратов и методов:

  • Антибиотикотерапию. Лекарства из этого ряда выбирают на основе соответствующего анализа. Чтобы побороть инфекцию, используют комбинацию антибиотиков, например, «Амоксициллин», «Гентамицин», «Цефтриаксон», «Цефтазидим» вместе с «Метронидазолом». Их вводят внутривенно и внутримышечно.
  • Противовоспалительное лечение. Оно обеспечивается приемом «Аспирина», «Ибупрофена», «Диклофенака», которые также дают обезболивающий эффект.
  • Расширение цервикального канала для облегчения вывода наружу выделений. Манипуляция делается при лохиометре. В любом случае необходимо и местное устранение инфекции с помощью обильного орошения полости матки охлажденными антисептическими и антибактериальными растворами.
  • Обработку стенок органа ферментами , растворяющими задержавшиеся на них частички плаценты. Если такой возможности нет, проводят традиционный кюретаж.
  • Стимуляцию кровообращения и избавление организма от токсинов. Для этого женщине вводят с помощью капельниц раствор глюкозы или физиологический.
  • Насыщение тканей кислородом. Процесс осуществляется с помощью гипербарической оксигенации (если клиника обладает такими возможностями), то есть женщина дышит в специальной камере составом с увеличенным содержанием этого компонента. Процедура помогает заживлению тканей, выведению токсинов, если проделать несколько сеансов. В отсутствие этих возможностей аналогичный эффект дает прием препаратов «Актовегин», «Тивортин».
  • Стимуляцию иммунитета. Подтолкнуть защитные силы организма к активности можно с помощью препаратов «Виферон», «Иммунал», «Интераль». Понадобятся и витамины A, E, C, фолиевая кислота, рутин.

Воспаление матки в период после родов чаще возникает не по вине женщины. Но в ее силах обнаружить патологию, если, несмотря на заботы о новорожденном, уделять немного внимания и себе.

Избавляться от воспаления нужно не только лекарствами, но и диетой, соблюдением полового покоя. И помнить, что важно довести лечение до завершения, иначе гинекологические проблемы будут донимать долгое время потом.


Роды для женщины сами по себе большой стресс и невероятная нагрузка для организма, после которой даже при благополучном исходе женскому организму предстоит восстанавливаться около 2-х месяцев. Но, к сожалению, статистика говорит о том, что почти у 40% женщин после родов сталкиваются с различными осложнениями, из которых наиболее распространенными являются: послеродовые кровотечения, (замедленное обратное развитие) матки, а также послеродовой эндометрит, при котором воспаляется слизистая оболочка матки.

Воспаление матки после родов, или послеродовой эндометрит, может появиться по разным причинам. Это кесарево сечение, или затяжные роды, родовая травма матери или длительный безводный период, нарушение асептики или антисептики. Условия для развития эндометрита создает и предлежание плаценты, приводящее иногда к кровотечению.

Эндометрит возникает на 2-4 день после родов. По своему течению, воспаление слизистой оболочки матки может иметь легкую, среднюю, а также тяжелую форму заболевания. Часто встречаются абортивные и стертые формы.

При воспалении матки после родов, на 6-12 сутки появляется температура более 38 градусов, и учащенный пульс. Матка в это время увеличена и болезненна. Все послеродовые 12 дней остаются кровяными. Иногда развивается лохиометра, проявляющаяся в задержке выделений в матке. При тяжелых формах воспаления может наблюдаться гнойно-резорбтивная лихорадка, с появлением головной боли, слабости, нарушением сна. Все это сопровождается болями в матке и гнойными лохиями с ихорозным запахом. Наблюдается переход лохиометра в пиометру. Нередко у больных развивается анемия.

В любом случае, при диагностике воспаления матки после родов, нужна комплексная терапия. Самое главное сразу же направить максимальное воздействие на матку, как очаг инфекции. Необходимо провести выскабливание выделений кюреткой или вакуум-аспирацию. При обильных выделениях можно провести расширение цервикального канала, чтобы был отток гноя, а также промывание маточной полости растворами антибиотиков и антисептиков, чтобы уменьшилось всасывание токсинов и продуктов распада. Сейчас предлагается современное лечение послеродового эндометрита, который называется «ферментативный кюретаж», заключающийся в обработке стенок матки ферментами, которые способны растворять омертвевшие ткани.

Основным же лечением, когда происходит воспаление матки после родов, остается антибактериальная терапия, с комбинацией 2-3 антибиотиков с максимальными дозами, которые вводятся в виде инъекций. Вопрос о кормлении грудью в этом случае решается строго индивидуально. Кроме антибактериальной терапии проводят и другие мероприятия, когда внутривенно вводят лекарственные жидкости, используя озонированные растворы.

Исключая риск гнойно-воспалительные заболевания после родов, врачи еще при наблюдении за беременными женщинами относят некоторых к группе риска развития инфекции. Женщинам, попавшим в группу риска после кесарева сечения, при появлении воспалительных осложнений немедленно вводят антибактериальные препараты. Также женщинам из группы риска назначают ультразвуковое исследование, дабы исключить развитие послеродового эндометрита.