Гломерулосклероз – заболевание органов мочевыделительной системы с характерным поражением клубочков и снижением их фильтрационной функции.

Болезнь диагностируется у людей различного возраста, считается несамостоятельным заболеванием (развивается на фоне другой патологии) и нередко приводит к развитию тяжелых осложнений.

Общая информация

Гломерулосклероз имеет различные причины возникновения, врачами классифицируется, как осложнение, может быть следствие некомпенсированного течения следующих болезней:

• сахарный диабет;
• атеросклероз (с поражением , бляшками);
• артериальной гипертензии;
• ожирение.

Поражение почек возникает по причине проникновения внутрь клубочка веществ, которые нарушают его работу и приводят к необратимым изменениям. В тканях начинается склеротический процесс.

Болезнь чаще диагностируется у женщин, нежели у мужчин, но возраст и пол решающей роли не играют. Поскольку склеротические изменения в тканях могут быть диагностированы и у детей, подростков.

Болезнь имеет 1 специфическую черту - быстро прогрессирует, вызывая в почках необратимые изменения, поражает канальцы, капилляры и артерии. При сахарном диабете заменяется термином « », такое название заболевания считается более полным.

Спровоцировать патологические изменения в тканях может и . В период вынашивания ребенка, на фоне гормональных пристроек в организме, патологический процесс стремительно прогрессирует.

Это приводит к значительному снижению фильтрационных функций почек, остановить прогресс сложно и велика вероятность тяжелых осложнений.

Женщине с диагнозом гломерулосклероз выносить ребенка и родить его в установленный срок крайне сложно. Впрочем, все зависит от конкретного случая и основной причины возникновения патологических изменений.

Причины возникновения

Существует несколько факторов, на фоне которых в колбочках могут возникнуть патологические нарушения:

• эндокринные и аутоиммунные заболевания различной этиологии;
• патологии в работе сердца и сосудов;
• тромбоз, атеросклероз;
• сахарный диабет при длительном и не компенсированном течении.

Любое из вышеперечисленных заболеваний при длительном и некомпенсированном течении приводит к различным осложнениям.

Начиная от поражения глубоких вен и артерий и заканчивая изменениями в строении жизненно важных органов.

Поразить сосуды почек может сахарный диабет, артериальная гипертензия. Внутри паренхимы появляются атеросклеротические бляшки, нарушающие работу почек, снижающие их функцию.

Классификация и виды

Существует несколько видов заболевания, его классифицируют, опираясь не только на причину возникновения, но и на место локализации патологического процесса.

Фокально-сегментарный

Чаще всего диагностируется у детей и подростков, может быть следствие ожирения. Отличается быстрым прогрессом и непродолжительной ремиссией.

Заболевание быстро переходит в почечную недостаточность, достигая . Даже своевременное лечение навсегда может исправить ситуацию.

Пересадка почки позволяет в 70% случаев избавить больного от недуга. Но если операция проводится в детском или подростковом возрасте, то вероятность повторного развития гломерулосклерозе составляет 30%.

Средняя продолжительность жизни людей с этим заболеванием, даже при проведении адекватной терапии сокращается на 15 лет.

Диабетический вариант

Развивается как осложнение длительного и некомпенсированного течения сахарного диабета. Болезнь выступает в роли осложнения, подразумевает развитие изменений, как следствие высокого уровня глюкозы в крови. На начальном этапе протекает без ярко выраженной симптоматики, после быстро прогрессирует и приводит к .

Диабетический гломерулосклероз опасен латентным (скрытым) характером течения. Симптомы начинают беспокоить, когда появляются основные признаки , почечной недостаточности. Помочь больному в таком состоянии врачи могут только проведением .

Но, зачастую, они просто поддерживают в пациенте жизнь, поскольку скорректировать состояние, вернуть человека к нормальной жизни уже не могут.

Другие виды

Существует еще несколько разновидностей заболевания:

1. Фокально-сегментарный тип поражения органов мочевыделительной системы – патологический процесс охватывает всю структуру почек.
2. Сегментарный тип поражения – патологический процесс имеет четкую локализацию, наблюдается на отдельном участке органа.
3. Фокально-очаговый тип поражения- такого вида гломерулосклероз имеет четкую локализацию, располагается в очагах небольшого размера и редко приводит к возникновению патологических изменений во всей структуре органа.

Симптоматика проявления

Обратить внимание стоит на ряд характерных симптомов, что присущи гломерулосклерозу:

• изменение цвета мочи;
• появление болей в области поясничного отдела;
• нарушение дневного диуреза;
• обильное отхождение мочи в ночное время;
• появление болезненных мочеиспусканий;

К специфическим признакам присоединяются и другие симптомы, основного заболевания, у большинства больных:

• повышается уровень артериального давления крови;
• есть нарушения в работе сердца;
• присутствует поражение сосудов головного мозга (энцефалопатия).

Стоит отметить, что гломерулосклероз часто диагностируется у людей пожилого возраста, такой тип болезни считается неопасным, поскольку нарушения в работе почек связаны не с патологическими, а с возрастными изменениями в организме.

Стадии течения

Заболевание имеет три основных этапа развития:

1. На начальной стадии развития симптоматика полностью отсутствует, больного ничего не беспокоит, а изменения можно обнаружить только при проведении лабораторных анализов мочи. Возникает и с незначительным повышением уровня белка, в пределах нормы.
2. На втором этапе развития начинаются проблемы с уровнем АД, возникают признаки артериальной гипертензии, гематурия становится явной, моча изменяет свой цвет, приобретает бурый оттенок. Может беспокоить боль в области поясницы, частые позывы.
3. На третьей ступени, появляются первые признаки , снижается отток мочи, значительно (может доходить до 25 гр.). Появляется интоксикация организма. При диабетическом типе течения заболевания в крови и урине значительно повышается уровень сахара.

К кому обратится и как диагностировать

При проведении диагностических процедур, предпочтение отдается следующим исследованиям:

• (для выявления структурных изменений);
• КТ или МРТ;

А также придется сдать на анализ мочу и кровь, при необходимости пройти через ряд дополнительных обследований.

Поскольку гломерулосклероз – это патология почек ее лечением занимается врач , но требуется участие и других специалистов:

• невролога;
• эндокринолога;
• кардиолога;
• гастроэнтеролога (если причиной возникновения болезни стал цирроз).

Нефролог будет подбирать симптоматическую терапию, а лечением основного заболевания займётся другой специалист.

Способы терапии

Методика проведения лечения напрямую зависит от причины возникновения патологических изменений при гломерулосклерозе. Исправить ситуацию можно с помощью ряда препаратов.

Медикаменты и традиционные методы

Гломерулосклероз лечат с помощью различных по классу препаратов, если наблюдается только повышение АД, то терапия сводится к применению препаратов, снижающих уровень артериального давления крови.

К ним в добавление выписывают и глюкокортикостероиды. Это гормональные средства, помогающие остановить патологический процесс в тканях. Предпочтение отдается Преднизолону.

А также назначают и другие медикаменты, которые корректируют уровень сахара в крови и концентрацию холестерина.

Дополнить медикаментозную терапию могут витаминные комплексы и препараты на растительной основе.

Диетические предписания

Профилактика и прогноз

Если лечением болезни заняться на начальной стадии, то можно замедлить патологический процесс, избежать развития осложнений, но восстановить работу почек в полном объеме не получится.

Исправить ситуацию поможет трансплантация, но и эффективность этой операции нельзя назвать 100%.

Поскольку болезнь склонна к рецидиву и в 30% случаев даже пересадка почки не гарантирует стойкой ремиссии. По этой причине при постановке подобного диагноза, прогноз предположительно неблагоприятный.

• своевременно лечить основное заболевание;
• посещать нефролога 1 раз в 12 месяцев в рамках планового осмотра;
• сдавать мочу и кровь на анализ 1 раз в 6 месяцев;
• правильно питаться и отказаться от употребления алкоголя.

Других профилактических процедур, по предотвращению развития гломерулосклероза не существует.

Склеротические изменения в почках – это признак тяжелой патологии, которая способна привести к летальному исходу. Заболевание требует незамедлительного лечения, и лечить его необходимо с участием нескольких специалистов.

Гломерулонефрит с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) у детей и подростков диагностируют в 7-15% случаев идиопатического ГН.

В патогенезе отводится роль иммунным, циркуляторным, метаболическим нарушениям. Важное значениие имеет дисфункция в Т-системе иммунитета с гиперпродукцией интерлейкинов.

Морфология. Выделяют: периферический с адгезией париетальных эпителиальных клеток, склероз васкулярного полюса, коллапсный гломерулосклероз, нодулярный (узелковый) вариант.

Симптомы . Бессимптомная протеинурия в 50% является начальным проявлением ФСГС, с развитием неполного и полного нефротического синдрома в сочетании с гематурией (25-80%) и(или) артериальной гипертензией (25-50%). У детей и подростков периферический вариант ФСГС может иметь внезапное начало с клиники нефротического синдрома. Течение гломерулонефрита с ФСГС персистирующее, рецидивирующее и прогрессирующее.

Лечение . Сведения, касающиеся эффективности иммуносупрессивного лечения гломерулонефрита с ФСГС неоднозначны.

Пациентам с гломерулонефритом с ФСГС рекомендуют назначать первоначальную глюкокртикоидную терапию 2,0-0,5 мг/кг продолжительностью 6 мес, уменьшать дозу преднизолона до 0,5 мг/кг после терапии в течение 3 мес. Следует отметить, что периферический вариант ФСГС, чаще диагностируемый у детей и подростков, положительно отвечает на продолжительное лечение глюкокортикоидами 3-6 мес.

При ФСГС у детей и подростков применяют цитостатики: алкилирующие агенты (хлорбутин, циклофосфан), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин, сандиммун неорал), ингибиторы синтеза нуклеотидов (мизорибин, микофенолат мофетил).

1. Препаратом выбора при ФСГС считают ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин, сандиммун неорал). Циклоспорин А, сандиммун неорал назначают в дозе 5-8 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, продолжительностью 3-12 мес с преднизолоном в альтернирующем режиме.

2. Алкилирующие агенты (хлорбутин 0,2-0,4 мг/кг/сут продолжительностью 8-12 нед, циклофосфан 2,5 мг/кг/сут) с альтернирующим курсом преднизолонотерапии широко примененялись при ФСГС у детей и подростков. Результаты контролируемых исследований эффективности алкилирующих цитостатиков при ФСГС неоднозначны.

3. Ингибитор синтеза нуклеотидов мизорибин 3,0-5,0 мг/кг рекомендуют при ФСГС продолжительностью 6-12 мес. Начаты контролируемые исследования эффективности микофенолата мофетила при ФСГС у детей и подростков.

4. По S. Mendoza, Е. В. Waldo, назначают внутривенные инфузии метилпреднизолона в пульсовых дозах, сочетая с оральным приемом преднизолона и цитостатика (хлорбутин, циклофосфан или циклоспорин).

В практике лечения протеинурических вариантов ФСГС у детей и подростков применяют ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента.

При прогрессировании ФСГС в ХПН показан диализ и трансплантация почки, рецидив ФСГС в трансплантате возникает в 15-55%.

Прогноз для большинства больных с ФСГС неблагоприятный. Наличие нефротического синдрома ухудшает прогноз ФСГС. Периферический вариант ФСГС связывают с более благоприятным прогнозом.

Одна из важных причин первичного нефротического синдрома. Именно он чаще других гломерулопатий у детей заканчивается терминальной почечной недостаточностью. Среди причин терминальной почечной недостаточности у детей ему принадлежит второе место после пороков развития почек и мочевых путей. При биопсии обнаруживают спадение части (отсюда - сегментарный) капиллярных петель клубочка со склерозом мезангия. Поначалу поражение захватывает не все клубочки (отсюда - фокальный), и первыми страдают юкстамедуллярные нефроны.

Часто видны атрофированные канальцы и участки интерстициального фиброза - эти находки позволяют предположить фокально-сегментарный гломерулосклероз даже без явных признаков склероза в клубочках (табл. 8.3). У детей фокально-сегментарный гломерулосклероз, как правило, проявляется нефротическим синдромом, причем в 75-80% случаев лечение глюкокортикоидами не дает эффекта. В большинстве случаев причину установить не удается (первичный, или идиопатический, фокально-сегментарный гломерулосклероз), но в то же время известен ряд факторов, действие которых может привести ко вторичному фокально-сегментарному гломерулосклерозу.

При вторичном поражении протеинурия необязательно достигает величин, характерных для . Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз в таких случаях может развиться в результате компенсаторной реакции на уменьшение числа функционирующих нефронов: в сохранившихся нефронах усиливается клубочковая фильтрация за счет повышения кровотока в клубочках, возникает их гипертрофия. В итоге это приводит к склерозу оставшихся клубочков. Такое развитие событий возможно при олигомеганефронии, односторонней агенезии или резекции почки, дисплазии почек, рефлюкс-нефропатии, некрозе коркового вещества почек.

Повышенная фильтрация в отдельных нефронах может играть роль в развитии фокально-сегментарного гломерулосклероза при серповидноклеточной анемии, тяжелом ожирении, цианотических пороках сердца, артериальной гипертонии. Любое прогрессирующее поражение клубочков может привести к фокально-сегментарному гломерулосклерозу, хотя в таких случаях часто бывают и другие морфологические изменения, характерные для основного заболевания. Наконец, фокально-сегментарный гломерулосклероз может развиться при ВИЧ-нефропатии и героиновой нефропатии.

Эпидемиология фокально-сегментарного гломерулосклероза

Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз обычно начинается у детей 2-7 лет. Мальчики, особенно младшего возраста, болеют несколько чаще. Кроме того, заболеваемость выше среди американских негров. В последние годы заболевание стало встречаться чаще как у детей, так и у взрослых, причем это нельзя объяснить только учащением случаев ВИЧ-нефропатии. Изредка фокально-сегментарный гломерулосклероз может быть наследственным. Так, фокально-сегментарный гломерулосклероз может наблюдаться у больных с наследственным (аутосомно-рецессивным) глюкокортикоидрезистентным нефротическим синдромом (ген NPHS2, сегмент 1q25-q31). Описан наследственный (аутосомно-доминантный) фокально-сегментарный гломерулосклероз, связанный с мутациями в сегментах 11q21-q22 и 19q13.

Патогенез фокально-сегментарного гломерулосклероза

Этиология фокально-сегментарного гломерулосклероза неизвестна. Высокая частота рецидивов в пересаженной почке, часто развивающихся в первые же часы после операции, говорит о роли неких системных факторов. Природа этих факторов и причины их образования неясны. У детей, чьи матери страдали фокально-сегментарным гломерулосклерозом во время беременности, при рождении отмечается нефротический синдром, но через несколько недель он исчезает без всякого лечения. Разработаны биологические пробы, основанные на том, что плазма больных фокально-сегментарным гломерулосклерозом увеличивает проницаемость клубочкового фильтра крыс для альбумина.

В ряде работ отмечалось, что если это свойство плазмы у реципиентов почки постоянно сохраняется, то риск рецидива болезни после трансплантации почки повышен; впрочем, в некоторых других работах это не подтвердилось. Некоторые специалисты считают болезнь минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз вариантами одного и того же заболевания, отличающимися степенью тяжести. Стоит также отметить, что гломерулосклероз может быть не столько причиной, сколько следствием протеинурии.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

В последние несколько десятилетий отмечается рост частоты ФСГС во всем мире.

Морфологическая картина. Характерно наличие склероза (гиалиноза) в некоторых капиллярных петлях в части клубочков. Наличие даже одного клубочка с сегментарным склерозом дает основание диагностировать ФСГС. В начале изменения появляются в юкстамедуллярных клубочках, затем этот процесс распространяется по всему корковому слою. Пораженная долька клубочка часто срастается с капсулой Боумена (синехия). При ЭМ выявляется фокальное слияние ножек подоцитов в клубочках без склероза, а в склерозированных зонах подоциты на ГБМ могут отсутствовать (отрыв подоцитов от ГБМ и слущивание их в просвет канальцев). ГБМ, будучи «липкой», адгезирует к соседним капиллярным петлям или капсуле Боумена, чем и объясняется образование синехий и солидификация капиллярных петель. При ИГХ имеет место отложение IgM и С3 в склерозированных участках. Изменения в тубулоинтерстициальном пространстве соответствуют выраженности поражения клубочков. При длительном течении ФСГС или при тяжелых его вариантах выявляются атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, лимфогистиоцитарные инфильтраты, пенистые клетки в канальцах и в интерстиции, резорбция протеиновых (гиалиновых) капель в канальцевом эпителии, гиалиноз артериол. Различаются несколько вариантов ФСГС:

1) неуточненная форма (когда ФСГС трудно отнести к одному из нижеперечисленных вариантов);

2) клеточный вариант: в пораженных дольках наблюдается гиперклеточность, связанная с пролиферацией эндотелиальных клеток, моноцитов и наличием нейтрофильных лейкоцитов. Кроме того, могут присутствовать гиалин и/или фибрин. Вся картина более характерна для фокально-сегментарного пролиферативного ГН ;

3) коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка, обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов. (рис. 4.4А);

4) верхушечный вариант: самый благоприятный по течению, сегментарный склероз расположен у тубулярного полюса клубочка. Отдельные петли клубочка пролабируют в каналец (рис. 4.4В);

5) перихилярный вариант: склеро-/ гиалиноз в области впадения приводящей артериолы в клубочек с частичным гиалинозом самой артериолы. Характерен для вторичного ФСГС на фоне артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета;

6) Clq-нефропатия: диффузные и глобальные депозиты C1q в мезангии с ФСГС.

Рисунок 4.4 . Фокально-сегментарный гломерулосклероз (Микрофотографии – О.А.Воробьева, Санкт-Петербург, 2007). А. Коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка (справа), обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов, серебро-метенамин по Джонсу, х100. Мальчик А., 15 лет, нефротический + нефритический синдром. В. Верхушечный вариант (справа). Солидификация капиллярных петель, обращенная в область проксимального канальца, PAS х 400. Мальчик Т., 7 лет, нефротический синдром, стероид-резистентный вариант

Патогенетические механизмы ФСГС .

Выделяют идиопатический, вторичный и генетический варианты ФСГС.

В основе идиопатического предполагают участие тех же патогенетических механизмов с нарушением Т-клеточного иммунитета, что и при нефротическом синдроме с минимальными изменениями. В настоящее время идиопатический ФСГС как у детей, так и у взрослых рассматривают как стадию одного заболевания (переход БМИ в ФСГС, часто – верхушечный вариант) . Причины сегментарного склерозирования отдельных клубочков связывают с иными циркулирующими факторами (suPAR и другие). Определенная роль отводится протеинурии как таковой, вызывающей гиперфильтрацию в клубочках, ведущую к повреждению капилляров, их коллапсу и склерозу. Существенная роль принадлежит подоцитам, в частности их митохондриальной дисфункции. Помимо этого может наблюдаться так называемая подоцитопения, когда количество подоцитов на ГБМ уменьшается за счет их апоптоза, индуцированного ангиотензином II и проапоптотическими цитокинами, а также за счет отрыва «живых» подоцитов от ГБМ в мочевое пространство. На участках, лишенных подоцитов, происходит интенсивная потеря белка, более того, возникают синехии с капсулой, что является характерным признаком ФСГС и одной из причин склероза и спадения капилляров.

Классифицирование ФСГС должно начинаться с исключения всех причин вторичного ФСГС . Это имеет важное терапевтическое значение. Вторичный ФСГС может развиться при инфекциях (ВИЧ, ВГВ и С), системных воспалительных и аутоиммунных болезнях, лимфопролиферативных заболеваниях, длительной артериальной гипертензии, рефлюкс-нефропатии. Появлением ФСГС может осложниться ожирение и другие метаболические нарушения. Причиной ФСГС могут быть лекарства (героиновая нефропатия, интерферон-α, анаболические стероиды), практически любые состояния, сопровождающиеся уменьшением количества функционирующей почечной паренхимы.

Вторичный ФСГС может быть стадией прогрессирования любой гломерулопатии, но при этом должны наблюдаться гистопатологические признаки первичной болезни в отличие от идиопатического варианта ФСГС. Генетические варианты ФСГС разбираются ниже.

Клиническая картина

ФСГС проявляется прежде всего протеинурией различной степени выраженности, вплоть до развернутого НС. НС в дебюте заболевания чаще встречается у детей, чем у взрослых. Сочетание с микрогематурией может отмечаться у 40-50% больных, у небольшой части (до 5%) заболевание протекает с эпизодами макрогематурии. АГ несколько чаще выявляется у взрослых, чем у детей. У части больных уже при первом обследовании может быть снижение СКФ. При вторичных формах ФСГС отеки встречаются значительно реже, даже при наличии протеинурии нефротического уровня и гипоальбуминемии (кроме случаев ВИЧ-ассоциированной и героиновой нефропатий).

Морфологически при вторичном ФСГС выявляется перихиллярный вариант, гломеруломегалия, характерно фокальное сглаживание ножек подоцитов в отличие от диффузных изменений при идиопатическом ФСГС.

Течение и прогноз. При отсутствии лечения ФСГС прогрессирует с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН). У пациентов с протеинурическим вариантом ФСГС прогноз относительно более благоприятен. ТХПН может наступить через десятки лет от дебюта заболевания. Предикторами неблагоприятного течения заболевания являются следующие факторы:

Персистирующая массивная протеинурия;

Нарушение функций почек в момент выявления заболевания;

Коллабирующий вариант ФСГС;

Распространенное повреждение (атрофия канальцев, склероз более 20%).

Существенным предиктором длительного сохранения функций почек при ФСГС с НС является достижение ремиссии, полной (у взрослых - протеинурия менее 0,3 г/сут) или частичной (протеинурия 0,3-3,5 г/сут) . При достижении ремиссии 5-летняя выживаемость составляет 100% даже у больных с коллабирующим вариантом ФСГС. В целом, при достижении ремиссии терминальная стадия ХПН развивается менее чем у 15% пациентов.

У детей течение идиопатического ФСГС принципиально не отличается от такового у взрослых; тем не менее имеются сообщения о лучшем ответе на терапию и лучшей почечной выживаемости у больных с дебютом заболевания в возрасте менее 12 лет.

Лечение

Целью лечения при ФСГС является сохранение функций почек пациента в течение как можно более длительного времени и купирование активных проявлений НС. Даже частичная ремиссия обеспечивает существенное улучшение исходов.

1. Используются общие принципы лечения любой протеинурии:

Диета с ограничением соли (менее 3г/сут), ограничением белка (0,8-2,0 г/кг) с адекватным калоражем

ИАПФ (фозиноприл, периндоприл и др.) или БРА (лозартан, вальсартан и др.)

Антагонист альдостерона (спироналактоны в малой дозе 12,5-25 мг/сут).

2. Иммуносупрессивная терапия проводится только при идиопатическом ФСГС.

· В качестве инициальной терапии рекомендуются глюкокортикостероиды (ГКС) , которые назначаются у взрослых как минимум 4 недели (дозы как при БМИ) до достижения полной ремиссии. Стероидрезистенность устанавливается при отсутствии ремиссии через 16 недель (при удовлетворительной переносимости ГКС). После достижения ремиссии дозу ГКС снижают постепенно в течение 6 месяцев, при стероид-резистенности – отмена ПЗ в течение 6 недель.

· У пациентов (у детей и взрослых) с ФСГС при определении стероид-резистенности или при наличии противопоказаний или непереносимости высоких доз ГКС (диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз) в качестве терапии первой линии, проводится лечение ингибиторами кальцинейрина (ИКН): циклоспорином А (ЦсА), при непереносимости ЦсА - такролимусом.

Механизм действия циклоспорина А заключается в том, что он вызывает спазм приводящей артериолы клубочков и снижение проницаемости ГБМ для белка, что также может снижать протеинурию, независимо от его иммуносупрессивной активности. Терапия ЦсА, проводится в дозе 3-5 мг/кг/сут (микроэмульсионная форма) в двух равно разделенных дозах в течение не менее 6 месяцев. Целевая С 0 концентрация – 100-200 нг/мл.

В случае достижения ремиссии продолжают в течение как минимум 12 месяцев, далее с попыткой медленной отмены со снижением дозы ЦсА на 25% каждые 2 месяца. При отсутствии ремиссии в течение 6 месяцев лечение следует прекратить. Рекомендуется комбинировать с малыми дозами ГКС. Лечение иАПФ или БРА является обязательным в отличие от БМИ.

Использование ЦсА при ФСГС ограничено нефротоксичностью препарата: на фоне терапии возможно повышение уровня креатинина крови, АГ, при морфологическом исследовании – очаги атрофии почечных канальцев, усиление фиброза интерстиция, артериолосклероз. При этом клинически функции почек могут оставаться сохранными, Считается, что токсическое действие его более выражено в случае распространенных склеротических изменений в клубочках и интерстиции, уже существующих к началу терапии нарушениях функций почек (повышенного уровня креатинина), а также превышении дозы ЦсА>5,5 мг/кг/сут. Большинство исследователей рекомендуют проведение повторной нефробиопсии через 2-3 года от начала лечения ЦсА с целью контроля его побочных эффектов.

· Такролимус в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут в два приема (целевой уровень – 5-10 нг/мл). При ФСГС такролимус (FK506) обладает сходным с ЦсА механизмом действия и меньшей нефротоксичностью. Он может индуцировать ремиссию у части, но не у всех больных, резистентных к другим видам лечения – ГКС и ЦсА.

· Мофетила микофенолат в дозе по 750-1000 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев и более. Отсутствие нефротоксичности выгодно отличает микофенолат мофетила (ММФ) – селективный иммуносупрессивный препарат, угнетающий пролиферацию лимфоцитов и моноцитов, а также нарушающий адгезию активированных лимфоцитов к эндотелиальным клеткам. Имеются сообщения о его эффективности в сочетании со стероидами и ингибиторами АПФ у больных с различными первичными гломерулопатиями, в том числе и ФСГС. KDIGO (2012) рекомендуют ММФ и высокие дозы дексаметазона при непереносимости ЦсА у больных с ФСГС.

· По применению Ритуксимаба приФСГС пока недостаточно рандомизированных исследований, хотя остается многообещающим препаратом.

· Изучается эффективность и других препаратов (ACTH, абатасепт –CTLA-4).

· Возврат ФСГС в почечном трансплантате происходит в 30% случаев. ФСГС, развивающийся в трансплантате, требует интенсивного лечения комбинацией пульсов МП, плазмафереза.

Проводим следующий клинический случай из детской практики.

Мальчик Г., 6 лет, при первом поступлении болен 1 год. В дебюте неполный нефротический синдром без отеков, с протеинурией 2,8 г/л, СОЭ 28 мм/ч. Лечился по месту жительства преднизолоном 40 мг/с в течение 8 недель, ремиссия НС достигнута только на 6-й неделе лечения. I рецидив развился на фоне снижения дозы ПЗ до 10 мг/48ч и на фоне пневмонии. Терапевтический индукционный курс ПЗ и пульс-терапия метилпреднизолоном №2 эффекта не дали, сохранялась протеинурия 6,6 г/л.

При поступлении отмечается обострение НС с анасаркой, АД 110/80 мм.рт.ст., умеренный экзогенный гиперкортицизм, СОЭ 74 мм/ч, гипохромная анемия, протеинурия 8,5 г/с и эритроцитурия 20-22 в п/зр. Проведена чрескожная пункционная биопсия левой почки.

При световой микроскопии в препарате среди имеющихся 16 клубочков в 4 (25%) – сегментарный склероз капиллярных петель у тубулярного полюса клубочков с пенистыми клетками в зоне склероза. В 2 других клубочках имеется легкая мезангиальная пролиферация. Три клубочка выглядят увеличенными в размерах. Остальные клубочки не изменены. Канальцы – диффузные дегенеративные изменения, легкая атрофия. Интерстиций – легкий фокальный фиброз. Артерии и артериолы не изменены (рис. 4.5А).

Рисунок 4.5 . Верхушечный вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза у ребенка Г., 6 лет (Микрофотографии – А.В.Суханов, Москва, 2004 г.)

А – Сегментарная окклюзия просветов капилляров клубочка с увеличением мезангиального матрикса и гиалинозом. Адгезия к капсуле Боумена в области перехода в проксимальный каналец. ШИК-реакция х250

В – Диффузное сглаживание ножек подоцитов. Электронная микроскопия х4000

При иммунофлюоресцентном исследовании отмечалось свечение IgM, С3 в мезангии и по периферии капиллярных петель 2+. При электронной микроскопии отмечается диффузное сглаживание малых ножек подоцитов (рис. 4.5В). Депозитов иммунокомплексного типа нет. Базальная мембрана капиллярных петель не утолщена. Имеется участок сегментарного склероза капиллярных петель в районе выхода проксимального канальца. В интерстиции имеются пенистые клетки.

Морфологическое заключение: Фокальный сегментарный гломерулосклероз, верхушечный вариант.

Клинико-морфологический диагноз: Стероид-резистентный нефротический синдром, с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, верхушечным вариантом. Хроническая болезнь почек, I стадия.

В лечение подключена интенсифицированная схема лечения: циклоспорин А (Сандиммун Неорал) в терапевтической дозе 150 мг/м2/с, преднизолон 20мг/48ч, иАПФ. На фоне лечения через 2 месяца развилась полная ремиссия нефротического синдрома, длившаяся 1 год. В последующем по месту жительства – рецидивы нефротического синдрома почти ежегодно вследствие недостаточной дозы циклоспорина А. До 2014 года лечение пульсами МП, увеличение дозы циклоспорина приводило к полной ремиссии. Использовалось сочетание ЦсА с ММФ и иАПФ. Повторная биопсия противопоказаний к ЦсА не обнаружила. До настоящего времени СКФ остается нормальной. Но в 2014 году все вышесказанное лечение не приводило к ремиссии. Начато лечение Ритуксимабом.

Следующий клинический случай . Пациентка Г., 24лет (1990 г.р.)

Дебют в начале августа 2014г. с появления отеков на нижних конечностях до паховой складки. Повышение САД до 160 мм.рт.ст. В июне 2014г – солнечная инсоляция. Лечение – антибиотики, симптоматическое. Настоящая госпитализация в КазНИИ Кардиологиии и внутренних болезней – плановая, для проведения биопсии почки по поводу нефротического синдрома. Наследственный анамнез: по материнской линии – АГ. Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов гипергидратации. Выраженные отеки. ЧСС 74 в мин. АД 132/70 мм.рт.ст.

Лабораторные и инструментальные исследования:

ОАК (20.08.14г-05.09.14г): Hb- 117-119 г/л, эритроциты- 4,7-4,95*10 12 /л, Ht- 37,4%, L- 4,1-6, *10 9 /л, Тромбоциты-330,0 *10 9 /л. СОЭ-21-60мм/ч.

ОАМ (21.08.14г-05.09.14г): цвет-с\ж, уд. вес – 1025-1015 , проз- полн, белок++++ 10-5,1г/л, pН-6.0, лейкоциты- нет, бактерии+, кровь++, 50 rbc\мкл

Биохимические исследования крови (21.08.14г-03.09.14г): креатинин - 46-63мкмоль/л, общий белок – 37-42г/л, мочевина - 6,7-3,7ммоль/л, глюкоза-4,5ммоль/л, Na-134,4-144,1ммоль/л, К-5-5,1ммоль/л.

Коагулограмма(20.08.2014): АЧТВ-24,3, ПТВ-20,1, ПТИ-87,3, МНО-1,60.

ИФА на гепатиты (27.08.2014): гепатит С (суммарные антитела) отрицательно, HBsAg отрицательно.

ЭКГ (20.08.2014): Ритм синусовый с ЧСС 75 в мин., регулярный. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации.

Эхо-КГ (21.08.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Доа-25.6, ЛП 25.6, ДО-89 мл, СО 27 мл, УО 52 мл, ФВ 69%. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная. Дополнительная хорда в полости левого желудочка.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз - рассеянный мезангиальный в некоторых, не всех, клубочках. Начало заболевания скрытое, с протеинурии, умеренной гематурии, артериальной гипертензии и азотемии, главным образом у подростков, но также у молодых и лиц среднего возраста. Диагностика фокального сегментарного гломерулосклероза , уточняют на основании анамнеза, физикальных данных и анализов мочи; подтверждают результатами биопсии почки. Лечение фокального сегментарного гломерулосклероза включает прием глюкокортикоидов и иногда цитостатиков.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз в настоящее время является самой частой причиной идиопатического НС у взрослых в США. Заболевание особенно распространено среди афроамериканцев. Хотя ФСГС обычно идиопатический, он может встречаться при внутривенном использовании наркотиков, ожирении, нестероидной и при заболеваниях, вызывающих потерю нефронов. Существуют семейные случаи. ВИЧ-ассоциированная характеризуется поражением, подобным ФСГС и, похоже, больше распространена среди афроамериканцев с , употребляющих инъекционные наркотики. Заболеванию может способствовать инфицирование клеток почки . ВИЧАН следует отличать от многих других нарушений, которые встречают с более высокой частотой у ВИЧ-инфицированных пациентов и вызывают почечную патологию, например тромботическая микроангиопатия, иммунокомплексный гломерулонефрит и лекарственный интерстициальный нефрит и рабдомиолиз.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: симптомы и диагноз

Пациенты с ФСГС обычно имеют тяжелую протеинурию, артериальную гипертензию и почечную дисфункцию, хотя бессимптомная протеинурия «не нефротического диапазона» иногда является единственным признаком. Микрогематурию выявляют иногда. Протеинурия, как правило, неселективная. Концентрации gG часто снижены. Диагноз подтверждают результатами биопсии почек, которые показывает фокальную и сегментарную гиалинизацию клубочков, часто с иммунным окрашиванием включений gM и СЗ глыбчатого и грубого гранулярного характера. Электронная микроскопия показывает диффузное сглаживание отростков подоцитов. Возможен тотальный , приводящий к атрофии клубочков.

ВИЧАН может сопровождать симптомы синдрома приобретенного иммунодефицита. При обращении у пациента зачастую уже имеются умеренная азотемия и симптомы НС, включая протеинурию нефротического диапазона. Почки увеличены, повышенной эхогенности при ультрасонографии. Световая микроскопия показывает спавшиеся капилляры разной степени выраженности и разной степени выраженности увеличение мезангиальной матрицы. Отмечаются выраженные дегенеративные изменения канальцевых клеток, атрофия канальцев или дилатация микро-цитов. Интерстициальные иммуноклеточные инфильтраты, фиброз и отек также распространены. Канальцевые ретикулярные включения, подобные таковым при СКВ, выявлены в пределах эндотелиальных клеток, но в настоящее время встречаются редко на фоне более эффективной терапии ВИЧ. Нормотензия и персистирующее увеличение почек помогают дифференцировать ВИЧАН от ФСГС.

Прогноз лечения фокального сегментарного гломерулосклероза

Прогноз неблагоприятный. Спонтанная ремиссия встречается менее чем у 10 % пациентов. развивается более чем у 50 % пациентов в течение 10 лет; у 20 % пациентов, несмотря на лечение, в течение 2 лет развивается терминальная стадия . Заболевание быстрее прогрессирует у взрослых, чем у детей. Наличие сегментарного склероза в области гломерулярного полюса, откуда исходит каналец, может обусловливать более благоприятный ответ на глюкокортикоидную терапию. Другой вариант, при котором капилляры сморщены или спавшиеся, предполагает более тяжелое течение болезни и быструю прогрессию к почечной недостаточности. Беременность может обострить течение ФСГС.

ФСГС может рецидивировать после пересадки почки у 20-30 % пациентов. Протеинурия иногда начинается в течение нескольких часов после трансплантации. Среди пациентов с рецидивом ФСГС у 30-50 % происходит потеря трансплантата. Наибольший риск имеется у маленьких детей, у пациентов с развитием почечной недостаточности ранее 3 лет и у пациентов с мезангиальный пролиферацией.

У наркоманов с НС прекращение употребления героина на ранних стадиях заболевания может привести к полной ремиссии.

У большинства пациентов с ВИЧАН заболевание быстро прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности в течение 1 -4 мес.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: лечение

Лечение часто неэффективно. Глюкокортикоиды рекомендуют в течение как минимум 2 мес, хотя некоторые эксперты рекомендуют продолжать лечение до 9 мес. При длительной терапии отмечен благоприятный ответ в 30-50 % случаев. После 2 нед ремиссии протеинурии глюкокортикоиды медленно отменяют в течение 2 мес. Вторичные и семейные случаи вероятнее всего будут устойчивы к глюкокортикоидам.

При достижении небольшого улучшения или возникновении рецидива циклофосфамид или циклоспорин могут индуцировать ремиссию. Пациентам с устойчивым к глюкокортикоидам, далеко зашедшим первичным ФСГС должен быть назначен длительный курс ингибиторов АПФ. В качестве альтернативы возможен плазмаферез с иммуносупрессией такролимусом.

Лечение ВИЧАН заключено в назначении антиретровирусной терапии. Лечение основной ВИЧ-инфекции может улучшить исход почечного поражения. Применение ингибиторов АПФ имеет, вероятно, некоторую пользу. Роль глюкокортикоидов окончательно не определена. Диализ обычно необходим.