32. Оплодотворение яйцеклеток вне организма животного (in vitro)
Положительное значение - несмотря на низкий выход ооцитов, при каждом извлечении возможность многократного использования животного.
33. Особенности оплодотворения яйцеклеток in vitro у самок разных видов с.-х. животных
Разработка системы оплодотворения и обеспечения ранних стадий развития эмбрионов млекопитающих вне организма животного (in vitro) имеет огромное значение в решении ряда научных задач и практических вопросов, направленных на повышение эффективности разведения животных.
Для этих целей необходимы эмбрионы на ранних стадиях развития, которые можно извлечь только хирургическими методами из яйцеводов, что является трудоемким и не дает достаточного числа зародышей для проведения этой работы.
Оплодотворение яйцеклеток млекопитающих in vitro включает следующие основные этапы: созревание ооцитов, капацитацию сперматозоидов, оплодотворение и обеспечение ранних стадий развития.
Созревание ооцитов in vitro. Большое число половых клеток в яичниках млекопитающих, в частности у крупного рогатого скота, овец и свиней с высоким генетическим потенциалом, представляет источник огромного потенциала воспроизводительной способности этих животных в ускорении генетического прогресса по сравнению с использованием возможностей нормальной овуляции. У этих видов животных, как и других млекопитающих, число ооцитов, овулирующих спонтанно во время охоты, составляет только незначительную часть от тысяч ооцитов, находящихся в яичнике при рождении животного. Остальные ооциты регенерируют внутри яичника или, как говорят обычно, подвергаются атрезии. Естественно возникал вопрос, нельзя ли выделить ооциты из яичников путем соответствующей обработки и провести их дальнейшее оплодотворение вне организма животного. В настоящее время не разработаны методы использования всего запаса ооцитов в яичниках животных, но значительное число ооцитов может быть получено из полостных фолликулов для дальнейшего их созревания и оплодотворения вне организма.
В настоящее время применение на практике нашло созревание in vitro только ооцитов крупного рогатого скота. Ооциты получают из яичников коров после убоя животных и путем прижизненного извлечения, 1-2 раза в неделю. В первом случае яичники берут от животных после убоя, доставляют в лабораторию в термостатированном контейнере в течение 1,5-2,0 ч. В лаборатории яичники дважды промывают свежим фосфатным буфером. Ооциты извлекают из фолликулов, диаметр которых 2-6 мм, путем отсасывания или разрезания яичника на пластинки. Ооциты собирают в среду ТСМ 199 с добавлением 10 % сыворотки крови от коровы в охоте, затем дважды промывают и отбирают для дальнейшего созревания in vitro только ооциты с компактным кумулюсом и однородной цитоплазмой.
В последнее время разработан способ прижизненного извлечения ооцитов из яичников коров с помощью ультразвукового прибора или лапароскопа. При этом ооциты отсасывают из фолликулов, диаметр которых не менее 2 мм, 1-2 раза в неделю от одного и того же животного. В среднем получают однократно 5-6 ооцитов на животное. Менее 50 % ооцитов пригодны для созревания in vitro.
Положительное значение - несмотря на низкий выход ооцитов, при каждом извлечении возможность многократного использования животного. Капацитация сперматозоидов. Важным этапом в разработке метода оплодотворения у млекопитающих было открытие явления капацитации спермиев. В 1951 г. М.К. Чанг и одновременно с ним Г.Р. Аустин установили, что оплодотворение у млекопитающих наступает только в том случае, если спермин в течение нескольких часов до овуляции находятся в яйцеводе животного. Основываясь на наблюдениях по изучению проникновения спермиев яйцеклетки крысы в различные сроки после спаривания Аустин ввел термин капацитации. Он означает, что в спермин должны произойти некоторые физиологические изменения до того, как сперматозоид приобретет способность к оплодотворению.
Разработано несколько методов капацитации эякулированных спермиев домашних животных. Для удаления белков с поверхности спермиев, которые, по-видимому, тормозят капацитацию спермиев, была использована среда с высокой ионной силой.
Однако наибольшее признание получил способ капацитации сперматозоидов с использованием гепарина (Дж. Парриш и др., 1985). Пайеты с замороженным семенем быка оттаивают в водяной бане при 39°С в течение 30-40 с. Примерно 250 мкл оттаянного семени подслаивают под 1 мл среды для капацитации. Среда для капацитации состоит из модифицированной среды Тиройда, без ионов кальция. После инкубации в течение одного часа верхний слой среды объемом 0,5-0,8 мл, содержащий большинство подвижных сперматозоидов, удаляют из пробирки и промывают дважды центрифугированием при 500 g в течение 7-10 мин. После 15 мин инкубации с гепарином (200 мкг/мл) суспензию разбавляют до концентрации 50 миллионов сперматозоидов в мл.
Оплодотворение in vitro и обеспечение ранних стадий развития эмбрионов. Оплодотворение яйцеклеток у млекопитающих осуществляется в яйцеводах. Это затрудняет доступ исследователя к изучению условий среды, в которой происходит процесс оплодотворения. Поэтому система оплодотворения in vitro была бы ценным аналитическим инструментом для изучения биохимических и физиологических факторов, включающихся в процесс успешного соединения гамет.
Применяют следующую схему оплодотворения in vitro и культивирования ранних эмбрионов крупного рогатого скота. Оплодотворение in vitro проводят в капле модифицированной среды Тироида. После созревания in vitro ооциты частично очищают от окружающих экспандированных кумулюсных клеток и переносят в микрокапле по пять ооцитов в каждой. Суспензия сперматозоидов объемом 2-5 мкл добавляется к среде с ооцитами, чтобы достичь концентрации сперматозоидов в каплях 1-1,5 млн/мл. Через 44-48 ч после осеменения определяют наличие дробления ооцитов. Затем эмбрионы помещают на монослой эпителиальных клеток для дальнейшего развития в течение 5 дней.
Искусственное оплодотворение
Искусственное оплодотворение
Искусственное оплодотворение – это процесс оплодотворения, который производится с помощью введения спермы непосредственно в матку (искусственная инсеминация) или методом in vitro (вне организма, «в пробирке»), т.е. экстракорпорально (ЭКО).
Виды искусственного оплодотворения:
- искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИИСМ/ИИСД);
- экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
В зависимости от показаний женщине подбирается программа искусственного оплодотворения.
- Внутриматочная инсеминация – это введение специально подготовленной спермы с помощью специального катетера непосредственно в полость матки.
Таким образом, сперма не проходит барьеры кислой среды влагалища и плотной защитной слизи шейки матки, и сразу попадает в нейтральную среду полости матки.
После этого сперматозоиды самостоятельно продвигаются к маточным трубам и происходит оплодотворение яйцеклетки так же, как при естественном половом контакте.
По данным литературы искусственного оплодотворения женщины в качестве лечения бесплодия применяется уже более 100 лет. Данная процедура проводится только в специализированных медицинских клиниках при условии полного обследования мужчины и женщины.
Обязательным является исследования состояния матки и маточных труб – гистеросальпингография (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества) или лапароскопия (осмотр матки с помощью оптического прибора – лапароскопа), чтобы удостоверится в проходимости репродуктивных путей.
Для инсеминации может быть использована как нативная («живая»), так и криоконсервированная сперма (предварительно размороженная). Сперма перед искусственной инсеминацией очищается и концентрируется.
Искусственная инсеминация рекомендована женщинам с повышенной вязкостью шеечной слизи или кислотностью влагалищной среды. Со стороны партнёра могут быть такие показания, как эрректильная дисфункция, снижение количества подвижных сперматозоидов или повышенная вязкость спермы др.
Процедура проводится в операционной клиники, на гинекологическом кресле специальным шприцом с катетером, с помощью которого сперма и вводится в полость матки. После указанной процедуры необходимо полежать в течение 15-20 минут. Процедура не требует обезболивания.
- ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
– это метод искусственного оплодотворения, при котором мужские сперматозоиды и женские яйцеклетки (предварительно извлечённые из яичников), соединяются вне организма, in vitro (в «стекле», т.е. в лабораторной пробирке).
Там происходит самостоятельное оплодотворение, и полученные эмбрионы (1 или 2) спустя несколько дней переносят в матку женщины, где один или сразу оба имплантируются в эндометрий (слизистая оболочка полости матки) и развиваются на протяжении 9 месяцев.
Для получения яйцеклеток на протяжении 2-3 недель проводится стимуляция овуляции гормональными препаратами. После того, как созреют сразу несколько яйцеклеток репродуктолог извлекает их из яичников (проводит пункцию фолликулов) и передаёт в эмбриологическую лабораторию.
Искусственное оплодотворение методом ИКСИ - это одна из разновидностей ЭКО. В этом случае врач эмбриолог с помощью специальных инструментов под сильным увеличением микроскопа вводит в яйцеклетку наиболее фертильный сперматозоид.
Полученный после такого оплодотворения эмбрион ничем не отличается от эмбрионов, зачатых естественным путём, и также, через несколько дней переносится в матку женщины и развивается на протяжении 9 месяцев. Данный метод успешно применяется у пациентов с мужским фактором бесплодия, когда имеются отклонения от нормальных показателей спермы или после биопсии TESA при азооспермии.
Донорские программы при искусственном оплодотворение
Если у кого-то из супругов отсутствуют свои здоровые половые клетки ЭКО может быть осуществлено также и с донорской спермой , донорской яйцеклеткой . Донор перед сдачей своих половых клеток проходит тщательное медико-генетическое обследование. Искусственное оплодотворение спермой донора проводится только после двукратного обследования с интервалом в 3 месяца.
У пар где женщине противопоказано вынашивание ребенка (например, при тяжёлых заболеваниях сердца) или оно физически невозможно (из-за отсутствия матки) применяется ЭКО с суррогатной матерью .
Большим преимуществом ЭКО является ещё и то, что во время культивации эмбрионов в эмбриологической лаборатории есть возможность проведения преимплантационной генетической диагностики эмбриона. Этот метод позволяет выявить (если имеются) генетические заболевания, хромосомные отклонения, аномалии развития (уродства). В отличие от многих других клиник, «ВитроКлиник» ПГД проводится на весь набор хромосом человека (т.е. на все 46 хромосом). После такого анализа в матку будут перенесены только здоровые эмбрионы.
Перед любой программой искусственного оплодотворения пара проходит тщательное медицинское обследование на предмет выявления возможных противопоказаний. Перечень такого обследования регламентирован Приказом Министерства здравоохранения и строго соблюдается в нашей клинике.
Где сделать искусственное оплодотворение?
Перед тем, как обратиться к врачу по поводу преодоления бесплодия любая супружеская пара задаётся вопросом: «Где можно сделать искусственное оплодотворение на высоком профессиональном уровне?»
Перед выбором такой клиники придерживайтесь следующих рекомендаций:
- В клинике должны работать узкие специалисты именно по лечению бесплодия: гинекологи-репродуктологи, урологи-андрологи, эмбриологи и генетики.
- Центр искусственного оплодотворения должн использовать в своей работе только качественные и оригинальные лекарственные препараты и расходные материалы для ЭКО.
- Настоящие профессионалы репродуктологи с каждой парой работают индивидуально, т.е. выбор метода, схем стимуляции и поддержка ранних сроков беременности подбирается специалистом только после тщательного изучения анамнеза супругов, прошлого опыта ЭКО (если таковы имелись), возраста, состояния здоровья на данный момент и мн.др.
- Опытные репродуктологи применяют щадящие схемы гормональных стимуляций, заботясь о здоровье своих пациентов и избегая гиперстимуляций.
- Для исключения многоплодной беременности репродуктолог должен переносить только одного или двух эмбрионов (по показаниям). Три и более – недопустимо.
- Специалисты выбранной Вами клиники должны владеть всеми самыми современными техниками в репродуктивной медицине: ИКСИ, ПИКСИ, вспомогательный хэтчинг, генетическая диагностика эмбриона и др.
- Анализы спермы должны выполняться в лаборатории самой клиники специалистами эмбриологами, которые оценивают не только морфологию сперматозоидов, но и их фертильность.
- Выбирайте клинику, которая сотрудничает с клинико-диагностической лабораторией, сертифицированной по международным стандартам ISO. Качество выполняемых анализов играет важнейшую роль при подготовке к ЭКО.
- Заранее убедитесь, что от первичной консультации и до конца всей программы ЭКО или искусственной инсеминации Вас будет вести один и тот же репродуктолог (за исключением форс-мажорных ситуаций). Это говорит об ответственности и нацеленности врача и клиники на положительный результат.
- Отдавайте предпочтение тем клиникам, где врачи оставляют пациентам свои контакты для связи. У Вас будет возможность позвонить или написать на электронную почту своему лечащему врачу, если потребуются какие-то уточнения или возникнут вопросы.
- Хорошо, если в этой же клинике, где Вы будете делать ЭКО есть возможность остаться для наблюдения беременности. Врачи, зная все нюансы Вашей беременности, и имея преемственность между собой, сделают всё, чтобы довести её до конца – рождения здорового ребёнка.
- Цена в Москве на программы искусственного оплодотворения в разных клиниках может существенно отличаться. Обязательно уточняйте у менеджера, сколько стоит искусственное оплодотворение и что конкретно входит в каждую интересующую Вас программу, можно ли добавлять туда какие-то дополнительные услуги, например, ИКСИ или хэтчинг, есть ли варианты с донорскими клетками и эмбрионами. Широкий ассортимент различных программ – большой плюс клинике. Это значит, что в этом центре искусственного оплодотворения врачи владеют всеми современными техниками ВРТ и могут позволить себе подобрать любую программу для каждой пары.
Искусственное оплодотворение является не методом лечениея бесплодия, а методом преодоления бесплодия. Таким образом, оно преодолевает препятствия для достижения беременности. В настоящее время искусственное оплодотворение используется для преодоления практически любых причин бесплодия и позволяет обойти многие проблемы с зачатием.
Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — снаружи, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО) — медицинская технология, используемая для лечения бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение».
Метод (ЭКО) был впервые применен в медицинской практике в 1978 г. Суть процедуры сводится к получению из яичников женщины созревших яйцеклеток, оплодотворению их сперматозоидами мужа (донора), выращиванию получившихся эмбрионов в специальной среде вне организма женщины (инкубаторе) и переносу эмбрионов в матку. Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют «пробирочными» детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях — «в пробирке».
Метод ЭКО относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые используются в случае, когда лечение бесплодия средствами «первой линии» (индукция овуляции, внутриматочная инсеминация, оперативное лечение) не приносит результатов.
Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребенка, а именно:
- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
- врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
- опухоли яичников;
- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
- острые воспалительные заболевания любой локализации;
- злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
Противопоказания для проведения ЭКО со стороны мужчины отсутствуют.
Главными требованиями для проведения ЭКО в Сингапуре являются следующие:
- пара должна официально состоять в браке;
- возраст женщины не должне превышать 45 лет.
Этапы программы ЭКО
Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды, провести оплодотворение in vitro, вырастить эмбрион, ввести эмбрион в полость матки женщины.
Целью лечения методом ЭКО является получение большого числа яйцеклеток для экстракорпорального оплодотворения (оплодотворение вне организма женщины, в искусственных условиях) спермой мужа (или донора) и перенос полученных таким оразом эмбрионов в полость матки женщины. Лечебный цикл ЭКО длится 15-30 дней (в зависимости от вида протокола) и состоит из 4-х последовательных этапов:
Получение яйцеклеток
Как правило, для экстракорпорального оплодотворения стараются получить несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения бесплодия этим методом. Поскольку в норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка, то для получения нескольких яйцеклеток проводят так называемую процедуру «стимуляции суперовуляции». Для этого пациентке назначают инъекции гормональных
препаратов. Для стимуляции используют инъекции препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), хорионического гонадотропина (ХГ), а также блокаторов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Сочетание видов и количества вводимых гормональных препаратов называют «схемой стимуляции». Существует несколько схем стимуляции суперовуляции, но окончательное количество, типы и длительность введения препаратов подбирают индивидуально для каждой женщины. В зависимости от схемы стимуляция суперовуляции занимает время от 7 до 50 дней и требует подкожного введения препаратов (ежедневные инъекции, либо введение подкожных капсул).
Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. При достижении доминантного фолликула определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток — пункцию фолликулов яичника. Пункцию фолликулов проводят под общей (чаще) или местной (реже) анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. Посуду с яйцеклетками помещают в инкубаторы, где они содержатся до оплодотворения.
Обычно использование гормональных препаратов и проведение пункции фолликулов не вызывает негативных реакций у пациентки, но иногда могут возникнуть осложнения. Осложнением стимуляции суперовуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может развиться спустя несколько дней после окончания стимуляции. СГЯ возникает при созревании большого количества фолликулов, которые, трансформируясь в желтые тела, секретируют большое количество эстрогенов. При тяжелом течении СГЯ может потребоваться госпитализация больной. Осложнением пункции фолликулов может явиться гематома яичника.
Получение спермы
Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и пр. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте (криоконсервация). Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости. Для этого проводят многократноецентрифугирование спермы в культуральной среде.
Оплодотворение in vitro
Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация in vitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100-200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет ее. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70%. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней.
Перенос эмбриона в матку
Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2-5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Современная практика ЭКО такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов.
Дополнительные мероприятия при культивировании эмбрионов
В течение культивирования эмбрионов возможно осуществление дополнительных лабораторных мероприятий. Криоконсервация эмбрионов — жизнеспособные эмбрионы замораживают и хранят при температуре жидкого азота. В дальнейшем эмбрионы могут быть разморожены и осуществлен повторный перенос в матку для достижения беременности. Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — исследование наличия некоторых хромосомных или некоторых генетических патологий у эмбриона до имплантации. Также этим методом возможно определить пол эмбриона.
Беременность при ЭКО наступает в 30-40 % случаев. Поэтому сама процедура называется попыткой. Существуют некоторые факторы, приводящие к неудаче программы ЭКО:
- при стимуляции овуляции отсутствует рост яйцеклеток;
- преждевременная овуляция;
- невозможность получения яйцеклетки при пункции;
- плохое качество полученных яйцеклеток;
- отсутствие оплодотворения из-за патологии спермы и\или плохого качества яйцеклеток;
- возможнсть проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов;
- остутсвие процесса деления клеток эмбриона или образование эмбриов плохого качества;
- проблемы имплантации (прикрепления) эмбрионов в полости матки.
Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в 3 дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию — удаление ненужных эмбрионов.
Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях когда причина бесплодия — болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни и к способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.
По мнению врачей, дети зачатые в пробирке ничем не отличаются от остальных. Тем не менее, есть мнение, что такие дети лучше учатся, но чаще болеют. Врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой желанного ребёнка.
Не секрет, что многие семейные пары в наши дни сталкиваются с теми или иными сложностями при попытке зачать ребенка. Бесплодие – диагноз, который ставят супругам, если в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность так и не наступила.
К счастью, современная медицина располагает обширным арсеналом средств для победы над этим заболеванием. Семьям, которые не могут обрести желанного малыша, приходят на помощь вспомогательные репродуктивные технологии . А самой эффективной из них является процедура экстракорпорального оплодотворения. Именно эта методика признана ВОЗ наиболее результативной при лечении различных форм женского и мужского бесплодия.
ЭКО – что это такое?
Собственно перенос эмбриона осуществляется на 3-5 сутки после оплодотворения. В матку эмбрионы попадают при помощи тонкого катетера. Это абсолютно безболезненно, и не вредит ни матери, ни будущему малышу.
По современным стандартам переносится, как правило, не более двух эмбрионов. Это снижает риск наступления многоплодной беременности. Остальные эмбрионы подвергаются криоконсервации.
После этого женщине назначается поддерживающая гормональная терапия – для успешной имплантации эмбриона. Беременность определяется через две недели при помощи анализа крови на ХГЧ – хорионический гонадотропин человека.
Конечно, надо иметь в виду, что беременность с первой попытки наступает далеко не всегда. Но не следует впадать в отчаяние. Процедура экстракорпорального оплодотворения – процесс непростой. Как показывает практика, лучшее ЭКО – это не всегда первое по счету. Известны случаи, когда беременность после зачатия in vitro наступала с четвертой и даже с десятой попытки!
На нашем сайте вы сможете подробно ознакомиться со всеми аспектами сложного процесса экстракорпорального оплодотворения. Также вы сможете узнать о клиниках и медицинских центрах , где проводится лечение бесплодия с помощью ВРТ. Все в подробностях - до малейших деталей, которые будут для вас значимы, если вы собираетесь стать родителями, используя метод - экстракорпоральное оплодотворение.
Мы надеемся, что предоставленная информация поможет вам сделать правильный выбор, даст возможность разобраться, какая схема, программа – экстракорпоральное оплодотворение, или какой-либо другой метод лечения бесплодия подходит именно вам, прибавит вам веру в собственные силы, в то, что у вас все получится на пути к долгожданному материнству и отцовству.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это метод лечения бесплодия, при котором яйцеклетка оплодотворяется (fertilisation) спермой вне тела (в пробирке-in vitro). ЭКО является основным способом лечения бесплодия, когда другие методы консервативного лечения не увенчались успехом. Принципиально лечебный процесс включает в себя:
- 1. мониторинг развития нескольких фолликулов в яичниках женщины путем контролируемой стимуляции их роста препаратами с прямым или опосредованным через гипоталамо-гипоф изарный комплекс действием
- 2. забор яйцеклетки
- 3. оплодотворени подготовленной спермой в условиях эмбриологической лаборатории
- 4. перенос (эмбриотрансфер) развивающихся эмбрионов в полость матки.
- 5. поддержку лютеиновой фазы
Первое успешное лечение (рождение девочки Луизы Браун), произошло в
1978 году. Стоит отметить, что Луиза Браун родилась в результате ЭКО в
естественном цикле. В 2010г эмбриологу Роберту Г. Эдвардсу, была
присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Второй гений
современности гинеколог Патрик Стептоу не удостоен этой чести, так как
умер 21 марта 1988г, что противоречит уставу премии.
Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из пробирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие контейнеры, такие как чашки Петри.
Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из
п
робирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь
лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые
контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в
химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в
лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными
для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие
контейнеры, такие как чашки Петри.
Чашки для культивации эмбрионов
Показания
Изначально ЭКО позиционировалось для преодоления женского бесплодия у женщины с проблемами маточных (фаллопиевых) труб, ограничивающих возможность зачатия беременности в естественных условиях. Очевидная эффективность технологии Экстракорпорального оплодотворения позволила расширить показания для ее применения на другие причины отсутствия желанной беременности. Так, руководящими принципами NICE, ЭКО рекомендуется при бесплодии неясного генеза у женщин, которые не зачали беременность после 2 лет регулярного незащищенного полового акта, а приказом Минздрава РФ №107н от 30.08.2012 "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения является бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Развитие технологии ЭКО позволило так же помогать парам с мужским бесплодием. Дефекты качества спермы в таких случаях исправляются путем интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.
Так на сегодняшний день развития технологии, в арсенале практикующего репродуктолога есть возможности рождения здорового малыша в бесплодной паре практически с любой причиной отсутствия беременности, включая классическое ЭКО в паре с трубно-перитонеальным бесплодием, ИКСИ в паре с мужским фактором бесплодия, привлечением донора ооцитов или спермы там, где нет возможности использовать собственный генетический материал, или замещающей суррогатной матери, в тех случаях, где вынашивание беременности невозможно или может причинить необратимый вред здоровью будущей маме. Доступным вариантом лечения так же является проведение процедуры ЭКО в парах, нуждающихся в генетическом тестировании эмбрионов (PGD- Предимплантационная генетическая диагностика), с цель повышения шансов на рождение здорового потомства.
К сожалению, основным, на сегодняшний день, ограничивающим фактором применения ЭКО в России является относительная дороговизна лечения, которая всецело ложится на плечи пациентов. Из-за расходов на саму процедуру, ЭКО, фактически «золотой стандарт» лечения бесплодия, к сожалению, остается терапией второй линии в бесплодных парах, там, где менее дорогие варианты не увенчались успехом. Жертвой этого является упущенное время, а значит- эффективность лечения, формируя тем самым порочный социальный круг.
Протоколы ЭКО
Теоретически, экстракорпоральное оплодотворение может быть выполнено путем сбора содержимого из маточных труб или матки женщины после естественной овуляции, выделения яйцеклетки, смешивания ее со спермой, переносом полученного эмбриона обратно в полость матки. Однако без дополнительных технологий, шансы на беременность будут чрезвычайно малы. Такие дополнительные методы, которые обычно используются в ЭКО, включают контролируемую гиперстимуляцию яичников для получения нескольких яйцеклеток, извлечение яйцеклеток непосредственно из преовуляторных фолликулов под трансвагинальным ультразвуковым контролем, специальную обработку спермы, длительную (до 3-5 суток) культивацию полученных эмбрионов в специальных газовых, температурных и средовых культуральных условиях, максимально приближенных к идеальным, и, наконец, выбор полученных эмбрионов для переноса в матку. Отточенная с годами методология ЭКО позволяет добиться максимального результата на попытку лечения, который уже сейчас превышает шанс на беременность в обычных условиях у среднестатистической пары.
Протоколы стимуляциим суперовуляции (гиперстимуляции) яичников
Существует три основных и еще 9 модифицированных и относительно редко используемых протоколов для стимуляции яичников в программе ЭКО.
Короткий протокол с применение агонистов ГнРГ
Длинный протокол «С»
включает в себя десенсетизацию (подавление) гонадотропной функции гипофиза при длительном применении агонистов ГнРГ, как правило, на это уходит от 10 до 14 дней. Для последующей суперстимуляции яичников обычно используется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) или его комбинация с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Высокая эффективность обусловлена стабильностью на каждом этапе лечения. Поэтому длинный протокол остается протоколом выбора в тех случаях, где его применение допустимо.
Оптимальный протокол с применением антагонистов ГнРГ.
Завершающим этапом протокола стимуляции суперовуляции, как правило, является инъекция человеческого хорионического гонадотропина, гормона с ЛГ подобным эффектом действия на доминантный фолликул. Под действием препарата происходит финальное созревание ооцита и клеток окружения, что позволяет получить зрелый ооцит на исходе протокола индукции и способное адекватно функционировать желтое тело в посттрансферном периоде.
Выбор тактики индукции суперовуляции может быть произведен только
лечащим врачом и у большинства пациентов требует пристального
наблюдения. Стимуляция яичников гонадотропинами несет риск чрезмерной
стимуляции, ведущей к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ),
осложнения представляющего угрозу для жизни.
ЭКО в естественном цикле. ЭКО может быть выполнено в естественном менструальном цикле женщины путем забора ооцита из единственного доминантного фолликула без использования каких-либо препаратов. Первый ребенок из пробирки Луиза Браун родилась как раз в таком цикле ЭКО. На практике этот метод ВРТ выполняется у женщин, желающих избежать, в том числе по медицинским показаниям, применение препаратов для индукции суперовуляции и связанных с ними побочных эффектов. Отсутствие возможности для оптимизации лечения на каждом этапе ЭКО в естественном цикле обусловливает всегда низкий положительный коэффициент лечения (беременности и родов).
Значительно повышающей результативность альтернативой ЭКО в естественном цикле, стали модифицированные протоколы ЭКО в естественном цикле , которые по своей сути представляют нечто среднее между обычным ЭКО в естественном цикле и оптимальным протоколом ЭКО с применением ант-ГнРГ. В таких модификациях допускается использование только лишь ант- ГнРГ в течение 2-3 дней преовуляторного периода первой фазы или же с препаратами ФСГ (ФСГ/ЛГ) для контроль группы до 3 доминантных фолликулов. Что нашло свою популярность у группы пациентов с низким фолликулярным резервом и религиозными предубеждениями.
Мягкий протокол ЭКО или ЭКО с щадящей стимуляцией подразумевает использование небольшой дозы индуктора ФСГ (ФСГ+ЛГ) в течение короткого времени в естественном цикле женщины, направленных на продукцию 4-8 доминирующих фолликулов. Этот протокол также базируется на использовании ант-ГнРГ в опасный период возможного овуляторного пика ЛГ. На сегодняшний день все большее количество циклов ЭКО у группы женщин, имеющих высокую ожидаемую эффективность лечения, проводится с применением именного этого протокола. Основным позитивным эффектом мягкого протокола ЭКО считается низкое количество осложнений и побочных эффектов, при сохранении достаточного количества эмбрионов высокого качества, необходимых для переноса в полость матки, а так же более физиологичное, с точки зрения гормонального гомеостаза женщины, течение беременности. Еще одним позитивным моментом ЭКО с минимальной стимуляцией принято считать снижение общих затрат на лечение, и высокую дружелюбность по отношению к пациенту (уменьшение длительности лечения, в частности количества инъекций).
Трансвагинальная пункция преовуляторных фолликулов (забор ооцитов)
Проводится, когда фолликулы достигли определенной степени развития, после введения триггера индукции окончательного созревания ооцитов, осуществляемого обычно с помощью инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Известно, что ХГЧ действует в качестве аналога лютеинизирующего гормона на доминантный фолликул, вызывая овуляцию обычно в период между 38 и 44 часами после однократной инъекции. Забор ооцитов осуществляется как правило, между 35 и 36 часами после инъекции ХГЧ, то есть непосредственно перед овуляцией. Этот нехитрый подсчет, выведенный эмпирически, позволяет добиться получения зрелых, пригодных для оплодотворения ооцитов.
Замечено, что именно с инъекцией ХГЧ связано развитие СГЯ, у пациенток с избыточным фолликулярным ответом. В качестве паллиативной тактики в таком случае рекомендуется замена триггера овуляции на однократную инъекцию а-ГнРГ, у пациенток, проходящих стимуляцию по протоколу с ант-ГнРГ. В ответ на введение а-ГнРГ у таких пациенток происходит снятие ареста рецепторов на гипофизе и выброс ЛГ (индуцированный овуляторный пик). Что позволяет получить пригодные для оплодотворения ооциты, но резко снижает шанс на наступление беременности в лечебном цикле, настаивая на криоконсервации всех полученных эмбрионов высокого качества с последующим их использованием в очередных циклах ВРТ (Frozen/Thawing).
Ооцит извлекаются с применением техники, называемой трансвагинальная
пункция яичника под ультразвуковым контролем. Путем прокалывания тонкой
иглой стенки влагалища и стенки фолликула яичника производится забор
всей фолликулярной жидкости из фолликула, которая передается эмбриологам
для поиска яйцеклетки. Длительность манипуляции зависит от особенностей
частного случая, количества фолликулов для аспирации и опытности
оператора, но как правило не продолжается более 20 минут. Неприятные
ощущения, сопряженные с пункцией обязывают рекомендовать пациентке общее
обезболивание на период активной части манипуляции.
Подготовка яйцеклеток и спермы
В эмбриологической лаборатории полученные яйцеклетки помещаются в инкубатор, где поддерживаются условия (температура, газовый состав и влажность) максимально имитирующие таковые в женском репродуктивном тракте. В это же время производится подготовка эякулята супруга для последующего оплодотворения, в целом представляющая из себя процесс отбора и получения суспензии наиболее активных сперматозоидов. В зависимости от показателей спермограммы в день пункции и способа оплодотворения, обработка спермы может быть проведена различными методами (градиент, флотация или отмывка). Сперма донора (предварительно замороженная), которая также может быть использована для оплодотворения полученных яйцеклеток, перед использованием в программе ЭКО должна пройти период карантина (не менее 6 месяцев)
Оплодотворение
Оплодотворение полученных ооцитов производится через 3-6 часов после пункции. В настоящее время существует два основных метода оплодотворения яйцеклеток в лабораторных условиях: ЭКО (IVF) и ИКСИ (ICSI) (возможны ее различные модификации). При проведении ЭКО сперматозоиды и яйцеклетки инкубируют вместе в соотношении примерно 50000:1 в среде для оплодотворения в течение 16-18 часов. В большинстве случаев, яйцеклетка оплодотворяется по истечении этого времени, что сопровождается появлением двух пронуклеусов (материнского и отцовского генетического материала). В тех случаях, когда качество спермы (количество, подвижность, морфология сперматозоидов) не позволяет получить оплодотворения в стандартных условиях, эмбриолог с применением специальной микроманипуляцио нной техники под большим увеличением инвертированного микроскопа производит отбор (по морфологическим критериям), обездвиживание и инъекцию одного сперматозоида непосредственно в цитоплазму денудированной (очищенной) яйцеклетки (ИКСИ)
Последовательная денудация зрелой яйцеклетки. (а)кумулюс-корона-ооцитарный комплекс , непосредственно после извлечения из фолликула (100-кратное увеличение). (b) ооцит в окружении клеток корона (200-кратное увеличение). (с) очищенный ооцит после механической обработки , видно полярное тело в перивитилиновом пространстве (200-кратное увеличение).
Культивирование эмбрионов
После подтверждения факта оплодотворения (образования зиготы), происходит дальнейшее культивирование эмбриона в условиях инкубатора с использованием питательных культуральных сред, специфичных для каждого этапа развития эмбриона. При этом уже на 2-е сутки эмбрион состоит из 2-4 клеток, на 3-е - из 6-9 клеток, на 5-е сутки подсчитать общее количество клеток не представляется возможным (такой эмбрион называется бластоцистой). Таким образом, динамика развития новой жизни просто впечатляет. Существует простая статистика, согласно которой при условии сохранения возможности выбора между эмбрионами, эффективность лечения повышается при переносе эмбрионов более высокой стадии организации, поэтому перенос в полость матки бластоцисты (эмбриона 5 суток развития) может вправе считаться золотым стандартом эмбриотрансфера. Не смотря на это, в некоторых страна Европы по религиозным соображениям разрешено культивирование ограниченного количества эмбрионов, что исключает возможность выбора лучшего эмбриона.
 |
 |  |
| эмбрион первых суток развития (зигота) | зигота, в процессе первого митоза. | Завершение первого деления эмбриона, две дочерние клетки по-прежнему не разделены |
 |
 |
 |
| эмбрион на стадии двух бластомеров (1е сутки культивирования). | эмбрион на стадии четырех бластомеров (2-е сутки культивирования) | эмбрион стадии 8-и бластомеров (3-е сутки культивирования) |
 |
 |
 |
| 8-и клеточный эмбрион с признаками компактизации Индивидуальные бластомеры уже трудно идентифицировать. | морула высокого качества, все бластомеры были включены в процесс компактизации и отдельные клетки больше не идентифицируются (4-е сутки культивирования) | кавитирующая морула |
 |
 |
|
| ранняя бластоциста | бластоциста (5-е сутки культивирования) | |
 |
 |
|
| вылупляющаяся бластоциста | Полностью вылупившая бластоциста, готовая к имплантации. Видна свободная зона пилюцида (оболочка/ZP). Отчетливо видно увеличение диаметра бластоцисты от диаметра эмбриона, который был размещен в ZP. |
Отбор эмбрионов
На сегодняшний день разработана подробная система морфологической
классификации ооцитов и эмбрионов, которая позволяет довольно объективно
судить о их качестве и перспективах имплантации. Общепринято, что это
пока лучшая система скрининговой оценки, как стратегии для отбора
эмбрионов для переноса в полость матки, позволяющая оптимизировать
лечение на получение максимального результата в виде зачатия и рождения
малыша. При этом учитывается количество клеток на каждые сутки
культивирования эмбриона, равномерность роста, степень фрагментации и
еще целый ряд важных показателей.
Перенос эмбрионов
Количество эмбрионов, подлежащих переносу в полость матки, зависит от качества доступных эмбрионов, возраста женщины, причины бесплодия, пройденного ранее лечения и других клинических факторов. Во многих странах принято ограничение по максимальному количеству переносимых эмбрионов, обычно не более двух. Исключением являются сложные клинические случаи. В последнее время существует тенденция к уменьшению количества переносимых эмбрионов, вплоть до переноса одного эмбриона в полость матки (селективный перенос). Это сводит к минимуму риск многоплодия, как потенциальной опасности для женщины и детей.
Техника переноса заключается в бережной транспортировке лучших
эмбрионов (эмбриона) в полость матки пациентки посредством тонкого
пластикового катетера, который проводится через влагалище и шейку матки.
Сейчас существуют десятки модификаций катетеров для эмбриотрансфера,
что позволяет врачу индивидуально подойти к решению проблемы каждой
пациентки.
Поддержка лютеиновой фазы
По сути, введение лекарств (гестагены, ХГЧ, агонистов ГнРГ,
эстрадиола) после эмбриотрансфера до факта определения результата
лечения или дольше. Без сомнения, подход увеличивает вероятность успеха,
имплантации и раннего эмбриогенеза, особенно в длинном и супердлинном
протоколах лечения, за счет принципа заместительной гормональной терапии
(гестагены, эстрадиол) или активации функции желтого тела, по этому
принципу работают препараты ХГЧ и а-ГнРГ. Принятая в условиях отсутствия
жесткой стандартизации различность протоколов поддержки по
качественному составу включаемых препаратов и схожая при этом
эффективность лечения, позволяет аккуратно предположить, что
принципиальной разницы в подходах поддержки пострансферного периода
попросту не существует. По всей видимости, принципиальное значение имеет
лишь факт соблюдения минимальной терапевтической дозы необходимого
прогестерона и эстрадиола.
Оценка эффективности
Эффективностью ЭКО принято считать процент от всех процедур ЭКО, которые приводят к благоприятному исходу. В зависимости от типа используемого подсчета этот результат может представлять процент наступивших беременностей или процент завершившимися родами от всех проведенных циклов лечения.
В связи с развитием репродуктивных технологий, успешность ЭКО повысилась вдвое за последние 20 лет.
Одна из общественных организаций США обобщив данные от клиник за
2008-2009гг в циклах ЭКО с переносом свежих эмбрионов, в которые не
включены программы с донорскими ооцитами опубликовала коэффициенты
рождаемости по возрасту будущей матери, с пиком в 41,3% на начатый цикл и
47,3% на лечебный цикл с переносом эмбрионов для пациентов в возрасте
до 35 лет.
Накопительная эффективность ЭКО значительно варьирует, в зависимости от демографической группы, так показаны данные от 45% до 53% на трех попытки лечения, и от 51% до 80% на шесть попыток.
Наиболее объективной оценкой необходимо считать коэффициент
рождаемости, этот показатель не учитывает потерю плода (выкидыш,
замершие беременности, гибель плода и т.д.), при этом такие особенности,
как рождение близнецов или тройняшек, не повышают коэффициент, так как
считаются одной беременностью. Очевидно, что при прочих равных условиях,
рождаемость выше в группе более молодых пациенток.
На сегодняшний день приняты разные критерии включения цикла ВРТ в
статистический учет. Так, могут учитываться все пациентки, начавшие
лечение, или же пациентки при пункции фолликулов у которых были получены
ооциты. Иногда учитываются лишь циклы лечения, завершившиеся переносом
эмбрионов. Существуют так же различные подходы к регистрации самого
факта беременности: по положительному тесту на ХГЧ, по визуализации
плодного яйца в полости матки, по регистрации сердцебиения эмбриона
Допустимая разница в методологии подсчета фактически порождает соблазн фальсификации собственных успехов, не акцентируя при этом внимание на точной математической формуле.
«Существуют три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика» - премьер-министр Великобритании Бенджамин Дизраэли,
Стресс и эффективность ЭКО
В 2005 году в шведском исследовании, 166 женщин наблюдались, начиная с подготовки к циклу ЭКО. Результаты не показали никакой существенной корреляции между психологическим стрессом и эффективностью лечения. Рекомендацией исследования явился совет практикующим докторам в информировании пациенток, проходящих лечение, о выводах этого исследования, что само по себе могло бы уменьшить стресс. Хотя психологический стресс, возможно, не влияют на исход ЭКО, не исключено, что неудачный опыт на фоне стресса может привести к депрессии. Тем более, что финансовые издержки будут и без того сильным способствующим депресси фактором. С другой стороны альтернативой является бесплодие, и длительность бесплодия сама по себе может вызвать стресс и депрессию.
Факторы удачи
- Возраст матери старше 38 лет уменьшает результативность лечения, снижает шансы к 43 годам в 20 раз
- Курение табака уменьшает шансы на успешное ЭКО и увеличивает риск потери беременности примерно на треть
- Индекс массы тела (ИМТ) более 27, по сравнению с теми же пациентками с ИМТ от 20 до 27 , снижает вероятность рождения ребенка после первого цикла ЭКО примерно на треть, повышая частоту выкидышей, гестационного диабета, гипертонии, тромбоэмболии и проблем во время родов, а также приводит к повышенному риску врожденных аномалий плода. Идеальный индекс массы тела 19-27
- Тубэктомия до цикла ЭКО увеличивает шансы для пациенток с гидросальпинксом
- Однажды удачно родоразрешенная беременность повышает шанс рождения ребенка в цикле ЭКО
- Имеются исследования, показывающие, что аутоиммунные заболевания также могут играть определенную роль в снижении показателей успешности ЭКО
- Безусловное значение имеют количество и качество доступных для переноса эмбрионов
- Интересный факт, но аспирин и глюкокортикоиды не доказали своей эффективности в мета-анализе
Осложнения процедуры ЭКО
Многоплодная беременность
Основным осложнением ЭКО является риск многоплодной беременности. Это
напрямую связано с практикой переноса нескольких эмбрионов. Спонтанное
расщепления эмбриона в полости матки после переноса, безусловно, может
произойти, но это бывает крайне редко. Известно, что многоплодие
сопряжено с риском потери беременности, преждевременных родов,
послеродовых осложнений, и неонатальной заболеваемости. Учитывая это, а
так же тот факт, что технология Frozen/Thawing позволяет эффективно
сохранять эмбрионы высокого качества, в некоторых странах на
законодательном уровне приняты строгие ограничения по количеству
переносимых эмбрионов. В основной массы других стран существуют
этические нормы, не позволяющие добиваться беременности более двумя
плодами. Так двойное слепое, рандомизированное исследование с
учитывающие течение беременности после ЭКО, в результате которых
родилось 73 ребенка (33 мальчика и 40 девочек) и сообщило, что 8,7% от
одноплодной беременности и 54,2% из двоен имели вес при рождении
<2500 г
Синдром Гиперстимуляции Яичников (СГЯ)
Является следствием избыточной стимуляции яичников в циклах с
использованием ХГЧ в качестве триггера окончательного созревания
ооцитов. Встречается в той или иной степени у каждой 3-4 пациентки.
Классифицируется по степеням тяжести, где первая- легкая, а третья-
тяжелая. Характеризуется увеличением объема яичников, гемоконцентрацией и
потерей жидкой части крови, со скоплением ее в третьем пространстве
(грудная и брюшная полости) и/или рвотой и жидким стулом, падением
артериального и снижение пульсового давления, учащением частоты
сокращения сердца, снижением объема выделенной мочи. СГЯ легкой степени
лечится консервативно. В случае развития средней и тяжелой степени СГЯ
рекомендуется госпитализация в гинекологическое отделение.
Осложнения, сопряженные с пункцией фолликулов
Во время аспирации фолликулярной жидкости существует небольшая вероятность кровотечения, инфицирования, повреждения окружающих органов (кишечник, мочевой пузырь), осложнений связанных с анестезией (аллергические реакции, остановка сердечной и дыхательной деятельности).
Внематочная беременность
Несмотря на то, что перенос эмбрионов в цикле ЭКО осуществляется непосредственно в полость матки, минуя маточные трубы, естественная миграция эмбриона может обусловить его имплантацию вне полости матки.
ЭКО, видимо, не связано с повышением риска возникновения рака шейки матки, яичников и эндометрия. Что, к сожалению, нельзя сказать про риск онкологического заболевания молочных желез.
Депрессия
Отрицательный тест на беременность после ЭКО очевидно повышает риск
развития депрессии у женщин. Интересно, но отрицательный результат
попытки ЭКО не является фактором риска депрессии или тревожности среди
мужчин.
Врожденные пороки развития
Крупными исследованиями отмечено, что ЭКО действительно сопряжено с повышением риска врожденных пороков развития плода, однако эти отклонения теряли значимость после учета «родительских факторов», таких как возраст матери, курение, причина и длительность бесплодия и т.д. Пока не до конца понятна значимость ассоциации врожденных дефектов развития и ИКСИ. Как известно, технология используется в парах с мужским фактором бесплодия. Возможно пока слишком рано, чтобы рассмотреть риск наследования аномалии сперматогенеза.
ЭКО, вероятно, не повышает риски, связанные с когнитивным развитием, успеваемостью в школе, социальным адаптированием.
Ограниченные данные долгосрочных исследований позволяют предположить, что ЭКО может быть сопряжено с увеличением риска развития гипертонии, повышением гликемии натощак, увеличением жировой массы, ускорением костного возраста, субклиническими расстройствами щитовидной железы, клинической депрессией и склонности к алкоголизму у потомства. Однако, не совсем понятно пока, являются ли эти потенциальные проблемы результатом самой процедуры ЭКО или следствием неблагоприятных стечений акушерско-гинеко логических особенностей женщины, проходящей лечение методом ЭКО. Так, распространеннос ть ДЦП, нервной задержки, синдрома дефицита внимания, как полагают, связано с низкой массой тела при рождении, в чем, безусловно, прослеживается связь с отягощенным анамнезом пациенток, обращающихся для лечения методами ВРТ.
В отношении потенциального распространения инфекционных заболеваний, правительство Японии запретило использование в процедурах экстракорпоральн ого оплодотворения для пар, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ. Несмотря на то, что комитетом по этике ранее это было разрешено. Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии решило блокировать такую практику.
В Российской Федерации законодательными актами сегодня максимально лоббируется право пациентов, в том числе с ВИЧ инфекцией, на продолжение рода. При этом сохраняется риск инфицирования ребенка.
Опции ЭКО
Существуют различные опции или дополнительные методы, которые могут
быть применены в рамках стандартной процедуры ЭКО, которые, как правило,
невозможно провести без одновременного выполнения оплодотворения in
vitro.
Интрацитоплазмат ическая инъекция сперматозоида (ИКСИ/ ICSI)
ИКСИ проводится в рамках программы ЭКО, и представляет собой инъекцию одного морфологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Прямым показанием для проведения процедуры ИКСИ является лечение различных форм мужского бесплодия, а так же необъяснимых случаев отсутствия оплодотворения в рамках классического ЭКО.
Биопсия яичка
С того момента, когда ЭКО, наконец, повернулось и к мужчинам (с появлением технологии ИКСИ), стало действительно возможным воплотить в жизнь тезис: «Достаточно одного сперматозоида». Даже если этот сперматозоид не удается найти в эякулята, а приходится забирать непосредственно из ткани яичника и придатка яичника. По технике оперативного вмешательства различают открытую биопсию яичка (TESE «ТЕЗЕ») или аспирацию содержимого придатка яичка (MESA «МЕЗА»), а также чрескожну аспирационную биопсию придатка яичка (PESA «ТЕЗА») и яичка (TESA «ПЕЗА»). Операция по получению сперматозоидов может быть выполнена в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины или заблаговременно, с последующей криоконсервацией генетического материала мужчины.
Донация ооцитов, эмбрионов
Данная технология предусмотрена для пар или одиноких женщин, не имеющих возможность использование собственного генетического материала для продолжения рода. Технология явилась качественным скачком репродуктивных технология и позволила охватить женщин
- без яичников (операции, генетические причины)
- с истощением яичников (возрастным, иммунологическим, ятрогенным, необъяснимым)
- с низким качеством яйцеклеток (возраст, ранее неудачные циклы ЭКО).
Опция является расширением классического ЭКО и подразумевает получение зрелой яйцеклетки у одной женщины (донора), оплодотворения в лаборатории спермой донора или партнера реципиента и переноса эмбриона в полость матки женщины реципиента. Доступным вариантом программы ВРТ с донацией может стать передача оставшихся после лечения эмбрионов, с добровольного согласия пары, при условии полной убежденности в реализации собственной репродуктивной функции.
Рожденный в результате лечения ребенок законодательно считается ребенком женщины реципиента, которая его вынашивает и рожает, а не женщины (пары) -доноров, тот же принцип, кстати, распространяется на суррогатных (подменных) матерей.
Процесс согласования программы лечения может быть анонимным для участников (донора-реципиента) или неанонимным, по добровольному согласию сторон.
Суррогатное материнство
Методика ВРТ технологически не отличается от программы ЭКО с донацией ооцитов/эмбрионов. Отличие сугубо социальные. В данном случае эмбрион переносится в полость матки женщины, так же генетически не связанной с ним родством, для имплантации, дальнейшего вынашивания и родоразрешения. Но которая впоследствии не будет принимать участие в воспитании рожденного ей ребенка, а добровольно передаст его на воспитание третьим лицам, согласно предусмотренного ранее договора. Всемирная Организация Здравоохранения предлагает такую формулировку: «Гестационный курьер: женщина, у которой беременность наступила в результате оплодотворения ооцитов, принадлежащих третьей стороне, сперматозоидами, принадлежащими третьей стороне. Она вынашивает беременность с тем условием или договором, что родителями рожденного ребёнка будут один или оба человека, чьи гаметы использовались для оплодотворения.» Законодательством разных государств мира сформирована различная трактовка данной тактики лечения бесплодия. От разрешения прямого суррогатного материнства, где вынашивающая мама одновременно является генетической матерью (некоторые штаты США), до полного запрета подобной практики (практически вся католическая Европа). Довольно лояльным в этом вопросе принято считать Российское законодательство. В части регулирования практики суррогатного материнства, категорически запрещающее лишь прямое суррогатное материнство («Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки»). В целом, определение понятия дано в Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с пунктом 9 статьи 55 которого, «Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям».
Показания к данному методу лечения лежат на поверхности: технология показана там, где вынашивание беременности невозможно (например, состояние после удаления матки) или несет потенциальный риск здоровью и жизни матери и вынашиваемого плода.
Преимплантационная генетическая диагностика, скрининг (PGD, PGS или ПГД/ПГС)
Предимплантационной генетический скрининг (PGS/ПГС) или
предимплантационная генетическая диагностика (PGD/ПГД) были предложены с
целью селекции эмбрионов без исследуемой генетической патологии и, как
результат, рождение здорового ребенка. Однако систематический обзор и
мета-анализ существующих рандомизированных контролируемых исследований
говорит о том, что нет никаких доказательств положительного эффекта PGD и
PGS с точки зрения коэффициента рождаемости. Основными негативными
факторами считаются травматичность биопсии и мозаицизм.
Тем не менее, существуют показания для проведения PGD/PGS
- Пары, имеющие доказанный семейный анамнез наследственных заболеваний,
- Пары, которым рекомендован выбор пола плода для предотвращения заболеваний, сцепленных с полом,
- Повышенный риск анеуплоидии половых клеток (ооцитов или сперматозоидов),
- Пары, которые уже имеют ребенка с неизлечимой болезнью и нуждаются в совместимых клетках от второго здорового ребенка, для излечения первого
Предимплантацион ная генетическая диагностика состоит из нескольких этапов:
- Проведение процедуры экстракорпоральн о оплодотворения,
- Проведение биопсии (извлечения) одной или нескольких клеток развивающегося эмбриона,
- Генетический анализ полученного материала,
- Перенос интактного (свободного от исследуемой генетической патологии) эмбриона в полость матки женщины.
Криоконсервация (Frozen)
Криоконсервация может быть выполнена как
- криоконсервация ооцитов перед оплодотворением
- криоконсервация эмбрионов после оплодотворения.
Очевидным преимуществом технологии является то, что пациенты после
неудачной попытки ЭКО получают возможность забеременеть с использование
готовых эмбрионов без необходимости проходить через полный цикл лечения.
Или же, в случае если беременность наступила, они могут вернуться позже
за очередной беременностью. Оставшиеся в результате лечения бесплодия
ооциты или эмбрионы может быть переданы на безвозмездной основе
бесплодной девушке или паре. Также эмбрионы могут быть созданы и
заморажены с использованием донорских яйцеклеток и/или спермы специально
для донации. Перспективным направлением криоконсервации является
использование этой технологии у женщин с онкологической патологий, у
которых существует риск потери фолликулярного резерв яичников, из-за
планирующейся химиотерапии или иных обстоятельств.
Крупные оценочные исследования показали, что использование криоконсервирова нных
эмбрионов сопровождается высоким положительным коэффициентом лечения,
без увеличения врожденных дефектов или аномалий развития у родившихся
детей
Вспомогательный хэтчинг
Выполняется непосредственно перед переносом эмбриона в полость матки.
Технология заключается в создании отверстия в оболочке (зона пилюцида),
доставшейся эмбриону еще от яйцеклетки, для того, чтобы помочь эмбриону
выклюнуться и получить возможность для имплантации и дальнейшего
развития. Вспомогательный хетчинг может быть произведен механическим,
химическим, лазерным или биохимическим способом.
Дополнительные методы
В настоящее время разрабатываются новые методы отбора сперматозоидов для проведения процедуры ИКСИ, такие как: ИМСИ (IMSI), MSOME, PICSI.
Перспективной опцией классического ЭКО являются дополнительные методы селекции эмбрионов, позволяющие отобрать наиболее жизнеспособные эмбрионы для переноса в полость матки. Предлагаются различные оценочные подходы. Например, методы попытки анализа полного генома эмбриона, анализа биохимической активности эмбриона по изменению состава среды для культивации, online- оценки развития эмбриона и т.д. Цель, которую фактически преследуют все методы выбора эмбрионов- сохранение, а в идеале, увеличение частоты рождения здорового ребенка при переносе меньшего в каждом конкретном случае, а в идеале, единственного эмбриона.
Доступность ЭКО
Принято считать, что общая потребность в ЭКО примерно 150-200 процедур на 100000 человек в год.
Понятным социальным ограничением к использованию технологии является стоимость лечения. Общая стоимость ЭКО, в целом, отражает дороговизну базовой системы здравоохранения. Так, наименьшие затраты, в среднем за стандартный цикл ЭКО в США, а наибольшие в Японии.
Самый высокий уровень ЭКО в мире в Израиле (около 2500 процедур, выполняемых на миллион человек в год). Израиль предоставляет возможность бесплатных процедур ЭКО для своих граждан с ограничением, до двух детей на одну женщину в возрасте до 45 лет. Израильское Министерство Здравоохранения утверждает, что тратит примерно $ 3500 за одну процедуру. Все остальные страны мира не могут похвастаться таким охватом собственного населения, с позиции социальных гарантий, если таковое вообще существует.
В Российской Федерации, согласно "Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" указано, что в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также зафиксирована стоимость 1-го протокола ЭКО, которая составляет: в 2013 году- 106 253,9 руб., в 2014 году – 113109 руб., в 2015 году – 119964,1 руб.