Глава 1. Из истории вопроса
Отечественное законодательство в области здравоохранения формировалось на протяжении многих столетий. Еще в XI в. в Уставе великого князя Владимира Святославовича было определено и узаконено правовое положение врачей. В дальнейшем (XII в.) "Русская правда" Ярослава Мудрого закрепила право медицинской практики на территории Киевской Руси.
Первое упоминание о нормативной регламентации медицинской помощи в Русском государстве относится к XVI в., когда при царе Иване Грозном был разработан законодательный сборник "Стоглав", большой раздел которого касался правил содержания больниц. В тот же период с целью надзор за медицинской деятельностью была организована Аптекарская палата (в дальнейшем - Аптекарский приказ), а для зубоврачебной помощи были специально выписаны из Англии аптекари и цирюльники .
Значительное продвижение зубоврачебное дело получило в период реформ Петра Великого, который в 1710г. впервые ввел в официальный оборот звание "зубной врач". Позднее, определенную роль в развитии отечественной стоматологии сыграли основанные в 1733 г. госпитальные школы, выпускники которых, кроме всего прочего, имели навыки в оказании зубоврачебной помощи .
Первыми признанными специалистами зубоврачебного дела в России XVIII в. были приезжие иностранцы . Однако еще на протяжении долгого времени услуги зубоврачебного характера в основном фактически нелегально продолжали оказывать представители сторонних профессий банщики, цирюльники, мозольные операторы, ювелиры, граверы и т.д., и т.п Так, в Петербурге в XVIII в. из числа иностранцев, практикующих различные виды зубоврачебной помощи, только трое имели официальное разрешение Медицинской коллегии . Тем не менее в начале XIX в. ряды зубных врачей-иностранцев, по выражению А. П. Левицкого (1900) "начинают поподняться русскими зубными врачами, уже в России получившими свою подготовку".
С 1809 г. начинает издаваться "Российский медицинский список", содержащий сведения о специалистах в различных областях медицины, в том числе и в области зубоврачевания. В первом издании этого документа числилось всего 18 дантистов, что составляло менее 1% от общего числа всех официально зарегистрированных в стране врачей .
Важно отметить, что зубоврачебные кадры в России длительное время готовились путем индивидуального ученичества в кабинетах частнопрактикующих врачей. При этом, согласно циркуляру, утвержденному императором Александром I в 1810г., получить право на работу в качестве "зубного лекаря" можно было только после специального экзамена при Медико-хирургической академии или Университете. Очевидный дефицит "зубных лекарей" привел к тому, что в 1829 г. был опубликован закон, разрешающий женщинам заниматься зубоврачеванием .
В своде законов Российской империи, изданном в 1832 г., специалисты по зубным болезням определялись как "зубные врачи", а в законе 1838 г. - как "дантисты". Требования, предъявляемые к ним в те времена, были очень невысокие. В России тогда еще не было специальных учебных заведений по подготовке зубных врачей. Эта проблема была критически проанализирована Я.Л.Джемс-Леви в работе "О дантистах" (1877), где отмечалось, что российское законодательство в отношении зубоврачебного дела совершенно не соответствовало состоянию научных знаний и требованиям жизни
того периода .
Начало самостоятельного зубоврачебного образования в России относят к 1881 г., когда дантистом Ф.И.Важинским в Санкт-Петербурге была открыта "Первая русская школа для изучения зубоврачебного искусства" . Вслед за этим аналогичные учебные заведения открылись в других крупных городах страны, и к 1898 г. на ее территории насчитывалось уже более 20 зубоврачебных школ.
После принятия в 1912 году закона о страховании рабочих на случай болезни в России по существу начала складываться система обязательного медицинского страхования. Несмотря на ограниченный характер этого закона, распространявшего свое действие только на 20% лиц наемного труда, в целом он имел весьма важное значение для оформления правовой базы отечественного здравоохранения . Причем особая роль в создании условий для решения проблемы организации помощи застрахованным отводилась зубоврачебной корпорации, что было чрезвычайно важно, если принять во внимание фактическое отсутствие специальных стоматологических клиник, за исключением единичных зубамбулаторий в отдельных городах Российской Империи .
Надо признать, что начало масштабной государственной организации стоматологической помощи населению относится к советскому периоду отечественной истории. В 1918 г. Наркомздрав принял целый пакет соответствующих нормативных актов, включая "Положение о зубоврачебной подсекции комиссариата и ученой одонтологической комиссии" и постановления "О государственной организации зубоврачебной помощи в Республике", "О реформе зубоврачебного образования", "Об учете зубоврачебных и зуботехнических материалов", "Об образовании зубоврачебных ячеек при медико-санитарных отделах губсовдепов". На основании этих документов в первые годы советской власти был осуществлен целый ряд мер, в том числе и весьма радикальных, по перестройке старого частнокабинетного зубоврачевания в единую государственную систему стоматологической помощи .
К началу 30-х годов в стране функционировали различные типы стоматологических учреждений, включая специальные зубоврачебные амбулатории (общего пользования, для застрахованных и школьно-профилактические), зубоврачебные кабинеты при больницах и общих амбулаториях, частные зубоврачебные кабинеты и самостоятельные зубопротезные учреждения . По Приказу Наркомздрава от 09.06.1935 г. №468 во многих крупных городах были открыты стоматологические институты и факультеты, а также курсы переквалификации зубных врачей в стоматологов . На состоявшейся летом 1940 г. коллегии Наркомздрава СССР было принято решение о переходе с 1943/44 учебного года на подготовку специалистов стоматологического профиля только через систему стоматологических институтов. Но реализации запланированных мероприятий помешала война.
После войны Министерством здравоохранения СССР был издан ряд приказов, посвященных различным аспектам организации стоматологической помощи (от 03.07.46 №417; от 10.09.47 №363; от 31.12.47 №550; от 27.07.49 №549; от 04.02.50 №87 и др.). Так например, Приказом от 10.09.1947 г. №36:
была установлена необходимость организации отделов, секторов и инспекций по стоматологической помощи в составе лечпрофуправлений и должностей внештатных областных и городских стоматологов при всех соответствующих отделах здравоохранения .
В 50-е годы наметилась характерная для дальнейшего развития отечественной стоматологической службы особенность, заключающаяся в организации крупных поликлиник. В Постановлении Совета Министров СССР от 12.08.1961 г. №738 "О мерах по улучшению стоматологической помощи населению" были отмечены факты, свидетельствующие об отставании стоматологической службы, и определена программа по преодолению имеющихся недостатков. Конкретные пути осуществления этой программы были предусмотрены Приказом Минздрава СССР от 02.09.1961 г. №386.
Принятые в 1976 г. Постановление Совета Министров СССР №916 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" и одноименный Приказ Минздрава СССР за №1166 предполагали дальнейшее наращивание сети стоматологических учреждений, переход к участковому принципу стоматологического обслуживания, организацию круглосуточной неотложной стоматологической помощи в крупных городах страны, проведение эксперимента по учету труда врачей на основании фактически выполненной работы, а не в зависимости от числа посещений. Кроме того, Приказом были утверждены "Положение о стоматологической поликлинике" и примерные должностные инструкции сотрудников стоматологических поликлиник.
Для 80-х годов характерно продолжение экстенсивного роста сети стоматологических учреждений, в результате чего число стоматологических поликлиник увеличилось за 10 лет в 1,6 раза, а обеспеченность врачами стоматологического профиля составила к 1990 г. в среднем 4,9 на 10 тысяч населения. Однако стоматологическое обслуживание в связи с этим практически не улучшилось . Отставание системы организации и качества стоматологической помощи от достижений медицинской науки и возможностей практики констатировалось в Приказе Минздрава СССР от 12.06.1984 г. №670. Там же признавалось, что сложившаяся негативная ситуация является следствием невнимания и низкого уровня руководства стоматологической службой со стороны органов здравоохранения. В целях оптимизации данного положения приказ предусматривал целую программу конкретных мероприятий по различным аспектам управления, а также кадрового и материально-технического обеспечения.
В связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 г. №50 стоматологические учреждения перешли на новую систему учета работы врачей, проводящих терапевтический, хирургический и детский приемы, по условным единицам трудоемкости (УЕТ), являющихся своего рода экономическим эквивалентом трудозатрат на выполнение клинических мероприятий по стоматологическому обслуживанию. Настоящий приказ также предусматривал совершенствование организации амбулаторного приема на принципах максимального объема помощи в одно посещение. Однако предоставление со стороны Минздрава СССР (Приказы: от 8.05.1987 г. №647; от 22.07.1987 г. №902; от 13.08.1987 г. №955; от 10.02.1988 г. №90) дополнительных прав руководителям органов и учреждений здравоохранения по введению индивидуальных для регионов штатных нормативов должностей и норм нагрузок привело, в результате, к сокращению как общего числа посещений, так и объема помощи, оказываемой одному больному за одно посещение. Таким образом, вторая половина 80-х годов характеризуется снижением всех основных показателей деятельности государственной стоматологической службы .
В 1988 г. было принято несколько нормативных актов, призванных определить дальнейшее развитие практической стоматологии в нашей стране. Так, в частности, изданный Минздравом СССР совместно с Госкомитетом СССР по народному образованию Приказ от 11.08.1988 г. №639/271 был посвящен мерам по профилактике стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах. Другим своим Приказом от 18.11.1988 г. №830 Минздрав СССР утвердил "Комплексную программу развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года". Однако большая часть намеченных этими документами мероприятий, к сожалению, так и осталась на бумаге.
С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме с 1993 г. Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" по существу произошло изменение государственной политики в сфере организации охраны здоровья населения, началось формирование новых социально-экономических отношений в системе лечебно-профилактической помощи с интеграцией ее в реальную, и при этом весьма жесткую, экономическую среду . Переход к системе медицинского страхования сопрововождался развитием соответствующей нормативной базы.
Необходимо отметить, что в советский период истории страны вопрос развития стоматологии в основном регламентировались государством через различные подзаконные нормативные акты (декреты, постановления приказы, циркулярные письма и т.д.). В 1969 г. были приняты Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, а в 1971 Закон РСФСР "О здравоохранении". В известной мере эти документы значительно способствовали совершенствованию правовых основ здравоохранения.
Изменение ситуации в стране в начале 90-х годов и наличие явных противоречий в законодательном обеспечении многих вопросов, связанных охраной здоровья и функционированием области здравоохранения, вызвал необходимость создания новой правовой базы. В связи с этим 22 июля 1993г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", в которых согласно международным правовым нормам закреплен приоритет прав человека в сфере охраны здоровья, восстановлено нарушенное равновесие между интересами личности и общества определены права пациентов, отсутствующие в прежнем советском законодательстве. Таким образом, новая правовая база в здравоохранении сегодня уже является объективной реальностью в виде действующих Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" и некоторых других федеральных законов. Правда, они охватывают еще далеко не все проблемы отношений человека и медицинской сферы.
Решение задач организации стоматологической помощи населению невозможно без анализа статистических данных о работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), содержащихся в отчетной и учетной документации. Деятельность отдельных врачей, учреждений и стоматологической службы в целом оценивается с помощью определенных статистических показателей. Важно не только владеть методикой расчета этих показателей, но и оценивать их в динамике, сравнивать с нормативами, средними показателями по региону, показателями других однопрофильных учреждений. Следует отметить, что наряду с экспертной оценкой и медицинскими стандартами показатели работы являются также важнейшими средствами контроля качества стоматологической помощи. Анализ деятельности стоматологической службы осуществляется для:
1) совершенствования организации работы стоматологических учреждений, текущего и перспективного планирования их деятельности и ресурсного обеспечения;
2) определения эффективности различных методов лечения и диагностики, новых медицинских технологий и новых форм организации труда персонала;
3) оценки всех компонентов (структуры, технологии и результатов) качества оказания стоматологической помощи населению.
Основную роль по организации первичного статистического учета в лечебно-профилактических учреждениях и по составлению отчетной документации выполняют кабинеты медицинской статистики. Функциями кабинета медицинской статистики являются:
1) организация статистического учета в подразделениях учреждения;
2) инструктаж работников, заполняющих отчетную документацию и контроль за правильным ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;
3) составление сводных (ежедневных, ежемесячных, квартальных и т.д.) учетных документов и вычисление показателей, необходимых для оперативного управления;
4) составление периодических (ежемесячных, квартальных, полугодовых) отчетов и годового отчета и представление их в адреса и сроки, предусмотренные табелем государственной статистической отчетности;
5) проведение специальных статистических разработок по заданию руководства;
6) подготовка статистических материалов и участие в работе по анализу деятельности учреждения при составлении бизнес-планов;
7) подготовка статистических материалов для лицензирования и аккредитации учреждения;
8) рациональная организация хранения учетных документов и контроль за бесперебойным снабжением всех подразделений необходимыми учетными статистическими документами.
Основным отчетным документом медицинского учреждения любого профиля является годовой отчет «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении за__год» (форма №30) и вкладыши к отчету:
- «Сведения о медицинских кадрах» (форма № 17);
- «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС за__год» (форма №52, форма №14).
Следует отметить, что в годовом отчете содержатся только самые элементарные, общие сведения не раскрывающие все специфические стороны и качественные характеристики деятельности стоматологической службы. По этой причине в каждом конкретном стоматологическом учреждении обычно заполняются различные вкладыши к годовому отчету, более подробно характеризующие особенности работы по оказанию стоматологической помощи населению.
Отчетные документы составляются в кабинете медицинской статистики на основании данных учетных статистических документов, которые заполняются работниками соответствующих подразделений.
В настоящее время для учета труда врачей стоматологического профиля используется система, основанная на измерении объемов работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ).
Приказом Минздрава СССР №50 от 25.01.1988 г. «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» определен перечень 183 видов работ с соответствующей их оценкой в УЕТ, являющихся экономическим эквивалентом трудозатрат на выполнение лечебно-профилактических мероприятий по оказанию стоматологической помощи. Например, наложение пломбы при поверхностном или среднем кариесе учитывается как 1 УЕТ, сложное удаление зуба как 1,5 УЕТ, а шинирование при переломах челюстей составит 4 УЕТ.
Учет работы врачей по условным единицам трудоемкости обеспечивает:
1. Ориентацию работы врачей на получение конкретного результата, выраженного в УЕТ.
2. Стимулирование работы на оказание максимальной помощи в одно посещение.
3. Возможность разработки адекватной системы материального стимулирования работы врачей с учетом конечного результата.
4. Получение стоимостной оценки каждого случая санации одного больного.
5. Разработку плановой оценки трудовых затрат врачей на проведение одной санации.
6. Дифференциацию высокотрудозатратных видов работ по УЕТ.
7. Возможность получения экономической оценки трудозатрат и средств.
8. Четкие критерии для перехода на дифференцированную оплату труда врачей в зависимости от объема и качества труда.
Перечень видов работ, выраженных в УЕТ, разделен на две группы:
1. Взрослый прием.
2. Детский прием.
Виды работ по взрослому приему, в свою очередь, разделены на общие и связанные с терапевтическим, пародонтологическим, хирургическим и профилактическими приемами.
Необходимо обратить внимание, что для оценки каждого отдельного вида работ по детской стоматологии установлено большее число УЕТ. Например, такой вид работы детского стоматолога, как лечение пульпита с пломбированием 2 корневых каналов постоянного зуба цементом оценивается на взрослом приеме в 4,5 УЕТ, а на детском - в 5 УЕТ. Указанные различия в оценке трудозатрат на взрослом и детском приеме объясняются специфическими факторами, которые имеют место при оказании помощи детям: особенности психики, лабильность поведения и т.п.
В соответствии с существующими нормативами, врач стоматологического профиля при шестидневной рабочей неделе должен выполнять работу эквивалентную 21 УЕТ, при пятидневной - 25 УЕТ в рабочий день.
Основными учетными статистическими документами, используемыми в настоящее время в стоматологических учреждениях, являются:
Медицинская карта стоматологического больного (ф. №043/у);
Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога, зубного врача стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (ф. №37/у-88);
листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (ф. №037-1 /у);
дневник учета работы врача-стоматолога-ортодонта (ф. 039 - 3/у -88);
Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. 039 ; 4/у);
Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у;
Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма №028/у);
Журнал записи амбулаторных операций;
Журнал для записей заключений КЭК (035/у);
Книга регистрации выданных листков нетрудоспособности (0366/у);
Талон на заключительный случай временной нетрудоспособности (ф. 025-9/4-у-96) и др. На основании данных учетной документации составляется годовой отчет (ф. 30), в котором (в разделе П, п. 5. «Работа стоматологического (зубоврачебного) кабинета») представлены сведения о деятельности стоматологических подразделений.
Применение указанных форм статистической учетной документации позволяет получить необходимую информацию для анализа деятельности стоматологических учреждений на всех уровнях. При рациональном использовании сведений, содержащихся в этих документах, можно получить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих лечебно-профилактическую работу стоматологической службы в целом и отдельных ее учреждений, подразделений и врачей.
СХЕМА ОСНОВ ДЕЙСТВИЙ ПО ТЕМЕ: "ОТЧЕТНО-УЧЕТНАЯ И ФИНАНСОВАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ"
| Документ | Его назначение |
| Медицинская карта или история болезни | Отображает паспортные данные, жалобы, данные клинических и лабораторных методов исследования, исходя из которых, врач ставит диагноз и намечает план ортопедического лечения. Ведет дневник и отмечает результаты лечения, заносит результаты диспансерного наблюдений. |
| Листок ежедневного учета работы врача ортопеда-стоматолога (форма № 37-У) | Первичный документ, отображающий загруженность одного рабочего дня. Согласно Приказу МЗ СССР от 2 июля 1966г. № 321 за I час работы ортопед-стоматолог должен принять 2 человека, за смену – 13 человек, 4 часа в месяц должен проводить санпросветработу. |
| Дневник учета работы врача ортопеда-стоматолога (форма и 039-4/у) | Назначение состоит в суммарном выражении лечебно-профилактической работы за I раб. день, месяц, полугодие и год. Учет работы ортопеда-стоматолога производится на основании трудовых единиц и за основу взята металлическая коронка, она составляет 1,0 ед., коронка с облицовкой - 1,3 ед., зуб металлический - 0,2 ед., фасетки в мост. протезе - 0,3 ед., полный съемный протез - 2,0ед., бюгельный протез - 3,0 ед. За I месяц работы врач должен сдать не менее 180 ед. Это количество соответствует денежному плану - 600-650 рублей. |
Структура амбулаторной истории болезни в клинике ортопедической стоматологии:
I. Опрос больного.
1. Жалобы больного;
2. История жизни больного;
3. История настоящего заболевания.
II. Объективные исследования:
1. Внешний осмотр лица (деление лица на три части, симметричность, линия смыкания губ, выраженность складок, положение углов рта, обнажение зубов при разговоре и улыбке, данные о результатах пальпации областей ВНЧС);
2. Осмотр полости рта:
а/ степень открывания рта;
б/ состояние слизистой оболочки полости рта (десен, переходных складок, щек, твердого и мягкого неба, глоточных миндалин, задней стенки глотки, языка, данные исследования альвеолярных отростков беззубых челюстей);
3. Обследование зубных рядов:
а/ тип смыкания зубов (прикус);
б/ форма зубных рядов (эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, синусоидная и пр.);
4. Обследование пародонта зубов (осмотр, пальпация, зондирование).
5. Обследование зубов (положение зуба, форма, цвет, состояние тканей пародонта, устойчивость, соотношение внутри- и внеальвеолярной части зуба, положение по отношению к окклюзионой поверхности зубного ряда, наличие пломбы и её состояние).
6. Дополнительные методы исследования (рентгенологические, методы определения жевательного давления, жевательной эффективности зубных рядов, обследование ВНЧС).
III. Постановка диагноза.
IV. План лечения.
V. Дневник лечения.
VI. Эпикриз и прогноз.
С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.
Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.
Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?
Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.
Оформление медицинской карты стоматологического больного –
Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.
Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».
Что в себя включает медицинская карта?
Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.
1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:
- номер карты;
- дату ее оформления;
- фамилию, имя и отчество пациента;
- возраст пациента;
- пол пациента;
- адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
- профессию;
- диагноз при первичном обращении;
- сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
- сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.
2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:
- данные внешнего осмотра;
- данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
- описание прикуса;
- описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
- данные рентгеновских и лабораторных исследований.
3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:
- плана обследования;
- плана лечения;
- особенностей лечения;
- записей консультаций, консилиумов;
- уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.
Некоторые особенности медицинской карты
Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.
Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.
Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):
- результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
- выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
- медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания; - сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
- сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
- рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.
На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.
Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.
При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.
Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.
Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:
- включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
- выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.
Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).
В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.
Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.
Часто задаваемые вопросы –
- Кто вносит записи в медицинскую карту?
Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач. - Как вносят записи в медицинскую карту?
Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача. - Для чего нужна медицинская карта?
Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде. - Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
Формально да, фактически — нет. - Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий. - Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях. - Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ЗА ДОСТОВЕРНОЕ И ПРАВИЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ.
Форма организации занятия: Практическое занятие.
Значение изучения темы:
Ведение медицинской документации врачом является должностной обязанностью врача-стоматолога. Медицинская документация является юридическим документом в случае претензий пациента или других контролирующих органов к качеству проведенного лечения.
Цель занятия:
1. Общая цель.
Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:
Способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).
Способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, осмотр, клиническое обследование, написать мед. карту амбулаторного больного (ПК-5);
Способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18);
1) медицинская карта уч.ф.043/у
2. ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ ЕЖЕДНЕВНО ЗАПОЛНЯЕТ ДОКУМЕНТАЦИЮ:
1) листок ежедневного учета работы врача-стоматолога уч.ф.037/у-88
2) журнал учета профилактической работы уч.ф.049/у
3) контрольная карта диспансерного наблюдения уч. ф. 030/у
4) журнал списания пломбировочного материала
3. В ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (Ф.037/У-88) ЗАНОСЯТ
3) ФИО больного, возраст, диагноз
4) все перечисленное верно
4. В ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (Ф.037/У-88) ЗАНОСЯТ
1) количество принятых первичных и повторных больных
2) количество вылеченных зубов по поводу кариеса и его осложнений
3) выполнение стоматологической манипуляции
4) все перечисленное верно
5. В СВОДНОЙ ВЕДОМОСТИ УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (УЧ.Ф.039/У-88) ОТРАЖЕНЫ СВЕДЕНИЯ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ
1) по рабочим дням
2) по неделям
3) по месяцам
4) по кварталам
6. КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧ.Ф.037/У ПРОВОДИТСЯ
1) медрегистратором
2) заведующим отделением
3) главным врачом
4) медицинский статистик
5) главная медсестра
7. В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСЯТСЯ СВЕДЕНИЯ
4) все перечисленное верно
8. В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСЯТСЯ СВЕДЕНИЯ
2) диагностические исследования
3) санитарно-просветительную работу
4) все перечисленное верно
9. В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСЯТСЯ СВЕДЕНИЯ
1) санитарно-просветительную работу
3) лечебно-профилактические процедуры и назначения
4) все перечисленное верно
10. ЗУБНАЯ ФОРМУЛА В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСИТСЯ
1) при первичном обращении к врачу-стоматологу
2) при повторном посещении
3) после санации
4) при подготовке выписки из медкарты
11. КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ (УЧ.Ф.043/У) ПРОВОДИТСЯ
1) медрегистратором
2) заведующим отделением
3) главным врачом
4) медицинским статистиком
5) главной медсестрой
12 .К ПОКАЗАТЕЛЯМ РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ ОТНОСИТСЯ КОЛИЧЕСТВО
1) принятых больных
2) трудовых единиц
3) санированных больных
4) диспансерных больных
5) пломб
13.К КАЧЕСТВЕННЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ РАБОТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ОТНОСЯТСЯ:
1) отсутствие осложнений после лечения зубов
2) снятие зубного камня у всех больных
3) выработано УЕТ в день
4) стопроцентная санация полости рта у декретированных групп населения
5) применения рентгендиагностики во всех случаях лечения пародонтита
14.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ
1) медрегистратором
2) заведующим отделением
3) главным врачом
4) лечащим врачом
15.ЛИСТ ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ
1) медрегистратором
2) заведующим отделением
3) главным врачом
4) лечащим врачом
16.ЛИСТ ОНКОПАТОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ
1) медрегистратором
2) заведующим отделением
3) главным врачом
4) лечащим врачом
17.ЗУБНАЯ ФОРМУЛА В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ
1) медрегистратором
2) заведующим отделением
3) главным врачом
4) врачом смотрового кабинета
18.ДАННЫЕ СТРАХОВОГО ПОЛИСА В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ВНОСИТ
3) главный врач
4) врач смотрового кабинета
5) лечащий врач
19.СВЕДЕНИЯ ИЗ ФОРМЫ 037у ОБРАБАТЫВАЕТ
1) медрегистратор
2) заведующий отделением
3) главный врач
4) врач смотрового кабинета
5) медицинский статистик
20. ФОРМУ 039у СОСТАВЛЯЕТ
1) медрегистратор
2) заведующий отделением
3) главный врач
4) врач смотрового кабинета
5) медицинский статистик
Ситуационные задачи:
1. Пациент П., 43 года, обратился к врачу-стоматологу 5 января 2011 года, с целью лечения 23 зуба. В декабре 2010 года ему было проведено лечение по поводу обострения хронического фиброзного периодонтита 25 зуба.
1) Первичным или повторным является этот пациент?
2) Какие графы в карте должны быть заполнены заново?
3) В случае аллергии у пациента куда необходимо внести эти данные?
2. Врач-стоматолог в записи в медицинскую карту стоматологического больного указал жалобы, результаты осмотра, диагноз.
2) Какие основные методы исследования обязаны выполнить и занести в медицинскую карту?
3) Какие элементы распроса не выполнелы?
3. Врач-стоматолог в записи в медицинскую карту стоматологического больного указал жалобы, развитие заболевания, диагноз.
1) Правильно ли выполнено обследование?
2) Какие основные методы исследования обязан выполнить и занести в медицинскую карту врач?
3) Какие элементы обследования не внесены в медицинскую карту стоматологического больного?
4. Пациент обратился в стоматологическую клинику и был направлен в смотровой кабинет.
1) Какая форма медицинской документации будет заведена в регистратуре и направлена в смотрой кабинет?
2) Какие сведения вносит регистратура в первичную документацию?
3) Какие сведения в медицинскую карту пациента внесет врач смотрового кабинета?
5. Пациент обратился в стоматологическую клинику для санации полости рта, в смотровом кабинете врач стоматолог провел первичный осмотр пациента и направил его на лечение к стоматологу-терапевту.
1) Какая форма медицинской документации будет направлена лечащему врачу?.
2) Какие сведения в медицинскую карту пациента уже внесены врачом смотрового кабинета.
3) Какие формы учетно-отчетной документации будет вести врач-стоматолог терапевт проводя лечение пациента?
Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов (НИРС):
При работе с научной литературой студенту предоставляется возможность выбрать оптимальный путь получения необходимой информации, который позволяет наилучшим образом осуществить познавательный процесс. Выполнение НИРС закрепляет теоретические знания , полученные на лекциях и практических занятиях.
Реферат состоит из следующих разделов:
а) введение- обоснование выбора темы, общая характеристика цели исследования, статистические данные;
б) основное содержание работы
в) список использованной литературы, включающий не менее 5-6 источников (из них 2-3 не позднее последних 3-х лет издания), ссылки на интернет.
Рекомендованная литература по теме занятия:
Основная литература
1. Пропедевтическая стоматология. Под ред. Базикян Э.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Дополнительная литература
1. Пропедевтическая стоматология: учебник. Под ред. Базикян Э.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Николаев. А. И., Цепов Л. М.. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учебник. - М. : Медпресс-информ, 2009.
3. Стоматология: учебник. Ред. Бажанов Н. Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.
4. Консультант врача. Терапевтическая стоматология: [Электронный ресурс]. – 1 CD. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.