Кашель, при котором появляется мокрота с кровью, всегда должен насторожить человека и заставить его сразу же обратиться к врачу. Дело в том, что кровохарканье (гемоптизис) почти всегда является признаком серьезного заболевания, и при некоторых болезнях с выделением крови из легких и дыхательных путей требуется экстренная госпитализация и оперативное лечение человека.

Особенности заболевания

Без кашля не протекает практически ни одно инфекционное заболевание ЛОР-органов, причем эта функция является нормальной для человеческого организма — помогает дыхательным путям избавиться от вирусов, бактерий и скопления слизи. Но иногда человек может отмечать не обычную мокроту, а ее отхаркивание с кровью, когда слизь обретает розовый оттенок или содержит явные патологические включения. Кровяная мокрота чаще наблюдается у людей старшего возраста. Каким бы малым ни было количество крови в мокроте, в какое бы время ни происходило данное явление — по утрам, в течение дня, сопровождается кровотечение кашлем или нет — следует срочно посетить специалиста.

Кровохаркание (гепомтизис) — это симптом, представляющий собой откашливание и выделение слизи (мокроты), смешанной с кровью, из бронхов, легких или гортани. Несложно понять, что в норме никаких прожилок крови в мокроте быть не должно, равно как и при «стандартных» воспалительных болезнях респираторного тракта с течением средней тяжести. Многие из возникших состояний, сопровождающихся гемоптизисом, потенциально угрожают серьезными проблемами и даже смертью, поэтому медлить в такой ситуации нельзя.

Иногда у лиц пожилого возраста, либо при сильном воспалении и раздражении тканей дыхательной системы слизистая оболочка настолько разражена и отечна, что легко травмируется и может выделять капельки крови. Но длительное кровохаркание или обильное легочное кровотечение — серьезные виды патологии, причины которых требуют тщательного анализа, ведь они могут крыться в онкологических проблемах, туберкулезе и массе прочих болезней.

Почему возникает кровохаркание

Изредка, но все-таки случается, что причину кровохаркания найти так и не удается, либо оно не имеет серьезной подоплеки, а нарушение со временем проходит само собой. В большинстве же случаев гемоптизис — симптом неприятных и опасных заболеваний. У людей до 40 лет следует первоначально подозревать туберкулез, у лиц старшего возраста, особенно у курильщиков — рак легких. Многие врачи даже отмечают особую важность достоверного исключения этих диагнозов, так как они составляют более половины всех случаев кровохаркания. Если диагнозы не подтверждаются, причиной гемоптизиса чаще всего является бронхоэктатическая болезнь: этот симптом в случае его регулярного повторения является высоко вероятным при наличии бронхоэктазов.

Прочими заболеваниями, которые способны провоцировать выделение крови из дыхательных путей, могут быть:

• острый бронхит;
• хронический бронхит;
• пневмония;
• аспергиллома;
• гранулематоз Вегенера;
• ТЭЛА;
• стеноз митрального клапана;
• рак гортани;
• легочная эдема;
• грибковая инфекция легких;
• силикоз;
• абсцесс легкого.

В детском возрасте спровоцировать гемоптизис с кашлем может попадание инородного тела в бронхи. Также в патогенезе кровохаркания важную роль может сыграть и длительный и плохо контролируемый прием антикоагулянтов гепаринового ряда, которые разжижают кровь и способствуют кровотечением различной локализации. Травма легких также может стать причиной гемоптизиса, равно как и длительный стаж курения с развитием хронических заболеваний нижних дыхательных путей.

Симптомы проявления

Иногда кровь во рту появляется совершенно по иной причине, нежели выделение ее из дыхательных путей. Так, кровь порой отмечается при рвоте, либо ее прожилки наблюдаются в слизи, выделяемой из носа, что несведущему человеку легко перепутать. Есть признаки, которые отличают гемоптизис от других видов кровотечений:

• когда кровь течет из пищеварительного тракта, она обретает темно-коричневый цвет, напоминает кофейную гущу, поскольку частично переварена;
• если кровотечение исходит из носа или околоносовых пазух, оно представляет собой присутствующие в желтой или зеленоватой слизи прожилки или сгустки крови, при этом заболевание, как правило, сопровождается основными симптомами воспаления ЛОР-органов;
• при гемоптизисе после смешивания с воздухом кровь обретает вид однородной ярко-красной или розовой мокроты, либо крупных, ярких включений в мокроту, при этом массивное кровотечение сопровождается появлением алой, пенистой крови даже без сильного кашля.

Клиника патологии также во многом будет зависеть от причины гемоптизиса. Например, при скоплении жидкости в легких на фоне их отека может присутствовать неприятный привкус крови во рту. При сильной травме груди появляется внезапный кашель, при котором выделяется алая кровь без мокроты. Туберкулез приводит к выделению мокроты с кровью и гноем, которая неприятно пахнет. Крупозная пневмония может давать «ржавую» однородную мокроту из легких. Рак легких и бронхов дает умеренное выделение крови, чаще по утрам, но повторяется такой симптом регулярно.

У курящих людей высока вероятность рака легких при появлении небольших порций свежей крови в течение нескольких дней. Прочими симптомами при кровохаркании могут быть субфебрилитет или лихорадка, в том числе длительная, боль в груди, одышка, плохое общее самочувствие человека.

Массивное кровотечение (более 200 мл крови в сутки) не входит в понятие «гемоптизис» и признается отдельным синдромом, который соответствует многим острым заболеваниям и травмам.

Диагностика заболеваний

При гемоптизисе на первый план часто выходит подробный сбор анамнеза заболевания, оценка и анализ жалоб, которые предъявляет больной, ведь есть масса заболеваний, которые имеют такой симптом. Особенно должны заинтересовать врача такие факты, как имеющийся в прошлом гемоптизис и его причина, курение и другие вредные привычки, наличие травм грудной клетки, перенесенные ОРВИ, бронхит, пневмония, недавно выполненные стоматологические процедуры и инвазивные обследования, прочие имеющиеся симптомы (температура, боли, диарея, тошнота и т.д.).

Если при серьезном кровотечении человеку нужна неотложная помощь, то при регулярном кровохаркании, как правило, проводится детальное, поэтапное обследование. Для дифференцирования выделения крови из нижних дыхательных путей и из гортани, носа, пазух и органов ЖКТ, а также для поиска причины проводятся такие методы диагностики (по показаниям):

1. рентгенография органов грудной клетки;
2. КТ или МРТ;
3. бронхоскопия;
4. бронхография;
5. селективная ангиография легочных сосудов;
6. туберкулиновые пробы;
7. общий анализ крови;
8. коаулограмма;
9. общий анализ мочи;
10. биохимия крови;
11. лабораторное исследование мокроты.

Как правило, при кровохаркании у больного не развивается анемия, в отличие от массивного легочного кровотечения. Только очень длительное существование патологии может вызвать нехватку гемоглобина, что, к сожалению, почти всегда указывает на наличие злокачественных опухолей или тяжелых аутоиммунных болезней.

Консервативное лечение

Кровь из легких может выделяться в разных количествах, что будет определять тактику оказания помощи больному. Малые кровотечения — до 100 мл крови в сутки, средние — 100-500 мл., профузные — свыше 500 мл При наличии значительного объема выделенной крови следует срочно вызвать бригаду «скорой», ведь это может становиться признаком травмы грудной клетки или прочей причины тяжелого кровотечения. До приезда машины следует оказать больному первую доврачебную помощь: усадить его полусидя, обеспечить физический покой, доступ свежего воздуха, постараться не давать волноваться. Прочие действия в домашних условиях:

1. Объяснить человеку, что подавлять кашель не следует, напротив, лучше откашлять из легких всю кровь. Это необходимо для предотвращения аспирационной пневмонии.
2. При сильном кровотечении нужно наложить жгуты на конечности для депонирования крови в руках и ногах. Бедра, плечи следует перетянуть манжетами тонометра, резиновым бинтом.

Больных с кровохарканием при тяжелом течении болезни следует направлять в стационар под контроль торакального хирурга, либо в отделение общей хирургии. Человеку проводят экстренные диагностические мероприятия, назначают оксигенотерапию. Иногда может потребоваться анестезия, ИВЛ, интубация трахеи, катеризация центральной вены. Следует контролировать пульс, диурез, при необходимости, вводить коллоидные растворы. Остановить кровотечение поможет введение Эпинефрина эндобронхеальным путем, а также постановка концентрата тромбоцитов, кровоостанавливающих средств, аминокапроновой кислоты.

После выявления причины болезни проводится специальная терапия, направленная на ее ликвидацию. Лечение может включать такие методы и препараты:

• антибиотики;
• глюкокортикостероиды;
• муколитики;
• препараты от повышенного давления;
• химиотерапию, облучение;
• препараты против бронхоспазма;
• лекарства против туберкулеза и т.д.

Некоторым больным может быть показано оперативное лечение — при раке легкого, абсцессе, травме, туберкулезной каверноме и других тяжелых патологиях. Также практикуется остановка кровотечения хирургическим способом путем введения в легочные сосуды кусочков тефлона, силикона и прочих искусственных эмболов, которые закупорят источник выделения крови.

Терапия народными средствами

Лечение нетрадиционными способами можно осуществлять только после тщательной диагностики и достоверного изыскания причины. При кровохаркании нельзя затягивать с терапией, поэтому полагаться на народные средства полностью строго запрещено! Если врач одобрит, то можно использовать следующие рецепты при гемоптизисе:

1. Приготовить сбор из листьев цикория, крапивы, горца птичьего, репешка обыкновенного, взяв сырье в равных количествах. Заварить 2 ложки сбора 350 мл кипятка, настоять час. Пить по 100 мл трижды в день. Курс — 7-14 дней.
2. Отжать сок из щавеля и заячьей капусты, принимать по ложке соков дважды в день.
3. Смешать поровну чернослив и изюм, сварить компот, добавив стакан фруктов на литр воды, сдобрить сахаром. Пить по 2 стакана компота в день.
4. Растереть свежие семена расторопши, соединить 1:1 с горячей водой. Настоять полчаса, слить жидкость, пить по 50 мл трижды в день.

Программа питания должна соответствовать основному заболеванию. Чаще всего человеку рекомендуется щадящая диета с отсутствием острой, раздражающей, жирной пищи, с обилием витаминов и минералов. Все блюда должны быть небольшими по объему, но достаточно питательными. Готовить еду лучше отварной, на пару. Только при туберкулезе человеку потребуется питание с повышенной калорийностью, которое поможет ему скорее восстановиться от тяжелой болезни.

• избегать стрессов, нервных перегрузок, переутомлений;
• не допускать поднятия тяжестей, усиленных физических тренировок;
• чаще проветривать помещение;
• регулярно гулять на воздухе;
• часто находиться в прохладном помещении;
• пить мелкими глотками холодную воду;
• обливать голову и шею прохладной водой.

Особенность патологии у беременных

Появление подобной симптоматики у беременной женщины должно побудить ее к немедленному визиту к врачу. Причинами гемоптизиса у женщин во время гестации могут быть как все указанные выше заболевания, так и прогрессирующий гестоз и его грозные осложнения — преэклампсия, эклампсия. Все данные состояния могут привести к гибели матери и ребенка, поэтому чаще всего беременных с кровохарканием госпитализируют до выяснения причин патологии.

Лечение полностью зависит от предпосылок для наступления кровохаркания. Кроме необходимых и разрешенных во время беременности лекарств рекомендуется сбалансированное питание с большим содержанием клетчатки, ежедневные прогулки на воздухе по 2 часа и более. По показаниям при некоторых болезнях рекомендуется прерывание беременности, если риск для вынашивания плода без лечения слишком высок для жизни матери.

Чего нельзя делать

Запрещены во время лечения от гемоптизиса такие действия:

• прием горячих напитков;
• потребление алкоголя, курение;
• потребление жирной пищи;
• занятия спортом, если врач отмечает необходимость полного отказа от физкультуры;
• осуществление резких, быстрых движений;
• крик, повышение голоса;
• допущение запоров (следует ставить клизмы или принимать специальные препараты от запора);
• нахождение в душном помещении.

Профилактические меры

Чтобы не пришлось заниматься поиском причины болезни, следует предпринимать такие меры ее профилактики:

• не допускать раздражения дыхательных путей промышленными и бытовыми; аллергенами, загрязнителями воздуха;
• применять маски и другие защитные приспособления при необходимости;
• не курить;
• регулярно делать флюорографию, особенно после 45 лет;
• не проживать в местах с плохой экологией;
• правильно питаться;
• не давать инфекционным болезням переходить в хроническую форму;
• заниматься спортом, не допускать

Самыми распространенными причинами кровохарканья являются: хронический и острый бронхиты, туберкулез легких, бронхоэктазы и рак легкого. Приблизительно в 20% больных провоцирующего фактора данной патологии установить не удается.

Сегодня при появлении синдрома кровохарканья прибегают к следующим лабораторно-инструментальным исследованиям: развернутый ОАК (общий анализ крови), общий анализ мочи, коагулограмма (при подозрениях на кровотечение), исследование мокроты, биохимический анализ (калий, натрий, креатинин, мочевина), бронхоскопия, рентгенография грудной клетки, бронхография и компьютерная томография груди.

Так как легочное кровохарканье является достаточно тревожным симптомом, то к лечению этой патологии необходимо подойти с максимальной серьезностью. Как правило, небольшое выделение крови в момент кашля не бывает обильным, и оно прекращается самостоятельно без какой-либо терапии. Если же количество выделяемой крови превышает допустимую норму, то в таких ситуациях лечение кровохарканья заключается в предоставлении неотложной помощи.

Основными элементами помощи при кровохарканье являются: абсолютный покой больного, полусидящее положение, больным запрещается говорить, медработник обязан убедить пациента сдерживать кашель и глубоко дышать. Помимо этого, помощь при кровохарканье включает в себя введение 12.5% раствора этамзилата, 10% раствора кальция хлорида либо 5% раствора аминокапроновой кислоты. Во время помощи при кровохарканье массивного характера возле больного должен находиться лоток с кусочками льда. Каждые 15 минут пациенту необходимо давать глотать по одному кусочку.

Что касается лечения кровохарканья нетрадиционными методами, то оно направленно на устранение основного заболевания, которое и спровоцировало данный симптом. Лечение кровохарканий народными средствами в нынешнее время является довольно эффективным методом, который требует обязательной консультации с доктором. В качестве симптоматических препаратов можно использовать все кровоостанавливающие травы. Самыми распространенными травами для устранения кровянистых легочных выделений являются: цикорий, тысячелистник, корень герани, листья крапивы, горец перечный, листья подорожника, яснотка белая, горец змеиный, вахта трехлистная, репешок обыкновенный, корни лекарственной кровохлебки и полевой хвощ.

Этиология заболевания

Кровохарканье и причины его появления требуют немалого внимания врачей, ведь появление данного симптома может сильно усугубить здоровье человека. Кроме того, кровь после кашля говорит о наличии воспалений в организме или ином недуге, требующем срочного лечения.

Вызвать кровохарканье способны следующие болезни:

• лёгочное инфицирование (воспаление легкого, туберкулез, пневмония);
• кровохарканье может быть признаком возникновения такой неприятной легочной болезни, как абсцесс;
• данное явление часто наблюдается при бронхите;
• симптомы с выделением крови являются основными при развитии злокачественного новообразования в дыхательных органах;
• признак появляется в результате развития сердечной недостаточности;
• течение идиопатических недугов;
• повреждения грудины также ведут к кровяному кашлю.

Также причины кровохарканья заключаются в следующем – токсические компоненты, отрицательно действующие на здоровье человека, повреждают целостность бронхов, тем самым вызывая кровотечение в данном органе. Вызвать кровохарканье способен обычный едкий дым.

Кроме того, кровохарканье является основным симптомом врожденных заболеваний, таких как:

• геморрагическое заболевание;
• гипоплазия легочных сосудов;
• муковисцидоз.

К дополнительным причинам появления прожилок крови после кашля относится изменение состава крови, возникшее на патологическом уровне. К примеру, это может быть тромбоцитопения или недостаточное количество некоторых веществ.

Исходя из этого, можно составить классификацию заболевания, а именно:

1. Болезнь появляется от воспаления.
2. От развития новообразования, отрицательно сказывающегося на состоянии здоровья больного.
3. От полученной им травмы.

Каковы симптомы кровохарканья

Чтобы лечение прошло быстро и без осложнений для здоровья, важно своевременно обратить внимание на симптомы патологии. Разумеется, если данный признак появится во время течения опасной болезни (туберкулез, пневмония), пострадавший скоро заметить ее симптомы, причем не только выделение крови при кашле.

В зависимости от болезни, вызвавшей появление крови из дыхательных путей, симптомы могут значительно отличаться, однако все же есть несколько признаков, по которым можно узнать о появлении кровотечений.

К ним относится:

• возможно выделение пенистой мокроты, в которой будет присутствовать кровь;
• постоянно разный оттенок крови – от бледного до алого;
• иногда наблюдается «ржавая» мокрота, а если она отделяется слишком часто, ее цвет будет постоянно насыщаться;
• появление сгустков или прожилок в слюне;
• появление темной крови, что говорит о серьезном воспалении, а также отсутствии нормального выделения из легочной полости (часто это наблюдается у пожилых людей).

Если у человека выявлено развитие новообразования, к дополнительным симптомам также относится потеря веса, чрезмерное выделение пота, сильный кашель, от которого бывает никак не избавиться даже после приема лекарств. К этим частым признакам, которые сопровождаются сильным ухудшением состояния, следует отнестись со всей ответственностью, иначе кровохарканье вызовет неприятные для здоровья последствия и осложнения.

Чтобы точно выявить причину данного явления, а также лечить заболевание по правильной схеме, составленной врачом, следует провести ряд диагностических процедур, к которым относится:

• томография;
• рентген легочной полости;
• анализ мокроты;
• трахеобронхоскопия;
• полный осмотр пациента.

Также лечение больному не будет назначено, пока доктор не проведет беседу с больным, что позволит узнать о его состоянии здоровья, симптомах и возможных причинах появления кровохарканья.

Лечение кровохарканья и болезни, которая его вызвала

Первая помощь при кровохарканье должна быть оказана человеку еще во время развития данного недуга. Оказать ее можно в домашних условиях, что позволит сохранить жизнь больному.

Первая помощь во время развития кровохарканья заключается в следующем:

1. Постарайтесь успокоить человека. Для этого усадите его и дайте отдохнуть. При этом задавать вопросы о его состоянии не нужно, так как если что, он сам вам сообщит, что его беспокоит.
2. Дайте попить воды больному.
3. Не давайте человеку разговаривать и двигаться.
4. Постарайтесь полулежа усадить пострадавшего.
5. Чтобы ускорить выведение мокроты из легких, рекомендуется положить больному на грудь компресс, который будет охлаждать дыхательные органы.

Нужно не забыть, что после оказания помощи, даже если человек будет себя чувствовать нормально, все равно необходимо вызвать врача.

В больнице патология лечится при помощи некоторых лекарств, способных быстро облегчить состояние больного. Чаще всего кровохарканье лечится в стационаре, так как пострадавшему понадобится проходить восстанавливающий курс.

Схема лечения в большинстве случаев выглядит так:

• проведение гемостатической терапии, которая восстанавливает нормальную функциональность дыхательных органов;
• использование Промедола, который дается при сильном кашле или развитии кровотечения в легких;
• введение внутривенно Кодеина, который может прекратить постоянно появляющиеся приступы;
• прием внутрь антифибринолитических препаратов, которые назначаются в зависимости от течения болезни, вызвавшей кровохарканье;
• введение внутривенно растворов на основе соли или коллоидной жидкости.

Достаточно часто для скорого лечения болезни врачи назначают больным нетрадиционные способы лечения – это прием определенных средств, которые помогают вывести мокроту и восстановить нормальную функциональность воспаленного органа.

К ним относится:

• цикорий;
• тысячелистник;
• подорожник;
• хвощ;
• герань (корень цветка);
• крапива;
• горец.

Из этих растений делают настои, чаи и отвары, которые принимаются вместе с лекарственными средствами. Важно заметить, что для устранения неприятных симптомов, сопровождающихся кровохарканьем, применять эти травы без назначения врача недопустимо. Только он должен назвать список разрешенных растений, а также научить их правильно готовить, чтобы чай или настой принес пользу организму.

Принимать лекарства для лечения кровохарканья без проведения диагностики недопустимо. В противном случае это может вызвать большое количество осложнений, лечение которых не всегда заканчивается удачно.

К таким неприятным последствиям для здоровья относится:

1. Рак пораженного дыхательного органа.
2. Гемосидероз полости легких.
3. Уменьшение дыхательного органа в размерах.

К сожалению, не все заболевания, которые вызывают такой неприятный симптом, как кровохарканье, лечатся быстро и полностью. Некоторые из них можно безуспешно лечить годами или же просто поддерживать общее состояние организма.

Как проводится профилактика легочных болезней

Чтобы кровохарканье никогда не настигло человека, ему рекомендуется проводить некоторые профилактические мероприятия, которые помогут вовремя удалять из легких мокроту. Во время лечения заболевания их также рекомендуется придерживаться, чтобы мокрота с примесью крови и ее прожилок быстро покинула дыхательные пути.

Для начала следует заметить, что важно вовремя лечить все болезни сердца, легких, а также излечивать новообразования, способные сильно изменить состояние организма.

• перестать распивать горячительные напитки, особенно, если они употребляют их в большом количестве;
• стараться больше времени проводить на улице, где воздух чистый и свежий;
• не рекомендуется много курить (если есть возможность, откажитесь от этой привычки, сильно усугубляющей состояние легких);
• питайтесь полезной едой, в составе которой не будет химических компонентов, красителей и консервантов.

Как видно, эти факторы могут сильно навредить здоровью человека, поэтому от них нужно быстро избавляться. Многие врачи (причем не только пульмонологи) советуют пациентам пересмотреть свой образ жизни, так как он может навредить состоянию здоровья.

Легочные причины кровохарканья

Выделение с кашлем большого количества крови (более 100 мл за сутки) называют легочным кровотечением. При потере 600 – 800 мл крови в течение 24 ч возникает угроза для жизни вследствие аспирации крови и асфиксии. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение относительно. Всякое кровохарканье является симптомом неотложного состояния, так как никогда нельзя с уверенностью сказать, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильное легочное кровотечение. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды.

Провоцирующими факторами болезни могут служить:

понижение атмосферного давления,

инфекция,

инсоляция.

Кровохарканье может возникать при целом ряде заболеваний легких, в том числе воспалительных (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез), новообразованиях (рак легкого, аденома бронха), заболеваниях сердца и сосудов (митральный стеноз, ТЭЛА, аневризма аорты), травмах грудной клетки, аутоиммунных заболеваниях (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера).

Кровохарканье наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся распадом легочной ткани, с вовлечением в зону распада легочных сосудов, нарушением целости сосудистой стенки. При этом величина кровотечения в значительной степени зависит от калибра поврежденного сосуда.

Туберкулез — как провоцирующий фактор кровохарканья

Среди заболеваний легких одной из частых причин кровохарканья до настоящего времени остается туберкулез. Кровохарканье может осложнить любую форму легочного туберкулеза: инфильтративную вспышку, гематогенную диссеминацию, фиброзно-кавернозный процесс. Следует учитывать, что иногда кровохарканье является первым заметным для больного симптомом туберкулеза. Обычно оно не бывает обильным и опасным для жизни, однако надо всегда помнить о возможности смертельного кровотечения.

В диагностике туберкулеза помогают анамнестические данные: наличие туберкулеза легких в прошлом, симптомы обострения процесса и туберкулезной интоксикации – повышенная температура, ночной пот, похудание, повышенная утомляемость, изнуряющий кашель.

Нетуберкулезные причины кашля с кровью

Наиболее частой причиной болезни являются нетуберкулезные нагноительные заболевания легких и среди них прежде всего бронхоэктазы и абсцесс легкого. Изменение структуры легочных заболеваний, уменьшение удельного веса туберкулеза привели к тому, что в последние десятилетия бронхит и бронхоэктазы стояли на первом месте, обусловливая почти половину всех случаев кровохарканья. Кровотечение при бронхоэктазах и абсцессах обычно необильное, но имеет склонность к частым повторениям, особенно в периоды обострения хронического нагноительного процесса. Многолетний кашель, большое количество мокроты, особенно по утрам (полным ртом), изменения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» или ногтей в виде «часовых стекол», перкуторные и аускультативные признаки эмфиземы легких и пневмосклероза надежно помогают в диагностике бронхоэктатической болезни как причины кровохарканья.

Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем чистой крови нередко отмечается в остром периоде пневмонии (особенно вирусной гриппозной). В этих случаях кровохарканье сочетается с ознобом, высокой температурой, нередко одышкой, болью в груди при дыхании. Объективное исследование выявляет укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в зоне воспаления.

Выделение крови с кашлем – частый симптом новообразования легких. Около четверти всех случаев кровохарканья обусловлены доброкачественными и злокачественными опухолями легких. Примесь крови к мокроте придает последней вид малинового желе. Следует подчеркнуть, что кровохарканье и надсадный изнурительный кашель могут быть ранними и некоторое время единственными жалобами больного раком легкого. В этих случаях успех последующего хирургического лечения нередко зависит от того, как скоро после появления кашля и кровохарканья больного направили на рентгенологическое исследование и был установлен диагноз рака легкого.

Кардиологические причины развития кровохарканья

Помимо болезней легких, кровь в мокроте может возникнуть при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, особенно при сужении левого венозного отверстия – митральном стенозе. Кровохарканье при этом бывает алой кровью, в виде прожилок, обычно не очень обильное, после чего иногда уменьшается одышка и улучшается самочувствие больных.

Выяснить причину явления помогают анамнестические сведения о ревматизме и пороке сердца, характерный внешний вид больного митральным пороком (акроцианоз, «митральный румянец»), данные объективного исследования сердца (расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий I тон и диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, как правило, мерцательная аритмия). Назначение больным с кровохарканьем при митральном стенозе соответствующих сердечных и мочегонных средств обычно значительно улучшает состояние и ведет к существенному уменьшению или прекращению кровохарканья.

Заболевание может быть вызвано застоем в сосудах малого круга кровообращения в связи с острой и подострой недостаточностью левого желудочка сердца у больных гипертензией, атеросклеротическим кардиосклерозом, инфарктом миокарда. Обычно кровохарканью у этих больных предшествует приступ сердечной астмы, либо настолько резко нарастает одышка, что больные не могут лежать и вынуждены сутками сидеть, опустив ноги. Кровохарканье необильное. Сначала больные откашливают плевки алой крови, которая постепенно, по мере уменьшения кровохарканья, темнеет. Повторный приступ удушья может привести к рецидиву кровохарканья, т. е. кровохарканье появляется при нарастании недостаточности левого желудочка сердца и усилении застоя в легких. Эффективная кардиотоническая и диуретическая терапия у этих больных обычно ведет к прекращению кровохарканья вместе с улучшением состояния, уменьшением одышки и застоя в легких.

Редкие причины развивающегося кровохарканья: инфаркт легкого, аневризма и травмы

Относительно редкой причиной легочного кровотечения бывает прорыв аневризмы аорты в бронх. Кровотечение обычно ведет к мгновенной смерти. Однако внезапному кровотечению иногда за несколько дней или недель предшествует так называемое предвещающее кровохарканье, вызванное как сдавлением слизистой оболочки бронха, так и просачиванием незначительных количеств крови сквозь истонченную стенку аневризмы в бронх.

Одной из причин кровохарканья является инфаркт легкого. При этом кровохарканье сочетается с внезапно появившейся одышкой, болью в грудной клетке, повышением температуры. Анамнестические сведения и данные обследования позволяют обнаружить патологию сердца и сосудов (порок сердца или кардиосклероз с мерцанием предсердий, тромбоз вен нижних конечностей), на ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Заболевание может наблюдаться при травмах грудной клетки, сопровождающихся кровоизлиянием в легочную ткань, иногда даже при отсутствии видимых повреждений кожных покровов и нарушения целости ребер. Причиной явления могут быть инородные тела, попавшие в легкие при старых ранениях либо аспирированные в бронхи. В этих случаях кровохарканье вызывается распадом легочной ткани в результате образования пролежня от инородного тела, реактивного воспаления и ателектаза.

Диагностические признаки кровохарканья

Диагностика, как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, обычно имеет алый цвет, пенистая. В редких случаях возникают затруднения при дифференциальной диагностике между легочным и желудочным кровотечением, особенно если больной заглотал часть крови при легочном кровотечении и впоследствии возникла кровавая рвота. Ниже приводится сравнительная характеристика желудочного и легочного кровотечения (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциальный диагноз симптомов кровохарканья для легочного и желудочного кровотечения

Клинические данные	Желудочное кровохарканье	Легочное кровохарканье
	Болезни печени и желудка, диспепсии	Болезни легких
Условия кровотечения	Рвота кровью	Кашель с кровью, кровохарканье
Характер выделяющейся крови	Темная кровь, сгустки, «кофейная гуща»	Алая кровь, почти не свернувшаяся, пенистая
	В рвоте, помимо крови, могут быть остатки пищи	Кровь может откашливаться с мокротой
Продолжительность кровохарканья	Кровавая рвота, как правило, кратковременная и обильная	Кровохарканье продолжается несколько часов, иногда – несколько суток
Последующие симптомы кровохарканья	Последующего кровохарканья нет	После обильного кровохарканья откашливание плевков постепенно темнеющей крови
Характер стула	После желудочного кровотечения стул становится дегтеобразным	Дегтеобразного стула, если не было заглатывания крови, нет

Особенности лечения кровохарканья

Основные принципы лечебной тактики при легочном кровотечении:

Как правило, кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без специальной терапии. Необходимо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение либо положение лежа на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Уменьшению симптомов болезни способствует проглатывание мелких кусочков льда. Кровотечение, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому нужно по возможности успокоить больного. Однако седативные препараты применяются с большой осторожностью, поскольку они могут снижать защитные рефлексы и маскировать нарастающую дыхательную недостаточность; особенно опасны транквилизаторы, обладающие миорелаксирующим влиянием (в том числе на диафрагму).

После оказания неотложной помощи больной подлежит обязательной госпитализации. Транспортировка должна осуществляться на носилках с приподнятым головным концом на санитарном транспорте в присутствии врача или фельдшера. Только в условиях стационара возможны проведение всего комплекса лечебных мероприятий, направленных на остановку легочного кровотечения, и более детальное обследование для установления его причины. В частности, больным необходима неотложная консультация легочного хирурга, поскольку кавернозный туберкулез, анаэробный абсцесс и рак легкого являются показаниями к оперативному лечению. Если известно, что больной страдает туберкулезом, при кровохарканье его следует направлять не в общие стационары, а в специализированные противотуберкулезные учреждения.

Основной целью медикаментозного лечения является подавление возникающего кашля, который может усугубить тяжесть состояния пациента. Для этого в условиях стационара используют кодеин, который назначают внутрь; при непроходящем мучительном кашле и обильном легочном кровотечении в качестве неотложной терапии вводят внутривенно или подкожно 0,5 – 1 мл 2% раствора Промедола (наркотические анальгетики эффективно подавляют кашлевой центр). Однако злоупотреблять опиатами не следует, так как полное подавление кашлевого рефлекса может привести к аспирации излившейся крови и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

При обильном, угрожающем жизни легочном кровотечении, не связанном с тромбоэмболией легочных артерий или другой сердечно-сосудистой патологией, в стационаре проводится гемостатическая терапия. Антифибринолитические средства для лечения кровохарканья могут оказаться эффективными при наличии локального повышения фибринолиза: Аминокапроновую кислоту вводят внутривенно капельно – до 100 мл 5% раствора в течение 30 мин и далее повторяют вливание каждые 4 ч до остановки кровотечения; транексамовую кислоту – внутривенно или внутримышечно в дозе 5 – 10 мл (1 – 2 ампулы) 5% раствора; кроме того, эффективно переливание свежезамороженной плазмы.

При массивном кровохаркании и появлении симптомов гиповолемии для восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно вводятся коллоидные (например, 400 мл Полиглюкина) либо солевые растворы (их, однако, может понадобиться в 4 раза больше по объему, чем коллоидных).

Примесь крови к откашливаемой мокроте, или кровохарканье, обычно требует углубленного обследования. Этот признак может быть связан с инфекционным поражением легких, патологией сосудов, злокачественными опухолями органов дыхания и другими заболеваниями.

Существует множество заболеваний, потенциально способных стать причиной кровохарканья. Наиболее частые из них:

• или бронхит;
• или доброкачественная опухоль этого органа, рак бронхов, метастазы в легочную ткань;
• длительный прием антикоагулянтов (препаратов, ухудшающих свертываемость крови, например, варфарина);
• болезни с нарушением нормальной свертываемости (коагулопатии) – болезнь Виллебрандта, тромбоцитопении, гемофилия;
• или ;
• , эхинококкоз;
• или ее мелких ветвей;
• сердечная недостаточность, особенно при митральном стенозе (разновидности порока сердца);
• многие системные заболевания (красная волчанка, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, полиангиит, болезнь Бехчета и другие);
• артериовенозные мальформации – врожденные аномалии развития сосудов;
• травмы грудной клетки, ушиб легкого;
• первые дни после операций на органах дыхания, в том числе после биопсии;
• употребление кокаина;
• лимфангиолейомиоматоз;
• эндометриоз;

Кровохарканье может быть следствием выделения крови из внелегочных источников. Например, при сильном носовом кровотечении или рвоте кровью при язве желудка часть ее может попасть в трахею, а затем появиться при кашле.
У части пациентов причина остается неизвестной, при этом длительность жалоб не превышает полугода, а затем этот симптом самопроизвольно исчезает. Это состояние называется идиопатическим, или криптогенным кровохарканьем.

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок или распределяется более равномерно. В классических случаях крупозной пневмонии наблюдается «ржавая» мокрота. При раке легких она приобретает вид «малинового желе».

Особенности кровохарканья при различных заболеваниях

Самое опасное заболевание – рак легких

Разные по своей природе болезни имеют особенности кровохарканья:

• Бронхит острый или хронический: небольшие прожилки крови в светлой, желтой или зеленоватой мокроте. Они появляются при сухом кашле.
• Бронхоэктатическая болезнь: , мокроты много, она имеет гнойный характер. Врожденные бронхоэктазы – частая причина кровохарканья у детей. При так называемых сухих бронхоэктазах такие рецидивирующие эпизоды могут быть единственным признаком патологии в течение многих лет.
• Туберкулез: кровохарканье чаще бывает при болезни с образованием в легких полостей. Характерно постоянное , гнойная мокрота с кровянистыми прожилками. Больной чувствует постоянную слабость, худеет, сильно потеет по ночам.
• Пневмония: при пневмококковой пневмонии у значительного числа больных появляется «ржавая» мокрота. Если она имеет вид «смородинового желе», речь идет о пневмонии, вызванной клебсиеллой. Кровохарканье также характерно для пневмоний с распадом легочной ткани (вызванных стафилококком, легионеллой, синегнойной палочкой).
• Абсцесс легкого: мокрота гнойная, от зеленой до коричневой окраски, лихорадка. Кровянистые прожилки появляются у 10% больных, в дальнейшем у половины из таких пациентов возникает легочное кровотечение – опасное для жизни осложнение.
• Грибковое поражение. Кровохарканье может быть практически единственным признаком мицетомы, или аспергилломы. Это заболевание вызвано размножением грибков в старых туберкулезных полостях.
• Рак легкого: длительный кашель со светлой мокротой, в которой имеются прожилки крови, снижение веса.
• Аденома бронха: встречается в основном у женщин 35 – 45 летнего возраста, практически единственный симптом патологии – кашель и повторяющиеся эпизоды кровохарканья.
• повышение давления в системе легочной артерии, сопровождающееся разрывом мельчайших сосудов. Наблюдается при митральном стенозе, врожденных пороках сердца с формированием синдрома Эйзенменгера, первичной легочной гипертензии. Симптомы возникают после физической нагрузки.
• Инфаркт легкого: нарушение его кровоснабжения при тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Отмечается повышение температуры, а также выделение сгустков крови, не смешанных с мокротой.

Другие причины кровохарканья встречаются реже и распознаются хуже. У детей этот симптом иногда возникает при вдыхании инородного тела. Для гранулематоза Вегенера характерно сопутствующее язвенное поражение стенок носа, кожная сыпь и узелки, воспаление десен. Артериовенозная мальформация может сопровождаться проявлениями патологии и в других местах, тогда на ограниченных участках кожи возникает синюшность, отечность, усиление сосудистого рисунка или расширение сосудов. Эндометриоз легких сопровождается кровянистыми выделениями из дыхательных путей во время менструации.

Диагностика

При появлении такого симптома следует обратиться к терапевту, который направит больного к пульмонологу, ревматологу, гастроэнтерологу или другим профильным специалистам в зависимости от предположенного заболевания.

Проведение бронхоскопии

После сбора жалоб, расспроса, осмотра пациента врач назначает такие исследования:

• общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, а также коагулограмма;
• биохимия крови с определением показателей работы печени и почек (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин);
• микробиологическое для выявления возбудителей пневмонии, туберкулеза и других инфекционных поражений;
• цитологический анализ мокроты для выявления злокачественных (атипичных) клеток у курящих пациентов старше 40 лет;
• ( , застоя в легких и т. д.);
• (детальное изображение структур грудной клетки, особенно полезно при бронхоэктазах, небольших опухолях, грибковых поражениях);
• томография с контрастированием для выявления источника кровотечения;
• (осмотр дыхательных путей с помощью гибкого оптического волокна).

Для определения тяжести , возникающей в результате кровотечения, используется пульсоксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

Могут использоваться и другие методы исследования:

• ЭКГ и эхокардиография при подозрении на порок сердца или ТЭЛА;
• ангиография;
• ФГДС.

Кровохарканье: лечение

Лечение направлено на остановку кровотечения и устранение его источника.

Эмболизация бронхиальной артерии: до и после процедуры

Возможные способы лечения кровохарканья:

• Эмболизация бронхиальной артерии. Это малоинвазивное вмешательство, во время которого через бедренную вену и правые камеры сердца в легочную артерию вводят тонкий катетер. Через него вводится краситель, и с помощью бронхоскопа определяется место повреждения, которое затем перекрывается.
• Бронхоскопия. В остановке кровотечения может помочь баллон, введенный в просвет бронха и заполненный воздухом.
• При опасном для жизни может потребоваться удаление легкого – пульмонэктомия.

Из лекарственных препаратов применяются:

• при пневмонии или туберкулезе – антибиотики;
• при раке легких – химиотерапевтические средства;
• при системных воспалительных заболеваниях – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты;
• кровоостанавливающие средства – этамзилат, фибриноген, реже – аминокапроновая кислота и другие, но только при интенсивном кровотечении.

Самая частая причина кровохарканья – . При этом заболевании назначаются , которые смягчают кашель, улучшают отхождение мокроты и вызывают прекращение выделения крови менее чем за неделю. Однако кровь в мокроте может быть и признаком тяжелого заболевания. Нужно обязательно обратиться к врачу при таких симптомах:

• продолжительность выявления крови в мокроте более недели, постепенное увеличение ее количества, а также повторяющееся появление симптома;
• , в том числе во время кашля и глубокого дыхания;
• необъяснимое снижение веса;
• потливость по ночам;
• повышение температуры тела более 38 градусов;
• при обычной для человека физической нагрузке;
• внезапное появление изо рта алой пенистой крови – легочное кровотечение.

Диагностика и лечение заболеваний – причин кровохарканья обычно проводится в стационаре. Если госпитализация не требуется, больной должен соблюдать полупостельный режим, проводя основное время в положении полулежа. Запрещаются любые тепловые процедуры. Пищу рекомендуется давать холодную, полужидкой консистенции, легко усваиваемую.

Массивное кровохарканье - выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины - бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.

Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.

Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.

Кровохарканье - это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.

Неблагоприятные прогностические факторы

• Пожилой и старческий возраст.
• Предшествующие заболевания сердца и легких.
• Дыхательные нарушения (изменение частоты дыхания, цианоз).
• Гипоксия (РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом).
• Продолжающееся легочное кровотечение с выделением большого
  количества свежей крови.
• Шок (постурапьную гипотензию или гипотензию в горизонтальном
  положении наблюдают редко).

Причины кровохарканья

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.

У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:

• Бронхит.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулез.
• Некротизирующая пневмония.

Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

• Инфекции нижних дыхательных путей.
• Аспирация инородного тела.

Массивное кровохарканье. Основные причины:

• Бронхогенная карцинома.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулезная и другие виды пневмонии.

Частые причины кровохарканья

• Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
• Карцинома бронха.
• Инфекционные заболевания.
• Туберкулез.
• Пневмония.
• Абсцесс легкого.
• Аспергиллома.
• Бронхит.
• Травма.
• Артериовенозная мальформация.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Митральный стеноз.
• Врожденный порок сердца.
• Аневризма аорты.
• Микроскопический полиангиит.

Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши)	Ночная потливость. Снижение массы тела, Интенсивное курение. Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция)	Рентгенография органов грудной клетки. КТ. Бронхоскопия
Бронхит (острый или хронический)	Острый: продуктивный или непродуктивный кашель. Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика	Острый: клиническое обследование. Хронический: рентгенография органов грудной клетки
Бронхоэктазы	Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями	КТ высокого разрешения. Бронхоскопия
Бронхолитики	Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе	КТ органов грудной клетки. Бронхоскопия
Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное)	Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов ОРВИ. В некоторых случаях - лихорадка	Рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях - бронхоскопия

Причины кровохарканья, Источник - паренхима легких

Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Артериовенозные мальформации	Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз	КТ-ангиография. Ангиопульмонография
Тромбоэмболия легочной артерии	Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия,особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии	КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности)	Влажные хрипы. Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка	ЭКГ. МНП. Эхокардиография
Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких	Боли в спине	Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения). КТ-ангиография
Разрыв легочной артерии	Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом	Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография

Разные причины кровохарканья

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации)	Рецидивирующее кровохарканье во время менструации	Клиническое обследование В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов
Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков	Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез	Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции

Диагностика кровохарканья

Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

• OAK, концентрацию мочевины и электролитов, коагулограмму,
  анализ на групповую и резус-принадлежность.
• Газы артериальной крови.
• Рентгенографию органов грудной клетки.
• Анализ мокроты (микроскопия, посев, цитология).
• Бронхоскопию гибким бронхоскопом.

Анамнез . История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), объем крови (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Необходимо отличить истинное кровохарканье от ложного - рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.

Дополнительные симптомы указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка; боль и отек ноги; гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз Вегенера).

К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тробозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большое расстояние (тромбоэмболия легочной артерии).

История жизни включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы. Следует обратить внимание на контакт в туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.

Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Объективное обследование. Имеют значения системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).

Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.

Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков. При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.

Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.

Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.

Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:

• Массивное кровохарканье.
• Боль в спине.
• Наличие катетера в легочной артерии.
• Недомогание, снижение массы тела или усталость.
• Длительный стаж курения.
• Одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания.

Интерпретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий.

При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.

Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у пациентов имеется соответствующий анамнез, а кровохарканье не является первым проявлением.

У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.

При наличии симптомов хронического заболевания при отсутствии соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого.

Почечная недостаточность или гематурия свидетельствуют о наличии легочно-пульмонального синдрома. У пациентов с гранулематозом Вегенера наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа. Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации. У пациентов с коагулопатией можно обнаружить петехии и/или пурпуру. Рецидивирующее кровохарканье во время менструации свидетельствует о легочном эндометриозе.

Обследование. Пациенты с массивным кровохарканьем находятся в БИТ до стабилизации состояния. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.

Визуализация проводится всем пациентам; обязательно выполняется рентгенография. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии.

Fiberoptic inspection. Когда необходимо дифференцировать кровохарканье и рвоту с кровью, кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани, дыхательных путей и пищевода с помощью волоконной оптики.

Анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Ха. Для исключения гломерулонефрита выполняют анализ крови (гематурия, протеинурия, цилиндры). При подозрении на туберкулез проводится кожная проба и посев мокроты. Однако отрицательные результаты не исключают необходимости повторного забора мокроты или проведения бронхоскопии для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии.

Криптогенное кровохарканье. Прогноз благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 мес.

Лечение кровохарканья

Массивное кровохарканье. Цели лечения:

• Профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии).
• Профилактика кровопотери при продолжающемся кровотечении.

Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. При наличии кровотечения пациента укладывают на пораженную сторону и селективно интубируют и окклюзируют соответствующий бронх.

Начальные лечебные мероприятия: Стабилизирование состояния пациента

• Для лечения больных с легочным кровотечением необходимо привлечь кардиоторакапьного хирурга, при отсутствии такой возможности пациента надо транспортировать в лечебное учреждение, имеющее отделение кардиоторакальной хирургии.
• Проводят оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода.
• Обеспечивают пациенту устойчивое боковое положение на стороне, соответствующей источнику кровотечения в легких (если это известно), с тем чтобы сохранить интактное легкое от аспирации крови.
• При угрозе аспирации кровью немедленно вызывают анестезиолога для проведения анестезии, интубации и вентиляции легких. С целью изоляции интактного легкого можно осуществить интубацию трахеи двухпросветной трубкой, однако ее узкий просвет может затруднить проведение бронхоскопии.
• Устанавливают периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра, а затем проводят катетеризацию центральной вены, предпочтительнее внутренней яремной во избежание развития пневмоторакса.
• Поддерживают гемодинамику: кровохарканье редко бывает настолько выраженным, чтобы это требовало проведения гемотрасфузии. Пациентам с гипотензией до получения крови для проведения гемотрансфузии следует ввести внутривенно коллоидные растворы.
• Контролируют диурез, пульс, АД, при необходимости ЦВД.

Кровохарканье: дальнейшее лечение

Определение источника кровотечения

Рентгенография органов грудной клетки. Необходимо тщательно оценить рентгенограммы для выявления опухолевидных образований, лимфатических узлов в воротах легких, бронхоэктазов (тени в виде трамвайных путей), ранее существовавших или впервые возникших полостей, которые могут указывать на аспергиллому. Стараются выявить причину кровохарканья с небольшой примесью крови.

Волоконно-оптическая или ригидная бронхоскопия. Должна быть выполнена по срочным показаниям во всех случаях массивного кровохарканья. Бронхоскопия не является методом, позволяющим четко локализовать источник кровотечения, но помогает хирургу и рентгенологу в плане определения пораженного легкого и доли. Кровотечение можно остановить путем эндобронхиального введения эпинефрина с помощью бронхоскопа, а при массивном легочном кровотечении - путем введения и раздувания баллончика катетера на 24-48 ч на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов.

Селективная ангиография сосудов легких. Позволяет установить источник кровотечения в 90% случаев, а при проведении одновременно с эмболизацией у 90% пациентов позволяет добиться остановки кровотечения. Может потребоваться проведение нескольких процедур.

КТ грудной клетки с высоким разрешением. Позволяет установить паренхиматозные повреждения легких и периферических бронхов.

Специфические терапевтические мероприятия

Производят коррекцию коагулопатии: при незначительном кровохарканье может быть достаточным скорректировать значительно повышенное MHO до терапевтического уровня с помощью свежезамороженной плазмы. При возникновении кровохарканья у пациентов с протезированными клапанами сердца необходимо как можно лучше нормализовать свертывание. Консультируются с гематологом и кардиологом. При тромбоцитопении мене 50x109/л следует ввести концентрат тромбоцитов.

Рассматривают необходимость ингаляции через небулайзер Р2-адреномиметиков и/или внутривенного введения аминофиллина с целью стимуляции мукоциллиарного клиренса и устранения бронхоспазма у пациента с бронхиальной астмой или ХОБЛ.

Пациента с незначительным кровохарканьем необходимо полностью обследовать. Причину кровохарканья не удается обнаружить примерно у 10% больных.

Пациентам с массивным кровохарканьем необходимо срочно выполнить волоконно-оптическую бронхоскопию с целью локализации источника кровотечения.

Ангиографию с эмболизацией следует провести всем пациентам с массивным кровохарканьем до выполнения хирургического вмешательства.

При невозможности проведения ангиографии и продолжающемся кровотечением более 600 мл/сут, а также при установленном диагнозе (например, абсцесс легкого, аспергиллома, травма) показано оперативное лечение.

Обо всех случаях кровохарканья следует проконсультироваться с торакальным отделением. Пациенты с массивным кровохарканьем должны лечиться в специализированных центрах с привлечением кардиоторакальных хирургов и рентгенологов. При стабильном состоянии пациента его следует транспортировать в такой центр (при нестабильном состоянии пациента предварительно переводят на ИВЛ).

Клинико-рентгенологическая диагностика рака легкого (Конспект врача)

Рак легкого занимает первое место в структуре онкологических болезней. В 1997 г. заболеваемость раком органов дыхания составила 45 на 100 тыс. населения. Среди всех заболевших злокачественными опухолями рак легкого составил 15%. В то же время больных с 1-2-й стадиями среди них всего 19,6%. Несмотря на определенные достижения в области диагностики, частота пробных торакотомий в среднем не превышает 20%, а 5-летняя выживаемость - не более 7%. 60% больных умирают в течение первого года с момента установления диагноза.

Павел ВЛАСОВ ,
профессор кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Александр БАРЫШНИКОВ ,
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства.

Вера ИОНОВА ,
заведующая консультационным отделением Московского областного противотуберкулезного диспансера.

Главной причиной запущенности рака легкого является поздняя диагностика, в основе которой лежат плохое знание его клинико-рентгенологических проявлений и несоблюдение правильной диагностической технологии, отказ от своевременного применения адекватных диагностических средств. Многие исследователи отмечают, что 60-90% больных раком легкого при первичном обращении подвергаются необоснованному лечению по поводу пневмонии, туберкулеза и других заболеваний. По данным М.Шеляховского, при первом обращении больных раком легкого правильный диагноз устанавливается всего в 10,5% случаев, в остальных 89,5% предполагаются другие заболевания, причем в 29% случаев - туберкулез легких. Задержка с началом лечения при раке легкого, связанная с ошибочной диагностикой, по данным различных авторов, составляет от 3 месяцев до года.

Существует большое количество классификаций рака легкого, учитывающих гистологическое строение, размеры, форму, направление роста, распространенность и т.д. С клинико-рентгенологических позиций целесообразно различать две формы рака легкого - центральный и периферический. Кроме того, существуют особые формы рака легкого, отличающиеся своеобразием гистологического строения, и клинико-рентгенологических проявлений, - это бронхиолоальвеолярный рак и рак типа Панкоста.

Центральный рак получил такое название потому, что в большинстве случаев он возникает в устье сегментарных бронхов и проекционно локализуется в области корня легкого. По данным хирургов и патологоанатомов, центральный рак составляет 60-80% от числа всех случаев рака легкого. По данным флюорографических исследований, соотношение обратное, потому что периферический рак при флюорографии выявляется чаще. Центральный рак выявляется преимущественно по обращению.

Эта форма рака характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Ведущим клиническим признаком центрального рака является кашель. Причем характер его меняется в зависимости от стадии болезни и степени поражения бронха опухолью. Покашливание в начале болезни переходит в выраженный кашель, который потом становится сухим и мучительным.

Другим частым симптомом центрального рака является одышка. Причем для рака легкого характерна отмеченная многими исследователями диссоциация между выраженным диспноэ и сравнительно небольшим выключением дыхательного резерва легкого; снижение бронхоспирометрических показателей неадекватно сравнительно небольшим рентгенологическим изменениям. Эту диссоциацию одни авторы объясняют пневмосклерозом курильщиков, у которых рак легкого развивается чаще. Другие объясняют это какими-то рефлекторными механизмами. По нашему мнению, причина такого несоответствия между сравнительно небольшими размерами опухоли с обтурацией пораженного бронха и значительными нарушениями функции внешнего дыхания связана не только с механическим выключением сравнительно небольшой части легкого, но также со снижением воздухообмена в соседних участках легкого, в зоне так называемой викарной (компенсаторной) эмфиземы.

Понятие викарной эмфиземы требует серьезного целенаправленного изучения. До настоящего времени никто не смог убедительно доказать, что при так называемом викарном вздутии части легкого в этой зоне действительно происходит увеличение кровотока. Наоборот, изучение кровообращения легких и функции внешнего дыхания, проведенное с помощью электрокимографии показали, что при раке легкого происходит снижение кровотока и дыхательной амплитуды как в зоне бронхостеноза, так и в смежных, казалось бы, непораженных, участках легких. То же самое авторы наблюдали в оставшемся легком у больных после пневмонэктомии. Было показано, что при центральном раке легкого происходит снижение пульса на протяжении всего легкого. Исследования воздухообмена и гемодинамики, проведенные с использованием ингаляционного и перфузионного сканирования, а также ангиопульмонография показали, что при центральном раке никакого усиления кровотока, а следовательно, никакой компенсации воздухообмена в зоне так называемой викарной эмфиземы не происходит.

Кровохарканье при раке легкого - довольно частое явление (в 40-50% случаев). Наблюдается главным образом у больных с центральным раком. Вместе с тем этот признак не является патогномоничным для рака легкого. При наличии кровохарканья рак обнаруживается у сравнительно небольшого числа больных (не более 20%); в большинстве случаев его причиной являются другие болезни (туберкулез, острые и хронические неспецифические болезни, абсцесс, пневмосклероз, бронхоэктазы, митральный стеноз, аденома, карциноид бронха, варикозное расширение вен и пр.). Отмечено, что примерно в половине случаев причину кровохарканья установить не удается. Между тем среди больных с кровохарканьем, у которых при обычной рентгенографии изменений не определяется, рак легкого выявляется только в 5-6% случаев. Среди больных с рентгеноположительными данными вероятность обнаружения рака гораздо выше.

По характеру роста центральный рак делится на эндобронхиальный, экзобронхиальный и перибронхиальный. При эндобронхиальном росте рано возникает нарушение бронхиальной проходимости, которая зависит от уровня и степени обструкции. Закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, в то время как закрытие просвета сегментарных ветвей может длительное время сопровождаться нормальной или несколько пониженной воздушностью. Причина сохранения воздушности сегментов объясняется существованием микроскопических отверстий в стенках альвеол, так называемых пор Кона. Через эти отверстия осуществляется коллатеральная вентиляция между дольками и сегментами.

Не стоит, однако, переоценивать роль коллатеральной вентиляции. Не только полная обтурация, но даже частичное сужение просвета сегментарного бронха может вызвать признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или ателектаза. Следует иметь в виду, что причинами нарушения бронхиальной проходимости являются не только обтурация или сдавление бронха опухолью, но также сопутствующее воспаление и его закупорка слизистой пробкой. Поэтому признаки бронхостеноза могут развиться при любой форме рака независимо от направления роста опухоли и от того, чем вызвано нарушение вентиляции - обтурацией или сдавлением.

Описанная в литературе рентгенологическая семиотика центрального рака легкого в виде двух форм - узловой и разветвленной - не имеет отношения к ранней диагностике. В тех случаях, когда мы видим расширение и потерю структурности корня легкого с наличием опухолевого узла - картину, характерную для узловой формы рака, или потерю структурности корня с веерообразным расширением корня легкого, отражающего прямые признаки инфильтративного перибронхиально растущего рака, больные имеют мало шансов на благополучный исход операции и благоприятные отдаленные результаты.

Понятие ранней диагностики весьма относительно. Многочисленные исследования по изучению темпов роста рака, проведенные путем вычисления среднего времени удвоения объема опухоли, показали, что среднее время удвоения объема плоскоклеточного рака составляет около 120-140 дней. Если принять во внимание, что опухоль возникает из одной озлокачествленной клетки, то для того, чтобы образовался опухолевый узел диаметром 1 см, когда его можно выявить на рентгенограммах, необходимо 30 периодов удвоения, то есть около 10 лет. В корне легкого прямые признаки узлового образования можно выявить только в том случае, если оно достигнет диаметра 2 см. Когда диаметр опухоли удваивается, ее объем увеличивается в 8 раз. А для этого необходимо еще три периода удвоения. Все это говорит о том, что прямые признаки центрального рака могут быть выявлены на целый год позже по сравнению с периферическим раком. Положение в какой-то степени облегчается тем, что больные с центральным раком довольно рано предъявляют клинические симптомы, которые дают основание искать их причину.

Особенно большую группу запущенных больных из-за ошибочной диагностики составляют больные с затянувшейся или неразрешившейся пневмонией. Около 40% больных раком легкого длительное время лечат по поводу пневмонии.

Дело в том, что в зоне бронхостеноза и гиповентиляции появляются сливные очаговые тени, вызванные лобулярными ателектазами и пневмонитом. Нередко в зоне бронхостеноза развивается настоящая пневмония с высокой температурой, лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ и т.д. Повышение температуры наблюдается более чем у половины больных раком легкого. После проведенного противовоспалительного лечения нередко наступает улучшение самочувствия. В некоторых случаях даже восстанавливается пневматизация легочной ткани, вследствие чего нормализуется рентгенологическая картина. На этом основании возникло понятие альтернирующего (перемежающегося) ателектаза. После двух-трех рецидивов воспаления легких пациенту ставится диагноз хронической пневмонии. Для его постановки у больных центральным раком действительно есть основания. В зоне бронхостеноза происходит задержка секрета, наступает инфицирование, развивается пневмонит, который переходит в хроническое воспаление. В зоне бронхостеноза сравнительно рано развиваются бронхоэктазы. Нередко появляется гнойная мокрота, что еще больше уводит диагноз в сторону.

Анализ причин ошибочной диагностики рака легкого показывает, что наряду со сходством рентгенологической картины в ее основе лежит переоценка фактора локализации процесса. Рентгенологи почему-то забывают, что рак легкого так же, как и туберкулез, чаще локализуется в области верхней доли. Если опухоль возникла в нижнедолевом или среднедолевом бронхах, ставится диагноз пневмонии, если в верхнедолевом - туберкулеза. От 12,7% до 50% пациентов с нераспознанным раком легкого на различных этапах заболевания подвергаются необоснованному лечению по поводу ошибочного диагноза туберкулеза.

Рентгенологам хорошо известно сходство и связанные с этим трудности дифференциальной диагностики периферического рака и туберкулемы. Между тем основную массу больных, которые проходят лечение с ошибочным диагнозом в противотуберкулезных учреждениях, составляют больные с центральным раком.

В изученной нами группе больных раком легкого с ошибочным диагнозом туберкулеза на первом месте был диагноз инфильтративного туберкулеза - 41%, очаговый туберкулез составил 16%, туберкулема - 24%. В единичных наблюдениях фигурировали бронхоаденит, цирротический, фиброзно-кавернозный туберкулез и плеврит. Следует признать, что наблюдается большое сходство рентгенологической картины некоторых форм туберкулеза с центральным раком легкого, поскольку в обоих случаях она обусловлена бронхостенозом. Особенно трудна дифференциальная диагностика на этапе гиповентиляции, когда происходит частичная потеря воздушности легочной ткани в участке, вентилируемом суженным бронхом. Пораженный сегмент или доля уменьшаются в размерах, на фоне частично сохранившейся воздушности происходит сгущение сосудисто-бронхиального рисунка, увеличивается количество линейных теней на единицу площади рентгенограммы, в основе чего лежат сближение сосудов в уменьшенном объеме легочной ткани, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, распространение опухоли в перибронхиальной и периваскулярной интерстициальной ткани. Выявляемая нередко при рентгенологическом исследовании веерообразная тяжистость от корня к периферии обусловлена также задержкой секрета в бронхах по типу ретенционных бронхоэктазов. На компьютерных томограммах выявляется картина так называемой муцинозной бронхографии. В области уплотненных вследствие гиповентиляции сегментов легкого выявляются более прозрачные ветвистые структуры заполненных слизью бронхов.

Одной из причин ошибочной диагностики рака легкого является переоценка фактора локализации процесса. При сходстве рентгенологической картины нередко придается решающее значение предпочтительной локализации того или иного заболевания. Не следует забывать, что в 2/3 всех случаев рак легкого локализуется в верхних долях. Эта закономерность сохраняется как для периферического, так и для центрального рака. Переоценивается также тенденция к распределению опухолей и туберкулеза по сегментам. В сознании врачей господствует представление о том, что передний сегмент верхней доли - это область исключительно рака, а задний и верхушечный - предпочтительной локализации туберкулеза. Туберкулез действительно чаще всего (в 70-80% случаев) локализуется в верхушечном и заднем сегментах верхней доли. При раке разница в частоте поражения сегментов верхней доли не столь велика, чтобы ей придавать значение. В целях изучения особенностей клинико-рентгенологических проявлений и возможностей дифференциальной диагностики мы проанализировали группу больных с центральным раком верхнедолевой локализации. Суммарная частота поражения верхушечного и заднего сегментов верхней доли оказалась больше, чем частота поражения переднего сегмента (соотношение 19:15). Анализ показал, что больные с поражением задних и верхушечных сегментов дольше наблюдаются с ошибочным диагнозом. Отмечены особенности рентгеноморфологических проявлений рака в различных сегментах верхней доли. В частности, было показано, что при локализации рака в переднем сегменте, как правило, наблюдается опухолевый узел в корне. При поражении заднего и верхушечного сегментов опухолевый узел в корне отсутствовал в 32% случаев. Опухоли заднего и верхушечного сегментов имеют выраженную склонность к инфильтративному, преимущественно перибронхиальному, росту. Эта тенденция особенно четко прослеживается при локализации опухоли в задне-верхнем сегменте левого легкого.

Признавая известное сходство рентгенологической картины центрального рака и некоторых форм туберкулеза легких, мы все же считаем, что в рентгенологической картине этих заболеваний имеются определенные различия, которые позволяют заподозрить рак на сравнительно ранних стадиях развития. Для метатуберкулезного пневмосклероза характерна хаотичность направления тяжистых тенеобразований. При гиповентиляции тяжистость ориентирована к корню. В отличие от очаговости при гиповентиляции, вызванной раком, для туберкулеза характерен полиморфизм очаговых теней. При туберкулезе, как впрочем, и при пневмонии, изменения преобладают на периферии, а при раке, наоборот, они нарастают к корню легкого.

В диагностике рака легкого важными являются полнота дообследования, использование наиболее информативных диагностических средств. Между тем больным с картиной, подозрительной на рак легкого, часто не производятся самые элементарные исследования, без которых невозможно ни установить, ни отвергнуть этот диагноз. Учитывая неспецифичность рентгенологической картины центрального рака легкого на ранних этапах развития, большое значение в диагностике этой формы заболевания приобретает бронхоскопия, которая не только дает возможность установить причину бронхостеноза, но также позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза.

Мы считаем, что в целях ранней диагностики центрального рака легкого обязательному эндоскопическому исследованию подлежат больные со следующими изменениями клинической или рентгенологической картины:

• упорный сухой надсадный кашель в течение 3 недель;
• легочное кровотечение или кровохарканье;
• затянувшаяся пневмония (пневмоническая инфильтрация не рассасывается в течение 2 месяцев);
• рецидивирующая пневмония одной и той же локализации;
• любые впервые обнаруженные изменения легочной ткани сегментарного или долевого характера без полного обратного развития под влиянием противовоспалительной, противопневмонической или противотуберкулезной терапии;
• подозрение на очаговый или инфильтративный туберкулез с мономорфной очаговостью и
• объемным уменьшением одного-двух сегментов, не подтвержденный бактериологически;
• изменение размеров, структуры и положения корня легкого.

Следует, однако, иметь в виду, что отрицательный результат эндоскопического исследования не дает абсолютной уверенности в отсутствии злокачественного процесса. Известно, что возможности этого метода ограничены при перибронхиальном росте, что особенно характерно для центрального рака верхнедолевой локализации опухоли.

Отмечено, что при раке верхней доли правого легкого чаще всего (около 90%) обнаруживаются метастазы в области впадения непарной вены в полую.

Проведенный нами анализ результатов бронхоскопического исследования при центральном раке верхнедолевой локализации показал, что при эндоскопическом осмотре бронхов прямые или косвенные признаки рака были зарегистрированы у 77% больных. У 23% больных при однократном исследовании опухоль не была обнаружена ни визуально, ни при гистологическом исследовании. Даже после двукратной бронхоскопии у 10% больных опухоль выявить не удалось. Таким образом, остается довольно большая группа больных раком легкого, у которых, несмотря на использование всех имеющихся в нашем распоряжении средств, включая повторную эндоскопию, диагноз не удается верифицировать. Все это повышает ответственность рентгенолога в решении диагностической задачи и в определении показаний к выбору лечебной тактики.

Периферический рак составляет 20-30% от общего числа случаев рака легкого. Возникает из бронхов четвертого и более мелкого порядка, на рентгенограммах такой рак локализуется в различных участках легкого за пределами корня, в связи с чем носит название периферического. Около половины всех солитарных узловых образований составляет периферический рак.

Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические симптомы обычно появляются в том случае, когда опухоль распространяется на соседние органы - средостение, грудную стенку. В этих случаях больные предъявляют жалобы на боли в груди. При прорастании опухоли в крупный бронх появляются кашель и кровохарканье. В поздних стадиях возникают признаки интоксикации: слабость, утомляемость, потеря аппетита.

Одной из причин ошибочной диагностики периферического рака является неправильная трактовка рентгенологической картины. В сознании врачей периферический рак часто ассоциируется с округлым (шаровидным) образованием. Между тем периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и рентгенологическую картину. Сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры, с нечеткими, неровными контурами.

Иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения. Большое значение в диагностике периферического рака имеет симптом лучистости в виде веерообразно расходящихся отростков по периферии опухоли, так называемая Соrona maligna. Этот симптом наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака. Мы считаем, что лучистость легочного рисунка вокруг опухоли, так же как и втяжение прилежащей утолщенной плевры, является выражением не только ракового лимфангита, но и сморщивания опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы, которые стимулируют реактивную и стромогенную реакцию соединительной ткани. Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.

Опухолевый очаг на ранних стадиях развития обычно имеет неоднородную структуру. Основными причинами неоднородности являются мультицентричность и неправильная форма роста, реже она объясняется распадом опухоли. На рентгенограммах впечатление неоднородности структуры раковой опухоли усиливается за счет наслоения нормального или патологически измененного легочного рисунка, в особенности если он по тем или иным причинам усилен.

L.G.Rigler описал характерный для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки - локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда. Когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).

Контуры сравнительно небольшой периферической раковой опухоли в большинстве случаев нечеткие. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях развития раковый процесс имеет склонность к инфильтративному росту. Позднее, когда размеры опухоли превышают 2,5 см в диаметре, ее контуры становятся более четкими и бугристыми.

На более поздних этапах развития появляется дорожка ракового лимфангита, связывающая опухоль с корнем. В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности. Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз - происходит так называемая централизация периферического рака.

Таким образом, периферический рак на разных стадиях эволюции имеет разную рентгенологическую картину, и следовательно, дифференциально-диагностический ряд в каждом случае иной. На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.

В дифференциально-диагностический ряд с периферическим раком можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком. Однако в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулема. В дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулемы следует учитывать клиническую картину. Периферический рак на ранних стадиях развития обычно протекает бессимптомно, в то время как при обострении туберкулемы появляются признаки интоксикации: слабость, утомляемость, понижение аппетита, небольшая потеря массы тела, субфебрилитет, анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. Следует, правда, иметь в виду, что описанные симптомы на ранних стадиях развития туберкулеза выражены слабо, и они непостоянны. Микобактерии туберкулеза обнаруживают лишь у части больных, нередко лишь при многократных исследованиях. При раке вследствие экзацербации старых туберкулезных очагов в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Их появление связано с разрушением фиброзированных туберкулезных очагов, попавших в зону роста раковой опухоли. В настоящее время приходится считаться со снижением дифференциально-диагностической значимости туберкулиновых проб, обусловленным, как полагают, происходящим изменением реактивности организма больных туберкулезом. В то же время многие исследователи отмечают повышение чувствительности больных раком легкого к туберкулину. Дело в том, что у подавляющего большинства взрослого населения туберкулиновые пробы отрицательны, а у 20% больных раком легкого отмечаются гиперергические туберкулиновые реакции.

Основной упор в дифференциальной рентгенологической диагностике туберкулем и периферического рака делается на выявление туберкулезного фона - пневмосклероза, очагов, кальцинированных включений. По данным К.Помельцова, лишь в 17% туберкулем на обычных томограммах отсутствовали кальцинированные включения. У большинства больных с туберкулемами выявляются туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани или в другом легком. В то же время у 20% больных туберкулемы являются единственным патологическим образованием в легочной ткани.

Как уже отмечалось выше, фактор локализации процесса не имеет значения в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза. Опухолевый узел может располагаться в любом сегменте легкого. Правда, как и при центральном раке, отмечается некоторое преобладание частоты в верхних долях.

Несмотря на отмеченные трудности, общее рентгенологическое дообследование, включающее снимки и томографию с учетом клинических данных, не менее чем в 80% случаев позволяет установить правильный диагноз периферического рака легкого. Сомнения остаются в тех редких случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Непреодолимые трудности возникают в тех случаях, когда периферический рак имеет вид солитарного узла округлой формы однородной структуры с четкими контурами, расположенного на фоне неизмененной окружающей легочной ткани при полном отсутствии клинических проявлений. Общее рентгенологическое дообследование в подобных случаях оказывается безрезультатным в дифференцировании периферического рака, туберкулемы, доброкачественной опухоли или кисты. В этих случаях программу дообследования больного завершает чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.

Периферический рак довольно часто распадается. В некоторых случаях опухоль распадается полностью, приобретая вид тонкостенного кистозного образования. И все же при тщательном томографическом исследовании, в особенности при компьютерной томографии, удается обнаружить остатки опухолевой ткани в виде неравномерного утолщения стенки такой кисты, а в самой полости можно видеть тканевой детрит и секвестры.

Рак Панкоста представляет собой разновидность периферического рака. Это рак верхушки легкого, распространяющийся на грудной клетку. Для этой формы характерны инфильтративный рост, разрушение ребер, появление резких болей в руке и триады Горнера (миоз, птоз и энофтальм), вызванных вовлечением в процесс шейно-плечевого нервного сплетения, шейно-грудного отдела симпатического ствола и крупных сосудов.

Бронхиолоальвеолярный рак (аденоматоз легких) наблюдается примерно у 5% всех больных, оперированных по поводу рака легкого. Многие вопросы, связанные с природой этого заболевания, неизвестны. Хорошо изучены гистологическая картина и клинико-рентгенологические проявления этого заболевания. Принято считать, что бронхиолоальвеолярный рак возникает из эпителия альвеол или бронхиол. Для гистологической картины характерно формирование папилломатозных структур, распространяющихся внутри просвета бронхиального дерева на более или менее обширные участки легкого без разрушения межальвеолярных и междольковых перегородок. Опухоль отличается медленными темпами роста: среднее время удвоения ее объема составляет 350-500 дней. В некоторых случаях опухоль на протяжении нескольких лет не обнаруживает динамики роста.

Клинические проявления бронхиолоальвеолярного рака на ранних стадиях развития отсутствуют. С прогрессированием процесса появляются кашель с мокротой, одышка, повышение температуры, слабость. Наиболее характерным, хотя и редко встречающимся признаком бронхиолоальвеолярного рака считается выделение большого количества пенистой слизисто-водянистой мокроты.

Характерной рентгенологической картины этого заболевания не существует, как не существует и предпочтительной локализации. При бронхиолоальвеолярном раке встречаются, пожалуй, все известные в рентгенологии синдромы заболеваний легких: солитарный периферический узел или пневмониеподобный инфильтрат, группа очагов, симулирующих туберкулез, прикорневое уплотнение, долевое или субдолевое уплотнение, уплотнение всего легкого, мелкоузелковая диссеминация и т.д. Среди этого многообразия наиболее часто встречаются три формы: узловая, пневмониеподобная и диссеминированная. Процесс может быть односторонним и двусторонним. Наиболее характерная картина наблюдается при пневмониеподобном солитарном образовании. При этой форме в рентгенологическом изображении определяется фокус понижения пневматизации неправильной формы, с нечеткими очертаниями, неоднородной структуры, с наличием мелких участков просветления округлой или овальной формы, придающих картине опухоли ноздреватый вид. Подобные просветления не являются отображением деструктивного процесса, они обусловлены чередованием участков опухолевой инфильтрации с участками легочной ткани, сохранившей воздушность. Учитывая многообразие рентгенологических проявлений, решающее значение в диагностике бронхиолоальвеолярного рака приобретают цитологическое исследование мокроты или биопсия.

В дифференцировании периферического рака с другими узловыми образованиями определенные трудности вызывают так называемые шаровидные пневмонии. Подобные образования в рентгенологическом изображении, включая компьютерную томографию, имеют вид довольно крупных фокусов - инфильтратов диаметром 5-7 см округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными “лохматыми” контурами. Нередко наблюдается также конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокуса с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком. В отличие от обычной очаговой пневмонии эти образования создают затемнение более высокой оптической плотности. Структура таких образований неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости наподобие швейцарского сыра. В рентгенологическом изображении подобные образования весьма похожи на периферический рак.

Шаровидная пневмония постепенно рассасывается, однако для этого обычно требуется длительное время, иногда проходит несколько месяцев, прежде чем инфильтрат подвергается полной регрессии. В конечном счете на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец, весьма похожий на периферический рак.

В литературе подобные постпневмонические образования описываются под различными наименованиями: инфекционная гранулема, локальная организующаяся пневмония, узловой фиброз, воспалительная псевдоопухоль. В трудных случаях в целях исключения рака приходится выполнять трансторакальную пункцию с биопсией.

В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности целесообразности и объема предполагаемой операции, большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса. Ряд исследователей при оценке распространенности рака придают значение эхографии, которая позволяет выявлять поражение бифуркационных лимфатических узлов, размеры которых достигают 25 мм. Широкие возможности в этом плане открывает компьютерная томография, которая позволяет оценивать вовлечение в опухолевый процесс главного бронха, легочных сосудов и других структур средостения. Компьютерная томография обладает способностью оценивать состояние лимфатических узлов средостения, что является важным для определения стадии процесса, оценки операбельности и прогноза заболевания.

Таким образом, запущенность рака легкого и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере определяются неправильной тактикой ведения больных на ранних этапах заболевания от первых клинических проявлений, обнаружения неспецифических изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, до верификации диагноза.

Рак легкого на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины. Наиболее часто его приходится дифференцировать с затянувшейся пневмонией, инфильтративным туберкулезом, туберкулемой, шаровидной пневмонией, узловым фиброзом.

Ранняя диагностика рака легкого должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающего рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, бронхоскопию, трансторакальную пункцию. Отказ от своевременного использования указанных средств является нарушением диагностической технологии и ведет к запущенности рака легкого.

При подозрении на центральный рак легкого в комплекс обязательных диагностических средств должна входить бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования. Больные с диагнозом “затянувшаяся пневмония” или “инфильтративный туберкулез легких”, не поддающийся специфической химиотерапии, должны в обязательном порядке подвергаться бронхоскопии не позднее чем через 2 месяца от начала заболевания.

При подозрении на периферический рак средством верификации диагноза является трансторакальная пункция.