Абдоминальные повреждения - одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты - множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность (25-70%), большая частота послеоперационных осложнений (35-83%).

Классификация

Характеристика травмы:

• открытая (ранения);
• закрытая (ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства).

Характеристика ранений и закрытых повреждений
По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:

• колотые;
• резаные;
• рубленые;
• укушенные;
• ушибленные;
• огнестрельные;
• рваные;
• скальпированные;
• размозжённые.

По отношению к брюшной полости:

• непроникающие;
• проникающие.

Повреждение внутренних органов:

• отсутствует;
• одиночное (одного органа);
• множественное (нескольких органов);
• монофокальное (одна рана органа);
• полифокальное (несколько ран одного органа).

Характер травмы внутренних органов и сосудов

• Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек):
  - поверхностное (глубиной до 3 см для печени и до 1 см для других органов);
  - глубокое (не достигает сосудисто-секреторной ножки органа);
  - с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа;
  - подкапсульное (центральные разрывы и подкапсульные гематомы);
  - размозжение (при огнестрельном ранении и тупой травме);
  - отрыв (отсечение) органа или его части.
• Повреждение полых органов (желудок, кишечник, жёлчный или мочевой пузырь):
  - серозной оболочки;
  - проникающее в просвет органа;
  - сквозное;
  - размозжение;
  - пересечение;
  - внутрибрюшинное;
  - забрюшинное.
• Повреждение сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды брыжейки):
  - слепое;
  - сквозное;
  - разрыв (отрыв).

Характер забрюшинной гематомы (кровоизлияния), возникающей при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов:

• ограничена полостью малого таза (объём около 500 мл);
• достигает нижних полюсов обеих почек (объём не менее 1500 мл);
• достигает верхних полюсов обеих почек (объём около 2000 мл);
• распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку (объём более 2000 мл);
• распространяется на диафрагму (объём около 3000 мл).

Сочетанное ранение живота и груди:

• торакоабдоминальное;
• абдоминоторакальное;
• одновременное ранение груди и живота.

Диагностика

Точная и своевременная диагностика - одна из главных составных частей успеха лечения любой патологии, в том числе и абдоминальной травмы. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения и определить рациональную тактику лечения. Для этого необходимо быстро и в то же время максимально щадяще провести комплексное обследование пострадавшего с использованием физикальных, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов.

Главная задача - не максимально точное определение характера и локализации повреждений того или иного органа брюшной полости, а установление показаний к оперативному вмешательству, прежде всего неотложному. Решению именно этой задачи посвящены все последовательные этапы диагностической работы с больным при подозрении на абдоминальную травму.

Стремление некоторых хирургов максимально использовать весь арсенал диагностических средств - глубочайшее заблуждение: для определения показаний к экстренной операции подчас достаточно простого осмотра больного. Диагностический алгоритм, позволяющий сделать обоснованное заключение об объёме и тяжести повреждений живота, предусматривает последовательный переход от простых методов исследования к более сложным. Обследование пострадавшего начинают с регистрации и оценки симптомов повреждения - субъективных и объективных, неспецифических и специфических и, наконец, патогномоничных признаков.

Жалобы

Основная жалоба пострадавших - боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезёнки - слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании. Жалобы больного с абдоминальной травмой далеко не всегда соответствуют тяжести полученных повреждений, воспринимать их необходимо критично. Например, пострадавший, получивший в дорожно-транспортном происшествии травму селезёнки с нарастающим внутрибрюшным кровотечением, может вообще не предъявлять жалоб, касающихся живота. В то же время пациент, получивший ушиб передней брюшной стенки, осложнившийся предбрюшинной гематомой, может жаловаться на сильные боли в животе, у него можно обнаружить мышечное напряжение и даже ложноположительные симптомы раздражения брюшины. Непосредственной угрозы для жизни больного при подобном повреждении нет, но иногда, ориентируясь на жалобы, больному проводят совершенно необязательную диагностическую операцию.

Анамнез

Информация об обстоятельствах получения травмы позволяет сразу же предположить объём поражения и прогнозировать развитие процесса. Именно поэтому, если больной в сознании и состояние его позволяет уделить некоторое время опросу, необходимо уточнить:

• механизм травмы (автотравма, падение с высоты, побои, ранения холодным оружием, огнестрельная или минно-взрывная травма);
• характер травмирующего агента (рука, нога, какой-либо предмет, длина и ширина ножа или заточки, гладкоствольное или нарезное огнестрельное оружие и др.);
• приблизительное время получения травмы.

Полученные данные позволят сузить круг поиска непосредственно угрожающих жизни повреждений и ускорить процесс решения вопроса о необходимости экстренной операции.

Клиническое обследование

Осмотр - обязательный и чрезвычайно ответственный этап диагностического процесса. Особенно значим клинический осмотр, когда пострадавший находится без сознания. Хотя данный раздел посвящен абдоминальной травме, следует особо подчеркнуть, что в современных условиях, когда сочетанная травма сравнялась по частоте с изолированной травмой брюшной полости, чрезвычайно важно чётко дифференцировать причину тяжести состояния больного. Тяжёлое состояние может быть обусловлено черепно-мозговой травмой или травматическим шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью или массивным внутриполостным кровотечением. Хирург может принять решение о необходимости экстренной операции, основываясь только на результатах клинического осмотра.

Положение больного, доставленного для осмотра, может дать хирургу определённую информацию. Вынужденное положение - больной лежит на боку, подтянув колени к животу, - может указывать на повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Симптом «ваньки-встаньки» (больной из лежачего положения пытается сесть и тут же вновь ложится) указывает на внутрибрюшное кровотечение.

При осмотре следует обратить внимание на целостность кожных покровов; если есть ранения, зафиксировать их локализацию, форму и размеры. Определяют наличие и локализацию кровоподтёков, подкожных гематом и ссадин. Все обнаруженные повреждения должны быть тщательно зафиксированы в истории болезни, так как любой случай травмы живота связан с определённой статьёй Уголовного кодекса Российской Федерации, а история болезни зачастую оказывается единственным документом, в котором зафиксированы полученные телесные повреждения.

Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, асимметрию его в результате различных «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов - исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

При наружном кровотечении (кровь на одежде, повязках и др.) важно оценить приблизительную кровопотерю. Наряду с цветом кожи и слизистых оболочек, показателями пульса и артериального давления это поможет с большей или меньшей вероятностью установить общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый, более 100 в минуту, пульс слабого наполнения; низкое, менее 100 мм рт.ст., АД).

Перкуссию брюшной полости производят в положении пострадавшего на спине, при необходимости возможна перкуссия в латеропозиции. Отсутствие сознания не является препятствием к проведению данного физикального исследования. При перкуссии перед врачом стоят две задачи:

• Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа в брюшной полости может появиться свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, обусловливает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака указывает на пневмоперитонеум и разрыв полого органа, однако отсутствие его не исключает разрыва полого органа.
• Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и др.). Граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости в брюшной полости, перемещается при повороте пострадавшего на бок, в то время как укорочение перкуторного звука, обнаруживаемое при забрюшинной гематоме, при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).

Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов может свидетельствовать о парезе желудочно-кишечного тракта вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства, осложнивших полученные повреждения органов брюшной полости. Обе ситуации требуют дополнительных диагностических манипуляций.

Обнаруживаемые пальпаторно диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов. Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя рассматривать в качестве достоверного признака повреждения внутренних органов. Резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных в лечебное учреждение более чем через 12 ч после травмы полых органов. Патогномоничен в данном случае симптом Щёткина- Блюмберга, указывающий на перитонит вследствие повреждения внутренних органов (в первые часы после травмы симптом может отсутствовать).

В случаях внутрибрюшного кровотечения выявляют болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Пальцевое исследование прямой кишки помогает диагностировать её повреждение. При этом палец проникает в параректальную клетчатку либо обнаруживают кровь и другие патологические выделения из кишечника. Влагалищное обследование женщин даёт возможность выявить патологические изменения органов малого таза, внутренних женских половых органов.

Катетеризация уретры и мочевого пузыря позволяет обнаружить повреждение этих органов или признаки разрыва почек (гематурия). Выделение при катетеризации патологически большого количества мочи указывает на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика - важный, но сугубо вспомогательный метод исследования. Концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и гематокрит определяют у всех больных с абдоминальной травмой в обязательном порядке. В совокупности с клиническими симптомами и данными динамического обследования лабораторные показатели способствуют выработке правильной лечебной тактики. Вместе с тем даже выраженные патологические отклонения в анализах без подтверждения другими диагностическими методами нельзя расценивать как прямые показания к экстренной или отсроченной операции. При подозрении на травму брюшной полости определяют группу крови и резус-фактор. Все остальные лабораторные показатели являются дополнительными, их определяют при необходимости и наличии возможностей лечебного учреждения. Тема лекции: абдоминальная травма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 6-7 КУРСОВ С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕА­НИМАТОЛОГИ И УРОЛОГИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ, ПРОФЕССОР Ф.Н. НИШАНОВ

ТЕМА ЛЕКЦИИ:

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

ЛЕКТОР: д.м..н. профессор НИШАНОВ Ф.Н.

РЕЦЕНЗЕНТ: Зав.кафедрой общей хирургии,профессор Уринов А.Я.

Андижан 2005

ПЛАН И ХРОНОЛОГИЯ ЛЕКЦИИ:

1. 
   Введение - 5 мин
2. 
   Классификация абдоминальной травмы - 10 мин
3. 
   Клиника и диагностика - 30 мин

Перерыв 5 минут

1. 
   Лечение - 20 мин
2. 
   Виды операций на поврежденных органах - 10 мин
3. 
   Ведение послеоперационного периода - 10 мин
4. 
   Вопросы-ответы для закрепления темы лекции - 5 мин

Лекция № XII

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травма­тизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тен­денции в крупных городах. За исключением черепно-мозговой травмы аб­доминальные повреждения являются самыми опасными, т.к. сопровожда­ются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инва-лидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %. Первое место по частоте поврежде­ний органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы (пе­чень, селезенка, почки).

Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

Классификация абдоминальной травмы

Классификация должна быть простой и удобной в практическом при­менении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностичес­кую и лечебную тактику. Таким требованиям отвечает классификация по­вреждений, представленная в отечественной доктрине военно-полевой хи­рургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавше­му гражданскому населению, в эту классификацию нами внесены соответ­ствующие дополнения.

Повреждающий агент. В зависимости от того, какого вида энергия на­несла вред организму человека, травма может быть:

Механической - вследствие воздействия механической энергии. В ос­новном, именно пострадавшие с механической травмой являются объек­том деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.);

Термической - возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (от­морожение) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются комбустиологи;

Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества хи­мических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим пре­паратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Од­нако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называе­мых прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пи­щеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов;

Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организму человека, носит название комбинированной травмы. Очень важно запомнить это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах термин «комбинированная травма» употребляется как сино­ним «сочетанной травмы». Конечно, само по себе комбинация и сочетание значат одно и то же. Более того, в современной англоязычной медицинской литературе эти два понятия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быстрой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устраивать практического врача. Поэтому сле­дует разграничивать эти термины.

Распространенность (масштабность) травмы. Для определения объе­ма травмы все тело человека довольно условно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к специфическим методам диагнос­тики и лечения и поэтому каждой из них занимается врач соответствую­щей специальности. Такими областями являются: 1) голова (а также ус­ловно позвоночник и спинной мозг), 2) шея, 3) грудь, 4) живот, 5) опорно-двигательный аппарат (конечности и таз).

Если действие одного из перечисленных выше повреждающих аген­тов ограничилось только одной областью, речь идет об изолированной травме этой области (механическая изолированная травма живота, на­пример). Если действие того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь идет о сочетанной травме (механическая соче-танная травма груди и живота, например). Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем только классификацию ме­ханической травмы.

Характеристика травмы. Все механические повреждения делят на от­крытые (ранения) и закрытые. Такое подразделение повреждений являет­ся не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комби­нированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принци­пиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.

Ранения. Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) являет­ся наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизис­тых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кин­жал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предмета­ми быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.) Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.

Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсут­ствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосу­дов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания. На­против, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматичес­кий вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен). Следует отме­тить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.

Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов про­шлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характер­ны больше для ран головы, чем груди и живота.

Своеобразный вид ранения возникает при поражении стрелой из спортивного лука, арбалета, гарпуном из подводного ружья. Несмотря на древнюю историю этого вида оружия, такие ранения в последние годы стали снова встречаться и раны, нане­сенные им, могут сопровождаться повреждением жизненно важных органов.

Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлически­ми конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная ава­рия) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разруше­нии здания во время землетрясения, например). Такие раны называются рвано-ушибленными и их особенность видна из названия. Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.

Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяет­ся локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося пе­ред ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу ране­вого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. В результа­те огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений: зону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пре­делах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоя­тельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирур­гической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затруд­няет прогнозирование осложнений.

Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоя­тельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.

Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуют­ся наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирур­гов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. Здесь следует заме­тить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.

Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, являет­ся действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные. Ранение счи­тается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях. При сквоз­ном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отече­ственной войны).

Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ра­нящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстре­лах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти об­стоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой ли­нии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использова­нии современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.

Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой ка­нал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непро­никающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.

Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огне­стрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к поврежде­ниям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множе­ства подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизне-угрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную по­лость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних орга­нов и с повреждениями внутренних органов.

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проника­ющих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреж­дения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи воз­можны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутрен­них органов.

При ранениях живота различают повреждения паренхиматозных орга­нов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), полых органов (же­лудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за разли­чий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и те­чении осложнений. Если для повреждения паренхиматозных органов веду­щей патологией является массивная кровопотеря, то для ранения полых ор­ганов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Существует множество предложений по классификации ранений жи­вота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лече­ния. Общие принципы этих классификаций заключаются в делении по­вреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа; 2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа; 3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки орга­на; 4) разможжение (при огнестрельном ранении) или отсечение (при ра­нении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу: 1) ранения серозной оболочки; 2) ранения, проникающие в про­свет органа; 3) сквозные ранения; 4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган. Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько ран, то - полифокаль­ным. (В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифо­кальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоаб-доминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма. У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюш­ной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних орга­нов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрю-шинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусто­ронние гематомы.

В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достижении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брю­шины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клини­ческой картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немед­ленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздра­жает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового спле­тений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начи­нает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в дли­тельной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: по­верхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, подже­лудочной железы и почек) разрывы; глубокие разрывы (больше вышеозна­ченной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохра­ненной капсулой); внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с со­храненной капсулой); отрыв или разможжение целого органа или его части.

Примером удачной клинико-морфологической классификации является класси­фикация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-трав­матологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфоло­гия ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуж­дающихся в хирургическом лечении. В этой классификации удалось совместить при­знаки как открытой, так и закрытой травмы.

Классификация Е. Moore

Степень повреждения печени	Вид повреждения	Морфология повреждения	Баллы шкалы AIS
I	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 % поверхности	2
	Разрыв (рана)	Глубина менее 1 см без кровотечения
II	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 % поверхности Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре	2
	Разрыв (рана)	Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение
III	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает более 50 % поверхности Подкапсульная, нестабильная любого диаметра Подкапсульная с разрывом и кровотечением Центральная, стабильная более 2 см в диаметре Центральная, нестабильная любого диаметра	3
	Разрыв (рана)	Глубина более 3 см
IV	Гематома	Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов	4
V	Разрыв (рана) Сосудистые повреждения	Разрушение паренхимы более чем на 50 % доли или более 3 сегментов Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)	5
VI	Сосудистые повреждения	Отрыв печени	6

Среди повреждений полых органов различают: надрыв (серозной или слизистой оболочки); разрыв; отрыв или разможжение.

При разрывах полых органов большое значение имеет его расположе­ние по отношению к серозной полости. Так же, как и при ранениях, повреждения органов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными или множественными.

Описание

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травматизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тенденции в крупных городах. За исключением черепно-мозговой травмы абдоминальные повреждения являются самыми опасными, т.к. сопровождаются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инвалидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки).

Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

Классификация абдоминальной травмы и симптомы

Классификация должна быть простой и удобной в практическом применении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностическую и лечебную тактику. Таким требованиям отвечает классификация повреждений, представленная в отечественной доктрине военно-полевой хирургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавшему гражданскому населению, в эту классификацию нами внесены соответствующие дополнения.

Повреждающий агент. В зависимости от того, какого вида энергия нанесла вред организму человека, травма может быть:

Механической - вследствие воздействия механической энергии. В основном, именно пострадавшие с механической травмой являются объектом деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.);

Термической - возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (отморожение) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются комбустиологи;

Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества химических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим препаратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Однако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называемых прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пищеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов;

Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организму человека, носит название комбинированной травмы. Очень важно запомнить это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах термин «комбинированная травма» употребляется как синоним «сочетанной травмы». Конечно, само по себе комбинация и сочетание значат одно и то же. Более того, в современной англоязычной медицинской литературе эти два понятия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быстрой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устраивать практического врача. Поэтому следует разграничивать эти термины.

Распространенность (масштабность) травмы

Для определения объема травмы все тело человека довольно условно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к специфическим методам диагностики и лечения и поэтому каждой из них занимается врач соответствующей специальности. Такими областями являются: 1) голова (а также условно позвоночник и спинной мозг), 2) шея, 3) грудь, 4) живот, 5) опорно-двигательный аппарат (конечности и таз).

Если действие одного из перечисленных выше повреждающих агентов ограничилось только одной областью, речь идет об изолированной травме этой области (механическая изолированная травма живота, например). Если действие того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь идет о сочетанной травме (механическая сочетанная травма груди и живота, например). Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем только классификацию механической травмы.

Характеристика травмы

Все механические повреждения делят на открытые (ранения) и закрытые. Такое подразделение повреждений является не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комбинированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принципиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.

Ранения

Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизистых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предметами быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.) Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.

Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания. Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматический вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен). Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.

Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов прошлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота.

Своеобразный вид ранения возникает при поражении стрелой из спортивного лука, арбалета, гарпуном из подводного ружья. Несмотря на древнюю историю этого вида оружия, такие ранения в последние годы стали снова встречаться и раны, нанесенные им, могут сопровождаться повреждением жизненно важных органов.

Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлическими конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная авария) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разрушении здания во время землетрясения, например). Такие раны называются рвано-ушибленными и их особенность видна из названия. Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.

Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяется локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу раневого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. В результате огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений: зону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.

Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.

Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирургов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. Здесь следует заметить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.

Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, является действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные. Ранение считается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях. При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отечественной войны).

Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой линии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.

Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой канал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.

Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних органов и с повреждениями внутренних органов.

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

При ранениях живота различают повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если для повреждения паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кровопотеря, то для ранения полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Существует множество предложений по классификации ранений живота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лечения. Общие принципы этих классификаций заключаются в делении повреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа; 2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа; 3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа; 4) разможжение (при огнестрельном ранении) или отсечение (при ранении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу: 1) ранения серозной оболочки; 2) ранения, проникающие в просвет органа; 3) сквозные ранения; 4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган. Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько ран, то - полифокальным. (В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма

У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достижении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: поверхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек) разрывы; глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с сохраненной капсулой); отрыв или разможжение целого органа или его части.

Примером удачной клинико-морфологической классификации является классификация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфология ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В этой классификации удалось совместить признаки как открытой, так и закрытой травмы.

Диагностика Абдоминальной травмы

Диагноз ранения не вызывает сомнений при наличии раны стенки жи­вота. Труднее решить вопрос - является ли рана непроникающей или она проникает в брюшную полость. Абсолютным и прямым признаком прони­кающего ранения является выпадение из раны внутренних органов и тка­ней (чаще всего - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствую­щим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на нали­чие в брюшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное со­держимое, моча). При этом наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери, а содержимого желудоч­но-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита.

Так как признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общего, как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Здесь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окон­чательное заключение о характере ранения выносят только после первич­ной хирургической обработки раны брюшной стенки. В некоторых случа­ях, при колотых ранениях больших мышечных массивов пограничных с жи­вотом областей (поясничная, паховая области, область ягодиц) диагноз про­никающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии.

Методика вулънерографии заключается в том, что под местной анестезией вокруг колотого раневого отверстия накладывают кисетный шов прочной нитью (шелк, лав­сан). В раневой канал на возможную глубину осторожно вводят стерильный детский мочевой катетер, вокруг которого кисетный шов туго затягивают. Шприцем под давле­нием по катетеру вводят 20 мл 20 % водорастворимого контраста и делают рентгено­вский снимок в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая боле­вые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Однако следует признать, что отрицательные данные вульнерографии не дают возможности абсолютно, полностью исключить проникающий характер ране­ния. Несомненно, что достоинством метода является то, что хирургу становится изве­стным общее направление длинного раневого канала, что облегчает выполнение пер­вичной хирургической обработки (при наличии к тому показаний).

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда со­ответствует действительной тяжести повреждений. Так, при разрыве парен­химатозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения. Основной жалобой пострадав­ших являются боли в животе различной локализации, интенсивности и ир­радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки - слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре , прежде всего, следует обратить внимание на общие при­знаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого на­полнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление, при травме полых органов часто отмечается сухость языка. Кровотечение, обусловлен­ное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кро­воизлияния. Однако отсутствие их на брюшной стенке не исключает нали­чия тяжелой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на наличие вздутия живота, асимметрию его в результате различных «взбуханий». Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен­ность ее при пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов.

Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком повреждения внутренних органов; резкое вздутие, возникаю­щее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдаются у постра­давших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит вследствие повреждения внут­ренних органов, является симптом Щеткина-Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы. В случаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положительные симптомы раз­дражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стен­ки (симптом Куленкампфа). Укорочение перкуторного звука в боковых от­делах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жид­кости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяет­ся укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меня­ются (симптом Джойса), граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок.

При разрыве полого органа в брюшной полости может определяться свободный газ, которых, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Этот признак указывает на разрыв полого органа, од­нако отсутствие данного признака не исключает такого разрыва.

Отсутствие перистальтических шумов у пострадавшего при одновре­менном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних орга­нов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита.

Установление диагноза забрюшинной гематомы является трудным и ответствен­ным делом. Как правило, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, у них нару­шено сознание вследствие черепно-мозговой травмы, имеются признаки острой кровопотери, что при наличии переломов костей конечностей пли переломов ребер с гемо­тораксом вполне объяснимо. Диагноз ставится, как правило, в ходе динамического клинико-инструментального обследования (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ).

Из клинических признаков забрюшинной гематомы наиболее показателен симп­том Джойса: зона укорочения перкуторного звука над гематомой не изменяется при изменении положения тела пострадавшего, в отличие от свободной жидкости в брюш­ной полости, которая перемещается при перемене положения тела.

Обращает на себя внимание развитие в первый час после травмы выраженного па­реза кишечника, в отличие от пареза как проявления перитонита, который наступает позже, спустя 8-12 часов после травмы.

При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при от­крытых и закрытых повреждениях живота резко падает: напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепно-мозговой травмой или с пе­реломами ребер; у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невоз­можно выявить боль в животе, симптом Щеткина-Блюмберга и т.д. Нередко при пере­ломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возни­кают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабополо­жительные симптомы раздражения брюшины). Поэтому при закрытой травме живота в настоящее время применяется рад объективных методов исследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

Наиболее старым и распространенным является метод рентгеногра­фии . Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положе­нии стоя и затем - лежа на спине и лежа на боку.

При исследовании стоя обращают внимание на наличие свободного газа под купо­лами диафрагмы. Считается, что свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лу­чей (латерографии).

Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных ленто­видных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, осо­бенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорной рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы (т. Ileopsoas). При переломах кистей таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря, что достигается путем контрастной цистографии. При этом забрюшинная гематома вызывает деформацию и смещение моче­вого пузыря, что хорошо видно на цистограмме. Более подробная топическая диагнос­тика при травме живота не имеет большого смысла, т.к. наличие патологического со­держимого в брюшной полости является абсолютным показанием к операции. Вместе с тем рентгенологический метод занимает много времени и его диагностическая дос­товерность не превышает 70 %.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря производят оценку результатов кате­теризации мочевого пузыря и, по показаниям, контрастную цистографию .

Как было указано выше, невозможность или затруднение самостоя­тельного мочеиспускания вызывает подозрение на травму органов моче­выделения. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует заподозрить внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря (поступле­ние жидкости из брюшной полости). Однако отсутствие этого признака не позволяет исключить такой разрыв.

При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь катете­ризацию следует прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии выполняют уретрографию .

При необходимости хирург должен самостоятельно выполнять эти исследования. Цистографию выполняют следующим образом. В условиях асептики в предварительно опорожненный мочевой пузырь шприцом Жане по катетеру вводят 250-300 мл 20 % водо­растворимого контрастного вещества. После введения контраста в мочевой пузырь кате­тер пережимают кровоостанавливающим зажимом и делают три рентгеновских снимка: прямой снимок области таза, снимок мочевого пузыря в косой проекции и прямой снимок области таза после опорожнения мочевого пузыря от контрастного раствора.

При анализе полученных результатов обращают внимание на положение мочевого пузыря, его форму, размер, контуры, наличие затекания контрастного раствора в око­лопузырную клетчатку (при внебрюшинных разрывах, и/или в свободную брюшную полость (при внутрибрюшных разрывах).

При уретрографии мочевой катетер проводят только до места препятствия и после введения 20 мл 20 % раствора контраста делают два снимка в прямой и косой проек­ции. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свиде­тельствует о травме.

Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудо­ванного помещения и может быть проведен в любом месте - на кушетке приемного отделения, на каталке, на операционном столе. Врач имеет возмож­ность наблюдать за ультразвуковой картиной на экране прибора в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит несколько минут.

Признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза. Чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Ценность ультразвукового метода исследования заключается, кроме того, в том, что с его помощью легко удается визуализировать те повреждения орга­нов, которые не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения.

В частности, речь идет о диагностике подкапсульных и центральных гематом пече­ни, различных повреждениях почек и поджелудочной железы. Применение ультразву­кового метода позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов и вовремя ставить показания к оперативному лечению (на­пример, при увеличении размеров внутриорганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость).

В то же время и этот метод не лишен недостатков. Он мало что дает для диагности­ки повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфи­земы мягких тканей экранируют практически всю картину со стороны брюшной поло­сти и делает ультразвуковое исследование малоэффективным.

Метод рентгеновской компьютерной томографии применяют в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном про­странстве.

Так как это исследование выполняется в специальном помещении в течение довольно длительного времени, оно возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента. Нали­чие ИВЛ не является противопоказанием к РКТ. Перед исследованием обычно произво­дят контрастное усиление паренхиматозных органов, для чего внутривенно вводят 50 мл официнального раствора омнипака. Плотность органов и тканей определяют по шкале Хаунсфильда в единицах Н, согласно которым значение [-1000] соответствует плотности воздуха, значение - плотности воды и значение [+1000] плотности плоских костей.

После выполнения аксиальных срезов всей брюшной полости оценивают величи­ну органов, их структуру, объем и структуру гематом, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости и забрюшинном простран­стве.

В то же время следует подчеркнуть, что наличие большого количества газа в про­свете желудочно-кишечного тракта (при парезе, после эндоскопического исследова­ния), эмфиземы мягких тканей, инородных металлических тел в тканях и металличес­ких конструкций на теле пострадавшего (например, наложение аппаратов наружной фиксации при переломах костей таза) - снижают диагностические возможности РКТ. Большая лучевая нагрузка на пациента заставляет строго подходить к показаниям при исследовании в динамике.

Лапароцентез подкупает своей простотой, быстротой и эффективнос­тью. Однако для его безопасного выполнения необходим некоторый опыт, т.к. в неумелых руках он может сам привести к травме подлежащей кишки, либо (при неправильной методике) к ложному заключению.

Противопоказанием и его применению является резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, указывающих на большую вероятность спаечного процесса с фик­сацией петель кишечника к передней брюшной стенке.

Под местной анестезией (20 мл 0,5 % раствора новокаина) тотчас ниже пупка по средней линии на протяжении 1 см в поперечном направлении скальпелем рассекают кожу. Шелковой нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны и эту нить используют как держалку, конусообразно поднимая за нее участок передней брюшной стенки. В связи с наличием в области пупка прочного фиброзного соедине­ния кожи с апоневрозом натягивание нити позволяет приподнять и прочно фиксиро­вать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к апоневрозу, фиксиро­ванному держалкой, подводят троакар и проводят его вращательным движением в брюшную полость в направлении косо вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение провала (апоневроз можно предварительно проколоть кончиком скальпе­ля). Если после извлечения стилета по трубке троакара из брюшной полости поступа­ет кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишечное содержимое), следу­ет считать повреждение внутренних органов установленным, дальнейшие манипуля­ции при этом излишни. Если по трубке троакара из брюшной полости поступления нет, следует ввести по ней хлорвиниловый катетер.

На конце, вводимом в брюшную полость, катетер на протяжении 10-15 см должен иметь многочисленные отверстия. Катетер вводят на всю длину в следующей последо­вательности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый латеральный канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузы­рю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).

Введя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 100 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, а за­тем раствор аспирируют этим же шприцем.

Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного эк­ссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашива­ние промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, мо­жет зависеть от наличия забрюшинной гематомы с пропотеванием крови через зад­ний листок брюшины. При сомнительном результате исследования трубку троа­кара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный конец его фиксируют при помощи ранее наложенной нити-держалки. Накладывают стериль­ную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до двух суток. Должно быть произведено повторное диагностическое промывание брюшной полости че­рез сутки после лапароцентеза. При сомнительных данных катетер может быть ос­тавлен для повторных промываний еще на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость направляют в лабораторию для исследования на эритроциты, лейкоциты, амилазу.

Лапароскопия как инструментальный метод употребляется только для диагностики, в некоторых случаях он может быть использован для гемос­таза (например, при поверхностном повреждении печени). Применение лапароскопии позволяет визуально обследовать брюшную полость и оце­нить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о не­обходимости лапаротомии.

В то же время, как и при выполнении лапароцентеза (лапароцентез является первым и обязательным этапом лапароскопии), правильное проведение лапароскопии и интерпретация получаемых при этом данных требует определенного опыта. Противопоказанием к проведению лапа­роскопии является резкое вздутие живота, наличие множественных руб­цов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга. Это связа­но с тем, что только при достаточном пневмоперитонеуме (1,5-2 л) мож­но тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, а пневмоперитонеум такого объема существенно влияет не только на функцию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибели пострадавшего.

Введение троакара лапароскопа осуществляется таким же путем, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для ис­следования, накладывают, вводя воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой, имеющейся в наборе ла­пароскопа.

Детальный осмотр органов брюшной полости достигается изменением положения больного на операционном столе. При положении на левом боку можно осмотреть пра­вый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становятся левый боковой канал с нисходящей кишкой.

У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бы­вает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости.

При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную поврежденную селезенку удается в редких случаях. Заключение о ее травме делается по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом лате­ральном канале.

Кровотечение из поврежденной печени выявляется легче, так как большая часть этого органа хорошо поддается осмотру. Однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в пра­вом подпеченочном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у гра­ницы малого таза свидетельствует о достаточно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 03-0,5 л. Светло-желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить по­вреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необ­ходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метиленовой сини. В случае появ­ления (через 5-10 минут) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреж­дения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки.

Лечение Абдоминальной травмы

Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникаю­щими подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют повер­хностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укры­вают повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляют активное на­блюдение в течение ближайших 48 часов. Появление признаков внутри-брюшного кровоизлияния или перитонита является показанием к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с травмой паренхиматозных органов положили М.Р. Кагр и соавторы (1983), опубликовав иссле­дование процесса заживления разрывов печени без оперативного лечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс занимает от 3 до 4 месяцев и протекает в четыре стадии: в первой стадии происходит резорбция крови, во второй - сращение разрыва, в третьей - уменьшение размеров дефекта и в четвертой - полное восстановление гомогенной структуры печени. Однако у большинства хирургов име­лись существенные возражения против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной полости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабиль­ности или нестабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хи­рурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существен­но, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точностью исклю­чить другие внутрибрюшинные повреждения.

Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких совре­менных диагностических и лечебных технологий как УЗИ, КТ и ангиография. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тя­жести повреждения печени, селезенки и поджелудочной железы, количественно опре­делить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать полную инфор­мацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Опыт показывает, что достаточно часто (до 80 % наблюдений) при закрытой трав­ме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившееся кровоте­чение. Поэтому ряд авторов считает, что показанием к экстренной лапаротомии явля­ется не объем гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, невзирая на переливание 2-3 доз крови.

Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала не­сколько увеличиваются в объеме, а затем постепенно рассасываются. Некоторые спе­циалисты полагают, что повреждения печени и селезенки I и II степени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинамике. По их мнению, кон­сервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотече­ния, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ.

Действительно, решение вести консервативно пострадавшего с установленным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирурга большую от­ветственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы печени при правильном отборе пациен­тов оказалось эффективным в 94 % наблюдений. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкапсульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным многоцентровых исследований Ассоциации хирургов-трав­матологов США, частота неудач при консервативном лечении достигает 20 %. Мы полагаем, что столь высокий процент неудач объясняется отсутствием строгих крите­риев отбора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, про­слеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших из стацио­нара на 3-4 сутки, без оценки динамики травматического процесса в паренхиме пече­ни, без тщательного анализа морфофункцинальных изменений, с применением только однократного КТ-исследования, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, УЗДГ, а по показаниям - и ангиографии. Показательны в этом отношении слова E.E.Moore (Денвер, США), который в 1995 г. призывал своих коллег пересмотреть по­зиции и в отношении УЗИ и начать широкое внедрение этого метода «как это делается в большинстве развитых стран».

Консервативное лечение в случаях, установленных при помощи УЗИ и КТ, закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости показа­но при следующих условиях: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих опе­ративного лечения; 4) наличие соответствующего медицинского оборудо­вания и персонала для круглосуточного наблюдения.

Решающими факторами, определяющими эффективность консерватив­ного лечения, являются, во-первых, правильный отбор больных, во-вторых, - неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 суток после травмы.

В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяю­щий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динами­кой. Так как УЗИ мало информативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в таких случаях используют экстренное КТ-исследование.

Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит пока­занием к использованию допплерографии (УЗДГ) и ангиографии, причем последняя является не только диагностической, но лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении в поврежденный сосуд склерозирующих веществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих механическое препятствие кровотоку с последующим тромбозом, что приводит к окклюзии просвета этого сосуда на определенном протяжении. После изобретения в 1975 г. G. Gianturco с соавторами эластичных стальных спиралей длиной до 5 см и диаметром менее 1 мм, предложено множество модификаций этих искусственных эмболов. Наиболее распро­страненными из них являются стальные миниспирали с вплетением тефлоновых ни­тей («Труфилл», «Торнадо»).

Современная рентгенохирургическая аппаратура и разработанные технологии по­зволяют с успехом использовать методы эндоваскулярного гемостаза при травме пече­ни и селезенки, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания к хирурги­ческому методу лечения или в послеоперационном периоде, при возникновении так называемых вторичных кровотечений вследствие возникновения ложных артериаль­ных аневризм, артериовенозных фистул и гемобилии, когда хирургическое лечение связано с высоким риском.

Имеются различные точки зрения на противопоказания к выполнению эндоваску­лярного гемостаза, но все авторы единодушно считают наиболее серьезным противо­показанием лишь выраженную непереносимость йодистых препаратов. В то же вре­мя следует признать, что методика эндоваскулярного гемостаза, помимо сложной аппаратуры, требует высочайшей квалификации хирурга-рентгенолога.

Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров.

После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих ка­лий, гипертонические клизмы. Применяемые в прошлом паранефральные новокаиновые блокады в настоящее время оставлены из-за неэффективности.

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у постра­давших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавше­го и показателей гемодинамики.

Пострадавший с клинической картиной разрыва полого органа также должен быть сразу подвергнут операции. Однако в случае позднего по­ступления, когда имеется развернутая клиническая картина перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодина­микой, он нуждается в кратковременной (не более полутора-двух часов), но интенсивной предоперационной подготовке. Ее основу составляет инфузионно-транфузионная терапия.

Наконец, если у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, находя­щегося в состоянии травматического шока, обнаруживается разрыв моче­вого пузыря, то операция по этому поводу может быть отложена до выведе­ния этого пострадавшего из шока.

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сра­зу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задачей которой явля­ется не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет.

При протяженном раневом канале, особенно у пострадавших с ожире­нием, выполнение этой задачи нередко представляет определенные труд­ности. Выполнение вульнерографии допустимо, однако не всегда ее ре­зультаты соответствуют истине и при отрицательных данных вульнерогра­фии хирургу приходится в течение ближайших 24-48 часов осуществлять за состоянием пациента тщательное динамическое наблюдение.

Как правило, вульнерографию выполняют при колотых ранениях по­граничных с животом областей (поясничной, паховой, области ягодиц), при отсутствии клинических проявлений внутрибрюшной катастрофы. Следует помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

Поэтому существует правило - рана передней брюшной стенки должна быть обработана таким образом, чтобы хирург мог отчетливо видеть дно раневого канала, если оно не доходит до листка брюшины. Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, хирург должен са­мым тщательным образом осмотреть прилегающие участки брюшины с тем, чтобы не пропустить самого незначительного ее дефекта. В таких слу­чаях помогает сопоставление размера кожной раны с размерами раневого канала при послойном его рассечении: если размеры раны мягких тканей быстро уменьшаются, значит ранящее оружие имело незаостренный конец (конфигурация лезвия обыкновенного ножа) и длина канала небольшая. Если размеры раневого канала по ходу обработки остаются равными раз­мерам кожной раны, это свидетельствует о большой длине раневого канала и такие раны бывают, как правило, проникающими. Наличие дефекта брюшины является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Учитывая, что до окончания первичной хирургической обработки невоз­можно вынести суждение о необходимости лапаротомии, которую выполня­ют под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, обработку ран следу­ет также выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Во-первых, в таких случаях снимается проблема расширения раны в ходе пер­вичной хирургической обработки (если такая необходимость возникает). Во-вторых, в случаях, когда показана лапаротомия, отпадает необходимость перехода от местной анестезии к общему обезболиванию.

Пострадавшим с закрытой травмой живота или с ранением живота пе­ред наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз производят катетеризацию мочевого пузыря.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота заключают­ся в том, что весь комплекс хирургических манипуляций состоит из не­скольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблю­дать. Отступление от этих принципов может быть причиной возникнове­ния сложностей во время операции, послеоперационных осложнений, а в некоторых случаях и гибели пострадавших.

Обработка эвентрированных органов

Выпавшие наружу петли ки­шечника и рану под общим обезболиванием обмывают теплым стериль­ным изотоническим раствором хлорида натрия, а затем - раствором анти­септика. Если кишка не повреждена, ее вправляют в брюшную полость, а рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Поврежденную петлю окутывают салфеткой и оставляют временно на передней брюшной стенке, которую тщательно обрабатывают раствором антисептика, после чего вы­полняют лапаротомию. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Выпавшую прядь сальника в любом случае пе­ревязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость, рану прикрыва­ют салфеткой.

Доступ. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка (длина раны должна быть не менее 20 см). Необходимость столь широкого досту­па продиктована тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением хирург никогда не может предвидеть объема и локализации повреждений.

Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии (от мече­видного отростка, не доходя 2 см до пупка) является частой и грубой так­тической ошибкой. Через небольшой доступ невозможны полноценная ревизия и свободное вмешательство на органах, и в таких случаях хирургу приходятся тратить время на расширение доступа вниз. Вместе с тем и при широкой срединной лапаротомии доступ иногда приходится в ходе опера­ции расширять косо вверх от пупка по направлению к реберной дуге (тех­нические трудности при ушивании разрывов правой доли печени, при травме селезенки).

Временный гемостаз и эвакуация крови

В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из поврежденных сосудов усиливается за счет сниже­ния внутрибрюшного давления. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро выполняет временную остановку кровотечения, а ассистент производит эвакуацию крови из брюш­ной полости. При этом кровь необходимо собирать в стерильную емкость с тем, чтобы затем, после выяснения характера повреждений, постараться вер­нуть ее в кровеносное русло пострадавшего, т.е. подвергнуть реинфузии.

Источники кровотечения хирург обнаруживает, когда он видит пульсирую­щую струю крови или кровь, поступая с характерным шипением из сосуда в глу­бине раны, приводит в движение кровь, уже излившуюся в брюшную полость.

Наиболее простой прием временного гемостаза заключается в пережа­тии кровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при кровотечении из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки. Временный гемостаз при повреждениях печени и селезенки достигается путем пережатия печеноч-но-двенадцатиперстной связки или ножки селезенки. Для того чтобы оста­новить кровотечение из аорты, ее забрюшинно расположенных висцераль­ных ветвей, подвздошных артерий, а также нижней полой вены и ее ветвей, следует вначале прижать рану пальцем или всей ладонью к костной ткани (позвоночнику, костям таза и т.д.), а затем выделить сосуды проксимальнее и дистальнее раны. После того, как на выделенные участки крупного кро­веносного сосуда будут наложены турникеты из тесьмы или эластичных пластиковых трубок, либо мягкие сосудистые зажимы, кровотечение будет надежно остановлено и хирург, в спокойной обстановке, может продол­жить операцию. Такие же турникеты накладывают на печеночно-двенадцатиперстную связку, на ножку селезенки или почки.

В тех случаях, когда перечисленные выше приемы недостаточно эф­фективны и кровотечение продолжается, следует рукой придавить к по­звоночнику аорту тотчас ниже диафрагмы. При этом удобнее пользоваться специальной аортальной «вилкой», однако при ее использовании нельзя допускать интерпозиции ткани поджелудочной железы.

Ревизия органов брюшной полости

Убедившись в достижении времен­ного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию лучше начинать с полых органов, по­тому что обнаружение повреждений полых органов, во-первых, позволит принять меры к изоляции мест повреждения а, следовательно, прекращению постоянного инфицирования брюшной полости, и, во-вторых, решить воп­рос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.

Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, поперечно-ободочной и сиг­мовидной кишок (200 мл 0,25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка. При этом тщательно проверяют малую и большую кривизны и область печеночно-двенадцатиперстной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов.

При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперст­ной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудоч­ную железу и двенадцатиперстную кишку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по желчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном простран­стве. Диагностика повреждения двенадцатиперстной кишки может быть облегчена путем введения во время операции через желудочный зонд ра­створа метиленовой сини. Появление синего прокрашивания тканей в об­ласти двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве ее стенки. При нали­чии травмы двенадцатиперстной кишки ее задняя стенка должна быть тщательно осмотрена после мобилизации кишки по Кохеру: в вертикаль­ном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку тупым путем при помощи тупфера из ее ложа. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой нижнюю полую вену.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки несколько левее позвоночни­ка (область связки Трейтца); затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Обнаружение даже незначительных повреждений тонкой кишки при поздней (через 12-24 часа) операции облегчается из-за наличия воспалительной инфильтрации в зоне повреждения. Свертки крови, фиксированные на стенке кишки, могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать для исключения сообщения гематомы с просветом кишки. Особенно внима­тельно следует осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто скрывает место перфорации. Обнаруженные повреждения отмечают, обер­тывая петли салфеткой или проводя нити-держалки через брыжейку.

Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозре­нии на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брю­шину по наружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Показанием к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки являются: обнару­жение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтеков на заднем листке брюшины, а также ранения, когда направление раневого канала указывает на возможность повреждения забрюшинной части толстой кишки.

При затруднении обнаружения отверстия в кишке из-за его малого ди­аметра следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхождением газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и моче­вого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость резекции этого органа.

Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая по­вреждение паренхиматозных органов.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию свя­зочного аппарата - это позволяет осуществить более широкий доступ к диафрагмальной поверхности. Для мобилизации левой доли печени ее от­тесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть ве­нечной связки. В связках в ряде случаев проходят мелкие желчные прото­ки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и пе­ревязывать кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, проводят пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В техническом отношении проще пересечение серповидной связки, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. По­этому лигирование серповидной связки является обязательным.

При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результа­те чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосу­дов она не содержит.

При тяжелом кровотечении из печени, если пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют времен­ное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый из­гиб толстой кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открыва­ется свободный подход к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пе­режатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вок­руг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение пе­чени из кровообращения возможно на срок не более 20 минут.

Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желу­док вправо, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Нали­чие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнаже­ния сосудистой ножки селезенки раскрывают дистальную часть сальнико­вой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку ближе к поперечно-обо­дочной кишке. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращение кровотока.

Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-обо­дочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать

кровоснабжение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху, и от­тесняя книзу поперечно-ободочную кишку, обнажают поджелудочную же­лезу на всем протяжении.

Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (хо­лодным оружием или огнестрельным). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и очевидна ее причи­на - перелом костей таза или позвоночника.

Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются показанием к ее ревизии.

После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания петель тон­кой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей) сосуды накладывают кровооста­навливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

Реинфузия крови. Показанием к реинфузии крови является кровопотеря, составляющая более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, даже через 24 часа остается пригодной для проведения реинфузии по жиз­ненным показаниям.

Кровь собирают с помощью специального аппарата для реинфузии. При его отсут­ствии применяют различные отсосы и стандартные флаконы для переливания крови. В последнем случае пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 30-40 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептиками и прокалывают двумя сте­рильными иглами для переливания крови. К длинной игле присоединяют трубку от наконечника, а к короткой - трубку, идущую к электроотсосу. При невозможности нала­дить подобную систему кровь из полости собирают стерильной кружкой или черпаком в стерильную металлическую кружку емкостью 500-1000 мл, содержащую 50-100 мл 4 % раствора цитрата натрия (соотношение крови и консерванта 10:1) и покрытую восемью слоями марли, смоченной стерильным 4 % раствором цитрата натрия или консервантом ЦОЛИПК-76. Кровь, собранную тем или иным способом, с соблюдением стерильности передают персоналу, который после пробы на гемолиз переливает ее в вену пострадав­шему через систему для переливания крови, снабженную соответствующим фильтром.

Реинфузия крови по сравнению с переливанием донорской крови и ее компонентов имеет значительные преимущества, которые заключаются в быстром использовании крови без определения группы и индивидуальной совместимости; в возвращении в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кислорода и содержащей ферменты и иммунные тела данного по­страдавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем после­операционном периоде; а также в отсутствии риска перенесения вирусных заболеваний и риска индивидуальной непереносимости.

Противопоказаниями к реинфузии крови является сопутствующее повреждение полых органов, длительный, более 24 часов, срок, прошед­ший с момента травмы и выраженный гемолиз.

Если все же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной крови (например, при незамеченном вначале повреждении полого органа), то пострадавшему в послеоперационном периоде следует назна­чить массивную антибактериальную терапию, которая, как правило, быст­ро приводит к исчезновению бактериемии и сепсис при этом не развивает­ся. В то же время стремление санировать реинфузируемую кровь путем добавления непосредственно в нее антибиотиков очень опасно, т.к. быст­рая гибель микроорганизмов в таком случае приведет к массивному выб­росу эндотоксинов и эндотоксическому шоку.

Операция на поврежденных органах

Характер оперативного вмешательства при абдоминальной травме за­висит от ее вида и поврежденного органа.

Печень. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле. В случае отсутствия атравматическсго материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для на­ложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдает­ся длительная воспалительная реакция, нередко абсцедироваиие, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являюще­гося инородным телом.

При слепых огнестрельных ранениях в ткани печени на разной глубине располагаются пули, их фрагменты, осколки, дробь и т.д. Легко достижимые инородные тела лучше удалить, однако если для их удаления требуется очень травматичный доступ, инородные тела оставляют на месте, при этом удаляют все нежизнеспособные ткани и надежно дренируют зону повреждения.

При наличии рваных и огнестрельных ран печени выполняют иссече­ние краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы. Швы необходимо накладывать, отступая от края раны не меньше, чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за ли­нию гемостатических швов и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки. При невозмож­ности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани там­понируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобили­зованной серповидной связкой.

При закрытой травме наблюдаются самые разнообразные повреждения печени - от небольших размеров разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности). Наиболее часто встречаются неправиль­ной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60-70 %). Разможжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2 % случаев. Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гема­томы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15-20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флуктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы, которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться (10-12 %). Косвенными при­знаками внутрипеченочной гематомы может быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипеченочная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосу­дов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолиро­ванного пространства. Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорзальной поверхнос­ти печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкос­тью 15-25 см3, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное про­странство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветные дренажи.

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложен­ными выше приемами не всегда удается добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки имеется доста­точный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эмболизацию, но при отсутствии такой возможности печеночную артерию перевязы­вают. Для этого диссектором по верхнему краю печеночно-двенадцатиперстной связ­ки выполняют выделение общей печеночной собственной, печеночной и пузырной ар­терий. Собственную печеночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии шелком № 4 (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчер­кнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20-25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, и поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.

У пострадавших с обширными разрывами в ряде случаев паренхима печени пред­ставлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности пос­ле раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки тка­ни, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называ­ется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают лавсаном сосуды и протоки.

При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит край печени, а хирург пальцами левой кисти постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы пе­чени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле.

После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом в течение 10-15 минут необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответству­ющего сегмента. Однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2-3 суток до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению летальности (до 60-80 %).

При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кровотечении, как исключение, можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

К каким докторам следует обращаться если у вас абдоминальная травма

• Хирург
• Гастроантеролог

Сроки выписки пострадавших из стационара

Пострадавшие с непроникающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное лечение через двое суток. Пострадавшие, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внутренних органов, после снятия швов могут быть выписаны на 10-е сутки. При повреждении внутренних органов (при отсутствии послеоперационных осложнений) больные могут быть выписаны на 14-15-е сутки.

Пострадавшие, перенесшие перитонит, с наружным свищом подвздошной или толстой кишки должны наблюдаться в условиях стационара в течение 3-4 недель. При возникновении мочевых, панкреатических, желчных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальных, забрюшинных и т.д.), больной должен находиться на стационарном лечении.

Наличие лигатурных поверхностных свищей не является противопоказанием для выписки больного на амбулаторное лечение.

При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.

Абдоминальная травма

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травматизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тенденции в крупных городах. За исключением черепно-мозговой травмы абдоминальные повреждения являются самыми опасными, т.к. сопровождаются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инвалидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки).

Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

Классификация абдоминальной травмы

Классификация должна быть простой и удобной в практическом применении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностическую и лечебную тактику. Таким требованиям отвечает классификация повреждений, представленная в отечественной доктрине военно-полевой хирургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавшему гражданскому населению, в эту классификацию нами внесены соответствующие дополнения.

Повреждающий агент. В зависимости от того, какого вида энергия нанесла вред организму человека, травма может быть:

Механической -- вследствие воздействия механической энергии. В основном, именно пострадавшие с механической травмой являются объектом деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.);

Термической -- возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (отморожение) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются комбустиологи;

Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества химических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим препаратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Однако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называемых прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пищеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов;

Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организму человека, носит название комбинированной травмы. Очень важно запомнить это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах термин «комбинированная травма» употребляется как синоним «сочетанной травмы». Конечно, само по себе комбинация и сочетание значат одно и то же. Более того, в современной англоязычной медицинской литературе эти два понятия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быстрой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устраивать практического врача. Поэтому следует разграничивать эти термины.

Распространенность (масштабность) травмы . Для определения объема травмы все тело человека довольно условно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к специфическим методам диагностики и лечения и поэтому каждой из них занимается врач соответствующей специальности. Такими областями являются: 1) голова (а также условно позвоночник и спинной мозг), 2) шея, 3) грудь, 4) живот, 5) опорно-двигательный аппарат (конечности и таз).

Если действие одного из перечисленных выше повреждающих агентов ограничилось только одной областью, речь идет об изолированной травме этой области (механическая изолированная травма живота, например). Если действие того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь идет о сочетанной травме (механическая сочетанная травма груди и живота, например). Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем только классификацию механической травмы.

Характеристика травмы . Все механические повреждения делят на открытые (ранения) и закрытые. Такое подразделение повреждений является не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комбинированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принципиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.

Ранения . Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизистых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предметами быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.) Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.

Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания. Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматический вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен). Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.

Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов прошлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота.

Своеобразный вид ранения возникает при поражении стрелой из спортивного лука, арбалета, гарпуном из подводного ружья. Несмотря на древнюю историю этого вида оружия, такие ранения в последние годы стали снова встречаться и раны, нанесенные им, могут сопровождаться повреждением жизненно важных органов.

Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлическими конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная авария) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разрушении здания во время землетрясения, например). Такие раны называются рвано-ушибленными и их особенность видна из названия. Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.

Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяется локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу раневого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. В результате огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений: зону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.

Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.

Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирургов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. Здесь следует заметить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.

Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, является действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные. Ранение считается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях. При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отечественной войны).

Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой линии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.

Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой канал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.

Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних органов и с повреждениями внутренних органов.

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

При ранениях живота различают повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если для повреждения паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кровопотеря, то для ранения полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Существует множество предложений по классификации ранений живота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лечения. Общие принципы этих классификаций заключаются в делении повреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа; 2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа; 3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа; 4) разможжение (при огнестрельном ранении) или отсечение (при ранении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу: 1) ранения серозной оболочки; 2) ранения, проникающие в просвет органа; 3) сквозные ранения; 4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган. Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько ран, то - полифокальным. (В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма . У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достижении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: поверхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек) разрывы; глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с сохраненной капсулой); отрыв или разможжение целого органа или его части.

Примером удачной клинико-морфологической классификации является классификация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфология ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В этой классификации удалось совместить признаки как открытой, так и закрытой травмы.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский

университет»

Кафедра хирургических болезней №1

Учебное пособие для студентов V и VI курсов

Абдоминальная травма

Призенцов А.А.

Гомель, 2007

УДК 617.5- 001

ББК 54.5

П 75

Рецензент: заведующий кафедрой хирургических болезней №1 кандидат медицинских наук, доцент В.М. Лобанков .

А.А. Призенцов.

Абдоминальная травма. Учебное пособие для студентов V и VI курсов / Призенцов А.А. - Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2007.- 22 с.

Пособие содержит учебный материал по травме органов брюшной полости. Соответствует учебному плану и «Программе по хирургическим болезням» для студентов высших медицинских учебных заведений министерства здравоохранения Республики Беларусь.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Общая характеристика повреждений живота

Абдоминальная травма отличается широким разнообразием повреждений, в связи с чем принята следующая терминология.

Изолированная травма - если у пострадавшего нет других повреждений, кроме травмы живота. Летальность составляет 5-20%. Выделяют одиночную и множественную травму (множественные ножевые ранения).

Сочетанная травма - наличие других повреждений у пострадавшего с травмой живота. Наиболее часто встречается сочетание черепно-мозговой травмы и травмы живота, реже - травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Летальность достигает 50-90%. Наиболее тяжелой является травма груди и живота.

Торакоабдоминальная травма. Всегда имеется повреждение диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы.

Комбинированная травма. Помимо травмы живота имеется поражение другим фактором (термическим, химическим, радиационным и т.п.).

Открытые повреждения наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. На долю открытых повреждений приходится от 20 до 45% всех травм живота.

Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные.

Ушибленные раны возникают от сильного удара тупого предмета.

Колотые ранения характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала.

Резаные ранения имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные.

Рубленые раны характеризуются большим массивом разрушенных тканей.

Рваные раны являются наиболее травматичными и чаще всего наиболее инфицированными.

Среди огнестрельных различают дробовые и пулевые ранения. Могут быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов.

При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.

В зависимости от наличия повреждения брюшины выделяют проник а ющие в брюшную полость и непроникающие ранения.

Проникающие делят на ранения без повреждения внутренних орг а нов и ранения с повреждением внутренних органов .

Различают повреждения полых органов, паренхиматозных органов и кровеносных сосудов.

Призакрытых повреждениях живота (тупая травма живота) рана брюшной стенки отсутствует. При этом на коже могут быть ссадины и подкожные кровоизлияния. Возникают от удара в живот тупым предметом, сдавления живота, падения с высоты. Различают повреждения брюшной стенки (ушибы мышц, гематомы), органов брюшной полости (полых, паренхиматозных) и забрюшинного пространства.

Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливания.

Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. Иногда при тяжелой травме наблюдается отрыв органа от его ножки и связочного аппарата. Вследствие повреждения костей таза и позвоночника возникает забрюшинная гематома.

Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной полости.

Если орган имеет одну рану, повреждение называется монофокал ь ным , если несколько, то полифокальным . Терминологически полифокальное повреждение равнозначно множественному повреждению.

Клиническая картина

У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы. Обязательно берется кровь на определение содержания алкоголя. О травме передается информация в милицию.

Основной симптом - боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации. Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.

При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки - в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы - в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо.

При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) - как правило резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль.

Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах. Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме. Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении.

Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения.

Дизурические расстройства, макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.

385

Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки - встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение. Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание.

При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия. Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Описание ран производится в следующем порядке (описывается каждая рана в отдельности): локализация раны по отношению к анатомическим ориентирам; ее размеры; форма; направление длинника; характер краев; состояние кожи вокруг раны; наличие кровотечения; наличие выпадения органов. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении.

Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно-мозговой травме. В то же время при скоплении экссудата в малом тазу напряжение мышц может отсутствовать, так как тазовая брюшина не имеет соматической иннервации.

При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. При внутрибрюшном кровотечении наблюдается перитонизм (симптом Куленкампфа: перитонеальная симптоматика при отсутствии напряжения).

Перкуторно при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости - притупление в отлогих местах живота.

Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге).

В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.

Методы диагностики

В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном процессе. Необходимо помнить, что все сдвиги происходят только через несколько часов после травмы. Даже при тяжелой кровопотере в первое время могут быть нормальные показатели красной крови. В общем анализе мочи при травме почки наблюдается гематурия, при повреждении поджелудочной железы амилазурия. Биохимический анализ крови при абдоминальной травме неспецифичен.

Наиболее простыми инструментальными методами диагностики являются постановка зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.

При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет уточнить повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки. Невозможность раздуть желудок или появление резких болей в животе во время исследования являются признаками перфорации. Для уточнения диагноза после эндоскопии можно провести обзорную рентгенографию для выявления свободного газа в брюшной полости.

Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости, характер движений диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости (при ее количестве более 500-700 мл). При повреждении забрюшинных отделов кишечника визуализируются мелкие пузырьки газа в забрюшинной клетчатке.

Для уточнения перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются контрастные методы исследования (используется только водорастворимый контраст). При этом выявляется затекание контраста в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры проводится цистография и уретрография. Используется также водорастворимый контраст. Делают рентгенограммы в 3х проекциях: в прямой, в косой и, после опорожнения мочевого пузыря, снова в прямой проекции. Диагноз ставится на основании затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку.

При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография. Внутривенно вводится 60-80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При артериальном давлении ниже 90/60 мм. рт. ст. экскреторная урография неинформативна.

При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию - исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст, выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость.

В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии. Наиболее информативна ангиография при повреждениях почек. Возможно выполнение интраоперационной ангиографии с помощью которой можно уточнить источник кровотечения при забрюшинной гематоме.

К инвазивным методам инструментальной диагностики относятся лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно-мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении.

Лапароцентез и методика «шарящего» катетера выполняется следующим образом. Под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 0.5-1 см. Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3-4 мм. Катетер вводится по направлению к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый таз, в правый боковой канал. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4-6 часов произвести повторный лаваж.

Диагностическая ценность лапароскопии составляет 95-99%, однако ее проведение не всегда возможно, особенно при дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамике. Методика заключается в следующем. Над пупком, или так же, как при лапароцентезе, с помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум (давление 10-12 мм. рт. ст.), вводится троакар D10. После извлечения стилета вводится лапароскоп. Детальный осмотр органов достигается изменением положения больного на операционном столе и, в случае необходимости, дополнительным манипулятором, введенным через троакар D5 в одной из подвздошных областей.

Диагностическая (пробная, эксплоративная) лапаротомия является самым информативным, но и самым травматичным методом диагностики, поэтому должна использоваться только в том случае, когда диагноз никаким другим методом установить не представляется возможным.

Хирургическая тактика и принципы оперативного лечения

На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические повязки. Прием жидкости через рот запрещен. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков, при закрытой травме это противопоказано. Необходима экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии еще на месте происшествия должен быть обеспечен венозный доступ и начата противошоковая терапия.

Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме:

1. Пострадавшие с клинической картиной тяжелого внутреннего или наружного кровотечения доставляются сразу в операционную, минуя приемный покой. Противошоковая терапия проводится одновременно с оперативным вмешательством.

2. Пострадавшие с открытыми повреждениями после введения дозы столбнячного анатоксина направляются в операционную.

3. Пострадавшие с закрытой травмой живота и клинической картиной повреждения внутренних органов направляются операционную.

4. Пострадавшие в состоянии травматического шока доставляются в отделение реанимации для проведения противошоковой терапии. Там же проводятся диагностические мероприятия. При выявлении повреждения внутренних органов больной переводится в операционную.

5. Пострадавшие в тяжелом состоянии с клинической картиной перитонита доставляются в отделение реанимации для проведения предоперационной подготовки в течение 2 часов, после чего переводятся в операционную.

6. Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, которым не показано экстренное хирургическое вмешательство, направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

7. Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.

Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без признаков проникания, подлежит оперативному лечению. Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии раны. Через раневой канал вводить анестетик не рекомендуется в связи с возможным инфицированием. Края раны и нежизнеспособные ткани иссекают, рану очищают от инородных тел и сгустков крови, сосуды лигируют, ход раневого канала прослеживают в тканях брюшной стенки.

Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник (выводят через рану) или трубчатый дренаж (выводят через отдельный прокол).

При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

Стандартные этапы хирургического вмешательства:

1. Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию. При затруднении в ревизии или обнаружении повреждений в верхнем или нижнем этажах брюшной полости доступ расширяют кверху до мечевидного отростка или книзу до лонного сочленения.

2. Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют после эвентрации кишечных петель по локализации сгустков. Кровотечение сначала останавливают пальцевым прижатием или пережатием сосудистой ножки, после чего сосуды прицельно берут на зажимы и лигируют. На магистральные сосуды накладывают сосудистый шов.

3. Реинфузия крови. Проводят при небольшой давности травмы, отсутствии повреждения полых органов и гемолиза. Кровь собирают в банку с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1 л крови) через 4-8 слоев стерильной марли и переливают в вену больному. Перед переливанием проводят пробу на гемолиз: 5 мл крови центрифугируют в течение 10 мин (при гемолизе появляется выраженное розовое окрашивание).

4. Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и патологического экссудата. Ревизию начинают с желудка. Ревизию тонкой кишки производят детально от связки Трейца до илеоцекального угла. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки последнюю мобилизуют по Кохеру. Далее производят ревизию толстой кишки, прямой кишки и мочевого пузыря. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки по латеральному ее краю рассекают брюшину, кишку мобилизуют. Далее осматривают и пальпируют паренхиматозные органы, забрюшинное пространство.

5. Вмешательство на поврежденных органах. Особенности будут рассмотрены ниже.

6. Санация брюшной полости. Проводят теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно вливают до 1 л раствора, органы отмывают, жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию повторяют до 3- 4 раз.

7. Дренирование брюшной полости. Все дренажи выводят через отдельные проколы в брюшной стенке. При наличии повреждений органов один дренаж подводят к зоне повреждения, второй - в малый таз. При разлитом перитоните дополнительно устанавливают дренажи в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства, в боковые каналы.

8. Ушивание лапаротомной раны. Производят послойно. Брюшину ушивают кетгутом в случае наличия диффузного кровотечения из ее краев. Апоневроз, подкожную клетчатку, кожу ушивают нерассасывающимся материалом. При выраженной подкожной клетчатке показано вакуум-дренирование по Редону.

Повреждения брюшной стенки

абдоминальная травма живот послеоперационный

Выделяют открытые и закрытые повреждения брюшной стенки. Виды ран были рассмотрены выше. Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при прямом ударе, внезапном сильном сокращении мышц брюшного пресса, а также при подъеме больших тяжестей. Встречаются ушибы, гематомы, надрывы и разрывы мышц. Гематома может быть подкожной, межмышечной, предбрюшинной. При разрыве прямой мышцы в верхней и средней трети наблюдается гематома ее влагалища, ограниченная двумя сухожильными перемычками, в нижней трети гематома часто принимает форму достаточно обширного инфильтрата. Клинически повреждения брюшной стенки сопровождаются выраженной болью, напряжением мышц (как правило, локальным). Больной лежит на спине или боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Брюшная стенка может перестать участвовать в акте дыхания. Иногда наблюдаются сомнительные симптомы раздражения брюшины, особенно в случае предбрюшинной гематомы. Через несколько часов после травмы боли уменьшаются, но при перемене положения тела вновь становятся резкими. В случае обширных разрывов мышц может образоваться «травматическая грыжа». При этом под кожей пальпируются кишечные петли. Таким образом, при повреждениях брюшной стенки часто наблюдается симптоматика повреждений внутренних органов, что крайне затрудняет диагностику и часто приводит к напрасной лапаротомии. Небольшие гематомы лечат консервативно, так как могут подвергнуться обратному развитию. Возможно пункционное лечение. Обширные гематомы вскрывают и дренируют. В случае посттравматической грыжи операцию производят в плановом порядке после стихания острых явлений.

Повреждения печени

Повреждения печени наблюдаются у 20-25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления.

Выделяют:

1. Закрытые повреждения.

А. По виду повреждения: субкапсулярные гематомы, центральные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.

В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины органа, разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные разрывы, размозжение или фрагментирование печени.

Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).

Д. По характеру повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля, сегмент).

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15-20 мин. Убрав детрит и нежизнеспособные ткани, лигируют видимые сосуды и желчные протоки. Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся продукты распада приводят к массивной интоксикации. Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному исходу. Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле, захватывая в шов не менее 1 см здоровой ткани. При прорезывании швов узлы завязывают над протектором (сальник на ножке, круглая связка, полипропиленовая сетка). Крупные дефекты тампонируют сальником на ножке. В случае множественных мелких трещин на диафрагмальной поверхности правой доли печени возможна гепатофренопексия (печень фиксируют в глубине подреберья несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине и диафрагме). При обширных повреждениях печени возможна ее резекция, типичная и атипичная. Если гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование. Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии. При повреждении желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.

Наиболее низкая летальность (до 10%) наблюдается при колото- резаных ранениях печени. При закрытой травме достигает от 30-45%, что связано, как правило, с большим объемом поражения, массивной кровопотерей, трудностями диагностики.

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органа. Возможно ранение селезенки отломками ребер.

Выделяют:

А. Закрытые.

1. По времени: одномоментные, двухмоментные.

2. По характеру повреждений:

а) разрывы - одиночные, множественные; поверхностные, глубокие; с повреждением капсулы и без.

б) размозжение.

в) отрывы части органа, всего органа.

3. По локализации: в области ворот, полюсов.

4. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Б. Открытые.

Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3-7 сутки.

Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. При разрывах и размозжении селезен-ки производят спленэктомию. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства.

Летальность при повреждениях селезенки составляет 15-25%.

Повреждения поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1-4%. Чаще всего причиной является автоавария (удар о рулевое колесо). Практически всегда травма поджелудочной железы сочетается с повреждением печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки.

Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома ткани железы без повреждения капсулы).

2. Частичный разрыв, надрыв капсулы.

3. Полный разрыв железы с повреждением панкреатического протока, отрыв железы или ее части.

Б. Открытые повреждения.

Учитывают локализацию: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки железы.

Поверхностные раны железы ушивают атравматической иглой. При размозжении тела и хвоста показана левосторонняя резекция железы. При обширной травме головки производят декомпрессию желчных путей (холецистостомию). Панкреатодуоденальная резекция не выполняется, так как ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Во всех случаях повреждения поджелудочной железы дренируют сальниковую сумку и брюшную полость, а при обширных травмах выполняют марсупиализацию сальниковой сумки. Послеоперационное ведение не отличается от такового при остром деструктивном панкреатите.

Летальность при открытых повреждениях поджелудочной железы составляет 25%, при закрытых 50-65%. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки приводят к смерти в 60- 80% случаев.

Повреждения желудка

Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают при переполнении желудка (гидродинамический удар). Открытые повреждения желудка чаще встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Частота повреждений желудка составляет 2-3%. Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушибы (гематома стенки желудка).

2. Разрывы (чаще подвергается передняя стенка).

3. Размозжение стенки желудка (чаще подвергается задняя стенка).

4. Полный отрыв желудка (отрыв желудка от пищевода, желудка от двенадцатиперстной кишки).

Б. Открытые повреждения (передней, задней стенки, сквозные).

Резаные раны желудка ушивают двухрядно. При повреждении передней стенки желудка рассекается желудочно - ободочная связка и осматривается его задняя стенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. При наличии нежизнеспособных тканей последние иссекают, лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего накладывают двухрядный шов. При разрывах края раны экономно иссекают и ушивают по тем же принципам. В редких случаях при обширном размозжении показана резекция желудка.

Летальность при открытых повреждениях желудка и закрытых без разрыва стенки не превышает 0,5-3%, а при закрытых разрывах достигает 10-40%, и зависит от стадии перитонита.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет от 1 до 5%. Чаще повреждения двенадцатиперстной кишки сочетаются с ранением смежных органов: головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

По локализации:

1. Внутрибрюшинные повреждения (верхняя горизонтальная часть).

2. Забрюшинные (внебрюшинные) повреждения (нисходящая и нижняя горизонтальная части).

По характеру повреждений:

1. Гематома (без нарушения проходимости, с нарушением проходимости кишки).

2. Неполный разрыв стенки (надрыв).

3. Полный разрыв стенки.

4. Полный разрыв кишки.

5. Отрыв кишки от желудка.

6. Повреждение двенадцатиперстной кишки в сочетании с повреждениями других органов.

Б. Открытые повреждения (внутрибрюшинные, забрюшинные; передней стенки, задней стенки, сквозные).

Забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки наименее подвижны, поэтому травмируются чаще.

При повреждении внутрибрюшинной части рану кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения дренируют, выполняют назодуоденальную интубацию. При невозможности ушивания производится резекция с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки, гастроеюностомия на короткой или выключенной по Ру петле.

Повреждение забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки быстро приводит к забрюшинной флегмоне, а через 8-16 часов появляются признаки перитонита. При лапаротомии признаками забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки являются выпот желтоватого цвета, забрюшинная гематома, забрюшинная эмфизема, студенистый отек и желто - зеленое прокрашивание тканей в области кишки. Производят мобилизацию кишки по Кохеру. Рану кишки ушивают двухрядным швом, выполняют назодуоденальную интубацию, забрюшинное пространство дренируют через люмботомию. Зону швов можно окутать прядью сальника. При необходимости для питания накладывают еюностому по Майдлю. При обширных повреждениях необходимо выключить двенадцатиперстную кишку из пассажа. Кишку отсекают от желудка, обе культи и рану кишки ушивают и желудок анастомозируют с тощей кишкой на выключенной по Ру петле. Если дефект кишки ушить невозможно, то производят вмешательство в том же объеме и формируют дуоденостому, фиксируя трубку в просвете двенадцатиперстной кишки, и холецистостому. При этом зону повреждения окутывают большим сальником и тщательно изолируют от брюшной полости марлевыми тампонами. Тампоны и дуоденостомическую трубку выводят через контрапертуру в правом подреберье. Обязательно дренирование забрюшинной клетчатки через люмботомию.

Летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки достигает 50-80%.

Повреждения тонкой кишки

Тонкая кишка при травме живота повреждается чаще всего (30-38%). Как и при повреждениях желудка имеет место гидродинамический удар. Открытые повреждения обычно бывают множественными, закрытые - одиночными. Подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Множественные повреждения тонкой кишки встречаются в 10% случаев. Способствует повреждению наличие спаек.

Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома) стенки кишки. Гематома чаще локализуется в подслизистом слое.

2. Отрыв участка кишки от брыжейки (с некрозом или без).

3. Неполный разрыв стенки (надрыв).

4. Полный разрыв стенки.

5. Полный разрыв кишки.

6. Размозжение (раздавливание).

Б. Открытые повреждения (одиночные, множественные; повреждения одной стенки, сквозные; с повреждением брыжейки и без).

Участки десерозации погружают серозно-мышечными швами в поперечном направлении. Ограниченные субсерозные гематомы во вскрытии не нуждаются. При наличии обширной субсерозной или подслизистой гематомы последнюю необходимо ревизировать, так как она может скрывать почти полный разрыв стенки кишки. Резаные раны кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Края рваных ран перед ушиванием экономно иссекают. В случае отрыва кишки от брыжейки на протяжении более 5 см и сомнительной ее жизнеспособности показана резекция участка кишки с анастомозом конец в конец. Резекция также показана при наличии нескольких ран на одной петле, или обширной раны, которую невозможно ушить без грубого стенозирования просвета. В условиях разлитого гнойного перитонита необходимо изолировать поврежденный участок кишки от брюшной полости, т.е. вывести энтеростому.

Летальность при повреждениях тонкой кишки составляет 10-30%.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки встречаются в 3-13%. При травме толстой кишки различают открытые и закрытые, внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения.

Участки десерозации и раны толстой кишки ушивают, как и раны тонкой кишки. Наложение трехрядного шва нецелесообразно. При обширных или множественных повреждениях кишку мобилизуют и производят резекцию. Возможна экстраперитонизация анастомоза (выведение анастомоза под кожу). Ушивание кишки и наложение первичного анастомоза крайне опасно из-за высокого риска несостоятельности, поэтому может применяться только на правой половине ободочной кишки, при давности травмы не более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной полости. В других случаях участок поврежденной толстой кишки резецируют с формированием стомы. Возможна операция типа Гартмана. При невозможности вывести поврежденный участок рану ушивают, зону повреждения изолируют тампонами, а проксимальнее повреждения накладывают концевую стому.

При повреждении прямой кишки рану ушивают, отграничивают зону повреждения тампонами, пересекают сигмовидную кишку, ушивают наглухо дистальный конец, а проксимальный выводят в виде стомы. Обязательно дренирование параректальной клетчатки со стороны промежности.

Летальность при повреждениях толстой кишки составляет 15-40%, прямой кишки 50-70%.

Повреждения сосудов брюшной полости и забрюшинного пр о странства

Источником внутрибрюшного кровотечения может являться как сосуд брюшной полости, так и сосуд брюшной стенки (пересеченная артерия прямой мышцы живота при ножевом ранении и т.п.). Чаще всего встречается кровотечение из сосудов большого сальника. Кровопотеря при этом обычно не является фатальной. Повреждение сосудов брыжейки приводит к обильному внутрибрюшному кровотечению и в некоторых случаях к некрозу участка кишки (чаще при поперечных разрывах брыжейки). Выделяют ушибы брыжейки (с повреждением мелких сосудов), разрывы и полные отрывы. При обнаружении напряженной гематомы необходима ее ревизия, так как возможны отсроченные некрозы кишки от сдавления сосудов и вторичного тромбоза. Гематому вскрывают, сосуды лигируют, дефект брыжейки ушивают. При сомнении в жизнеспособности кишки производят ее резекцию. Повреждения забрюшинных органов и забрюшинных сосудов, переломы позвоночника и костей таза сопровождаются забрюшинной гематомой. При этом наблюдается выраженная анемия и паралитическая кишечная непроходимость. Последняя может развиться уже через 1,5-2 часа после травмы. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать 3 и более литров. Принято условное деление объема гематомы по границе ее расположения:

· 500 мл. Гематома в пределах малого таза.

· 1000 мл. Гематома до гребней подвздошных костей.

· 1500 мл. Гематома до нижних полюсов почек.

· 2000 мл. Гематома до верхних полюсов почек.

· 3000 мл и более. Гематома занимает все забрюшинное пространство до диафрагмы.

Небольшая ненапряженная гематома забрюшинного пространства не нуждается во вскрытии. Необходимо помнить, что обширная забрюшинная гематома может скрывать повреждение двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почки, поэтому ее необходимо вскрыть, лигировать кровоточащий сосуд, провести ревизию и дренировать забрюшинное пространство через люмботомию.

Повреждения магистральных сосудов редки и часто заканчиваются летальным исходом до оказания медицинской помощи.

Повреждения почек

Повреждения почек встречаются у 7-10% травмированных, и чаще бывают при закрытых повреждениях. Выделяют:

1. Повреждения почек без нарушения капсулы (ушиб).

2. Повреждения с паранефральной гематомой (непроникающие в чашечно-лоханочную систему).

3. Повреждения, с паранефральной урогематомой (проникающие в чашечно-лоханочную систему).

4. Повреждение магистральных сосудов почки.

5. Размозжение почки.

6. Отрыв почки от сосудистой ножки.

Учитывают локализацию повреждения: тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка.

Ушибы почек лечатся консервативно. При разрыве почки клиновидно иссекают нежизнеспособные ткани, дефект ушивают кетгутовыми швами через всю толщу тканей. Для исключения прорезывания швов в качестве протектора можно использовать прядь сальника или мышечную ткань. Размозжение почки и отрыв сосудистой ножки является показанием к нефрэктомии. После нефрэктомии париетальную брюшину ушивают, а околопочечную клетчатку дренируют через люмботомию. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки. Для этого пережимается ножка поврежденной почки, в вену вводится 5 мл раствора индигокармина. При появлении из мочевого катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохраненной функции второй почки. При травме единственной почки по возможности накладывают нефростому и дренируют паранефральную клетчатку.

Летальность при изолированной травме почек составляет 2-5%, при сочетанной может достигать 40%.

Повреждения мочевого пузыря

Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Открытые ранения встречаются нечасто, и наблюдаются главным образом при ножевых ранениях. Закрытые повреждения встречаются в 5-10%. Внебрюшинный разрыв наступает при переломах костей таза за счет смещения костных отломков или внедрения последних в мочевой пузырь. При переломах лобковых костей может произойти отрыв шейки мочевого пузыря. Внутрибрюшные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре. Попадание мочи в брюшную полость приводит к перитониту, в тазовую клетчатку - к урофлегмоне. Затеки могут распространиться на бедра, ягодицы, промежность. При ранении следует исключить повреждение других стенок пузыря, что определяется пальпаторно из его просвета. При повреждении забрюшинной части мочевого пузыря его вскрывают в области верхушки. Ревизию производят изнутри. Далее вскрывают паравезикальную клетчатку. Дефект мочевого пузыря ушивают снаружи двухрядно без прошивания слизистой. При невозможности этого рана может быть ушита изнутри. Формируют эпицистостому и дренируют паравезикальную клетчатку через контрапертуры на передней брюшной стенке и через запирательное отверстие по Мак-Уортеру - Буяльскому.

Летальность при изолированных разрывах мочевого пузыря составляет 5%, у пострадавших с сочетанной травмой достигает 25%.

Послеоперационные осложнения

Выделяют местные (в зоне вмешательства) и общие (не связанные непосредственно с зоной вмешательства).

Наружное кровотечение (из послеоперационной раны) является следствием соскальзывания лигатуры или недостаточного гемостаза. В ряде случаев кровотечение может развиться из-за подъема артериального давления («вымывание» тромба из просвета сосуда). В случае небольшого кровотечения местно применяют холод. При отсутствии эффекта под местной анестезией снимают кожные швы, ревизируют рану, перевязывают или прошивают источник. При развитии напряженной гематомы производят те же манипуляции. Небольшие гематомы можно опорожнить желобоватым зондом, проведя последний между кожными швами.

Вторичные кровотечения из раны являются аррозивными, вследствие гнойного расплавления стенок сосудов. Паллиативной мерой будет прошивание сосуда в ране. При этом возможен рецидив кровотечения через несколько суток. Радикальной является перевязка сосудов на протяжении.

Инфильтрат послеоперационной раны характеризуется появлением уплотнения. Частой его причиной является гематома. Лечение консервативное (зондирование инфильтрата, спиртовые повязки, антибиотики широкого спектра). При нагноении инфильтрата усиливаются боли, появляются отек и гиперемия, резкая болезненность при пальпации, повышается температура тела. Необходимо снять часть или все швы, произвести туалет и дренирование раны. В дальнейшем рана ведется открытым методом по общим принципам лечения гнойных ран.

Прорезывание швов апоневроза и расхождение краев послеоперационной раны наблюдается у ослабленных истощенных больных в результате гипопротеинемии. Способствуют этому парез кишечника и расстройства водно-электролитного обмена. Если расхождение раны произошло до снятия кожных швов при их состоятельности, то возникает подкожная эвентрация. Главным признаком ее является обильное промокание повязки геморрагическим отделяемым. Если кожные швы были сняты, или также разошлись, то возникает полная эвентрация с выпадением на кожу внутренних органов. При подкожной эвентрации возможно консервативное лечение при строгом постельном режиме. Полная эвентрация является показанием к экстренной операции. Выполняют ушивание эвентрации, используя протекторные швы.

При внутреннем кровотечении (в брюшную полость) появляются клинические признаки кровопотери, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, угнетение перистальтики, симптом Куленкампфа. На УЗИ выявляется свободная жидкость. Внутрибрюшное кровотечение является показанием к экстренной релапаротомии.

Желудочно-кишечное кровотечение может развиться в результате образования острой (стрессовой) язвы, обострения хронической язвы. Причиной может явиться недостаточный гемостаз сосудов подслизистого слоя кишки или желудка при наложении анастомозов, а также не выявленные во время операции повреждения слизистой оболочки. В клинике появляются признаки кровопотери, может быть рвота «кофейной гущей» и мелена. Проводят консервативное гемостатическое лечение. При локализации источника в верхних отделах желудочно-кишечного тракта выполняют эндоскопический гемостаз. Продолжающееся кровотечение, а также рецидив кровотечения являются показанием к экстренной релапаротомии.

Несостоятельность швов анастомоза развивается обычно на 6-8 сутки после операции. Способствует этому вялотекущий послеоперационный перитонит. Несостоятельность швов является показанием к экстренной лапаротомии. Оперативное пособие заключается в ушивании несостоятельности, санации и дренировании брюшной полости. Если ушивание невозможно, необходимо либо вывести зону несостоятельности на переднюю брюшную стенку, либо надежно отграничить тампонами эту зону от свободной брюшной полости.

Послеоперационная пневмониявозникает на 3-4 сутки, чаще носит гипостатический характер и развивается у тяжелых больных. У пострадавших пожилого возраста пневмония имеет тяжелое течение, нередко абсцедирует, что приводит к летальному исходу. В профилактике воспалительных заболеваний легких главными направлениями являются адекватное обезболивание и ранняя активизация больных.

Тромбофлебит нижних конечностей несет серьезную угрозу жизни. Развитию тромбофлебита способствует наличие варикозных вен, длительное пассивное положение. При восходящем тромбофлебите операцией выбора является перевязка большой подкожной вены у устья (операция Тренделенбурга). В других случаях конечности придают возвышенное положение на шине Белера, назначают антикоагулянты, антиагреганты, антибиотики, противовоспалительные препараты. Местно применяют компрессы с гепариновой мазью. Для профилактики развития тромбофлебита применяют эластическое бинтование нижних конечностей, назначение перед операцией и в послеоперационном периоде гепарина, фраксипарина, клексана.

Пролежни развиваются у истощенных больных при длительном нахождении в постели в одном положении. Локализация различна, но чаще это область крестца, пяток, лопаток, больших вертелов. Для профилактики пролежней необходима частая смена положения в постели, использование подкладного круга. Кожу обрабатывают камфорным спиртом. При появлении пролежней их обрабатывают крепким раствором калия перманганата, добиваясь перехода в сухой некроз. После стабилизации состояния и активизации больного выполняют некрэктомию. При больших дефектах кожи выполняют различные пластические вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. Ростов н/Д.: Изд-во «Феникс», 1999. - 544 с.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М. - СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. - 704 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.

4. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. - Москва. - 2004. - 911 с.

5. Петров С.В. Общая хирургия. - СПб.: Изд-во «Лань», 1999. - 672 с.

6. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. - 752 с.

7. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С. Савельев, М.М. Абакумов, Л.П. Бакулева и др. - под ред. В.С. Савельева.-2-е изд. -М.:Медицина, 1986. -608 с.

8. Рычагов Г.П., Нехаев А.Н. Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях: Учеб. пособие. - Мн.: Выш. шк., 1996. - 124 с.

9. Справочник по хирургии / Под ред. С.Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. - СПб.: Питер Пресс, 1999. - 880 с.

10. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

11. Cotton L., Lafferty K. A new short textbook of surgery / Hodder and Stoughton, 1986. - 362 p.

12. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macleod J.B. Principles and practice of surgery / Churchill Livingstone, 1989. - 672 p.

13. Mann Ch.V., Russel R.C.G. Bailey and Love"s short practice of surgery / 21 st Ed. - Chapman and Hall Medical, 1992. -1519 p.

14. Mulholland M.W. Peptical ulcer disease. Digestive tract surgery.-Ed. Bar L.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W.-Lippencot-Raven.-1996.

15. Sabiston D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice, 2001. - 2158 p.

16. Skandalakis J.E., Skandalakis P.N., Skandalakis L.J. Surgical anatomy and technique. A pocket manual. Springen-Verlag, 1995. - 674 p.

17. Stillman R.M. General surgery. Review and Assessment / 3 rd Ed. Appleton and Lange, 1988. - 438 p.

18. Way L.W. Current surgical diagnosis and treatment.-Lange med book.-9 th Ed.-1991.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Клиническая картина тупой травмы живота. Методы диагностики, хирургическая тактика и принципы оперативного лечения. Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме. Открытые и закрытые повреждения брюшной стенки, послеоперационные осложнения.

реферат , добавлен 16.04.2015


Диагностика закрытой травмы живота. Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства: разрывы печени, селезенки; повреждения кишечника, толстой кишки; забрюшинные повреждения; повреждения поджелудочной железы.

реферат , добавлен 06.05.2011


Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Классификация повреждений живота по отношению к кожным покровам и брюшине. Критерии диагностики повреждения живота, особенности его закрытой травмы. Основные группы пострадавших с тупой травмой живота. Тактика оказания медицинской помощи при травме.

презентация , добавлен 08.04.2014


Особенности и классификация повреждений различных органов: печень, селезёнка, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства, повреждение органов мочевой системы.

курсовая работа , добавлен 17.06.2002


Классификация абдоминальной травмы. Клинические признаки и диагностика, методы консервативного лечения. Особенности проведения операций на поврежденных органах. Послеоперационный уход, контроль заживления операционной раны и послеоперационные осложнения.

курсовая работа , добавлен 19.11.2009


Повреждения, ожоги, отморожение ушной раковины. Тактика оказания неотложной помощи. Перелом костей носа. Первичная хирургическая обработка раны. Симптомы повреждения слизистой оболочки глотки. Травмы гортани и трахеи. Ушибы, кровоподтеки и ссадины носа.

презентация , добавлен 30.01.2016


Распределение больных по локализации повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного пособия. Диагностика абдоминальных травм. Показатели цитокинетического статуса у здоровых и оперированных по разработанным методикам аутотрансплантации.

статья , добавлен 06.06.2014


Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация , добавлен 15.04.2012


Транспортные травмы механические повреждения, причиняемые частями транспорта. Автомобильная травма. Мотоциклетная травма. Железнодорожная травма. Авиационная травма. Классификация автотравмы. Комбинированные виды автотравмы. Виды мотоциклетной травмы.