К осложнениям, возникающим непосредственно в момент травмы, можно отнести повреждение связок дистального лучелоктевого сочленения. Известно, что при первичной репозиции основное внимание уделяется восстановлению суставной поверхности лучевой кости и углам ее наклона. Недооценка важности восстановления соотношений в дистальном лучелоктевом сочленении приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам. По данным А.И. Томп, это происходит в 21,9% случаев. А.И. Ашкенази говорит также о том, что в отдаленные сроки число артрозов лучелоктевого сустава в несколько раз больше, чем лучезапястного. Сроки иммобилизации, необходимые для консолидации перелома, достаточны для восстановления связок сустава. При лечении застарелых повреждений восстановление соотношений между головкой локтевой кости и соответствующей вырезкой лучевой, даже при надежной и длительной фиксации спицами, недостаточно. Треугольную связку, как основной элемент, удерживающий лучелоктевое сочленение, при застарелых случаях невозможно выделить из рубцов и восстановить непосредственно. Необходима пластика связок дистального лучелоктевого сочленения тем или иным способом. Возможно использование свободного аутосухожильного трансплантата или отщепа сухожилий локтевого разгибателя кисти или локтевого сгибателя кисти. При втором варианте одновременно восстанавливается и коллатеральная связка. При лечении застарелых деформаций лучевой кости, сопровождающихся повреждением дистального лучелоктевого сочленения, необходимость восстановления объема ротационных движений и уменьшение болевого синдрома упирается в проблему невозможности полноценного восстановления лучелоктевого сочленения. Единственным выходом остается резекция головки локтевой кости или интенционная резекция локтевой кости с артродезом лучелоктевого сочленения.

Следующая группа осложнений связана с теми или иными повреждениями нервных стволов. Надо отметить, что анатомический полный разрыв какого-либо нерва при переломах дистального конца лучевой кости даже с большим смещением и разрывом дистального лучелоктевого сочленения встречается очень редко. При открытых переломах лучевой кости, когда острый ладонный край проксимального отломка травмирует мягкие ткани, вплоть до кожи, возможно повреждение и срединного нерва. Диагностика такого повреждения и лечение не будут отличаться от лечения повреждения нерва как такового в более обычных ситуациях.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с тракционным повреждением срединного и локтевого нервов. Статистические данные при этом противоречивы, но, очевидно, вместе с другими формами повреждения стволов периферических нервов частота их достигает 30%. В клинической картине тракционного повреждения нерва характерны значительные нарушения движений и чувствительности, которые отмечаются сразу же с момента травмы в зоне иннервации того или иного нерва. Неврологическая симптоматика должна иметь тенденцию к регрессу после устранения смещения. Отсутствие положительной динамики является показанием к операции: ревизии и исключения анатомического перерыва, декомпрессии нерва.

Вторичное сдавление нервных стволов отеком мягких тканей и нарастающей гематомой в той или иной степени встречается часто. При этом характерно нарастание неврологической симптоматики, но до полной анестезии дело доходит редко. Проведение ряда лечебных мероприятий неоперативного характера дает положительный эффект.

Невриты тех или иных нервов как самостоятельные патологические процессы необходимо рассматривать лишь в ограниченном числе случаев. Гораздо чаще врачи имеют дело с патологическими состояниями, которые описывают под самыми различными названиями: трофоневротический остеопороз, малая каузалгия, травматический неврит, посттравматический артрит или периартрит, рефлекторная альгодистрофия, синдром Зудека и т. д..

Неврит срединного или, например, локтевого нерва как последствие его повреждения в момент острой травмы протекает с болевым синдромом, гипестезией в соответствующей зоне иннервации, другими неврологическими нарушениями. Процесс имеет благоприятное течение и поддается неоперативному лечению.

Совсем другая картина складывается, когда повреждение периферических нервов, что случается в 17% случаев, предшествует формированию того или иного тяжелого клинического варианта посттравматической дистрофии руки – синдрома Зудека, синдрома плечо-кисть. Из общего числа пациентов «рефлекторная дистрофия руки» встречается у 14,9-28%. Доля больных с осложнениями значительно изменяется в зависимости от возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний у разных категорий пострадавших с переломами дистального конца лучевой кости.

Исследованию рефлекторной дистрофии верхней конечности было посвящено множество исследований, но, возвращаясь к переломам лучевой кости в типичном месте, следует отметить мнение Г.И. Турнера, который в 1931 г. решающее значение в развитии нейротрофических нарушений придавал травматизации «трофического» заднего межкостного нерва предплечья. Еще П. Зудек, касаясь патогенеза острой дистрофии костей, подчеркивал рефлекторный ее характер и отмечал, что под словом «рефлекторный» следует понимать соответствующие воздействия с обязательным участием сосудистой системы. С современных позиций, следует признать, что возникновение нейродистрофических синдромов определяется не столько характером, сколько самим фактором наличия вегетативно-сосудистых нарушений микроциркуляции. Обобщая результаты собственных исследований и опубликованные данные, В.В. Котенко и В.А. Ланшаков приходят к выводу, что уже в острой стадии рефлекторная дистрофия конечностей может проявляться тремя формами вегетативно-сосудистых нарушений:

1) «бледно-голубой Зудек» – капилляроспазм и артериоспазм, сопровождающиеся сравнительно легкими мягко-тканными изменениями;

2) «красно-голубой Зудек» – капилляродилатация;

3) «смешанный Зудек» – одновременно имеются явления как ка- пилляроспазма, гак и капилляродилатации.

Стадии клинического течения нейротрофического синдрома, в том числе и синдрома Зудека, включают в себя следующие компоненты:

2) наличие типичных болевых точек;

3) повышенная чувствительность глубоких опорных тканей в отношении механических раздражителей;

4) тугоподвижиость в суставах;

5) перкуторная гиперрефлексия или гипорефлексия;

6) сопутствующие вторичные чувствительные, двигательные, сосудистые и трофические нарушения;

7) эмоциональная и вегетативная лабильность заболевших.

Касаясь лечения переломов дистальной части лучевой кости, осложненных синдромом Зудека, необходимо отметить ряд важных особенностей. Прежде всего развитие осложнений подобного рода можно предвидеть. С большой долей вероятности им подвержены пожилые пациенты, эмоционально лабильные.

Обратное развитие нейротрофических нарушений, регресс клинической картины и восстановление структуры кости может занимать несколько месяцев. Консолидация перелома в такие сроки обычно уже наступает. Даже при наличии показаний с операциями ортопедического характера торопиться не стоит. Оптимальными после перенесенного синдрома Зудека могут стать сроки 6-8 и даже до 12 мес. с момента травмы. В более ранние сроки может быть выполнена операция, подобная резекции головки локтевой кости или рассечение поперечной связки запястья. Надо отметить, что при наличии симптомов сдавления срединного нерва, не поддающегося неоперативному лечению, лигаментотомию поперечной связки запястья следует выполнять без задержки. Эта малотравматичная операция позволяет быстро улучшить самочувствие многих пациентов и заметно влияет на восстановление функции кисти.

Повреждение костей первого ряда запястья.

Переломы ладьевидной кости при переломах дистальной части лучевой кости встречаются в 14% случаев. При этом особого внимания требует к себе диагностика данного повреждения. Поскольку сроки иммобилизации перелома ладьевидной кости заметно больше, чем лучевой, недооценка ситуации грозит развитием ложного сустава ладьевидной кости. При переломах ладьевидной кости со смещением будет показано, скорее, оперативное лечение. Но и перелом лучевой кости, независимо от его характера и положения отломков, потребует предварительной фиксации, например спицами.

Редкой разновидностью вывиха кисти является чрезладьевидный перилунарный вывих кисти, сочетающийся с переломом шиловидного отростка лучевой кости. Лечение такого повреждения чаще оперативное.

Переломы полулунной кости встречаются очень редко. Обычно приходится видеть перелом ее рогов, чаще тыльного. Сроки консолидации перелома тыльного или ладонного рогов полулунной кости примерно те же, что и лучевой кости – 5 недель, но перелом со смещением может потребовать оперативного лечения.

Повреждение сухожилия длинного разгибателя I пальца известно давно. В 1891 г. в Германии оно описано как «болезнь барабанщиков». 80-85% разрывов происходит после переломов лучевой кости в типичном месте. Казалось бы, более вероятной является теория «перетирания» сухожилия на фоне деформации в тесном костно-фиброзном канале, но 80-90% разрывов происходят на фоне переломов без смещения. Очевидно, справедливым является мнение, что при переломах лучевой кости без смещения и, соответственно, без повреждения связки, удерживающей разгибатели, после образования гематомы и сдавления сухожилия в канале создаются условия для развития дегенеративно-дистрофических процессов в последнем. Разрыв происходит в сроки от нескольких дней до нескольких педель. При переломах со смещением происходит разрыв удерживающей связки, что служит своеобразной декомпрессией канала сухожилия. Такой подход делает справедливой превентивную операцию – декомпрессию сухожилия посредством рассечения удерживателя разгибателей. Показанием к операции является наличие болезненности и припухлости в области бугорка Листера вскоре после начала восстановительного лечения – своеобразное «предразрывное состояние».

Лечение подкожного разрыва длинного разгибателя I пальца оперативное.

Операции, восстанавливающие исходную анатомию в пораженном канале, нецелесообразны. Показана транспозиция одного из сухожилий разгибателей на дистальный конец длинного разгибателя I пальца. Обычно используется сухожилие собственного разгибателя II пальца. Прогноз благоприятный.

Вторичное смещение является наиболее типичным осложнением при лечении свежих переломов лучевой кости в типичном месте. Лучшей профилактикой вторичного смещения является надежная иммобилизация отломков после репозиции с использованием внутренних фиксаторов или компрессионно-дистракционных аппаратов. В сроки до 4-5 недель можно осуществить закрытую репозицию с помощью дистракционных аппаратов и чрескожно фиксировать отломки спицами.

Застарелые повреждения

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы на боль при физической нагрузке и в покое, ограничение амплитуды движений в суставе и боль в крайних положениях, снижение силы захвата. Клиническая картина часто перекрывается жалобами, характерными для нейродистрофических процессов, сдавления нервов. Именно выделение жалоб, характерных для деформации как таковой, и является задачей врача.

Неоправданное оперативное вмешательство, например па фоне неразрешившегося синдрома Зудека, может только ухудшить положение.

Классификации

Неправильно сросшиеся переломы дистального метаэпифиза лучевой кости:

1) без симптомов нестабильности связок запястья и дистального лучелоктевого сочленения;

2) с наличием симптомов нестабильности связок запястья и дистального лучелоктевого сочленения.

Ложные суставы дистального метаэпифиза лучевой кости:

1) без деформирующего артроза, с сохранением функции лучезапястного сустава;

2) с деформирующим артрозом и значительной потерей функции лучезапястного сустава.

Дефекты области дистального метаэпифиза лучевой кости.

Ложные суставы шиловидного отростка лучевой и локтевой кости:

1) без симптомов нестабильности триангулярного комплекса;

2) с наличием симптомов нестабильности триангулярного комплекса.

Деформации, связанные с неправильным положением отдельного осколка.

Для лечения пациентов первой группы молодого возраста и физического труда для самого полного восстановления утраченных анатомических соотношений применяют корригирующие остеотомии.

При операции Джексона-Барровса-Кемпбелла остеотомию выполняют на уровне метафиза. Дефект, образующийся после устранения деформации, заполняют трансплантатом из медиальной половины головки локтевой кости. В настоящее время более широко используется устранение деформации через тыльный доступ и через ладонный с заполнением дефекта трансплантатом из подвздошного гребня. Успех операции во многом зависит от предварительных расчетов, касающихся линии остеотомии и размеров трансплантата. Операция должна сопровождаться точным восстановлением дистального лучелоктевого сочленения и надежной фиксацией. Еще один вариант остеотомии: шарнирная, предпочтительна при деформации лишь в одной сагиттальной плоскости, когда желательно сократить время и травматичность операции. Дистальное лучелоктевое сочленение при этом не восстанавливают и головку локтевой кости резецируют. Традиционно широкое применение имеет фиксация фрагментов лучевой кости, трансплантата и лучелоктевого сочленения спицами Киршнера. Простота, надежность и эффективность оставляют этому способу фиксации право на жизнь до сих пор. Однако стремление к более современному подходу в решении подобных проблем все чаще заставляет использовать специальные металлические Т- и Г-образные пластины. При этом фиксацию лучелоктевого сочленения осуществляют дополнительными спицами. Сохранение лучезапястного сустава интактным позволяет приступить к более раннему восстановительному лечению и получить хороший функциональный результат.

При небольшой угловой деформации лучевой кости и превалировании жалоб, связанных с несостоятельностью лучелоктевого сочленения, чаще показана операция Лаунштейна, представляющая собой интенционную резекцию локтевой кости в сочетании с артродезом дистального лучелоктевого сочленения или без артродеза (операция Болдвина).

В клинике РосНИИТО им. Р.Р.Вредена используют модифицированный способ Лаунштейна, который заключается в том, что из разреза по тыльной поверхности кисти в области головки локтевой кости выделяют сухожилие локтевого разгибателя кисти, дистальное лучелоктевое сочленение. При необходимости производят открытое вправление вывиха головки локтевой кости. От сухожилия локтевого разгибателя производят «отщеп» на дистальной ножке. В головке локтевой кости тонким сверлом выполняют Г-образный канал продольно по оси локтевой кости и с выходом в подголовчатой зоне в межкостный промежуток. Аутосухожильный трансплантат при помощи изогнутой иглы и нити проводят в Г-образный канал. После выхода в сторону межкостного промежутка свободный конец огибает локтевую кость с ладонной поверхности и возвращается на тыльную при ладонном вывихе и через тыльную поверхность на ладонную – при тыльном вывихе. Далее небольшой распатор проводят параоссально на уровне поперечной части канала в головке локтевой кости по тыльной поверхности лучевой кости при ладонном вывихе и по ладонной - при тыльном вывихе. Свободный конец трансплантата прошивают и зажимом проводят параоссально поперек лучевой кости на противоположную сторону, где с натяжением и при вправленном положении локтевой кости фиксируют «на валике». Дистальное лучелоктевое сочленение фиксируют спицей. В послеоперационном периоде накладывают гипсовую иммобилизацию на 3-4 недели.

Подобная операция восстанавливает ротационные движения, стабилизирует кисть, уменьшает болевой синдром. У пожилых пациентов, особенно имеющих неблагоприятные фоновые заболевания, тех же результатов можно добиться и минимальным оперативным вмешательством: резекцией головки локтевой кости. Следует иметь в виду, что у ряда пациентов после резекции головки локтевой кости возникает избыточная подвижность культи локтевой кости и нестабильность кистевого сустава с болевым синдромом. Избежать этого помогут пластика коллатеральной локтевой связки и создание «прокладки» между культей локтевой кости и лучевой, выполненные из отщепа сухожилия локтевого разгибателя кисти.

При лечении деформаций с очень большим смещением дистального фрагмента по длине неизбежно возникнут сложности, связанные с одномоментным восстановлением длины сегмента после остеотомии. Возможный в таких случаях вариант, связанный с укорочением кости, не всегда желателен. В подобной ситуации операция может быть выполнена в два этапа. Первым этапом выполняют остеотомию и устанавливают аппарат внешней фиксации. Далее проводят дистракцию в максимальном темпе до устранения деформации по оси с некоторой гиперкоррекцией. Вторым этапом выполняют точную репозицию сегментов и костную пластику образовавшегося дефекта. Подобная тактика может быть применена и при лечении застарелых повреждений других групп, где одномоментное устранение смещения затруднительно.

Полномасштабные операции типа корригирующей остеотомии нельзя выполнять на «промежуточном этапе», когда консолидация уже наступила, а перестройка костной ткани еще не завершена. Этот период рационально использовать для реабилитационного лечения, направленного на восстановление функции пальцев, всех возможных движений, для которых не существует анатомических препятствий.

Жалобы, предъявляемые больными с последствиями перелома лучевой кости, связаны не столько с наличием неправильно сросшегося перелома как такового, сколько с имеющимися вторичными изменениями и осложнениями. Особое место среди этих осложнений, относительно оперативного лечения, занимает сдавление срединного и локтевого нервов. Правильное выделение данного патологического состояния из общей массы жалоб позволяет своевременно выполнить минимальное оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию нерва и добиться при этом максимального эффекта. Такой подход к решению проблемы особенно актуален у пожилых пациентов.

Ложные суставы лучевой кости в метаэпифнзарной зоне редки и являются результатом особо неблагоприятных условий для консолидации.

Как правило, им предшествуют тяжелая травма, длительное многоэтапное лечение, неблагоприятный фон организма, возможно, осложнения инфекционного характера. Грубое нарушение биомеханики и другие факторы приводят к быстрому развитию деформирующего артроза лучезапястного сустава. При лечении больных данной группы на первый план выходит проблема стабилизации сегмента при правильной его оси. Пластика ложного сустава не имеет принципиальных отличий от таковой при других локализациях и предусматривает резекцию пораженных участков кости, иссечение рубцов, замещение дефекта кости аутокостным трансплантатом из подвздошного гребня. Высокие требования предъявляются к качеству фиксации отломков. Применение пластин здесь совершенно оправданно. Учитывая длительный срок иммобилизации, использование спиц возможно, но желательно их погружение под кожу.

Поскольку ложные суставы дистальной части лучевой кости часто сопровождаются деформирующим артрозом лучезапястного сустава, принципиальное значение имеет вопрос о целесообразности сохранения движений в последнем. Перспектива прогрессирования деформирующего артроза с исходом в фиброзный анкилоз при минимальном объеме движений и болевом синдроме должна склонять врача к выполнению артродеза одновременно с пластикой ложного сустава.

Дефекты дистального конца лучевой кости возникают, как правило, после тяжелых гнойных осложнений, остеомиелита и сопровождаются грубыми нарушениями функций всей кисти и пальцев. С тактической точки зрения, вопрос достаточно ясен: требуется восстановить опорность и стабильность кисти в функциональном положении. О восстановлении движений в кистевом суставе вопрос, как правило, не стоит. Дистальную часть локтевой кости резецируют для освобождения ротационных движений. С технической же точки зрения, задача является весьма сложной. Костная пластика часто носит нестандартный характер, консолидация в неблагоприятных условиях длится долго. Новые перспективы открывает использование васкуляризованных костных трансплантатов на сосудистых микроанастамозах. Фиксация фрагментов должна быть надежной и длительной. Возможно использование металлической пластины, которую устанавливают от средней трети III пястной кости до средней трети лучевой кости. Широкое применение находит комбинированная фиксация спицами и аппаратом внешней фиксации.

Ложные суставы шиловидного отростка лучевой кости встречаются нечасто. Показанием к оперативному лечению будет являться наличие болевого синдрома. Небольшие фрагменты подлежат удалению, а более крупные синтезируются с освежением линии перелома и, возможно, костной пластикой. Подход к лечению ложного сустава локтевой кости заслуживает отдельного рассмотрения. О частоте этого патологического состояния уже говорилось выше, как и о нестабильности дистального лучелоктевого сочленения, которая ее сопровождает. Шиловидный отросток локтевой кости является областью прикрепления треугольной и коллатеральной связок, имеющих большое стабилизирующее значение для лучелоктевого сочленения и кистевого сустава в целом. Переломы отростка носят отрывной характер, а несращение его часто сопровождается несостоятельностью прикрепляющихся к нему связок. Надо отметить, что не всегда наличие ложного сустава говорит о несостоятельности связок. Очевидно, при минимальном диастазе отломков формируется сращение «через рубец» с небольшим удлинением, что позволяет триангулярному комплексу выполнять свою функцию. Показанием к операции может быть как болевой синдром, так и симптоматика несостоятельности лучелоктевого сочленения. Остеосинтез шиловидного отростка локтевой кости возможен лишь при наличии большого фрагмента. Чаще дистальный отломок удаляют с восстановлением связок дистального лучелоктевого сочленения.

При деформациях V группы возникает ситуация, когда один из осколков оказывается в стороне от основных фрагментов, которые находятся в правильном положении. Попытки добиться полной репозиции сразу же, не всегда оправданны. После консолидации перелома в ходе восстановительного лечения могут возникнуть жалобы, связанные с давлением такого фрагмента на сухожилия, нервы или на край суставной поверхности. В подобных случаях показана моделирующая резекция.

О значении восстановительного лечения при переломах дистального конца лучевой кости единодушно говорят все авторы, занимающиеся данной проблемой. В целом закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация с последующей реабилитацией остаются основным методом лечения данного патологического состояния. Поскольку при формировании некоторых осложнений не последнее место занимают психологические особенности пациента, становится ясным, насколько важной является психопрофилактическая работа, выработка установки на благоприятный конечный результат. Ошибочными надо признать работу в группах ЛФК и массаж «до боли». Такое чрезмерное насилие усугубляет нарушение микроциркуляции, ведет к усилению нейродистрофических процессов.

В целом надо признать, что возможности «самовосстановления» организма при данном патологическом состоянии весьма велики, особенно при правильно проведенном реабилитационном лечении.

Человеческая рука с момента рождения находится в постоянном движении . Рука не перестает двигаться даже во время . Неподвижность является неестественным состоянием руки, на что она отвечает неблагоприятной реакцией. Хотя иммобилизация кисти на короткий срок с точки зрения лечения ее поврежденных тканей является чрезвычайно важной, тем не менее нужно считаться с тем, что неподвижное состояние в течение продолжительного времени может привести к обратимой или к постоянной ригидности кисти.

По М. Дж. Брунеру , иммобилизованная рука напоминает заключенную в клетку птицу, которая после продолжительного пребывания в заключении больше не может летать. Противоположное естественной подвижности и динамической функции кисти статическое состояние при слишком продолжительной иммобилизации является вредным и приводит к ригидности; а если ригидность наступает не в функциональном положении, то поражение кисти усугубляется.

Продуманная иммобилизация кисти в «функциональном положении», постоянное пользование неповрежденными ее отделами, а также ранняя функция поврежденных частей приводит к благоприятным результатам. Итак, в хирургии кисти залогом полного успеха является послеоперационная иммобилизация и целесообразное планомерное восстановление движений. Существуют три способа иммобилизации: один из них препятствует развитию деформаций и ригидности, второй служит для коррекции последних, а третий создает покой, необходимый для заживления раны.
Разумеется, своевременная иммобилизация в правильном положении является более действенной, чем корригирующая иммобилизация, так как предупреждение ригидности несомненно легче, чем ее лечение.

Изелен выражает свое сожаление о том, что хирурги при лечении повреждений и гнойных заболеваний не уделяют достаточного внимания предупреждению развития анкилозов, хотя они легко могут быть предотвращены при соблюдении простых профилактических мероприятий.

Выбор положения кисти при ее иммобилизации является трудной задачей, особенно для врача, не занимающегося постоянно лечением повреждений кисти. Для того, чтобы понять соотношения между состоянием покоя, состоянием действия и положением захвата, необходимо принимать во внимание различие функции, существующее между лучезапястным суставом и суставами пальцев. Это различие обусловлено постоянством длины сгибателей и разгибателей в состоянии расслабления. При полном расслаблении мышц сгибание запястья вызывает разгибание пальцев, в то время как разгибание его сопровождается сгибанием пальцев.

Правильное положение кисти следует обеспечить и при пластических операциях (стебельчатый лоскут, лоскут на ножке).
Неправильное положение кисти (рисунок слева): кисть находится в состоянии сгибания, предплечье висит, а плечо приведено.
Правильное положение кисти (рисунок справа) дает возможность снижать количество осложнений, наступающих вследствие продолжительной иммобилизации

Брунер выразил это так: степень сгибания запястья обратно пропорциональна степени сгибания пальцев в том случае, если мышечный тонус является наименьшим. Этот принцип автоматического действия используется при операции тенодеза. Положение суставов пальцев в значительной степени зависит от положения запястья. По данным работ Буннелла, лучезапястный сустав является суставом решающего значения для мышечного равновесия кисти. При ладонном сгибании лучезапястного сустава кисть принимает «нефункциональное», а при тыльном сгибании - функциональное положение.

Итак, при разгибании запястья на 20° суставы пальцев сгибаются. Объем сгибания пальцев приближается к 45-70°. В противоположность этому при сгибании запястья основные и концевые суставы пальцев почти полностью разогнуты. Если кисть становится ригидной без иммобилизации, то она фиксируется не в функциональном положении, а в положении сгибания запястья, положении пальцев в виде когтя с приведением большого пальца. Запястье поврежденной руки сгибается под влиянием собственной тяжести. Это приводит к напряжению разгибателей, к уплощению ладони, к переразгибанию основных фаланг пальцев и приведению большого пальца. При разгибании запястья кисть принимает функциональное положение.

С практической точки зрения очень важно, чтобы кисть при ее иммобилизации находилась в наиболее благоприятном для важнейших функций положении. В таком положении, даже при наступлении незначительной ригидности суставов все же сохраняется выгодное полусогнутое положение пальцев, необходимое для осуществления захвата. Поэтому, в каждом случае (если нет вынужденной необходимости) иммобилизации кисти запястье должно находиться в положении тыльного сгибания для того, чтобы суставы пальцев приняли положение среднего сгибания, то есть функциональное положение.

Итак, при иммобилизации кисти в функциональном положении основным требованием является тыльное сгибание в лучезапястном суставе. Буннелл и большинство хирургов кисти считают наиболее благоприятным тыльное сгибание до 20°, по мнению Изелена оно должно быть более выраженным. Кроме этого, запястье отводится в сторону локтя на 10 градусов, но многие хирурги часто забывают об этом. При иммобилизации большому пальцу следует придавать положение противопоставления. Невыполнение этого требования является серьезной ошибкой. Часто вместо противопоставления палец ошибочно фиксируется в приведенном положении.

Суставные связки при разгибании расслабляются (А), а при сгибании (Б) напрягаются (Моберг)

Нередко врачи забывают о необходимости достаточного сгибания в пястнозапястном суставе, несмотря на то, что этот сустав склонен к контрактуре, исправление которой является почти невозможным.

Если отсутствуют вынужденные обстоятельства, кисть должна выть фиксирована всегда в функциональном положении. Однако после операции иногда создается необходимость иммобилизации и в других положениях кисти, а именно: иммобилизация в положении сгибания или разгибания. Такая необходимость имеется почти исключительно после сшивания сухожилий и нервов.

К сожалению, еще в недалеком прошлом в отечественной периодической литературе , а в настоящее время и в повседневной практике врачей, все еще имеются указания на то, что иммобилизация кисти и пальцев в разогнутом положении рекомендуется и производится и по другим показаниям, так при панарициях и других «мелких» повреждениях пальцев. Фиксация пальцев в выпрямленном положении является непоправимой ошибкой. Ригидный палец, находящийся в разогнутом положении, необратимо теряет функцию захвата. Иммобилизация пальцев в выпрямленном положении на деревянной шине или другим способом приводит к потере подвижности в суставах за короткий срок, что объясняется особым строением коллатеральных связок межфаланговых и пястнофаланговых суставов.

Эти связки проходят в дистальном и ладонном направлении от точек вращений суставов пальцев , располагающихся проксимально и на тыльной поверхности. Таким образом, при выпрямленном положении пальцев связки расслабляются, а при сгибании напрягаются. Отсюда понятно, что если суставы фиксируются в разогнутом положении с расслабленными связками, последние быстро сморщиваются. Позже, при попытке сгибания укороченные и потерявшие эластичность связки представляют препятствие для сгибания.

В том случае, если возникает необходимость иммобилизации кисти в выпрямленном положении, следует помнить правила, при выполнении которых опасность потери функции суставов уменьшается. Иммобилизация кисти в выпрямленном положении требуется после шва сухожилий разгибателей или после транспозиции сухожилий. При этом кисти придается положение также тыльного сгибания до 20° (пястнофаланговые суставы разогнуты). Необходимо обращать внимание на то, чтобы пястнофаланговые суставы не находились в положении переразгибания, так как после быстро наступившего сморщивания суставной капсулы, возможность полного восстановления функции сгибания будет потеряна.

Целесообразно, если при таком вынужденном положении пястнофаланговых суставов обеспечивается возможность сгибания хотя бы до 5°. После наложения сухожильного шва проксимально от пястнофаланговых суставов межфаланговые суставы иммобилизуются в положении незначительного (20-30°) сгибания. Таким образом, два или три сустава кисти иммобилизуются в положении, близком к функциональному, что создает надежду на полное восстановление функции сгибания пальцев. Пястнофаланговые суставы неповрежденных пальцев могут быть согнуты в большей степени и при первой смене повязки оставлены свободными. Палец, на сухожилие разгибателя которого наложен шов, не должен оставаться иммобилизованным больше трех недель.

Этот срок вполне достаточен для срастания сухожилия . При повреждении сухожилия разгибателя на протяжении пальца иммобилизация производится при разгибании в среднем суставе данного пальца и при незначительном сгибании в концевом суставе. Разрыв сухожилия разгибателя на протяжении концевой фаланги нуждается в особом лечении, на котором мы остановимся ниже. При наложении швов на сухожилия сгибателей при транспозиции их, а также после шва нервов, может возникнуть необходимость иммобилизации в положении сгибания для того, чтобы уменьшить напряжение швов. Для этого необходимо расслабить сгибатели, что достигается сгибанием в лучезапястном суставе.

А - фиксация кисти и пальцев на деревянной шине в вытянутом положении является серьезной ошибкой
Б - допустимое положение кисти при иммобилизации в тех случаях, когда после операции требуется удержать ее в вытянутом положении
В - иммобилизация кисти в положении ладонного сгибания при наличии вынужденных обстоятельств
Г - неправильный способ фиксации кисти в сгибательном положении

В конечном счете кисть иммобилизуется в положении покоя, то есть при незначительном сгибании в лучезапястном суставе и при разгибании пальцев. При таком положении запястья более сильное разгибание пальцев приводит к напряжению разгибателей. Иммобилизация кисти в положении сгибания является вредной, и поэтому ее продолжительность должна быть по возможности короткой.

После паралича первое регенерация происходит весьма медленно . В течение периода регенерации необходимо защитить мышцы от перенапряжения и иммобилизовать кисть в таком положении, чтобы больной смело пользовался ею при выполнении всевозможных функций.

В период регенерации лучевого нерва запястье, большой палец и остальные пальцы должны находиться в разогнутом положении (лучше всего применить для этого ладонную или эластическую шину). При этом больной может активно пользоваться рукой.

При параличе срединного нерва для компенсации функции мышц возвышения большого пальца последний устанавливается в положении противопоставления среднему пальцу.

В течение регенерации локтевого нерва пястнофаланговые суставы иммобилизуются в положении незначительного сгибания, что препятствует переразгибанию мизинца и безымянного пальца.

Нормальная функция кисти обусловлена механизмом действия собственных мышц кисти и координацией функций мышц кисти - предплечья. Одновременное повреждение срединного и локтевого нервов, локализованное в области запястья, приводит к параличу межкостных, червеобразных мышц, а также мышц возвышения большого пальца и мизинца. При параличе этих мышц наступает чрезмерная ротация, а также приведение большого пальца, в то же время выпадает функция противопоставления, изменяется вогнутая поверхность ладони.

Пястнофаланговые суставы переразгибаются , а в суставах пальцев возникает положение сгибания. Сгибательное положение запястья только усиливает действия разгибателей. При отсутствии иммобилизации кисть принимает положение, названное положением «когтя», которое может стать необратимым вследствие контрактуры фасций, суставных связок и кожи. Такое состояние кисти названо Буннеллом деформацией «intrinsic minus», а Балмером просто кисть «minus». Иммобилизация кисти при тыльном сгибании в лучезапястном суставе до восстановления функции нервов или же до производства корригирующих операций препятствует развитию необратимой контрактуры кисти, склонной к деформации intrinsic minus.

Деформация длинных пальцев «intrinsic plus» :
А) характерное положение пальцев,
Б) чрезмерное разгибание в пястнофаланговом суставе препятствует сгибанию,
В) сгибание в основном суставе создает возможность для сгибания в межфаланговых суставах (на основании схем Дж. Байрна),
Г) кисть «intrinsic plus» у пожилой больной ревматоидном артритом

Противоположно положению intrinsic minus , при контрактуре аутохтонной мускулатуры кисти и при укорочении суставных связок, кисть принимает так называемое положение «intrinsic plus». При типичном проявлении кисти «plus» пястнофаланговые суставы находятся в положении сгибания, средние суставы пальцев в положении переразгибания, а концевые суставы также в положении сгибания. Дуга поперечного свода кисти выражена хорошо. Большой палец в основном его суставе несколько сгибается, а концевая фаланга разгибается; пястная кость при этом приведена в сторону ладони.

Кисть в таком положении иногда называется кистью, «считающей монеты ». Для профилактики этой деформации одной иммобилизации не достаточно. Итак, одновременно с этиологическим лечением необходима профилактика сморщивания собственной мускулатуры кисти.

В связи с проблемой иммобилизации кисти нельзя забывать об одном важном обстоятельстве, которое часто не принимается во внимание. Если кисть иммобилизуется только до основных фаланг пальцев или производится иммобилизация лишь одного пальца дистальнее основной фаланги, то гипсовая шина на ладонной поверхности не должна заходить за дистальную ладонную складку (борозду). В противном случае создается препятствие для движений основных фаланг. Дистальная складка ладони является важным уровнем: кнаружи от нее сухожилия сгибателей располагаются в тесном влагалище, и сдавление их мешает сгибанию пальцев. На большом пальце над основным суставом расположены две сгибательных борозды, из которых проксимально идущая соответствует дистальной борозде ладони.

Повреждения плечевого пояса и верхних конечностей включают: переломы лопатки, переломы и вывихи ключицы, повреждения плечевого сустава и плеча, локтевого сустава и предплечья, лучезапястного сустава, переломы костей и повреждения суставов кисти, а также разрывы мышц, сухожилий, обширные раны и ожоги верхних конечностей.

Иммобилизация при повреждениях ключицы. Наиболее частым повреждением ключицы следует считать переломы, которые, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков. (рис. 197). Острые концы костных отломков расположены близко к коже и легко могут ее повредить.

При переломах и огнестрельных ранениях ключицы могут быть повреждены, расположенные рядом, крупные подключичные сосуды, нервы плечевого сплетения, плевра и верхушка легкого.

Признаки перелома ключицы: боль в области ключицы; укорочение и изменение формы ключицы; значительная припухлость в области ключицы; движения рукой на стороне повреждения ограничены и резко болезненны; патологическая подвижность.

Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками.

Наиболее доступный и эффективный способ транспортной иммобилизации – прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо (см. главу Десмургия).

Иммобилизация при переломах лопатки . Значительного смещения отломков при переломах лопатки обычно не наступает.

Признаки перелома лопатки: боль в области лопатки, усиливающаяся при движении рукой, нагрузке по оси плеча и опускании плеча; припухлость над лопаткой.

Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием плеча к туловищу циркулярной повязкой и подвешиванием руки на косынке (рис. 198), либо фиксацией всей руки к туловищу повязкой Дезо (см. главу Десмургия).

Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. Осуществляется при переломах плеча, вывихах суставов, огнестрельных ранениях, повреждениях мышц, сосудов и нервов, обширных ранах и ожогах, гнойно-воспалительных заболеваниях.

Признаки переломов плеча и повреждений смежных суставов: выраженная боль и припухлость в области повреждения; боль резко усиливается при движении; изменение формы плеча и суставов; движения в суставах значительно ограничены или невозможны; ненормальная подвижность в области перелома плеча.

Иммобилизация лестничной шиной.. Наиболее эффективный и надежный способ транспортной иммобилизации при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. Шина должна захватывать всю поврежденную конечность – от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2 –3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной длиной 120 см.

Верхняя конечность обездвиживается в положении небольшого переднего и бокового отведения плеча (в подмышечную область на стороне повреждения вкладывают ком серой ваты), локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь кисти была обращена к животу. В кисть вкладывают валик серой ваты (рис. 199).

Подготовка шины (рис. 200):

Подготовленная к применению шина прикладывается к поврежденной руке, верхний и нижний концы шины связывают тесьмами и укрепляют шину бинтованием. Руку вместе с шиной подвешивают на косынке или перевязи (рис. 202).

Для улучшения фиксации верхнего конца шины, к нему следует прикрепить дополнительно два отрезка бинта длиной 1,5 м, затем провести бинтовые тесьмы вокруг плечевого сустава здоровой конечности, сделать перекрест, обвести вокруг груди и связать (рис. 203).

При иммобилизации плеча лестничной шиной возможны следующие ошибки:

Верхний конец шины достигает только лопатки больной стороны, очень скоро шина отходит от спины и упирается в шею или голову. При таком положении шины иммобилизация повреждений плеча и плечевого сустава будет недостаточной.

Отсутствие тесьм на верхнем конце шины, что не позволяет его надежно фиксировать.

Плохое моделирование шины.

Иммобилизованная конечность не подвешена на косынку или перевязь.

При отсутствии стандартных шин иммобилизацию осуществляют с помощью косынки медицинской, подручных средств или мягких повязок.

Иммобилизация косынкой медицинской.. Обездвиживание косынкой осуществляется в положении небольшого переднего отведения плеча при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Основание косынки обводится вокруг туловища примерно на 5 см выше локтя и концы ее связываются на спине ближе к здоровой стороне. Вершина косынки заводится кверху на надплечье поврежденной стороны. В образовавшемся кармане удерживается локтевой сустав, предплечье и кисть. Вершина косынки на спине связывается с более длинным концом основания. Поврежденная конечность оказывается полностью охваченной косынкой и фиксированной к туловищу.

Иммобилизация подручными средствами. Несколько дощечек, кусок толстого картона в виде желоба могут быть уложены с внутренней и наружной поверхности плеча, что создает некоторую неподвижность при переломе. Затем руку помещают на косынку или поддерживают перевязью.

Иммобилизация повязкой Дезо. В крайних случаях иммобилизация при переломах плеча и повреждении смежных суставов осуществляется путем прибинтовывания конечности к туловищу повязкой Дезо.

Правильно выполненная иммобилизация верхней конечности значительно облегчает состояние пострадавшего и специальный уход во время эвакуации, как правило, не требуется. Однако, периодически следует осматривать конечность, чтобы при увеличивающемся в области повреждения отеке не наступило сдавление. Для наблюдения за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности, рекомендуется оставлять не забинтованными концевые фаланги пальцев. При появлении признаков сдавления, туры бинта следует ослабить или рассечь и подбинтовать.

Транспортировка осуществляется в положении сидя, если позволяет состояние пострадавшего.

Иммобилизация при повреждении предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Показаниями к транспортной иммобилизации следует считать: все переломы костей предплечья, повреждения лучезапястного сустава, переломы кисти и пальцев, обширные повреждения мягких тканей и глубокие ожоги, гнойно-воспалительные заболевания.

Признаки переломов костей предплечья, кисти и пальцев, повреждений лучезапястного сустава и суставов кисти: боль и припухлость в области травмы; боль значительно усиливается при движении; движения поврежденной руки ограничены или невозможны; изменение обычной формы и объема суставов предплечья, кисти и пальцев; ненормальная подвижность в области травмы.

Иммобилизация лестничной шиной . Наиболее надежный и эффективный вид транспортной иммобилизации при повреждениях предплечья, обширных повреждениях кисти и пальцев. Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча до кончиков пальцев, нижний конец шины выстоит на 2 –3 см. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть обращена ладонью к животу и незначительно отведена в тыльную сторону, в кисть вкладывают ватно-марлевый валик для удержания пальцев в положении полусгибания (рис. 204а).

Лестничную шину длиной 80 см, обернутую серой ватой и бинтами, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава таким образом, чтобы верхний конец шины находился на уровне верхней трети плеча, участок шины для предплечья изгибают в виде желоба. Затем прикладывают к здоровой руке и исправляют недостатки моделирования. Подготовленную шину накладывают на больную руку, прибинтовывают на всем протяжении и подвешивают на косынку.

Верхняя часть шины, предназначенная для плеча, должна быть достаточной длины, чтобы надежно обездвижить локтевой сустав. Недостаточная фиксация локтевого сустава делает иммобилизацию предплечья неэффективной.

При отсутствии лестничной шины, иммобилизацию осуществляют с помощью фанерной шины, дощечки, косынки, пучка хвороста, подола рубахи (рис. 204б).

Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев. Ограниченными следует считать повреждения одного – трех пальцев и повреждения кисти, захватывающие только часть тыльной или ладонной поверхности.

В этих случаях, для иммобилизации поврежденной области не требуется обездвиживать локтевой сустав.

Иммобилизация лестничной шиной.. Подготовленную к применению шину укорачивают подгибанием нижнего конца и моделируют. Шина должна захватывать все предплечье, кисть и пальцы. Большой палец устанавливается в положении противопоставления к III пальцу, пальцы умеренно согнуты, а кисть отведена в тыльную сторону (рис. 205а). После укрепления шины бинтами, руку подвешивают на косынку или перевязь.

Иммобилизация фанерной шиной или подручными материалами осуществляется аналогичным образом, с обязательным вкладывание в кисть ватно-марлевого валика (рис. 205б).

Ошибки при транспортной иммобилизации предплечья и кисти:

Иммобилизация предплечья в положении когда кисть развернута ладонью к шине, что ведет к перекрещиванию костей предплечья и дополнительному смещению костных отломков.

Верхняя часть лестничной шины короткая и захватывает менее половины плеча, что не позволяет обездвижить локтевой сустав.

Отсутствие иммобилизации локтевого сустава при повреждениях предплечья.

Фиксация кисти на шине с вытянутыми пальцами при повреждении кисти и пальцев.

Фиксация большого пальца кисти в одной плоскости с другими пальцами.

Прибинтовывание поврежденных пальцев к неповрежденным. Неповрежденные пальцы должны оставаться свободными.

Пострадавшие с повреждениями предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев эвакуируются в положении сидя и в специальном уходе не нуждаются.

Для этой цели используют бинты, индивидуальный перевязочный пакет, поясной ремень, косынку, веревку и т.п.

Иммобилизация при повреждениях стопы и пальцев

При повреждениях стопы, ее заднего отдела придают положение подошвенного сгибания под углом 120 °; коленный сустав сгибают до угла 150-160 °. При повреждениях переднего отдела стопы ее фиксируют под углом 90 °, вследствие чего отпа-

дает необходимость в фиксации коленного сустава. Высота шины ограничивается верхней третью голени (рис. 13-16, 13-17).

Рис. 13-16. Наложение лестничной шины при переломах костей голени и голеностопного сустава (шина и наложение шины)

Рис. 13-17. Наложение лестничной шины при переломах костей голени и голеностопного сустава (фиксация шины бинтом)

Необходимо помнить, что при повреждениях стопы всегда возникают значительный травматический отек и сдавление мягких тканей.

Это может привести к развитию пролежней в результате давления обувью или при тугом бинтовании. Поэтому перед накладыванием шины рекомендуется обувь снять или разрезать.

Иммобилизация при закрытых переломах I пальца осуществляется узкими полосками липкого пластыря, которые накладывают на палец и стопу в продольном и поперечном направлениях, но без большого натяжения (свободно) во избежание последующего сдавливания отекающих мягких тканей пальца.

Особенно опасно в этом отношении накладывать замкнутые циркулярные полоски пластыря.

Возможные ошибки:

При повреждениях заднего отдела стопы не фиксирован коленный сустав;

При повреждениях переднего отдела стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания;

Не снята или не разрезана обувь при угрозе нарастания отека.

Иммобилизация при повреждениях голени и голеностопного сустава

Кроме прибинтовывания к здоровой конечности могут использоваться любые плоские твердые предметы достаточной длины. Их фиксируют вдоль поврежденной конечности бинтами, косынками, ремнями, носовыми платками, веревкой и т.п. При повреждениях данной локализации необходимо осуществить фиксацию не только поврежденной голени, но и коленного и голеностопного суставов, поэтому шины должны доходить до верхней трети бедра и захватывать стопу, фиксированную под углом 90 ° к голени. Надежная иммобилизация достигается с помощью двух или трех лестничных шин. Заднюю лестничную шину накладывают от верхней трети бедра и на 7-8 см дистальнее концов пальцев. Перед наложением шину необходимо тщательно отмоделировать. Площадка для стопы перпендикулярна к остальной части шины. Формируют «гнездо» для пятки, далее шина повторяет контуры икроножной мышцы, в подколенной области ее изгибают под углом 160 °. Боковые лестничные шины изгибают в виде буквы «П» или «Г». Они фиксируют голень с обеих сторон.

Кисть человека имеет сложное строение и выполняет многообразные тонкие движения. Она является рабочим органом и, как следствие, чаще других частей тела подвергается повреждениям.

Введение.

В структуре травматизма преобладают производственный (63.2%), бытовой (35%) и уличный (1.8%) виды травматизма. Производственные травмы как правило бывают открытыми и составляют 78% от всех открытых травм верхних конечностей. Повреждения правой кисти и пальцев составляют 49%, а левой – 51%. Открытые повреждения кисти в 16.3% случаев сопровождаются сочетанным повреждением сухожилий и нервов вследствие их близкого анатомического расположения. Травмы и заболевания кисти и пальцев приводят к нарушению их функции, временной потере трудоспособности, а нередко и к инвалидности пострадавшего. Последствия травм кисти и пальцев занимают более 30% в структуре инвалидности вследствие повреждений опорно-двигательного аппарата. Потеря одного или нескольких пальцев приводит к профессиональным и психологическим трудностям. Высокий процент утраты трудоспособности в результате травм кисти и пальцев объясняется не только тяжестью повреждений, но и неправильной или несвоевременной диагностикой и выбором тактики лечения. При лечении данной группы больных следует стремиться к восстановлению не только анатомической целостности органа, но и его функции. Хирургическая обработка повреждений производится по индивидуальному плану и в соответствии с принципами, изложенными ниже.

Особенности лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями кисти.

Обезболивание.

Основным условием для осуществления тонкого вмешательства на кисти является адекватное обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия может применяться только при поверхностных дефектах, ее использование ограничено на ладонной поверхности кисти вследствие малой подвижности кожи.

В большинстве случаев при операциях на кисти производится проводниковая анестезия. Блокирование основных нервных стволов кисти может быть осуществлено на уровне запястья, локтевого сустава, подмышечной и шейной области. Для операции на пальце достаточно анестезии по Оберсту-Лукашевичу или блока на уровне межпястных промежутков (см. рис.1)

Рис.1 Точки введения анестетика при проводниковой анестезии верхней конечности.

На уровне пальцев и запястья необходимо избегать применения пролонгированных анестетиков (лидокаина, маркаина), так как,вследствие длительного рассасывания препарата, может происходить компрессия сосудисто-нервных пучков и возникновение туннельных синдромов, а в некоторых случаях и некроз пальца. При тяжелых повреждениях кисти следует применять наркоз.

Обескровливание операционого поля.

Среди пропитанных кровью тканей невозможно дифференцировать сосуды, нервы и сухожилия кисти, а применение тампонов для удаления крови с операционного поля причиняет вред скользящему аппарату. Поэтому обескровливание является обязательным не только при крупных вмешательствах на кисти, но и при обработке мелких повреждений. Для обескровливания кисти на верхнюю треть предплечья или нижнюю треть плеча накладывается эластичный резиновый бинт или пневматическая манжета, в которой нагнетается давление до 280-300 мм.рт.ст., что является более предпочтительным, так как снижает риск возникновения паралича нервов. Перед их применением желательно наложение эластичного резинового бинта на предварительно поднятую руку, что способствует вытеснению значительной части крови из руки. Для операции на пальце достаточно наложения резинового жгута у его основания. Если оперативное вмешательство длится больше 1 часа, то необходимо при поднятом положении конечности на несколько минут выпустить воздух из манжетки, а затем снова заполнить ее.

Кожные разрезы на кисти.

Эпидермис на кисти образует сложную сеть линий, направление которых обусловлено разнообразными движениями пальцев. На ладонной поверхности кожи кисти проходит множество борозд, морщин и складок, число которых непостоянно. Некоторые из них, обладающие определенной функцией и являющиеся ориентирами глубжележащих анатомических образований, названы первичными кожными образованиями (рис 2).

Рис.2 Первичные кожные образования кисти.

1-дистальная ладонная борозда, 2-проксимальная ладонная борозда. 3-межфаланговые борозды,4-ладоные борозды запястья, 5-межпальцевые складки, 6-межфаланговые складки

От основания главных борозд вертикально отходят соединительнотканные пучки к ладонному апоневрозу и к сухожильным влагалищам. Эти борозды являются «суставами» кожи кисти. Борозда играет роль суставной оси, а смежные участки выполняют движения вокруг этой оси: приближение друг к другу - сгибание, отдаление - разгибание. Морщины и складки являются резервуарами движения и способствуют увеличению кожной поверхности.

Рациональный разрез кожи должен подвергаться наименьшему растяжению при движениях. Вследствие постоянного растяжения краев раны происходит гиперплазия соединительной ткани, образование грубых рубцов, их сморщивание и, как результат, дерматогенная контрактура. Наибольшему изменению при движениях подвергаются перпендикулярные бороздам разрезы, в то время как разрезы, параллельные бороздам, заживают с минимальным рубцеванием. Существуют участки кожи кисти с точки зрения растяжения являющиеся нейтральными. Такой областью является среднелатеральная линия (рис.3) по ходу которой растяжение в противоположных направлениях нейтрализуется.

Рис.3 Среднелатеральная линия пальца.

Таким образом, оптимальнымим разрезами на кисти являются разрезы, параллельные первичным образованиям кожи. При невозможности обеспечения такого доступа к поврежденным структурам необходимо выбрать наиболее правильный допустимый вид разреза(рис.4):

1. параллельный бороздам разрез дополняется прямым или дугообразным неправильного направления,

2.разрез производится по нейтральной линии,

3.разрез, перпендикулярный бороздам, дополняется Z-образной пластикой,

4. разрез, пересекающий первичные кожные образования, должен быть дуго- или Z-образным для перераспределения сил растяжения.

Рис. 4 А-Оптимальные разрезы на кисти, Б- Z -пластика

Для оптимальной первичной хирургической обработки повреждений кисти необходимо расширение ран путем дополнительных и удлинняющих разрезов правильного направления.(рис.5)

Рис.5 Дополнительные и удлиняющие разрезы на кисти.

Атравматическая техника операции.

Хирургия кисти является хирургией скользящих поверхностей. Хирург должен помнить о двух опасностях: инфекции и травме, которые в конце концов приводят к фиброзу. Для его избежания применяется особая техника, которую Буннель назвал атравматической. Для осуществления данной техники необходимо соблюдение строжайшей асептики, применение только острых инструментов и тонкого шовного материала, постоянное увлажнение тканей. Следует избегать травмирования тканей пинцетами и зажимами, так как на месте сдавления образуются микронекрозы, приводящие к рубцеванию, а также оставления в ране инородных тел в виде длинных концов лигатур, крупных узлов. Важно исключить использование сухих тампонов для остановки крови и препаровки тканей, а также избегать необоснованного дренирования раны. Соединение краев кожи следует производить с минимальным натяжением и не препятствовать кровоснабжению лоскута. Огромную роль в развитии инфекционных осложнений играет так называемый «фактор времени», так как слишком продолжительные операции приводят к «усталости» тканей, снижению их устойчивости к инфекции.

После атравматического вмешательства ткани сохраняют свойственный им блеск и структуру, а в процессе заживления возникает лишь минимальная тканевая реакция

Иммобилизация кисти и пальцев.

Человеческая кисть находится в постоянном движении. Неподвижное состояние является неестественным для кисти и приводит к серьезным последствиям. Неработающая кисть принимает положение покоя: незначительное разгибание в лучезапястном суставе и сгибание в суставах пальцев, отведение большого пальца. Положение покоя кисть принимает лежа на горизонтальной поверхности и в висячем состоянии(рис.6)

Рис.6 Кисть в положении покоя

В функциональной позиции (положении действия) разгибание в лучезапястном суставе составляет 20, локтевое отведение 10, сгибание в пястно-фаланговых суставах - 45, в проксимальных межфаланговых суставах - 70, в дистальных межфаланговых суставах - 30, первая пястная кость в состоянии противопоставления, а большой палец образует с указательным и средним неполную букву «О»,а предплечье занимает среднее между пронацией и супинацией положение. Преимущество функционального положения состоит в том, что оно создает наиболее благоприятную исходную позицию для действия любой группы мышц. Положение суставов пальцев зависит от положения лучезапястного сустава. Сгибание в лучезапястном суставе вызывает разгибание пальцев, а разгибание - сгибание (рис 7).

Рис.7 Функциональное положение кисти.

Во всех случаях при отсутствии вынужденных обстоятельств необходимо иммобилизировать кисть в функциональном положении. Иммобилизация пальца в выпрямленном положении является непоправимой ошибкой и приводит к ригидности в суставах пальца за короткий срок. Этот факт обьясняется особым строением коллатеральных связок. Они проходят в дистальном и ладонном направлении от точек вращения. Таким образом, в выпрямленном положении пальца связки расслабляются, а в согнутом натягиваются (рис.8).

Рис.8 Биомеханика коллатеральных связок.

Поэтому при фиксировании пальца в разогнутом положении происходит сморщивание связки. При повреждении только одного пальца остальные следует оставлять свободными.

Переломы дистальной фаланги.

Анатомия.

Соединительнотканные перегородки, тянущиеся от кости к коже, образуют ячеистую структуру и участвуют в стабилизации перелома и минимизируют смещение отломков.(рис.9)

Рис.9 Анатомическое строение ногтевой фаланги: 1-прикрепление коллатеральных связок, 2- соединительнотканные перегородки, 3-латеральная межкостная связка.

С другой стороны, гематома возникающая в закрытых соединительнотканных пространствах является причиной болевого синдрома распирающего характера, сопровождающего повреждения ногтевой фаланги.

Сухожилия разгибателя и глубокого сгибателя пальца, прикрепляющиеся к основанию дистальной фаланги, не играют роли в смещении отломков.

Классификация.

Выделяют три основных типа переломов (по Kaplan L.): продольные, поперечные и оскольчатые (типа яичной скорлупы) (рис. 10).

Рис. 10 Классификация переломов ногтевой фаланги: 1-продольные,2-поперечные, 3-оскольчатые.

Продольные переломы в большинстве случаев не сопровождаются смещением отломков. Поперечные переломы основания дистальной фаланги сопровождаются угловым смещением. Оскольчатые переломы вовлекают дистальные отделы фаланги и часто сочетаются с повреждениями мягких тканей.

Лечение.

Переломы без смещения и оскольчатые переломы лечат консервативно. Для иммобилизации используют ладонные или тыльные шины на срок 3-4 недели. При наложении шины необходимо оставить свободным проксимальный межфаланговый сустав(рис.11).

Рис.11 Шины, применяемые для иммобилизации ногтевой фаланги

Поперечные переломы с угловым смещением могут лечиться как консервативным, так и оперативным методом – закрытая репозиция и остеосинтез тонкой спицей Киршнера(рис.12).

Рис.12 Остеосинтез ногтевой фаланги тонкой спицей Киршнера: А,В – этапы операции, С-Окончательный вид остеосинтеза.

Переломы основной и средней фаланг.

Смещение отломков фаланг в первую очередь определяется мышечной тягой. При нестабильных переломах основной фаланги происходит смещение отломков под углом, окрытым к тылу. Проксимальный фрагмент принимает согнутое положение вследствие тяги межкостных мышц, прикрепляющихся к основанию фаланги. Дистальный отломок не служит местом прикрепления для сухожилий и его переразгибание происходит за счет тяги центральной порции сухожилия разгибателя пальца, прикрепляющегося к основанию средней фаланги(рис13).

Рис.13 Механизм смещения отломков при переломах основной фаланги

При переломах средней фаланги необходимо учитывать две основные структуры, влияющие на смещение отломков: среднюю порцию сухожилия разгибателя, прикрепляющееся к основанию фаланги с тыла и сухожилие поверхностного сгибателя, прикрепляющегося на ладонной поверхности фаланги (рис.14)

Рис.14.Механизм смещения отломков при переломах средней фаланги

Особенное вниманием необходимо уделять переломам с ротационным смещением, которое необходимо устранять особенно тщательно. В согнутом положении пальцы не параллельны друг другу. Продольные оси пальцев направлены к ладьевидной кости(рис.15)

При переломах фаланг со смещением пальцы перекрещиваются, что затрудняет функционирование. У пациентов с переломами фаланг сгибание пальцев часто невозможно из-за боли, поэтому ротационное смещение можно установить по расположению ногтевых пластинок в полусогнутом положении пальцев (рис.16)

Рис.16 определение направления продольной оси пальцев при переломах фаланг

Чрезвычайно важно, чтобы заживление перелома произошло без остаточной деформации. Влагалища сухожилий сгибателей проходят в ладонной борозде фаланг пальцев и любая неровность препятствует скольжению сухожилий.

Лечение.

Переломы без смещения или вколоченные переломы могут лечится методом так называемого динамического шинирования. Поврежденный палец фиксируется к соседнему и начинаются ранние активные движения, что предотвращает развитие тугоподвижности в суставах. Переломы со смещением требуют закрытой репозиции и фиксации с помощью гипсовой лонгеты(рис.17)

Рис.17 применение гипсовой лонгеты при переломах фаланг пальцев

Если после репозиции перелом не стабилен, отломки невозможно удержать с помощию лонгеты, то необходима чрезкожная фиксация тонкими спицами Киршнера(рис.18)

Рис.18 Остеосинтез фаланг пальцев спицами Киршнера

В случае невозможности закрытой репозиции, показана открытая репозиции с последующим остеосинтезом фаланги спицами, винтами, пластинами.(рис 19)

Рис.19 Этапы остеосинтеза фаланг пальцев винтами и пластиной

При внутрисуставных переломах, а также многооскольчатых переломах наилучший результат лечения обеспечивает применение аппаратов наружной фиксации.

Переломы пястных костей.

Анатомия.

Пястные кости располагаются не в одной плоскости, а образуют свод кисти. Свод запястья переходит в свод кисти, образуя полукруг, который дополняется до полного круга первым пальцем. Таким образом кончики пальцев соприкасаются в одной точке. Если свод кисти, вследствие повреждения костей или мышц, уплощается, то образуется травматическая плоская кисть.

Классификация.

В зависимости от анатомической локализации повреждения выделяют: переломы головки, шейки, диафиза и основания пястной кости.

Лечение.

Переломы головки пястной кости требуют открытой репозиции и фиксации тонкими спицами Киршнера или винтами, особенно в случае внутрисуставного перелома.

Переломы шейки пястной кости - часто встречаемая травма. Перелом шейки пятой пястной кости, как наиболее встречаемый, получил название «перелом боксера» или «перелом бойца».Такие переломы характеризуются смещением под углом, открытым к ладони, и являются нестабильными вследствие разрушения ладонной пластинки кортикального слоя(рис.20)

Рис.20 Перелом шейки пястной кости с разрушением ладонной пластинки кортикального слоя

При консервативном лечении путем иммобилизации гипсовой лонгетой устранить смещение как правило не удается. Деформация кости не оказывает существенного влияния на функцию кисти, остается лишь небольшой косметический дефект. Для эффективного устранения смещения отломков применяется закрытая репозиция и остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или трансфиксация спицами к соседней пястной кости. Данный метод позволяет начать ранние движения и избежать тугоподвижности в суставах кисти. Спицы могут быть удалены через 4 недели после операции.

Переломы диафиза пястных костей сопровождаются значительным смещением отломков и являются нестабильными. При прямом действии силы как правило возникают поперечные переломы, при непрямом - косые. Смещение отломков ведет к следующим деформациям: образование угла,открытого к ладони (рис.21)

Рис.21 Механизм смещения отломков при переломе пястной кости.

Укорочение пястной кости, гиперэкстензия в пястно-фаланговом суставе вследствие действия сухожилий разгибателей, сгибание в межфаланговых суставах, вызванная смещением межкостных мышц, которые из-за укорочения пястных костей больше не способны выполнять функцию разгибания. Консервативное лечение в гипсовой лонгете не всегда позволяет устранить смещение отломков. При поперечных переломах наиболее эффективна трансфиксация спицами к соседней пястной кости или интрамедуллярный отсеосинтез штифтом(рис 22)

Рис.22 Виды остеосинтеза пястной кости: 1- спицами, 2- пластиной и винтами

При косых переломах производится остеосинтез минипластинами АО. При данных способах остеосинтеза не требуется дополнительная иммобилизация. Активные движения пальцев кисти возможны с первых дней после операции после спадения отека и уменьшения болевого синдрома.

Переломы основания пястных костей стабильны и не представляют трудностей для лечения. Иммобилизация тыльной лонгетой, доходящей до уровня головок пястных костей, в течение трех недель вполне достаточна для заживления перелома.

Переломы первой пястной кости.

Своеобразие функции первого пальца обьясняет его особое положение. Большинство переломов первой пястной кости - это переломы основания. По Green D.P. данные переломы можно разделить на 4 типа, причем только два из них (переломо-вывих Беннета и перелом Роландо) являются внутрисуставными (рис.23)

Рис. 23 Классификация переломов основания первой пястной кости:1- перелом Беннета (Bennet), 2- перелом Роландо (Rolando),3,4 – внесуставные переломы основания первой пястной кости.

Для понимания механизма повреждения необходимо рассмотреть анатомию первого запястно - пястного сустава. Первый запястно - пястный сустав является седловидным суставом, образованным основанием первой пястной кости и костью-трапецией. В стабилизации сустава учавствуют четыре основные связки: передняя косая, задняя косая, межпястная и тыльно-лучевая.(рис.24)

Рис.24 Анатомия первого пястно-фалангового сустава

Ладонная часть основания первой пястной кости несколько удлинена и является местом прикрепления передней косой связки, которая является ключом к стабильности сустава.

Для наилучшей визуализации сустава необходима рентгенография в так называемой «истинной» передне-задней проекции (проекции Robert), когда кисть находится в положении максимальной пронации(рис.25)

Рис.25 Проекция Роберта

Лечение.

Переломо-вывих Беннета является следствием прямой травмы, направленной на полусогнутую пястную кость. При этом происходит ее
вывих, а небольшой ладонный костный фрагмент треугольной формы остается на месте вследствие силы передней косой связки. Пястная кость смещается в лучевую сторону и к тылу из-за тяги длинной отводящей мышцы (рис 26).

Рис.26 Механизм переломо-вывиха Беннета

Наиболее надежным методом лечения является закрытая репозиция и чрезкожная фиксация спицами Киршнера ко второй пястной или к трапециевидной кости или кости-трапеции (рис. 27)

Рис.27Остеосинтез спицами Киршнера.

Для репозиции производится тяга за палец, отведение и противопоставление первой пястной кости, в момент которой производится надавливание на основание кости и репозиция. В этом положении и производят введение спиц. После операции производится иммобилизация в гипсовой лонгете сроком на 4 недели, после чего лонгета и спицы удаляются, и начинается реабилитация. В случае невозможности закрытого вправления, прибегают к открытой репозиции, после которой возможен остеосинтез как спицама Киршнена, так и тонкими 2мм винтами АО.

Перелом Роландо представляет собой Т-или У-образный внутрисуставной перелом и может быть отнесен к многооскольчатым переломам. Прогноз для восстановления функции при данном виде повреждения как правило неблагоприятный. При наличии крупных фрагментов показана открытая репозиция и остеосинтез винтами или спицими. Для сохранения длины пястной кости в комбинации с внутренней фиксацией применяют аппараты наружной фиксации или трансфиксацию ко второй пястной кости. В случае компрессии основания пястной кости необходима первичная костная пластика. В случае невозможности хирургического восстановления конгруентности суставных поверхностей, а также у пожилых пациентов показан функциональный метод лечения: иммобилизация на минимальный период для стихания болевых явлений, а затем ранние активные движения.

Внесуставные переломы третьего типа наиболее редко встречающиеся переломы первой пястной кости. Такие переломы превосходно поддаются консервативному лечению - иммобилизации в гипсовой лонгете в положении гиперэкстензии в пястно-фаланговом суставе в течение 4 недель. Косые переломы с длиной линией излома могут быть нестабильны и потребовать чрезкожного остеосинтеза спицами. Открытия репозиция при даных переломах применяется крайне редко.

Переломы ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости составляют до 70% всех переломов костей запястья. Они наступают при падении на вытянутую кисть от переразгибания. По Russe выделяются горизонтальные, поперечные и косые переломы ладьевидной кости. (рис28)

Распознать эти переломы бывает довольно сложно. Важное значение имеет локальная болезненность при надавливании в область анатомической табакерки, боли при тыльном сгибании кисти, а также рентгенография в прямой проекции с некоторой супинацией и локтевым отведением кисти.

Консервативное лечение.

Показано при переломах без смещения отломков. Гипсовая иммобилизация в повязке с охватом большого пальца на 3-6 месяцев. Смена гипсовых повязок производится каждые 4-5 недель. Для оценки консолидации необходимо проводить этапные рентгенографические исследования, а в некоторых случаях МРТ (рис.29).

Рис.29 1- МРТ-картина перелома ладьевидной кости, 2- иммобилизация при переломах ладьевидной кости

Оперативное лечение.

Открытая репозиция и фиксация винтом.

Из доступа по ладонной поверхности открывается ладьевидная кость. Затем через нее проводится направительная спица по которой вводят винт. Чаще всего применяется винт Herbert, Acutrak, AO. После остеосинтеза гипсовая иммобилизация в течение 7 дней.(рис.30)

Рис.30 Остеосинтез ладьевидной кости винтом

Несращения ладьевидной кости.

При несращениях ладьевидной кости применяется костная пластика по Matti-Russe. По этой методике в отломках формируется паз в который укладывается губчатая кость взятая из гребня подвздошной кости или из дистального отдела лучевой кости (D.P. Green) (рис. 31). Гипсовая иммобилизация 4-6 месяцев.

Рис.31Костная пластика при несращении ладьевидной кости.

Так же может применяться фиксация винтом с костной пластикой или без нее.

Повреждение мелких суставов кисти.

Повреждение дистального межфалангового сустава.

Вывихи ногтевой фаланги встречаются довольно редко и,как правило, происходят в тыльную сторону. Чаще вывихи ногтевой фаланги сопровождаются отрывными переломами мест прикрепления сухожилий глубокого сгибателя или разгибателя пальца. В свежих случаях производится открытое вправление. После вправления проверяют боковую стабильность и тест на переразгибание ногтевой фаланги. При отсутствии стабильности производят трансартикулярную фиксация ногтевой фаланги спицей сроком на 3 недели, после чего спицу удаляют.В противном случае показана иммобилизация дистального межфалангового сустава в гипсовой лонгете или специальной шине в течение 10-12 дней. В случаях, когда после травмы прошло больше трех недель, необходимо прибегнуть к открытому вправлению, с последующей трансартикулярной фиксацией спицей.

Повреждения проксимального межфалангового сустава.

Проксимальный межфаланговый сустав занимает особое место среди мелких суставов кисти. Даже при остутствие движений в остальных суставах пальца, при сохраненных движениях в проксимальном межфаланговом суставе функция кисти остается удовлетворительной. При лечении пациентов необходимо учитывать, что проксимальный межфаланговый сустав склонен к тугоподвижности не только при травмах, но и при длительной иммобилизации даже здорового сустава.

Анатомия.

Проксимальные межфаланговые суставы по форме являются блоковидными и укрепляются коллатеральными связками и ладонной связкой.

Лечение.

Повреждение коллатеральных связок.

Повреждение коллатеральных связок возникает в результате приложения боковой силы к выпрямленному пальцу, что наиболее часто наблюдается при занятиях спортом. Радиальная лучевая связка травмируется чаще, чем локтевая. Повреждения коллатеральных связок, диагностируемые спустя 6 недель после травмы следует рассматривать как застарелые. Для постановки диагноза важно проверить боковую стабильность и выполнить стресс-рентгенографию. При оценке результатов этих тестов необходимо ориентироваться на обьем боковых движений здоровых пальцев. Для лечения данного вида повреждения применяют метод эластичного шинирования: травмированный палец фиксируется к соседнему сроком на 3 недели при частичном разрыве связки и на 4-6 недель при полном, затем, еще 3 недели рекомендовано щажение пальца (например, исключение спортивных нагрузок).(рис 32)

Рис.32 Эластичное шинирование при повреждениях коллатеральных связок

Во время периода иммобилизации активные движения в суставах поврежденного пальца не только не противопоказаны, но и абсолютно необходимы. В лечении данной группы пациентов необходимо учитывать следующие факты: полный объем движений восстанавливается в подавляющем большинстве случаев, в то время, как болезненность сохраняется в течение многих месяцев, а увеличение сустава в объеме у ряда больных и всю жизнь.

Вывихи средней фаланги.

Различают три основных типа вывихов средней фаланги: тыльные, ладонные и вращательные (ротаторные). Для диагностики важно призводить рентгенографию каждого поврежденного пальца в отдельности в прямой и строго боковой проекциях, так как косые проекции менее информативны (рис 33)

Рис.33 Рентгенография при тыльных вывихах средней фаланги.

Наиболее частым видом повреждения является тыльный вывих. Его легко устранить, часто это делают сами пациенты. Для лечения достаточно эластичного шинирования в течении 3-6 недель.

При ладонном вывихе возможно повреждение центральной порции сухожилия разгибатель, что может привести к формированию деформации «бутоньерка» (рис.34)

Рис.34 Бутоньерочная деформация пальца

Для профилактики этого осложнения используется тыльная шина, фиксирующая только проксимальный межфаланговый сустав в течение 6 недель. В период времени иммобилизации производят пассивные движения в дистальном межфаланговом суставе(рис.35)

Рис.35 Профилактика возникновения деформации типа «бутоньерки»

Вращательный подвывих легко спутать с ладонным. На строго боковой рентгенограмме пальца можно увидеть боковую проекцию только одной из фаланг и косую проекцию другой(рис.36)

Рис.36 Вращательный вывих средней фаланги.

Причиной данного повреждения является то, что мыщелок головки основной фаланги попадает в петлю, образованную центральной и боковой порциями сухожилия разгибателя, которое является интактным (рис37) .

Рис.37 механизм вращательного вывиха

Вправлени производят по методу Eaton: после анестезии производят сгибание пальца в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставе, а затем, осторожную ротацию основной фаланги(рис38)

Рис.38 Вправление ротаторного вывиха по Итону

В большинсте случаев закрытое вправление не эффективно и необходимо прибегать к открытому. После вправления производят эластичное шинирование и ранние активные движения.

Переломо-вывихи средней фаланги.

Как правило происходит перелом ладонного фрагмента суставной поверхности. Это разрушительное для сустава повреждение успешно лечится при ранней диагностике. Наиболее простым, неинвазивным и эффективным методом лечения является применение тыльной разгибательной блокирующей шины(рис.39), накладываемой после вправления вывиха и позволяет совершать активное сгибание пальца. Для полного вправления необходимо сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе. Оценку вправления производят по боковой рентгенограмме: адекватность вправления оценивают по конгруентности интактной тыльной части суставной поверхности средней фаланги и головки проксимальной фаланги. В оценке рентгенограммы помогает, так называемый, V-признак, предложенный Terri Light(рис.40)

Рис.39 Тыльная разгибательная блокирующая шина.

Рис.40 V-признак для оценки конгруентности суставной поверхности.

Шина накладывается на 4 недели, еженедельно производится ее разгибание на 10-15 градусов.

Повреждение пястно-фаланговых суставов.

Анатомия.

Пястно-фаланговые суставы - мыщелковые суставы, допускающие, наряду со сгибанием и разгибанием, приведелие, отведение и круговые движения. Стабильность сустава обеспечивается коллатеральными связками и ладонной пластинкой, которые вместе образуют форму коробочки (рис 41)

Рис.41 Связочный аппарат пястно-фаланговых суставов

Коллатеральные связки состоят из двух пучков – собственного и добавочного. Коллатеральные связки больше натянуты при сгибании, чем при разгибании. Ладонные пластинки 2-5 пальцев соединены между собой глубокой поперечной пястной связкой

Лечение.

Различают два типа вывиха пальцев: простой и сложный (невправимый). Для дифференциальной диагностики вывихов необходимо помнить следующие признаки сложного вывиха: на рентгенограмме ось основной фаланги и пястной кости параллельны, возможно расположение сесамовидных костей в суставе и имеется углубление кожи на ладонной поверхности кисти в основании пальца. Простой вывих легко устранить путем осторожного надавливания на основную фалангу, при этом тракция не требуется. Устранение сложного вывиха возможно только хирургическим способом.

Повреждение ногтевого ложа.

Ноготь придает дистальной фаланге твердость при захвате, защищает кончик пальца от травмы, играет важную роль в осуществлении функции осязания и в восприятии эстетического облика человека. Повреждения ногтевого ложа относятся к наиболее распространенным травмам кисти и сопровождают открытые переломы дистальной фаланги и ранения мягких тканей пальцев.

Анатомия.

Ногтевое ложе – слой дермы, лежащий под ногтевой пластинкой.

Рис. 42 Анатомическое строение ногтевого ложа

Выделяют три основные зоны тканей, расположенных вокруг ногтевой пластинки. Ногтевой валик (крыша матрикса), покрытый эпителиальной выстилкой – эпонихием, препятствует бесконтрольному росту ногтя вверх и в стороны, направляя его дистально. В проксимальной трети ногтевого ложа расположен так называемый зародышевый матрикс, обеспечивающий рост ногтя. Растущая часть ногтя отграничена белым полулунием – лункой. При повреждении этой зоны рост и форма ногтевой пластинки значительно нарушаются. Дистальнее лунки располагается стерильный матрикс, плотно прилегающий к надкостнице дистальной фаланги, обеспечивающий продвижение ногтевой пластинки при ее росте и, таким образом, играющий роль в образовании формы и размера ногтя. Повреждение стерильного матрикса сопровождается деформацией ногтевой пластинки.

Ноготь растет со средней скоростью 3-4 мм в месяц. После травмы продвижение ногтя в дистальном направлении приостанавливается на 3 недели, а затем рост ногтя продолжается с прежней скоростью. В результате задержки проксимальнее места травмы образуется утолщение, сохраняющееся в течение 2 месяцев и постепенно становящееся тоньше. Прежде чем образуется нормальная ногтевая пластинка после травмы проходит около 4 месяцев.

Лечение.

Наиболее частым повреждением является подногтевая гематома, которая клинически проявляется скоплением крови под ногтевой пластинкой и нередко сопровождается выраженным болевым синдромом пульсирующего характера. Методом лечения является перфорация ногтевой пластинки в месте гематомы острым инструментом или раскаленным на огне концом канцелярской скрепки. Данная манипуляция безболезненна и мгновенно снимает напряжение и,как следствие, болевой синдром. После эвакуации гематомы на палец накладывают асептическую повязку.

При отрыве части или всей ногтевой пластинки без повреждения ногтевого ложа отделенную пластинку обрабатывают и укладывают на место, фиксируя швом.(рис43)

Рис.43 Рефиксация ногтевой пластинки

Ногтевая пластинка является естественной шиной для дистальной фаланги, проводником для роста нового ногтя и обеспечивает заживление ногтевого ложа с образованием гладкой поверхности. Если ногтевая пластинка утрачена, то ее можно заменить искусственным ногтем, изготовленным из тонкой полимерной пластинки, что обеспечит в дальнейшем безболезненные перевязки.

Раны ногтевого ложа являются наиболее сложными повреждениями, приводящими в отдаленном периоде к значительной деформации ногтевой пластинки. Такие раны подлежат тщательной первичной хирургической обработке с минимальным иссечением мягких тканей, точным сопоставлением фрагментов ногтевого ложа и швом его тонким (7\0, 8\0) шовным материалом. Удаленная ногтевая пластинка после обработки рефиксируется. В послеоперационном периоде требуется иммобилизация фаланги в течение 3-4 недель для предупреждения ее травматизации.

Повреждения сухожилий.

Выбор метода реконструкции сухожилий производится с учетом сроков, прошедших с момента травмы, распространенности рубцовых изменений по ходу сухожилий, состояния кожного покрова в месте операции. Сухожильный шов показан при возможности соединения поврежденного сухожилия конец в конец, нормальном состоянии мягких тканей в области операции. Выделяют первичный сухожильный шов, выполняемый в пределах 10-12 суток после травмы при отсутствии признаков инфекции в области раны и резаном ее характере, и отсроченный шов, который накладывают в сроки от 12 дней до 6 недель после травмы при менее благоприятных условиях (рвано-ушибленные раны). Во многих случаях в более поздний период наложение шва невозможно из-за ретракции мышц и возникновения значительного диастаза между концами сухожилия. Все виды сухожильных швов можно разделить на две основные группы – удаляемые и погружные (рис44).

Рис.44 Виды сухожильных швов (a -Bunnell, б – Верден, в – Кюнео) г – наложение внутриствольного шва, д, е – наложение адаптирующих швов. Этапы наложения шва в критической зоне.

Удаляемые швы, предложенные в 1944 году Bunnell S., применяются при фиксации сухожилия к кости и в зонах, где ранние движения не столь необходимы. Шовная нить удаляется после того, как сухожилие достаточно прочно срастается с тканями в точке фиксации. Погружные швы остаются в тканях, неся механическую нагрузку. В ряде случаев используются дополнительные швы, обеспечивающие более совершенное сопоставление концов сухожилий. В застарелых случаях, а также при первичном дефекте показана сухожильная пластика (тендопластика). Источником сухожильного аутотрансплантата являются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений, например, сухожилие длинной ладонной мышцы, поверхностных сгибателей пальцев кисти, длинных разгибателей пальцев стопы, подошвенной мышцы.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев.

Анатомия.

Сгибание 2-5 пальцев осуществляется за счет двух длинных сухожилий – поверхностного, прикрепляющегося к основанию средней фаланги и глубокого, прикрепляющегося к основанию дистальной фаланги. Сгибание 1 пальца осуществляется за счет сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилия сгибателей расположены в узких, сложных по форме костно-фиброзных каналах, изменяющих свою форму в зависимости от положения пальца (рис45)

Рис.45 Изменение формы костно-фиброзных каналов 2-5 пальцев кисти при их сгибании

В местах наибольшего трения между ладонной стенкой каналов и поверхностью сухожилий, последние окружены синовиальной оболочкой, формирующей влагалища. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев соединены посредством червеобразный мышц с сухожильным разгибательным аппаратом.

Диагностика.

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца при фиксированной средней фаланге сгибание ногтевой невозможно, при сочетанном повреждении обоих сухожилий также невозможно сгибание и средней фаланги.

Рис. 46 Диагностика повреждений сухожилий сгибателей (1, 3 – глубокого, 2, 4 – обоих)

Сгибание же основной фаланги возможно за счет сокращения межкостных и червеобразных мышц.

Лечение.

Выделяют пять зон кисти, в пределах которых особенности анатомии влияют на технику и результаты первичного шва сухожилий.

Рис.47 Зоны кисти

В 1 зоне в костно-фиброзном канале проходит только сухожилие глубокого сгибателя, поэтому его повреждение всегда изолированное. Сухожилие имеет небольшую амплитуду движения, центральный конец часто удерживается mesotenon и может быть легко извлечено без значительного расширения зоны повреждения. Все эти факторы определяют хорошие результатом наложения первичного сухожильного шва. Наиболее часто применяют чрескостный удаляемый шов сухожилия. Возможно использование погружных швов.

На протяжении 2 зоны происходит перекрест сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилия плотно прилежат друг к другу, имеют большую амплитуду движений. Результаты шва сухожилия часто неудовлетворительны в следствие рубцовых сращений между скользящими поверхностями. Даная зона получила название критической или «ничейной».

Вследствие узости костно-фиброзных каналов не всегда возможен шов обоих сухожилий, в ряде случаев необходимо иссечение сухожилия поверхностного сгибателя пальца и наложение шва только на сухожилие глубокого сгибателя. В большинстве случаев это позволяет избежать контрактур пальцев и существенно не влияет на функцию сгибания.

В 3 зоне сухожилия сгибателей соседних пальцев разъединены сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами. Поэтому повреждения сухожилий в этой зоне часто сопровождаются повреждением этих структур. После шва сухожилия необходим шов пальцевых нервов.

В пределах 4 зоны сухожилия сгибателей располагаются в запястном канале вместе со срединным нервом, который расположен поверхностно. Травмы сухожилий в этой зоне достаточно редки и практически всегда сочетаются с повреждением срединного нерва. Операция предусматривает рассечение поперечной связки запястья, шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев, сухожилия поверхностных сгибателей иссекают.

На протяжении 5 зоны заканчиваются синовиальные влагалища, сухожилия соседних пальцев проходят вплотную друг к другу и при сжатии кисти в кулак смещаются вместе. Поэтому рубцовое сращение сухожилий между собой практически не влияет на объем сгибания пальцев. Результаты сухожильного шва в этой зоне как правило хорошие.

Послеоперационное ведение.

Производят иммобилизацию пальца с помощью тыльной гипсовой лонгеты сроком на 3 недели. Со второй недели после спадения отека и уменьшения болевого синдрома в ране производят пассивное сгибание пальца. После снятия гипсовой лонгеты начинают активные движения.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев.

Анатомия.

В образовании разгибательного аппарата принимают участие сухожилие общего разгибателя пальца и сухожилия межкостных и червеобразных мышц, соединенные множеством боковых связок, образуя сухожильно-апоневротическое растяжение(рис.48,49)

Рис.48 Строение разгибательного аппарата кисти: 1 -Треугольная связка, 2 – место прикрепления сухожилия разгибателя, 3 – боковая связь коллатеральной связки, 4 – диск над средним суставом, 5 – спиральные волокна, 5 – средний пучок сухожилия длинного разгибателя, 7 – боковой пучок сухожилия длинного разгибателя, 8 – прикрепление сухожилия длинного разгибателя на основной фаланге, 9 – диск над основным суставом, 10 и 12 – сухожилие длинного разгибателя, 11 – червеобразные мышцы, 13 – межкостные мышцы.

Рис. 49 Разгибатели пальцев и кисти.

Необходимо помнить, что у указательного пальца и мизинца помимо общего, есть и сухожилие собственного разгибателя. Средние пучки сухожилия разгибателя пальцев прикрепляются к основанию средней фаланги, разгибая ее, а боковые пучки соединяются с сухожилиями мелких мышц кисти, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и выполняют функцию разгибания последней. Разгибательный апоневроз на уровне пястно-фалангового и проксимального межфалонгового суставов образует фиброзно-хрящевой диск на подобие надколенника. Функция мелких мышц кисти зависит от стабилизации основной фаланги разгибателем пальца. При согнутой основной фаланге они действуют как сгибатели, а при разогнутой совместно с разгибателем пальцев становятся разгибателями дистальной и средней фаланг.

Таким образом о совершенной разгибательно-сгибательной функции пальца можно говорить только при целостности всех анатомических структур. Наличие такой сложной взаимосвязанности элементов до некоторой степени благоприятствует спонтанному заживлению частичных повреждений разгибательного аппарата. Кроме того, наличие боковых связок разгибательной поверхности пальца препятствует сокращению сухожилия при повреждении.

Диагностика.

Характерное положение, которое палец принимает в зависимости от уровня повреждения позволяет быстро поставить диагноз(рис.50).

Рис.50 Диагностика повреждения сухожилий разгибателей

разгибателей на уровне дистальной фаланги палец принимает положение сгибания в дастальном межфаланговом суставе. Такая деформация получила название «палец-молоток» (mallet finger). В большинстве случаев свежих повреждений эффективно консервативное лечение. Для этого палец должен быть фиксирован в переразогнутом в дистальном межфаланговом суставе положении с помощью специальной шины. Величина гиперэкстензии зависит от уровня мобильности суставов пациента и не должна вызывать дискомфорт. Остальные суставы пальца и кисти необходимо оставить свободными. Срок иммобилизации оставляет 6-8 недель. Однако использование шин требует постоянного контроля за положением пальца, состоянием элементов шины, а также понимания пациентом стоящей перед ним задачи, поэтому в ряде случаев возможна трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги спицей на тот же срок. Хирургическое лечение показано при отрыве сухожилия от места прикрепления со значительным костным фрагментом. В этом случае производится чрезкостный шов сухожилия разгибателя с фиксацией костного фрагмента.

При повреждение сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги одновременно происходит повреждение треугольной связки,а боковые пучки сухожилия расходятся в ладонном направлении. Таким образом они не разгибают, а сгибают среднюю фалангу. При этом головка основной фаланги смещается вперед через щель в разгибательном аппарате подобно пуговице, проходящей в петлю. Палец принимает согнутое в проксимальном межфаланговом суставе и переразогнутое в дистальном межфаланговом суставе положение. Такая деформация получила название «бутоньерка». При данном видем травмы необходимо хирургическое лечение – сшивание поврежденных элементов с последующей иммобилизацией на 6-8 недель.

Лечение повреждений на уровне основной фаланги, пястно-фаланговых суставов, пясти и запястья только оперативное – первичный шов сухожилия с последующей иммобилизацией кисти в положении разгибания в лучезапястном и пястно-фаланговых и небольшого сгибания в межфаланговых суставах сроком на 4 недели с последующей разработкой движений.

Повреждение нервов кисти.

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва – срединный, локтевой и лучевой. В большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный, а основным двигательным нервом – локтевой, иннервирующий мышцы возвышения мизинца, межкостные, 3 и 4 червеобразные мышцы и мышцу, приводящую большой палец. Важное клиническое значение имеет двигательная ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной его ветви сразу после выхода из канала запястья. Эта ветвь иннервирует короткий сгибатель 1 пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы Многие. мышцы кисти имеют двойную иннервацию, что сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, обеспечивая чувствительность на тыльной поверхности кисти. При повреждении обоих пальцевых нервов вследствие выпадения чувствительности больной не может пользоваться пальцами, наступает их атрофия.

Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции, так как после анестезии это невозможно.

Наложение шва на нервы кисти требует использования микрохирургической техники и адекватного шовного материала (нить 6\0-8\0). В случае свежих повреждений сначала обрабатываются мягкие и костная ткани, после чего приступают к шву нерва (рис 51)

Рис.51 Эпиневральный шов нерва

Конечность фиксируется в положении, обеспечивающем наименьшее натяжение линии шва в течение 3-4 недель.

Дефекты мягких тканей кисти.

Нормальная функция кисти возможна только при целостности ее кожи. Каждый рубец создает препятствие для ее осуществления. Кожа в области рубца обладает пониженной чувствительностью и легко повреждается. Поэтому одной из важнейших задач хирургии кисти является предупреждение образования рубцов. Это достигается наложением первичного шва на кожу. Если же вследствие кожного дефекта наложение первичного шва невозможно, то необходимо пластическое его замещение.

При поверхностных дефектах дно раны представлено хорошо кровоснабжаемыми тканями – подкожной жировой клетчаткой, мышцей или фасцией. В этих случаях хорошие результаты дает пересадка некровоснабжаемых кожных трансплантатов. В зависимости от величины и локализации дефекта используют расщепленные или полнослойные лоскуты. Необходимыми условиями для успешного приживления лоскута являются: хорошее кровоснабжение дна раны, отсутствие инфекции и плотное соприкосновение трансплантата с воспринимающим ложем, что обеспечивается наложением давящей повязки(рис.52)

Рис52 Этапы наложения давящей повязки

Повязку снимают на 10 сутки.

В отличие от поверхностных дефектов, при глубоких дном раны являются ткани с относительно низким уровнем кровоснабжения – сухожилия, кости, капсула суставов. По этой причине использование некровоснабжаемых лоскутов в этих случаях неэффективно.

Наиболее часто встречающимся повреждением являются дефекты тканей ногтевой фаланги. Существует множество методов для их закрытия кровоснабжаемыми лоскутами. При отчленении дистальной половины ногтевой фаланги эффективна пластика треугольными скользящими лоскутами, которые формируют на ладонной или боковых поверхностях пальца (рис.53)

Рис.53 Пластика треугольным скользящим лоскутом при дефекте кожи ногтевой фаланги

Рис.54 Пластика ладонным пальцевым скользящим лоскутом

Треугольные участки кожи соединены с пальцем ножкой, состоящей из жировой клетчатки. Если дефект мягких тканей более обширен, то применяют ладонный пальцевой скользящий лоскут(рис.54)

При дефектах мякоти ногтевой фаланги широко применяют перекрестные лоскуты с соседнего более длинного пальца (рис55), а также кожно-жировой лоскут ладонной поверхности кисти.

Рис.55 Пластика с помощью кожно-жирового лоскута с ладонной поверхности кисти.

Самый тяжелый вид дефекта тканей кисти возникает, когда кожа снимается с пальцев по типу перчатки. При этом скелет и сухожильный аппарат может полностью сохраниться. Для поврежденного пальца формируют трубчатый лоскут на ножке (острый стебель Филатова), при скелетировании всей кисти производят пластику кожно-жировыми лоскутами с передней брюшной стенки(рис.56).

Рис.56 Пластика скальпированной раны средней фаланги «острым» стеблем Филатова

Стенозы сухожильных каналов.

Патогенез дегенеративно-воспалительных заболеваний сухожильных каналов до конца не изучен. Болеют чаще женщины 30-50 лет. Предрасполагающим фактором являются статические и динамические перегрузки кисти.

Болезнь де Кервена (de Quervain)

Поражается 1 костно-фиброзный канал и проходящие в нем сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и его короткий разгибатель.

Заболевание характеризуется болями в области шиловидного отростка, наличием болезненного уплотнения на ним, положительным симптомом Финкельштейна: острая боль в области шиловидного отростка лучевой кости, возникающая при локтевом отведении кисти, с предварительно согнутым и фиксированным 1 пальцем.(рис.57)

Рис.57 Симптом Финкельштейна

Рентгенографическое исследование позволяет исключить другие заболевания кистевого сустава, а также выявить локальный остеопороз верхушки шиловидного отростка и уплотнение мягких тканей над ним.

Лечение.

Консервативная терапия предполагает местное введение стероидных препаратов и иммобилизацию.

Оперативное лечение направлено на декомпрессию 1 канала путем рассечения его крыши.

После обезболивания проводится разрез кожи над болезненным уплотнением. Сразу под кожей располагается тыльная ветвь лучевого нерва, ее нужно осторожно отвести к тылу. Производя пассивные движения большим пальцем осматривается 1 канал и место стеноза. Далее по зонду аккуратно производится рассечение тыльной связки и ее частичное иссечение. После этого обнажаются и осматриваются сухожилия, следует убедиться, что их скольжению ничто не мешает. Операция заканчивается тщательным гемостазом и ушиванием раны.

Стенозирующие лигаментиты кольцевидных связок.

Кольцевидные связки сухжильных влагалищ сгибателей пальцев образованы утолщением фиброзной оболочки и располагаются на уровне диафиза проксимальной и средней фаланг, а также над пястно-фаланговыми суставами.

До сих пор не ясно, что поражается первично - кольцевидная связка или же проходящее через нее сухожилие. В любом случае затрудняется скольжение сухожилия через кольцевидную связку, что приводит к “защелкиванию” пальца.

Диагностика не вызывает трудностей. Больные сами показывают “щелкающий палец”, на уровне ущемления пальпируется болезненное уплотнение.

Хирургическое лечение дает быстрый и хороший эффект.

Разрез осуществляется по правилам, описанным в разделе “доступы на кисти”. Обнажается утолщенная кольцевидная связка. Последняя рассекается по желобоватому зонду, а утолщенная ее часть иссекается. Сгибанием и разгибанием пальца оценивается свобода скольжения сухожилия. При застарелых процессах может потребоваться дополнительное вскрытие сухожильного влагалища.

Контрактура Дюпюитрена.

Контрактура (болезнь) Дюпюитрена развивается в следствие рубцового перерождения ладонного апоневроза с образованием плотных подкожных тяжей.

Страдают преимущественно мужчины (5% популяции) пожилого возраста.

Диагностика, обычно, затруднений не вызывает. Болезнь, как правило, развивается в течение нескольких лет. Формируются тяжи безболезненные, плотные при пальпации и вызывающие ограничение активного и пассивного разгибания пальцев. Чаще всего поражаются 4 и 5 пальцы, нередко страдают обе кисти. (рис.58)

Рис.58 Контрактура Дюпюитрена 4 пальца правой кисти.

Этиология и патогенез.

Точно не известны. Основные теории – травматическая, наследственная. Отмечается связь с разрастанием эндотелиальных клеток сосудов ладонного апоневроза и снижением содержания кислорода, что приводит к активации фибропластических процессов.

Часто сочетается с болезнью Леддерхозе (рубцовое изменение подошвенного апоневроза) и фибропластической индурацией полового члена (болезнь Пейрони).

Анатомия ладонного апоневроза.

1. m. palmaris brevis. 2. m. palmaris longus. 3. volar carpal ligament communis. 4. volar carpal ligament proprius. 5. Palmar aponeurosis. 6. Tendon of palmar aponeurosis. 7. Transverse palmar ligament. 8. vaginae and ligaments of mm. flexor muscles. 9. tendon of m. flexor carpi ulnaris. 10. tendon of m. flexor carpi radialis.

Ладонный апоневроз имеет форму треугольника вершина которого направлена проксимально, в нее вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы. Основание треугольника распадается на идущие к каждому пальцу пучки, которые прекрещиваются с поперечными пучками. Ладонный апоневроз тесно связан со скелетом кисти, от кожи отделен тонким слоем подкожной жировой клетчатки.

Классификация.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяется 4 степени контрактуры Дюпюитрена:

1 степень – характеризуется наличием уплотнения под кожей, которое не ограничивает разгибание пальцев. При этой степени пациенты, как правило, принимают это уплотнение за “намин” и редко обращаются к врачу.

2 степень. При этой степени имеется ограничене разгибания пальца до 30 0

3 степень. Ограничение разгибания от 30 0 до 90 0 .

4 степень. Дефицит разгибания превышает 90 0 .

Лечение.

Консервативная терапия малоэффективна и может быть рекомендована только при первой степени и как этап предоперационной подготовки.

Основной метод лечения контрактуры Дюпюитрена – оперативный.

Предложено большое количество опреаций при этом заболевании. Основное значение имеют следующие:

Апоневрэктомия – иссечение рубцово измененного ладонного апоневроза. Производится из нескольких поперечных разрезов, которые производятся по правилам описанным в разделе “разрезы на кисти”. Подкожно выделяются и иссекаются тяжи измененного ладонного апоневроза. При этом можно повредить общепальцевые нервы, поэтому этот этап должен выполняться с особой аккуратностью. По мере иссечения апоневроза палец постепенно выводится из положения сгибания. Кожа зашивается без натяжения и накладывается давящая повязка, которая будет препятствовать образованию гематомы. Спустя несколько дней после операции приступают к выведению пальцев в положение разгибания при помощи динамических шин.