Врожденное нарушение синтеза гема, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Уменьшение в печени активности дезаминаз порфобилиногена приводит в ситуациях усиленного синтеза гема к накоплению предшественников порфиринов — порфобилиногена (ПСГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК), которые, вероятно, является причиной нарушений периферических нервов и . Нападение порфирии часто вызывается факторами, увеличивают синтез порфирина, такими, как вещества, повышающие активность системы цитохрома Р450 в гепатоцитах (чаще всего — алкоголь, стероидные половые гормоны [напр., ], барбитураты, сульфаниламиды, карбамазепин, вальпроевая кислота, гризеофульвин, производные эрготамина), голодание (в т.ч. диеты со значительным ограничением калорий и углеводов), курение табака, инфекция, хирургическое вмешательство.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У 80-90% людей с ферментным дефектом симптомы заболевания никогда не проявляются. Первые клинические симптомы появляются обычно в возрасте 20-40 лет в виде приступов — от одного в течение жизни многим в течение года. Частым симптомом является сильная, диффузная боль в животе, что сопровождается тошнотой, рвотой и запорами (паралитическая кишечная непроходимость), реже — поносом. Часто напоминает « », однако при пальпаторном обследовании — живот мягкий и нет симптомов раздражения брюшины. Боль в животе сопровождают тахикардия и повышение артериального давления. Одновременно или в процессе развития приступа порфирии возникают нарушения со стороны ствола мозга, черепно-мозговых нервов, периферических нервов и вегетативной нервной системы ( [обычно — симметричные, от проксимальных частей верхних конечностей, но могут быть очаговые], гиперестезия, онемение, нейропатической боли, нарушения мочеиспускания, повышенная потливость, нарушение дыхания или глотания), а также психиатрические симптомы (бессонница, аменция, тревога, галлюцинации, параноидальный синдром, депрессия), которые тоже могут предшествовать нападения. Паралич дыхательных мышц представляет угрозу для жизни. В период приступа можно заметить темное окрашивание мочи или потемнение отставленной мочи под воздействием света.
ДИАГНОСТИКА
Вспомогательные исследования
1. Лабораторные исследования
- 1) анализ крови — гипонатриемия, гипомагниемия, невысокий лейкоцитоз (у части больных);
- 2) анализ мочи — увеличение выделения ПСГ и АЛК, всегда во время нападения, обычно тоже между приступами;
- 3) ферментный анализ — уменьшение активности (≈50%) дезаминаз ПСГ в эритроцитах или лимфоцитах (возможно в фибробластах кожи).
2. РГ брюшной полости: при нападении можно обнаружить признаки кишечной непроходимости.
Диагностические критерии
1. Во время приступа: повышенное выведение АЛК и ПБГ с мочой (правильный результат исключает порфирией как причину симптомов); порцию мочи следует сохранить с целью количественного определения ПСГ, АЛК и порфиринов.
2. Между приступами (и как скрининговое обследование): уменьшение активности дезаминаз ПСГ.
Лечение острой перемежающаяся порфирии
Общие принципы
1. Рекомендуется избегать известных порфириногенних факторов, в том числе, ЛС (обширные списки безопасных и противопоказанных ЛС для больных порфирией находятся на интернет-страницах, посвященных этой болезни, напр., //www.porphyria-europe.com/ или //www.drugs-porphyria.org/).
2. Необходимо обеспечить диетические консультации, чтобы пациент принимал соответствующие количества калорий и углеводов.
3. Следует объяснить пациенту необходимость постоянно иметь при себе информацию о том, что он болеет порфирией (напр., в виде браслета).
Лечение приступа порфирии
1. Необходимо госпитализировать пациента в стационар и тщательно мониторировать: пульс, артериальное давление, неврологическое состояние, баланс жидкости, уровень электролитов и креатинина в сыворотке (менее 1 × в день).
2. Нужно отменить все порфириногенни ЛС и устранить другие факторы, вызывающие приступы порфирии → см. выше.
3. Если диагноз сомнительный либо нет налицо гемина → следует начать в / в инфузию 10% глюкозы 20 г / ч (макс. 500 г / сутки); может ликвидировать только легкий приступ (слабая боль, без параличей и гипонатриемии).
4. Скорейшее следует начать лечение Гемини (и) в дозе 4 мг / кг (макс. 250 мг / сут) в / в каждые 12 ч в течение 3-6 дней. Клиническое улучшение обычно наблюдается после 2-4 инъекций.
5. Следует назначить симптоматическое лечение, применяя безопасные ЛС для больных порфирией:
- 1) корректируйте дегидратацию и электролитный дисбаланс;
- 2) боль → парацетамол, опиоидные анальгетики;
- 3) тошнота / рвота → производные фенотиазина, напр., Хлорпромазин;
- 4) симптоматическая тахикардия и артериальная гипертензия → β-блокаторы;
- 5) инфекция → пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды;
- 6) другие безопасные ЛС — напр., Атропин, бензодиазепины в малых дозах, габапентин, ГК, инсулин, ацетилсалициловая кислота.
ПРОГНОЗ
Скорость ликвидации симптомов приступа зависит от степени повреждения нервов. Если лечение было предоставлено быстро, симптомы проходят, как правило, в течение нескольких дней. Последствия тяжелой двигательной нейропатии сохраняются в течение месяцев и даже лет. С возрастом чувствительность к провоцирующих факторов и частота приступов уменьшаются.
Болезнь порфирия, или «болезнь вампиров», относится к наследственным заболеваниям. У людей, имеющих это редкое генетическое отклонение, присутствует повышенный уровень в организме порфиринов и веществ, которые являются производными порфиринов. Вещества порфирины принимают участие в ферментных образованиях (цитохромы, каталазы и т. д.), в образовании гемоглобина.
Классифицируют болезнь на эритропоэтическую и печеночную порфирии. В свою очередь эритропоэтическая порфирия подразделяется на эритропоэтическую протопорферию и уропорфирию, а печеночная порфирия — на копропорфирию наследственного характера, острую перемежающуюся порфирию. Также к печеночной порфирии относятся вариегатная порфирия и урокопропорфирия.
Болезнь порфирия — это тяжелейшее, угрожающее жизни заболевание, связанное с нарушением обмена порфирина, которая обусловлена негативным воздействием дефектного гена.
Заболевание начинает развиваться у ребенка еще в материнской утробе, когда по каким-либо причинам происходит генный дефект. При этом ребенок (чаще всего женского пола) рождается абсолютно здоровый и может длительное время вести нормальную, абсолютно здоровую жизнь. И только в результате провоцирующих факторов может развиться острая перемежающаяся порфирия.
Как показывает статистика, носителями патологического гена является огромное количество людей, часто не подозревая об этом в связи с бессимптомным течением болезни. Острый приступ порфирии случается только у 20% больных.
Атака порфирии может быть спровоцирована многими факторами:
- прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты);
- гормональный сбой на фоне беременности;
- инфекционные заболевания;
- длительное воздействие ультрафиолета;
- вредные привычки (алкоголь, табакокурение);
- стрессы.
Симптомы острой перемежающейся порфирии часто схожи с симптомами других заболеваний, что мешает врачам сразу поставить диагноз. Вследствие ложных симптомов больные с порфирией часто оказываются в гинекологическом отделении, хирургическом или терапевтическом отделениях.
Среди частых симптомов острой порфирии можно выделить:
- повышение температуры тела до 38 С и выше;
- острую боль в области живота;
- повышение артериального давления;
- тошноту, рвоту;
- диарею или запор;
- учащенное сердцебиение и др.
Если на этом этапе не оказать человеку помощь, то к имеющимся симптомам присоединяются другие признаки неврологического характера, связанные с полинейропатией, при которой происходит увеличение мышечной слабости, нарушается чувствительность в области конечностей, шеи, грудной клетки и головы. Порфирическую атаку можно назвать так — сильная, нестерпимая боль, от которой не спасают даже самые сильные обезболивающие препараты.
В обычных государственных поликлиниках редко диагностируют данное заболевание, начиная лечить пациента от чего угодно, только не от порфирии, что только усиливает болезненные симптомы. Острая перемежающаяся порфирия является хорошим имитатором, маскируясь под самые различные заболевания (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимость кишечника, внематочная беременность, почечные колики и т.п.).
При развитии острого порфирического приступа в организме происходят необратимые процессы, которые с каждым часом приближают пациента к состоянию неизбежной инвалидности или к летальному исходу.
Уже спустя неделю после приступа у человека происходят неврологические нарушения, при котором наступает паралич конечностей, нарушается зрение, глотание, разговорная речь, наблюдаются парезы дыхательной мускулатуры. Вследствие нарушения дыхательной функции происходит воспаление легких, которое практически не поддается лечению и приводит больного к смерти.
Во многих странах Европы есть правдивые статистические данные, которые показывают, сколько людей имеют болезнь порфирию. В России, Украине по статистике всего лишь несколько сот людей являются носителями заболевания. На самом деле это связано с тем, что во многих поликлиниках просто не проводится правильная диагностика болезни, в результате чего больной умирает по неустановленным причинам.
Для правильной диагностики заболевания необходимо взять свежесобранную урину и добавить в нее реактив Эрлиха. Если моча, вступив в реакцию с реактивом, поменяет цвет на розовый или темно-красный, то можно диагностировать повышенный уровень порфиринов. В домашних условиях можно также провести своеобразный эксперимент, чтобы выявить болезнь порфирию. Для этого необходимо взять свежую урину и поставить под прямые солнечные лучи — при наличии заболевания моча поменяет цвет из соломенного или желтого на красный.
Лечится «болезнь вампиров» или порфирия только одним единственным препаратом — Нормосанг, стоимость которого на настоящее время составляет около 100000 гривен. Данный препарат вводится внутривенно с помощью капельниц в количестве 3 мг на 1 кг/веса, в течение одной недели. Лечение порфирии этим препаратом имеет очень хорошие результаты. При своевременном введении улучшение наступает очень быстро, проходит болевой симптом и прекращаются разрушающие воздействия на другие органы и системы организма.
Вместе с препаратом Нормосанг в организм вводится глюкоза (1 л на 7 дней), которая тоже помогает в лечении «болезни вампира», но намного слабее, нежели компоненты препарата.
Эритропоэтическая уропорфирия
Вампиры по многим мифологическим сказаниям не переносили солнечный свет, поэтому прятались в темные укрытия до наступления ночи. Болезнь уропорфирия имеет схожие симптомы, связанные с непереносимостью солнечного света.
Уропорфирия передается ребенку в период зачатия и развития эмбриона от родителей, которые являются носителями дефектного гена, при этом сами заболеванием не страдают. Из-за развития уропорфирии рожденный малыш, словно мистический вампир, испытывает непереносимость солнечных лучей. Вследствие даже не длительного нахождения под солнцем тело больного порфирией покрывается небольшими пузырьками, которые, лопаясь, превращаются в язвочки.
Лечение образовавшихся язвочек заключается в применении антибиотиков, которые помогают язвам рубцеваться, на их месте появляется склеродермия. Визуально болезнь эритропоэтическая уропорфирия проявляется в виде частичного или полного отсутствия волосяных покровов, ногтей или суставов. Вследствие этого больные имеют устрашающий вид, что только усиливает их схожесть с вампирами.
Прогноз болезни неутешителен, так как происходит анемия, вызванная непродолжительной жизнью эритроцитов. В результате патологических процессов в организме, возникающих на фоне заболевания, происходит инвалидизация человека и скорый летальный исход.
Эритропоэтическая и наследственная копропорфирия
Наследственная копропорфирия относится к печеночной форме заболевания, для которой характерным является нарушение образования копропорфириногеноксидазы. Симптомы проявляются часто в виде повышения температуры, боли в области желудка, тошноты, рвоты и т.д.
Эритропоэтическая копропорфирия относится к самому редкому типу заболевания, для которого характерным является повышение копропорфиринов в эритроцитах, количество которых превышает нормальные показатели в 60-70 раз и выше. Светочувствительность практически отсутствует, но при этом развитие острой симптоматики может быть спровоцировано поступлением в организм барбитуратов вместе с лекарственными средствами.
При первых симптомах развития заболевания необходимо срочно обратиться к врачу.
Эритропоэтическая протопорфирия
Эритропоэтическая протопорфирия начинает развиваться еще в детском возрасте, причиной развития является нарушенный процесс выработки протопорфиринов. В результате болезни люди, словно вампиры, вынуждены прятаться от солнечного света, чтобы избежать появления волдырей и язв на коже.
В отличие от уропорфирии кожа после лечения язвочек восстанавливается. Анемия при данной форме порфирии не наблюдается, поэтому при соблюдении всех врачебных рекомендаций, правильного лечения, в том числе и профилактического, больные с эритропоэтической протопорфирией имеют неплохие прогнозы на нормальную жизнь.
Порфирия вариегатная возникает в результате нарушения подвижности протопорфириногена. При данной форме порфирии к общей негативной симптоматике (боли в области живота, повышение температуры тела и т. д.) добавляется еще и острая почечная боль, которая возникает в результате нарушения функционирования почек. Спровоцировать приступ при данной форме заболевания могут лекарственные препараты.
Урокопорфирия относится к позднему развитию болезни. Среди частых причин развития болезни можно выделить:
- перенесенный гепатит;
- постоянное контактирование с вредными веществами;
- злоупотребление спиртными напитками.
В результате развития болезни происходит нарушение функционирование печени, в моче при этом увеличивается количество уропорфиринов, а копропорфирин повышается совсем незначительно. Урокопорфирия относится к приобретенной форме заболевания, при этом предрасположенность может наблюдаться наследственная.
Признаки заболевания:
- повышается чувствительность к солнечному свету;
- изменение кожных покровов проявляются в виде истончения или, наоборот, утолщения эпидермиального слоя;
- появляются волдыри на руках и лице;
- происходит увеличение печени.
Для диагностики заболевания необходимо провести анализ крови и мочи.
Профилактическое лечение заболевания
При наличии любой из форм порфирии необходимо уменьшить время нахождения под солнечными лучами. При болезни противопоказано загорать на пляже или в солярии. Чтобы не спровоцировать острый приступ болезни, необходимо ограничить или полностью исключить прием некоторых лекарственных средств (транквилизаторы, сульфаниламиды, анальгин).
Часто для устранения симптома в виде повышенного артериального давления назначают препарат — Индерал.
Для того, чтобы снизить высокий уровень порфирина, назначают комплексную терапию препаратами Рибоксин и Делагил.
В качестве лечения и профилактики заболевания назначается витаминотерапия (фолиевая и никотиновая кислоты, ретинол и др.).
В качестве лечения кожных язвочек, возникших на фоне заболевания, назначают кортикостероидные мази.
Хорошим положительным фактором для больных порфирией является внимание со стороны государства и различных волонтерских организаций. Поскольку лечение острой формы порфирии очень дорогостоящее, любая помощь больным является как нельзя кстати. Как отмечают врачи, вовремя начатое лечение помогает людям быстро восстановиться после приступа и продолжить хорошую обычную жизнь, при этом те, у кого болезнь была диагностирована поздно, заканчивают свою непродолжительную жизнь полными инвалидами.
Поскольку большинство из форм порфирии относится к наследственным заболеваниям, очень важно будущим родителям в период планирования беременности проходить комплексное обследование организма, в том числе и генетическое.
Порфирии – это группа редких заболеваний с преимущественно наследственным характером передачи (могут быть и приобретенными), в основе которых лежит дефицит одного из ферментов системы биосинтеза гема, приводящий к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно, порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (δ-АЛК). На воздухе бесцветные порфириногены быстро окисляются до порфиринов, дающих красную флюоресценцию (изначально термином «порфирос» обозначалось не заболевание, а блестящие пурпурно-красные кристаллические порфирины, получившие свое название от греческого «porphyros» - пурпурный).
Порфирины - это циклические тетрапирролы с разными концевыми группами. Основной особенностью этой сложной кольцевой группы является способность связывать металлы, важными из которых являются железо и магний (самыми известными металло-порфиринами являются гем и хлорофилл). В основном биосинтез гема представляет собой этапы метаболизма порфиринов начиная с реакции глицина с сукцинил-коэнзимом А и заканчивая образованием протопорфирина. В этой цепочке синтеза участвуют не сами порфирины, а их восстановленная форма - порфириногены.
Своевременная диагностика острых форм порфирий затруднена большим разнообразием их клинических проявлений, маскирующих порфирию под другие заболевания (полиморфность клинических проявлений заболеваний может напоминать и симулировать острую хирургическую патологию, полинейропатию рецидивирующую, эпилепсию и др.). В зависимости от преимущественной локализации метаболического дефекта выделяют порфирии:
■ эритропоэтические: врожденная эритропоэтическая; эритропоэтическая протопорфирия;
■ печеночные: порфирия, связанная с дефицитом дегидрогеназы АЛК; острая перемежающаяся порфирия; наследственная (врожденная) копропорфирия; вариегатная порфирия; поздняя кожная порфирия.
Наибольший интерес для специалистов по интенсивной медицине представляют острые порфирии, так как они могут дебютировать угрожающими неврологическими осложнениями и требовать лечения в условиях отделения реанимации. Недооценка важности знания симптомокомплекса острых порфирий приводит к запоздалой диагностике, неправильному лечению и неблагоприятным исходам. При отсутствии лечения у пациентов возникает моторная нейропатия: мышечная слабость, переходящая в тетрапарез и вялую тетраплегию. Развивается паралич диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры, голосовых связок, мускулатуры мягкого неба, мышц верхней трети пищевода. Это приводит к нейромышечной дыхательной недостаточности. В отсутствии патогенетического лечения прогрессирует нарушение сознания вплоть до комы вследствие порфирической энцефалопатии. Длительная иммобилизация осложняется нозокомиальными инфекциями и синдромом гиперкатаболизма. Смерть пациентов наступает, как правило, от осложнений, излечение которых невозможно без адекватной терапии основного заболевания.
Помимо острой перемежающейся порфирии (ОПП; дефект ген порфобилиноген-дезаминазаы ), к острым формам печеночных порфирий относят наследственную копропорфирию (дефект гена копропорфирино-геноксидазы ) и вариегатную порфирию (дефект гена протопорфирино-геноксидазы ). Все острые формы порфирии имеют аутосомно-доминантное наследование с низкой пенетрантностью мутантного гена. Для ОПП ген локализован и расшифрован. Он находится в длинном плече 11 хромосомы и состоит из 15 экзонов. ОПП самая частая форма порфирий, ее распространенность в европейских странах составляет 5 - 12 случаев на 100 тыс. населения, и, как правило, она наиболее тяжело клинически протекает. У 80% носителей патологического гена ни разу в жизни не возникает каких-либо клинических проявлений (латентная, субклиническая порфирия). Лишь у 20% носителей патологического гена в течение жизни возникают клинически явные приступы ОПП.
Как было указано выше, в основе порфирий лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно - ПБГ и δ-АЛК. Избыток этих веществ оказывает токсическое воздействие на организм и обусловливает характерную клиническую симптоматику (см. далее). АЛК и ПБГ обусловливают острые неврологические нарушения, боли в животе, вегетативную дисфункцию, периферическую нейропатию и психоз и, как правило, на поздних стадиях заболевания - кожные изменения, особенно фотосенсибилизацию.
Все клинические проявления приступа острых порфирий объясняются вовлечением вегетативной нервной системы, дисфункцией периферической или центральной нервной системы. Однако механизмы поражения нервной системы остаются неясными. Определенное значение в патогенезе имеют сосудистые и нейроэндокринные нарушения. δ-АЛК и ПБГ обладают непосредственным тоногенным влиянием на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру; а локальный спазм сосудов может приводить к ишемии и сегментарной демиелинизации в периферической и центральной нервной системе. Во время обострения происходит повышение содержания в крови катехоламинов, иногда до уровня, наблюдаемого при феохромоцитоме. ОПП - одна из частых причин синдрома неадекватной секреции АДГ, который связан с поражением гипоталамуса и приводит к гипонатриемии и гипоосмолярности плазмы и, вследствие этого, к выраженным общемозговым проявлениям (угнетению или помрачнению сознания, эпилептическим припадкам). Поражение нервной системы и других органов и тканей также связано с цитотоксическим воздействием избытка порфиринов и их предшественников. С кровью порфирины разносятся по всему организму и попадают в кожу. Там они при инсоляции взаимодействуют с фотонами (фотохимические реакции), передают поглощенную энергию молекулам кислорода с образованием свободных радикалов (в частности, супероксидного радикала) и вызывают фототоксическую реакцию.
К прорфириногенным факторам, способным спровоцировать приступы острых порфирий у бессимптомного носителя генетического дефекта относятся: голодание (гипокалорийная низкоуглеводная диета), инфекции, прием алкоголя, интоксикация мышьяком и свинцом, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВП, анальгетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов и др. [перечень лекарств постоянно увеличивается]), инсоляция, колебание уровня женских половых гормонов (менструация, беременность). Чаще острая порфирия развивается у женщин, редко до полового созревания, частота и тяжесть атак снижается с началом менопаузы.
С острыми формами порфирии могут сталкиваться хирурги, невропатологи, психиатры, гинекологи, урологи. Клинически атака (приступ) острой порфирии проявляется следующими симптомами (ни один из перечисленных далее симптомов не является специфичным, но их сочетание должно настораживать в отношении возможной порфирии):
■ острая боль в животе (без перитонеальных симптомов), в пояснице и конечностях (боль обычно предшествует возникновению мышечной слабости);
■ выделение мочи красного цвета (от розового до бурого);
■ вегетативные расстройства - тахикардия, повышение АД, запор, рвота, сфинктерные нарушения (нарушение функции тазовых органов);
■ периферический парез, мышечная слабость, с возможным вовлечением дыхательной мускулатуры, черепных нервов, возможны бульбарные расстройства;
■ психические нарушения - тревога, депрессия, галлюцинации, бред (обычно у пациентов случается психоз, который напоминает психозы при шизофрении, что в ряде случаев ведет к госпитализации пациентов в психиатрические больницы);
эпилептические приступы;
■ гипоталамическая дисфункция - центральная лихорадка, гипонатриемия.
Первый приступ (острой порфирии) обычно развивается в возрасте от 15 до 35 лет (значительно реже у детей или лиц старше 50 лет). У женщин клинические проявления возникают примерно в 1,5 - 2 раза чаще, чем у мужчин. В типичных случаях приступ начинается с вегетативных симптомов, к ним присоединяются психические расстройства, а затем преимущественно моторная полиневропатия, но процесс может остановиться на любой из этих стадий. Течение приступа вариабельно. Общая продолжительность приступа колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Полиневропатия обычно развивается остро или подостро. В большинстве случаев симптоматика достигает максимального развития в течение 1 - 4 недель, но иногда фаза прогрессирования продолжается до 2 - 3 месяцев. Прогрессирование происходит непрерывно или ступенеобразно.
Доминирующим в клинике острых порфирий является абдоминальный синдром (88%). Боли не имеют четкой локализации, чаще диффузного характера на всех этажах брюшной полости, различной интенсивности (от слабо выраженной до резчайшей). При осмотре выявляется вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, определяются парез или ослабление перистальтики кишечника. Как правило, боль в животе сопровождается запором, тошнотой и рвотой. Такое сочетание симптомов часто является причиной госпитализации пациентов в хирургические стационары с диагнозом острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимостью и др. и больные подвергаются хирургическому вмешательству. Применение анальгезии и проведение оперативных вмешательств опасны, так как их порфириногенный эффект приводит к прогрессированию заболевания и резкому ухудшению состояния больных.
Но наиболее опасные осложнения порфирии связаны с полинейропатией, которая развивается в 10 - 60% приступов, часто через 2 - 4 дня после появления боли в животе или психических расстройств. Полинейропатия имеет преимущественно моторный характер - ее основным проявлением служит нарастающий вялый тетрапарез. Симптомы порфирийной полинейропатии отмечаются вариабельностью и динамичностью. В отличие от других аксональных полинейропатий, при порфирии первыми нередко вовлекаются не ноги, а руки (с развитием бибрахиального пареза), причем проксимальные отделы иногда страдают в большей степени, чем дистальные. В тяжелых случаях вовлекаются мышцы туловища, в том числе в 10% случаев - дыхательные мышцы. Поражение черепных нервов с развитием бульбарного синдрома, слабости мимических мышц, глазодвигательных нарушений также происходит лишь в тяжелых случаях и обычно на фоне выраженного вовлечения конечностей. По мере прогрессирования полинейропатии симптомы раздражения вегетативной нервной системы сменяются симптомами выпадения: ортостатической гипотензией, фиксированным пульсом, ослаблением моторики желудочно-кишечного тракта, тенденцией к гипогидрозу (иногда с эпизодическим профузным потоотделением), затруднениями при моче¬испускании. На высоте симптомов в 10 - 30% случаев, протекающих с тяжелой полинейропатией, наступает летальный исход. Он более вероятен, если заболевание не было вовремя распознано и назначались порфириногенные препараты. Непосредственными причинами летального исхода бывают внезапная смерть, часто связанная с нарушением иннервации сердца и гипер-катехоламинемией, паралич дыхательных мышц или тяжелый бульбарный синдром. У выживших восстановление начинается спустя 2 - 3 недели после того, как полинейропатия достигает максимума. Полное восстановление наблюдается часто, но может растянуться на несколько лет, в течение которых у больных сохраняются парезы кистей и стоп, вегетативная дисфункция. На фоне восстановления могут происходить рецидивы, часто более тяжелые, чем первый приступ.
Особенности полиневропатии при порфириях :
преобладание вегетативного компонента в начале атаки в виде выраженных жгучих болей в животе, пояснице, конечностях, кардио-васкулярных и гастро-интестинальных расстройств, дизурии, дисфункции сфинктера желчного пузыря;
при утяжелении атаки присоединяется симметричная моторная полиневропатия, чаще с преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей, а в дальнейшем и дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности; реже встречается асимметричная или фокальная полиневропатия; возможно вовлечение черепных нервов;
сенсорные расстройства могут сопровождать моторную невропатию, проявляясь участками парестезий, дизестезий, анестезий, которые часто не укладываются в какие-либо анатомические рамки; характерно преобладание субъективных расстройств чувствительности над объективными и качественных над количественными;
по данным электронейромиографии (ЭНМГ), выявляется аксонопатия или сочетание аксонопатии с миелинопатией; по данным патоморфологии, в первую очередь страдают короткие двигательные аксоны (в отличие от других дисметаболических аксонопатий, когда раньше поражаются длинные двигательные нервы);
полиневропатия обычно сочетается с пигментурией; на фоне полиневропатии могут появляться признаки центральных расстройств; отмечаются необъяснимый лейкоцитоз, умеренное повышение уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, возможны дизэлектролитные нарушения; цереброспинальной жидкости изменения не выявляются.
Повторяющиеся эпилептические припадки могут быть симптомом острой порфирии, при этом они не обязательно свидетельствуют об атаке порфирии. В случае если эпилептические припадки являются симптомами атаки порфирии, они сочетаются или им предшествуют один или несколько из нижеперечисленных симптомов: боли или дискомфорт в области живота, поясницы, конечностей, реже рвота, и т.д. Часто другие симптомы атаки порфирии отступают на второй план по сравнению с эпилептическими припадками, что затрудняет диагноз. При хроническом течении симптоматической порфирийной эпилепсии сочетание эпилептических припадков с вышеперечисленными симптомами необязательно. По данным литературы, эпилептические припадки могут встречаться примерно у 20% больных порфирией. При этом возможны припадки всех видов, однако чаще всего, это первично или вторично генерализованные судорожные тонико-клонические припадки.
Обратите внимание ! Клиническая картина атаки острой порфирии во многом сходна при различных ее формах. Уточнение разновидности порфирии чаще возможно только после биохимического и медико-генетического исследования. Такая диагностика внутри группы острых порфирий не принципиальна для лечения (терапия идентичная для всех видов острых порфирий), но очень важна для оценки прогноза (наиболее тяжело протекает ОПП) и последующей диагностики всех родственников больного порфирией. Кроме этого, больным вариегатной порфирией и наследственной копропорфирией следует избегать солнечной инсоляции ввиду повышения светочувствительности кожи (обусловлена фотодинамическим действием порфиринов).
Для острых приступов порфирии характерна избыточная экскреция с мочой δ-АЛК и ПБГ. Уровни АЛК и ПБГ в моче не коррелирует с выраженностью симптоматики. Простым и надежным скрининг-тестом, помогающим диагностировать острый приступ, служит качественное определение ПБГ в моче (качественная реакция с реактивом Эрлиха, которая чувствительна к повышению уровня ПБГ мочи более чем в 5 раз выше нормы, что соответствует критериям атаки острой порфирии). Иногда требуется количественное определение экскретируемых с мочой АЛК и ПБГ с помощью хроматографических методов. Окончательным этапом диагностики больных, особенно асимптомных носителей порфирии и в фазе ремиссии, является проведение ДНК-анализа. Тщательным образом должна быть изучена наследственность больного с порфирией.
Целью лечения при острой (перемежающейся) порфирии является подавление синтетазы δ-АЛК, фермента, контролирующего скорость метаболического биосинтеза гема. Этой цели достигают, избегая провоцирующих факторов и назначая углеводы и инфузии аргината гема. Углеводная нагрузка достигается при назначении глюкозы 300 - 500 г/день. Аргинат гема назначается в дозе 3 мг/кг в день в течение 4 - 7 дней. Это лечение приводит к нормализации клинических и биохимических показателей и уменьшает синтез δ-АЛК, нормализуя выделение избыточных АЛК и ПБГ. Аргинат гема имеется в продаже в виде гематина, пангематина, нормосанга, аргема и др. Растворы готовят непосредственно перед инфузией. Отмечается положительный эффект от проведения плазмафереза. Для лечения болевого синдрома используют опиаты, вегетативные расстройства купируются β-блокаторами. Используются седативные препараты (аминазин, лоразепин), средства для стимуляции кишечника (прозерин, сенна). Принципиально важна профилактика острого приступа путем разъяснения больному необходимости избегать воздействия провоцирующих факторов, например, лекарственных веществ, стероидов, потребления алкоголя или намеренного голодания.
Читайте также :
статья «Трудности диагностики поражения нервной системы при порфирии» Смагина И.В., Юрченко Ю.Н., Мерсиянова Л.В., Ельчанинова С.А., Ельчанинов Д.В.; ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Барнаул; КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул (Неврологический журнал, №5, 2016) [читать ];
статья «Совы не те, чем кажутся»: трудности диагностики и лечения неврологических проявлений порфирии» О.С. Левин, Кафедра неврологии РМАНПО (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №4, 2017) [читать ];
статья «Вторичная порфиринурия и гипердиагностика наследственных острых порфирий» Е.Г. Пищик, В.М. Казаков, Д.И. Руденко, Т.Р. Стучевская, О.В. Посохина, А.Г. Обрезан, Р. Кауппинен; Нервно-мышечный центр, ГМПБ № 2, кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой СПбГМУ им. И. П. Павлова; ФГБУ Консультативно-диагностический центр с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Санкт-Петербург; Центр изучения порфирий, медицинский факультет, Хельсинкский университет, Финляндия; Научно-исследовательская лаборатория ангионеврологии, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, кафедра неврологии и мануальной медицины СПбГМУ им. И. П. Павлова; кафедра госпитальной терапии СПбГМУ им. И. П. Павлова (Неврологический журнал, № 4, 2012) [читать ];
статья «Роль лабораторной диагностики в верификации острой порфирии (клинический случай)» Н.Ю. Тимофеева, О.Ю. Кострова, Г.Ю. Стручко, И.С. Стоменская, Е.И. Геранюшкина, А.В. Малинина; ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары; БУ «Вторая городская больница» Минздрава Чувашии, г. Чебоксары (журнал «Медицинский альманах» №2, 2018) [читать ]
© Laesus De Liro
Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.
При порфирии печени нарушается не синтез гема костномозговых эритробластов, а гем клеточных ферментов, синтезируемый во всех клетках, но преимущественно в гепатоцитах.
Острая перемежающаяся печеночная порфирия - как впрочем указывает название - представляет собой острые прерывистые приступы на фоне кажущегося хорошего здоровья, вопреки хроническому и наследственному характеру заболевания.
Из всех видов порфирии (эритропоэтической и печеночной) острая перемежающаяся порфирия наиболее частая, однако отсутствие светочувствительности нередко приводит к ошибочному диагнозу, когда болезнь рассматривается как медицинская или хирургическая форма поражения брюшной полости или нейропсихическое заболевание, в частности если ведущий признак - красная окраска мочи - остается необнаруженным.
Период проявления острой перемежающейся порфирии . На протяжении десятков лет болезнь может протекать в скрытой форме, не проявляя какой-либо клинической симптоматологии. Но, в данный момент, под воздействием пусковых факторов, она становится явной. В легких формах или формах средней тяжести болезнь не выявляется всю жизнь, в таких случаях ее обнаружение - результат семейной анкеты.
В анамнезе таких больных отмечаются случайное выделение гиперхромной мочи , болевые явления в животе или нейропсихические признаки, диагностируемые как ангиоколит, рези в животе, воспаление седалищного нерва или астенический невроз.
Пусковые факторы приступов острой перемежающейся . Пиступы болезни, за счет скопления продуктов нарушенного обмена, развиваются у лиц с каждущимся хорошим здоровьем или усиливаются у больных с определенными клиническими проявлениями под воздействием различных факторов, таких как, медикаменты, чрезмерное потребление спирта, инфекции, травмы, волнение и пр. (Gajdos).
Среди медикаментов на первом месте находятся барбитураты, прочие успокаивающие средста, в том числе, мепробамат, напотон (либриум), гидроксизин (атаракс), седормид, тионал, сульфонал и др. К этой категории относятся тяжелые осложнения наркоза у больных, поступающих в больницу по поводу резей в животе. Пусковым фактором приступа могут быть и такие вещества, как сульфамид, пирамидон, эстрогены, кодеин, хинин, фенилбутазон, отдельные антибиотики, противогрибковые средства - тетрациклин, гризеофульвин и пр. (Caffe и сотр., Eales и binder, Петрилэ и сотр.).
Факторы, способствующие приступам острой перемежающейся порфирии . Цирроз печени столь часто влияет на развитие приступов болезни, что было высказано мнение о вторичной циррозу природе отдельных видов порфирии. Сахарный диабет, факторы недостаточности (неполноценное питание, некоторые виды авитаминоза и пр.), беременность и пр. способствуют циклическому, переменчивому течению этой болезни.
Период разгара острой перемежающейся порфирии
Хотя проявление острой перемежающейся порфирии носит полиморфный характер, тем не менее классическая семиология описывает, помимо мочевого синдрома, и группу брюшных, неврологических и психических признаков.
Брюшной синдром при острой перемежающейся порфирии , характеризующийся болевыми явлениями, рвотами и запором составляют семиологическую триаду, которая, по существу не развивается на какой-либо желудочной почве. Эта вводящая в заблуждение симптоматология объясняет частое ошибочное диагностирование болезни, рассматривая ее как острый хирургический живот или заболевание иной локализации (лоханочной, почечной).
Боли различной интенсивности , при этом частота небольших болей несомненно больше; именно в таких случаях страданиям не уделяется внимание. Однако болевое ощущение может быть и сильным, резким, что, по существу, составляет предмет «хирургических драм» без характерных поражений, приводящих к ошибочному диагнозу и заканчивающихся ненужными повторными хирургическими вмешательствами, после которых некоторые больные погибают.
В мировой и нашей отечественной литературах приводятся данные, свидетельствующие о частоте подобных случаев (Панаитеску и сотр., Винтилэ и сотр., Зянэ и сотр.). Ватсон описал случай больной в возрасте 29 лет, которой, на протяжении 8 лет, десять раз бесполезно вскрывали брюшную полость. Локализация болей различная, они ощущаются в любом участке живота и отражаются в любом участке организма (позвоночном столбе, плечах, ляжках и пр.). В связи с этим нередко встречаются ошибочные диагнозы острого аппендицита, желчнокаменной болезни, прободной язвы, кишечной непроходимости, острого воспаления поджелудочной железы, инфаркта брыжейки тонких кишок, почечнокаменной болезни, заболевания маточной трубы и яичников и пр.
Лишь в редких случаях болевому ощущению сопутствуют и другие, наблюдаемые терапевтом или хирургом явления, такие как мышечная защита, лейкоцитоз, температура и пр., за появлением которых следят терапевт или хирург. В отдельных случаях наблюдается явная неувязка между жалобами больного и отсутствием местных явлений или его странным поведением в период приступа, что иногда подсказывает диагноз истерики.
Рвота обычно совмещается с резями, причем в некоторых случаях она носит неукротимый характер и тогда существует опасность нарушения водно-солевого равновесия.
Запор в принципе затяжное явление, сопровождается вздутием живота причем когда оно большой интенсивности создается картина ложной кишечной непроходимости.
Нейропсихический синдром при острой перемежающейся порфирии . Нейропсихические осложнения зачастую составляют явления начального характера, вскрывая существующее метаболическое расстройство, которое, до той поры, протекало в скрытой форме. Подобным случаям нередко предшествуют неспецифические проявления, такие как, чрезмерная раздражительность, бессоница, ощущение слабости в конечностях, парестезия, рези а затем непрерывная, все усиливающаяся боль, иногда напоминающая полиневрит.
Симметричный вялый паралич в большинстве случаев носит периферический характер, при острых приступах составляет наиболее частое нейрологическое проявление. При: этом его интенсивность разная, от простого пареза вплоть до полного выключения мышечной силы. Нарушение двигательной системы сопровождается сухожильной арефлексией. Часто наблюдается экстензивное течение болезни, когда, за несколько дней, наступает полная тетраплегия. Однако бывают и случаи, при которых поражение охватывает мышцы живота, туловище, отмечается паралич диафрагмы и межреберных мышц, обусловливающий паралич дыхательной системы.
Тажое течение болезни требует тщательного наблюдения за больным , в целях его своевременного направления в отдел по специальности (управляемого дыхания) (Самсон).
Атрофия мышц при острой перемежающейся порфирии . Паралич сопровождается атрофией мышц, которые на участке соответствующих двигательных невронов как бы «таят». Отмеченный аспект создает необходимость дифференциации данного и развивающегося при отравлении свинцом видов паралича, между которыми, иногда, существует сходство.
Поражение черепномозговых нервов
(лицевых, двигательных, глазных и пр.) отмечается в 10% случаев. Реже наблюдается поражение области продолговатого мозга, вследствие чего, нередко, наступает быстрая смерть больного за счет центрального паралича дыхания и коллапса.
Спустя несколько недель эволюции все нейрологические явления бесследно исчезают.
Эпилептический приступ наблюдается относительно часто. Нередко нейрологический синдром проявляется или осложняется подобными явлениями, которые в случае лечения барбитуратами, усугубляют течение болезни.
Расстройства психики сопутствуют неврологическому и даже брюшному синдромам, лишь редко составляют самостоятельное явление. Они проявляются чрезмерной психической лабильностью, тревожным состоянием и даже изменением поведения. В отдельных случаях делается попытка на развод или расторжение трудового договора, тем не менее большей частью подобные действия не доводятся до конца в связи с полной регрессией болезни. При таких условиях нередко диагноз указывает на гипертиреоз или истерику. В этой связи описаны случаи иссечения щитовидной железы, хотя ее функция не была нарушена.
Мочевой синдром при острой перемежающейся порфирии . В период приступа моча окрашена в темный цвет, напоминая красное вино. Однако бывает и так, что испускаемая моча нормального цвета, но в дальнейшем она темнеет либо под воздействием дневного света, либо просто со временем. В отдельных случаях моча столь характерна, что ее исследование не вооруженным глазом приводит к безотлагательному уточнению диагноза. Однако современный врач часто пренебрегает доброй привычкой прежних клиницистов проводить, одновременно с клиническим обследованием, и макроскопическое исследование мочи.
Факторы, провоцирующие острое течение заболевания острая перемежающаяся порфирия
Клиника острой перемежающейся порфирии
Диагностика острой перемежающейся порфирии
Определение порфобилиногена в моче
Лечение острых приступов заболевания острая перемежающаяся порфирия
При неправильной диагностике и, следовательно, лечении, острая перемежающаяся порфирия является смертельным заболеваниями (летальность, в среднем, составляет 70%).
Напротив, четкая своевременная диагностика и адекватная терапия, спасают практически всех больных острой перемежающейся порфирией, возвращая их к нормальной полноценной жизни.
Кроме того, особенность патологии острая перемежающаяся порфирия такова, что в результате полисиндромности ее клинических проявлений, больные могут поступать в стационары различных профилей, где многие врачи-специалисты оказываются привлеченными в процесс лечения.
Приведем фрагменты дебюта заболевания острая перемежающаяся порфирия у четверых пациентов, которые впоследствии стали наблюдаться в ГНЦ:
Острая перемежающаяся порфирия. Случай 1.
Больная Д-ва, 26 лет, с приступообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, с необычной «красной» мочой была госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит, где диагноз не подтвердился. Больная переведена в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность и опять диагноз был опровергнут. Поскольку боли нарастали, она снова поступает в хирургическое отделение, где ей делают операцию по поводу непроходимости кишечника и снова диагноз не подтверждается. Через месяц больная опять оказывается на хирургическом столе с диагнозом непроходимость кишечника. После повторной операции с применением барбитуратов в качестве вводного наркоза больная полностью обездвиживается и попадает в неврологическое отделение.
Острая перемежающаяся порфирия. Случай 2.
Больная П-ш, 31 года, поступила в психиатрическую клинику с продуктивной психической симптоматикой, анорексией, потерей веса на 30 кг за год. У больной моча была необычного розового цвета. Назначенный курс лечения не привел к улучшению состояния.
Острая перемежающаяся порфирия. Случай 3.
Больной Н-ый, 32 лет, наблюдался в неврологическом отделении по поводу периферических парезов, которые в процессе лечения прогрессировали до глубокого тетрапареза с развитием паралича дыхательной мускулатуры. У больного также цвет мочи был изменен до темно-красного.
Острая перемежающаяся порфирия. Случай 4.
Больная П-ская, 34 лет, с мучительными болями в пояснице и животе госпитализируется в психосоматическое отделение. После проведения “успокаивающей” терапии у больной развивается глубокий тетрапарез.
Вы можете спросить, что может объединять такие разные случаи из практики? Ответ прост - это клинические проявления одного и того же заболевания - острая перемежающаяся порфирия.
Самой распространенной среди них является острая перемежающаяся порфирия (ОПП). За период с 1992 года по настоящее время (март 2005) мы наблюдали 75 больных с острой перемежающейся порфирией, с вариегатной формой 5 человек, с наследственной копропорфирией - 12 пациентов. Что касается порфирии, связанной с дефицитом АЛК-дегидратазы, то с 60-х годов, когда профессор Л.И. Идельсон начал впервые в нашей стране заниматься этой патологией, ни один случай этого редчайшего заболевания не был зарегистрирован. Поэтому далее мы будем говорить только о первых трех типах острой перемежающейся порфирии.
Практически все пациенты с острой перемежающейся порфирией, за единичным исключением, гетерозиготны по дефектному гену, ответственного за синтез соответствующих ферментов. Большинство из них не имеет очевидных симптомов заболевания, поскольку активности фермента, сниженной до ~ 50%, достаточно для поддержания нормальной скорости биосинтеза гема. Как показывает опыт, почти 85% носителей аномального гена проживают жизнь, не зная об этой болезни.
Факторы, провоцирующие острое течение заболевания
Чаще всего заболевание выявляется в период обострения, которое может быть индуцировано многими факторами. Наиболее распространенными являются следующие:
Лекарственные препараты (включая пероральные контрацептивные
средства);
- контакт с ядохимикатами (к примеру, с/хозяйственные удобрения);
- нарушение гормонального профиля у женщин в предменструальный
период или при беременности;
- резкое изменение характера питания, голодание;
- инфекционные заболевания;
- стрессовые ситуации;
- прием алкоголя.
Самое первое описание острого приступа порфирии было связано с использованием сульфонала. На сегодняшний день наиболее распространенными медикаментозными препаратами - индукторами острого течения заболевания - являются анальгетики, сульфаниламидные и барбитуратные препараты.
Все больные и скрытые носители, а также клиницисты, сталкивающиеся с лечением заболевания острая перемежающаяся порфирия, обязательно должны иметь при себе список лекарственных препаратов, безопасных и небезопасных для применения при острой перемежающейся порфирии. Ежегодно эти списки обновляются и публикуются Шведским центром порфирии (Fax +46 8 672 2434). Вы можете ознакомиться со списками, рекомендованными Гемцентром : СПИСОК ЛЕКАРСТВ .
Поскольку другим очень распространенным фактором, провоцирующим заболевание, является гормональный, то этот факт объясняет более частое проявление острой перемежающейся порфирии у женщин в сравнении с мужчинами.
Острая перемежающаяся порфирия . Клиника
Суммируя опыт собственных наблюдений а также других исследователей, занимающихся острыми порфириями, представляем наиболее характерные клинические симптомы этого заболевания:
I. Абдоминальный
- , как правило в эпигастральной или правой подвздошной
областях, реже не имеют четкой локализации; чаще всего носят
приступообразный характер, иногда бывают постоянными,
продолжающимися несколько часов или дней;
- тошнота, рвота;
- запор, реже понос.
II. Сердечно-сосудистый
- стойкая синусовая тахикардия (до 160 ударов в минуту);
- гипертония.
III. Неврологический
- мышечная атония (затрагивает чаще мышцы конечностей и пояса);
- боли в конечностях, голове, шее и грудной клетке;
- потеря чувствительности (наиболее выражена в плечевой
и бедренной областях);
- поражение черепно-мозговых нервов (в виде дисфагии, диплопии,
афонии, пареза лицевого и глазодвигательного нервов);
- нарушение тазовых функций;
- двигательные расстройства в виде вялых парезов и параличей;
- паралич дыхания.
IV. Расстройства психики
- бессонница;
- сильное беспокойство;
- депрессивные и истерические компоненты;
- спутанность сознания и дезориентация;
- зрительные и слуховые галлюцинации;
- тонико-клонические судороги;
- мании;
- коматозное состояние;
- эпилептические припадки.
V. Кожный (только для больных с наследственной копропорфирией и вариегатной порфирией)
- повышенная фоточувствительность;
- изменение пигментации.
Исходя из перечисленных симптомов, можно сделать следующий вывод. Острая перемежающаяся порфирия может подозреваться у любого больного, поступающего в клинику с неожиданной абдоминальной болью, периферической нейропатией или с нарушением психики. Причем в каждом индивидуальном случае может наблюдаться либо целый набор перечисленных симптомов, либо только отдельные из них.
Зачастую больные с острыми приступами порфирии проходят многоэтапные мытарства по различным отделениям клиник, включая хирургические, урологические, гинекологические, неврологические и психосоматические.
При отсутствии правильного диагноза история болезни не редко может иметь следующий печальный конец: тошнота и рвота, нестерпимые сильные боли в животе, отсутствие стула и перистальтики ошибочно наводят на мысль об острой хирургической патологии.
Выполняемые в этих случаях хирургические вмешательства с применением 
барбитуратов в качестве вводного наркоза приводят к усугублению течения заболевания: развивается тетраплегия с параличом дыхательной, артикуляционной и фонирующей мускулатуры. Как следствие, больных подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Часто ИВЛ осложняется пневмонией, тяжелой дыхательной недостаточностью, от которой наступает смерть больного. При этом диагноз теряется среди наименований, обозначающих острую полинейропатию с тетраплегией и выключением дыхательной мускулатуры (синдром Гийана-Барре, вирусный полирадикулоневрит, отравление суррогатами алкоголя и т.д.).
Однако при правильно установленном диагнозе и верно выбранной тактике лечения у больных появляются шансы на выздоровление.
Острая перемежающаяся порфирия. Диагностика.
Предположительный диагноз острой перемежающейся порфирии у такого рода больных может быть поставлен на основании появления окрашенной мочи во время приступа - от слегка розового до красно-бурого цвета, что становится еще более заметным при стоянии мочи на свету.
Розовый цвет мочи обусловлен повышенным содержанием в ней порфиринов, а красно-бурый - присутствием порфобилина, продукта деградации порфобилиногена.
Однако заметное изменение цвета мочи не является обязательным признаком острой порфирии. Для постановки этого диагноза рекомендуется провести следующие лабораторные исследования:
1. Качественный тест мочи с реактивом Эрлиха на избыток порфобилиногена.
(Порфобилиноген реагирует с реактивом Эрлиха, образуя в кислом растворе
окрашенный продукт розово-красного цвета).
2. Определение общих порфиринов и их предшественников -
порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК) в моче.
В норме содержание общих порфиринов в моче не превышает 0.15 мг/л;
ПБГ - 2 мг/л; АЛК - 4.5 мг/л.
3. Определение общих порфиринов в кале. У здоровых людей содержание
общих порфиринов в кале < 200 нмоль/г сухого веса.
4. Определение активности фермента порфобилиноген-дезаминазы
(в случае ОПП), копропорфириноген-оксидазы (в случае наследственной
копропорфирии) и протопорфириноген-оксидазы (в случаи вариегатной
порфирии).
5. Проведение молекулярного анализа ДНК.
Первое исследование в качестве скринингового рекомендуется проводить при любом подозрении на случай острой порфирии. Благодаря низкой стоимости набора реактива Эрлиха для данного теста и легкости его проведения, этот этап диагностики доступен для любой клиники. Он практически всегда положителен при острых приступах порфирии, правда, иногда можно получить ложно-положительный результат.
Отрицательный результат теста на ПБГ снижает вероятность, но окончательно не исключает диагноз острой перемежающейся порфирии. Объяснением тому может служить либо наличие в моче некоторых веществ-ингибиторов, которые приводят к ложно-отрицательному результату, или незначительно повышенная концентрация ПБГ, что может быть ниже порога чувствительности скринингового теста. Кроме того, при вариегатной порфирии, наследственной копропорфирии, и только в очень редких случаях при ОПП экскреция ПБГ в мочу может быстро снижаться и вернуться к нормальной в течение нескольких дней после острого приступа. Поэтому, если клинически диагноз острой порфирии до конца не отвергается, необходимо перейти к следующим этапам диагностики (к пунктам 2, 3).
Каждая из порфирий характеризуется своим экскреторным профилем порфиринов и их предшественников. Количественное их исследование в моче и кале с помощью метода Высокоэффективной Жидкостной Хроматографии (ВЖХ) обычно позволяет уже на этом этапе определить тип острой перемежающейся порфирии.
Как правило, четвертый и пятый этапы в диагностике необходимы при обнаружении бессимптомных случаев носительства заболевания у членов семьи больного.
ДНК-диагностика позволяет с высокой точностью выявлять носительство мутантного гена как у пациентов с латентной стадией острой перемежающейся порфирии, так и у членов их семей. В значительном числе случаев только этот подход позволяет установить точный диагноз заболевания.
Следует особо подчеркнуть, что основные усилия по проведению правильной диагностики должны быть сделаны во время острого течения заболевания, поскольку только в этот период легко обнаружить повышенную экскрецию порфиринов и их предшественников. В период выздоровления и ремиссии эти показатели часто нормализуются и ретроспективно поставить диагноз бывает очень затруднительно.
Острая перемежающаяся порфирия
. Лечение острых приступов
В зависимости от состояния больного острой порфирией тактика лечения, его сроки, дозировка лекарственных препаратов могут варьироваться, однако общие принципы остаются неизменными. Остановимся на основных из них:
1. Отмена порфобилиногенных препаратов и назначение диеты, богатой углеводами.
2. Терапия препаратами гема - аргинатом гемина (нормосанг). Терапия этим препаратом относится к разряду патогенетической, поскольку препарат гема снижает активности фермента АЛК-синтетазы (первого в биосинтезе гема), а следовательно подавляет синтез гема на ранних этапах и, тем самым, снижает накопление токсичных продуктов (порфиринов и их предшественников) в организме.
3. Введение глюкозы (200-600 г сухого вещества в сутки). Амбулаторные больные принимают сухой порошок глюкозы. Для стационарных больных используются различные «энтеральные» смеси. Прием углеводов также считается патогенетической терапией, поскольку глюкоза является ингибитором активности фермента АЛК-синтетазы и ее действие аналогично препаратам гема, но менее эффективно.
4. Проведение плазмафереза с извлечением более литра плазмы два раза в неделю, общим числом 6-10 процедур. Замещение объема удаляемой плазмы производится 10% раствором глюкозы в количестве 2 л. Цель процедуры - механическое удаление токсических веществ.
5. Предотвращение повторных приступов, связанных с менструальным циклом: рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (синарел, золадекс, приём пероральных контрацептивов(овидон, ригевидон).
6. Терапия производными аденозинтрифосфорной кислоты: рибоксином и фосфаденом. Данные препараты стабилизируют пуриновый и пиримидиновый обмен.
7. Применение сандостатина в сочетании с плазмаферезами. Лечебный эффект соматотропного гормона основывается на его антагонизме с вазоинтестинальными полипептидами (гастрин, серотонин, субстанция П и др.), обладающими высокой биологической активностью. Выявлено 5-10 кратное повышение уровней этих эндогенных гормонов в течение острых атак, что в значительной степени определяет яркую вегетативную симптоматику приступов порфирии. Сандостатин снимает вегетативный компонент приступа, не влияя непосредственно на обмен порфиринов. Необходимо знать, что приведенная выше терапия останавливает развитие острого приступа, но не восстанавливает утраченные функции. Вот почему каждому больному и ухаживающему за ним персоналу необходимо запастись огромным терпением и волей на следующий восстановительный этап лечения.
8. Лечебная физкультура, массаж. На восстановление объема движений, массы тела уходят месяцы тяжелого труда. Упорные тренировки через несколько месяцев позволяют больным встать на ноги и приобрести вид здорового человека. В некоторых случаях какая-то степень периферических парезов остается.
9. Профилактика острых приступов заболевания у членов семьи больного. Все кровные родственники больного обязательно должны исследоваться на предмет носительства аномального гена. В случае положительного результата они должны быть предупреждены об особенностях заболевания, об угрожающих факторах, провоцирующих острые его приступы. Рекомендуется всем больным и родственникам, скрытым носителям, иметь при себе памятку с указанием на наличие у них порфирии для предотвращения введения опасных лекарственных препаратов (в том числе анестетиков) при несчастных случаях.