Определение центрального соотношения беззубых челюстей — клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции: 1) установление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоскости; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определение и фиксацию центрального соотношения беззубых челюстей; 5) нанесение на вести-булярную поверхность окклюзионных валиков анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Клинический этап протезирования "при полном отсутствии зубов, известный под названием «определение центральной окклюзии», как в нашей стране, так и за рубежом имеет различные наименования: «снятие прикуса», «получение прикуса», «получение артикуляции», «определение центрального соотношения».

В последние годы некоторые отечественные авторы предлагают пользоваться термином «центральная окклюзия» при замещении дефектов зубных рядов и термином «центральное соотношение челюстей» при полном отсутствии зубов. Однако оба эти термина не отражают всего комплекса клинических мероприятий, требующихся и проводимых при этом этапе протезирования.

Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы соприкасались в возможно большем количестве точек. Обеспечение такого множественного контакта способствует лучшему удержанию протеза и лучшему размельчению пищи. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и задерживает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа.

Прежде чем производить клинический этап определения «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с окклюзионными валиками, к которым предъявляют следующие требования:
1) базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправильной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к неправильному смыканию искусственных зубов;
2) края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны чрезмерно толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «центрального соотношения челюстей»;
3) восковые базисы должны быть укреплены проволокой для предупреждения их деформации;
4) окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;
5) валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков 4 см, то есть 2 см - для верхнего валика и 2 см — для нижнего, ширина в пределах 8 - 10 мм;
6) верхний окклюзионный валик соответственно области 7/7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелюстных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки валика и способствовать их смещению и деформации;
7) следует проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям протезного ложа. Если он балансирует, то необходимо выяснить причину этого, снять новый слепок и изготовить восковой базис. Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее еще называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1-2 мм ниже уровня разреза губ.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и, в зависимости, от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента - один фронтальный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны. Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят пациента расслабиться и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверяют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм — воск срезают от средней линии до клыка.
Выяснением параллельности боковых сегментов окклюзионной плоскости и боковых отделов лица занимались многие авторы. Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского стоматолога Петера Кампера (Camper), который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость (spina nasalis anterior) и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, камперовской горизонтали или носо-ушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха (tragus). Одну линейку устанавливают по окклюзионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую по Камперовской линии. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это делают с одной стороны, затем с другой.

Техника изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками не отличается от вышеописанной. Однако ввиду полного отсутствия зубов на челюстях необходимо знать и строго придерживаться размеров и расположения окклюзионных валиков в переднем и боковых отделах, точного соблюдения границ базиса протеза, его толщины и плотности прилегания к модели.

На гипсовой модели, предварительно смоченной водой, обжимают восковую пластинку и подрезают края по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярной части (отростка), готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют.их соответственно форме челюсти. Ширина валика на верхней челюсти в переднем отделе должна быть 3--5 мм, в боковых отделах 8-- 10 мм и заканчиваться на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Передний участок верхнего валика располагают на расстоянии 8--10 мм кпереди от центра резцового сосочка. Высота валика в переднем отделе модели верхней челюсти 15--20 мм, дистальном 10--12 мм, на модели нижней челюсти 10--15 мм.

Затем моделируют вестибулярную и оральную поверхности окклюзионных валиков, добиваясь непосредственного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью с окклюзионной плоскостью валика, должен составлять 90--100°.

При работе на твердых базисах последние изготавливают путем замены воскового базиса пластмассой по общепринятой методике. Пластмассовые базисы припасовывают в полости рта с проверкой их фиксации на беззубых челюстях, уточнением границ и толщины. Затем изготавливают восковые окклюзионные валики и располагают на твердых базисах с соблюдением требований, описанных выше.

Использование твердых базисов для последующей работы в клинике по определению центрального соотношения беззубых челюстей и проверки конструкции протезов облегчает работу врача, предупреждает ошибки и улучшает фиксацию готовых протезов.

Они применяются при значительной атрофии костной основы челюстей и для проведения фонетических проб на этапе проверки конструкции протезов.

Определение центрального соотношения беззубых челюстей -- клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протеза в целом. Он включает следующие операции:

• 1) установление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе;
• 2) определение окклюзионной плоскости;
• 3) определение межальвеолярной высоты;
• 4)определение и фиксацию центрального соотношения беззубых челюстей;
• 5) нанесение на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

В ортопедической стоматологии используется термин "окклюзия". Под ним понимают смыкание зубов. Существует 4 основных окклюзии и множество промежуточных. К первым относят центральную, переднюю и 2 боковые.

Центральная окклюзия отличается максимальным соприкосновением поверхностей смыкаемых противоположных зубов. Она считается начальной и конечной стадией артикуляции, поскольку первый этап начинается с выхода нижней челюсти из состояния центральной окклюзии, а последний завершается приведением ее в исходное состояние.

Артикуляцией в стоматологии называют весь комплекс движений (жевательных и нежевательных), совершаемых нижней челюстью, возможные варианты окклюзии.

Одним из видов артикуляции является центральная окклюзия. При ней мышечные волокна, поднимающие нижнюю челюсть, максимально и равномерно напряжены с двух сторон.

Признаки правильного прикуса

Они используются при определении центральной окклюзии (или центрального соотношения челюстей ). Правильный прикус в стоматологии называется ортогнатическим. Он определяется по следующим признакам:

1. На верхней челюсти каждый зуб располагается напротив (антагонирует) одноименного и сзади стоящего нижнего. Каждый нижний, в свою очередь, антагонирует с одноименным верхним зубом, стоящим впереди. Исключениями являются центральные резцы, а также последние зубы, находящиеся на верхней челюсти. Они располагаются напротив только одноименных нижних зубов.
2. Центральные резцы нижней и верхней челюстей разделены одной срединной линией.
3. Передние нижние зубы приблизительно на 1/3 высоты перекрываются верхними передними.
4. Медиальный (лежащий кнутри, ближе к срединной линии) вестибулярный бугорок на верхнем первом моляре (третий зуб с конца) располагается в поперечной борозде первого нижнего моляра.

Стоит сказать, что указанные признаки можно выявить только в интактном (неповрежденном, непатологическом) прикусе.

Специфика применения критериев

Как показывает практика, большинство людей в первую очередь теряет первые моляры, взаиморасположение которых определяет содержание четвертого признака.

Если говорить о третьем критерии, то он, как правило, не применяется при определении центрального соотношения челюстей .

Самыми надежными в клиническом плане считаются первые два признака. Суть центральной окклюзии состоит в максимальном контакте поверхностей зубов, расположенных напротив друг друга, вне зависимости от их количества. Соответственно, при интактном прикусе либо таком числе зубов, которого было бы достаточно для определения центрального соотношения челюстей , можно использовать признаки, свойственные этническому или даже патологическому их положению. Дело в том, что последнее тоже отличается, хотя и искаженным, но характерным взаиморасположением челюстей.

Если же вследствие вторичной (приобретенной) адентии (частичной/полной утраты зубов) количество признаков уменьшается, определение центрального соотношения челюстей может осуществляться при тщательном исследовании фасеток (плоских поверхностей) последней пары противоположно расположенных (антагонирующих) зубов. При полном их отсутствии состояние центральной окклюзии определяется по косвенным признакам.

Центральное соотношение челюстей: определение

При наличии противоположно расположенных зубов центральное соотношение определить достаточно просто. Сложности возникают, когда у пациента они отсутствуют.

Во втором случае специалисту нужно установить самое выгодное в функциональном плане центральное соотношение челюстей. Определение положения осуществляется в трех плоскостях, взаимно перпендикулярных друг другу: горизонтальной, фронтальной и саггитальной (продольной). При этом у врача нет необходимых ориентиров.

Разумеется, с усложнением задачи повышается вероятность врачебных ошибок при определении центрального соотношения челюстей .

Неправильное определение вертикального размера: последствия

Межальвеолярную высоту (расстояние между челюстями) определяют во фронтальной плоскости. Правильное понимание этого процесса позволит исключить ошибки при определении центрального соотношения челюстей . Каждое неверное движение провоцирует определенные морфологические и функциональные нарушения с характерной симптоматикой.

К примеру, при увеличении вертикального размера (межавльвеолярной высоты) наблюдается стук зубами во время приема пищи, а в ряде случаев и при разговоре. Кроме того, пациенты говорят о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.

Снижение межальвеолярной высоты вызывает еще больше негативных последствий.

Так, при уменьшении расстояния между частями, зафиксированными протезами, уменьшается вертикальный размер нижней трети лица. При этом верхняя губа становится короче, носогубные складки - более глубокими, углы рта опускаются. В результате лицо человека приобретает старческие черты. Часто можно наблюдать мацерацию кожи в уголках рта (патологическое набухание, возникающее при продолжительном контакте с водой).

Стоит также сказать, что уменьшение вертикального размера приводит к снижению функциональности протеза. Этот факт был доказан жевательными пробами.

Вместе с уменьшением челюстями уменьшается и полость рта. Это, в свою очередь, влечет стеснение в движениях языка, речевые нарушения. Соответственно, и в этом случае пациенты могут говорить о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.

Ошибки при определении центрального соотношения челюстей приводят к изменению положения нижнечелюстной головки в суставной ямке. Головка смещается вглубь, а толстый задний слой суставного диска оказывает давление на сосудисто-нервный пучок. В этом участке пациенты часто начинают испытывать боль.

Неправильное определение межальвеолярной высоты влияет и на конструкцию протезов. В случае ее завышения, изделия становятся массивными. При занижении высоты протезы получаются низкими с короткими зубами.

Определение центрального соотношения беззубых челюстей

Процесс включает:

1. Подготовку прикусных валиков.
2. Определение вертикального расстояния между челюстями.
3. Определение центрального положения нижней челюсти.
4. Нанесение линий на валики.
5. Скрепление моделей.

Рассмотрим некоторые стадии в отдельности.

Подготовка валиков

В ходе этого этапа:

1. Уточняются границы восковых шаблонов.
2. Формируются вестибулярная поверхность и толщина верхнего валика.
3. Определяется высота верхнего валика.
4. Формируется протетическая плоскость. Она выступает в качестве ориентира для правильного размещения постановочного стекла.

Уточнение границ состоит в устранении помех к фиксации валика на протезном ложе. Оно позволяет предотвратить деформацию верхней губы. Техник проверяет все границы шаблона, освободив от него уздечки языка, губ, щек, крылочелюстные и боковые складки слизистой.

На формирование толщины прикусного верхнего валика и вестибулярной поверхности влияет ряд обстоятельств.

Атрофия после утраты зубов проявляется на разных участках по-разному. На нижней челюсти, к примеру, кость убывает сначала с язычной поверхности и вершины гребня. На напротив, кость начинает исчезать с вершины и вестибулярной поверхности.

При этом альвеолярная дуга сужается, условия для постановки зубов существенно ухудшаются. В переднем отделе отмечается западение верхней губы, вследствие чего лицо приобретает старческие черты.

Высота верхнего валика определяется с учетом следующих факторов. Режущие края у верхних центральных резцов при сомкнутых челюстях совпадают с линией соприкосновения губ. При разговоре они примерно на 1-2 мм выступают из-под губы. Человек выглядит на несколько лет старше, если края резцов при улыбке не видны.

Шаблон вводится в рот, а пациента просят сомкнуть губы. На валик наносится линия, по которой устанавливается высота. Если край валика находится ниже линии касания, его укорачивают, если выше - наращивают полоской воска. Затем высоту валика проверяют при полуоткрытом рте. Его край должен на 1-2 мм выступать из-под верхней губы.

Определив высоту валика, специалист приводит окклюзионную поверхность в соответствие с линией зрачков. Для этого используется две линейки. Одна устанавливается на зрачковой линии, другая - на окклюзионной плоскости валика. Если они параллельны, то все действия были совершены правильно.

Боковые отделы

В результате измерения большого числа черепов было выявлено, что окклюзионная поверхность у боковых зубов параллельна камперовской горизонтали. Это линия соприкосновения нижнего края слухового (наружного) прохода и носовой ости.

На лице горизонталь проходит по носоушной линии, которая связывает основание крыла с серединой козелка.

Для проверки параллельности также используется две линейки.

Подгонка нижнего и верхнего валиков

При припасовке важно добиться полного смыкания элементов в переднезаднем и трансверзальном (поперечном) направлениях и расположения щечных областей в одной плоскости.

Корректировки, которые могут понадобиться, осуществляются только на нижнем валике. У хорошо подогнанных элементов поверхности плотно соприкасаются по всей длине. При смыкании челюстей они прилегают как в боковых, так и в передних отделах.

Сначала необходимо проконтролировать соприкосновение в переднезаднем направлении. При неодновременном смыкании можно отметить смещение валика. Все выявленные недостатки устраняют посредством наращивания либо удаления воска в соответствующих отделах валика.

Поперечное направление

При определении центрального соотношения челюстей при полном отсутствии у пациента зубов выявить нарушения соприкосновения окклюзионных областей валиков в поперечном направлении довольно сложно.

При закрывании рта они сначала прилегают справа, а затем слева. В некоторых случаях нарушение незаметно. Связано это с тем, что при сомкнутых валиках просвет между ними отсутствует. Такая ситуация, в свою очередь, обуславливается тем, что шаблоны отвисают с одной стороны. Соответственно, между слизистой и валиками формируется щель, которая не видна специалисту.

Для ее обнаружения между элементами вставляется холодный шпатель. Если прилегание валиков плотное, и они лежат на одном гребне, ввести инструмент без усилий не удастся.

Определение межальвеолярной высоты: общие сведения

Оно заключается в нахождении расстояния между отростками челюстей, наиболее удобного для работы мышц и суставов, обеспечения лучшей фиксации и работы протеза. При определении центрального соотношения челюстей при полной потере зубов по показателю межальвеолярной высоты восстанавливаются контуры лица. Таким образом, решается и эстетическая часть вопроса протезирования.

Нахождение межальвеолярной высоты, по сути, выступает этапом определения вертикального компонента центрального соотношения челюстей. Определение расстояния осуществляется в настоящее время двумя способами: анатомо-функциональным и антропометрическим. Рассмотрим их подробнее.

Антропометрический способ

При его применении используются ориентиры:

• линия АС разделяется точкой В в среднем и крайнем отношении;
• линия ас в таком же отношении делится точкой b, а линия ac или ab - точкой d;
• франкфуртская горизонталь - Fe;
• носоушная линия - cl e.

Антропометрический метод определения центрального соотношения челюстей основывается на сведениях о пропорциональности отдельных областей лица.

Немецкий философ и поэт 19 столетия Адольф Цейзинг, в своих работах развивал закон пропорциональности деления. Он нашел несколько точек, через которые тело человека разделяется по принципу "золотого сечения". Их нахождение сопряжено с довольно сложными математическими построениями и вычислениями. Облегчает решение задачи использование циркуля Герингера. Этот инструмент автоматически определяет искомую точку сечения.

Методика определения центральной окклюзии и соотношения челюстей состоит в следующем. Пациента следует попросить широко открыть рот. На кончик носа накладывается крайняя ножка циркуля Герингера, а на подбородочный бугорок - вторая. Расстояние между ними будет разделять средняя ножка в среднем и крайнем положениях. Больший показатель соответствует расстоянию между точками при примыкающих валиках или зубах.

Есть еще одна методика определения центрального соотношения челюстей - по Вордсвоту-Уайту. Она основывается на равенстве расстояний от центра зрачков до линии примыкания губ и от основания носовой перегородки до нижней точки подбородка.

Альтернатива

Стоит отметить, что приведенные выше могут использоваться при классическом Как показывает практика, они не дают точных результатов, поэтому применяются с некоторыми ограничениями. Оптимальным считается анатомо-функциональный способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей.

Техника анатомо-функционального метода

Пациента вовлекают в непродолжительную беседу, которая с протезированием не связана. По ее завершении нижняя челюсть приводится в состояние покоя; губы смыкаются обычно свободно. В этом положении специалист замеряет расстояние между отметками на подбородке и основании носовой перегородки.

В рот вводятся шаблоны с валиками. Пациента просят сомкнуть их. Межальвеолярная высота определяется при центральном положении нижней челюсти. При обработке валиков рот неоднократно закрывается и открывается. Как правило, пациент устанавливает нижнюю челюсть именно в центральном положении.

После введения валиков специалист вновь замеряет расстояние - окклюзионную высоту - между указанными выше точками. Оно должно быть меньше, чем высота в покое, на 2-3 мм.

Если высота нижней трети лица при смыкании валиков и в покое оказалась равной, то межальвеолярное расстояние является повышенным. Если окклюзионная высота оказывается ниже высоты покоя больше чем на 3 мм, высоту нижнего валика следует увеличить.

После измерений специалист обращает внимание на ткани около ротовой щели. Если межальвеолярная высота правильная, нормальные линии нижней трети лица восстанавливаются. При пониженном показателе уголки рта опустятся, носогубные складки станут более выраженными, а верхняя губа станет короче. При выявлении таких признаков необходимо еще раз провести измерения.

В случае увеличения межальвеолярной высоты смыкание губ сопровождается определенным напряжением, носогубные складки сглаживаются, а верхняя губа становится длиннее. В такой ситуации очень показательной является следующая проба. При касании кончиком пальца линии смыкания губы моментально раскрываются, что нехарактерно для ситуации, когда они прилегают свободно.

Разговорная проба

Она считается вторым дополнением анатомической методики.

После выявления межальвеолярной высоты специалист просит пациента произнести отдельные слоги или буквы (ф, п, о, м, э и пр.). Врач при этом следит за уровнем разобщения валиков. Если межальвеолярная высота в норме, оно около 5-6 мм. Если расстояние превышает 6 мм, возможно, необходимо уменьшение высоты. Если оно меньше 5 мм, то, соответственно, высоту можно увеличить.

Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.

План статьи:

1. Что такое центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей? И в чём между ними разница?
2. Этапы определения центрального соотношения

Подробно:

• Методы определения нижней трети лица. Анатомо – физиологический метод.
• Методы фиксации ЦО после её определения.
• Нанесение анатомических ориентиров на готовый базис.

Начнём наш рассказ.

1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану — определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…

Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.

Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей

Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.

Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:

• Передняя
• Задняя
• Боковые (левая и правая)
• и Центральная

Это окклюзия — равномерное смыкание зубов

Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).

Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение .

Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.

Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.

В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положение

В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.

Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.

Высота покоя и высота прикуса

Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота прикуса — расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.

В норме она на 2-3 мм больше высоты прикуса

Прикус может быть завышенным или заниженным . Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее

Нижняя треть лица значительно больше средней

Занижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.

На фото слева нижняя треть лица меньше средней трети

Теперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.

2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:

• Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
• Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой модели
• Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).

3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.

4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.

6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.

Длина выступающего из-под губы резца около 2-х мм

7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.

Формирование протетической плоскости

«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»

© Геометрия

Окклюзионная плоскость

— плоскость, которая проходит через:

1) точку между нижними центральными резцами

2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.

Три точки:
1) Межу центральными резцами
2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляра

Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.

Протетическая плоскость

Как окклюзионная плоскость, только на протезе

– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?

После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.

Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).

Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.

Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая — приклеивается к прикусному валику

Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.

Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.

Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделе

После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться

аппаратом Найша.

Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.

Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.

Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.

Определение высоты нижнего отдела лица

Стоматологи делят лицо пациента на трети:

Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.

Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.

Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.

Нижняя треть лица значительно больше средней

Все трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.

Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):

• Анатомический
• Антропометрический
• Анатомо-физиологический
• Функционально-физиологический (аппаратурный)

Анатомический метод

Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.

Антропометрический метод

Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.

Анатомо-физиологический метод

Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.

Врач рисует на пациенте две точки

Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.

Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя

Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).

Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.

Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф ). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.

При произношении звука «О» расстояние между зубами (валиками) равно 6 мм

Функционально-физиологический метод

Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.

Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти

Если среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.

Чем толще стрелка, тем больше сила мышцы

В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.

АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)

Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.

Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.

10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.

На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».

Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.

11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.

Фиксация центрального соотношения челюстей

Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.

Насечки в виде буквы Х

Есть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения . Его придумали Черных и Хмелевский.

На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.

12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.

13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.

Срединная линия, линия клыка и линия улыбки

На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.

Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.

Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.

Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.

В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.

Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский

Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра стоматологии

Курсовая работа

По дисциплине «Зубопротезирование»

Тема: «Методы и последовательность определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Антропометрические ориентиры и клинические методы установления положения, формы и величины зубов »

ВЫПОЛНИЛА: студентка группы

ЛС2 4 курса Назарикова К.А.

ПРОВЕРИЛ: Смольянинов С. И.

Пенза 2014

1. Определение центрального соотношения челюстей

2. Анатомо-физиологический метод определения межалвеолярной высоты

3. Постановка зубов по сферическим поверхностям

4. Заключение

5. Список литературы

Определение центрального соотношения челюстей.

Опре­деление центрального соотношения беззубых челюстей -клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции: 1) уста­новление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоско­сти; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определе­ние и фиксацию центрального соотношения беззубых че­люстей; 5) нанесение на вестибулярную поверхность ок­клюзионных валиков анатомических ориентиров для поста­новки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы со­прикасались в возможно большем количестве точек. Обес­печение такого множественного контакта способствует луч­шему удержанию протеза и лучшему размельчению пиши. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и за­держивает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Прежде чем производить клинический этап определе­ния «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с ок­клюзионными валиками, к которым предъявляют следую­щие требования:

· базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправиль­ной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к непра­вильному смыканию искусственных зубов;

· края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмер­но толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «цент­рального соотношения челюстей»;

· восковые базисы должны быть укреплены проволо­кой для предупреждения их деформации;

· окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

· валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков - 4 см, то есть 2 см - для верхнего валика и 2 см - для нижнего, ширина - в пределах 8-10 мм;

· верхний окклюзионный валик соответственно облас­ти 7|7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелю­стных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки ва­лика и способствовать их смещению и деформации;

· следует проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям про­тезного ложа. Если он балансирует, то необходимо выяс­нить причину этого, снять новый слепок и изготовить вос­ковой базис.

Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее еще называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1-2 мм ниже уровня разреза губ. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию поло­жения губы производят, срезая или наращивая воск на вес­тибулярной поверхности валика. Затем определяют его вы­соту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под не­го на 1,0-1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступа­ют к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, парал­лельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента - один фронталь­ный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориенти­руются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны. Если линейки не па­раллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от централь­ной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик сле­ва от центральной линии имеет большой размер. Для уста­новления, какое положение является верным, убирают ли­нейки, просят пациента расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверя­ют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм - воск срезают от средней линии до клыка.

Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского сто­матолога Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, парал­лельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, Кампсровской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Одну линейку устанавливают по окклю­зионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую - по Камперовской линии. В случае необходимос­ти воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это де­лают с одной стороны, затем с другой.

После гою как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носо-ушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плос­кость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша. Если боковые сегменты прикусного вали­ка сформированы параллельно носо-ушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусст­венные зубы в боковых отделах будут установлены симмет­рично слева и справа, то есть так, как были расположены ес­тественные зубы.

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоско­сти с одновременным установлением высоты верхнего при­кусного валика может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанав­ливаются по носо-ушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помо­щью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому во фронтальном участ­ке окклюзионной плоскости резцовому упору, длине верх­ней губы, основанию крыльев носа, середины козелков уш­ной раковины.

После построения протетической плоскости одни авто­ры рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (высоту прикуса), другие - в обратной последовательности. По-видимому, эти процедуры можно совместить и прово­дить параллельно.

Определение межальвеолярной высоты. Можно говорить в основном о двух методах: антропометрический, который практически не применяется, и наиболее распространенный анатомо-функциональный. Антропометрический ме­тод определения межальвеолярной высоты основан на дан­ных о пропорциональности отдельных частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу золотого сечения, или золотого деления (деление в крайнем и среднем отношении). На­хождение подобных точек связано со сложными математи­ческими исчислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, ко­торый автоматически определяет точку золотого сечения.

Описан еще один антропометрический способ определе­ния межальвеолярной высоты по Водсворту- Уайту, основанный на равенстве расстояний от сере­дины зрачков до линии смыкания губ и от основания пере­городки носа до нижней части подбородка.

Антропометрические методы определения межальвеоляр­ной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распространения не получили.

Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определения межальвео­лярной высоты.

Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения. Потеря фиксированной межальвеоляр­ной высоты приводит к изменению положения всех анато­мических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, под­бородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т.д.

Понятие об относительном физиологическом покое ни­жней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо- функционального. Методика определения следующая. Па­циента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя че­люсть устанавливается в положении покоя, а губы, как пра­вило, смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокой­ное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-ли­цевой области называют положением физиологического по­коя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2-3 мм. Прикус, установленный выше физиоло­гического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, рассматривается как повышенный, а прикус, сни­женный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенны­ми точками, чаще всего у основания перегородки носа и на подбородке. Некоторые наносят еще и третью точку, но это совсем не обязательно.

Высоту нижней трети лица или расстояние между нане­сенными точками измеряют шпателем, пластинкой базис­ного воска или специальными линейками, в том числе с упором для подбородка, или просто запи­сывают. Затем отмечают расстояние на 2-3 мм меньше изме­ренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верх­нюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в бо­ковых отделах, поэтому с нижнего срезают воск шпателем или используют аппарат Найта. Нижний валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками будет меньше на 2-3 мм, чем при физиологическом покое. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики сопри­касаются вначале, например, справа, а несколько позднее - слева. Объясняется это тем, что шаблон с одной стороны от­висает и между ним и слизистой альвеолярного отростка об­разуется щель, которая не видна. Для проверки между вали­ками можно вставить холодный шпатель; в случае, если они смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же ва­лик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживает­ся щель.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости. Ступенька может образоваться при различной ширине валиков вследствие прогенического со­отношения челюстей. Все замеченные недостатки устраня­ют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориенти­ром для постановки зубов.

Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой. Разговорная проба проводится следующим образом. Пациента просят произ­нести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф идр.) и следят при этом за степенью разобщения прикусных вали­ков. При нормальной высоте это разобщение достигает 5-6 мм. Если прикусные валики разобщаются бо­лее чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты. Если щель менее 5 мм - о возможном увеличении межальвеоляр- ной высоты. Анатомо-физиологический метод определения высоты даст хорошие результаты. Однако и он имеет недо­статки. Дело в том, что величина щели между зубами в по­ложении физиологического покоя нижней челюсти у раз­личных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстоя­ние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной (2-3 мм), что не всегда может обеспе­чить хороший результат протезирования.

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Ча­ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зу­бов при просьбе закрыть рот правильно, часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении цент­ральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напряга­ются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную по­верхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием поч­ти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в цент­ральной позиции. В некоторых руководствах по ортопеди­ческой стоматологии для этой цели рекомендуют на верх­нем восковом шаблоне по его заднему краю сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот и прикусные вал и ки начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выво­дят, но так, чтобы они все время не порывали связи с угла­ми рта, раздвигая их. Закрывание рта с исполнением опи­санных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпе­ние в этом деле играет немалую роль.