Преждевременные роды – это всегда риск. И неважно, произошли они самопроизвольно или были вызваны искусственным путем, чтобы спасти жизни матери и ребёнка при тяжелых патологиях. К счастью, сегодня медицина находится на таком уровне, что врачи в состоянии спасти и выходить ребёнка, родившегося с весом в 500 грамм.

В этой статье мы поговорим о том, с какими осложнениями и проблемами может столкнуться недоношенный новорожденный, как выхаживают и выкармливают малышей в роддоме и что такое метод кенгуру.

Степени недоношенности

Условно выделяют 4 степени недоношенности детей по весу, с которым они появились на свет:

Строго говоря, это деление весьма условное, так как не всегда удается точно установить срок беременности, или же малыш, родившийся, например, на 26 неделе уже полностью развит и готов к существованию вне маминого животика. Решающим фактором является вес малыша, чем он меньше, тем труднее ребёнку будет адаптироваться к самостоятельной жизни.

В первые дни после рождения очень многое зависит от врачей. Но не меньшую роль играет и мама недоношенного ребёнка. Есть много примеров тому, как неравнодушные матери, всем сердцем болевшие за своего малыша, разговаривавшие с ним, убеждавшие, что всё будет хорошо, что нужно бороться, сохранившие грудное молоко, чудесным, другими словами и не назовешь, образом помогали своим малышам выкарабкиваться из практически безнадежных ситуаций.

Как выглядит недоношенный ребёнок

Малыши, которые родились раньше времени, имеют ряд характерных анатомических особенностей:

• окружность головы превышает окружность груди на 3-4 см, поэтому головка кажется непропорционально большой;
• швы и роднички широкие;
• ушки мягкие и прилегающие к головке;
• кожа очень тонкая, порытая пушком;
• подкожно-жировой слой тонкий или отсутствует полностью, кожа может собираться складками;
• голос тонкий, похожий на писк;
• пупок располагается ниже, чем у доношенных новорожденных;
• сон глубокий, движений мало, крик однообразный, что называется, «на одной ноте».

Учитывая всё это, дети, рожденные раньше срока, производят тяжелое впечатление, особенно на маму. Главное в такой ситуации помнить, что это временно и малыш в скором времени придет в норму и будет выглядеть, как все здоровые детки. Однако маме для этого нужно помогать ему: разговаривать, держать за ручку, если нельзя взять на руки, бороться за молоко и сцеживаться не смотря ни на что.

Основные проблемы и осложнения недоношенных детей

Итак, недоношенные дети рождаются с недоразвитыми органами и системами, еще не приспособленными к функционированию вне утробы матери. На этом фоне практически всегда развиваются какие-либо осложнения.

Дыхание

С 28 недели по 36 в организме малыша созревает вещество под названием сурфактант . Именно оно отвечает за то, чтобы альвеолы (пузырьки в легких) не спадали при дыхании, и легкие могли нормально функционировать. Если ребёнок появился раньше 28 недели, то ему приходится прилагать большие усилия для того, чтобы дышать. Поэтому часто используются аппараты искусственной вентиляции легких до того момента, когда ребенок начнет справляться с этой задачей самостоятельно.

Кроме того, ребёнку вводятся препараты сурфактанта, помогая легким «дозреть» и адаптироваться к самостоятельной работе.

Если ваш малыш был подключен к аппарату искусственного дыхания, вы должны иметь в виду, что при подаче кислорода легкие малыша получают что-то наподобие ожога. К сожалению, это неизбежно, без аппарата ребёнок просто не сможет дышать.

Подобный «ожег» приводит в спазму бронхов и усиленном выделению слизи. В медицине такое состояние называется бронхо-легочной дисплазией . С течением времени состояние дыхательной системы нормализуется, однако в будущем, при какой-либо инфекции, затрагивающей дыхательные пути, например, ОРВИ, не обязательно, но вполне вероятно, что у малыша будут выражены некоторые последствия. А именно увеличение продукции слизи и спазмирование бронхов.

Для того чтобы избежать осложнений вплоть до развития бронхиальной астмы, вы должны обязательно сообщить педиатру, что малыш был подключен к аппарату искусственного дыхания. В таком случае врач примет меры для профилактики возникновения спазмов или лечения их на ранней стадии.

Среди других осложнений дыхательной системы у недоношенных деток встречаются следующие.

Синдром дыхательной недостаточности . Собственно говоря, это и есть причина, по которой малышей подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких), если сурфактанта пока недостаточно.

Апноэ . Этот термин характеризует состояние новорожденного, при котором его дыхание нерегулярно. В этом случае вводятся определенные препараты или же малыш подключается к аппарату ИВЛ.

Сердце

Когда малыш развивается и растет в животике у мамы, его кровоток практически не касается легких, сердце направляет кровь в аорту, а не в легочную артерию, как у взрослого человека. В аорту кровь попадает через отверстие – артериальный проток.

У доношенных детей, это отверстие зарастает вскоре после рождения, у недоношенных же, этого может не произойти. Патология лечится медикаментозным способом, значительно реже — путем хирургического вмешательства.

Иммунитет

Иммунитет у недоношенных деток так же недостаточно развит и не может справиться с различными инфекциями, поэтому такие малыши очень часто болеют сразу поле рождения. Инфекция, которая у доношенного ребенка может вызвать только неявные симптомы простуды, у недоношенного, скорее всего, проявится в полную силу.

Примечательно, что у малышей, родившихся на 7 месяце беременности, иммунитет крепче, чем у тех, кто появился на свет восьмимесячным.

Мозг

Сосуды мозга у недоношенных малышей очень тонки и хрупкие. В связи с этим, возможны кровоизлияния различной степени тяжести. Как правило, чем раньше ребёнок появился на свет, тем больше вероятность обширных кровоизлияний.

Чем это опасно? Небольшие кровоизлияния могут проходить вовсе незамеченными, а вот достаточно обширные грозят развитием таких патологий, как ДЦП, эпилепсия, затруднения в обучении и восприятии информации в будущем.

Если кровотечение в мозге открылось, то остановить его довольно трудно, иногда производят переливание крови или искусственную вентиляцию легких. Ввиду возможности кровоизлияния, недоношенные дети находятся под контролем у неонатологов, и периодически проходят УЗИ мозга.

Зрение

Нередко у малышей, родившихся раньше срока, диагностируют ретинопатию недоношенных. Это явление представляет собой нарушения в развитии сетчатки глаза.

Сетчатка – это тончайшая ткань, которая, скажем так, фиксирует изображение для того, чтобы передать его в мозг. У недоношенных кровеносные сосуды сетчатки могут развиваться неправильно, что способствует образованию рубцовой ткани, и, как следствие, значительному ухудшению зрения.

В этом случае, так же как и с другими осложнениями, чем раньше ребёнок родился, тем больше вероятность развития ретинопатии у недоношенного малыша.

Умеренная ретинопатия, к счастью, практически никак не сказывается на состоянии зрения в будущее. В особо тяжелых случаях лечение проводится с помощью лазера или криотерапии (лечение воздействием холода).

Почему возникает ретинопатия? Точного ответа на этот вопрос нет, но большинство специалистов склоняются к тому, что причиной становятся высокие концентрации кислорода. Поэтому данный показатель тщательно контролируются. Кроме того, недоношенных детей периодически осматривает офтальмолог, чтобы вовремя выявить отклонения.

Кишечник

Иногда у малышей, родившихся раньше срока, развивается некротизирующий энтероколит – заболевание, при котором отмирают клетки кишечника.

Сложно сказать, что именно приводит к этому заболеванию, не исключено, что не последнюю роль играют бактериальные инфекции.

Так или иначе, малышей с этим заболеваниям переводят на капельницы с питательными растворами вместо обычных кормлений, что позволяет снизить нагрузку на пищеварительную систему. Иногда требуется операция по удалению участков кишечника, подвергшихся значительному разрушению.

Кровь

Часто у недоношенных обнаруживается низкий уровень сахара в крови . Иначе это явление называется – гипогликемия. В качестве лечения выступает дополнительное «докармливание» глюкозой внутривенно или через ротик.

Существует специфическая анемия недоношенных . Эта патология характеризуется тем, что организм малыша пока не способен в достаточном количестве вырабатывать красные кровяные тельца. Кроме того, причиной анемии может быть большая кровопотеря. Лечение анемии у недоношенных малышей осуществляется путем введения препаратов или, в тяжелых случаях, переливанием крови.

Если у недоношенного малыша наблюдаются какие-либо из этих осложнений, то ему с мамой предстоит провести в роддоме продолжительное время, возможно, несколько недель. Когда малыш немного оправится, его переведут в детскую больницу.

Как правило, маму также принимают в стационар, чтобы она могла ухаживать за своим ребёнком, но, если ситуация в больнице напряженная в плане переизбытка пациентов, то маме могут и отказать. В таком случае, ей придется ежедневно сцеживать молоко и приносить его для кормлений.

Выхаживание недоношенных детей в роддоме

Так как организм малышей, появившихся на свет раньше срока, не может самостоятельно справляться с некоторыми функциями, за такими детками нужен особый тщательный уход.

Основная проблема заключается в терморегуляции . Малыша очень легко переохладить или, наоборот, перегреть. В связи с этим ребёнка помещают в кувез (пластиковый бокс) или кислородную палатку, в которых поддерживается оптимальная температура и подается кислород тем малышам, которые пока не могут дышать в полную силу.

Малышей с большой степенью недоношенности и низким весом помещают сначала в закрытый кувез, затем, по мере улучшения их состояния – в открытый.

В первые дни жизни ребёночка не достают из кувеза, весь уход осуществляется непосредственно внутри. Для того чтобы избежать застойных явлений или деформаций головы, малыша переворачивают каждые 2-3 часа. Новорожденный подключен к нескольким аппаратам, которые регистрируют все основные показатели его состояния (температуру, пульс, дыхание), дозируют препараты.

Часто мамочек пугает капельница, подключенная к головке малыша. Не пугайтесь, это делается, потому что нет возможности поставить иглу в вену на ручке ребёнка, и практикуется повсеместно.

В небольших населенных пунктах, где роддома, как правило, не имеют специального дорогостоящего оборудования, недоношенных малышей выхаживают в кроватках. Температура поддерживается с помощью пеленания в теплые пеленки и использования грелок.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа : в роддоме и специализированном отделении недоношенных в детской больнице. Детки с очень низкой массой тела (до 1500 г) и различными осложнениями, такими как повторная асфиксия, синдром дыхательного расстройствами и другими, переводятся в детскую больницу на 10-11 день, а те малыши, которые родились с весом 1500 -2000 г- на 7-8 день.

Если есть необходимость транспортировки , она осуществляется на машине скорой помощи с персоналом, способным оказать экстренную помощь, если возникнет такая необходимость.

В первые часы жизни ребёнка в роддоме будет проводится интенсивная терапия, обследование и, если нужно, реанимационные мероприятия. В последующем, в отделении недоношенных детей в больнице, ребёнку так же будет оказано необходимое лечение, если останутся какие-то осложнения, и обеспечены условия для набора массы тела.

Еще одним необходимым условием выхаживания малыша является чистота . Мы уже писали о том, что недоношенные дети крайне восприимчивы к инфекциям. Особую опасность для них представляет стафилококк.

Поэтому всё, что, так или иначе, касается малыша должно быть идеально чисто и продезинфицировано.

Мамочки, которым разрешили навещать своих малышей или кормить их, должны строго соблюдать санитарные нормы:

• надевать чистый халат, который, скорее всего, будет выдаваться в палате, где содержится малыш;
• пользоваться шапочкой для волос и маской;
• перед кормлением или сцеживанием мыть грудь с мылом; когда малыш окрепнет, от этой процедуры можно будет отказаться, но пока она необходима;
• тщательно мыть руки.

Вскармливание недоношенных детей

Недоношенные малыши, у которых отсутствует сосательный рефлекс или есть другие причины, препятствующие кормлению, получают пищу через зонд , в среднем через 6-16 часов после рождения, в зависимости от состояния.

Как происходит кормление недоношенных детей через зонд? Через ротик в желудок малыша вводится тонкая гибкая трубка, по которой маленькими порциями вводятся питательные растворы, глюкоза и молоко.

В идеале, если нет противопоказаний, малыша кормят сцеженным маминым молоком . Значение грудного вскармливания для недоношенного малыша невозможно переоценить. Мамино молочко окажет неоценимую помощь в реабилитации и развитии ребёнка, поэтому обязательно постарайтесь сохранить молоко.

Выхаживание недоношенных детей методом «кенгуру»

Метод базируется на принципе «кожа к коже» и предполагает тесный контакт тела мамы и малыша.

Он был опробован в 80_х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.

Малышей размещали между грудями матери и закрепляли в таком положении с помощью одежды или перевязи. Удивительно, но в ходе исследования было доказано, что недоношенные дети, реабилитация которых проводилась таким способом, развивались и набирали массу гораздо быстрее тех, кто содержался в инкубаторе.

Сердцебиение у таких деток было ровным и стабильным, дыхание улучшалось, температура поддерживалась на оптимальном уровне. Вес они набирали быстрее и быстрее же излечивались от различных патологий

Кроме того, малыш, располагаясь на коже матери перенимает её микрофлору, а значит, укрепляет иммунитет, что крайне необходимо для недоношенного ребёнка.

Помимо физиологических аспектов, метод кенгуру положительно влияет на психологическое состояние и мамы, и ребёнка.

Как показывает практика, преждевременные роды, по какой бы причине они не случились, это большая психологическая травма для матери. Чего стоит только беззащитный, вызывающий непомерную жалость и боль в материнском сердце, вид недоношенного новорожденного. Метод кенгуру помогает пережить этот стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима.

Для малыша такой тесный контакт с мамой – это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Удивительно, но было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.

Как метод кенгуру практикуется сегодня?

В российских роддомах этот метод практикуется. Однако в большинстве случаев, маму приглашают в палату с недоношенными детьми или палату интенсивной терапии и оставляют с малышом на 2-3 часа. Как правило, маме нужно освободить грудь и живот от одежды и лечь на кушетку. Малыша положат ей на грудь и оставят в таком положении на определенное время.

Маме нужно быть готовой к тому, что ребёнок решит сходить в туалет во время сеанса, потому что новорожденным, как правило, необходимо мамино тепло для того, чтобы расслабиться в достаточной степени.

Противопоказания к использованию метода кенгуру

Как уже отмечалось выше, этот метод практикуется, если состояние ребёнка стабильно. Если же имеют место быть следующие осложнения, то применение метода пока невозможно:

• тяжелый сепсис;
• внутричерепные кровоизлияния 3-4 степеней;
• потребность в искусственной вентиляции легких;
• фиксация артериального или венозного катетера.

Если создание тесного контакта между мамой и ребёнком невозможно, не стоит отчаиваться. В том случае, когда у мамы есть желание, одна может просто находится рядом со своим малышом. Очень часто врачи идут на уступки и допускают присутствие матери в палате. Разговаривайте с ребёнком, гладьте ручку, просто будьте рядом и это уже пойдет на пользу вашему маленькому чуду.

После того, как вас выпишут домой, не забывайте о методе кенгуру, он будет полезен для ребёнка и тогда, когда серьезная опасность миновала.

Недоношенные дети (видео)

Ответов

В последние десятилетия медицина достигла убедительных результатов в выхаживании . В Швейцарии выживают 75% детей, родившихся с массой тела 600 гр и менее.

Даже если ребенок находится в кувезе, родители могут немало сделать для него. В современных стационарах разрешают не только разговаривать с младенцем, стоя рядом с кувезом, но и брать его за руку, гладить. Тактильная чувствительность и слух у недоношенного малыша вполне сформированы, и потому не следует пренебрегать этими элементарными действиями. Как только ребенок немного окрепнет, его разрешат брать на руки, прижимать к себе. Не бойтесь навредить крохе – для него очень важно ощутить рядом биение материнского сердца и тепло ее тела, услышать мамин голос, почувствовать прикосновение родных рук. Доказано, что все это стимулирует .

Здоровых малышей 1-2 степени недоношенности при массе тела в 2 кг выписывают домой, под наблюдение участкового педиатра. Грамотный родительский уход за ними не менее важен, чем медицинское наблюдение.

Недоношенные дети легко перегреваются и переохлаждаются. Терморегуляция у них еще несовершенна, и они с трудом сохраняют стабильную температуру тела. Поэтому в помещении для недоношенных поддерживают более высокую, чем рекомендуется обычно, температуру (23-25°С). Помимо кувезов с заданной температурой, существуют разнообразные приспособления и приемы для согревания недоношенных. Раньше завернутых в пеленки ребятишек обкладывали с трех сторон бутылками с теплой водой. Сейчас чаще применяют электрогрелки и электроодеяла. Но надежнее, на мой взгляд, использовать тепло собственного тела.

Много лет назад институтская подруга рассказывала, как именно ее саму, родившуюся недоношенной, выхаживали родители-врачи. Они сшили для дочки из пуховой перинки мешок, по очереди привязывали его платком к груди, и так носили девочку. Помню, что рассказ казался нам фантастическим – недоношенных с очень низкой массой тела тогда редко удавалось спасти, тем более в сельской глубинке. Сейчас же существует « », когда мама прямо на голое тело под одежду надевает слинг, в который помещает ребенка. Малыш согревается материнским теплом, ему спокойно и уютно, как в материнском чреве. Педиатры Уильям и Марта Сирс рекомендуют так носить ребенка примерно столько недель, сколько его не доносила мама.

Недоношенные дети склонны к гипогликемиям, потому что в печени начинает откладываться только в последние недели беременности матери. Снижение уровня глюкозы в крови проявляется вялостью, слабостью, бледностью ребенка. Восполнить содержание сахаров помогает частое кормление. Более всего для вскармливания подходит мамино молоко. При использовании «метода кенгуру» материнская грудь находится в пределах досягаемости для ребенка, и он может самостоятельно прикладываться к ней. Даже если малыш еще не в силах полностью выдержать кормление, и его приходится докармливать из бутылочки, каждое прикладывание к груди стимулирует лактацию и помогает поддерживать нужный уровень глюкозы в крови. Уже сама близость ребенка с матерью при использовании слинга , что очень важно для здоровья малыша.

Недоношенных незрелая, поэтому чем больше иммуноглобулинов кроха сможет получить с материнским молоком, тем лучше. Если же малыш вскармливается искусственно, надо использовать специальные смеси для недоношенных, обогащенные белком и микроэлементами (селеном).

О других особенностях недоношенных детей поговорим в следующей статье.

Принципы выхаживания недоношенного ребенка.

Выхаживание недоношенного ребенка осуществляется в комплексе, как в стационарных условиях, так и дома. Условно представлено 3 этапами:

1 этап. Интенсивная терапия в роддоме.

2 этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

3 этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники , дома.

1 этап. Интенсивная терапия в роддоме.

При уходе за недоношенными детьми необходимо соблюдать все правила асептики и антисептики . Первые лечебно-профилактические мероприятия проводят в родильном зале. Для предупреждения аспирации околоплодными водами всем недоношенным после рождения производят отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, причем детям, родившимся в головном предлежании, эту процедуру осуществляют в ранние сроки – сразу после извлечения головы ребенка.

Все манипуляции должны выполняться в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 25 С, влажность 66-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла).Дополнительный обогрев с момента рождения – важное условие его успешного выхаживания!

Если ребенок родился в состоянии гипоксии , в вену пуповины вводят смесь, включающую 10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10 % раствор глюконата кальция.

После первичной обработки и перевязки пуповины недоношенные дети с массой тела более 2000 грамм, завернутые в пеленки и конверт из байкового одеяла, помещаются в кроватки, при температуре окружающего воздуха 24-26 С, так как они в состоянии сами поддерживать нормальный температурный баланс.

Недоношенные дети с массой тела более 1500 г могут эффективно выхаживаться в специальных кроватках «Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (температурный режим в палате вначале поддерживается в пределах 26-28 С, затем постепенно снижается да 25С, по показаниям подается теплый, увлажненный кислород, концентрация в пределах 30%).

Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500 г и ниже, а также детей, находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы.

Выхаживание недоношенного ребенка в кувезе.

Температура в кувезе регулируется с учетом температуры тела ребенка (при измерении ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1 С). В кувез подается кислород из расчета 2 л/мин. Устанавливается влажность до 80%, к концу 1-й недели жизни ее снижают до 50-60%. Открытый кувез или кровать используется для детей, родившихся с массой тела (или достигших массы тела) более 1500 г.

Оптимальный температурный режим – это такой режим, при котором у ребенка удается поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1С. Влажность воздуха в кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие – 50.60%. Уровень оксигенации подбирается индивидуально. Необходимо обеспечить ребенку такую оптимальную концентрацию кислорода , при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, снижение двигательной активности, брадипноэ с апноэ).

Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-3 дня. Длительное пребывание недоношенного ребенка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребенка оно может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.

На 7-8 сутки здоровых недоношенных детей перевозят из родильного дома в отделение для выхаживания маловесных детей в специализированных машинах и в кувезах.

2 этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

Цель пребывания в этих отделениях:

Наблюдение и дальнейшее выхаживание ребенка;

Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация);

Обеспечение адекватным питанием;

Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях и др.

Ребенка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния.

Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, то применяется дополнительное согревание при помощи грелок.

Комплексу ЛФК обучают мать. Занятия при отсутствии противопоказаний проводят с возраста 3-4 нед. Перед кормлением по 5-10 мин 5-7 раз в день. В возрасте 4-6 нед. В комплекс включают массаж передней брюшной стенки. Купают здоровых недоношенных детей с 2-недельного возраста; температура воды 36С с постепенным снижением до 32 С. Прогулки с недоношенными детьми в теплый весенне-осенний период и летом осуществляют с 2-3-недельного возраста, а с глубоконедоношенными детьми – с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешены в возрасте не менее 3 мес при температуре не ниже – 10С, их проводят с грелкой под одеялом.

При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется вдыхание газовой смеси, содержащей не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до температуры 24С. Оксигенотерапия проводится с помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки.

Особенности вскармливания недоношенных детей.

Женское молоко является оптимальной пищей для недоношенного ребенка.

Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить за тем, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал пищу.

1. Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения.

2. При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить с ложечки.

3. При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси (Хумана-О, Фрисопре, Энфалак, Непатал, Алпрем, Детолакт-ММ, Новолакт и др.) в течение первых 2-3-х месяцев.

4. Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через назо - или орогастральный зонд. Введение молока необходимо осуществлять капельно, через специальные шприцевые перфъюзоры, при их отсутствии можно использовать стерильные шприцы и капельницы.

5. Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстрайствами, нарушением кровообращения, угнетением центральной нервной системы назначается парентериальное питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со 2-го дня переходят на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, витаминов , микроэлементов, жировых эмульсий.

Принципы медикаментозного лечения недоношенных детей.

Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия могут привести к ухудшению состояния. Нельзя вводить недоношенным детям при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата.

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара.

Масса тела должна быть не менее 2000 г при постоянной динамике.

Способность удерживать постоянную температуру тела.

Наличие выраженных физиологических рефлексов.

Устойчивость всех жизненно функциональных систем.

3 этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

На следующий день после выписки из стационара участковый врач и медицинская сестра посещают ребенка на дому. Они «активно» наблюдают за ребенком. Не реже 1 раза его осматривают невропатолог, офтальмолог , 1 раз в 6 мес – оториноларинголог , в возрасте 1 и 3 мес – педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины . Недоношенным, родившимся с массой тела до 2000 г, прививка БЦЖ в родильном доме не проводится. Ее назначают, когда ребенок достигнет средних показателей физического и нервно-психического развития детей , родившихся в срок.

Профилактика недоношенности:

1) Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.

2) Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки – будущей матери.

4) Создание благоприятных условий для протекания беременности.

5) Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации.

6) Отказ беременной женщины от вредных привычек.

7) При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.

Желудочно-пищеводный рефлюкс. Он может как сопровождаться клиническими проявлениями, так и протекать бессимптомно. Самые частые симптомы - изжога, отрыжка, боли за грудиной и дисфагия.

Заболевание проявляется целой совокупностью симптомов и осложнений.

Частота . Количество людей, страдающих рефлюкс-эзофагитом, значительно (3-4 % всей популяции). Это обусловлено ростом гастродуоденальных язв, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита.

Причины рефлюкс-эзофагита

Степень и тяжесть поражения пищевода при рефлюкс-эзофагите зависят от частоты и продолжительности воздействия желудочного содержимого на слизистую пищевода, от его объема и кислотности и от способности слизистой противостоять повреждающему воздействию и восстанавливаться.

Развитие рефлюкс-эзофагита зависит от многих факторов, основные из которых перечислены ниже.

Желудок

Объем желудочного содержимого

• При желудочно-пищеводном рефлюксе происходит заброс в пищевод содержимого желудка.
• Вероятность и частота рефлюкса связаны с объемом желудочного содержимого.
• Объем желудочного содержимого зависит от следующих факторов.

1. Объем и состав поступившей пищи.
2. Скорость и объем желудочной секреции.
3. Скорость и полнота опорожнения желудка.
4. Частота и величина дуоденогастрального рефлюкса.

• Язвы привратника и двенадцатиперстной кишки могут замедлять эвакуацию желудочного содержимого.
• Замедленная эвакуация содержимого желудка вследствие нервно-мышечных нарушений, например при коллагенозах, сахарном диабете, гипотиреозе или же при стенозе привратника, также предрасполагает к развитию реф-люкс-эзофагита.

Раздражающее действие желудочного содержимого

• Степень и характер повреждения пищевода во многом зависят от состава забрасываемого желудочного содержимого.
• Соляная кислота вызывает повреждение слизистой пищевода за счет денатурации белков и обратной диффузии ионов водорода в глубокие слои слизистой.
• Пепсин (протеаза), расщепляя белки внеклеточного матрикса, вызывает слущивание эпителия.
• При дуоденогастральном рефлюксе, особенно после приема пищи, в желудок попадают желчные кислоты и панкреатические ферменты, которые затем могут забрасываться в пищевод. Желчные кислоты могут захватывать липиды из мембран эпителиальных клеток слизистой пищевода, повышая тем самым проницаемость слизистой для ионов водорода. Панкреатические ферменты вызывают протеолиз.
• Панкреатические ферменты и желчные кислоты вызывают наибольшее повреждение при гипохлоргидрии и почти нейтральной реакции желудочного содержимого.

Опорожнение пищевода

Тяжесть поражения пищевода при рефлюкс-эзофагите зависит от степени раздражающего воздействия желудочного содержимого.

На опорожнение пищевода при рефлюксе оказывают влияние три процесса.

Эвакуация содержимого . Попавшее в пищевод желудочное содержимое удаляется благодаря действию силы тяжести, перистальтике пищевода и слюноотделению.

1. Нормальная перистальтика пищевода - необходимое условие его опорожнения.
2. Первичная перистальтика начинается с акта глотания, а затем сократительная волна проходит по всему пищеводу, способствуя эвакуации содержимого пищевода в желудок. В норме в состоянии бодрствования волны первичной перистальтики возникают примерно раз в минуту. Это основное движение пищевода, удаляющее из него попавшее туда желудочное содержимое. Отсутствие глотания и перистальтики во время сна препятствует опорожнению пищевода, повышая риск повреждения слизистой. При нарушениях моторики пищевода увеличение числа непропульсивных сокращений также нарушает процесс опорожнения пищевода.
3. Вторичная перистальтика возникает при растяжении пищевода пищевым комком или желудочным содержимым при рефлюксе. Она слабее влияет на опорожнение пищевода, так как перистальтическая волна не проходит по всей его длине.

Выведение соляной кислоты происходит благодаря нейтрализации ионов водорода, попавших на слизистую пищевода при рефлюксе, под действием проглатываемой слюны.

Слюноотделение - третий фактор, влияющий на опорожнение пищевода.

1. В состоянии бодрствования у здорового человека образуется в среднем 0,5 мл слюны в минуту.
2. Слюноотделение стимулирует процесс глотания.
3. Слюноотделение повышается при сосании, приеме пищи, интубации трахеи и под воздействием М-холино-стимуляторов.
4. В норме рН слюны благодаря наличию бикарбоната, выступающего в роли основного буфера, составляет 6-7.
5. При стимуляции слюноотделения повышается как объем выделяющейся слюны, так и концентрация бикарбоната.
6. При нормальной скорости слюноотделения слюна может нейтрализовать лишь небольшие объемы попавшей в пищевод кислоты (< 1 мл).
7. Слюна способствует удалению из пищевода заброшенного при рефлюксе желудочного содержимого, стимулируя процесс глотания и первичную перистальтику.
8. Снижение слюноотделения, как первичное (например, при синдроме Шегрена), так и вторичное (например, в результате приема М-холиноблокаторов), нарушает удаление кислоты из пищевода.

Устойчивость слизистой пищевода к повреждению . Слизистая пищевода обладает собственными механизмами защиты от повреждений.

Преэпителиальная защита

• Поверхность эпителия пищевода покрыта слоем слизи, который одновременно и увлажняет, и защищает стенки пищевода от повреждающего действия содержимого. Этот вязкий слой препятствует проникновению в слизистую крупных белковых молекул, например пепсина, и замедляет обратную диффузию ионов водорода.
• Под слоем слизи располагается так называемый неподвижный слой жидкости, богатый ионами бикарбоната. Этот слой создает защитную щелочную микросреду на поверхности эпителия, нейтрализующую ионы водорода, проникающие через слизь.
• Слизь и ионы бикарбоната секретируются слюнными железами, а также железами подслизистого слоя, расположенными непосредственно за верхним пищеводным сфинктером и в зоне пищеводно-желудочного перехода. Секреция желез усиливается при возбуждении блуждающего нерва и под влиянием простагландинов.

Постэпителиальная защита . Как и всем тканям, эпителию для поддержания нормального состояния необходимы достаточный кровоток и нормальные показатели КЩР. Кровь обеспечивает клетки эпителия кислородом, питательными веществами и бикарбонатом и выводит продукты обмена.

Регенерация эпителия

Несмотря на способность слизистой пищевода противостоять повреждениям, длительное воздействие токсичных веществ может вызвать некроз клеток эпителия. Гибель клеток повышает проницаемость слизистой, замыкая порочный круг ее дальнейшего повреждения. Для регенерации эпителия необходимо защитить делящиеся клетки базального слоя, прилежащего к базальной мембране эпителия. При разрушении этого слоя формируются язвы, стриктуры и цилиндроклеточная метаплазия. Показано, что при повреждающем воздействии ионов водорода разрушение и репликация клеток эпителия ускоряются. Эти данные подтверждает и обнаружение базальноклеточной гиперплазии у больных с рефлюкс-эаофагитом. В норме эпителий пищевода обновляется каждые 5-8 сут, а при повреждении - каждые 2-4 сут. Это позволяет ему быстро восстановиться, если нет дальнейших повреждений.

Развитию рефлюкс-эзофагита может способствовать целый ряд самых разных факторов, поэтому основу надлежащего лечения составляет прежде всего выявление нарушений, приведших к развитию эзофагита в каждом конкретном случае. Лечение должно подбираться индивидуально и может быть направлено на повышение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, ускорение опорожнения пищевода и желудка, стимуляцию слюноотделения, подавление секреции соляной кислоты в желудке, связывание желчных кислот и протеолитических ферментов, а также поддержку собственных механизмов защиты эпителия. Сильнее всего повреждает слизистую пищевода и требует особого внимания желудочно-пищеводный рефлюкс, происходящий в ночное время.

При ряде ситуаций тонус сфинктера снижается с развитием гастроэзофагеального рефлюкса, который обусловливает длительный (более 1 ч в сутки) контакт слизистой оболочки пищевода с кислым (рН < 4) или щелочным (при гастрэктомии) секретом.

Симптомы и признаки рефлюкс-эзофагита

Чаще всего пищеводно-желудочный рефлюкс проявляется изжогой, однако оценить ее распространенность сложно. Большинство людей считают это ощущение нормальным и не обращаются к врачу. Ниже перечислены наиболее частые симптомы рефлюкс-эзофагита.

Изжога . Болезненное ощущение жжения за грудиной, иррадиирущее вверх. После приема антацидных средств изжога обычно проходит в течение 5 мин.

Отрыжка . Служит признаком выраженного рефлюкса.

Дисфагия . Трудности при глотании. Дисфагия обычно возникает при сужении или стриктуре пищевода, однако она может быть связана также с воспалением и отеком, которые проходят при активном медикаментозном лечении рефлюкс-эзофагита.

Боль при глотании . Иногда развивается при тяжелом эзофагите.

Обильное слюнотечение - внезапное наполнение рта большим количеством прозрачной, слегка соленой жидкости, которая является не желудочным содержимым, а слюной, которую выделяют слюнные железы при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Боль в груди . Встречается при рефлюкс-эзофагите редко и напоминает боль при стенокардии. Она может быть обусловлена действием соляной кислоты на нервные окончания удлиненных сосочков собственной пластинки слизистой, выступающих в поверхностный эпителий, эзофагоспазмом при забросе желудочного содержимого в пищевод, а также приступом стенокардии, спровоцированным желудочно-пищеводным реф-люксом.

При оценке влияния желудочно-пищеводного рефлюкса на сердечно-сосудистую систему показано, что у больных с ИБС, подтвержденной ангиопульмонографией, поступление соляной кислоты в пищевод вызывало увеличение нагрузки на сердце. У некоторых больных отмечены признаки ишемии миокарда на ЭКГ. Эти данные позволяют говорить о том, что заболевания пищевода и сердца могут не только существовать параллельно, но и быть взаимосвязанными. Стандартный клинический подход, нацеленный на разграничение боли, связанной с пищеводом, и боли, связанной с сердцем, может чересчур упрощать ситуацию.

Кровотечение может быть первым проявлением эзофагита. Оно может быть как сильным, алой кровью, так и небольшим и может приводить к развитию железодефицитной анемии.

Признаки поражения легких могут быть единственными проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса; они включают хронический кашель, охриплость, одышку, кровохарканье, бронхиальную астму и рецидивирующую аспирационную пневмонию. Хотя врачи обычно связывают симптомы поражения дыхательных путей при рефлюксе с аспирацией желудочного содержимого, сопротивление дыхательных путей может увеличиваться и без аспирации, вероятно, за счет активации блуждающего нерва.

При ночном желудочно-пищеводном рефлюксе могут наблюдаться и другие симптомы , например апноэ во сне, нарушения сна или бессонница, дневная сонливость.

Дисфагия формируется при прохождении пищи и свидетельствует о развитии структуры пищевода. Наблюдается тошнота, икота, анорексия.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Стриктуры

Рубцовые стриктуры пищевода при длительном реф-люкс-эзофагите являются следствием фиброза, развивающегося при распространении воспаления и повреждения на подслизистый слой. Они встречаются примерно у 11% больных. К предрасполагающим факторам относят продолжительные эпизоды рефлюкса, рефлюкс в положении лежа, установку назогастрального зонда, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, гиперхлоргидрию, склеродермию, лечение ахалазии кардии. При циркулярном сужении дистального отдела пищевода формируется так называемый нижний слизистый стеноз пищевода.

Локализация . При исследовании с бариевой взвесью обычно видны гладкие суженные участки различной длины. При цилиндроклеточной метаплазии эпителия стриктуры могут располагаться и в средней трети пищевода, а иногда и в верхней.

Симптомы . Первые симптомы появляются, как правило, только после сужения просвета пищевода до 12 мм и менее. Сначала больным тяжело глотать только твердую пищу, но по мере дальнейшего сужения пищевода появляются затруднения и с глотанием жидкостей. Нередко с появлением дисфагии другие проявления рефлюкса ослабевают. Некоторые больные даже забывают, что у них когда-то были симптомы рефлюкса.

Лечение . После диагностических исследований с целью исключения злокачественной опухоли начинают активное лечение рефлюкс-эзофагита. По мере уменьшения отека и воспаления в некоторых случаях пропадают и симптомы сужения пищевода. Однако чаще приходится прибегать к дополнительным мерам, например бужированию пищевода, хирургическому лечению или обоим методам сразу.

• Дилатация. В прошлом для облегчения состояния больных проводили расширение пищевода с помощью резиновых бужей, утяжеленных ртутью (например, бужи Мэлони и Херста), постепенно увеличивая диаметр бужа. Однако эффективнее и безопаснее вводить бужи по проводнику (бужи Савари) или использовать раздуваемые баллонные дилататоры под контролем эндоскопии. Бужи Савари различаются по своему диаметру. Сначала через манипуляционный канал эндоскопа вводят проводник, продвигая его через зону сужения в желудок. Затем эндоскоп извлекают, а по проводнику заводят буж, осторожно продвигая его сквозь стриктуру. Затем буж извлекают и процедуру повторяют с бужом большего диаметра. Процесс повторяют, пока просвет пищевода не расширится в достаточной степени либо на буже не появятся следы крови. Никогда не следует силой проталкивать буж через сужение - это может привести к перфорации. Процедуру часто проводят под контролем рентгеноскопии. Введение баллонных дилататоров проводится под контролем эндоскопии, что позволяет наблюдать за процессом в течение всей процедуры. Каждый баллонный катетер можно раздувать до трех последовательно увеличивающихся размеров. Катетер вводят через манипуляционный канал эндоскопа и проводят в зону сужения. Затем постепенно раздувают баллон на конце катетера, пока не будет достигнут желаемый диаметр просвета пищевода. Основные осложнения при бужировании - перфорация и кровотечение. Перфорация встречается редко, но ее следует заподозрить, если после бужирования больной жалуется на постоянную боль. Место перфорации можно обнаружить с помощью рентгенографического исследования. Как можно раньше следует провести хирургическое дренирование средостения и ушивание перфорационного отверстия, так как высок риск смертельного исхода. Бужирование пищевода в сочетании с медикаментозным лечением рефлюкса дают хорошие результаты в 65-85% случаев. Для поддержания проходимости пищевода проводят дополнительные бужирования раз в несколько недель или месяцев,
• Хирургическое лечение. Примерно в 15-40% случаев бужирование и медикаментозное лечение рефлюкса не дают результата; в этих случаях показано хирургическое лечение. Методом выбора служит сочетание хирургического вмешательства, например фундопликации (операции Ниссена), с бужированием пищевода до или во время операции. Если расширить стриктуру не удается или она слишком протяженная, суженный участок иссекают и накладывают анастомоз «конец в конец» либо проводят пластику пищевода участком толстой или тонкой кишки. Для предотвращения несостоятельности анастомозов и профилактики повторного образования стриктур наложение анастомозов может сочетаться с фундопликацией.

Язвы пищевода и кровотечение

У небольшого числа больных тяжелый рефлюкс-эзофагит приводит к появлению глубоких язв, проникающих в мышечный слой стенки пищевода. Эти язвы иногда приводят к перфорации или вызывают сильное кровотечение.

В большинстве случаев удается ограничиться активным медикаментозным лечением, но иногда требуется хирургическое вмешательство. Часто глубокие язвы сопровождают цилиндроклеточную метаплазию эпителия. В этих случаях до начала лечения проводят биопсию, чтобы исключить злокачественное новообразование.

Поражение дыхательных путей

Рефлюкс-эзофагит может сопровождаться ларингитом, охриплостью, хроническим кашлем, бронхиальной астмой, бронхитом, бронхоэктазами, аспирационной пневмонией, ателектазами и кровохарканьем. При этом в некоторых случаях симптомов, характерных для самого рефлюкс-эзофагита, нет.

1. Диагностика . Аспирацию желудочного содержимого, как правило, обнаружить сложно. Можно провести сцинтиграфию легких с предварительным введением меченной 1с коллоидной серы в желудок. Однако отрицательный результат исследования не позволяет полностью исключить возможность аспирации и связь поражения легких с рефлюкс-эзофагитом. Иногда проводят также суточную рН-метрию. Многочисленные исследования подтвердили, что у больных с бронхиальной астмой и ХОЗД,частота эпизодов рефлюкса выше. Доказано, что даже без аспирации желудочного содержимого рефлюкс-эзофагит приводите повышению сопротивления дыхательных путей, которое часто требует активного лечения с подавлением секреции соляной кислоты с помощью ингибиторов Н + ,К + -АТФазы. В некоторых случаях, например при тяжелой бронхиальной астме, вызванных желудочно-пищеводным рефлюксом приступах апноэ и рецидивирующей аспирационной пневмонии, показана фундопликация.
2. Лечение . Активное лечение в большинстве случаев дает положительные результаты. Тщательного наблюдения требуют больные с бронхиальной астмой, так как многие препараты, применяемые для ее лечения, снижают давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера, тем самым повышая вероятность рефлюкса. Необходимо настоятельно рекомендовать больному бросить курить. Если лечение ингибиторами Н + К + -АТФазы не дает результата, показано хирургическое вмешательство.

Цилиндроклеточная метаплазия эпителия пищевода

В зависимости от протяженности зоны метаплазии выделяют метаплазию короткого (менее 2 см) и длинного сегмента пищевода. Частота цилиндроклеточной метаплазии достигает 20%. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще всего его обнаруживают после 40 лет. Чаще оно встречается у больных с ночным рефлюксом.

Эпителий при цилиндроклеточной метаплазии представляет сложную смесь из различного типа клеток и желез, при этом поверхность слизистой напоминает строение слизистой тонкой кишки с атрофией различной степени выраженности.

Осложнения . Основные осложнения цилиндроклеточной метаплазии - язвы пищевода, стриктуры и аденокарцинома. Стриктуры обычно формируются в средней и нижней трети пищевода, при этом сверху они граничат с многослойным плоским эпителием, а снизу - с цилиндрическим. Дисплазия эпителия и аденокарцинома пищевода развиваются при цилиндроклеточной метаплазии примерно в 3-9% случаев. Опухолевая трансформация может носить многоочаговый характер и, возможно, играет основную роль в развитии аденокарциномы нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Злокачественные новообразования следует исключать у каждого больного со стриктурами и с сужением в средней трети пищевода. Однако дисплазия и злокачественные изменения возможны у любого больного с цилиндроклеточной метаплазией. Поэтому, чтобы не пропустить развитие злокачественной опухоли, у больных с цилиндроклеточной метаплазией эпителия пищевода, а особенно с выявленной гистологически дисплазией, необходимо периодически (раз в 1 - 5 лет) брать множественные биопсии и щеточные соскобы. Точных рекомендаций относительно частоты эндоскопического обследования при цилиндроклеточной метаплазии нет. Однако при наличии легкой дисплазии эндоскопию с биопсией рекомендуется проводить ежегодно, а при тяжелой - раз в 3-6 мес. Некоторые авторы рекомендуют даже при тяжелой дисплазии удаление эпителия различными способами или хирургическое вмешательство.

Лечение . Как правило, при цилиндроклеточной метаплазии назначают ингибиторы Н + ,К + -АТФазы в высоких дозах. Однако, несмотря на активное медикаментозное лечение, состояние эпителия не возвращается к норме. При тяжелой дисплазии показана эзофагэктомия или деструкция слизистой. Для деструкции слизистой применяют эндоскопическую резекцию, фотодинамическую терапию с последующей лазерноцдеструкцией, лазерную хирургию или термокоагуляцию биполярным электродом. Все эти способы пока распространены мало и доступны только в специализированных медицинских центрах.

Пищевод Баррета способствует эрозированию и образованию язв. Эрозии и язвы приводят к кровотечению, укорочению пищевода, стенозу, образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, развитию рака пищевода (в 8-10 % случаев).

Диагностика рефлюкс-эзофагита

В зависимости от выраженности изменений, обнаруживаемых во время эндоскопии, выделяют следующие степени тяжести рефлюкс-эзофагита (классификация Savary - Miller):

I степень (легкая) - имеются гиперемия и отек;

II степень (умеренно выраженная) - на фоне гиперемии и отека выявляются сливные эрозии, которые не распространяются по всей окружности пищевода, поверхность поражения не превышает 50 %;

III степень (выраженная) - эрозии имеют циркулярную локализацию, размещаясь на площади свыше 50 %, язвы отсутствуют;

IV степень (осложненная) - воспаление и эрозии выходят за пределы дистального отдела, располагаются циркулярно, имеются язвы пищевода, возможны пептические стриктуры;

V степень - развитие цилиндрической желудочной метаплазии в слизистой оболочке пищевода. Именно это получило название синдрома Баррета.

Диагностические исследования

Если больной жалуется на периодически возникающее чувство жжения за грудиной или отрыжку, которые усиливаются после приема пищи, в положении лежа или при наклоне вперед и устраняются приемом антацидов, то поставить диагноз рефлюкс-эзофагита несложно. Однако при нетипичном течении заболевания для подтверждения диагноза и определения тяжести рефлюкс-эзофагита могут потребоваться дополнительные исследования.

Информативность исследований . Исследования при рефлюкс-эзофагите можно разбить на 3 группы.

Исследования, указывающие на возможное наличие желудочно-пищеводного рефлюкса

1. Эндоскопия.
2. Манометрия.

Исследования, позволяющие обнаружить последствия желудочно-пищеводного рефлюкса

1. Проба Бернштейна.
2. Эндоскопия.
3. Биопсия слизистой.
4. Рентгенологическое исследование пищевода с двойным контрастированием.

Исследования, позволяющие оценить степень и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса

1. Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью.
2. Измерение рН в нижней части пищевода.
3. Длительная рН-метрия.
4. Сцинтиграфия пищевода и желудка.

Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью . Увидеть повреждения слизистой при обычном рентгеноконтрастном исследовании пищевода обычно не удается. Даже при двойном контрастировании признаки умеренного воспаления могут остаться незамеченными, хотя при тяжелом поражении исследование более чувствительно. К диагностическим признакам относят неровные контуры пищевода, эрозии, язвы, утолщение продольных складок, неполное растяжение стенок пищевода и образование стриктур. Выявить с его помощью нарушения моторики пищевода сложно, но оно показано всем больным с дисфагией для исключения органических причин.

Сцинтиграфия пищевода и желудка. Для проведения этого исследования в желудок вводят 300 мл изотонического раствора, содержащего меченную 99тТс коллоидную серу; и затем каждые 30 с, постепенно с помощью бандажа повышая внутри-брюшное давление, оценивают распределение изотопа в пищеводе и желудке. Выраженность рефлюкса оценивают на основании процентного отношения количества изотопа, фиксируемого в пищеводе за заданные 30 с, к его количеству, изначально попадающему в желудок. Чувствительность и специфичность этого исследования достигают 90%.

Пищеводная манометрия занимает незначительное место в диагностике рефлюкс-эзофагита. Ее проводят при наличии жалоб на боль в груди, при неэффективности медикаментозного лечения.

Манометрия высокого разрешения позволяет получить более точную и полную информацию о моторике пищевода от глотки до нижнего пищеводного сфинктера, а также точнее измерить давление в зоне сфинктера и оценить интенсивность перистальтики.

Беспроводные устройства для мониторинга рН , которые помещают в дистальный отдел пищевода эндоскопически, дают возможность проводить измерения в течение 2-4 сут, что позволяет получить более полное представление об изменениях рефлюкса во времени, а также оценить эффективность терапии, направленной на подавление секреции соляной кислоты, без проведения повторных исследований.

Многоканальная внутрипищеводная импедансометрия позволяет оценить выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса, изучить процесс прохождения пищевого комка по пищеводу (оценка перистальтики) и установить, насколько высоко забрасывается в пищевод содержимое желудка. Этот метод может сочетаться с пищеводной манометрией и рН-метрией. Он позволяет выявить рефлюкс независимо от рН забрасываемого содержимого.

ЭГДС и биопсия слизистой . Эндоскопическое исследование сегодня является самым распространенным методом исследования слизистой пищевода при эзофагите. При эндоскопии можно взять материал для биопсии, позволяющий выявить гистологические изменения, характерные для рефлюкс-эзофагита, при этом они могут обнаруживаться даже при нормальной эндоскопической картине.

Эндоскопическая картина при рефлюкс-эзофагите

• Легкая степень. Покраснение, умеренная рыхлость и отек слизистой с облитерацией мелких сосудов, выраженная неровность линии Z.
• Умеренно-тяжелая степень. Округлые и продольные поверхностные язвы или эрозии, множественные кровоизлияния в слизистую, покрытую экссудатом, а также глубокие язвы Легко очерченными краями и стриктуры.

Гистологические изменения . Сосочки собственной пластинки слизистой выступают в эпителий более чем на 65% его толщины. В собственной пластинке слизистой можно обнаружить скопления нейтрофилов и эозинофилов, которые могут проникать и в эпителий. Отмечается также врастание капилляров в собственную пластинку слизистой.

Примерно в 10-20% случаев на фоне длительно существующего рефлюкс-эзофагита обнаруживается цилиндроклеточная метаплазия эпителия. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки помогает исключить другие патологические изменения в этих отделах ЖКТ.

Заключение . При характерных симптомах рефлюкс-эзофагита - изжога и отрыжка - обычно назначается эмпирическое лечение без проведения дополнительных исследований. Эндоскопия и биопсия слизистой показаны при неэффективности лечения, боли при глотании, дисфагии, нехарактерных симптомах и при подозрении на цилиндроклеточную метаплазию эпителия. Суточную рН-метрию и манометрию проводят при нетипичных симптомах и жалобах, указывающих на поражение органов дыхания.

Лечение рефлюкс-эзофагита

Хронический характер заболевания предполагает активное участие самих больных в достижении хороших долгосрочных результатов. Больным необходимо изменить свой образ жизни, по возможности исключив факторы, провоцирующие рефлюкс.

Консервативное лечение

Приподнимают головной конец кровати на 15 см, особенно при наличии у больного отрыжки.

Воздерживаться от:

1. Курения.
2. Жирной и жареной пищи.
3. Шоколада.
4. Алкоголя.
5. Блюд из помидоров.
6. Цитрусовых и соков из них.
7. Кофе, чая и газированных напитков.
8. Ветрогонных средств.
9. Переедания, приводящего к растяжению желудка.

1. Богатая белками диета с низким содержанием жиров.
2. Прием пищи 3 раза в день небольшими порциями, содержащими все необходимые питательные вещества. Ужин должен быть не обильным и легкоусвояемым.

Последний прием пищи должен быть за 4-5 ч до сна.

При ожирении - снижение веса.

Не носить тугие ремни и корсеты, так как они способствуют повышению внутрибрюшного давления.

По возможности избегать препаратов, провоцирующих желудочно-пищеводный рефлюкс:

1. Прогестерон и прогестерон-содержащие пероральные контрацептивы.
2. М-холиноблокаторы.
3. Снотворные и опиоиды.
4. Транквилизаторы.
5. Теофиллин.
6. β-адреностимуляторы.
7. Нитраты.
8. Антагонисты кальция.

Медикаментозное лечение

Антацидные средства . Рекомендуется частый прием препаратов (каждые 2 ч). Чаще всего назначают антациды, содержащие комбинацию гидроксидов магния и алюминия. При почечной недостаточности потребление магния следует ограничивать, поэтому используют препараты, содержащие только гидроксид алюминия. При жестком ограничении потребления поваренной соли показаны препараты с низким содержанием натрия (например, магалдрат).

Средства, снижающие секрецию соляной кислоты . Чаще всего применяют Н 2 -блокаторы. Их назначают больным с периодическими, нечастыми и легкими симптомами рефлюкса. При легком и умеренном рефлюксе Н 2 -блокаторы эффективны, но при наличии эрозий слизистой не помогают. Они не подавляют секрецию соляной кислоты полностью, а лишь снижают ее, конкурентно блокируя гистаминовые рецепторы обкладочных клеток. Когда концентрация Н 2 -блокаторов снижается, гистамин связывается с высвободившимися рецепторами и секреция соляной кислоты возобновляется. Именно поэтому препараты надо принимать постоянно и часто.

Препараты, повышающие давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера и ускоряющие опорожнение пищевода

1. Метоклопрамид, антагонист дофамина, повышает давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера и ускоряет опорожнение пищевода и желудка. Он препятствует расслаблению дна желудка и усиливает моторику двенадцатиперстной и тонкой кишки. Кроме того, он обладает центральным противорвотным действием. Метоклопрамид особенно эффективен при рефлюкс-эзофагите с нарушенным опорожнением желудка. Метоклопрамид может вызывать повышение уровня пролактина и галакторею.
2. Другие прокинетические средства, например, домперидон и цизаприд, через гематоэнцефалический барьер не проникают, поэтому обладают только периферическими эффектами метоклопрамида. Они оказывают выраженное стимулирующее воздействие на моторику ЖКТ и успешно применяются при рефлюкс-эзофагите. Однако цизаприд был отозван с американского фармацевтического рынка производителем из-за своего взаимодействия с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, что может спровоцировать развитие аритмий. В Канаде и других странах цизаприд и домперидон продаются по-прежнему.

Лекарственные средства, повышающие устойчивость слизистой к повреждению.

1. Сукральфат, основная алюминиевая соль октасульфата сахарозы, способствует заживлению язв двенадцатиперстной кишки благодаря своему цитопротекторному действию, однако при эзофагите он не так эффективен. Тем не менее суспензия сукральфата облегчает состояние больных с эрозиями слизистой пищевода и, возможно, играет также терапевтическую роль.
2. Аналоги простагландина Е, (например, мизопростол) также действуют как цитопротекторы.

Поддерживающая терапия Н 2 -блокаторами удовлетворительного результате не приносит. Прием циметидина или ранитидина - как двукратный, так и однократный перед сном - практически не снижает по сравнению с плацебо частоту рецидивов рефлюкс-эзофагита, по клиническим проявлениям или по данным эндоскопии. В то же время поддерживающее лечение омепразолом сохранять состояние эндоскопически подтвержденного заживления при тяжелом, стойком эзофагите. В некоторых случаях дозу приходится повышать до 40 мг. У отдельных больных может наблюдаться выраженное и стойкое повышение уровня гастрина сыворотки натощак. Важно подчеркнуть, что после прекращения приема омепразола примерно у 90% больных в течение 6 мес развивается рецидив заболевания, и это говорит о том, что длительное лечение в той или иной форме необходимо. Хорошие результаты при эрозивном эзофагите были получены и при назначении других ингибиторов Н + ,К + -АТФазы (лансопразола, рабепразола, пантопразола и эзомепразола, в тех же дозах.

Эндоскопические и хирургические вмешательства

Эндоскопические и хирургические вмешательства показаны лишь при неэффективности медикаментозного лечения, а также при наличии таких осложнений, как незаживающие либо кровоточащие язвы и стойкие стриктуры пищевода.

Эндоскопическое лечение в силу меньшей травматичности и инвазивности - хорошая альтернатива хирургическому вмешательству при рефлюкс-эзофагите, не поддающемся медикаментозному лечению.

Тот, кто когда-либо сталкивался с неприятным ощущением изжоги, вряд ли может его забыть. Этот симптом возникает при попадании желудочного сока в пищевод, он действительно способен вызывать выраженный дискомфорт, и может появляться под воздействием самых разных факторов. При его систематическом возникновении врачи говорят о заболевании и настаивают на проведении полноценной терапии. Поэтому сегодня на страницах «Популярно о здоровье» мы рассмотрим, почему происходит и каковы симптомы заброса желудочного сока в пищевод, каковым может быть их лечение, и почему этот процесс часто начинается ночью.

Если происходит попадание желудочного сока в пищевод, врачи говорят о гастроэзофагеальном рефлюксе. Это состояние является достаточно распространенным, и иногда не является заболеванием. Ведь даже при полном здоровье иногда может наблюдаться попадание желудочного содержимого в пищевод, к примеру, после трапезы. Но если такое явление случается по ночам, регулярно и доставляет выраженный дискомфорт, можно заподозрить развитие болезни.

Почему происходит заброс желудочного сока внутрь пищевода ?

Подобное нарушение может провоцироваться рядом различных факторов. Но механизм его развития в принципе одинаков: недостаточно сильный нижний пищеводный сфинктер, который располагается в месте соединения пищевода с желудком, пропускает соляную кислоту внутрь пищевода. Если рефлюкс не слишком выражен, то агрессивное вещество попадает лишь в область нижней трети пищевода, но при высоком рефлюксе наблюдается его продвижение выше – даже до ротовой полости.

Медики уверяют, что возникновению ГЭРБ может поспособствовать недостаточно здоровый образ жизни, способный оказывать патологически расслабляющее воздействие на состояние нижнего пищеводного сфинктера. Так, вероятность развития данной патологии высока при:

Наличии вредных привычек, к примеру, курения либо потребления алкоголя;
- потреблении газированных напитков;
- выполнении деятельности, связанной с длительным нахождением в согнутом (наклоненном) положении либо с поднятием тяжестей;
- стрессах;
- потреблении чрезмерного количества пищи (в особенности по вечерам).

Симптомы

Изжога – это классическое проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако данный недуг обычно сопровождается и прочими нарушениями самочувствия. В частности, он вызывает неприятную кислую отрыжку. Неприятная симптоматика возникает после трапезы, в ответ на наклоны туловища вперед, а также по ночам.

Еще ГЭРБ провоцирует появление загрудинных болей, которые могут отдавать в разные участки тела, к примеру, в область между лопатками, шею, область нижней челюсти, а также в сторону сердца.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс становится причиной ряда непищеводных симптомов, связанных с нарушениями в деятельности дыхательной системы и желудка.

Так, данный недуг проявляется кашлем и одышкой, которые могут возникать периодически, в основном, в положении лежа. Еще это заболевание может провоцировать постоянную или периодическую охриплость и чувство сухости в горле.

Достаточно часто болезнь вызывает неприятную тошноту, иногда – рвоту. При ГЭРБ обычно возникает чувство быстрого насыщения во время трапезы, кроме того заболевание может проявляться неприятным вздутием живота.

Неприятная симптоматика часто возникает по ночам, так как в положении лежа содержимое желудка с легкостью проникает в пищевод. А при стоянии этот процесс несколько затрудняется ввиду естественного воздействия силы притяжения.

Особенности лечения

Пациентам с диагностированным патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом нужно смириться с необходимостью полного изменения привычного образа жизни. При такой патологии необходимо обязательно нормализовать массу тела, отказаться от вредных привычек, в частности, бросить курить и принимать спиртные напитки. Крайне важно внести изменения в привычный режим питания, исключить из повседневного меню жирные, жареные, острые и копченые продукты, не пить кофе, не есть шоколад, и не увлекаться газированными напитками. Также нужно исключить прочую пищу, способную провоцировать изжогу: горчицу и мяту, кетчуп и уксус, цитрусовые и томатный соус и пр. Крайне важно питаться дробно – небольшими порциями с интервалом в два-три часа. Ужинать при этом необходимо за пару-тройку часов до планируемого ночного сна.

Пациентам с ГЭРБ также рекомендуется отказаться от нагрузок, при которых повышается внутрибрюшное давление, не носить тесные пояса либо ремни. Чтобы снизить вероятность возникновения неприятной симптоматики в ночное время, необходимо несколько приподнять головной конец кровати, чтобы верхняя половина туловища во время сна находилась под углом.

В некоторых случаях только выполнения вышеперечисленных рекомендаций оказывается достаточно для того, чтобы избавиться от неприятной симптоматики. Но, если болезнь протекает в среднетяжелой либо тяжелой форме, не обойтись без лекарственной терапии. Пациентам с ГЭРБ может быть назначен прием:

Антацидов, способных нейтрализовать агрессивную соляную кислоту (Алмагеля, Фосфалюгеля и пр.);
- прокинетиков либо антисекреторных препаратов;
- ингибиторов протонной помпы (при развитии эрозивных повреждений).

Все лекарства, схема их применения и продолжительность использования подбирается в индивидуальном порядке лечащим врачом. Стоит отметить, что при отсутствии адекватной терапии ГЭРБ может осложняться формированием язв, сужений пищевода, а также кровотечений.