Существует такая международная организация Global Initiative for Asthma (GINA) , запущенная, как совместный проект американских National Heart, Lung, and Blood Institute , National Institutes of Health , а также Всемирной Организации Здравоохранения.

Главная забота GINA - создание ежегодных рекомендаций для врачей по ведению пациентов с астмой, основанных на анализах и мета-анализах клинических исследований. Эти рекомендации (GINA guidelines) - это библия для всех специалистов по астме и всех участников индустрии разработки лекарств.

Помимо создания руководств для врачей специалисты GINA заняты распространением знаний об астме, методах ее выявления и лечения среди населения планеты. Нужно это затем, что во многом успех лечения пациентов с астмой (а это пожизненный процесс) зависит от того, насколько пациент сам разбирается в этих вопросах.

Этот пост - мой вольный перевод/пересказ краткой версии (pocket version) рекомендаций GINA от 2016 года. Если вам или кому-то из ваших знакомых предстоит обратиться к пульмонологу в связи с симптомами астмы - будет невредно сначала ознакомиться с этой статьей.

Почему образование пациентов важно?

Астма - это новая болезнь, болезнь индустриального века. Мы еще пока только знакомимся с ней и не знаем всех ее проявлений и особенностей, а она имеет свойство маскироваться под разные, казалось бы, безобидные состояния (например, какое-то непонятное хроническое покашливание) .

При этом, сама астма не безобидна, так как нарушает тот процесс, без которого нам и пары минут не прожить - дыхание. Вместе с другими заболеваниями нижних дыхательных путей, астма - это третья причина смертности на нашей планете.

Однако, если правильно использовать существующие методы лечения, то, как правило, это заболевание можно держать под контролем и жить без потери качества этой самой жизни. Но, увы, успех возможен лишь тогда, когда пациент понимает, что именно с ним происходит и почему так важно соблюдать все правила и соблюдает их (способность пациента соблюдать предписания и быть в диалоге с врачом называется комплаентность ; этот термин нам понадобится) .

Первое знакомство с астмой

Впервые это заболевание может проявить себя или одним из симптомов (на которые люди часто не сразу обращают внимание), или сразу приступом. Вариантов может быть много, но при первой встрече с пациентом врач непременно должен ответить себе на два вопроса:

  1. Есть ли или были ли у пациента респираторные симптомы астмы: свист при дыхании, одышка, чувство сдавленности в груди, а также кашель любой частоты и интенсивности.
  2. Есть ли у пациента изменения проходимости дыхательных путей по данным спирометрии.

Для постановка диагноза астма, должно быть и то, и другое.

Что нужно нужно рассказать врачу о симптомах?

  • Какие симптомы у вас бывают и как они комбинируются друг с другом
  • В какое время дня/года симптомы проявляются чаще всего
  • В какой географической местности у вас чаще всего ухудшаются симптомы
  • Где и кем вы работаете
  • Какую интенсивность имеют симптомы
  • Провоцируют ли появление симптомов упражнения, смех, аллергены и холодный воздух
  • Становятся ли симптомы хуже на фоне вирусных инфекций

Что покажется спирометрия?

Что такое спирометрия и ее параметры я рассказал в статьей . Подглядывайте туда, чтобы понять о чем дальше идет речь.

Итак, для диагноза астма спирометрия должна показать:

  • Как минимум один эпизод сниженного FEV 1 плюс
  • Как минимум один эпизод снижения соотношения FEV 1 /FVC

Кроме того, нужно обнаружить обратимость изменений после применения бронходилататора или после 4-недельного курса противовоспалительной терапии: увеличение FEV 1 > 12% или > 200 мл (у детей >12%) от расчетного значения.

Если пациент пришел к врачу с результатами пикфлоуметрии за 1-2 недели (что вряд ли на первом визите) , то врач еще посмотрит вариабельность значений. Если среднее арифметическое разниц самых высоких и самых низких значений за день превышает 10% (у детей 13%) , то это дополнительный довод в пользу астмы.

На спирометрию вас скорее всего запишут с утра пораньше, так как это самое показательное время для измерений.

Если диагноз установлен, что врачу необходимо будет составить стратегический план лечения, индивидуализированный под конкретного пациента. Это лечение, скорее всего, придется не один раз корректировать, поэтому перед тем, как начинать, врачу понадобится записать «стартовые характеристики».

В англоязычной литературе эти характеристики называют baseline characteristics . Это означает симптомы (состав, частота, выраженность, особенности) и данные спирометрии до момента начала лечения . Аналогичный термин, baseline, используется во всех клинических исследованиях. Позже врач (и сам пациент) будут сравнивать состояние пациента с этими baseline характеристиками.

Итак, врач запишет:

  • Состав симптомов и их особенности
  • Факторы риска плохого ответа на лечения и приступов
  • Сопутствующие заболевания
  • Результаты оценки функции дыхания

После этого начнется лечение.

Принципы лечения

Главные цели лечения - это установление контроля над симптомами и снижение всех рисков, включая риски побочных эффектов лекарств. Дополнительные цели устанавливаются самим пациентом (например, хочу спокойно проезжать на велосипеде 10 км или кататься на лыжах и так далее) .

Лечение состоит из двух компонентов:

  • Препараты для ежедневного применения пожизненно. Их цель - долгосрочный контроль астмы, позволяющий человеку нормально жить. В английском языке из называют «контроллеры» . Давайте, и мы их будем так называть.
  • Препараты для спасения (rescue medications или relivers) . Их применяют для того, чтобы купировать приступ астмы.

Соотвественно, лечебная комбинация включает как минимум один «контроллер» и один препарат спасения. В некоторых случаях может потребоваться несколько контроллеров одновременно. Некоторые контроллеры (благодаря их особенностям) могут быть одновременно использованы и как препараты спасения тоже.

Кроме того, лечебная схема может включать препараты против важных сопутствующих заболеваний, провоцирующих астму, например, аллергического ринита или пищевой аллергии.

Контроллеры астмы

Чтобы добиться максимального качества жизни - нужно как можно раньше (от момента постановки диагноза) начинать применять контроллеры. Есть данные, что раннее начало лечения ингаляционными кортикостероидами лучше восстанавливает функцию дыхания, чем если это лечение отстоит от диагноза более, чем на 2-4 года.

Этак, я назвал первую группу контроллеров - ингаляционные кортикостероиды. Я буду обозначать их ИКС. Они бывают в виде аэрозолей и порошка для ингаляции (порошок вдыхают при помощи специальных ингаляторов, типа турбухалер) .

Внимание! ИКС показаны всем пациентам с астмой, кто:

  1. Имеет симптомы астмы чаще 2 раз в месяц (любой из симптомов)
  2. Просыпается из-за симптомов астмы чаще одного раза в месяц
  3. Имеет симптомы астмы плюс факторы риска приступов

Если симптомы проявляются большую часть месяца, или пациент просыпается из-за симптомов как минимум один раз в неделю, то имеет смысл начинать лечение со средних и высоких доз ИКС или с комбинации ИКС с бета-агонистами длительного действия (БАДД) .

Если астма началась с тяжелого неконтролируемого состояния или приступа, начать лечение нужно с короткого курса пероральных кортикостероидов, а после него переходить на ИКС или ИКС/БАДД.

БАДД - это еще одна группа контроллеров астмы. Они действуют засчет расслабления мускулатуры бронхов и увеличения, таким образом, просвета бронхов. Их действие сохраняется в течение 12 часов.

Уровни лечения

GINA разделяет виды лечения на уровни (steps) , каждый из которых соответствует своей тяжести заболевания и тому, как симптомы астмы отвечают на терапию. Уровни имеют сквозную номерацию от 1 до 5, но это не означает, что пациент должен последовательно пройти по всем.

Уровень лечения врач выбирает на основании тяжести состояния. Затем, по результатам того, как заболевание ответило на терапию, врач может перевести пациента либо на более высокий уровень, либо на более низкой.Во всех случаях, врач будет стараться держать пациента на минимально эффективных дозах препаратов, на которых удалось достичь хорошего контроля.

Сокращения в таблице:

  • ИКС - ингаляционные кортикостероиды
  • АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов
  • БАКД - бета-агонисты короткого действия
  • БАДД - бета-агонисты длительного действия

Если по этим таблицам есть какие-то вопросы - не стесняйтесь, спрашивайте.

Что такое низкие, средние и высокие дозы ИКС?

В этой таблице дана расшифровка для применяемых препаратов. Все значения в микрограммах в день, то есть это не разовая доза, а суммарная за сутки.

Как врач проверяет эффект от лечения?

Первый раз пациенту нужно вернуться к врачу через 1-3 месяца после начала лечения от астмы, а затем приходить на визиты каждые 3-12 месяцев. У беременных расписание другое - им нужно ходить к пульмонологу каждые 4-6 недель. Если случился приступ - следует показаться врачу в течение одной недели.

Во время визита врач и пациент обсудят:

  • Дневник симптомов пациента за последние 4 недели
  • Дневник пикфлоуметрии за последние 4 недели
  • Владение техникой ингаляции
  • Правильность выполнения пациентом всех предписаний
  • План лечения и контроля

Кроме того, конечно, будет объективно оценена функция дыхания.

Для того, чтобы сделать заключение об эффективности лечения врач должен выяснить:

За период последних четырех недель -

  • Были ли у пациенты дневные симптомы, с частотой > 2 раз в неделю
  • Просыпался ли пациент ночью из-за симптомов астмы
  • Использовал ли пациент препараты спасения
  • Заставляли симптомы астмы отказаться от какой-то деятельности или снизить нагрузки

Если ответ на все вопросы НЕТ (за все 4 недели) , то это означает астма находится под хорошим контролем ( well controlled) . Если на 1-2 вопроса ответ ДА , то астма частичо контролируется ( partly controlled) . Если ответ ДА на 3-4 вопроса - астма неконтролируемая ( uncontrolled) .

По результатам этой оценки врач может принять одно из трех решений:

  • Ничего не менять, все оставить, как есть
  • Перейти на один уровень выше
  • Перейти на один уровень ниже

Переход с уровня на уровень

Повышение уровня лечения

Если после 2-3 месяцев лечения симптомы (+/- приступы) сохраняются, то это причина повысить уровень лечения. Однако, прежде врач должен прицельно проверить наличие факторов риска плохого ответа на терапию:

  • Неправильное использование ингалятора
  • Проблемы с комплаентностью (пропуски, самовольные изменения дозы и т.д.)
  • Вредные привычки (курение, например)
  • Сопутствующие заболевания (аллергический ринит, например)

Если что-то из этого есть - переход на следующий уровень следует отложить, а вместо этого побороться с факторами риска.

Есть еще одна опция перед переходом вверх - перейти вверх ненадолго (short- tem step- up) . Например, врач и пациент составят план, что в случае ОРВИ или контакта с аллергеном пациент на 1-2 недели меняют схему на новую (с более высокого уровня) , а потом возвращается обратно на уровень ниже.

Понижение уровня лечения

Если в ходе лечения удалось достичь хорошего контроля астмы, и этот контроль сохраняется как минимум 3 месяца - можно понизить уровень лечения. Цель - найти минимальные дозы препаратов, при которых эффект сохраняется.

Правила перехода вниз:

  • Нельзя делать это во время инфекции, путешествий и беременности
  • Сначала нужно задокументировать состояние пациента, составить план контроля симптомов и функции дыхания, а также составить план визитов в медицинский центр
  • Понижать дозу ИКС следует не больше, чем на 25-50% за 2-3 месяца
  • Совсем отказываться от ИКС нельзя

Проблемы с комплаентностью

Как я говорил, лечение от астмы, пожизненное, а это людей утомляет. В результате, даже в США до 80% пациентов не умеют правильно пользоваться ингаляторами, а примерно 50% взрослых и детей так или иначе нарушают режим приема контроллеров.

Все это плохо сказывается на результатах, как немедленных, так и отсроченных.

  • Записывать всё лечение пациента и отмечать побочные эффекты
  • Проверять, как пациент использует ингалятор (до 2-3 проверок за визит)
  • Откровенно обсуждать, что мешает пациенту быть комплаентным (например, бедность)
  • Составлять и корректировать письменный план для пациента
  • Узнавать у пациента, чего он хочет от лечения

Без доверия между врачом и пациентом хорошего эффекта не будет. Пациенту врать и скрывать факты не нужно, не в его это интересах.

Как самому повысить свою комплаентность?

Почти всё в руках пациента и чуть меньше - в руках врача. Придется стать немного параноиком и педантом, так как надежных способов помочь немного:

  • Все решения о дозах и препаратах нужно делать только совместно с врачом
  • Использовать ремайндеры для ингаляций (смартфоны у всех есть)
  • Врач всегда должен выбрать вариант полегче (1 раз/день vs 2 раза/день, если можно)
  • Врач (а в Штатах сестры) должен обучать своего пациента
  • Врач всегда проверяет дневники пациента

Профилактика приступов и нефармакологические методы контроля

Помимо лечения и контроля придется еще менять образ жизни (ну, или чуть-чуть дотачивать) :

  • Нужно бросить курить . Врач должен помочь курящему пациенту найти способ избавиться от этой привычки. Это также касается курящих родителей детей с астмой.
  • От физкультуры медотвода нет . Пациентам с астмой нужно продолжать (или начинать) заниматься легким любительским спортом. Спорт повышает качество жизни. Врач должен рассказать о мерах профилактики спортивной бронхоконстрикции (об этом в другой раз) .
  • Исключить профессиональные риски . Бывает так, что астму провоцируют условия работы. Если есть возможность - такую работу нужно поменять.
  • Аккуратно применять аспирин и другие НПВС . Ваш врач-пульмонолог должен знать о том, какие НПВС вы принимаете, как часто и по какому поводу.

Борьба с бытовыми аллергенами имеет смысл у пациентов с аллергическим компонентом, но это слишком дорого и сложно. GINA всем подряд это не рекомендует.

Сопутствующие состояния и особые условия

Беременность . У беременных контроль астмы часто ухудшается. В данном случае здоровье матери и ребенка перевешивают все гипотетические побочные эффекты лекарств. Лечение должно быть агрессивным. Понижение уровня лечения во время беременности лучше отложить до успешных родов.

Ринит и синусит . Эти состояние часто сопутствуют астме и ухудшают ее течение. У пациентов с хроническим аллергическим риносинуситом применение интраназальных стероидов может улучшить и их функцию дыхания (как дополнительный элемент лечения) .

Ожирение. У таких пациентов астма хуже поддается контролю. Потеря даже 5-10% лишнего веса улучшает ответ на противоастматическое лечение. В план лечения нужно вводить меры по нормализации веса.

Тревога и депрессия . Эти состояния - тоже частая компания астмы. Их симптомы могут маскироваться под астму и ухудшать ее течение и качество жизни. Врачам следует научить пациентов отличать настоящую астму от тревожных состояний.

Аспирин и другие НПВС . Если после приема НПВС случился приступ - врачу следует заподозрить «аспириновую астму». Диагностика требует нагрузочной пробы, которую следуют проводить в условиях медицинского центра, где есть кардиолегочная реанимация. Однако, и просто самого факта такого совпадения достаточно, чтобы рекомендовать воздержаться от применения НПВС. В любом случае, это нужно обсудить с врачом.

Пищевая аллергия . Она редко ухудшает симптомы астмы, но если аллерген известен - его нужно избегать.

Хирургия . Если планируется операция, то прежде, чем ее выполнить - нужно добиться хорошего контроля астмы (если, это возможно) . Контроллеры нужно принимать «вплоть до наркоза» и возобновлять сразу после того, как придешь в себя.

Что такое план лечения

Врач должен составить с пациентом письменный план, которого пациент будет строго придерживаться. Этот план позволит ему распознать ухудшение своего состояния и вовремя обратиться к врачу за коррекцией.

Итак, что включает этот план:

  • Перечень всех лекарств, режимов и доз, выписанных пациенту
  • В каких случаях и как увеличивать дозы препаратов
  • В каких случаях принимать пероральные стероиды
  • Что делать, если симптомы не отступают

Часть этого плана будет предназначена для самого врача, она позволит ему быстро «вспомнить» пациента и отталкиваться в своих решениях от «последних настроек». Приводить эту часть плана я тут не буду.

Подробнее вы все это обсудите с врачом, но выйти от него нужно с написанным планом.

Последнее

Еще раз напоминаю о том, что красной ниткой продернуто через весь текст GINA 2016: одно из трех условий успеха (нормальной долгой жизни с хорошим качеством) - это усилия самого пациента по контролю своего состояния, включая симптомы и функцию дыхания (пикфлоуметрия плюс спирометрия) .

Вопросы и замечания оставляйте в комментариях.

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

Что такое программа gina для борьбы с астмой?

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

Определение астмы согласно GINA 2016

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:


Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

Классификация БА по GINA

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:


На начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

  • необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления ;
  • обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
  • нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.

21.03.2017

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы (БА) под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к публикации доклада о возможностях терапии и профилактики БА. В последующем возникла организация GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention - Глобальная стратегия по управлению и профилактике БА), представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, ученых, лечебных учреждений и инстанций.

Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира. Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА, и информирование населения. За ежегодными отчетами Ассамблеи, отражающими новейшие тенденции в менеджменте пациентов с БА, следят врачи и ученые всего мира. В феврале текущего года было опубликовано очередное обновление (БА) - GINA-2017. Документ традиционно был создан научной группой международных экспертов GINA на основании новейших публикаций и результатов исследований. Какие же изменения были внесены в Стратегию по результатам последних 12 месяцев?

Коморбидность БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) - «БА-ХОЗЛ-оверлап»
Удалено слово «синдром» из определения «БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром» (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS). Это связано с тем, что:
. этот термин широко используется респираторным сообществом для описания отдельного синдрома - БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром («the asthma-COPD overlap syndrome»);
. таким образом, существовало два одноименных синдрома;
. путаница с названиями отвлекает специалистов от более важных разделов рекомендаций.
Цель новшества состоит в том, чтобы акцентировать внимание на наиболее важных вопросах:
. так как пациенты с «БА-ХОЗЛ-оверлап» встречаются в клинической практике достаточно часто;
. в связи с терминологической путаницей пациенты с «БА-ХОЗЛ-оверлап» в прошлом часто исключались из рандомизированных клинических исследований (РКИ), создающих научно-доказательную базу для рекомендаций GINA;
. рекомендации по ведению «БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром» и «БА-ХОЗЛ-оверлап» существенно отличаются, что в случае путаницы может быть потенциально опасным для пациента. Например, 1) при БА не рекомендуется использовать пролонгированные бета-агонисты (ПБА) без ингаляционных кортикостероидов (ИКС); 2) при ХОЗЛ рекомендуется назначать стартовое лечение в виде ПБА или короткодействующих бета-агонистов (КБА) без ИКС.

«БА-ХОЗЛ-оверлап»: новые ключевые положения
. Дифференцировать БА и ХОЗЛ иногда бывает затруднительно, особенно у курильщиков и пожилых больных. Некоторые пациенты имеют признаки и БА, и ХОЗЛ.
. Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» позволит клиницистам иметь информацию по ведению пациентов именно с коморбидностью БА и ХОЗЛ, а не искать некий компромисс из двух рекомендаций (отдельно - по БА, отдельно - по ХОЗЛ).
. Однако новый термин «БА-ХОЗЛ-оверлап» не является отдельной клинической нозологией. Он описывает сочетанную респираторную патологию, обусловленную несколькими патофизиологическими механизмами.
. Именно для того, чтобы подчеркнуть, что «БА-ХОЗЛ-оверлап» - это не единый синдром (в отличие от термина ACOS), прежнее название в рекомендациях GINA впредь использоваться не будет.
. Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» в рекомендации произведено также с целью привлечения внимания исследований к проблеме коморбидности БА и ХОЗЛ с последующим уточнением механизмов развития такого сочетания и усовершенствования методов лечения.

Исследование легочной функции - нововведения
Частота исследования легочной функции:
. «функция легких должна быть оценена на момент постановки диагноза или перед началом лечения; в качестве контроля после 3-6 месяцев лечения для оценки личного оптимального объема форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ 1 (FEV 1) пациента, а также периодически после этого».
Фразу «периодически после этого» следует трактовать с учетом того, что:
. для большинства взрослых пациентов оптимальная частота исследования легочной функции - 1 раз в 1-2 года;
. частота исследований должна быть повышена для пациентов высокого риска;
. частота исследований должна быть выше у детей (с учетом тяжести заболевания и особенностей клинического течения).
Динамика легочной функции:
. у детей с персистирующей БА с высокой вероятностью отмечается остановка развития легочной функции, а некоторые из них подвергаются повышенному риску ускоренного ухудшения легочной функции в начале взрослой жизни (McGeachie, NEJMed, 2016).
Снижение возможностей диагностики:
бедность обычно ассоциируется с затруднением доступа к спирометрическим исследованиям, тем не менее по возможности необходимо исследовать FEV 1 и форсированную жизненную емкость легких ФЖЕЛ (FVC).

Фракция выдыхаемого оксида азота (FENO) - изменения
Диагностика БА:
. перечислены дополнительные факторы, которые увеличивают или уменьшают FENO;
. FENO не помогает в диагностике БА, что определено положениями GINA.
Оценка будущих рисков:
. повышенные FENO у пациентов-аллергиков добавлено в список независимых предикторов обострений (Zeiger, JACI, 2011).
Одиночные измерения:
. одиночные по времени измерения FENO следует интерпретировать с осторожностью.
Контроль лечения:
. учитывая отсутствие долгосрочных РКИ в области безопасности, FENO в настоящее время не может быть рекомендован в качестве маркера для принятия решения в отношении использования ИКС в лечении пациентов с диагностированной или предполагаемой БА.

Лечение БА - другие изменения в 2017 году
Шаг 5 для лечения тяжелой БА:
. препарат анти-IL5 реслизумаб (IV) добавляют к меполизумабу (SC) для пациентов с БА ≥18 лет.
Step-down терапия от низких доз ИКС (раздел 3-7):
. рассмотреть возможность использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
. на сегодня недостаточно данных о возможности step-down терапии с ИКС в пользу КБА.
Побочные эффекты оральных кортикостероидов:
. назначая пациентам с БА глюкокортикостероиды для орального приема, не забудьте проинформировать о распространенных побочных эффектах этих препаратов (нарушение сна, повышение аппетита, гастроэзофагальный рефлюкс, изменения настроения). В раздел добавлены ссылки.
Использование витамина D:
. на сегодняшний день не существует достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать препараты витамина D при БА - нет достоверных данных об улучшении контроля над заболеванием или снижении числа обострений на фоне витаминотерапии.
Хронический риносинусит:
. применение топических кортикостероидов у пациентов с сопутствующим хроническим риносинуситом достоверно улучшает назальные симптомы, но никак не влияет на течение БА.

Ступенчатый подход к контролю над симптомами БА и снижению рисков
Ступенчатый подход к современной медикаментозной терапии БА отражен на рисунке.

Ступенчатый менеджмент пациентов с БА, антигенспецифическая сублингвальная иммунотерапия АСИТ, особенности ведения некоторых пациентов
. Необходимо ориентировать пациента на постоянный самоконтроль симптомов БА и обучать его.
. Не стоит забывать о модифицируемых факторах риска и коморбидных состояниях - ими необходимо управлять.
. Рассматривайте возможность немедикаментозных методов терапии и стратегий.
. Производите «шаг вверх»-терапию при неконтролируемых симптомах, обострениях или растущих рисках, однако перед этим рассмотрите возможность пересмотреть диагноз, метод ингаляции и оцените уровень комплайенса к терапии у пациента.
. Рассмотрите возможность добавления метода АСИТ к лечению у взрослых HDM-чувствительных пациентов (сенсибилизированных к клещам домашней пыли) с аллергическим ринитом, у которых, несмотря на лечение обострений с использованием ИКС, FEV1 составляет 70% от ожидаемого.
. Рассмотрите возможность «шаг вниз»-терапии, если симптомы полностью контролируются в течение 3 месяцев, имеется низкий риск обострений. При этом отмена ИКС не может быть однозначно рекомендована.

ИКС и рост у детей
Эта тема ранее подробно рассмотрена в интернет-приложении к GINA:
. теперь эта информация добавлена также и к основному отчету с целью повышения доступности.
Оценка будущего риска у детей 6-11 лет:
. рекомендуется измерять рост как минимум 1 раз в год;
. основания для добавления нового раздела: 1) «Как неконтролируемая астма может повлиять на рост» (Pedersen, 2001); 2) «…скорость роста может быть замедлена в течение первых 1-2 лет лечения ИКС» (Loke, 2015).
Оценка будущего риска у детей ≤5 лет:
. добавлен дополнительный текст (раздел 6);
. также добавлены сведения о факторах, которые необходимо учитывать при снижении динамики роста ребенка, - качество питания, частое использование оральных глюкокортикостероидов, плохо контролируемая БА. Рассмотрены пути модификации указанных факторов.
Лечение БА у детей ≤5 лет:
. подробно разъяснить клиническую ситуацию и обсудить план лечения и контроля эффективности терапии с родителями или другими лицами, осуществляющими непосредственный уход за ребенком;
. рассказать о преимуществах и рисках базисной терапии;
. разъяснить важность поддержания нормального уровня активности ребенка для полноценного физического и социального развития;
. несмотря на то что побочные эффекты ИКС в виде влияния на скорость роста наблюдаются у некоторых препубертатных детей в первые 1-2 года лечения, этот эффект не является прогрессирующим или накопительным (Kelly, 2012; Loke, 2015);
. лишь одно исследование, в котором изучили долгосрочные результаты применения ИКС при БА у детей, показало снижение роста во взрослом возрасте (всего на 0,7% по сравнению с детьми, которые не использовали ИКС) (Kelly, 2012; Loke, 2015);
. плохо контролируемая БА сама по себе отрицательно сказывается на будущем росте больного ребенка - даже без использования ИКС (Pedersen, 2001).

Прочие изменения
Кашель в раннем возрасте:
. сообщение родителей ребенка о продолжительном кашле в раннем возрасте без симптомов простуды является основанием к рассмотрению возможности наличия БА даже в отсутствие свистящих хрипов (Oren, 2015).
Первичная профилактика астмы:
. на сегодняшний день не имеется каких-либо достоверных данных о том, что употребление рыбы или полиненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот во время беременности негативно отражается на частоте возникновения свистящих хрипов, бронхиальной обструкции, атопии или БА у детей (вывод сделан на основании метаанализа РКИ и эпидемиологических исследований) (Best, 2016).
Эффективные имплементированные исследования:
. обновлены стратегии по повышению приверженности к терапии в условиях реальной жизни;
. приведены клинические примеры (в приложении к основному отчету GINA).

С учетом обновлений, внесенных в GINA в 2017 году, организаторами было также опубликовано новое «Карманное руководство по ведению и профилактике БА». Приведем некоторые опорные разделы из обновленного руководства.

Что мы сегодня знаем о БА?
БА является распространенным и потенциально серьезным хроническим заболеванием, которое налагает значительное бремя на пациентов, их семьи и сообщества. БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями (атаками), которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными.
К счастью, БА можно эффективно лечить, и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. Когда БА находится под хорошим контролем, пациенты могут:
. избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
. обходиться малым количеством медикаментов;
. вести продуктивный, физически активный образ жизни;
. иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
. избегать обострений БА.
Сегодня БА определяется по наличию таких признаков:
. свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
. давящее ощущение в грудной клетке;
. экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
. персистирующий, сухой, мучительный кашель;
. хроническая дыхательная обструкция;
. ощущение паники;
. потливость.
Эти симптомы связаны с препятствием выдыхаемому потоку воздуха, иначе говоря - с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, а также утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества слизи. К факторам, провоцирующим или ухудшающим симптомы БА, относятся вирусные инфекции, бытовые (например, клещи домашней пыли, пыльца, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения и стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случаях неконтролируемой астмы. Некоторые лекарства, например бета-блокаторы, аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства, могут вызвать или провоцировать приступ астмы.

Гетерогенность БА
На сегодня определено множество фенотипов заболевания. Вот некоторые из наиболее часто встречающихся фенотипов БА:
Аллергическая БА : это наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто впервые проявляется в детстве и ассоциируется с наличием аллергического заболевания, такого как экзема, аллергический ринит или пищевая либо лекарственная аллергия в личном и/или семейном анамнезе. При исследовании мокроты, полученной до лечения, у таких пациентов часто выявляется эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с этим фенотипом БА, как правило, хорошо отвечают на лечение ИКС.
Неаллергическая БА : у некоторых взрослых наблюдается БА, не связанная с аллергией. Цитологический профиль мокроты у таких пациентов может быть нейтрофильным, эозинофильным, или в мокроте может содержаться небольшое количество клеток воспаления. Часто пациенты с неаллергической БА хуже отвечают на лечение ИКС.
БА с поздним началом : у некоторых лиц, чаще у женщин, БА начинается во взрослом возрасте. Эти пациенты, как правило, не страдают аллергией. Часто им требуются более высокие дозы ИКС, или они относительно плохо отвечают на лечение ИКС.
БА с фиксированным ограничением скорости воздушного потока : у некоторых пациентов с длительно существующей БА развивается фиксированное ограничение скорости воздушного потока, что, как полагают, обусловлено ремоделированием стенок дыхательных путей.
БА на фоне ожирения : у некоторых пациентов, страдающих БА на фоне ожирения, наблюдаются выраженные симптомы со стороны органов дыхания и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей.

Диагностика БА
Анамнез респираторных симптомов:
. большинство пациентов с БА имеют более 1 симптома заболевания;
. симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения;
. симптомы обычно усиливаются в ночное время или при пробуждении;
. симптомы часто провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами или холодным воздухом;
. симптомы часто коррелируют с наличием респираторной вирусной инфекции.
Данные об ограничении дыхательного потока:
. по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ 1 отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ также было ниже нормы (в норме составляет >0,75-0,80 у взрослых, >0,90 у детей);
. отмечено, что вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц:
. взрослые: повышение ОФВ 1 на >12% и на >200 мл от исходного значения через 10-15 мин после применения 200-400 мкг бронходилататора; дети: повышение ОФВ 1 на >12% от должного значения;
. взрослые: средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) >10%; дети: средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ >13%;
. взрослые: повышение ОФВ 1 на >12% и на >200 мл (или ПСВ на >20%) от исходного значения через 4 нед лечения (при отсутствии респираторных инфекций);
. более детально о критериях диагностики БА изложено на страницах GINA-2017.

Лечение БА
Терапия БА базируется на цикле из 3 последовательных действий: оценка симптомов; назначение терапии; оценка ответа на терапию. Рассмотрим основные принципы современной медикаментозной ступенчатой терапии БА.
Шаг 1: КБА при необходимости
Для тех пациентов, кто имеет редкие симптомы, не имеет ночных и утренних симптомов, обострений в течение последних 12 мес и нормальный уровень ОВФ 1 . Альтернатива: могут быть использованы низкие дозы ИКС (см. градацию доз ИКС в таблице) у пациентов с высоким риском обострений.

Шаг 2: низкие дозы ИКС + КБА при необходимости
Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; ИКС/КБА быстрее устраняют симптомы и снижают ОВФ 1 , чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической БА ИКС назначаются без промедления и используются 4 недели после окончания воздействия аллергена.
Шаг 3: Низкие дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости или ИКС/формотерол
Для пациентов с обострениями БА чаще 1 р/год комбинация ИКС/формотерол в низких дозах эффективнее, чем ИКС/ПБА + КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС; для пациентов с HDM-сенсибилизацией и сопутствующим аллергическим ринитом следует рассмотреть возможность АСИТ-терапии. Дети (6-11 лет): средние дозы ИКС; альтернатива - низкие дозы ИКС/ПБА.
Шаг 4: Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с историей обострений; высокие дозы ИКС/ПБА - низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (для пациентов старше 12 лет).
Шаг 5: Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя: тиотропий + биологическая терапия (анти-IgE, анти-IL5 препараты); некоторые пациенты хорошо реагируют на низкие дозы оральных глюкокортикостероидов, однако важно помнить, что длительное использование может быть сопряжено с рядом побочных эффектов.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org
Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

26.03.2019 Цефиксим: современные возможности в терапии ХОЗЛ

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) представляет собой группу прогрессирующих респираторных патологических нарушений, включая эмфизему и хронический бронхит, для которых характерны обструкция дыхательных путей и такие симптомы, как одышка, хронический кашель и образование мокроты. ...

26.03.2019 Новий Евкабал® САШЕ (ацетилцистеїн): шлях перемоги над кашлем

Перебіг різноманітних гострих та хронічних респіраторних захворювань нерідко відзначається появою кашлю та продукцією густого, в’язкого або гнійного мокротиння. У такій ситуації незамінним стає АЦЕТИЛЦИСТЕЇН, використання якого швидко зменшує інтенсивність кашлю, поліпшує відходження мокротиння та покращує самопочуття хворого....

Друга частина огляду S. Gautam і співавт. (2018) присвячена методам підбору персоналізованого плану лікування та оцінювання терапевтичної відповіді. Автори також описали потенційні ризики при застосуванні АБТ, звернули увагу на можливі наслідки пневмонії, оптимальну тривалість лікування та доцільність імуномодулюючого впливу на організм пацієнта....

GLOBAL STRATEGY FOR

ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Пересмотр 2014 г.

Перевод с английского

Москва Российское респираторное общество

ББК 54.12 Г52

УДК 616.23+616.24

Г52 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)/ Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2015. - 148 с., ил.

Издание представляет собой Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2014 г. Новая версия кардинально переработанного Доклада лучше структурирована и стала удобнее для практического использования, способствуя улучшению диагностики и повышению эффективности лечения бронхиальной астмы (БА). Дано новое определение заболевания, существенно обновлен раздел по диагностике БА. Приведены подробные алгоритмы первичной диагностики и назначения начальной терапии у пациентов с впервые выявленной БА. Появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет.

Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения.

© Global Initiative for Asthma, all rights reserved. Use is by express license from the owner, 2014

© Перевод на русский язык, Российское респираторное общество, 2015

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)

ПРАВЛЕНИЕ GINA*

J. Mark FitzGerald, MD, Chair

Vancouver, BC, Canada

Eric D. Bateman, MD

Cape Town, South Africa

Louis-Philippe Boulet, MD

Université Laval

Québec, QC, Canada

Alvaro A. Cruz, MD

Federal University of Bahia

Salvador, BA, Brazil

Tari Haahtela, MD

Helsinki University Central Hospital

Helsinki, Finland

Mark L. Levy, MD

The University of Edinburgh

Paul O’Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Pierluigi Paggiaro, MD

University of Pisa

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Manuel Soto-Quiroz, MD

Hospital Nacional de Niños

San José, Costa Rica

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Sydney, Australia

Gary W. Wong, MD

Chinese University of Hong Kong

НАУЧНЫЙ КОМИТЕТ GINA*

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair

Woolcock Institute of Medical Research

Sydney, Australia

Neil Barnes, MD (to May 2013)

London Chest Hospital

Peter J. Barnes, MD (to Dec 2012)

National Heart and Lung Institute

Eric D. Bateman, MD

University of Cape Town Lung Institute

Cape Town, South Africa

Allan Becker, MD

University of Manitoba

Winnipeg, MB, Canada

Elisabeth Bel, MD (to May 2013)

University of Amsterdam

Amsterdam, The Netherlands

Johan C. de Jongste, MD PhD Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands

Jeffrey M. Drazen, MD

Harvard Medical School

J. Mark FitzGerald, MD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Hiromasa Inoue, MD

Kagoshima University

Kagoshima, Japan

Robert F. Lemanske, Jr., MD

University of Wisconsin

Madison, WI, USA

Paul O’Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Ken Ohta, MD PhD (to May 2012)

National Hospital Organization Tokyo

National Hospital

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Emilio Pizzichini, MD

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil

Stanley J. Szefler, MD

Children’s Hospital Colorado

Sally E. Wenzel, MD (to May 2012)

University of Pittsburgh

Pittsburgh, PA, USA

Brian Rowe, MD MSc (Consultant to Science Committee)

University of Alberta Edmonton, AL, Canada

ВНЕШНИЕ РЕЦЕНЗЕНТЫ

Mary Ip, MBBS MD

University of Hong Kong Pokfulam

Richmond Hill, ON, Canada

Huib Kerstjens, MD PhD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Mike Thomas, MBBS PhD

University of Southampton

Thys van der Molen, MD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Monica Federico, MD

Children’s Hospital Colorado

Ссылаться на данную публикацию необходимо следующим образом:

Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.).

Документ доступен по адресу: www.ginasthma.org.

* Дополнительная информация о членах Правления GINA и Научного комитета находится на сайте www.ginasthma.com

ЧЛЕНЫ АССАМБЛЕИ GINA

Richard Beasley, MBChB DSc

Patrick Manning, MD

Medical Research Institute of New

St. James’ Hospital

Wellington, New Zealand

Yousser Mohammad, MD

Carlos Baena Cagnani, MD

Tishreen University School of Medicine

Catholic University of Córdoba

C`ordoba, Argentina

Hugo E. Neffen, MD

Clinica Alergia E Immunologie

Children’s Hospital of the Capital

Santa Fe, Argentina

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD

Maia Gotua, MD PhD

University School of Medicine

Centre of Allergy & Immunology

Republic of Georgia

Carlos Adrian Jiménez

Petr Pohunek, MD PhD

University Hospital Motol

San Luis Potosí, México

Gustavo Rodrigo, MD

Ghent University Hospital

Hospital Central de las Fuerzas

Armadas, Montevideo, Uruguay

Aziz Koleilat, MD

Joaquin Sastre, MD PhD

Makassed Hospital

Universidad Autonoma de Madrid

Le Thi Tuyet Lan, MD PhD

Wan-Cheng Tan, MD

University of Pharmacy and Medicine

iCAPTURE Centre for Cardiovascular

Ho Chi Minh City, Vietnam

and Pulmonary Research

Vancouver, BC, Canada

Jorg D. Leuppi, MD PhD

University Hospital

Basel, Switzerland

ПРОГРАММА GINA

National University Hospital

Suzanne Hurd, PhD

Scientific Director

Eva Mantzouranis, MD

University Hospital

Heraklion, Crete, Greece

ДРУГИЕ УЧАСТНИКИ

William Kelly, PharmD

University of New Mexico

Albuquerque, NM, USA

Christine Jenkins, MD

The George Institute

Sydney, Australia

Stephen Lazarus, MD

University of California San Francisco

San Francisco, CA, USA

Gregory Moullec PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Marielle Pijnenburg, MD PhD

Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital

Rotterdam, The Netherlands

Mohsen Sadatsafavi, MD PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

D. Robin Taylor, MD DSc

Wishaw General Hospital

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Centre Leiden, The Netherlands

ИНОЕ СОДЕЙСТВИЕ

Beejal Viyas-Price

Предисловие к русскому переводу

Уважаемые коллеги!

Перед вами перевод на русский язык новой версии Доклада рабочей группы международной программы GINA – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2014 г.). В этой версии имеется ряд существенных изменений и дополнений, которые крайне важно учитывать при ведении больных бронхиальной астмой (БА). Доклад содержит большое количество сводных таблиц и алгоритмов по ведению пациентов с БА, что упрощает внедрение представленных рекомендаций в клиническую практику.

Изменения в докладе видны уже начиная с определения БА. В новой версии подчеркивается, что БА – это гетерогенное заболевание, выделено пять наиболее часто встречающихся фенотипов заболевания.

В главе, посвященной диагностике БА, появились подробные алгоритмы первичной диагностики, в том числе

у пациентов, уже получающих противоастматическую терапию. В данном разделе четко сформулированы клинические и функциональные критерии, как подтверждающие диагноз БА, так и снижающие его вероятность. Авторы документа дополнительно выделили диагностические особенности БА у беременных, спортсменов и лиц с ожирением, в удобной форме представили информацию по проведению дифференциальной диагностики в разных возрастных группах. Таким образом, обновленный раздел по диагностике БА содержит ряд дополнений, кроме того, он теперь лучше структурирован и стал удобнее для практического использования.

В новой версии документа сохраняется понятие «контроля БА» как контроля над клиническими симптомами и риском развития неблагоприятных событий в будущем. Более подробно описаны факторы риска развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от лекарственной терапии, а также роль оценки функции внешнего дыхания в ведении больных БА. В рекомендациях GINA от 2014 г. подчеркивается необходимость непрерывного контроля течения БА и факторов риска прогрессирования болезни и ее обострений.

Неотъемлемым условием эффективного сотрудничества между врачом и пациентом является выстраивание партнерских отношений, проведение образовательных программ и индивидуальный подход к каждому больному БА. Для повышения эффективности ингаляционной терапии в руководстве рекомендуется учитывать образ жизни, возрастные особенности, эмоциональное состояние и предпочтения пациента. Крайне важно обучать больных БА навыкам самоведения, составлять для них индивидуальный план действий, в том числе при начинающемся обострении.

В разделе, посвященном лечению БА, в сравнении с другими версиями GINA больше внимания уделено назначению терапии у пациентов с впервые выявленной БА. В руководстве представлен подробный алгоритм назначения начальной терапии у таких больных. Рекомендуется назначение ингаляционных глюкокортикостероидов уже на первой ступени лечения при наличии определенных факторов риска.

Существенным изменением является то, что в этой версии Доклада появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет. Эти главы имеют крайне важное значение для клинической практики, и включение их в единый документ существенно расширяет границы его использования.

Таким образом, новая версия GINA содержит ряд существенных изменений, направленных на улучшение диагностики и повышение эффективности лечения БА. Представленная информация хорошо структурирована и наглядно иллюстрирована, что упрощает ее практическое использование.

А.С. Белевский, профессор

Редактор перевода, член правления Российского респираторного общества, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Предисловие

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой в области здоровья, затрагивающей все возрастные группы. Во многих странах распространенность БА возрастает, особенно среди детей. Несмотря на то что в некоторых странах наблюдается снижение числа госпитализаций и смертельных случаев, связанных с БА, это заболевание всё еще наносит недопустимо высокий ущерб системе медицинского обслуживания и обществу за счет потери производительности на рабочем месте и проявлений неблагополучия в семье (особенно когда это касается БА у детей).

В 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой стал доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» . За этим последовало создание «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) – сетевой структуры для взаимодействия врачей, лечебных учреждений и официальных инстанций с целью распространения информации о подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы обеспечить функционирование механизма внедрения научно доказанных результатов исследований в улучшенные стандарты лечения БА. Позднее была создана Ассамблея GINA, в которую вошли специально привлеченные эксперты по лечению БА из многих стран. Для содействия международному сотрудничеству и распространению информации о БА Ассамблея проводит работу с Научным комитетом, членами Правления и Комитетом по распространению и внедрению рекомендаций GINA. Доклад GINA («Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы») обновляется ежегодно начиная с 2002 г. Публикации, основанные на докладах GINA, переведены на многие языки. В 2001 г. GINA стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day), целью которого является повышение информированности об ущербе, наносимом БА, а также организация местных и национальных мероприятий, направленных на обучение семей пациентов и медицинских работников эффективным методам контроля и лечения БА.

Несмотря на все прилагаемые усилия, а также на доступность эффективных методов лечения, данные международных исследований по-прежнему свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА во многих странах. Поскольку целью рекомендаций в этом Докладе является улучшение лечения больных БА, необходимо всемерно способствовать тому, чтобы организаторы здравоохранения обеспечивали наличие и доступность лекарственных средств и разрабатывали методики внедрения эффективных программ лечения БА и оценки их результатов.

К 2012 г. повысилась осведомленность специалистов о гетерогенной природе БА, было признано существование спектра хронических заболеваний дыхательных путей, возросло понимание ключевой роли приверженности пациентов назначенному лечению и их информированности по вопросам здоровья, повысился интерес к индивидуализации лечения БА. Кроме того, появилась серьезная доказательная база в отношении эффективных методов внедрения клинических рекомендаций. Указанные аспекты позволили предположить, что недостаточно простого изложения основных принципов лечения БА: рекомендации требовалось объединить в стратегии, которые были бы клинически значимыми и пригодными для внедрения в повседневную клиническую практику. С этой целью рекомендации, изложенные в Докладе GINA за 2014 г., представлены в удобной форме, с широким использованием сводных таблиц и рисунков. Доклад также включает две новые главы, одна из которых посвящена лечению БА у детей в возрасте от 0 до 5 лет (ранее публиковалась отдельно), а вторая содержит информацию по такой важной теме, как диагностика синдрома перекреста БА–ХОБЛ (СПБАХ). Последняя из названных глав опубликована совместно с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, GOLD). Для удобства использования рекомендации, предназначенные для клинической практики, приведены в основном Докладе GINA, а приложения, содержащие вспомогательный справочный материал, доступны на сайте (www.ginasthma.org ).

Мы считаем огромной честью для себя возможность отметить превосходную работу всех тех, кто внес вклад в успешную доработку программы GINA, а также большого количества людей, участвовавших в данном проекте обновления Доклада. Эта работа наряду с доходами, полученными GINA от продажи материалов, основанных на Докладе, поддерживалась неограниченными образовательными грантами различных компаний (они приведены в конце доклада). Тем не менее ответственность за утверждения и выводы, представленные в настоящей публикации, полностью лежит на членах комитетов GINA. Они не получают гонораров или возмещения расходов, понесенных в процессе участия в научных обзорных конференциях, проводимых дважды в год, так же как и за множество часов, потраченных на просмотр литературы, и существенный вклад в написание Доклада.

Мы надеемся, что обновленный Доклад будет служить для вас полезным источником информации по методам лечения БА и что при его использовании вы будете осознавать необходимость применения индивидуального подхода при лечении абсолютно всех пациентов с БА, которые встретятся в вашей практике.

J. Mark FitzGerald, MD

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Chair, GINA Board of Directors

Chair, GINA Science Committee

Список рисунков

Рис. 1-1. Схема первичной диагностики БА для клинической практики.................................................................................................................

Рис. 2-1. Обследование пациента с неудовлетворительным контролем симптомов и/или обострениями, несмотря на лечение..........................

Рис. 3-1. Цикл лечения БА, основанного на контроле............................................................................................................................................

Рис. 3-2. Ступенчатый подход при назначении терапии, направленной на контроль симптомов и минимизацию риска в будущем.......................

Рис. 4-1. Самоведение при обострении БА у взрослых и подростков с использованием письменного плана действий при БА.............................

Рис. 4-2. Лечение обострений БА в общей врачебной практике............................................................................................................................

Рис. 4-3. Лечение обострений БА в условиях учреждений экстренной медицинской помощи, например в отделении неотложной помощи..........

Рис. 6-1. Вероятность диагноза БА или ответа на терапию БА у детей 5 лет и младше........................................................................................

Рис. 6-2. Ступенчатый подход к долгосрочному лечению БА у детей в возрасте 5 лет и младше.........................................................................

Рис. 8-1. Подход к внедрению «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» ...............................................................

Список таблиц

Таблица 1-1.

Диагностические критерии БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет......................................................................

Таблица 1-2.

Дифференциальная диагностика БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет............................................................

Таблица 1-3.

Подтверждение диагноза БА у пациента, который уже получает терапию, направленную на контроль заболевания......................

Таблица 1-4.

Как снизить интенсивность терапии, направленной на контроль заболевания, при необходимости подтверждения диагноза БА...

Таблица 2-1.

Оценка БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет....................................................................................................

Таблица 2-2.

Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет, разработанная GINA ....................................................

Таблица 2-3.

Специальные вопросы для оценки БА у детей в возрасте 6–11 лет................................................................................................

Таблица 3-1.

Коммуникационные стратегии для медицинских работников.........................................................................................................

Таблица 3-2.

Принятие решения по лечению БА на популяционном уровне в сравнении с индивидуальным уровнем.........................................

Таблица 3-3.

Таблица 3-4.

Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС...........................................................................................................................

Таблица 3-5.

Варианты снижения интенсивности терапии при хорошо контролируемой БА...............................................................................

Таблица 3-6.

Воздействие на модифицируемые факторы риска для снижения риска обострений......................................................................

Таблица 3-7.

Нефармакологические воздействия – краткий обзор....................................................................................................................

Таблица 3-8.

Показания для оценки необходимости направления на консультацию специалиста при наличии такой возможности.....................

Таблица 3-9.

Стратегии для обеспечения эффективного применения ингаляторов............................................................................................

Таблица 3-10.

Неудовлетворительная приверженность терапии при БА...............................................................................................................

Таблица 3-11.

Информация о БА..........................................................................................................................................................................

Таблица 3-12.

Обследование и лечение при тяжелой БА......................................................................................................................................

Таблица 4-1.

Факторы, повышающие риск связанного с БА летального исхода..................................................................................................

Таблица 4-2.

Организация выписки после госпитализации или лечения в отделении неотложной помощи по поводу БА...................................

Таблица 5-1.

Текущие определения БА, ХОБЛ и клиническое описание СПБАХ..................................................................................................

Таблица 5-2а.

Признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ..............................................................................................................................

Таблица 5-2б.

Признаки, характерные для БА или ХОБЛ......................................................................................................................................

Таблица 5-3.

Показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ..........................................................................................................................

Таблица 5-4.

Сводная информация по синдромальному подходу к заболеваниям с хроническим ограничением воздушного потока...............

Таблица 5-5.

Специализированные методы исследования, которые могут использоваться для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ...

Таблица 6-1.

Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше.....................................................................

Таблица 6-2.

Распространенные дифференциальные диагнозы для БА у детей в возрасте 5 лет и младше......................................................

Таблица 6-3.

Оценка контроля БА у детей в возрасте 5 лет и младше по GINA ..................................................................................................

Таблица 6-4.

Низкие ежедневные дозы ИГКС у детей в возрасте 5 лет и младше.............................................................................................

Таблица 6-5.

Выбор ингаляционного устройства для детей в возрасте 5 лет и младше....................................................................................

Таблица 6-6.

Первоначальная оценка обострения БА у детей 5 лет и младше...................................................................................................

Таблица 6-7.

Показания для немедленной госпитализации у детей в возрасте 5 лет и младше........................................................................

Таблица 6-8.

Начальное лечение обострений БА у детей в возрасте 5 лет и младше........................................................................................

Таблица 7-1.

Таблица 8-1.

Важнейшие элементы, необходимые для внедрения стратегии в области здравоохранения.......................................................

Таблица 8-2.

Примеры барьеров для внедрения доказательных рекомендаций...............................................................................................