Главная Средства лечения Отсутствие зубов: первичная и вторичная адентия. Врожденное отсутствие верхних боковых резцов

Отсутствие зубов: первичная и вторичная адентия. Врожденное отсутствие верхних боковых резцов

При лечении пациентов с отсутствующими латеральными резцами верхней челюсти применяется два подхода: закрытие промежутков или раскрытие. Наиболее распространенные возражения против ортодонтического закрытия промежутков заключаются в том, что результат лечения может выглядеть неестественно, что ретенция таких случаев сложна, что функциональность окклюзии может быть компромиссна. Поэтому многие врачи предпочитают создать место для отсутствующих латеральных резцов с последующей имплантацией одиночными конструкциями или микропротезированием. Однако в прошлом ни один из подходов не давал полностью удовлетворительных результатов в эстетическом и функциональном плане. Сейчас, при существовании возможности эстетического восстановления с использованием приклеиваемой керамики и композитных материалов наряду с различными процедурами отбеливания в домашних условиях и в кабинете врача-стоматолога, меняется образ мыслей врачей.

Цель этой статьи – продемонстрировать значительные улучшения, которые могут быть достигнуты путем закрытия промежутков в сочетании технологий эстетического лечения и тщательно продуманного ортодонтического лечения.

Такое лечение может включать:

1. Эстетическое реконтурирование мезиально перемещенного клыка до идеальной формы латерального резца путем сочетания сошлифовывания и восстановления композитами или винирования.

2. Отбеливание желтоватого клыка, перемещенного в мезиальную позицию.

3. Тщательная коррекция торка мезиально перемещенного клыка для воспроизведения оптимального торка латерального резца, а также достижение оптимального торка мезиально перемещенных первых и вторых премоляров.

4. Индивидуализированная экструзия и интрузия в процессе мезиального перемещения клыков и первых премоляров для достижения оптимального уровня десневого контура в области передних зубов.

5. Увеличение ширины и длины мезиально перемещенных и внедренных первых премоляров с помощью композитов и /или виниров.

6. Небольшие хирургические вмешательства для местного увеличения длины клинической коронки.

Комплексное применение этих технологий может обеспечить необходимые улучшения для приближения к виду естественных и интактных зубов могут сделать ортодонтическое закрытие промежутков более привлекательной, чем раньше, альтернативой лечения для пациентов с отсутствующими латеральными резцами.

Обоснование:

Наиболее очевидным преимуществом эстетического закрытия пространств является стабильность окончательного результата и его биологическая совместимость. В конце ортодонтического лечения все лечение выполнено. Десневые сосочки окружают все зубы. Даже в тех случаях, когда винирование необходимо молодым пациентам, процедуры восстановления могут быть сделаны незамедлительно после снятия аппарата. Поскольку

В процессе обработки зуба снимается минимальное количество эмали, не существует риска

повреждения пульпы зуба по сравнению с методом лечения, предусматривающим установку коронок. Недавние исследования указывают, что прорезывание зубов может продолжаться до 30-летнего возраста, а иногда и дольше. При правильно установленном фиксированном ретейнере стабильность такого лечения гарантирована. С годами все зубы прорежутся синхронно с остаточным ростом лицевого скелета. Также необходимо подчеркнуть, что при некоторой рецессии лабиальной поверхности маргинальной десны, которая может возникнуть позже, в соответствии с нормальными процессами взросления или по другим причинам (механическим, включая чрезмерную чистку зубов, или пародонтологическим), зубы будут выглядеть естественно, т.к. будут иметь обычную способность отражать свет, даже с винирами. Функциональная окклюзия с защитой клыков может быть достигнута композитным восстановлением или керамическими винирами первых премоляров. Приклеенная проволока ретейнера может фиксироваться к четырем или шести зубам, и, так как она накладывается супрагингивально, ее можно легко восстановить в случае отклеивания или поломки. Напротив, ортодонтическое раскрытие промежутков для установки имплантов или коронок обрекает пациента на жизнь с искусственными конструкциями в самой видной области рта. В этой области оттенок и прозрачность зубов, их контур и уровень маргинальной десны критичны и тяжело поддаются контролю, особенно с течением времени. Технологии получения полного и стабильного междесневого сосочка и нормальной топографии десны вокруг одиночных имплантов являются предметом для клинических исследований.

Рис.1 Два молодых пациента с адентией двух латеральных резцов. У обоих существует различие в коронковом торке между правым и левым клыком (показано стрелками). Такое различие торка должно компенсироваться индивидуальными изгибами дуг в процессе ортодонтического закрытия промежутков.

Губная и междесневая десневая рецессия, которая часто обнаруживается у взрослых, может привести к появлению «голубоватого оттенка» краевой десны или даже обнажению края импланта через несколько лет.

Молодым пациентам и подросткам импланты и окончательные конструкции обычно не могут быть установлены до тех пор, пока не завершиться скелетный рост и не прорежутся все зубы. Более того, недавние исследования продемонстрировали, что даже после того, как завершится формирование зубочелюстного комплекса, может возникнуть инфраокклюзия и прогрессирующее неровное положение одиночных имплантов в переднем отделе верхней челюсти.

Показания и противопоказания для закрытия промежутков.

С точки зрения планирования лечения закрытие промежутков может быть показано или противопоказано в том или ином конкретном случае. Важными аспектами является степень выраженности скученности или наличие трем, размер и форма зубов и состояние окклюзии. Факторы, благоприятствующие закрытию трем:
тенденция к скученности у пациента с хорошо сбалансированными профилем и нормально
инклинированными зубами;
клыки и премоляры одинакового размера;
зубоальвеолярная протруссия дизокклюзия II класса;
выраженная скученность на нижней челюсти или протруссия.
Открытие пространств предпочтительно для пациентов:
С отсутствием дизокклюзии и нормальными контактами в боковой группе зубов;
С резко выраженными тремами на верхней челюсти;
С соотношением по III классу и вогнутым профилем;
С большой разницей в размере клыков и премоляров.

Клинические сложности, связанные с закрытием пространств.

Клиническая значимость потенциальных проблем, связанных с ортодонтическим закрытием пространств касается в большей степени пациентов, у которых видны зубы во время разговора и при улыбке. Успешное лечение пациентов с отсутствующими латеральными резцами требует кооперации пациента и тщательного внимания к следующим деталям:
Различный размер клыков и первых премоляров. Различия в длине и ширине коронки могут создать плохой эстетический баланс между твердыми и мягкими тканями. В общем, клыки имеют более длинную клиническую коронку, чем латеральные резцы, а первые премоляры короче, чем клыки. Нежелательный профиль пародонта может возникнуть, если «латеральные резцы» слишком длинные и широкие мезиодистально, а «клыки» слишком короткие и маленькие. Если первая проблема решается экструзией клыков и реконтурированием путем их межапроксимального сошлифовывания, то первые премоляры будут меньше по размеру и в мезиодистальном и в вертикальном измерениях.
Различие по цвету клыков и резцов. Клыки обычно темнее и/или более желтоватые, чем резцы, что подчеркнет контраст между центральными резцами верхней челюсти и «новыми» латеральными резцами.

Рис.2 Чрезмерный лингвальный наклон коронок верхних клыков производит нежелаемый эстетический результат (показано стрелками) при ортодонтическом закрытии пространств при адентии одного резца (С,D) или двух резцов (A,B). Латеральный резец пациента имеет лабиальный коронковый торк (у пациента на фотографии С).

Различие коронкового торка клыков и латеральных резцов и выраженные индивидуальные различия в торке клыков. В исследовании, проводимом в течение 10 лет после лечения в случаях с отсутствующими латеральными резцами, вылеченных закрытием пространств, наиболее распространенной ошибкой было придание неправильного торка мезиально перемещенным клыкам. Величина коронкового торка и угла наклона корня у клыков разных пациентов значительно различаются. Асимметрия коронкового торка часто наблюдается у одного и того же пациента между правым и левым клыком. (Рис.1).
Если коронке клыка в положении латерального резца не задать торк латерального резца, результат может выглядеть неестественным. (Рис.2 C,D). В дополнение, клыки шире в букколингвальном направлении, чем латеральные резцы, что создает возможность перемещения выпуклости клыка в то место, где она в норме не встречается, в то время придание нормальной выпуклости клыка премоляру может быть достигнуто с трудом.
Тип функциональной окклюзии в конце лечения. Функци ональная окклюзия с защитой клыков обычно не достижима только с помощью ортодонтического закрытия пространств.

Обычно ведение боковой группы достигается при перемещении премоляров и клыков. В таких случаях может наблюдаться стираемость на нижних латеральных резцах, если контакт с верхним клыком чрезмерен. Если возможно, желательно, чтобы функциональные силы находились на мезиально перемещенном первом премоляре. Иногда может потребоваться сошлифовать небный бугорок для избежания балансирующего контакта, но
если премоляр правильно ротирован мезиально, то большая часть контакта с нижним клыком приходится на мезиальный скат щечного бугорка. Некоторые врачи боятся потерять прикрепленный пародонт, из-за передачи нагрузки на более тонкий и меньший корень премоляров. Долгосрочные исследования показали, что закрытие пространств аналогично их раскрытию для состояния окклюзии и предпочтительно пародонтологически.

Рис.3 Альтернативное лечение при отсутствии латеральных резцов раскрытие промежутков в боковом участке. Пространства могут быть закрыты с помощью одиночных имплантов или консольным протезом с первых моляров. A-D. Молодая женщина лечилась путем раскрытия пространств за вторыми премолярами. (стрелочки). E-H.
Обратите внимание на превосходное состояние десны через четыре года после лечения.

Рецидив после ретенции, включающий отсроченное открытие пространств. Обычно существует выраженная тенденция повторного открытия пространств в переднем отделе верхней челюсти во время ретенции съемными аппаратами. В связи с этим, мы рекомендуем длительную ретенцию (10 лет или больше) или даже постоянную ретенцию с
лингвально приклеенным многопрядевым ретейнером не передних шести зубах, комбини-
рованную со съемной пластинкой, используемой первые шесть месяцев постоянно, а затем
только на ночь. В ходе данного исследования не было выявлено побочных эффектов от такого режима ношения ретейнеров. Приклеиваемый ретейнер должен охватывать первые премоляры. Через несколько лет он может быть отрезан за клыками таким образом, чтобы зафиксированными остались только центральные резцы и клыки. Если пространства откроются за клыками, то промежуток может быть закрыт с помощью композита.
Существует интересная альтернатива открытию пространства для отсутствующего латерального резца: открытие пространства в боковом отделе (Рис2C,D). Эта техника имеет те же биологические преимущества в переднем отделе, как обычное закрытие пространств в боковом отделе (Рис 3G,H), и может создать лучшую долговременную стабильность, особенно при несоответствии в размере челюстей и зубов.

Рис.4 Сложный случай с отсутствием бокового резца на верхней челюсти с одной стороны и шиловидным резцом с другой стороны (А-С). Правый клык вытянули и реконтурировали с помощью сошлифовывания (A, D); винир изготовлен для шиловидного резца. Отметьте превосходное отражение света без черного ободка на поверхности оголенного корня через несколько лет, когда лабиальная часть десны опустилась от края винира (стрелка на фотографии F).

Пространство, раскрываемое за вторыми премолярами (Рис 3D), может быть закрыто одиночным имплантом или консольным мостом от первых моляров. К восстановлению с помощью имплантов в боковом отделе не предъявляются такие строгие эстетические требования, как в переднем отделе. Кроме того, на такие импланты будет падать более благоприятная осевая нагрузка.
Разница размеров в случаях с отсутствием резца. В случае, если у пациента шиловидный резец с одной стороны и отсутствует с другой (Рис 4А-С), будет сложно получить эстетически приемлемый результат. Лучшим вариантом в данном случае будет сочетание закрытия промежутков и хорошего винирования шиловидного резца (Рис 4D-F).

Разъяснения к клиническому лечению

Постановка зубов: диагностическая постановка зубов на гипсовой модели (diagnostic setup) может прояснить проблемы размеров зубов и степень необходимости изменения форм их коронок. Также рекомендуется выполнить диагностическую разметку модели (pictorial setup) схематично нанести линии, отражающие степень обнажения зубов во время разговора и при улыбке. Это позволит врачу сконцентрироваться на критических аспектах внешнего вида пациента: взаиморасположение зубов, десен и губ, различных у всех пациентов.различных у всех пациентов. Процедура наглядного моделирования (visual setup) полезна при планировании интрузии или экструзии, необходимых для получения нормального соотношения маргинальных десневых контуров с расположением клыков и центральных резцов на одном уровне, а латеральных резцов несколько ниже (Рис 5-8), а также естественного вида десны при улыбке (Рис5F, 8H). Наглядное моделирование может быть сделано вручную переносом на кальку или при помощи специальных компьютерных программ. Его цель — точное определение размера, морфологии, осевой инклинации и торка коронок «новых» латеральных резцов и клыков. Наглядное моделирование также может быть полезно для определения наиболее подходящей для возраста и типа лица пациента степени выступания десны в области латеральных резцов и клыков, а также идеального соотношения между передней группой зубов и губами при разговоре и улыбке.
Ортодонтическое завершение:
Поскольку клыки толще в лабиолингвальном направлении, чем латеральные резцы, то будет необходимо сделать мезиальный изгиб дуги между центральным резцом и клыком для получения хорошего контакта. Аналогично мезиальной ротации первого премоляра (для улучшения вида «клыка» спереди) может быть достигнута дистальным изгибом и /или более дистальным расположением брекета (Рис 9С). Правильный торк коронки клыков, занимающих место латеральных резцов, должен быть индивидуально определен при визуальном осмотре пациента спереди. Необходимо помнить, что существует большое разнообразие вариантов торка клыков у нелеченных пациентов. В общем, большинству клыков необходим выраженный лингвальный наклон корня для того, чтобы выглядеть естественно как латеральные резцы и для уменьшения выступания корня. Проблема торка может быть решена выбором брекетов, но торковые изгибы дуги и тщательное наблюдение за эффектом практически всегда необходимы в процессе лечения.

Рис.5 Девушка с адентией боковых резцов до (А, С) и после (B, D) опти мального лечения с закрытием пространств и тщательным эстетическим реконтурированием клыков и первых премоляров. В. Коррекция сред ней линии, оптимальный коронковый торк (показан стрелками) и пра вильность десневого контура. D. Восстановление гибридными компози тами. Е. Краевая десна после лечения. F. Улыбка после лечения практи чески не отличима от улыбки пациента с интактным естественным зуб ным рядом.

По эстетическим и функциональным причинам коронковый торк первых премоляров в положении клыков должен быть довольно прямым. Когда первый премоляр внедряется с фиксированной вестибулярной аппаратурой, у коронки есть тенденция к отклонению щечно, и выступание «клыка» уменьшается. Таким образом, интрузия первых премоляров должна осуществляться параллельно с щечным корневым торком.

Естественно выглядящий маргинальный контур десны будет находиться на том же уровне, что и у центральных резцов и первых премоляров в положении клыков, с перемещенными клыками на более низкий уровень (5 Е,F). Обычно это значит, что клыки должны быть выдвинуты и первые премоляры внедрены. Т.к. клыки толще, чем латеральные резцы, их экструзия может создать избыточные окклюзионные контакты с резцами нижней челюсти. Это должно быть скорректировано перемещением зубов лабиально, увеличивая их лингвальный наклон корня, и сошлифовывание из лингвальной поверхности. Осевая инклинация клыков должна быть планирована с учетом параллельности корней, а также, рассматривая строение коронки, для уменьшения риска открытия пространств и потери контакта с центральными резцами. Косметическое контурирование клыков:

Как продемонстрировал Туверсон в 1970 году, возможно изменить форму клыка до почти идеальной формы резца путем сошлифовывания алмазными инструментами. Ятрогенные эффекты сошлифовывания, такие как увеличенная чувствительность к горячему и холодному и другие реакции пульпы и дентина, могут быть предотвращены, если обращать должное внимание на два момента: адекватное охлаждение воздухом и водой и препарирование гладкой самоочищающейся поверхности. При использовании этого метода не происходит перегревания пульпы или реакции дентина, даже при выраженном сошлифовывании и обнажении дентина, ни в ближайшей, ни в отдаленные сроки. Большое реконтурирование может быть сделано за одну процедуру в начале ортодонтического лечения, с незначительной корректировкой ближе к окончанию лечения, если это необходимо. Поскольку слой эмали ближе к лабиальной поверхности цементноэмалевой границы иногда тонок, то можно оставить закругленную поверхность клыка, и не уплощать ее. Мезиодистальный размер также может быть уменьшен, который может быть слишком выпуклым. Мезиальный край также может быть слишком выпуклым (закругленным), однако это может быть скорректировано с помощью композиционных материалов. Эти процедуры достаточно просто выполняются с помощью одного из новейших гибридных материалов. Они эффективно маскируют разницу в морфологии режущей поверхности и мезиальной грани между клыком и латеральными резцами. Для избежания разницы в цвете клыка реставрацию все-таки лучше проводить после отбеливания клыка. Степень изменения формы зуба с помощью сошлифовывания также должна быть спланирована с точки зрения несоответствия размеров зубов и строения центральных резцов (более или менее «квадратные» или «овальные»). Конечно, возможно использовать один или несколько эстетических виниров для практически совершенного изменения мезиально перемещенного клыка и премоляров в «нормальную» по зицию латерального резца и клыка, соответственно. Керамические виниры на клыках и первых премолярах более дорогостоящие для пациентов, чем сошлифовывание и композиционное наслоение, но могут быть более приемлемы по сравнению с одиночными имплантами и протезипротезированием. Минимальное хирургическое вмешательство для удлинения коронковой части:
Когда закрытие пространств производится у молодых пациентов в то же самое время, как прорезается клык, маргинальный край десны вокруг мезиально перемещенного клыка иногда становится гипертрофированным, что может значительно уменьшить длину коронки (Рис.10В). Простая местная гингивэктомия по нижней части клинического кармана (Рис. 10С) может увеличить длину коронки (Рис.10D-F). Такая же процедура может быть проделана на первых премолярах (Рис. 10С). Как показал эксперимент, почти 50% удаленной ткани восстановятся и станут клинически и гистологически неотличимы от обычной десны. Это значит, что, например, глубина кармана с вестибулярной

стороны клыка около 4 мм может дать 2 мм в увеличении длины клинической коронки.

Рис.6 Тот же случай, что на рисунке 5, показывающий детали реконтурирования первых верхних премоляров для придания им формы и размера клыка. Десневой край в области «клыка» установлен на одном уровне с десневым краем резцов путем внедрения с помощью увеличения изгиба на дуге (А, В) и использования установки дуги под окклюзионные крылья
брекетов (C, D). Реставрация выполнена с помощью гибридного композитного материала (E, F).

Электро-хирургическое вмешательство может быть использовано, но не даст большего эффекта, чем обычное хирургическое вмешательство. В течение двух месяцев после процедуры гингивэктомии требуется тщательная гигиена с использованием ершиков, для того, чтобы регенерирующая десна выглядела полностью нормальной (Рис. 10Е). Отбеливание (витальное отбеливание):
Проблема желтоватого оттенка мезиально перемещенного клыка по сравнению с латеральным и центральным резцом может быть решена относительно просто и предсказуемо с помощью отбеливания, проводимого в домашних условиях или у врача. В эстетической стоматологии считается, что желтоватый оттенок зубов - наиболее легкая проблема для исправления.

Рис.7 Тот же случай, что на рисунке 5 и 6. A-D. Функциональная окклюзия с «клыковой» защитой достигнута на мезиально перемещенном и внедренном первом премоляре с использованием композитной реставрации. E,F. Ведение правой и левой рабочей стороны. G. Голубые метки на мезиальном крае «нового» клыка показывают правую и левую экскурсии челюсти с двухстороннем клыковом ведением. Маленькие метки на мезиальной
грани вторых премоляров - контакты в центральной окклюзии.

Использование 10% перекиси водорода в каппе в ночное время является традиционным способом отбеливания зубов, если требуется отбелить только клыки, то гель надо поместить в резервуар для клыка. Врач может выполнить отбеливание определенных зубов гелем более сильных концентраций. Недавние исследования показали, что клиническое использование света и/или нагревания в процессе врачебного отбеливания зубов не делает зубы светлее, чем простое отбеливание, так как зубы обезвоживаются в течение 2-5 дней после лечения.

Рис.8 Молодой человек с двусторонней адентией в начале лечения (А,В). Помимо других деталей ортодонтическое лечение должно было придать выраженный лингвальный торк (сравните A и G) корня клыков и их экструзию (C, D) для их перемещения на место латеральных резцов, а также интрузию первых премоляров (Е) и восстановление гибридным материалом для замещения клыков. Коронковый торк «новых» латеральных

резцов и клыков и уровень десневого края передних шести зубов в конце лечения (G) соответствуют естественной улыбке. Улыбка (Н) заметно улучшена по сравнению с первоначальным видом.

Функциональная окклюзия:
Некоторые врачи могут опасаться, что перемещение первых премоляров на место клыков может выдвинуть дополнительные функциональные требования к премолярам. Долгосрочные исследования пародонтологического состояния и окклюзионной функции пациентов через 2-25 (в среднем 9.7) лет после лечения не показали такого эффекта, что указывает на возможность получения адекватной функциональной окклюзии при замещении клыков премолярами. Мы считаем, что может быть получена даже клыковая защита при закрытии промежутков. Это может быть сделано путем внедрения первого премоляра и реставрации его с помощью виниров или гибридных композитных материалов. (Рис. 7B-G, 8 F-H).

После внедрения с адекватным контролем торка первые премоляры должны быть удлинены для создания режущего бугорка нового «клыка», хороших контактов с соседними зубами и новой лингвальной поверхностью. Некоторые считают, что восстановление традиционными композиционными материалами не дает таких же улучшений и надежности, как винирование. Однако такие гибридные материалы, как Renamel Hybrid, Vitalescence и Enamel Plus HFO, могут быть такими же гладкими и полупрозрачными, как микрофильные композиты, но иметь большую прочность. Термин «гибридные» материалы обозначает, что эти материалы содержат более чем один тип наполняющих частиц для лучшей комбинации прочности и эстетики. Гибридные композиты могут создать превосходные клинические результаты, и они могут быть скорректированы в любой момент добавлением материала или сошлифовыванием до получения оптимального результата. Керамика тверже эмали, поэтому не является идеальным материалом для создания окклюзии с клыковой защитой. Даже при планировании установки керамических виниров можно использовать прямое восстановление гибридным композитом для определения оптимального размера и морфологии новых латеральных резцов и клыков. Они могут быть оценены и подправлены в последующие визиты, а керамические виниры изготовлены, когда лечение пациента уже закончено и установлена окклюзия.

Как упомянуто ранее, большое преимущество закрытия пространств состоит в том, что хотя и требуется постоянная ретенция, результат лечения остается постоянным. Это особенно важно, поскольку большинство пациентов с отсутствующими резцами — дети или подростки. При раскрытии пространств пациентам приходится ждать завершения процесса роста для окончательного протезирования. В течение этого времени (до нескольких лет), пациенту необходимо носить или съемный ретейнер, или зачастую склонный к поломкам несъемный протез, фиксированный на композиционный материал.

Следующим преимуществом закрытия пространств является то, что оно создает нормальную топографию десны вокруг мезиально перемещенных клыков, что особенно важно для пациентов с высокой линией улыбки. Создание контура интактной маргинальной и межзубной десны довольно сложно с помощью одиночных имплантов или мостовидных протезов.

Третьим преимуществом закрытия промежутков является более низкая стоимость, так как не требуется имплантация и протезирование.

Рис.10 Удлинение коронки зуба путем гингивэктомии у молодой пациентки с односторонней адентией латерального резца. Пациентка лечилась в процессе прорезывания клыков (А). Обратите внимание на короткую клиническую коронку и гиперплазию десны после лечения (В). Простая гингивэктомия была проведена в области премоляра и клыка (С) для улучшения эстетического вида десневого края (D,F). Обратите внимание на здоровую десну (Е) после тщательной гигиены на протяжении двух месяцев.

Когда применяются предложенные в этой статье методы, результаты лечения могут быть практически неотличимы от интактных зубных рядов. Тщательная детализация в процессе ортодонтического лечения и на стадии его завершения в сочетании с технологиями и материалами эстетической стоматологии, могут воссоздать естественную форму и размер зубов, воссоздать нормальный десневой контур вокруг всех зубов, и гарантировать оптимально функционирующую окклюзию с клыковым ведением (Рис.5-8). Междисциплинарный подход ортодонтов и врачей стоматологов других специальностей увеличивает возможность достижения высококачественного результата лечения.

Бьорн Закриссон, Марко Роса [Норвегия]

Орто-СОЛО #4 сентябрь 2005

Что такое адентия челюсти? Если у некоторых видов животных зубной ряд обновляется непрерывно или хотя бы многократно (например, у индийских слонов), то у людей есть всего два набора зубов – молочные и коренные. К сожалению, в процессе жизни они могут быть утрачены, а при некоторых видах аномалий и заболеваний у человека изначально отсутствуют один, несколько или даже все зубные зачатки. Адентией называют ситуацию, когда на одной или обеих челюстях наблюдается нехватка зубов. При этом отсутствие восьмерок не учитывается, так как они являются рудиментом и могут не появиться в принципе. Специалисты выделяют отсутствие молочных и коренных зубов. В последнем случае утрата невосполнима. Поэтому чаще всего говорят именно об адентии коренных зубов, учитывая еще и то, что все самые негативные последствия этого заболевания особенно ярко проявляются именно во взрослом возрасте.

На что влияет отсутствие зубов

Нарушение жевательной функции.

Проблемы с пищеварительной системой.

Ухудшение эстетики. Самое заметное последствие адентии. Диагноз «отсутствие зубов» часто является приговором для красивой улыбки.

Атрофия костной ткани. Без нагрузки, которую несут зубы, костная ткань начинает рассасываться. Когда наблюдается отсутствие зубов, лицо со временем будто ужимается в нижней части и возникают те самые старческие впалые щеки. Это является последствием атрофии кости.

Искривление зубов. При отсутствии зубов нарушается прикус и происходит смещение зубного ряда. Это также искажает черты лица человека.

Проблемы с дикцией.

В отличие от многих стоматологических заболеваний, признаки отсутствия коренных зубов (как, впрочем, и молочных) весьма явны. Диагностика адентии обычно проводится визуально. Однако для оценки состояния костной ткани и всего зубочелюстного аппарата в целом необходимо рентгенологическое исследование. Теперь, когда стало понятно, что такое адентия челюсти, необходимо рассказать про причины и виды заболевания.

Причины адентии

Проблема отсутствия зубов рано или поздно возникает практически у любого человека. Однако причины адентии могут быть самыми разными. Все зависит от того, является ли она первичной (отсутствие зачатков зубов как таковых) или вторичной (потеря уже сформировавшихся зубов).

Первичные причины адентии

Причины вторичной адентии

Плохая наследственность и генетические заболевания. Самое распространенное – эктодермальная дисплазия, в самой тяжелой форме которой у плода полностью отсутствуют зачатки всех зубов. Особенно часто «наследуется» отсутствие малых коренных зубов и резцов.

Заболевания на этапе эмбрионального развития. Инфекции, проблемы с эндокринной системой (гипофизарный нанизм), нарушение минерального обмена и т.д. Также на развитие зачатков зубов плода влияет образ жизни матери, а также перенесенные болезни на этапе беременности.

Кариес и его осложнения (пульпит, периодонтит, абсцессы и т.д.). Одна из наиболее распространенных причин отсутствие зуба в зубном ряду.

Болезни десен (пародонтит, пародонтоз).

Механические травмы.

Возрастной фактор.

Первичная и вторичная адентия зубов

Специалисты выделяют несколько видов и подвидов адентии. Для большего удобства ниже представлены таблицы, в которых указаны разновидности заболевания, объединенные определенными признаками.

Первичная адентия

Вызвана наследственными факторами и заболеваниями на этапе формирования плода. При первичной адентии наблюдается отсутствие зачатков зубов.

Различается:

частичная первичная адентия – отсутствие одного или нескольких зачатков (к примеру, первичная адентия двоек – резцов);
полная первичная адентия – отсутствие зачатков всех зубов. Встречается крайне редко;
истинная адентия – отсутствие зачатков зубов (без их разрушения болезнями и инфекциями);
ложная адентия, когда разные зубы сливаются в один.

Вторичная адентия (мкб К 08.1) возникает в результате болезней и травм в течение жизни.

Классификация адентии по количеству отсутствующих зубов

Количество отсутствующих зубов	Классы	Общее описание
Частичная адентия (МКБ К00.00)	– Частичная первичная адентия. – Частичная вторичная адентия.	При частичной адентии отсутствует от одного до 5 зубов или их зачатков на одной челюсти. Чаще всего наблюдается отсутствие трех зубов.
Множественная адентия	– Множественная первичная адентия. – Множественная вторичная адентия.	Многие специалисты объединяют понятия частичной и множественной адентии. Критерии: отсутствие 5 зубов отсутствие 6 зубов отсутствие 7 зубов И так далее до 15 едениц на одной челюсти.
Полная адентия (МКБ К00.01)	– Полная первичная адентия. – Полная вторичная адентия.	Полное отсутствие зубов или их зачатков на одной из челюстей.

10.11.2017 06:42

Отсутствие клыков обусловлено их ретенцией (задержкой прорезывания) которая может быть полной или частичной. Не редко встречаются такие ситуации, когда клык растет неправильно или криво, а то и вовсе остается в десне. Подобные патологии развития зубов встречаются, как у детей, так и у взрослых. Удаление непрорезавшегося клыка проводится в самых крайних случаях, если иными методами исправить ситуацию невозможно. Более распространенная форма лечения при ретенции клыка -качественное ортопедическое лечение. Из этой статьи вы узнаете:

Лечение ретенции зуба.

Что такое ретинированный зуб?

Ретинированным называют тот зуб, который по каким-либо причинам будучи полностью сформированным, не может прорезаться из десны, либо прорезался, но не полностью. Иными словами, ретинированный зуб - это зуб, неполноценно прорезавшийся. Для взрослых пациентов характерны ретенция клыка и зуба мудрости, в детском возрасте может не прорезаться практически любой зуб. Если говорить о взрослых пациентах, то такая проблема, как ретенция зуба мудрости может затянуться на очень долгие годы, при этом периодически доставлять пациенту болезненные ощущения. В стоматологии, удаление ретинированного зуба мудрости считается, довольно, распространенной практикой, поскольку во многих случаях, зуб мудрости, задерживаясь в прорезывании, доставляет существенный дискомфорт пациенту. Часто, ретенция зуба сопровождается дистопией, когда зуб не только не прорезался, но и растет под углом, при этом, опираясь на соседний прорезавшийся зуб. Дистопированный зуб опасен тем, что в ходе своего роста, он механически разрушает соседний зуб. У детей ретенция зубов возникает достаточно часто. Прорезывание молочных и постоянных зубов протекает индивидуально и в возникновении патологий роста зубов часто присутствует наследственный фактор. Задержка прорезывания зубов может быть следствием наличия внутренних заболеваний в организме, таких как авитаминоз или рахит. Если говорить о ретенции клыка, то патология имеет широкое распространение и у взрослых, и у детей. Ретинированный клык может быть в полной или частичной ретенции. Если клык прорезался на половину и находится в таком положении длительное время, такая патология называется неполной ретенцией. Как правило, ретенция клыка возникает, когда для его правильного роста нет места в зубном ряду, при позднем прорезывании или слишком ранней потере молочного зуба, если рядом стоящие зубы наклонены.

Почему зубы не могут прорезаться?

Ретенция зуба считается одной из самых распространенных патологий зубочелюстной системы, которая встречается и у детей, и у взрослых пациентов. Причины возникновения ретенции зуба довольно обширны, сюда включают и генетическую предрасположенность, когда, к примеру, у родителей наблюдается ретенция зуба, у ребенка риск возникновения ретинированного зуба повышается в разы. Индивидуальные анатомические особенности пациента могут стать причиной ретенции зуба. Большое значение имеет развитие плода при беременности, поскольку на стадии эмбриологического развития формируются зачатки всех органов, в том числе, и будущих зубов. В этот период женщина должна хорошо и правильно питаться, чтобы плод получал достаточное количество необходимых веществ для правильного развития и роста. Развитие молочных зубов, их рост и выпадение оказывают значительное влияние на формирование и прорезывание постоянных зубов. При длительной задержке молочных зубов нарушается правильный рост постоянных, когда им просто нет места для роста. В таких случаях постоянный зуб либо задерживается в десне, либо меняет свою траекторию роста, тем самым подвергая соседние зубы к смещению. Если молочный зуб слишком рано утрачен или было проведено раннее удаление, постоянный зуб может начать расти неправильно. Ретенция зуба возникает, также, при слишком толстой десне, которая не дает зубу прорезаться. В таком случае зуб начинает расти в боковую сторону. Для детей характерно, когда молочные зубы вырастаю одновременно и попарно. Когда эта система нарушается, могут возникнуть аномалии роста постоянных зубов, также, при слишком плотных зубных рядах возникают задержки роста постоянных зубов, поскольку для них нет места. Важно понимать, что удаление неправильно растущего молочного зуба - процедура, требующая диагностики состояния и развития челюсти, поскольку раннее удаление молочных зубов чревато неправильным развитием постоянных зубов.

Лечение ретенции зуба.

Ретенция зуба встречаются у многих пациентов вне зависимости от возраста, однако, лечение или удаление ретинированного зуба определяется исходя из ряда факторов. Необходимость удаления ретинированного зуб присутствует не всегда и во многих случаях врач назначает лечение. Следует подчеркнуть, что современная стоматология направленна на сохранение всех зубов и только в крайних случаях производит удаление. Ретенции подвергаются зубы мудрости и клыки, лечение которых может отличаться в зависимости от конкретного клинического случая. Удаление неправильно развивающегося зуба мудрости считается распространенной практикой, поскольку такой зуб, чаще всего, приносит существенный дискомфорт пациенту. При ретенции зуба наиболее часто назначается ортодонтическое лечение. Ретинированный боковой зуб (клык) можно исправить с помощью брекетов. Если для задержавшегося зуба есть место, и он не мешает соседним, врач прорезывает лишнюю слизистую ткань, освобождая место для роста клыка. В некоторых случаях, необходимо создать опору для роста зуба и освободить место в зубной дуге. При таком лечении на клык необходимо зафиксировать крючок для вытягивания. После этого можно исправить патологию с помощью брекет-системы. Следует понимать, что каждый клинический случай индивидуален и прежде чем назначить лечение, стоматолог тщательно изучает состоянии полости рта и зубов, проводит диагностику зубочелюстной системы и выбирает оптимальное решение создавшейся проблемы. Очень важно во время лечения ретинированного зуба придерживаться всех назначений врача, поскольку успех лечения во многом определяет дисциплина пациента.

Ретенция зуба
Ретенция характеризуется отсутствием прорезывания зуба, когда он целиком находится под слизистой оболочкой, при этом, зачаток зуба находится в костной челюсти
Разновидности ретенции зуба:
Частичная ретенция зуба		Полная ретенция зуба
Коронка зуба лишь отчасти скрыта слизистой оболочкой десны		Коронка зуба полностью скрыта под слизистой оболочкой десны
Ретинированный зуб может занимать следующие положения:
Вертикальное	Щечно-угловое	Язычно-угловое	Горизонтальное
Причины ретенции зуба
Задержка смены прикуса	Аномальное расположение зачатков постоянных зубов в кости челюсти	Неправильное искусственное кормление ребенка	Наличие на пути режущегося зуба сверхкомплектных зубов
Общее ослабление организма	Слишком толстые стенки зубного мешочка, который окружает коронку режущегося зуба	Неблагополучная наследственность	Влияние некоторых общих заболеваний организма

Зубы могут отсутствовать в результате удаления, травмы, ратинирования (задержки с прорезанием) или потому, что не сформировался их зачаток в эмбриональной фазе развития плода.

Отсутствие зубного фолликула (зачатка) называется первичной или истинной адентией. Среди других причин отсутствия зубов истинная адентия наблюдается довольно редко – всего в 0,5-1% случаев.

Клиническая картина

Врожденное отсутствие боковых (латеральных) резцов по частоте распространения стоит на первом месте среди прочих адентий. Их зачатки отсутствуют у каждого 100-го человека.

Справка. Резцами (dentes incisivi) называются восемь передних (фронтальных) зубов – 4 сверху, 4 снизу. Предназначены они для разделения (разрезания) пищи.

Обозначаются резцы по международной классификации цифрами 11, 12, 21, 22 (верхние) и 31, 32, 41, 42 (нижние). Зубы, которые располагаются с краю резцового ряда (12, 22, 32, 42) называется латеральными или «двойками».

Те, которые стоят в центре (11, 21, 31, 41), – медиальными или («единицами»). Нижние резцы имеют немного меньшие размеры, чем верхние. Тенденция такова, что врожденное отсутствие «единичек» и «двоек» встречается все чаще.

Кроме уменьшенного количества фронтальных зубов, истинная адентия резцов проявляется диастемой (щелью) между передними зубами. Соседние с отсутствующими элементами клыки, в процессе развития смещаются в их сторону, вследствие чего ширина диастемы оказывается недостаточной для установки протеза.

Чаще встречается отсутствие 2-х латеральных резцов. Если вырастает только один, то он обычно имеет меньшие размеры, то есть является микродентом.

Адентия резцов обычно диагностируется в детском возрасте, когда начинают прорезываться постоянные зубы. Происходит это на шестом-седьмом году. Если прорезывание не наступает, это говорит об адентии. Но без рентгенографии невозможно сказать точно, имеет место первичная адентия или ретенция.

Причины развития

У специалистов нет единого мнения о причинах возникновения адентии. Однако все согласны с тем, что основной причиной отсутствия зачатков являются особенности эволюционного развития человека из-за изменения режима питания.

Пища становилась более мягкой, нагрузка уменьшилась и, как следствие, уменьшились размеры челюсти. В результате места для некоторых единиц становилось недостаточно.

Кроме эволюции есть и другие причины адентии резцов:

наследственность в виде ангидротической или хондроэктодермальной дисплазии;
плохо залеченные молочные зубы;
отклонения в развитии эмбриона;
нарушение обмена веществ, нехватка питательных элементов.

Последний фактор подтверждается тем, что нередко люди с адентией имеют проблемы с ростом ногтей и волос.

Специфика диагностики

Факт наличия адентии, ее вид (первичная или вторичная), причина возникновения устанавливается с помощью диагностики, которая включает различные способы:

Опрос пациента, и сбор анамнеза. Выясняется, отсутствовал зуб с самого начала или был потерян в результате удаления и травмы.
Были ли подобные проблемы у родителей, бабушек и дедушек пациента.
Осмотр. Определяется, какого вида адентия имеет место – множественная или одиночная.
Оценивается положение соседних клыков и резцов, ширина диастемы, общее состояние челюстного аппарата, дикция (при зазорах в передних зубах характерно свистящее произношение звуков).
Рентгеноскопия. Это основной вид диагностики при адентии. Рентгенография позволяет установить, отсутствует элемент в результате ретенции или из-за отсутствия зачатка.
Очень информативна ортопантомография (панорамная рентгеноскопия), показывающая все зубы и зачатки. Особенно полезна она при диагностике детей. Помимо информации о зубах, рентгеноскопия позволяет установить недоразвитие челюсти (если она имеет место).

Справка. Зачатки зуба (фолликулы) первоначально представляют собой округлой формы очаги разрежения в альвеолярной кости, окруженные кортикальными пластинами. В норме у новорожденного в каждой челюсти имеются 18 фолликулов (8 постоянных и 10 молочных зубов).

На рентгенограмме фолликула начинает просматриваться после начала минерализации в виде точечных обызвествлений расположенных по его контуру.

Диагностика призвана не только установить наличие дефекта, но и выявить факторы, которые могут препятствовать лечению протезированием или ортодонтотерапией:

Неудаленные корни.
Воспалительные процессы.
Экзостозы (костные наросты).
Опухолевые образования.
Стоматит.
Состояние опорных элементов.

При необходимости проводится углубленная диагностика, включающая фотометрию, расчеты рентгеновских снимков и моделей челюстей. Проводится консультация с врачами других специальностей – психолога, остеопата.

Ортодонтический подход

Ортодонтический этап лечения при отсутствии латеральных резцов может проводиться двумя способами:

Замещение отсутствующей «двойки» клыком, который перемещается на его место в мезиальном направлении.
Создание пространства для установки импланта или протеза вместо отсутствующего бокового резца путем перемещения клыка в дистальном направлении.

Перемещение для замещения

Для этой операции должны выполняться следующие условия:

Размер клыка должен позволять заполнить щель между ним и «единичкой».
После перемещения клыка, его коронке нужно придать форму латерального резца.
Новое положение клыка должна позволять ему иметь нормальную окклюзию с зубами антагонистами. В противном случае перемещенный клык будет стремиться возвратиться в свое прежнее положение.

В видео смотрите, как проводится закрытие промежутков с помощью брекетов.

Создание места для протеза или импланта

Создание пространства под имплант или протез состоит в перемещении клыка в дистальном направлении. Для проведения этой операции необходимо, чтобы корень располагался дистально.

Суть перемещения клыка состоит в том, что к нему прилагается сила, перемещающая его вперед и увеличивающая зазор между ним и центральным резцом до значений, позволяющих установить протез зуба или имплантат.

Перемещение верхних клыков является рутинной операцией, и не представляет собой сложной задачи для стоматолога. Существует много видов ортодонтических устройств, работающих совместно с брекетами или индивидуально с помощью, которых это можно сделать.

В частности, применяется:

раскрывающая пружина, установленная между брекетами центрального резца и клыка;
эластическая цепочка;
межчелюстные эластики и другие.

Нужно иметь в виду, что ортодонтотерапия при отсутствии резцов – процесс длительный, могущий занять несколько лет.

В видео представлена схема протезирования при адентии вторых резцов.

Методы устранения дефекта

Способ лечения дефекта выбирается стоматологом с учетом клинических, анатомических и физиологических особенностей зубочелюстного аппарата пациента, и может осуществляться по одной из трех возможных технологий:

Перемещение клыка в позицию отсутствующего латерального резца.
Перемещение клыка дистально с установкой на освободившееся место протеза или импланта.
Закрытие диастемы с помощью виниров или композитной реставрации.

Основным способом является протезирование после ортодонтической коррекции положения клыка.

Вначале производится дистальное смещение клыка, затем на освободившееся место устанавливается протез или имплантат с последующей реставрацией коронковой части. Каждый из этих способов имеет свои показания, достоинства и недостатки, оптимальный вариант выбирается индивидуально.

Лечение детей с адентией резцов может осуществляться, начиная с 3-4 лет. Тактика лечения состоит в том, чтобы сохранять и/или создавать свободное пространство для установки в дальнейшем протезов или имплантов.

Делают это с помощью съемных пластин с искусственными коронками, которые устанавливаются на место отсутствующего бокового резца.

Поскольку ребенок растет, протез должен меняться каждые 12-16 месяцев. По окончании роста челюсти (к 18 годам), съемный протез меняется постоянным. Протезирование должна осуществляться только после прорезывания 2-го маляра.

В период подготовки проводится санация ротовой полости с лечением (если требуется) пульпита, периодонтита, пародонтита, кариес, а также удалением не подлежащих лечению зубов и корней. Проводится также профессиональная чистка. Основные варианты лечения адентии резцов приведены ниже.

Адгезивные протезы

Адгезивные протезы представляют собой искусственный зуб с боковыми элементами (каркасом), с помощью которых они крепятся к опорным элементам. Для фиксация могут использоваться различные бонды химического, светового или двойного отверждения.

Противопоказанием к установке адгезивных протезов является:

разрушение коронки опорных элементов (отсутствует место для крепления протеза);
их подвижность или патологическая стираемость;
аллергия у пациента на компоненты протеза или композитные материалы;
парафункции (бруксизм).

Препарирование опорных единиц для установки протеза зависит от клинической ситуации. Для повышения надежности крепления могут делаться проточки под элементы фиксации на лингвальной и окклюзионной поверхности.

Установка брекетов

Брекеты при патологии используются на ортодонтической стадии лечения – при перемещении клыка в положение, позволяющее освободить место под протез/имплантат или, напротив, закрывающее диастему.

Нередко они дополняются другими ортодонтическими элементами (пружинами, эластичными тягами), которые повышают эффективность и скорость действия системы брекетов.

После перемещения следует протезирование. Методика имеет некоторые отрицательные стороны:

Клык шире резца.
Имеет более темную окраску, чем резец.
При его перемещении могут не совпадать уровни десны.
Возможно нарушение клыкового ведения, что может отрицательно сказаться на артикуляции.
Клыки, расположенные в своем природном положении, защищают зубы от стираемости, их перемещение может привести к ускоренному истиранию эмали.
После перемещения требуется длительная ретенция из-за стремления возвратиться в прежнее положение.
После перемещения клыка возможно нарушение работы ВНЧС, которое может проявиться мышечным напряжением, головными болями, скрежетанием зубов.

Виниры и пломбировочный материал

Дефект проявляет себя диастемой между клыком и центральным резцом. «Тройки», растущие рядом с отсутствующим фрагментом, самопроизвольно смещаются в его сторону, занимая промежуточное положение.

При относительно небольшом размере диастемы, ее можно скрыть с помощью винирования (прямого и непрямого) или наращивания в боковом направлении. Для этого используются композитные материалы с химической или световой полимеризацией.

При прямом винировании реставрационный материал наносится послойно на соседствующие единицы, постепенно закрывая диастему. Непрямое винирование предполагает наращивание боковой поверхности зубов и установку на них керамических, сапфировых или пластиковых виниров.

Виниры и композитные материалы могут использоваться также для изменения коронковой части клыков после их перемещения в позицию «двоек», а также скрытия других дефектов, таких как слишком мелкие резцы, тремы между ними и пр.

Имплантация

Имплантация – установка искусственного корня на место отсутствующего резца – это один из основных способов лечения резцовой адентии. Титановый стержень имплантируется после того, как освободилось место, достаточное для размещения коронки зуба.

Операция предусматривает следующие мероприятия:

Засверливание альвеолярного отростка под установку имплантата.
Установка титанового стержня с формирователем десны.
Выжидание конца остеоинтеграции и заживления десны.
Установка абатмента и реставрация коронковой части.

Недостатки имплантации:

Невозможность установки имплантата до 18 лет (зубочелюстной аппарат находится в стадии формирования).
Длительный срок лечения. К продолжительному этапу ортодонтотерапии добавляется не менее длительный период остеоинтеграции.
Наличие противопоказаний.
Значительные финансовые траты.

Стоимость

Стоимость лечения отсутствия резцов зависит от составляющих его операций, начиная от ортодонтического этапа и заканчивая протезированием. На цены влияет также статус клиники и ее месторасположение.

Ориентировочные расценки на различные операции при лечении адентии резцов

Распространенная проблема: Выбор метода устранения дефектов зубного ряда при врожденном отсутствии верхних боковых резцов.

Устранение врожденного отсутствия верхних боковых резцов является сложной задачей для любого стоматолога и зубного техника (рис. 5-1 а). Пациенты с подобной аномалией развития встречаются все чаще. Существует два основные подхода к устранению данного варианта первичной адентии, один из которых заключается в ортодонтическом перемещении клыков в положение отсутствующих боковых резцов или, наоборот, в дистальном направлении с целью создания пространства для установки имплантата и последующего протезирования. При планировании лечения необходимо учитывать следующие факторы:.

Возраст, в котором возможно выявление первичной адентии.

Ортодонтическое лечение в анамнезе.

Оптимальный возраст начала ортодонтического лечения.

Эстетическое и функциональное обоснование перемещения клыков в положение боковых резцов.

Сроки и способы протезирования резцов при дистальном перемещении клыков.

Минимальный возраст, в котором возможна установка имплантатов.

Вариант лечения 1.

Один из вариантов лечения заключается в перемещении клыков в положение боковых резцов (рис. 5-1Ь). Такой подход не позволяет получить высокого эстетического результата из-за несоответствия цвета и формы клыка и резца, что требует создания композитной или керамической реставрации. В некоторых случаях необходимо проведение отбеливания. Однако описанное лечение не соответствует принципам минимальной инвазивности в современной стоматологии. В большинстве случаев происходит сужение верхней зубной дуги, в результате уменьшается степень вертикального перекрывания резцов, вплоть до

Рис. 5-1 а. Врожденное отсутствие латеральных резцов (с разрешения A. Breunig, Мемминген, Германия)

Рис. 5-1Ь. Клыки смещены в положение латеральных резцов (с разрешения A. Breunig, Мемминген, Германия)

формирования прямого прикуса. Кроме того, в такой ситуации невозможно создание адекватной передней направляющей и клыкового ведения. Первый премоляр может участвовать только в боковой направляющей. В большинстве случаев уменьшение вертикального перекрывания или прямой прикус приводит к повышенной стираемости или образованию рецессий. Таким образом, этот вариант лечения не обеспечивает благоприятного долгосрочного прогноза.

Вариант лечения 2.

Дистальное перемещение клыков (т.е. увеличение пространства между клыком и центральным резцом)

Рис. 5-2. Окклюзионные контакты в области передних зубов при наличии нормальной окклюзии. Окклюзионный свод показан от медиальной поверхности верхнего правого клыка до медиальной поверхности верхнего левого клыка. Дистальные половины клыков относятся к боковым сегментам

Рис. 5-За. Тринадцатилетний пациент с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти с помощью ортодонтических методов и последующее протезирование позволяют получить эстетически и функционально благоприятный долгосрочный результат. Таким образом достигается естественное положение клыков, оптимальное как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Только в нем они способны выполнять направляющую функцию при боковых и протрузионных движениях нижней челюсти. К передней группе зубов относится только медиальная часть клыка, дистальная часть относится к дистальной группе (рис. 5-2).

Эффективное решение: Увеличение пространства для установки имплантатов и ортопедической реабилитации.

Ниже на примере клинического случая приведено поэтапное описание лечения пациента 13 лет с врожденным отсутствием верхних боковых резцов.

Рис. 5-ЗЬ. Рентгенограмма области отсутствующего верхнего бокового резца

Рис. 5-Зс. Линия улыбки пациента

Рис. 5-3d. Клиническая картина после увеличения пространства ортодонтическими методами

Рис. 5-Зе. Увеличенные пространства (небный вид)

Рис. 5-Зд. На опорных зубах отпрепарировали направляющие борозды

Рис. 5-3f. Вид после удаления проволоки

Планируется перемещение зубов латерально для создания пространства для установки имплантатов и последующего протезирования (рис. с 5-За по 5-Зе).

Известно, что имплантация противопоказана до завершения роста лицевого черепа, в противном случае по мере роста окружающих имплантат структур лечение приводило бы к катастрофическим эстетическим и функциональным последствиям, которые крайне сложно поддаются коррекции. Большинство авторов считают минимальным возрастом для имплантации 17-18 лет.

По указанным выше причинам пациенту установили временные коронки из композита с использованием системы Таргис/Вектрис (Targis/Vectris), которая представляет собой комбинацию композита и стекловолокон, что особенно удобно при создании временных реставраций. После достижения пациентом 18-летнего возраста планировалась установка двух имплантатов и коронок на них. Пациент и его родители предоставили информированное согласие на проведение лечения.

Из брекетов извлекли дугу (рис. 5-3f), на небных поверхностях клыков и центральных резцов отпрепарировали небольшие борозды (рис. 5-Зд). Перед получением полиэфирного оттиска брекеты закрыли воском (рис. 5-3h). Затем с помощью оттиска отлили рабочую гипсовую модель (рис. 5-3i и 5-3j). После этого ортодонтическую ретракционную дугу установили в прежнее положение для обеспечения ретенции (рис. 5-3 к).

Каркас временной реставрации изготовили в зуботехнической лаборатории из плетеных стекловолокон (Вектрис), использование стандартных волокон для промежуточных единиц было невозможно из-за недостаточного пространства между зубами (рис. 5-3I). Каркас покрыли композитом (Таргис) и отполировали (рис. с 5-Зт по 5-Зо).

До адгезивной фиксации сняли ортодонтическую дугу и установили коффердам (рис. 5-Зр и 5-3q). Перед нанесением адгезива поверхности зубов протравили фосфорной кислотой в течение 30 с (рис. 5-3 г), промыли и осушили. Границы подготовленной пове-

Рис. 5-3h. Брекеты, покрытые воском