В РНПЦ оториноларингологии усовершенствовали и поставили на поток операции при нарушениях проходимости слезных путей. 16 пациентам с помощью эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии успешно восстановили соустье между слезным мешком и носовой полостью.

Что снаружи недоступно

Патология слезной системы находится на стыке офтальмологии и оториноларингологии. Дакриоцисториностомия - основной метод хирургического лечения. Офтальмологи выполняют ее наружным доступом. Так легче подобраться к операционному полю, удобнее проводить осмотр и манипуляции. Однако есть существенные недостатки: приходится трепанировать значительный участок лицевой кости, остается рубец, могут образоваться спайки, что вызовет рецидив заболевания (в среднем в 13% случаев) и потребует повторного вмешательства.

Восстановление проходимости слезных путей эндоназально показано в первую очередь тем, кто имеет сопутствующую патологию носовой полости: в ходе операции устраняются обе. Еще одна категория больных - с флегмоной слезного мешка: наружный доступ в этом случае невозможен, а эндоназально оперируют даже в острой стадии.

При внутриносовых вмешательствах на слезном мешке сформированное отверстие соустья имеет более совершенную форму - в виде воронки, расширяющейся к полости носа, что при наружных технически невыполнимо. Стома располагается в нижнем отделе слезного мешка, не отделяется от окружающих тканей, а значит, сохраняются близлежащие нервы и сосуды.

Стент от производителя

Год назад сотрудники центра вместе с офтальмологами 10-й ГКБ Минска впервые провели эндоскопическое вмешательство пациенту с непроходимостью слезных путей и тяжелой посттравматической деформацией носа. Решили практику продолжить и повысить эффективность методики.

В ходе специального научного исследования мы про- анализировали 100 результатов рентгенокомпьютерной томографии околоносовых пазух, более 30 диафоноскопических и эндоскопических исследований, после чего определили оптимальное место вскрытия слезных путей - носовой бугор 0,5 см - перед местом прикрепления средней носовой раковины, - рассказала заместитель директора РНПЦ оториноларингологии Юлия Еременко.

Для сохранения соустья раньше использовали устройства собственной конструкции. Сегодня от них отказались. Специальные силиконовые лакримал-стенты европейского производства легко устанавливаются, что сокращает время вмешательства (не более 40 минут), сводит к минимуму риск травмирования тканей. Когда полностью сформируется стома (до 6 месяцев), стент удаляют.

Технология - пошагово

Слезный аппарат и веки (вид спереди):

1 - бровь
2 - верхнее веко
3 - ресницы
4 - слезная железа
5 - слезный сосочек
6 - нижняя слезная точка
7 - слезное озеро
8 - слезный мешок
9 - нижнее веко
10 - нижний слезный каналец
11 - носослезный проток

Этап 1-й. Активизируется нижняя слезная точка, в каналец до слезного мешка вводится волоконный световод. На латеральной стенке носа проецируется слезная ямка. Часть слизистой носовой полости 1,5х1,5 см удаляется с помощью серповидного ножа.

Этап 2-й. Бормашиной формируется костное окно диаметром 6–7 мм.

Этап 3-й. Зондом проделывается отверстие в медиальной стенке слезного мешка. Для лучшей визуализации используется эндоскоп с углом обзора 30 градусов.

Этап 4-й. В созданное соустье устанавливается силиконовый стент. Его вводят с помощью зонда через нижний слезный каналец и сформированную стому в полость носа, фиксируют нитью 8-0. Вмешательство завершается тампонированием оперированной стороны носа. При наличии патологических изменений в носовых структурах и околоносовых пазухах выполняется их коррекция. Сотрудники центра разработали технику дакрио- цисториностомии в сочетании с шейверной деструкцией нижних носовых раковин, исправлением носового бугра (циркулярной резекцией перегородки носа).

Эндоскопическая система позволила полноценно видеть анатомо-топографические взаимоотношения структур носовой полости, определять предполагаемое место операционного поля, четко отслеживать этапы вмешательства, - резюмирует Юлия Еременко. - Микрохирургический инструментарий обеспечивает лучшую маневренность в узком и глубоком пространстве носовой полости, а высокоскоростная бормашина помогает с минимальной травмой создать костное окно.

Вмешательство выполняется под общей анестезией. Пациент находится в стационаре не более 5 дней. В послеоперационный период ему в поликлинике капают в конъюнктивальную полость антибактериальные и противовоспалительные препараты (на протяжении месяца), 1 раз в неделю (в течение 14 дней) промывают растворами антибиотиков слезоотводящие пути. Затем проводится эндоскопический контроль за состоянием риностомы и окружающих тканей носовой полости.

После выписки пациентов наблюдают амбулаторно - до 6 месяцев. На сегодня у всех 16 прооперированных положительные канальцевая и носовые пробы, при промывании слезоотводящих путей жидкость свободно вытекает в полость носа.

В цифрах:

• приблизительно каждый десятый офтальмологический больной имеет проблемы со слезной системой;
• чаще им подвержены люди 29–60 лет. Нередко патология приводит к хроническому воспалению передней части глазного яблока, язве роговицы, флегмоне орбиты вплоть до ранней инвалидизации в работоспособном возрасте.
• в 85% случаев заболеваниям слезного аппарата сопутствует патология носа и околоносовых пазух. Как правило, после перенесенных хронических болезней, травм лица и носа.



Задать вопрос

Сколько стоит лечение в Израиле?

Один из самых частых вопросов наших потенциальных пациентов, на который, увы, нельзя точно ответить без диагностики. Каждый пациент уникален, его болезнь имеет свои особенности в каждом конкретном случае, при одном и том же заболевании могут потребоваться различные схемы лечения, различный объем операции и последующей терапии. Поэтому ответ на вопрос о том, сколько будет стоить лечение в Израиле для всех людей будет разный. Для того, чтобы предварительно оценить стоимость лечения конкретно для вас, мы должны проанализировать медицинскую документацию, то есть, результаты диагностики, которую вы проходили по месту жительства. Если диагноз подтвердится, предварительная стоимость лечения не изменится. Но в 30% случаев первоначальный диагноз, поставленный в странах СНГ, не подтверждается или меняется израильскими специалистами. В зависимости от конечного диагноза, корректируется и стоимость лечения. Если вы не проходили обследование на родине, мы предварительно назначаем диагностику, и рассчитываем стоимость обследования в Израиле. В зависимости от его результатов, составляется программа лечения и рассчитывается ее стоимость. Запросите цены на лечение в Израиле через наш сайт, вы получите объективные, реальные, обоснованные, конкурентные цены на каждую процедуру.

Нужна ли виза для приезда на лечение в Израиль?

Израиль придерживается демократической визовой политики, 65 стран мира имеют с Израилем безвизовый режим. Среди стран постсоветского пространства это Россия, Украины, Молдова, Грузия, Беларусь. Для граждан других стран оформляется виза. Мы оказываем помощь в оформлении визы в Израиль, предоставляя пациентам приглашение из израильской больницы. С ним ваше обращение в визовый центр будет максимально результативным.

Возникнут ли у меня проблемы при общении с персоналом в больнице, если я не знаю иврит?

Языковой порог в Израиле для русскоязычных и англоязычных иностранных пациентов очень низкий - треть населения страны понимают русский язык и говорят на нем, многие врачи в Израиле говорят на английском. В любом случае, медицинские провайдеры, которые в большинстве случаев организуют лечение иностранцев в израильских клиниках, обеспечивают устный и письменный перевод, сопровождая пациентов на все процедуры.

В какой клинике в Израиле лучше всего лечат онкологические заболевания?

Несмотря на то, что в основном клиники, которые принимают на лечение иностранных пациентов, многопрофильные, и практически в каждой есть онкологическое отделение, определенная специализация существует по узким направлениям. Наиболее сильные онкологические отделения существуют в клиниках Сураски (Ихилов), медицинском центре имени Рабина, клиниках Ассута, Шиба. Крупные государственные клиники, такие, как клиника Ихилов, обладают всеми необходимыми условиями для лечения практически любого онкологического заболевания, включая трансплантацию костного мозга и пересадку органов.

Могу ли я выбрать лечащего врача в Израиле, или буду лечиться у того, кого дадут?

Израильские граждане только недавно получили право на выбор врача в государственных клиниках, и то только оперирующего хирурга. В целом выбор врача в рамках страховой медицины в Израиле ограничен, но иностранные пациенты, которые приезжают на лечение в Израиле, хотят лечиться только у самых лучших врачей, поэтому мы обеспечиваем лечение только у самых квалифицированных специалистов в той или иной отрасли медицины. В зависимости от конкретного заболевания мы предложим вам лечение у врача, имеющего огромный практический опыт в этом направлении. Как правило, мы организуем лечение у специалистов уровня не ниже заведующего отделением или ведущего врача.

Зачем нужно проходить новое обследование в Израиле, если я прошел диагностику по месту жительства?

Большинство диагностических процедур в израильских клиниках придется провести заново, несмотря на то, что на родине вы уже пошли обследование. Это делается прежде всего, для того, чтобы перепроверить результаты диагностики, получить более свежие данные и быть уверенными в том, что диагностика поведена по международным протоколам. Нередко мы сталкиваемся с ошибками в диагностике, проведенной в странах СНГ. Но для рассмотрения принимаются иногда материалы диагностики, выполненные пациентом дома, при условии, что их качество достаточное. К таким проверкам относятся снимки КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, блоки и стекла с материалами биопсии.

В большинстве случаев у детей с закупоренным слезным протоком нет показаний для проведения операции. Однако при необходимости в хирургическом лечении обычно выполняется зондирование. Зондирование заключается в прохождении тонкого провода через заблокированный слезный проток с целью восстановления его проходимости.

Детям в возрасте до 1 месяца зондирование может проводиться прямо в кабинете врача под местным обезболиванием (глазные капли для уменьшения чувствительности). Общее обезболивание, которое проводят стационарным пациентам, показано детям старшего возраста. Врач должен более внимательно оценить слезный проток ребенка при планировании общего обезболивания. Если для восстановления проходимости слезного протока требуются дополнительные процедуры, их следует выполнять сразу, чтобы не пришлось делать повторную операцию.

Лечение закупорки слезного протока у взрослых зависит от причины возникновения заболевания. Зондирование, как правило, в этом случае неэффективно, поэтому применяют другие виды оперативных вмешательств.

Выбор метода хирургического вмешательства

• Зондирование, которое заключается во введении в закупоренный слезный проток тонкого провода для восстановления проходимости протока. Зондирование эффективно у 90 из 100 детей с закупоркой слезного протока.
• Интубация . Процедура заключается в размещении силиконовой трубки в слезном протоке для поддержания проходимости слез из глаза в носовую полость. К такой процедуре прибегают при разрастании рубцовой соединительной ткани в слезном протоке или при невозможности прохождения по нему зонда. Интубацию можно выполнять повторно при неэффективности зондирования с целью открытия слезного протока.
• Разбивание носовой перегородки. При данной процедуре, носовая кость, расположенная глубоко в носу разбивается, что улучшает слезный дренаж. Надлом не влияет на форму и размер носа малыша.
• Хирургическая пластика нового слезного протока.
  • Баллонная дакриоцистопластика, при которой для открытия применяют протока небольшие надувные баллоны на конце зонда.

К редко используемым хирургическим операциям, применяемым у взрослых только после неэффективности перечисленных выше процедур, относятся:

• Дакриоцисториностомия , при которой создают новый слезный канал.
• Эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия. При данной процедуре создают новый слезный канал с помощью света и прохождения эндоскопа (гибкой трубки с микроскопической камерой на конце) в носовую полость.

В течение 6 недель после операции вам нужно будет приходить на визит к врачу для контрольного осмотра и при необходимости для повторного проведения теста на исчезновение флуоресцентной краски.

Зондирование для восстановления проходимости закупоренного слезного протока

Иногда для восстановления проходимости слезного протока применяют зондирование. Врач вводит во вход слезного протока тонкий металлический провод (хирургический зонд). После устранения блокады в проток можно также ввести микроскопический металлический провод, по которому течет жидкость. Жидкость содержит флуоресцентную краску. Если врач увидит, что контрастное вещество попадает в носовую полость, это означает, что зондирование проведено эффективно и блокада устранена. Часто после зондирования в течение недели назначают глазные капли с антибиотиками по 3-4 раза в день. После зондирования не возникает рубцовых изменений.

Чаще всего зондирование необходимо, если ребенок:

• В возрасте от 6 до 13 месяцев. В большинстве случаев слезный проток открывается самостоятельно до 12 месяцев.
• Отмечаются постоянные инфекции слезного протока и обильное слезотечение.
• Полня блокада протока. Частичные блокады протоков чаще всего проходят самостоятельно до того, как ребенку исполняется 4-5 лет.
• Развитие выпирающей области вдоль носа (дакриоцистоцеле).
• Ребенок становится все более раздражительным и капризным в связи с блокадой.

Зондирование можно делать под местным или под общим обезболиванием, в зависимости от:

• Возраст ребенка . В возрасте до 1 месяца зондирование можно делать под местным обезболиванием. Для детей в старшем возрасте чаще рекомендуется общее обезболивание.
• Как ваш ребенок переносит боль . Даже не смотря на то, что местное обезболивание обычно дается в виде капель, ребенок все равно чувствует боль, напоминающую боль при инъекциях. При общем обезболивании во время процедуры боль совсем не чувствуется, поэтому можно снизить стресс у детей.
• Вашего отношения к рискам, связанных с анестезией . При местном обезболивании, процедуру можна проводить прямо в кабинете врача и вскоре после ее окончания ребенку можно идти домой. Если зондирование проводить под общим обезболиванием, период восстановления занимает более длительный период времени. Обычно, ребенок должен оставаться в больнице от 1 до 3 часов после окончания процедуры. Могут возникнуть такие побочные эффекты, как тошнота. Более того, при общем обезболивании есть небольшой риск развития более серьезных осложнений.
• Возможность в потребности проведения нескольких процедур одновременно. Если зондирование проводят под общим обезболиванием, хирург может более тщательно оценить состояние слезного протока и необходимость проведения дополнительных вмешательств для восстановления проходимости протока. Часто при необходимости другой процедуры, ее можно сделать сразу же, избежав повторной анестезии в будущем.

У каждого вида зондирования есть свои преимущества и недостатки. Выбор метода лечения необходимо обсудить с лечащим врачом.

Симптомы закупорки слезного протока могут вскоре возникнуть повторно при заболевании острой респираторной инфекции, например, синусит или простуда. Если симптомы сохраняются длительное время, можно использовать раствор контраста для определения проходимости протоков. В течение 4-6 недель применяют массаж и антибиотикотерапию. Если обильное слезотечение продолжается, следует повторить зондирование, но не ранее, чем через 3 месяца после первой процедуры. Можно применять и другие методы лечения, особенно, если повторные процедуры зондирования неэффективны.

Интубирование при закупорке слезного протока

Иногда проходимость слезного протока восстанавливают с помощью интубации. Во время интубации к силиконовой трубке присоединяются 2 тонких проводника и продвигают их в верхнее и нижнее отверстие слезного канала и спускаются по дренажной системе в носовую полость. Проводники удаляют, а трубка остается на месте для поддержания проходимости слезного протока. Интубация обычно бывает частью зондирования и выполняется под общим обезболиванием.

Через 3-16 недель после оперативного вмешательства пациент проходит повторный осмотр в кабинете врача и силиконовую трубку извлекают. При извлечении трубки обезболивание, как правило, не требуется.

Некоторые врачи оставляют трубку на срок от 6 месяцев до 1 года. В таком случае вокруг трубки формируется новая оболочка, за счет которой проток сохраняется открытым после извлечения трубки.

После интубации не остается рубцов и меньше риск развития осложнений, чем после дакриоцисториностомии, которая заключается в создании нового канала слезного протока. Иногда интубацию применяют, если у пациента:

• Частичная блокада слезного протока.
• Неэффективность одной или более процедур зондирования и сохранение симптомов закупорки слезного протока.
• Желание избежать послеоперационного шва (на лице), остающегося после дакриоцисториностомии.
• Повторная закупорка слезного протока после дакриоцисториностомии.

К возможным осложнениям после интубации относятся:

• Смещение трубки с места.
• Отверстие в углу века, через который могут стекать слезы.
• Раздражение слизистой оболочки века (конъюнктивы).
• Ощущение дискомфорта внутри носа.

Часто после оперативного вмешательства отмечается слезотечение из глаза. Слезы не могут должным образом проходить через пораженный слезный проток.

Надлом носовой кости без смещения обломков при закупорке слезного протока

Надлом носовой кости без смещения обломков является видом оперативного вмешательства, при котором для восстановления проходимости слезного протока разрушают и смещают одну из носовых костей (нижнее турбинирование). Процедуру проводят, если структуры носа сдавливают и блокируют нижний конец слезного протока.

Процедуру проводят в больнице под общим обезболиванием. После операции пациенту следует находится в больнице от 1 до 3 часов, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Разрезов вне носовой полости не производят.

Надлом носовой кости может сопровождаться следующими осложнениями:

• Кровотечение из носовой полости и распространенная гематома носа и лица после операции.
• Вдыхание жидкостей (таких как крови и слизи) во время операции.

Баллонная дакриоцистопластика при закупоренном слезном протоке

При закупорке слезного протока, являющегося скоплением слез, иногда необходимо хирургическое вмешательство. Баллонная дакриоцистопластика представляет собой оперативное вмешательство для восстановления проходимости слезного протока без рассечения кожи носа или лица. Данную операцию редко проводят детям младше 1 года.

Во время хирургического вмешательства тонкий проводник вводят в отверстие в углу глаза, через которое дренируются слезы. К проводнику прикрепляется микроскопический расширяющийся баллон, который стараются подвести к месту закупорки. Баллон аккуратно заполняют жидкостью. Под давлением жидкости баллон раскрывается и расширяет закупоренный проток. Затем баллон извлекают по проводнику.

Взрослым баллонную дакриоцистопластику выполняют под местным обезболиванием прямо в кабинете врача. Большинство пациентов могут почти сразу после окончания процедуры идти домой. Процедура может сопровождаться болевыми ощущениями, которые часто сравнивают с болью от укола.

Детям данную процедуру выполняют под общим обезболиванием.

Для предупреждения заражения в течение нескольких дней до и после операции применяют глазные капли с антибиотиками или антибиотики в таблетках для приема внутрь. Иногда для уменьшения отека слезного протока используют специальные медикаменты (кортикостероиды).

После баллонной дакриоцистопластики на лице не остается рубца и риск развития осложнений значительно ниже, чем при дакриоцисториностомии. Данную манипуляцию применяют при следующих условиях:

• Противопоказания к общему обезболиванию.
• Желание избежать постоперационного шрама на лице.
• Сохранение закупорки после дакриоцисториностомии.

К возможным осложнениям относятся:

• Более высокая частота рецидивов закупорки слезного протока по сравнению с внешней дакриоцистопластикой.
• Создание проводником ложного канала.
• Осложнения общего обезболивания.

Дакриоцисториностомия при закупорке слезного протока

Дакриоцисториностомия представляет собой вид хирургического вмешательства, который иногда применяют у взрослых при закупорке слезного протока. У детей данный метод практически не используют.

Процедура заключается в создании нового соединения между слезным мешком и носовой полостью, огибая закупоренный слезный проток. Через мешок слезного протока вставляют трубку в носовую полость через отверстие в кости. Эту трубку оставляют в носовой полости и прикрепляют на месте.

Дакриоцисториностомию часто проводят взрослым, длительно страдающим от закупорки слезного протока, не связанной с инфекцией. Если у пациента обнаружена инфекция слезного протока, операцию откладывают до ее исчезновения.

Для проведения данной манипуляции применяется как общее, так и местное обезболивание.

Для предупреждения развития инфекционных осложнений после операции применяю антибиотики местно или системно в таблетках для приема внутрь.

Через 3 дня после операции необходимо пройти повторный осмотр у врача. Доктор контролирует положение трубки и снимает швы. Трубку оставляют на месте на срок до 6 недель.

К возможным осложнениям операции относятся:

• Носовое кровотечение.
• Инфицирование или блокада слезного протока.
• Смещение трубки (изменение ее месторасположения).

Эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия при закупорке слезного протока

Эндоскопическая дакриоцисториностомия представляет собой вид хирургического вмешательства, которое иногда применяют для лечения закупорки слезного протока у взрослых. Данный метод у детей используется крайне редко. Во время этой процедуры во вход слезного протока, который находится во внутреннем углу века, вводят эндоскоп, тонкую гибкую трубку с микроскопической камерой на конце. Это позволяет хирургу найти место выхода слезного протока в ноздре. Разрез производится в месте, где локализируется свет эндоскопа через закупоренный слезный проток. С помощью разреза открывается новое сообщение между слезным протоком и носовой полостью. Разрез делают с помощью эндоскопа в носовой полости. Видимого рубца после такой операции не остается. Подобную операцию можно рассматривать, как альтернативу стандартной дакриоцисториностомии, при которой формируется новый дренажный канал.

Лазерная дакриоцисториностомия основана на применении эндоскопа, который, кроме всего прочего, содержит лазер, выпускающий узкий пучок лучей высокой интенсивности, способных проходить через ткани организма. С помощью лазера в эндоскопе в носовой кости делают отверстие, соединяя носовую полость и слезный мешок. По сравнению с другими аналогичными хирургическими вмешательствами лазерная дакриоцисториностомия:

• Сопровождается меньшим кровотечением.
• Не требует общего обезболивания.
• Может проводиться непосредственно в кабинете врача.

Однако, данная операция:

• Часто более дорогостоящая.
• Занимает более длительное время.
• Требует более специализированных хирургических навыков.

Некоторым пациентам не представляется возможным проведение лазерной дакриоцисториностомии.

Эндоскопическая и лазерная дакриоцистостомия менее эффективна в восстановлении проходимости слезного протока по сравнению со стандартной дакриоцисториностомией.

Тест на исчезновение флуоресцентного контраста при закупорке слезного протока

Тест на исчезновение флуоресцентного контраста применяется у детей и взрослых для определения дренирования слез из глаза в носовую полость. Перед проведением теста глаз обезболивают с помощью медикаментов (местный анестетик).

• Одну каплю специального контрастного вещества (флуоресцина) или бумажную полоску, содержащую контраст, помещают между веками и глазным яблоком.
• Через 10-15 минут врач осматривает ваш глаз в свете голубой лампы. С помощью такого освещения можно определить очень небольшое количество контрастного вещества. Врач также может осмотреть в этом же свете ваше горло и носовую полость.

В норме, слезы смывают контрастное вещество из глаза в слезный канал. Если контраст сохраняется в глазу, это может указывать на закупорку слезного протока.

В ходе выполнения теста проверяют и сравнивают оба глаза. Тест проводят, если с помощью других методов исследования не удалось выявить закупорку слезного протока.

Ребенок во время этого теста может плакать и капризничать. Часто родителей просят удерживать и отвлечь детей во время процедуры.

Непроходимость носослезного канала - это состояние лучше называть отсроченным восстановлением проходимости носослезного канала, так как оно часто разрешается спонтанно. Нижняя часть носослезного канала (клапан Hasner) - последняя часть слезодренажной системы, в которой происходит восстановление проходимости. Полное восстановление проходимости происходит обычно сразу после рождения. При данной методике врач лазером создает костный канал. Слизистая боковой стенки носовой полости удаляется и врач формирует костное окно и отверстие в слезном мешке. В процессе такого вмешательства формируется новый канал для выхода секрета слезной железы в носовые ходы. В конце операции во вновь открытом канале в области его входа в слезный мешок имплантируется микроскопический силиконовый стент шириной 1 мм, для предупреждения повторной закупорки канала. Стент извлекается проводится через месяц после операции.

Причины непроходимости слезного канала:

Травмы в области глаз, пожилой возраст, врожденная патология слезных каналов, дефекты развития лицевых костей, генетические нарушения, инфекционно-воспалительные заболевания в этой области, опухолевые заболевания носа и костей лица, камни, кисты, а также применение некоторых лекарственных средств.

Диагностика непроходимости носослезного канала:

• Тест с флуоресцентным красителем. Тест проводится для того, чтобы проверить, насколько хорошо работает дренажная система глаза. В глаза больному закапывают по капле специального раствора с красителем. Если через несколько минут при нормальном моргании большое количество красителя остается на глазу, то в системе оттока есть проблема.
• Зондирование слезного канала. Врач может использовать специальный тонкий инструмент для зондирования канала, чтобы проверить его проходимость. Во время процедуры канал расширяется, и если проблема была до процедуры, то она может просто разрешиться.
• Дакриоцистография или дакриосцинтиграфия. Это исследование предназначено для получения изображения системы оттока глаза. Перед исследованием в глаз закапывается контрастное вещество, после чего делается

V.V. Brzheskii, M.N. Chistyakova

GOU VPO St.-Petersburg State pediatric medical Academy of Roszdrav, St.-Petersburg
Purpose: to increase the efficiency of complex treatment of children of 1-6 years with relapse of congenital stenosis of nasolachrymal duct by usage of modern polymeric material.
Methods: In all patients before surgical treatment «active» tear outflow was tested. Besides, prior to local antibacterial therapy inoculation of medium from conjunctival sac was made. Evaluation of the efficiency of treatment was performed according to classification of functional tear deficiency (light, medium, severe). Period of observation lasted from4 months to 2 years.
Results: 66 patients aged 1-6 years old with relapse of congenital stenosis of nasolacrimal duct were operated on. In 1st group (36 children) bouginage of duct combined with intubation of the silicon Ritleng stent was performed. In patients of the control group (30 children) only bouginage was made. In 26 children with chronic dacryocystitis levofloxacin, ciprofloxacin and ofloxacin instillations were prescribed before surgery.
In the 1st group functional result was reached in 58.3% (21 patients), in the 2nd control group - in 46.7% (14 patients) function of tear outflow was restored completely.
There was complete local bacterial elimination in all patients, which received levofloxacin instillations by 5 days after beginning of the treatment, in 80% (8 patients) in group, which received ciprofloxacin, and after ofloxacin prescription - in 75% (3 patients).
Conclusion: Combined bouginage with silicon stent intubation is more efficient in patients with relapse of congenital nasolacrimal stenosis. It is recommended to prescribe antibacterial drug’s instillations prior to operation.

Актуальность
Ведущей причиной слезотечения в раннем детском возрасте является атрезия выхода носослезного протока (НСП).
Традиционно для лечения рецидива стеноза НСП у детей первых двух лет жизни используют его повторное зондирование. Что же касается детей старше 1-2 лет, то тактика лечения стеноза НСП у них многие годы сводилась к консервативной терапии, и только по достижении шестилетнего возраста таким детям выполняли дакриоцисториностомию. Проведенными нами ранее исследованиями установлена возможность повышения эффективности лечения таких детей путем бужирования НСП. Однако отдаленные результаты и этой операции в традиционном ее исполнении все же неутешительны.
В последние годы в хирургии слезоотводящих путей все чаще стали применять полимерные материалы. Их используют преимущественно для временной интубации слезных канальцев и НСП, расширения просвета стенозированных участков слезоотводящих путей и других целей. Среди полимерных изделий, предназначенных для решения подобных задач, наиболее широкое распространение получили силиконовые нити, трубки и баллончики, сэвеленовые и полихлорвиниловые трубки, латексные вкладыши-фиксаторы, шелковые лигатуры и т.п. . Однако использование большинства из перечисленных материалов зачастую вызывает осложнения: прорезывание стенки слезного канальца, расширение и деформация слезной точки, разрастание грануляционной ткани . Последнее встречается наиболее часто и связано с аллергической реакцией на используемые материалы, длительным механическим раздражением слизистой оболочки слезоотводящих путей. Особенно выражена такая реакция на имплантат у детей. Это обстоятельство ограничивает выбор материалов для интубации слезоотводящих путей в детском возрасте.
Одним из полимеров, используемых в целях временной интубации слезоотводящих путей, являются силиконовые нити, которые имплантируют в слезоотводящие пути с помощью стентов Ритленга (производство FCI, Франция). Набор для интубации включает силиконовую нить диаметром 0,64 мм с двумя направляющими полипропиленовыми лесками на ее концах, полого зонда с мандреном для проведения нити и крючка для захвата нити в носу (рис. 1).
Вместе с тем применению этих материалов в реконструктивной хирургии слезоотводящих путей у детей посвящено относительно небольшое количество сообщений . Особый интерес при этом представляет расширение показаний к хирургическому лечению детей со стенозом НСП в возрастном диапазоне 2-5 лет.
Представляют также интерес исследования возможностей повышения эффективности антибактериальной терапии таких больных, проводимой при осложнении стеноза НСП хроническим гнойным дакриоциститом в период между оперативными вмешательствами. Безусловно, она должна быть ориентирована на чувствительность к антибактериальному препарату микроорганизма, обнаруженного в конъюнктивальной полости пациента. Вместе с тем интересы клинической практики требуют в ряде случаев назначения антибактериальной терапии детям с дакриоциститом «вслепую», еще до получения результата микробиологических исследований. Это обстоятельство требует определения наиболее частых микробных агентов при гнойном дакриоцистите у детей и, соответственно, определения их чувствительности к наиболее распространенным антибактериальным препаратам.
Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения детей 1-6 лет с рецидивом врожденного стеноза НСП с использованием современных полимерных материалов.
Материал и методы
В условиях отделения микрохирургии глаза СПбГПМА обследовано и прооперировано 66 пациентов в возрасте от 1 до 6 лет с рецидивом врожденного монокулярного стеноза слезоотводящих путей. Пациенты были разделены на 2 группы: по 36 и 30 детей соответственно.
Срок наблюдения составил от 4 мес. до 2 лет. Всем пациентам предварительно уже неоднократно было выполнено зондирование, а 12 детям 1-й группы - бужирование НСП в различных медицинских учреждениях.
Всем больным осуществляли постановку «цветных» проб на активное слезоотведение, а при их замедленном или отрицательном результате - диагностическое промывание и, по показаниям, рентгенологическое исследование с контрастом «Ультравист».
Кроме того, у всех больных до начала проведения местной антибактериальной терапии были взяты посевы из конъюнктивальной полости на микрофлору с дальнейшим определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам методом диффузии антибиотиков в агар.
Детям 1-й группы было проведено НСП с последующей его интубацией силиконовым стентом Ритленга, пациентам контрольной группы - только бужирование НСП.
Оперативное вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом. После расширения верхней слезной точки и верхнего слезного канальца зондом Зихеля, бужировали НСП зондами Боумена (№ 1-3). Затем в НСП (до упора в твердое небо) проводили зонд-проводник, который слегка (на 5-7 мм) подтягивали кверху, мандрен из его просвета извлекали и по зонду в нос пропускали полипропиленовый конец интубационной нити до появления ее под нижней носовой раковиной (рис. 2). Извлечение нити осуществляли крючком Рит-ленга (рис. 3). Зонд извлекали, а концы нити закрепляли лейкопластырем на коже брови и щеки. Проведение нити через один каналец сохраняло возможность промывания слезоотводящих путей через второй. Срок нахождения нити в НСП составил в среднем 1,5 мес. В послеоперационный период в конъюнктивальную полость больным инстиллировали кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.
Из технических трудностей, возникших в ходе операции, следует отметить отрыв полипропиленовой направляющей от силиконовой нити, произошедший в 4 случаях, что потребовало замены нити. Кроме того, у 4 детей после извлечения из слезоотводящих путей силиконовой нити (через 1,5 мес. после операции), отмечено расширение слезной точки.
Оценку эффективности выполненного вмешательства проводили, ориентируясь на классификацию функциональной недостаточности слезоотведения (легкая, средней тяжести, тяжелая) .
Результаты исследования
В 1-й группе полный функциональный эффект был получен у 21 ребенка (58,3%). У 9 детей (25,0%) сохранялась легкая функциональная недостаточность слезоотведения, что можно также считать положительным результатом, у одного ребенка (2,8%) диагностирована недостаточность слезоотведения средней степени, а у 5 (13,9%) эффект от лечения достигнут не был.
В контрольной группе функция слезоотведения была восстановлена полностью у 14 (46,7%) детей, у 7 (23,3%) зафиксирована его недостаточность средней, а у 9 (30,0%) - тяжелой степени.
Рассмотренные результаты исследований в целом свидетельствуют о большей клинической эффективности лечебного бужирования НСП с его последующей интубацией силиконовой нитью по сравнению с традиционным бужированием таких больных.
По результатам лабораторных исследований, выполненных на кафедре офтальмологии СПбГПМА Т.Н. Во-ронцовой и соавт. (2010), микрофлора конъюнктивальной полости детей с хроническим дакриоциститом представлена Staphylococcus epidermidis (53,3%), Staphylococcus aureus (23,0%), Enterococcus faecalis (13,3%), Alcaligenes faecalis (11,5%), Candida albicans (11,5%) и Enterobacter (6,7%), включая микст-инфекцию .
При этом чувствительность наиболее распространенных из числа обнаруженных микроорганизмов - Staphy-lococcus epidermidis и Staphylococcus aureus - к левофлоксацину составила соответственно 84,6 и 94,1%, а к ципрофлоксацину - 84,2 и 93,4%. К прочим антибактериальным препаратам (офлоксацин, тобрамицин, гентамицин, левомицетин) те же микроорганизмы оказались заметно резистентнее .
Рассмотренные обстоятельства явились побудительным мотивом к использованию левофлоксацина и других фторхинолонов в лечении детей с осложнением стеноза НСП хроническим гнойным дакриоциститом (с целью санации конъюнктивальной полости в период подготовки к операции).
В указанных целях из числа обследованных нами 66 детей со стенозом НСП, 26 пациентам с клиническими проявлениями хронического гнойного дакриоцистита были назначены четырехкратные инстилляции антибактериальных препаратов: 5% - левофлоксацина (глазные капли Офтаквикс, Santen) - 12 больным, 3% - ципрофлоксацина - 10 и 3% - офлоксацина - 4 больным.
По результатам ежедневного наблюдения в первую неделю терапии, полное исчезновение гнойного отделяемого из слезного мешка отмечено у 11 больных (91,7%), получавших левофлоксацин (глазные капли Офтаквикс), 8 (80,0%) - ципрофлоксацин и 3 (75,0%) - офлоксацин. При этом рассматриваемый клинический эффект на фоне инстилляций левофлоксацина был достигнут в первые сутки терапии у 9 детей (75,0%), ципрофлоксацина - у 7 (70,0%) и офлоксацина - у 3 больных (75,0%).
Исчезновение микрофлоры из конъюнктивальной полости (слезного мешка), по результатам контрольного посева содержимого конъюнктивальной полости после компрессии слезного мешка через 5 сут. терапии, отмечено у всех больных, получавших левофлоксацин (глазные капли Офтаквикс), у 8 (80,0%) - ципрофлоксацин и 3 (75,0%) - офлоксацин.
У всех детей отмечена хорошая переносимость исследованных препаратов, которые целесообразно применять при хроническом гнойном дакриоцистите в период ожидания оперативного вмешательства.
Заключение
Бужирование НСП с интубацией слезоотводящих путей силиконовой нитью Ритленга является эффективным способом лечения стенозов слезоотводящих путей.
Детям в возрасте 1-6 лет операцией выбора служит бужирование НСП с его интубацией силиконовой нитью по Ритленгу. Вмешательство противопоказано при наличии рубцовой деформации слезного мешка с эктазией его стенки. В таких случаях, а также всем детям старше 6 лет, целесообразно выполнить дакриоцисториностомию в одной из существующих модификаций.
Использование силиконовой нити для интубации слезоотводящих путей позволяет длительно удерживать сформированный просвет их стенозированного участка, не вызывая при этом воспалительной реакции и пролежней слезной точки и канальца.
Детям с хроническим гнойным дакриоциститом в период ожидания оперативного вмешательства целесообразно назначать инстилляции антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда, среди которых наиболее эффективным оказался 5%-ный левофлоксацин (глазные капли Офтаквикс).

Литература
1. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В. Интубационные гранулемы слезоотводящих путей у больных силиконовыми имплантатами // Вестн. офтальмологии. 1998. № 5. С. 29-32.
2. Бржеский В.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение повреждений слезоотводящих путей // Современная офтальмология: Рук-во для врачей/ Под ред. В.Ф. Даниличева. СПб.: «Питер», 2000. С. .396-416.
3. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В. и др. Тактика лечения стенозов слезоотводящих путей у детей // Современные проблемы детской офтальмологии: Матер. юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. СПб., 2005. С. 75-76.
4. Бубен Л.К., Гридюшко Е.М., К вопросу о лечении дакриоциститов у детей // Сб. трудов научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». М., 2005. С. 89-91.
5. Воронцова Т.Н., Бржеский В.В., Ефимова Е.Л. и др. Чувствительность к антибактериальным препаратам микрофлоры конъюнктивальной полости у детей в норме и при некоторых воспалительных заболеваниях глаз // Невские горизонты-2010: Материалы юбилейной научной конференции посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. СПб.: «Политехника-сервис», 2010. Т. 1. С. 74-81.
6. Гундорова Р.А., Филатова И.А., Полякова Л.Я. и др. Реконструктивное вмешательство на слезных путях при посттравматической патологии // Сб. трудов научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». М., 2005. С. 95-99.
7. Давыдов Д.В., Юсипова Э.Р., Коробкова Г.В., Казакова Т.Н., Биканаликулярная интубация слезоотводящих путей при лечении хронического дакриоцистита у детей // Сб. трудов научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». М., 2005. С. 103-105.
8. Ушаков Н.А., Порицкий Т.А., Лушникова Т.А., Лисовская Т.А., Совершенствование щадящей технологии лечения патологии слезоотведения // Сб. трудов научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». М., 2005. С. 277-278.